Что делать и какие препараты используются для лечение крапивницы, чтобы быстро вылечиться и вернуть жизнь в нормальное русло. Острая крапивница Фармакотерапия крапивницы

Крапивница представляет собой одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний, которому подвержены люди любого возраста. Отмечено, что около 15-20% населения нашей планеты хотя бы один раз в жизни переносят эпизод крапивницы (Е.С. Феденко, 2000).

Актуальность этой патологии определяется не только ее распространенностью, но и необходимостью проведения широкого комплекса диагностических мероприятий, наличием значительной группы больных с неуточненной этиологией заболевания, отсутствием унифицированных лечебно-диагностических подходов, а также необходимостью длительного, порой пожизненного применения лекарственных средств при лечении хронических форм.

Определение и классификация

Крапивница представляет собой своеобразную, чаще аллергическую реакцию в ответ на различные раздражители и может являться единственным проявлением патологического процесса или одним из признаков какого-либо заболевания. С учетом течения выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница характеризуется продолжительностью заболевания менее 6 нед, хроническая – более 6 нед.

Причину острой крапивницы удается установить у половины пациентов. В большинстве случаев в основе патогенеза острой крапивницы лежат IgE-опосредованные реакции, а основными причинными факторами являются пищевые продукты и лекарственные препараты, реже – укусы насекомых, холод, солнечный свет, тепло. Острой формой крапивницы чаще страдают лица молодого возраста.

Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1998). Хронической крапивницей страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, дебют заболевания чаще приходится на второе и четвертое десятилетие жизни.

Этиология и патогенез хронической крапивницы

Ранее считалось, что хроническая крапивница в 80-95% случаев является идиопатической (R.H. Champion, 1988). В последнее время этиология и патогенез этого заболевания пересмотрены. В зарубежной медицинской литературе все реже находим термин «идиопатическая крапивница», более распространенным стало определение «хроническая крапивница». Связано это с тем, что в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом «идиопатическая крапивница» многие исследователи выявляли аутоиммунный генез заболевания (M. Hide et al., 1993). При хронической крапивнице в сыворотке крови больных определяются аутоантитела (IgG) к высокоаффинным рецепторам IgE на тучных клетках. Эти аутоантитела обладают способностью непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток.

Клинические симптомы аутоиммунной крапивницы практически не отличаются от клинической картины хронической крапивницы, при которой отсутствуют данные аутоантитела (R.A. Sabroe et al., 1999). Однако выявление аутоиммунной крапивницы является крайне важным для определения тактики ведения этих пациентов, т. к. основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у больных с аутоиммунной крапивницей, являются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина, применение циклоспорина А и глюкокортикостероидов (C.E. Grattan et al., 1992; O"Donnell B.F., et al., 1998). Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой (R.A. Sabroe, C.E. Grattan et al., 1999).

Хорошо известен тот факт, что аутоиммунные заболевания часто сопутствуют хронической крапивнице. В 1983 году Leynoff опубликовал данные, свидетельствующие о высокой частоте аутоиммунного тиреоидита среди пациентов, страдающих хронической крапивницей (особенно у женщин), при этом в сыворотке крови у многих пациентов могут присутствовать антимикросомальные антитела, даже если у них наблюдается клиническая картина эутиреоза (A. Leznoff et al., 1983).

Считается, что пищевые добавки (красители, приправы и консерванты) выступают в качестве этиологических факторов при хронической крапивнице и реализуют свое действие через неиммунологические механизмы (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1998). Крапивница также может быть симптомом бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Кроме того, эта патология может быть симптомом системного заболевания, поэтому взрослые пациенты должны обследоваться на предмет системных коллагенозов (системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит), поскольку эти заболевания могут сопровождаться высыпаниями, внешне не отличимыми от крапивницы. Имеются сообщения о взаимосвязи крапивницы с болезнью Ходжкина, злокачественными опухолями толстой кишки, печени, легких и яичников (M.H. Anderson et al., 1990). Результаты проспективных исследований дают основания предполагать, что больные с крапивницей в анамнезе, возможно, относятся к группе повышенного риска по развитию лейкемии, лимфомы или миеломы (W.P. McWorter, 1988).

