Холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Лапароскопическая холецистэктомия — ход операции Проведение холецистэктомии

В проведении операций есть схожести и отличия, как и в восстановлении после них.

Для чего выполняют холецистэктомию - нужно ли делать операцию, и зачем?

Как и все органы, желчный пузырь выполняет в человеческом организме особую, предназначенную именно для него, функцию. В здоровом состоянии он принимает важное участие в процессе пищеварения. Когда пища, двигаясь по пищеварительному тракту, попадает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается. Вырабатываемая им желчь поступает при этом в кишечник в количестве около 50 мл и помогает нормальному перевариванию пищи.

Если в желчном пузыре происходят патологические изменения, он начинает приносит организму человека проблемы вместо пользы!

Больной желчный пузырь вызывает:

• частые, порой постоянные боли;
• расстройство всех желчных функций организма; отрицательно влияет на нормальное функционирование поджелудочной железы;
• создает во внутренних органах хроническое вместилище инфекции.

В этом случае для излечения организма от образовавшейся патологии хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым!

Статистика говорит о том, что из ста процентов больных, перенесших подобную операцию, у почти 95 процентов пациентов после удаления желчного пузыря исчезли все болезненные симптомы.

С тех пор, как в 1882 году Лангенбух сделал первую операцию по эктомии желчного пузыря, она неизменно является самым важным методом излечения людей от заболеваний этого органа.

Вот некоторые цифры и факты, свидетельствующие о постоянном росте в мире этого заболевания:

• в странах Европейского континента около 12 процентов людей имеют желчекаменную болезнь;
• в странах Азии этот процент равен четырем;
• в США 20 миллионов американцев страдают от образования в желчном пузыре камней;
• хирурги Америки выполняют каждый год удаление желчного пузыря более 600 тысячам пациентов.

Абсолютные и относительные показания: когда операция обязательна?

Как для любого оперативного вмешательства, для проведения операции по удалению желчного пузыря существуют как абсолютные, так и относительные показания.

• острый холецистит на фоне желчекаменной болезни;
• не поддающийся консервативному лечению хронический холецистит и его обострение;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• симптомная или бессимптомная желчнокаменная болезнь, то есть - наличие камней в желчных протоках;
• развитие гангрены желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, возникшая из-за наличия желчных камней.

Относительным показанием для удаления желчного пузыря признаётся установленный диагноз хронического калькулезного холецистита, если его симптоматика обусловлена камнеобразованием в желчном пузыре.

Важно при этом исключить заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами!

К таким заболеваниям относятся:

• хронический панкреатит;
• синдром раздраженной толстой кишки;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• болезнь мочевыводящих путей.

Типы выполняемых операций при данной патологии бывают:

Ход операции открытой холецистэктомии

Открытая операция делается под общим наркозом. Она применима к большинству больных, страдающих желчекаменной болезнью. Выполняется по жизненным показаниям.

Описать ход операции можно следующим образом:

1. В ходе операции хирург делает разрез величиной от 15 до 30 сантиметров по средней линии живота от пупка до грудины либо под правой реберной дугой.
2. Благодаря этому желчный пузырь становится доступен. Врач отделяет его от жировой ткани и спаек, перевязывает хирургической нитью.
3. Параллельно металлическими клипсами пережимаются подходящие к нему желчные протоки и кровеносные сосуды.
4. Желчный пузырь отделяется хирургом от печени и удаляется из организма пациента.
5. Производится остановка кровотечения из печени при помощи кетгута, лазера, ультразвука.
6. Операционная рана зашивается шовным материалом.

Все этапы операции по удалению желчного пузыря длятся от получаса до полутора часов.

После операции необходимо точно соблюдать все врачебные рекомендации!

Это поможет предотвратить возможные осложнения:

• кровотечение из троакарной раны;
• истечение крови из клипированной пузырной артерии;
• открывшийся кровоток из ложа печени;
• повреждение общего желчного протока;
• пересечение или повреждение печеночной артерии;
• истечение желчи из ложа печени;
• желчеистечение из желчных протоков.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии – видео, техника операции, возможные осложнения

Для операции с лапароскопическим подходом нужны такие показания:

• острый холецистит;
• полипоз желчного пузыря;
• хронический калькулёзный холецистит;
• холестероз желчного пузыря.

Лапароскопия принципиально отличается от открытой операции тем, что не делается полостной разрез тканей. Проводится только под общим наркозом.

Пошаговая техника лапароскопической операции в данном случае следующая:

1. В области пупка и выше над ним делаются 3 или 4 разной величины прокола. Их них два имеют величину диаметра 10 мм, два совсем небольшие, диаметром 5 мм. Проколы делаются с помощью троакаров.
2. Через одну трубку троакара в полость брюшины помещается видеокамера, подсоединенная к лапароскопу. Это позволяет наблюдать за ходом операции на экране монитора.
3. Через остальные троакары хирург вводит ножницы, зажимы, инструмент для наложения клипс.
4. На сосуды и желчный проток, соединенный с пузырем, накладываются зажимы в виде титановых клипс.
5. Желчный пузырь отсоединяется от печени и через один из троакаров извлекается из брюшной полости. Если диаметр пузыря оказывается больше диаметра троакарной трубки, из него вначале вынимаются камни. Уменьшившийся в объёме пузырь удаляют из организма больного.
6. Кровотечение из печени предотвращается с помощью ультразвука, лазера или коагуляции.
7. Большие, по 10 мм, троакарные раны хирург зашивает растворяющимися нитями. Такие швы не требуют дальнейшей обработки.
8. Малые, по 5 мм, троакарные отверстия заклеивают лейкопластырем.

Когда проводится лапароскопия, ход операции отслеживается медиками на экране монитора. Снимается также видео, которое при необходимости можно всегда посмотреть позже. Для наглядности делается также фото операции с самыми важными моментами.

В пяти процентах случаев эндоскопическая операция при данной патологии является невозможной для выполнения.

• при аномальном строение желчевыводящих путей;
• при остром воспалительном процессе;
• при наличии спаек.

Лапороскопия имеет ряд плюсов:

• послеоперационные боли крайне редки, чаще - их нет совсем;
• практически отсутствуют послеоперационные рубцы;
• операция мало травматичная для больного;
• значительно ниже риск инфекционных осложнений;
• у пациента очень малая кровопотеря в ходе операции, чем при операции открытого типа;
• короткий период нахождения человека в больнице.

Особенности восстановления

Больному после операции требуется время на восстановление. Реабилитация после операции открытого типа длится дольше, нежели при проведении лапароскопического хирургического вмешательства.

После традиционной операции швы снимают на шестой или восьмой день. Прооперированный выписывается из стационара, в зависимости от того, какое у него состояние через десять дней или две недели. Довольно долго в этом случае восстанавливается общая трудоспособность - от одного до двух месяцев.

После операции лапароскопическим путем швы снимать, как правило, не требуется. Из стационара пациента выписывают на второй или четвертый день. Нормальная трудовая жизнь восстанавливается через две или три недели.

После хирургического вмешательства необходимо:

• придерживаться рекомендованной врачами диеты;
• соблюдать общий комфортный для организма режим;
• проводить курсы массажа;
• применять безопасные желчегонные средства.

При отсутствии в организме желчного пузыря необходимо регулярно, четыре или пять раз в день, удалять из организма желчь! Этот процесс сопряжен с принятием пищи. Следовательно, питаться нужно не меньше, чем пять раз в день.

Тогда человеческий организм быстрее адаптируется к новому состоянию, и прооперированный сможет жить нормальной жизнью здорового человека.

При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!

Операция холецистэктомия: осложнения, боли и состояние пациента после удаления желчного пузыря

При воспалении желчного пузыря проводится операция - лапароскопическая холецистэктомия. Подобное хирургическое вмешательство проводится с целью удаления грушевидного органа, который именуется желчным пузырем.

Его объем составляет не более 80 мл и главной его функцией является обеспечение нормального пищеварения. Он выполняет функцию резервуара, который накапливает в себе желчь. Чем активнее человек питается, тем больше работает печенка, беря на себя большинство ферментов. Первоначальные признаки заболевания могут и вовсе не проявиться.

Что такое холецистэктомия?

Заболевание желудочно-кишечного тракта может быть вызвано как отсутствием необходимого количества желчи, так и ее избытком. Все это негативно отражается на поджелудочной железе. Эндоскопическая холецистэктомия проводится при наличии:

и подразумевает необходимость в хирургическом вмешательстве.

В ходе операции используется:

Перед операцией врач делает обязательное КТ и УЗИ, которое позволит получить все необходимые данные, которые понадобятся хирургу для проведения операции. Также может быть назначена холангиография. Подобные исследования проводятся в несколько этапов, а само хирургическое вмешательство должно производиться исключительно высококвалифицированным хирургом и гастроэнтерологом, которые самостоятельно определяют необходимую классификацию заболевания.

При любой форме желчнокаменных болезней, назначается традиционная холецистэктомия. В виде обезболивающего используется эндотрахеальная анестезия. В ходе операции становится возможен осмотр забрюшинного пространства и органов этой полости. Также возможно симультанные оперативные вмешательства, если были обнаружены дополнительные:

Для больного это максимально безопасная методика решения проблемы.

Основные недостатки холецистэктомии

• длительная нетрудоспособность на фоне послеоперационной реабилитации, на протяжении которой запрещены любые нагрузки;
• останется рубец, не смотря на используемую технику швов;
• травма передней брюшной стенки, которая могут привести к ряду осложнений и образованию грыжи;
• при проведении операции наносится травма средней тяжести, что может привести к ограничению физической активности, нарушении дыхательной функции и парезу кишечника.

При проведении видеолапароскопической холецистэктомии удаляется исключительно желчный пузырь. Первоначальные боли, анализы и другие показатели не должны отличаться от тех, при которых назначается традиционная холецистэктомия.