Уртикарные элементы при хронической крапивнице обусловлены местным повышением проницаемости сосудов кожи, преимущественно посткапиллярных венул. Формирование волдырей при хронической идиопатической крапивнице происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают повышение проницаемости сосудов кожи, а также гиперемию и зуд. Ведущая роль в патофизиологическом механизме хронической крапивницы принадлежит гистамину. Гистамин, хранящийся в гранулах тучных клеток и высвобождаемый в результате дегрануляции, является основным медиатором, что доказывается клинической эффективностью блокаторов Н 1 -гистаминовых рецепторов при лечении хронической крапивницы (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1996).

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом крапивницы являются эритематозные зудящие волдырные элементы, четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которые присутствуют постоянно, меняя локализацию, или возникают в виде рецидивов продолжительностью более 6 мес.

Такие стойкие клинические симптомы не представляют угрозы для жизни пациента, однако могут приводить к утрате трудоспособности и существенно ухудшать качество жизни больных, вызывая значительный дискомфорт. У них отмечают нарушения сна, повседневной активности, расстройства эмоциональной сферы, стремление к социальной изоляции, что связано с косметическими дефектами. Наибольшее беспокойство вызывает зуд кожи. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что влияние симптомов хронической крапивницы на больного сопоставимо с таковыми проявлений ишемической болезни сердца (B.F. O"Donnell, 1997).

Принципы лечения

В лечении хронической крапивницы следует обращать внимание на такие основные моменты:

• установление этиологических факторов, их элиминация;
• купирование обострения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, дезинтоксикация);
• подбор базисной терапии (антигистаминные, глюкокортикостероиды, противовоспалительные, антиоксиданты и т. п.);
• лечение этиологически значимой сопутствующей патологии;
• профилактические мероприятия.

В большинстве случаев средствами первого выбора в лечении больных с хронической крапивницей считают антигистаминные препараты. Они воздействуют на Н 1 -гистаминовые рецепторы посткапиллярных венул кожи, тем самым устраняя индуцированные гистамином вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов.

Первое поколение антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.), является конкурентными блокаторами Н 1 -рецепторов, и потому связывание их с рецептором происходит быстро и носит обратимый характер. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия требуются высокие дозы таких антагонистов, при этом чаще и интенсивнее проявляются их побочные свойства. Кроме того, кратковременность действия этих препаратов требует их многократного применения в течение суток.

Антигистаминные препараты первого поколения в терапевтических дозах оказывают блокирующее действие и на рецепторы других медиаторов, что объясняет связанные с их применением нежелательные побочные эффекты:

• антихолинергическое действие (уменьшение экзогенной секреции, повышение вязкости секретов, что проявляется сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла, иногда расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);
• центральная холинолитическая активность (седативное и снотворное действия, нарушение координации движений, головокружение, вялость, снижение концентрации внимания, усиление действия депрессантов ЦНС);
• потенцирование эффекта катехоламинов (колебания АД);
• местное анестезирующее действие;
• расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии);
• тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении).

Так возникла необходимость создания антигистаминных препаратов, которые имели бы высокое сродство к Н 1 -рецепторам и высокую избирательную активность, не взаимодействуя с другими медиаторными системами. Эта цель была достигнута в конце 70-х годов прошлого века, когда были созданы антагонисты Н 1 -рецепторов нового поколения (терфенадин, цетиризин, астемизол, лоратадин, эбастин и некоторые другие), которые соответствовали заданным фармакологическим свойствам, надежно блокировали Н 1 -рецепторы и могли использоваться однократно в сутки.

Многие Н 1 -антагонисты последнего поколения связываются с рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом вытесняются из рецептора, чем объясняется их продолжительное действие. Препараты второго поколения, в отличие от своих предшественников, не обусловливают большого количества побочных эффектов, в частности не оказывают или оказывают крайне незначительное седативное воздействие, не проникают через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах. При этом отсутствует связь абсорбции с приемом пищи и явление тахифилаксии.

Названные средства начали широко применять врачи-аллергологи и другие специалисты, эти препараты стали весьма популярны во всем мире, в т. ч. в нашей стране. В Украине широко известен лоратадин, но он, как и некоторые другие средства антигистаминных препаратов второго поколения, имеет определенные ограничения, связанные с его применением в сочетании с лекарственными средствами (макролиды, кетоконазол и некоторые другие).

Именно поэтому встал вопрос о необходимости совершенствования и этой группы препаратов. Большинство из них представляют собой пролекарства, т. е. при поступлении в организм человека подвергаются метаболизму и лишь конечные продукты оказывают основное фармакологическое действие – осуществляют блокаду Н 1 -рецепторов. Если по какой-либо причине метаболизм лекарственного средства оказывается нарушенным, происходит накопление исходного продукта, который может обладать нежелательными эффектами. Именно это произошло с терфенадином и астемизолом, которые при превышении рекомендованных терапевтических доз или нарушении метаболизма, вследствие поражения печени, либо при сопутствующем приеме препаратов, угнетающих активность ферментов, участвующих в превращении указанных пролекарств в конечные метаболиты, вызывали нарушения сердечного ритма, в некоторых случаях – со смертельным исходом.

Оптимальным направлением работы по улучшению профиля антигистаминных препаратов явилось создание лекарственных средств на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов второго поколения. Они должны были сохранить все преимущества своих предшественников и при этом не оказывать побочного влияния на сердечно-сосудистую систему, а также не взаимодействовать с препаратами, угнетающими систему цитохрома Р450. Первым антигистаминным средством, крайне незначительно подвергающимся метаболизму, был цетиризин (Аналергин).

Аналергин – в лечении хронической идиопатической крапивницы

По мнению A. Pagliara (Швейцария), цетиризин следует считать антигистаминным препаратом III поколения в связи с его особой фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Антигистаминное действие цетиризина начинает проявляться очень быстро – через 30 мин после приема препарата per os, а его концентрация в крови достигает максимума в течение 1 ч. Цетиризин быстро всасывается из пищеварительного тракта, хорошо связывается с белками крови, плохо – с тканями головного мозга, т. к. имеет низкую липофильность. При курсовом приеме препарата постоянный уровень в крови достигается в течение 3 сут, при регулярном приеме не наступает его аккумуляция и не изменяется скорость элиминации (курс лечения до 8 нед).

Уникальными свойствами Аналергина (цетиризина) является его способность ингибировать инфильтрацию эозинофилами – ключевыми клетками аллергического ответа поздней фазы, что усиливает его клинический эффект.

Большинство блокаторов H1-гистаминовых рецепторов метаболизируются в печени изоферментом системы цитохрома Р450. В человеческой популяции существует значительная вариабельность экспрессии этого фермента, который ответствен за 10-60% общей активности этой системы. Метаболический фактор имеет решающее значение при одновременном использовании препаратов, влияющих на систему цитохрома Р450. Серьезные последствия могут возникать при единовременном применении макролидов, таких как эритромицин и кларитромицин, противогрибковых производных имидазола (кетоконазола, итраконазола), других медикаментов, пищевых компонентов (нарин-генин в соке грейпфрута), которые тормозят оксигеназную активность ферментов системы цитохрома Р450. В такой ситуации неметаболизированная исходная форма препарата накапливается в крови и ткани сердца, что может привести к удлинению интервала QT на ЭКГ и нарушению желудочкового ритма вплоть до желудочковой веретенообразной тахикардии.

Цетиризин, в отличие от других антигистаминных препаратов II поколения, крайне незначительно подвергается метаболизму. Это дает возможность сочетать его с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами.

Период полуэлиминации цетиризина составляет 7-11 ч (у взрослых после приема 10 мг препарата). У пожилых лиц этот показатель несколько длиннее (11,8 ч), что связано с уменьшением клиренса и зависит не от возраста, а от функции почек – при ее нарушении период полувыведения соответствует 20 ч, при нарушении функции печени – 13,8-14,3 часа. Цетиризин выделяется преимущественно почками, поэтому показан прежде всего у больных с заболеваниями печени.

Для цетиризина характерна высокая способность проникновения в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже несколько превышающей концентрацию в крови. В двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании J.A. Grant et al. установлено, что цетиризин более эффективно подавляет волдырь и уменьшает гиперемию, вызванные введением гистамина, и действует более длительно по сравнению с фексофенадином, эбастином, эпинастином, терфенадином и лоратадином.

Таким образом Аналергин является эффективным и безопасным противогистаминным средством, что позволяет с успехом применять его для лечения хронической крапивницы, кожных аллергозов, сезонного и круглогодичного аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, других заболеваний. Положительные свойства цетиризина, такие как незначительный метаболизм в печени, скорость наступления эффекта, высокая антигистаминная активность на коже, являются залогом успешного его применения в клинической практике.

Подготовила Наталья Мищенко

И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Захаржевская, кандидат медицинских наук
А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь - основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек).