Противопоказания к операции

1. Ранее перенесенные операции в той же части брюшной полости.
2. Желтуха.
3. Нарушения работы сердца или легких.
4. Панкреатит.
5. Ожирение последней степени.
6. Нарушенная свертываемость крови.
7. Перитонит.
8. Последние сроки беременности.
9. Повышенная температура на протяжении пяти дней.
10. Подреберные сердечные боли.

Но все эти показания более чем относительны. Появление новых хирургических техник и новейшего медицинского оборудования, поможет свести риск к минимуму, тем самым сократив приведенный выше перечень к минимуму. Субъективный фактор всегда будет играть основополагающую роль, так как многое до сих пор зависит исключительно от мнения и опыта самого хирурга.

Показания, причины и симптомы для холецистэктомии

При наличии таких симптомов у будущего пациента как:

врач может поставить диагноз желчнокаменной болезни. Заниматься самолечением не стоит, так как все же существует ряд заболеваний, которые требуют скорейшего хирургического вмешательства. Большинство врачей рекомендуют удалять даже бессимптомные камни, так как они могут привести к серьезным последствиям. Некоторые осложнения могут протекать и без клинических проявлений, например:

Причины проведения операции лапароскопической холецистэктомии:

1. Наличие острого холецистита. После операции наблюдаются клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ, сброс которых может происходить снаружи, через дренированное отверстие.
2. Холедохолитиаз. Стоит учесть, что дренажи оставляются на весьма продолжительное время.
3. Бессимптомное протекание желчнокаменных болезней.
4. При закупорке желчных путей.
5. Наличие острого воспаления.
6. Наличие ряда симптомов желчнокаменных болезней.
7. При перфорации желчного пузыря.
8. Наличие полипов в желчном пузыре.
9. Холестерозе.
10. Кальцинозе.

Желчный пузырь влияет на работу всего организма, а в случае возникновения инфекции, превращается в резервуар для ее хранения и дальнейшего распространения. При нарушении функций желчного пузыря и поджелудочной железы, больного начинают беспокоить характерные симптомы и боли.

Холецистэктомия: подготовка, ход операции

При появлении первый болевых ощущений, действовать следует очень быстро. Для проведения максимально полной диагностики и определения метода проведения операции, пациенту назначается плановая комплексная диагностика. Подобная подготовка проводится для того, чтобы избежать возможных осложнений в послеоперационный период.

Подготовка к лапароскопической холецистэктомии

Для этого проводится:

• обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системы (допплерография, ЭКГ, рентген легких);
• компьютерная томография;
• обследование поджелудочной железы и печени;
• томография и интраоперациональное МРТ;
• УЗИ печени, поджелудочного и желчного пузыря.

Дооперационная диагностика

Подобная дооперационная диагностика позволит узнать общее состояние организма и отдельных его органов. После получения необходимой информации понадобится соблюдение следующих требований:

• дооперационные процедуры, касательно личной гигиены, проводятся исключительно при помощи антибактериального геля или мыла;
• накануне операции прочищается кишечник при помощи вспомогательных лекарственных средств или клизмы в случае запора, и во избежание поноса;
• за 12 часов до операции прекращается прием питьевой воды;
• за 48 часов до холецистэктомии прекратить прием лекарственных препаратов и различных пищевых добавок, которые могут повлиять на свертываемость крови.

Ход операции

• В ходе операции делается разрез в брюшной полости.
• Желчный пузырь смещается, а после отодвигается от печени при помощи специальных щипцов.
• Если на его дне были обнаружены конкременты, дно раскрывается и аспирируется желчь.
• Крупные камни, как и более мелкие, дробят разными способами.
• После выполнения десуффляции троакары удаляются.
• Зашивается разрез одним швом.

Состояние после холецистэктомии: боли, питание, осложнения

После проведения полостной операции, для скорейшего выздоровления, необходимо соблюдать ряд мер. На протяжении 54 дней врачи обязуют пациентов:

• проводить ежедневные пешие прогулки, не менее получаса в день;
• объем потребляемой жидкости сократить до полутора литров в сутки;
• употреблять в пищу исключительно диетические продукты, которые приготовлены на пару;
• сокращение физических нагрузок, в том числе и подъем тары, вес которой превышает четырех килограмм.

Лечение после холецистэктомии желчного пузыря

Лечение после холецистэктомии желчного пузыря должно проводиться комплексно и при наблюдении лечащего врача. Лапароскопия, а точнее ее послеоперационный период, протекает в разы легче, чем после лапаротомии. Практически полное отсутствие боли, позволяет свести к минимуму употребление анальгетиков.

Самостоятельно передвигаться пациенту можно спустя несколько часов после операции, а через четыре дня, он может спокойно выписываться. В зависимости от ежедневных нагрузок, для восстановления может понадобиться от 2 до 6 недель. Состояние и восстановление после холецистэктомии МКБ-10, не позволят начать скорейшую трудовую деятельность.

Как происходит удаление желчного пузыря?

• ведения активного и правильного образа жизни;
• полностью исключив все вредные привычки, в том числе и алкоголь;
• следует регулярно сдавать анализы на предмет нормы образования билирубина.

Возможные осложнения

Как и любая другая операция, холецистэктомия может вызвать ряд осложнений. Постхолецистэктомический синдром может сопровождаться:

• нарушением моторики;
• двигательной функции 12-перстной кишки.

Своевременная диагностика и частота подобных случаев, во многом зависит от хирурга.

Дополнительные, возможные осложнения:

1. Кровотечение расположенных поблизости желчного пузыря органов и протоков.
2. Повреждение гепатикохоледоха.
3. Перфорация кишечника и желудка.
4. Повреждение сосудов находящихся в брюшной полости, которые приходится повторно сшивать.

Не стоит пытаться сэкономить на собственном здоровье, выбирая хирурга, исходя из стоимости его услуг. Большинство негативных последствий возникает по вине врачей, которые во время операции допустили ошибки.

Диета при холецистэктомии: меню, что можно и нельзя есть после операции

Любая операция наносит вред нашему организму, в не зависимости от уровня ее сложности. Первое время швы могут болеть. Для начала советуют:

• максимально ограничить возможные физические нагрузки;
• перейти на правильное, более сбалансированное питание;
• первые несколько часов после операции запрещается прием жидкости или какой-либо пищи;
• cадиться можно только спустя 12 часов;
• первые 6 часов рекомендуется лишь смазывать губы кубиком льда или смоченной ватой;
• спустя сутки можно употреблять не более литра воды в день;
• необходимо начать двигаться, имея при этом постоянную подстраховку;
• на третий день можно начать пить кефир или травяной компот без сахара;
• разовый объем потребляемой жидкости не должен превышать 100 мл, но общий объем можно увеличить до полутора литров;
• более питательную пищу (пюре из картофеля, желе и свежие соки) можно употреблять лишь на пятый день после операции;
• первый прием твердой пищи происходит лишь на шестой день, в виде сухариков или черствого хлеба;
• спустя неделю можно включить в рацион диетические блюда, которые приготовлены на пару, но только в протертом состоянии;
• на десятый день разрешается кушать не перетертую пищу, но исключительно диетическую;
• первое время у человека может наблюдаться диарея, из-за вынужденного отказа от тяжелой и грубой пищи.

Общие выводы

Одной из стандартных разновидностей операций является однопортовая лапароскопическая холецистэктомия. Она назначается при лечении таких заболеваний как:

• холецистит,
• холедохолитиаз, который также может присутствовать.

Эту операцию способен провести любой хирург благодаря тому, что обучают лапароскопии теперь всех хирургов, а не только тех, которые выбрали эту специальность, как было раньше.

Немаловажным аспектом, который приведет к минимальному количеству послеоперационных осложнений, является опыт самого хирурга. Использование новых технологий, позволило проводить подобные операции любого уровня сложности, что неоспоримо является преимуществом для любого пациента, в том числе и международного.

Стоимость операции холецистэктомии составляет около 445 $, с учетом реабилитационного периода, который может длиться столько, сколько будут срастаться швы (плохая свертываемость). Для обращения к врачу необходимо лишь желание, а вот повода искать не стоит.

Лапароскопическая холецистэктомия

Техника выполнения лапароскопической холецистэктомии.

• Все случаи острого и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), камненосительство.
• Полипоз желчного пузыря
• Холестероз желчного пузыря

Положение пациента и операционной бригады

В настоящее время существует два основных положения пациента (и соответственно) хирургов – американское (пациент находится в положении на спине, со сведенными ногами) и европейское, при котором ноги пациента разведены.

Мы обычно используем «американское» расположение больного на операционном столе, так как это положение позволяет выполнить операцию на желчном пузыре во всех случаях. Лишь в случае, если мы предполагаем симультантную операцию, мы используем «европейское» положение больного, при котором оператор становится между ногами пациента. В некоторых случаях удобно расположение между ног ассистента (особенно при работе вдвоем - хирург и один ассистент), хирург при этом находится слева от больного.

После наложения через иглу Вериша пневмоперитонеума (обычно до 10 мм рт ст.), в параумбиликальной области устанавливается 10 мм троакар и вводится лапароскоп. После ревизии брюшной полости, устанавливаются дополнительные троакары. В эпигастрии вводится второй 10 мм троакар, причем он должен быть установлен так, чтобы войти в брюшную полость правее круглой связки, но как можно ближе к ней. Следующий троакар – 5 мм устанавливают ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, а 4-й по передне-подмышечной линии на 4-5 см ниже реберной дуги.

Первый троакар устанавливается в определенном месте, то расположение остальных может иметь некоторые варианты. Троакар в эпигастрии должен быть расположен так, чтобы быть правее круглой связки, но при этом как можно ближе к ней. В брюшную полость троакар должен входить выше края печени и по направлении вверх и латерально (по отношению к больному). Третий троакар должен входить в брюшную полость ниже края печени и идти по направлению к шейке желчного пузыря.