Отек Квинке встречается достаточно часто. Считается, что 15-20% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы . Распространенность всех типов крапивницы у детей колеблется в пределах 2,1–6,7% .

В последние годы широко обсуждается классификация крапивницы.

Этиологические факторы крапивницы представлены в таблице 1 .

Таблица 1. Этиологические факторы крапивницы

Спонтанная крапивница

Спонтанная крапивница по длительности течения подразделяется на острую и хроническую. Острая крапивница продолжается до 6 нед. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед, имеет волнообразное течение с чередованием рецидивов и ремиссий.

Острая крапивница . Основными этиологическими факторами острой крапивницы (ОК) являются пищевые продукты и лекарственные средства. Развитие крапивницы возможно при аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы) .

Наиболее часто заболевание обусловлено развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота ОК у больных с атопическими заболеваниями . Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавт., позволил установить, что ОК изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев .

В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавт., было выявлено, что у 50,2 % больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания - поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит .

Развитие крапивницы может быть обусловлено прямым высвобождением гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток без участия иммунологических механизмов. Ряд пищевых продуктов, лекарственных препаратов и химических веществ способны вызывать дегрануляцию тучных клеток. Употребление в пищу богатых гистамином продуктов также может явиться причиной крапивницы (табл. 2 ).

Таблица 2. Возможные механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов

Хроническая крапивница (ХК) . По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами спонтанной хронической крапивницы являются инфекции - гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна .

Большой интерес вызывает частота выявления у больных ХК аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

Физическая крапивница

Физическая крапивница (ФК) развивается вследствие воздействия физических факторов. Механизм развития заболевания изучен недостаточно. Предполагается важная роль дегрануляции тучных клеток в формировании симптомов ФК. К физической крапивнице относятся холодовая, солнечная, тепловая, дермографическая, вибрационная крапивница и крапивница от давления.

Особые формы крапивницы - холинергическая, адренергическая, аквагенная.

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы.

Исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу. Проведение фармакотерапии. Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.

Фармакотерапия . Больным с острой крапивницей, обострением хронической или физической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов второго поколения. В более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения (отсутствуют лекарственные формы для парентерального введения у Н1-блокаторов второго поколения), а также глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы . Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3-4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты второй генерации (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуют высокий профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов, они удобны в применении. Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.

Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой. Перед врачами общей практики, дерматологами, педиатрами встает вопрос: какой препарат назначить больному?

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использование в практической работе результатов проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств.

Тем не менее, большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения .

Учитывая участие гистамина в формировании всех симптомов крапивницы , антигистаминные препараты второго поколения являются препаратами первого выбора. Помимо непосредственного антигистаминного действия новые Н1-блокаторы обладают противовоспалительной активностью. Регулярный их прием облегчает течение заболевания и повышает качество жизни больных.

Нами было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения препарата кестин (эбастин) у больных с хронической крапивницей. В исследование были включены 40 больных с хронической крапивницей в возрасте 16–61 год. Женщин -35, мужчин - 5.

До включения в исследование больные не получали системные антигистаминные препараты в течение 7 дней и более. На протяжении всего исследования больные не получали макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азолы (интраконазол, кетоконазол). У больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний. По данным ЭКГ не отмечалось удлинения интервала QT.

В течение 8 нед 30 больных получали кестин 20 мг/сут и 10 пациентов получали плацебо.

Больные ежедневно вечером отмечали в дневнике выраженность зуда, количество и размер уртикарных высыпаний. Динамика симптомов оценивалась врачом при визитах. Врач и больные фиксировали возникновение нежелательных явлений, их проявления и необходимую терапию. Всего было 3 визита: первый визит - стартовый, второй - через 4 нед и третий визит - через 8 нед после включения в исследование.

Учитывая, что зуд является основным симптомом крапивницы, существенно снижающим качество жизни больного, в таблицах 4 и 5 приводится динамика выраженности зуда у больных через 4 и 8 нед терапии. В группе, получавшей кестин, у всех больных отмечалась регрессия выраженности данного симптома. Среди больных, получавших плацебо, эффективность терапии была значительно ниже - 5 (50%) пациентов были досрочно исключены из исследования в связи с отсутствием эффекта за то же время. Общая оценка эффективности свидетельствует о высокой эффективности кестина 20 мг/сут у больных хронической крапивницей по сравнению с плацебо (табл. 6 ).