Основная опасность при установке троакаров, особенно первого – ранеение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чтобы избежать этого, необходимо вводить троакар только после наложения пневмоперитонеума. Желательно использовать троакар с защитой. Даже при использовании троакара без защиты при его введении необходимо проводить его медленно, четко контролируя прохождение слоев брюшной стенки и не прикладывать при этом слишком большого усилия.

Следующая проблема, с которой можно столкнуться на этом этапе – это кровотечение из брюшной стенки. Интенсивным оно как правило не бывает, но постоянное подтекание крови по каплям затрудняет работу. Поэтому до начала манипуляций кровотечение необходимо остановить. Удобнее всего для этого использовать иглу типа Эндо-клоуз (AUTO SUTURE) или так называемую скорняжную иглу. Игла вкалывается параллельно троакару и брюшная стенка прошивается через все слои.

Операционный стол переводится в положение Фовлера (приподнятый головной конец) и наклоняют влево на 15 – 20 градусов. Из 4 троакара инструментом захватывают дно желчного пузыря и отводят его максимально вверх к диафрагме. При выраженном спаечном процессе это не всегда удается, тогда печень приподнимается инструментом, и производится разделение спаек. Для этого из третьего троакара вводят мягкий зажим, которым захватывают сальник, припаянный к пузырю, а из эпигастрального троакара вводят рабочий инструмент. Спайки разделяют или ножницами или крючковидным электродом. “Рыхлые” спайки разделяют тупым путем – диссектором, ножнцами или тупфером. При разделении плотных спаек необходимо все манипуляции вести как можно ближе к пузырю, минимально используя коагуляцию. После выделения дна желчного пузыря, его захватывают зажимом, которым приподнимали печень и отводят вверх к диафрагме. Если желчный пузырь напряжен и не захватывается в инструмент, то выполняется его пункция. Игла вводится через 3 троакар, пузырь пунктируется. После эвакуации желчи, игла извлекается, а пузырь захватывается за место пункции. После этого постепенно выделяют весь пузырь до шейки.

Основные проблемы на этом этапе – это кровотечение и повреждение внутренних органов. Для профилактики этого необходимо проводить все манипуляции практически по стенке пузыря. Если несмотря на это поврежден сосуд сальника, то его можно скоагулировать. Для этого он захватывается диссектором и коагулируется. Необходимо предостеречь от коагуляции “вслепую”, так как при этом можно вызвать более серьезные осложнения. Место кровотечения промывается и осушивается аквапуратором, и только под конролем зрения захватывается диссектором.

Повреждение внутренних органов возникает при работе в условиях плохой видимости и при использовании коагуляции. При наличии спаечного процесса с кишкой или желудком, необходимо разделять их или тупым путем или без использования коагуляции кожницами.

После разделения спаек, инструментом, введенным через 3 троакар, захватывают карман Гартмана и отводят его латерально, открывая треугольник Кало. Через эпигастральный троакар вводят крючковидный электрод для мобилизации шейки желчного пузыря. Наиболее безопасно использовать 3мм инструмент. Сначала рассекают брюшину в области шейки как по передней, так и по задней поверхности пузыря. После этого поэтапно, с использованием режима резанья, отделяется жировая ткань. Незначительное кровотечение в этой зоне может быть остановлено с помощью коагуляции. Выделение пузырных артерии и протока проводится до места их соединения с желчным пузырем. При этом необходимо четко убедиться, что эти структуры идут к пузырю. Раздельно клиппируют артерию и проток, накладывая на проксимальный отрезок 2 клипсы, а на дистальный – одну. Артерию и проток пересекают ножницами между клипсами. Клиппирование и пересечение начинают с артерии, так как при пересеченном пузырном протоке артерию легко порвать. При пересечении структур коагуляцию не используют, так как при этом нагреваются клипсы и это может вызвать некроз стенки протока или артерии с развитием соответствующих осложнений.

Дальнейшее выделение желчного пузыря из ложа проводится крючковидным электродом субсерозно. При это кровотечения как правило не возникает. Кровотечение возможно если выделение идет по ткани печени, или имеет место атипичное расположение крупного сосуда. Почти полностью выделив желчный пузырь из ложа, необходимо оставить “мостик” брюшины, пузырь откидывается вверх и осматривается ложе. При необходимости коагулируем кровоточащие участки. Для коагуляции используется электрод в виде лопаточки или шарика. При диффузных кровотечениях из ложа желчного пузыря большую помощь оказывает аргон-усиленная коагуляция.

После этого ложе и подпеченочное пространство промывается и тщательно осушивается (при «сухом» выделении пузыря промывание не делаем). Пересекается мостик, связывающий желчный пузырь с печенью и помещаем пузырь в поддиафрагмальное пространство.

Извлечение пузыря из брюшной полости обычно производится через умбиликальную рану. Для этого лапароскоп перемещается в эпигастральный троакар, и под его контролем через умбиликальный троакар вводится “жесткий” зажим. Желчный пузырь захватывается за шейку (лучше за пузырный проток с клипсой) и подводится к троакару и, по возможности, втягивается в него. Вместе с троакаром пузырь (или его часть) выводится на брюшную стенку. Пызырь захватывается зажимом Микулича, при больших размерах опорожняется. После этого рана при необходимости расширяется и пузырь извлекается из брюшной полости.

После извлечения пузыря умбиликальную рану ушивают. При этом обязательно наложение швов на апоневроз.

После ушивания раны вновь накладывается пневмоперитонеум, осматривается подпеченочное пространство, ложе желчного пузыря. Для удобства печень приподнимается инструментом, введенным через четвертый троакар. При необходимости дополнительно коагулируется ложе. Третий и четвертый троакары удаляются под контролем зрения. После удаления пневмоперитонеума извлекается эпигастральный троакар вместе с лапаросокопом, при этом осматриваются все слои брюшной стенки для контроля за гемостазом. Раны ушиваются.

Операция лапароскопическая холецистэктомия

Больного можно расположить на операционном столе двумя различными способами в зависимости оттого, какую технику оперативного доступа приме­няет хирург. Условно эти два варианта техники назы­вают «французская» и «американская».

При первом варианте («французская» техника) оперативного доступа больного располагают на столе с разведенными ногами, хирург на­ходится между ног больного. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а опера­ционная сестра у левой ноги пациента.

При использовании «американской» техники больной лежит на столе без разведения ног- хирург располагается слева от больного, ассистент справа- ассистент - на камере у левой ноги больного, операционная сестра у правой.

Различия этих двух вариантов техники касаются и точек введения троакаров и фиксации желчного пу­зыря. Считается, что различия эти непринципиаль­ны и это вопрос личной привычки хирурга. В то же время при использовании «американского» спосо­ба, при котором применяется цефалическая тракция дна желчного пузыря с помощью зажима, со­здается гораздо более качественная экспозиция подпеченочного пространства. Поэтому в дальней­шем опишем именно этот вариант.

Размещение оборудования и инструментария при операции лапароскопической холецистэктомии.

Традиционно в статьях и руководствах этому вопро­су не уделяют особого внимания, хотя он имеет прак­тическое значение. Так, нерациональное расположе­ние стойки с оборудованием и мониторов может при­вести к тому, что в ходе операции лапароскопической холецистэктомии экран монитора закроется посторонними предметами или головой анестезиолога, и тогда хирург и ассистен­ты занимают вынужденное напряженное положение и быстро устают- нерациональное размещение на боль­ном кабелей, трубок может приводить к тому, что в конце операции они запутываюся в узел. Безусловно, здесь трудно дать однозначные рекомендации на все случаи жизни, и вероятно, каждый хирург в ходе прак­тики должен выработать для себя наиболее удовле­творяющие его варианты. Наиболее часто перепутывание коммуникаций происходит, если их фиксируют к операционному белью в одной точке. Поэтому мы раз­деляем их на два пучка: (1) шланг подачи газа + кабель электрокоагуляции и (2) шланги ирригации/аспира­ции + кабель телекамеры + световод. Конец кабеля электрокоагуляции пропускают в кольцо цапки, фик­сирующей операционное белье к дуге. Слева от боль­ного из операционного белья при помощи цапок фор­мируют широкий карман от дуги до левой ноги паци­ента. Наличие такого кармана предотвращает случай­ное падение этих предметов вниз за пределы стерильной зоны и, следовательно, нарушения асеп­тики. Дуга, по которой располагаются кабель телека­меры и световод, должна быть свободной, чтобы к концу операции при удалении пузыря через параумбиликальный прокол можно было бы легко переместить телескоп в субксифоидапьный порт.

Техника операции лапароскопической холецистэктомии.

Операцию лапароскопической холецистэктомии начинают с наложе­ния пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша. Наиболее часто иглу Вереша вводят через параумбиликальный доступ. Технически выполнение кос­метического параумбикального разреза облегчает­ся, если первоначально сделать небольшой прокол кожи (3-4 мм) по линии предполагаемого космети­ческого разреза, наложить пневмоперитонеум, а затем выполнить разрез. Длина параумбиликального разреза первоначально составляет по меньшей мере 2 см, при необходимости он мо­жет быть расширен. Пневмоперитонеум поддержи­вают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 1-6 л/мин. После выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10 мм троакар, к па­трубку которого подключают шланг подачи газа.

Через троакар в брюшную полость вводят оптичес­кую трубку и выполняют общий осмотр всей брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние печени, же­лудка, сальника, петель кишечника. Этот момент опе­рации очень важен, так как если сразу сконцентриро­ваться на правом подреберье, можно не заметить, на­пример, кровь в месте ранения большого сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, либо па­тологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это может из­менить весь дальнейший план действий, может за­ставить отказаться от выполнения холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от стандарта.

Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10 мм троакаров и двух 5 мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным кон­тролем: при этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения. Субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и сред­ней трети расстояния между мечевидным отрост­ком и пупком правее от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, и второй 5 мм троа­кар по передней подмышечной линии на уровне пупка. Субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (приблизительно 45°) так, чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серпо­видной связки печени, если он окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие мани­пуляции. Один 5 мм троакар (по средне­ключичной линии) вводят перпендикулярно к брюш­ной стенке. Другой (по передней подмышечной ли­нии) вводят в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря- такое расположение пункционного канала оптимально, так как работа инструмента, вводимого через этот троакар, проте­кает по большей части именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно вы­являющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если через этот порт потребуется вво­дить дренаж, то он будет направлен четко к ложу желчного пузыря.

Через боковой 5 мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузы­ря. При этом следует использовать зажим с замком, так как удерживание дна пузыря зажимом без замка очень утомительно для ассистента. Перед фиксаци­ей дна пузыря хирург может помочь, приподняв край печени, или захватив за пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку не удается из- за его выраженного напряжения за счет жидкости, то пузырь следует пунктировать.

Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, т.е. создает так называемую цефалическую тракцию. При этом хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно лег­ко рассечь электрокрючком. Эта манипуляция об­легчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, введенным через свободный порт. В слу­чаях, когда спаечный процесс выраженный, спайки плотные и непрозрачные, эту работу следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, так как описаны случаи повреждения толстой кишки, кото­рая была вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела пузыря, и известно множество случаев повреждения двенадцатиперстной кишки при раз­делении спаек в области гартмановского кармана. Кроме того, в таких случаях следует с крайней осто­рожностью пользоваться электрокоагуляцией, так как повреждение этих органов может носить харак­тер термического ожога и некроза.

В процессе рассечения большого количества спаек при операции лапароскопической холецистэктомии в подпеченочном пространстве может скап­ливаться значительное количество крови и сгуст­ков, которые значительно снижают качество визуа­лизации и уровень освещенности (так как кровь по­глощает свет). Для профилактики сгусткообразования и улучшения видимости целесообразно периодически промывать эту зону жидкостью с до­бавлением гепарина (5 тыс. ЕД гепарина на 1 л жид­кости). Добавление гепарина снимает сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся кровь можно свободно аспирировать. Проведенные исследования показали, что на общую свертываемость крови такое добавление гепарина влияния не оказывает.

После освобождения желчного пузыря из спаеч­ного процесса его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. При этом следует обра­тить внимание на создание правильной экспозиции: дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а гартмановский карман отводят латерально и от печени. Ошибочно, если ас­систент прижимает гартмановский карман к пече­ни - это не только затрудняет препаровку, но и про­сто опасно, поскольку не дает возможности хорошо верифицировать анатомию этой зоны.

Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией. Это вопрос индиви­дуальной привычки хирурга, хотя крючок все же имеет некоторые преимущества: так, им захватить более мелкую порцию тканей, и кроме этого, рассе­каемую ткань можно приподнять, т.е. диссекция ста­новится гораздо более деликатной. Первоначально следует рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с правой, так и с ле­вой стороны от пузыря, и он должен иметь форму параболы, направленной ветвями вверх. Электрокрючком можно сделать насечку брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая ее, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно поворачи­вает гартмановский карман в направлении, проти­воположном ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.

Затем приступают к выделению анатомических элементов в области треугольника Calot. Эту препа­ровку можно проводить опять-таки при помощи электрокрючка, а также сочетать работу крючком с помощью диссектора. Постепенно захва­тывая и пересекая небольшие пучки соединитель­ной ткани (критерием пересечения может быть тон­кость и прозрачность рассекаемых элементов). Эти соединительно-тканные элементы рассекают с обе­их сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются ту­булярные структуры: пузырный проток и артерия. Чаще всего пузырный проток лежит бли­же к свободному краю «брыжейки» пузыря, а арте­рия дальше, однако это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который тут расположен, и который на фоне хронического воспаления часто бывает гиперплазирован. После выделения этих тубулярных структур следует попытаться увидеть конфлюэнс пузырного протока и гепатикохоледоха. В литературе сущест­вуют противоречивые мнения о необходимости чет­ко видеть место соединения пузырного протока с гепатикохоледохом: так, одни авторы считают необ­ходимым делать это всегда, другие обязательным это не считают. Вероятно, если сомнений в анато­мической ситуации нет и при соблюдении ряда пра­вил, стремление во чтобы то ни стало распрепарировать эту зону неоправдано и может увеличивать вероятность травмы важных анатомических структур.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - пересечение пузыр­ной артерии. Следует обратить внимание на то, что пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывают по две клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего ее пересекают ножницами. Некоторые авторы рекомендуют пересе­кать артерию после ее электрокоагуляции, считая эту методику более надежной, чем только клиппирование- во всяком случае, если хирург и на коагулиро­ванный ствол артерии наложит клипсу перед ее пе­ресечением, то это, вероятно, не повредит.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия in vivo

Пересечение артерии при сохранении пузырно­го протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным прото­ком, печенью и гепато-дуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это в зна­чительной степени гарантирует хирурга от по­вреждения холедоха. Если не предполагается вы­полнения интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то его дважды клиппируют с каждой строны от линии пересечения и пересекают ножницами. Пересече­ние пузырного протока с применением электрото­ка недопустимо: электроток может пойти по ме­таллическим клипсам как по проводнику, это при­ведет к термическому некрозу стенки пузырного протока вокруг клипс. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см, это уменьшит вероятность смеще­ния клипс в послеоперационном периоде.

В ряде случаев при операции лапароскопической холецистэктомии требуется выполнение интраопе­рационной холангиографии.

На основании большого опыта лапароскопичес­ких операций и анализа большого количества осложений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как «золо­той стандарт» в технике безопасного выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, и соблюде­ние которых должно сводить риск осложений к ми­нимуму:

• Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря.
• Зажимом, наложенным у места перехода во­ронки пузыря в его проток, следует смещать карман Hartmann латерально и отодвигать его от печени.
• Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латераль­но вблизи стенки органа.
• После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию.
• После рассечения тканей в треугольнике Calot, шейку желчного пузыря нужно освободить, чет­ко определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания «окна» и лишь потом пересекать пузырный проток.
• При наложении клипс нужно четко видеть мес­тоположение их дистальных концов.
• В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.

После пересечения пузырного протока шейка пузыря становится намного более мобильной. Следующая задача - отделение тела пузыря от его ложа. Ключевым моментом в выпол­нении этого этапа является рассечение брюшины по сторонам от тела пузыря. Такое рассечение следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Для облегчения такого рассече­ния применяют приемы, которые известны в ми­ровой литературе под названием «правый пово­рот» и «левый поворот». При выполнении «правого поворота» шейка пузыря отводится вправо, в то время как дно, напротив, смещается влево. При этом экспонируется переходная складка брюшины с медиальной стороны желчно­го пузыря. Брюшину по складке рассекают при по­мощи крючка или при помощи ножниц на протяже­нии около 2 см, затем производят левый поворот, при котором шейку пузыря отводят влево, а дно - вправо. Левый поворот экспони­рует латеральную переходную складку, которую также рассекают на протяжении около 2 см. После этого шейку отводят вверх и пересекают соединительно-тканные элементы в области ложа. Затем вновь повторяют правый и левый повороты и отде­ление от ложа. Эти технические приемы повторя­ют до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. Важ­но, чтобы хирург сразу останавливал возникаю­щее кровотечение из ложа, не оставляя это «на по­том», поскольку впоследствии ложе может «скла­дываться», и источник кровотечения может ока­заться в труднодоступном месте.

После того как пузырь окажется связан с ложем только в области дна, процедура отделе­ния останавливается, и хирург выполняет заключи­тельную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровоте­чения, поступления желчи или смещения клипс. Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина, с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном простран­стве - жидкость должна быть максимально про­зрачной. Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковид­ного электрода - струя жидкости, подаваемая че­рез канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.

После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Для облегчения это­го этапа применяется особый прием, когда тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении выполняют и тракцию шейки пузыря. При этом брюшина, соеди­няющая дно пузыря с печенью, и соединительно-тканные элементы ложа, становятся хорошо видны, натягиваются, и их можно легко пересечь при помо­щи электроинструмента. После отделения пузыря целесообразно еще раз промыть подпеченочное пространство.

Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным с ко­сметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт- при наличии технических трудностей этот доступ легко расширя­ется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения косметичности. Технически в типичных случаях это выполняют следующим образом: камеру переме­щают в субксифоидальный порт, а через параумби­ликальный порт вводят зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь захватывают зажи­мом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекают наружу вместе с троакаром. Ассистент сразу фиксирует шейку пузы­ря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь нару­жу путем умеренной тракции за шейку, без расши­рения доступа. В большинстве случаев для извлече­ния пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Это можно сделать двумя способами.

При одном способе перед извлечением троакара по нему, как по направителю, вводят спе­циальный ретрактор. Этот инструмент проходит на всю толщу брюшной стенки, и затем, при сжатии ручек расширителя, он растягивает раневой канал, и после этого легче извлечь пузырь. В ряде случа­ев, когда желчный пузырь имеет толстую стенку или содержит конкременты большого размера, та­кая дивульсия раневого канала может оказаться недостаточной для извлечения органа. При этом можно поступить следующим образом: если такая ситуация предполагается заранее, разрез кожи ко­сметически расширяют вокруг пупка, верхний край кожного разреза вместе с подкожной клетчаткой оттягивают в цефалическом направлении так, что­бы стал виден апоневроз по белой линии, троакар изнутри прижимают к передней брюшной стенке, и на троакаре апоневроз скальпелем рассекают вверх на 2-3 см. После этого в брюш­ную полость вводят два атравматичных крючка, на­пример крючки Фарабефа, раневой канал растяги­вается и при помощи тракционных движений из­влекают пузырь.