Таблица 4. Динамика интенсивности зуда в группе больных, получавших кестин 20 мг/сут (количество больных)

Таблица 5. Динамика интенсивности зуда в группе больных, получавших плацебо (количество больных)

Таблица 6. Оценка эффективности терапии хронической крапивницы (оценка больными)

За весь период наблюдения в обеих группах не зарегистрировано седативного эффекта, серьезных нежелательных событий, удлинения интервала QT на ЭКГ не отмечено.

Таким образом, антигистаминные препараты второго поколения - высокоэффективные и безопасные лекарственные средства. Они являются препаратами первого выбора для контроля симптомов крапивницы у большинства больных. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что достижение фармакологического контроля симптомов крапивницы не исключает необходимости проведения тщательного диагностического поиска, выявления возможных причин развития крапивницы.

Крапивница является гетерогенным заболеванием или синдромом, основным проявлением которого является кожные высыпания в виде волдырей, сопровождающиеся зудом. В зависимости от продолжительности персистенции основных клинических симптомов выделяют острую и хроническую формы заболевания. Помимо этого, крапивницу также классифицируют по патогенезу и степени тяжести. Современные принципы терапии крапивницы представлены в виде комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов или триггеров, лечение сопутствующей патологии, назначение антигистаминных препаратов II поколения и при неэффективности терапии использование альтернативных медикаментозных средств.

Principles of treatment of acute and chronic urticarias

Urticaria is a heterogenous disease or syndrome, the main manifestation of which is a wheal and itch. Depending on the duration of the persistence of the main clinical symptom the acute and chronic forms of the disease is diagnosed. It is also used the classification of urticaria pathogenesis and disease severity Modern treatment includes a range of elimination activities, treatment of comorbidity, administration of the II generation antihistamines for treatment failure and the use of alternativemedication.

Крапивница является одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической медицины. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на чрезвычайно высокую распространенность указанной патологии в общей популяции, которая достигает 15-25% . Это обуславливает высокую обращаемость пациентов с крапивницей к специалистам различного профиля: дерматологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики, др. Крапивница негативно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая практически все сферы деятельности людей. На фоне выраженного кожного зуда, сопровождающего заболевание, у больных отмечается снижение внимания, ухудшается сон, существенно нарушается трудоспособность. Косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами по работе. Несмотря на многочисленные методы, рекомендуемые современными согласительными документами в диагностическом алгоритме крапивницы, причину заболевания, особенно его хронических форм удается выявить редко. Известно, что у 80-95% больных хронической крапивницей диагностируется идиопатическая форма, что создает объективные трудности в лечении этих пациентов и ухудшает прогноз заболевания в целом .

Таким образом, крапивница представляет собой важную медико-социальную проблему, для эффективного решения которой специалисты различных профилей, владея основными сведениями о современных возможностях диагностики и терапии заболевания, должны согласованно с учетом всего многообразия факторов, влияющих на развитие и течение крапивницы, осуществлять комплексное лечение этой сложной патологии.

Согласно Российского национального согласительного документа, крапивница определяется как этиологически гетерогенное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь (лат. Urtica). Волдырь, в свою очередь, являясь первичным элементом кожной сыпи, представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие вазодилатации и увеличения проницаемости сосудов. Клинически уртикарный элемент проявляется гиперемией, ограниченным отеком кожи и сопровождается выраженным кожным зудом. Характерной особенностью волдыря является его персистенция на коже не более 24 часов с последующим разрешением без появления каких-либо вторичных изменений на коже, однако следует иметь в виду, что в последующем уртикарные элементы могут возникать вновь и на других участках кожи .

Как острая, так и хроническая крапивница в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания (количество уртикарных высыпаний и степень интенсивности кожного зуда) подразделяется на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка степени тяжести крапивницы

Кроме того, существует патогенетическая классификация крапивницы (табл. 2), которая отражает не только многообразие механизмов формирования различных форм заболевания, но и указывает на значительное количество причинно-значимых факторов, «виновных» в его индукции, что обязательно должно учитываться врачом при планировании индивидуальной программы лечения для больного с крапивницей .

Таблица 2.