В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, и в тех случаях, когда при операции произо­шло нарушение целостности стенки органа, особен­но содержащего большое количество мелких кон­крементов, то во избежание инфицирования ране­вого канала или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что практически неиз­бежно при довольно сильной тракции, мы считаем рациональным удаление пузыря в контейнере. Кон­тейнер может быть или специальным или же приспособлен­ным. В качестве приспособленного контейнера можно применять простерилизованную пластико­вую упаковку 6 х 10 см от системы переливания кро­ви или хирургическую перчатку (стерилизованную без талька). Специальный контейнер на­иболее удобен: его вводят в брюшную полость че­рез 10 мм троакар с помощью специального стерж­ня, а затем он раскрывается как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь поме­щают в контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после рас­ширения канала извлекают из брюшной полости. При использовании приспособленного контейнера трудности могут возникать уже при проведении его в брюшную полость.

Наиболее удобной в этом случае операции лапароскопической холецистэктомии может быть следующая методика: контейнер (пластиковый или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим за­жимом с того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер проводится непосредственно через ра­невой канал при помощи зажима. Попытки прове­сти свернутый приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости через этот раневой ка­нал после этого, как правило, не бывает. При по­мощи зажимов контейнер разворачивается и рас­крывается, и устанавливается таким образом, что­бы его дно было направлено к диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает погружение пузы­ря в контейнер следующий прием: широко откры­тое отверстие контейнера по возможности плоско укладывается на органы, и желчный пузырь зажи­мом кладут в область центра отверстия. Затем контейнер приподнимают зажимами за его проти­воположные края и трясут, чтобы пузырь сместил­ся в область дна контейнера. Этот прием значи­тельно эффективней попыток проведения пузыря в контейнер, удерживаемый на весу. После кон­тейнер с пузырем извлекают через параумбиликальный доступ после его расширения. Извлече­ние пузыря в контейнере также имеет определен­ные особенности. Так, после извлечения краев контейнера наружу его края растягивают руками так, чтобы орган стал виден в глубине раны. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как если просто тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться и содержимое пузыря, либо он сам ускользнет в брюшную полость.

После извлечения пузыря при операции лапароскопической холецистэктомии выполняют ушивание параумбиликального доступа. Отдельные авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. Однако в параумбиликальной точке, через которую извле­кают пузырь, такое условие наблюдается крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев на апоневроз приходиться накладывать швы. Зачас­тую хирург находится в трудном положении: стрем­ление получить максимальную косметичность пу­тем выполнения минимального кожного разреза вступает в противоречение с техническими трудно­стями ушивания апоневроза в глубине узкого ране­вого канала. Наложение швов можно осуществить двумя путями. Один из них «традиционный», при ко­тором хирург использует иглодержатель и малень­кую иглу с высокой кривизной, при этом манипуля­ции можно облегчить, захватив края разреза апо­невроза зажимами. Как правило, всего требуется 2-3 узловых шва.

Второй способ ушивания раневого канала при операции лапароскопической холецистэктомии - ис­пользование длинных игл, имеющих ручку и «ушко» для нити на рабочем конце. Применение этого спо­соба затруднено тем, что герметичность брюшной полости после извлечения пузыря утрачивается, и для осуществления визуального контроля прихо­дится приподнимать переднюю брюшную стенку крючками. Значительно облегчает ушивание узкой раны использование конического обтуратора, имеющего боковые отверстия для прямой иглы. Для визуального контроля при этом оптимально использование угловой оптической трубки, проводимой через субксифоидальный про­кол. После завершения ушивания параумбикального доступа выполняют эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания кро­ви, что может потребовать наложения дополнитель­ных швов.

Видео: Лапароскопическая холецистэктомия в Израиле – больница Ихилов

После восстановления герметизма брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии производят повторный осмотр, макси­мально аспирируют промывную жидкость и, если нужно, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической холецистэкто­мии до сих пор находится в стадии изучения. Все больше авторов склоняются к тому, что после гладко выполненной операции рутинного дрени­рования брюшной полости не требуется. Дренаж устанавливают только по показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, «грязно» протекавшая операция). Тонкий дренаж проводят через один из боковых 5 мм троакаров, его конец захватывают зажимом, проведенным через другой 5 мм троакар, и устанавливают в подпеченочном пространстве. Многие хирурги считают, что дренаж ставить удобнее, пока пузырь еще не отделен полностью от печени. После этого газ из брюшной полости начинают медленно выпускать, и по мере опускания перед­ней брюшной стенки дренаж слегка подтягивают, следя за тем, чтобы он не перегибался в брюшной полости.

Извлечение трокаров из брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии вы­полняют под визуальным контролем. При этом в брюшную полость вводят какой-либо электроинст­румент, например ложковидный электрод или за­жим, и по инструменту троакар извлекают. Это не­обходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через прокол было можно выполнить элект­рокоагуляцию раневого канала при извлечении эле­ктроинструмента. Эндоскопический контроль вы­полняют также при извлечении субксифоидального троакара: при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется по­слойно.

Наложение швов на кожу выполняют обычным для хирурга способом. Швы можно заменить металли­ческими скобками.

Традиционной холецистэктомии и результатам ее применения посвящено большое число публикаций в периодических изданиях и хорошо известных авторитетных монографий. Поэтому напомним лишь кратко основные положения рассматриваемой проблемы.

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопоперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена-Герцена и т.д. При этом обеспечен широкий доступ к ЖП, внеиеченочнымжелчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и ОЖП;
• пальпация супрадуоденального и (после использования приема Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;
• трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ;
• ИОУЗИ;
• холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возможны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее показаний;
• при использовании традиционного доступа возможно выполнение сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств;
• традиционная холецистэктомиия является максимально безопасным методом операции при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в подпеченочной области, в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

• операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;
• значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационных вентральных грыж;
• существенный косметический дефект;
• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит;
• холестероз ЖП, полипоз ЖП;
• асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности (II-III триместр);
• ожирение IV степени;
• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая хирургия - до 10%, экстренная - до 20%).

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы. Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Вместе с тем тщательное дооперационное обследование, правильное определение показаний к операции, внимательный учет возможных противопоказаний в каждом конкретном случае, а также высокая квалификация хирургов, выполняющих лапароскопические вмешательства, приводят к существенному снижению доли инвертированных операций.

Обезболивание является чрезвычайно важным моментом при лапароскопической холецистэктомии. Используют общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Анестезиолог должен понимать, что на протяжении всего вмешательства требуется хорошая мышечная релаксация и должный уровень анестезии. Снижение глубины нейромышечного блока и уровня анестезии, появление самостоятельных движений диафрагмы, восстановление перистальтики и т.д. не только затрудняет визуальный контроль в зоне оперирования, но и может явиться причиной развития тяжелых повреждений органов брюшной полости. Является обязательным введение зонда в желудок после интубации трахеи.

Организация и техника выполнения основных этапов лапароскопической холецистэктомии

Перечень основных приборов, используемых для выполнения лапароскопической холецистэктомии, включает:

• монитор с цветным изображением;
• источник освещения с автоматической и ручной регулировкой интенсивности светового потока;
• автоматический инсуффлятор;
• электрохирургический блок;
• устройство для аспирации и нагнетания жидкости.

Для выполнения операции обычно используют следующие инструменты:

• троакары (обычно четыре);
• лапароскопические зажимы («мягкие», «жесткие»);
• ножницы;
• электрохирургические крючок и лопаточка;
• аппликатор для наложения клипс.

Операционная бригада - три хирурга (оператор и два ассистента), операционная сестра. Желательно присутствие операционной сестры для управления источником света, электроблоком, инсуффлятором, промывочной системой.

Основные этапы операции выполняются при поднятом на 20-25° головном конце стола с наклоном его влево на 15-20“. Если больной лежит на спине со сведенными вместе ногами, хирург и камера находятся слева от него Если больной лежит на спине с разведенными ногами, хирург располагается со стороны промежности.

Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

1. «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка;
2. «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
3. по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;
4. по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

• создание пневмоперитонеума;
• введение первого и манипуляционных троакаров;
• выделение пузырной артерии и пузырного протока;
• клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;
• отделение ЖП от печени;
• удаление ЖП из брюшной полости;
• контроль гемо- и желчестаза, дренирование брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию. В условиях высококвалифицированного и хорошо оснащенного хирургического стационара при наличии показаний можно реализовать программу интраоперационвого обследования и санации в непеченочных желчных путей:

• осуществить осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;
• выполнить ИОХГ;
• провести ИОУЗИ;
• осуществить интраоперапионную ревизию внепеченочных желчных путей и фиброхоледохоскопию через пузырный проток, удаление камней;
• выполнить холедохотомию, исследование ОЖП и печеночного протоков специальными билиарными баллонными катетерами и корзинками, фиброхоледохоскопию, удаление камней;
• произвести антеградную транспротоковую сфинктеротомию, ампулярную баллонную дилатацию.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением холедоходуоденоанастомоза. Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты в исполнении и не могут расцениваться как общедоступные. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Лапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей, при этом число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч. Вместе с тем весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являлись осложнения лапароскопической холецистэктомии.

Основные причины осложнений лапароскопической холецистэктомии

Реакция организма на напряженный пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения - флеботромбозы в нижних конечностях и малом тазу с риском развития тромбоэмболии легочной артерии. Любое оперативное вмешательство приводит к гиперкоагуляции, но при лапароскопической холецистэктомии дополнительное патологическое значение имеет повышенное внутрибрюшное давление, положение больного с поднятым головным концом, в ряде случаев большая длительность операции;
• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
• рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде вследствие ее перерастяжения;
• отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты;
• снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах нижних конечностей и таза;
• нарушения микроциркуляции органов брюшной полости из-за компрессии при пневмоперитонеуме;
• нарушения портального кровотока.

Перечисленные патологические реакции организма на повышение внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума при стандартной ЛХЭ в пределах 60 мин выражены минимально или легко корригируются анестезиологом. Однако их выраженность и опасность значительно возрастают при длительном оперировании. Поэтому лапароскопическая холецистэктомия длительностью более двух часов вряд ли следует считать малоинвазивным вмешательством.

Осложнения, обусловленные необходимостью наложения пневмоперитонеума, могут быть разделены на две основные группы:

• связанные с экстраперитонеальным нагнетанием газа;
• связанные с механическим повреждением различных анатомических структур.

Инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинное, в ткань большого сальника не представляет серьезной опасности. При случайной пункции сосуда и попадании газа в венозную систему может последовать массивная газовая эмболия.

Среди механических повреждений самыми опасными являются повреждения крупных сосудов и полых органов. Их частота при лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,14 до 2,0%. Травма сосудов передней брюшной стенки и формирование гематомы или внутрибрюшное кровотечение диагностируются при лапароскопии и не представляют угрозы жизни больного, гораздо опаснее травма аорты, полой вены, подвздошных сосудов, когда промедление с активными действиями может привести к летальному исходу.

Чаще всего подобные осложнения происходят при введении первого троакара, реже иглы Вереша, В нашей практике повреждение аорты при введении первого троакара имело место у молодой пациентки, которой лапароскопическое исследование и возможная операция производились по гинекологическим показаниям Сразу после введения первого троакара было обнаружено массивное кровотечение в брюшную полость, а анестезиолог регистрировал критическое снижение артериального давления. В соседней операционной один из авторов этих строк вместе с другим опытным хирургом готовились к выполнению другой операции - это позволило практически без промедления выполнить широкую срединную лапаротомию, обнаружить пристеночное повреждение аорты и ушить его. Больная поправилась.

Специалистами выработан ряд правил наложения пневмоперитонеума:

• тест пальпации аорты позволяет определить локализацию аорты и подвздошных артерий;
• горизонтальное положение скальпеля при проведении разреза брюшной стенки выше или ниже пупка;
• тест пружины иглы Вереша;
• вакуумный тест;
• аспирационный тест.

После введения лапароскопа до начала выполнения основных этапов операции необходимо осуществить осмотр брюшной полости. Существенный интерес представляет ультразвуковое картирование спаечного процесса в области передней брюшной стенки, особенно при выполнении лапароскопических операций у ранее оперированных больных. Самым же действенным методом профилактики является методика «открытого» лапароцентеза.

Лапароскопическая холецистэктомия - самая частая видеолапароскопическая операция, сопровождающаяся, по данным литературы, средними цифрами осложнений в пределах 1-5%, а так называемыми «большими» осложнениями - в 0,7-2% случаев В работах некоторых авторов число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Существует целый ряд классификаций осложнений лапароскопической холецистэктомии, равно как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа ЖП. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции и ограниченной видимости. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза следует рекомендовать без колебаний выполнить широкую лапаротомию.

Возможной причиной повреждения полых органов на этапе холецистэктомии чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля в ходе введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют так называемые «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает больших затруднений.

Самым серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных протоков в 3-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало, к сожалению, общепринятым. Правда, некоторые авторы полагают, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и традиционном способе оперирования одинакова. По-видимому, установление истинного положения дел в этом важном вопросе возможно в результате дальнейших проспективных мультицентрических (межклинических) исследований.

Установлена достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм желчных протоков. Этот факт свидетельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и, к сожалению, неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения «чужого» желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений.

Причины, приводящие к развитию интраоперационных осложнений, можно условно разделить на три группы.

1. «Опасная анатомия» - разнообразие анатомических вариантов строения внепеченочных желчных путей.
2. «Опасные патологические изменения» - острый холецистит, склероатрофический ЖП, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания печеночно-двенадцатиперстной связки и двенадцатиперстной кишки
3. «Опасная хирургия» - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений желчных протоков является самой важной задачей лапароскопической хирургии, что обусловлено все более широким распространением лапароскопической холецистэктомии.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия

В 1901 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помошью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения Уже к 1907 г. им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики мини-лапаротомии с «элементами “открытой” лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу разработанного комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширигель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. Предусмотрен специальный канал для выведения оптической информации на монитор (открытая телелапароскопия). Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Долгие размышления о названии методики оперирования по М.И. Прудкову с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» привели к разработке термина МАС - холецистэктомия.

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков- зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе происходит от недостаточного внимания именно к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного визуального контроля и освещения подпеченочного пространства, манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект, инструменты, что нередко заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Назовем их «правый» и «левый» по отношению к оператору. Основная задача этих крючков - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель. Угол наклона правого крючка должен быть избран таким образом, чтобы не мешать последующему выведению в рану ЖП. Левый крючок обычно устанавливают под углом, близким к прямому В подпеченочное пространство вводят большую салфетку. Более длинный третий крючок вводят в нижний угол раны в нефиксированном состоянии, а затем вместе с салфеткой устанавливают в нужном положении и фиксируют. Движение этого крючка напоминает функцию руки ассистента при стандартной операции и открывает оператору подпеченочное пространство.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами как при ТХЭ: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, ЖП, при его отведении за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение их рабочей части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к привычной ТХЭ, чем к ЛХЭ, что существенно облегчает процесс обучения хирургов.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;
• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
• если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Последнее правило, выработанное авторами на основе изучения причин осложнений и конверсии, является весьма важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости конверсии совместно.

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают. Прием, равно как и сам инструмент, не являются новыми для опытного хирурга, поскольку они используются в традиционной хирургии в трудных ситуациях.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа. Как правило, используют диссектор и ножницы с тщательной коагуляцией (в наборе имеется специальный электрокоагулятор). Качество и безопасность выполнения этапа во многом зависят от характеристик электроблока.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Показания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холецистолитиаз, полипоз, холестероз ЖП;
• острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к открытой лапароскопической холецистэктомии:

• необходимость ревизии органов брюшной полости;
• диффузный перитонит;
• не корригируемые нарушения свертывания крови;
• цирроз печени;
• рак ЖП. 

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением ИВЛ.

Преимущества открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки;
• адекватный доступ к ЖП, общему печеночному протоку и ОЖП;
• возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;
• возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;
• малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;
• значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;
• отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;
• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;
• сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;
• траисиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;
• ИОХГ через пузырный проток;
• ИОУЗИ;
• ИОХГ через пузырный проток.

При наличии показаний возможна инграоперационная холедохотомия, удаление конкрементов.

При необходимости возможно выполнение холедохоскопии, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, проведение ревизии протоков катетером с раздувной манжеткой,

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ из мини-доступа может быть реализовано адекватное восстановление оттока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило авторам производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполнены по поводу осложненных форм ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза) выполнена у 17% оперированных больных.

Повторные операции после ранее перенесенных холецистэктомий (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки ЖП с конкрементами, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, выполнены 74 больным. Реконструктивные операции по поводу рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены у 20 больных.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так ОЛХЭ может быть использована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при открытой лапароскопической холецистэктомии, близкие показания и противопоказания, позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Это совершенно новое направление эндоскопической хирургии, когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения операций осуществляется через естественные отверстия с последующей висцеротомией. В экспериментах на животных использованы доступы через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп для интраабдоминальных операций через естественные отверстия, возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухолей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс, ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осуществлен через естественные отверстия - рот, влагалище, анус или уретру. В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки желудка ножом - иглой использовался для сравнительно простых эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреатических псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al. 2006 сообщает, что первые описания хирургических вмешательств через естественные отверстия имели место в 2000 г. во время проведения Digestive Deseases Week.

Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюминал ьных операций через естественные отверстия имеет множество названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин означает введение гибкого эндоскопического устройства через естественные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательства. Предполагаемыми преимуществами использования этой методики оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо рубцов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном обезболивании. Возможно использование методики у больных с патологическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.

С другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений, связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанционном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапароскопических методиках.

Анализ литературы позволяет сказать, что, несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная безопасность выполнения операции пока на стороне лапароскопической холецистэктомии.

Лапароскопическая операция желчного пузыря – это современный и мало травматичный способ существенно улучшить состояние пациента, а причины и показания к проведению хирургического вмешательства — это, чаще всего, желчнокаменная болезнь и острый холецистит.

Довольно часто бывает такая ситуация, когда после обильного и сытного застолья, после праздничного стола, с употреблением разнообразных горячительных напитков, у пациента возникает ночью резкое ухудшение самочувствия. Появляются боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, может повыситься температура. Возникают боли в правом подреберье, после этого обычно вызывается «скорая помощь».

Очень часто причиной такого состояния служит или желчнокаменная болезнь, или резкое воспаление в тканях желчного пузыря. Можно ли удалять желчный пузырь в этой ситуации? Что такое операция холецистэктомии? Каковы показания к ней существуют, как она проводится, и как после вмешательства человеку строить свою жизнь?

Холецистэктомия что это такое

В переводе с греческого, название «холецистэктомия» означает иссечение и удаление небольшого органа, без которого человек может жить — желчного пузыря. Впервые эту операцию в нашей стране правили в 1886 году. Холецистэктомию не доверят малоопытному врачу: эта операция требует от хирурга хороших навыков, и глубоких знаний анатомии, причём не только в теории, но и на практике. Дело в том, что довольно часто встречаются различные варианты расположения кровеносных сосудов, а также лежащих вне печени желчных путей. Встречаются и аномалии развития желчного пузыря.

Эта операция может быть проведена как по плановым, так и по экстренным показаниям. Конечно, наиболее благоприятной будет плановая холецистэктомия, при которой пациент будет подготовлен к операции, и производиться она будет «на холодную», то есть с минимальным воспалительным компонентом и без наличия осложнений. Но часто бывает, что неотложные показания к вмешательству не позволяют ждать, поскольку у пациента развивается перфорация стенки этого полого органа, желчный перитонит, флегмона желчного пузыря и другие серьезные состояния.