Патогенетическая классификация крапивницы

Несмотря на то, что традиционно в сознании многих специалистов присутствует убеждение, что крапивница является классическим аллергическим заболеванием, тем не менее, данные значительного числа исследователей, а также наш собственный многолетний опыт, указывают, что в подавляющем большинстве случаев (90-95%)крапивница не имеет аллергического пути развития, где роль индуктора процесса принадлежала бы конкретному аллергену . В значительном числе случаев мы наблюдаем физические формы крапивницы (дермографическую, холодовую, др.), холинергическую крапивницу (особенно в подростковом возрасте), а также идиопатическую форму хронической крапивницы . Следовательно, становятся обоснованными дифференцированные рекомендации по назначению больным с крапивницей гипоаллергенной диеты, ограничению приема лекарственных препаратов, физических нагрузок, контакта с холодным воздухом, др., которые входят в современный стандарт немедикаментозного лечения крапивницы. В то же время, всем пациентам, страдающим крапивницей, необходимо соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания причинно-значимых аллергенов, если они были выявлены при обследовании, а также продуктов – гистаминолибераторов, к которым относят пищевые добавки (азокрасители — Е102-124) и консерванты бензоаты (Е210-219), натуральные салицилаты, продукты, содержащие тартразин (табл. 3), алкоголь. Cтрогую гипоаллергенную диету необходимо назначать на срок не менее 3 недель. При ее соблюдении в случае аллергической реакции на пищевые продукты улучшение состояния наступает в течение 24-48 часов, а если реакция псевдоаллергическая, то через 2-4 недели, спонтанная ремиссия у 50% пациентов наступает в течение 3-6 месяцев .

Таблица 3.

Пищевые продукты, содержащие салицилаты и тартразин

Кроме того, больному с крапивницей целесообразно ограничить прием лекарственных препаратов, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток не иммунными механизмами (наркотические анальгетики, некоторые группы антибиотиков, рентгенконтрастные вещества, витамины группы В, местные анестетики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), медикаментов замедляющих процесс разрушения гистамина (клавулановая кислота, верапамил, аминофиллин и др.), а также нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные средства) .

В случае физической крапивницы пациенту рекомендуют избегать того физического фактора, который способен вызвать ухудшение состояния больного. Например, при холодовой крапивнице — не контактировать с холодным воздухом и не употреблять в пищу охлажденные продукты питания, при холинергической крапивнице избегать интенсивных физических упражнений и стрессовых ситуаций, при крапивнице от давления не носить узкую одежду, пояса и не заниматься тяжелым физическим трудом и т. д. .

Таким образом, этиологическое лечение направлено на устранение возможных (вероятных и выявленных) причин крапивницы, одновременно с которым необходимо назначить медикаментозное лечение.

Антагонисты НI гистаминовых рецепторов в настоящее время являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованной для лечения больных крапивницей . Основной медиатор – гистамин, высвобождаясь из гранул тучных клеток, воздействует на НI гистаминовые рецепторы кожи и вызывает зуд. При взаимодействии с НI-рецепторами на посткапиллярных венулах, гистамин индуцирует высвобождение оксида азота, который стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости и возникновению отека. Проведенные исследования по применению антигистаминных препаратов последнего поколения для лечения различных форм крапивницы обладают высоким уровнем доказательности, в связи с этим современные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют именно эту группу препаратов в качестве терапии первой линии в лечении любой формы крапивницы . В тоже время современные медикаментозные подходы лечения острой и хронической крапивницы имеют некоторые отличия. Так, острая крапивница часто является неотложным состоянием и требует немедленного проведения терапевтических мероприятий. Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести острой крапивницы. При легком течении крапивницы, как правило, достаточно назначения антигистаминных препаратов II поколения per os в терапевтической дозировке. Курс лечения составляет до 1 месяца. В случае заболевания средней степени тяжести или тяжелого течения необходимо парентеральное введение препаратов. В этом случае для оказания неотложной помощи возможно использовать только антигистаминные препараты I поколения, так как только они имеют инъекционную форму (например: клемастин 0,1% или хлорпирамин 2,5% в возрастных дозировках в/м или в/в до 2 раз в сутки в течение 5-7 дней). Лечебный эффект при таком способе введения медикамента наступит быстрее. Помимо этого, если заболевание сопровождается отеком гортани, использование препаратов per os в данной ситуации является крайне затруднительным. Кроме того, у больных с тяжелыми формами крапивницы, особенно при склонности к генерализации процесса дополнительно к антигистаминным препаратам 1-го поколения необходимо ввести глюкокортикостероиды системного действия (преднизолон в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг массы тела), а также по показаниям провести дезинтоксикационную терапию в течение 3-4 дней (гемодез по 2,5 мл/кг в/в капельно, максимальная разовая доза для детей грудного возраста - 50 мл, для детей 2-5 лет - 70 мл, для детей 6-9 лет - 100-150 мл, для детей 10-15 лет - 200 мл, взрослым 200-400 мл в/в капельно). Через 2-3 дня при положительной клинической динамике заболевания, ГКС и инфузионную терапию возможно отменить, а антигистаминные препараты I поколения заменить на препараты II поколения, которые рекомендуют принимать в последующем в течение месяца .

Медикаментозная терапия хронической крапивницы также должна начинаться с назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, но II поколения. Классификация блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (оригинальные препараты) представлена в таблице 4 . Известно, что антигистаминные препараты II поколения имеют целый ряд преимуществ, к которым можно отнести более высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина, быстрое начало и более высокую продолжительность действия — до 24 часов. Антигистаминные препараты II поколения обладают высокой селективностью по отношению к гистаминовым рецепторам и не влияют на другие рецепторы — холинергические и мускариновые, также у них отсутствует эффект тахифилаксии. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения практически не оказывают влияния на центральную нервную систему, и, как следствие, при их применении наблюдается отсутствие седативного эффекта и минимальное воздействие на когнитивную сферу пациентов, что крайне важно особенно в детском возрасте .

Таблица 4.

Классификация антигистаминных препаратов II поколения

При выборе конкретного антигистаминного препарата II поколения в детской практике необходимо руководствоваться в первую очередь возрастными ограничениями, указанными в инструкции по применению препарата. Кроме того, следует учитывать, что в рамках препаратов второго поколения в настоящее время выделяют так называемые «активные метаболиты», применение которых может обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, а также более адекватную переносимость препарата, что особенно важно при наличии у больных с хронической крапивницей сопутствующей патологии .

В случае неэффективности лечения хронической крапивницы антигистаминными препаратами II поколения в течение 2-4-х недель, больному назначают препараты альтернативной линии терапии (рис.1).

Рисунок 1. Принципы терапии хронической крапивницы

Одним из альтернативных вариантов лечения является комбинация блокаторов Н1 — и Н2 — гистаминовых рецепторов. Известно, что около 15% гистаминовых рецепторов кожи относятся к Н2 типу, что обосновывает возможность комбинированной терапии больных с ХК и включения в комплекс терапевтических мероприятий блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Рекомендованы к применению такие препараты как ранитидин (по 150 мг 2 раза в сутки),циметидин (по 400 мг 2 раза в сутки) и фамотидин (по 20 мг 2 раза в сутки) . Однако необходимо отметить, что применение медикаментозных средств данной группы имеет возрастные ограничения, и они не назначаются детям в возрасте младше 12-14 лет.

Если у пациента диагностирована аутоиммунная форма хронической крапивницы, или ХК имеет тяжелое течение и не контролируется приемом антигистаминных препаратов, то больному дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды per os. Следует отметить, что стандартной схемы назначения ГКС не существует, однако большинство авторов рекомендуют использовать преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела до полного исчезновения симптомов заболевания (обычно достаточно 5-7 дней приема) с последующей отменой препарата по интермиттирующей схеме .

Еще одним альтернативным методом лечения ХК является сочетанное назначение антигистаминных препаратов II поколения с антилейкотриеновыми лекарственными средствами. Современные отечественные согласительные документы указывают, что использование подобной комбинации возможно только в случае, если другие вышеперечисленные схемы лечения не привели к положительному результату . Эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных ХК связана с селективной блокадой ими лейкотриеновых рецепторов ЛТC 4 , ЛТД 4 и ЛТE 4 , которые участвуют в патогенезе формирования крапивницы, высвобождаясь из активированной тучной клетки. В отличие от гистамина, являющегося преформированным медиатором, лейкотриены образуются в ходе метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липооксигеназы и являются вторичными медиаторами, синтезируемыми de novo. Обсуждаемые медиаторы могут поддерживать и усиливать уртикарную реакцию у больных ХК за счет вазодилатации и повышения проницаемости сосудов. В настоящее время известны две группы антилейкотриеновых препаратов: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Однако, по данным проведенных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, было выявлено, что наиболее выраженным положительным эффектом в лечении ХК обладает комбинация монтелукаста и антигистаминных препаратов II поколения, в то время как оценка эффективности применения зафирлукаста у аналогичных пациентов ХК показала сопоставимость полученных результатов с плацебо. Кроме того, целым рядом исследований показано, что наиболее значимый терапевтический эффект при назначении подобной комбинации препаратов наблюдается у пациентов, страдающих хронической крапивницей в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, что может рассматриваться как терапия выбора у указанной категории больных .