Многие пациенты с хроническим холециститом регулярно испытывают обострение этого заболевания. Они привыкают к ним, и считают, что всё скоро нормализуется, и боль исчезнет. Но на самом деле, приступ холецистита таит в себе много опасностей. Кроме вышеперечисленных осложнений, может сформироваться гнойный подпеченочный абсцесс, может возникнуть фистула между желчным пузырем и соседним органом, может возникнуть механическая желтуха, холангит, или даже переход воспаления на окружающую клетчатку.

Грозным осложнением является дуоденостаз, или нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, желчный панкреатит, или даже печеночно-почечная недостаточность. Чтобы этого не случилось, хирурги стремятся выполнить удаление пузыря при наличии веских показаний, и не терять времени. Каковы показания к проведению холецистэктомии?

Показания к вмешательству

Конечно, в первую очередь это – осложнения: перитонит, гангренозный холецистит, или перфорация стенки пузыря. В данном случае хирурги будут выполнять классический разрез, или лапаротомию, и работать, как это говорится в широком доступе. Это будет вызвана необходимостью расширения области оперативного вмешательства, наложения дренажей, промывания полостей антисепческими растворами. В том же случае, если операция холецистэктомии будет проводиться в обычном режиме, то используется лапароскопическая техника. Также показанием к холецистэктомии является калькулезный холецистит, или желчнокаменная болезнь, а также бессимптомное камненосительство.

Поэтому в том случае, если вы хотите, чтобы вам проводилась операция без разрезов, то не нужно запускать вашу болезнь, оперироваться в плановом порядке. А как можно провести операцию без разрезов? Это — лапароскопия, операция по удалению желчного пузыря с помощью особой техники.

Лапароскопическая операция как проводится?

Главные задачи операции, и вообще, хирургического лечения – это нормализация и восстановление пассажа желчи, устранение обтурации желчных протоков и ликвидация желчной гипертензии, то есть повышенного давления в желчевыводящих путях. Для этого могут проводиться и вспомогательные операции, такие как холедохотомия, дуоденотомия, накладываются различные анастомозы.

Достаточно долгое время операции холецистэктомии требовала довольно длинного разреза, и могла переноситься тяжело, особенно в пожилом возрасте, а также у пациентов с отягощенным анамнезом. В настоящее время эта операция чаще всего производится лапароскопическим способом. Как она проводится?

Холецистэктомия ход операции

Поскольку операция проводится без разрезов, нужно приподнять переднюю брюшную стенку пациента, чтобы она не мешала манипулировать на внутренних органах. Для этого вначале в брюшную полость пациента через специальный прокол вводится газ — окись азота или обычный углекислый газ, затем через небольшие отверстия, не превышающие сантиметра, в необходимые места брюшной полости вводятся особые троакары, на конце которых существуют небольшие инструменты.

Это хирургические зажимы, скальпели, средства для коагуляции мелких сосудов, и прочий лапароскопический инструментарий. Также внутрь брюшной полости вводится миниатюрный светодиодный источник света, а также видеокамера, которая транслирует все происходящее «в животе» на большой экран, который стоит перед хирургом.

Затем, после брюшной полости, врачи, наблюдая всё происходящее на экране, выделяют из тканей и спаек желчный пузырь, затем определяют составные части печеночно — дуоденальной связки, находят пузырный проток и одноименную артерию, их рассекают и перевязывают, или клипируют. После этого пузырь освобождается из печеночного собственного ложа, а затем извлекается наружу. Проводится контрольный осмотр, и операция завершается. Сколько длится лапароскопия? В среднем, ее длительность составляет один час.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

Как уже говорилось выше, лапароскопия проводится очень маленькими разрезами, которые не превышают сантиметра. Это приводит к тому, что:

• Боли практически нет, и только в первые сутки пациент отмечает незначительный дискомфорт и легкую боль. Это значит, что пациенту не нужно давать сильнодействующие обезболивающие препараты. Ведь иногда они могут быть противопоказаны;
• сразу после выхода из медикаментозного сна, к вечеру первого дня, пациент может уже начинать встать и ходить, а также обслуживать себя, не боясь, что разойдутся швы;
• Значительно сокращается срок пребывания больного в хирургическом отделении, и быстрее восстанавливается трудоспособность;
• лапароскопическая техника значительно снижает возможность образования грыж передней брюшной стенки, поскольку ранее они образовывались в области операционных разрезов.

Наконец, косметический эффект от лапароскопии также высокий, через несколько месяцев у большинства пациентов практически незаметны маленькие рубчики от проколов. В том случае, если это важно, можно начинать мазать вместо рубцов кремом «Контрактубекс», и тогда они вообще не будут заметны.

Холецистэктомия послеоперационный период

После удаленного желчного пузыря у большинства пациентов наступает полное выздоровление. Но у некоторой части больных сохраняются признаки заболевания, которые были до операции (горечь во рту, нарушение пищеварения), или даже появляются новые. Такое состояние называют «постхолецистэктомический синдром». Но не всегда само удаление желчного пузыря может приводить к этому состоянию. Чаще всего, этот синдром возникает:

• у пациентов, с хроническим гастритом и язвенной болезнью;
• с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• с хроническим колитом.

Также к этому состоянию приводят отдельные камни в глубоких желчных путях, сужение сосочка двенадцатиперстной кишки, а также заболевания печени и поджелудочной железы. Поэтому, чтобы не возникали такие последствия после того, как удален желчный пузырь, нужно как можно более тщательно обследовать пациентов до операции, выявлять все заболевания органов пищеварения, которые сопутствуют холециститу желчнокаменной болезни, и тщательно их лечить, причём желательно, до операции.

В послеоперационном периоде нужно соблюдать особенно тщательно диету, поскольку желчь напрямую выделяется в двенадцатиперстную кишку, и резервуар для ее накопления отсутствует. Это приводит к тому, что желчь не может выделиться сразу большой порцией, вследствие сокращения пузыря, а поступает в двенадцатиперстную кишку постепенно. Поэтому после холецистэктомии нужно отказаться от жирной пищи.

О питании

Диета на неделю после удаления желчного пузыря вообще не предусматривает применение животных жиров, вполне достаточно придерживаться следующих рекомендаций:

• через сутки — двое после операции вполне можно пить чай без сахара, выпить литр нежирного кефира, кисель;
• на второй – третий день можно позволить себе натуральный сок, отвар шиповника, фруктовое желе, или обычное картофельное пюре, только приготовленное без животного масла. Объем жидкости, который должен быть употреблен в течение суток, составляет 2 л, то есть не ограничивается. Важно помнить, что питание должно быть дробным, а блюда – негорячими.
• на четвёртый день и позже можно употреблять рыбные тефтели, ненаваристый мясной бульон с небольшим добавлением животного масла, взяты в качестве суповой основы, при этом густую часть супа протирают через сито;
• на пятый день можно покушать немножко сухарей или черствый вчерашний хлеб, а через неделю уже разрешается употребление жидких протертых каш, в том числе молочных. Приветствуется несладкий творог, отварная постная рыба, фарш, из постных сортов мяса, кроме свинины и баранины, паровые блюда.

В отдаленном послеоперационном периоде нужно отдавать предпочтение здоровой пище с умеренным содержанием клетчатки, отказаться от алкоголя и от жирных сортов мяса и рыбы, исключить сладкие мучные блюда, жареную, копченую, консервированную пищу, пряности и маринады.

Есть ли альтернатива операции?

Многие пациенты спрашивают, можно ли растворить камни в желчном пузыре без операции? Обязательно ли делать холецистэктомию? Конечно, операция холецистэктомии не является единственным выходом при лечении хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Но, к сожалению, не при всех видах камней можно применять консервативное лечение.

Растворить можно только те камни, которые являются холестериновыми, и в этом случае применяются препараты желчных кислот. В том случае, если камни содержат в себе кальций, то растворить их невозможно, и тогда операция является единственным выходом при желчнокаменной болезни.

Но даже в том случае, когда камни можно растворить, нужно соблюсти ряд обязательных условий:

• камни не должны быть больше, чем 15 мм в диаметре;
• в протоках желчного пузыря камней быть не должно;
• камни занимают не весь желчный пузырь, а половину и меньше его объёма;
• при этом желчный пузырь имеет нормальную сократимость.

Только в этом случае можно назначать препараты желчных кислот. Эти условия необходимы для того, чтобы камин не только были растворены, но и выведены из пузыря в полурастворенном виде. В том случае, если эти условия соблюдены не будут, то у пациента возникнет застой в желчном пузыре, симптомы которого будут неприятными, а лечение – длительным.

В том случае, если всё-таки при попытке самостоятельно изгнать желчные камни возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота и рвота горечью, повышение температуры, нужно срочно вызывать скорую помощь и не экспериментировать с желчегонными препаратами без назначения врача.

Ведь часто бывает такая ситуация, что желчегонные препараты при застое в желчном пузыре могут вызвать даже разрыв пузыря, в том случае, если желчи оттекать некуда. Это может возникать при врождённых деформациях, при перегибе шейки желчного пузыря, при рубцовых изменениях и при многих других заболеваниях.

Операция по удалению жёлчного пузыря, или холецистэктомия, на протяжении многих десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Как правило, вынуждают к удалению жёлчного пузыря , далеко зашедший . Значительно реже холецистэктомия производится по поводу заболеваний опухолевой природы, врождённых аномалий жёлчевыводящей системы и др.

Способы проведения операции по удалению жёлчного пузыря

В операционной во время выполнения лапаро-скопической операции. Миниатюрная телекамера лапароскопа передаёт многократно увеличенное изображение операционного поля на внешний монитор.