Таким образом, современный подход к лечению крапивницы предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию этиологических и триггерных факторов, провоцирующих заболевание, лечение сопутствующей патологии, а также проведение фармакотерапии с применением высокоэффективных и безопасных антигистаминных препаратов, а при необходимости и альтернативных медикаментозных средств.

О.В. Скороходкина, А.Р. Ключарова

Казанский государственный медицинский университет

Скороходкина Олеся Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Литература:

1. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. - М.: Миклош, 2009. - С. 222-271.

4. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 75-98, 461-472.

6. Kaplan A. Clinical practice: chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, № 3. - Р. 175.

7. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy // Acta Derm. Venerol. - 2007. - Vol. 87. - P. 196-205.

8. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. - 2006. - № 61. - P. 316-320.

9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1417-1426.

10. Philpott H., Kette F., Hissaria P. et. al. Chronic urticaria: the autoimmune paradigm // The internationali medcine journal. - 2008. - Vol. 38. - P. 852-857.

11. Konstantinou G.N., Asero R., Maurer M. et. al. EAACI/GA2LEN Task force consensus report: the autologus serum skin test in urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1256-1268.

12. Najib U., Sheikh J. The spectrum of chronic urticaria // Allergy and Astma Proceedings. - 2009. - Vol. 30, № 1. - P. 1-10.

13. Roger W. Cronic urticaria: mechanisms and treatment // Allergy and Asthma. - 2001. - Vol. 22, № 2. - P. 97-100.

14. Black A.K., Lawlor F., Greaves M.W. Consensus meeting on the definition of physical urticarias and urticarial vasculitis // Clinical and Experimental Dermatology. - 1996. - Vol. 21. - P. 424-426.

15. Wong R.C., Fairley J.A., Ellis C.N. Dermographism: a review // J. Am. Acad. Dermatol. - 1984. - № 11. - P. 643.

16. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1427-1443.

17. Ring G., Brockow K., Ollert M. et. al. Antihistamines in urticaria // Clinical and experimental allergy. - 1999. - Vol. 29. - P. 31-37.

18. Nettis E., Colanardi M.C., Paradiso M.T. et. al. Desloratadin in combination with montelucast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Exp. Allergy. - 2004. - Vol. 34. - P. 1401-1407.

19. Nettis E., Colanardi M.C., Barra L. et. al. Desloratadin in the treatment of chronic urticaria:a randomized, double-blind, placebo-controlled study // British journal of Dermatology. - 2006. - Vol. 154. - P. 533-538.

20. Kapp A., Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treatment in patients suffering from chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel, multicenter study // Int. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 45. - P. 469-474.

21. Kapp A., Wedi B. Chronic urticaria: clinical aspects and focus on a new antihistamine, levocetirizine // J. Drugs Dermatol. - 2004. - Vol. 3. - P. 632-639.

22. Asero R. Chronic anremitting urticaria: is the use of antihistamine sabove the licensed dose effective? A preliminary study of cetirizine at licensed and above – licensed doses // British societty for immunology, Clinical and Experimental Dermatology. - 2006. - Vol. 32. - P. 34-38.

23. Bhan Anant. Updozing of antihistamines to improve control of chronic urticaria // Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. - 2010. - Vol. 76. - P. 61-63.

24. Олехнович В.М. Клиника и терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика. - M.: Медицинская книга, 2005. - C. 19-26.

25. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта // Фарматека. - 2011. - № 11. - C. 46-50.

26. Novembre E., Cianferoni A, Mori F. et. al. Urticaria and urticaria related skin condition/disease in children // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 40. - P. 5-13.

27. Sharpe G.R., Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br. J. Dermatol. - 1993. - Vol. 129. - P. 575-579.

28. Matthews C.N., Boss J.M., Warin R.P. et. al. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br. J. Dermatol. - 1979. - Vol. 101. - P. 57-61.

29. Riccioni G., Di Ilio C., Conti P. et. al. Advances in therapy with antileukotriene drugs // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2004. - Vol. 34. - P. 379-387.

30. Lorenzo G.D., Pacor M.L., Mansueto P.L. et. al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria? Clinical and Experimental Dermatology. - 2006. - Vol. 31. - P. 327-334.