Практикуют два метода удаления жёлчного пузыря:

В идеале, эти технологии должны дополнять друг друга, а не конкурировать, но, к сожалению, такое явление имеет место.

Лапароскопия жёлчного пузыря

Лапароскопическая холецистэктомия предполагает оперативное вмешательство через узкие каналы в брюшной стенке (0,5-1см) при помощи телескопического устройства, снабженного видеокамерой, осветителем и др. приспособлениями - лапароскопа, а также ряда специальных инструментов.

Времена, когда лапароскопической методике приходилось доказывать свое превосходство над традиционной открытой холецистэктомией, миновали. Лапароскопия успешно отвоевала свое заслуженное место в хирургии брюшной полости, критическое отношение к ней осталось уделом отпетых ретроградов.

Преимущества лапароскопического удаления жёлчного пузыря очевидны и неоспоримы:

• Важнейшее достоинство метода, на котором меньше заостряют внимание - закрытая и аподактильная методика операции, когда контакт с оперируемыми тканями осуществляется исключительно при помощи ииструментов, значительно снижает риск инфекционных осложнений.
• Малая травматичность оперативного вмешательства.
• Кратковременная госпитализация - 1-2 дня, в ряде случаев возможны и амбулаторные операции.
• Очень малые разрезы (0,5-1 см) гарантируют отличный косметический результат.
• Быстрое восстановление трудоспособности - в течение 20 дней.
• Следует отметить и ещё одно положительное качество методики - пациентам, имеющим показания к операции, легче решиться на лапароскопическое вмешательство, что уменьшает число запущенных случаев.

Лапароскопическая технология не стоит на месте. Уже разработана и успешно применяется методика проведения холецистэктомии через три канала. А косметическая микро-лапароскопия через сверхтонкие каналы диаметром всего 2мм (только основной канал для лапароскопа по-прежнему 10мм) даёт идеальный косметический результат - следы от разрезов можно обнаружить только под лупой.

Недостатки лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая методика, наряду с бесспорными преимуществами, имеет и специфические недостатки, которые в некоторых случаях вынуждают отказаться от неё в пользу открытой операции.

Для обеспечения рабочего пространства и достаточного обзора во время лапароскопии в брюшную полость вводится под определённым давлением углекислый газ. Возросшее по этой причине давление в венозной системе большого круга кровообращения (т. н. центральное венозное давление), а также давление на диафрагму, ухудшают условия для сердечной деятельности и дыхания. Указанный негативный эффект значим лишь при наличии серьёзных проблем с сердечно-сосудистой и дыхательной системой.

Лапароскопическая технология значительно ограничивает возможности интраоперационной (проводимой по ходу операции) диагностики в сравнении с открытой операцией, предоставляющей хирургу возможность "всё пощупать руками".

Лапароскопия неприменима в неясных случаях, когда может возникнуть необходимость изменения плана операции по ходу её выполнения в зависимости от выявленных патологических изменений.

Два последних обстоятельства требуют от хирурга иной философии подготовки к операции. Избежать конфуза позволяет тщательнейшее дооперационное обследование и решительный отказ от тактики некоторых старых хирургов: "разрежем - посмотрим".

Противопоказания к лапароскопии жёлчного пузыря

Противопоказания к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря определяются вышеописанными особенностями лапароскопии:

• Тяжёлое общее состояние.
• Заболевания, протекающие с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью.
• Опухолевая природа заболевания.
• Механическая желтуха (желтуха, развившаяся вследствие механического препятствия оттоку жёлчи во внепечёночных протоках: камень, рубцовое сужение, опухоль и др.).
• Повышенная кровоточивость.
• Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
• Кальциноз стенок жёлчного пузыря, или т. н. "фарфоровый" жёлчный пузырь. При таком состоянии пузыря он может преждевременно разрушиться в брющной полости.
• Поздние сроки беременности.
• Наличие острого панкреатита.
• Перитонит - разлитое воспаление брюшной полости.

Следует сказать, что развитие лапароскопической техники и растущий опыт хирургов неуклонно суживают круг противопоказаний. Так, ещё недавно абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря считались острый холецистит и наличие камней в жёлчных протоках. Сейчас же эти противопоказания успешно преодолены.

Дооперационное обследование

Дооперационное обследование, во избежание непредвиденных сложностей, нередко вынуждающих завершать начатую лапароскопию открытой операцией через большой разрез, должно быть продуманным и всесторонним:

Качественное и всестороннее обследование, предшествующее лапароскопии жёлчного пузыря, даёт возможность предвидеть вероятные трудности и вовремя принять решение о способе, объеме и, наконец, о самой целесообразности хирургического вмешательства.

Подготовка к лапароскопии жёлчного пузыря

Как и любая операция на брюшной полости, лапароскопия жёлчного пузыря требует определённой подготовки:

• за неделю до операции по согласованию с лечащим врачом следует отменить препараты, снижающие свёртываемость крови (антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, витамин Е)
• в день перед операцией принимают только лёгкую пищу
• после полуночи перед операцией нельзя ничего есть и пить
• для очистки кишечника накануне вечером и утром принимают по назначению лечащего хирурга специальные препараты, или производят очистительные клизмы
• утром перед операцией принимают душ, желательно с антибактериальным мылом

Открытая холецистэктомия

Открытую холецистэктомию, или удаление жёлчного пузыря традиционным способом через широкий разрез, не следует считать пережитком прошлого. Несмотря на расширение возможностей лапароскопии жёлчного пузыря, открытая холецистэктомия сохраняет свою актуальность. Она показана при наличии специфических к лапароскопии.

Открытой холецистэктомией приходится завершать 3-5% лапароскопических операций при появлении непредвиденных трудностей.

Значительное число открытых холецистэктомий продолжают выполнять по причине отсутствия реальной возможности провести лапароскопическое удаление жёдчного пузыря: отсутствие в конкретной больнице необходимого оборудования, опытного лапароскописта и т. п.

И наконец, вносит свою лепту и предубеждённость части хирургов в отношении лапароскопии.

Итак, что лучше: лапароскопия или открытая операция?

Если камень в общем жёлчном протоке

Довольно нередка миграция камней из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. При застревании камня в общем жёлчном протоке возможно полное или частичное нарушение оттока жёлчи из печени в кишечник, что является причиной механической желтухи. Случается и бессимптомное пребывание камня в протоке.

В идеале об этом следует знать заранее. Тем не менее, случаи оставления недиагностированных камней в протоке имели и имеют место. Естественно, операция не приносит ожидаемого результата, и только после дополнительного обследования обнаруживается истинная причина неудачи. Подобные случаи, разумеется, не идут на пользу репутации хирурга, а потому хорошим тоном в хирургии жёлчного пузыря является проверка проходимости общего жёлчного протока по ходу выполнения холецистэктомии - интраоперационная холангиография. Производится такая проверка путём введения в жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией. Холангиографию практикуют как во время открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.

До недавнего времени камень в общем жёлчном протоке или даже такое подозрение являлись абсолютным противопоказанием к лапароскопическому удалению жёлчного пузыря. Сейчас же благодаря совершенствованию лапароскопической техники хирурги всё чаще решаются оперировать таких больных через лапароскоп.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром - синдром, развивающийся после удаления жёлчного пузыря. В медицинской науке нет единой трактовки этого понятия.

Говоря простым языком, постхолецистэктомический синдром обьединяет в себе те случаи, когда после удаления жёлчного пузыря лучше не стало, или стало ещё хуже. По разным оценкам, частота развития постхолецистэктомического синдрома достигает 20-50%. Причины таких ситуаций самые разнообразные:

• Недиагностированные заболевания гепатопанкреатической зоны (хронический панкреатит, холангит, камни и рубцовые сужения общего жёлчного протока, опухоли и др.), язвенная болезнь желудка и двенадцативерстной кишки, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа, проявления которых были ошибочно приняты за хронический холецистит.
• Погрешности в операции, когда оставлен слишком длинный остаток пузырного жёлчного протока или даже часть жёлчного пузыря, в которых находит пристанище воспалительный процесс и даже образуются новые камни. Случаются также повреждения жёлчных протоков, что приводит к их рубцовому сужению.

Лучший способ избежать развития постхолецистэктомического синдрома - самое тщательное дооперационное обследование не только жёлчного пузыря, но и других органов брюшной полости, а также полная уверенность в целесообразности холецистэктомии и в умении хирурга её делать.

Читайте продолжение:

Ни одна операция не была так хорошо изучена в плане лапароскопии как холецистэктомия. Стоит отметить тот факт, что именно данная процедура позволила зарекомендовать малоинвазивную лапароскопию с положительной стороны. Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала предпочтительной операцией для простого удаления желчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия уменьшает послеоперационную боль, уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании, сокращает время пребывания в стационаре от 1 недели до 2х дней, а в некоторых странах (США, Канада, Германия, Польша и тд.) до 24 часов, и возвращает пациента к полноценной активности в течение 1 недели (после открытой холецистэктомии не менее 1го месяца). Открытая холецистэктомия выполняется через разрез 10-15см, а лапароскопическая через проколы 5-10мм, говорить о косметическом результате я думаю, не стоит. (на фото вид операционного поля после выполненной операции).

Показание к оперативному лечению

Разделим показания на два больших раздела:

1. Когда нужно оперировать, если камни в желчном пузыре не беспокоят?

• если конкремент 3см. и более,
• деформированный, склерозированный желчный пузырь в следствии наличия хронического воспалительного процесса вызванного камнем,
• нефункционирующий желчный пузырь,
• кальцификация желчного пузыря,
• образование слизистой (паренхиматозный полип) желчного пузыря более 10 мм,
• повреждение стенки пузыря конкрементом,
• пациентам, страдающим ожирением с наличием в анамнезе хронического холецистита (без камней) которым планируется выполнение
• бариотрической операции показано удаление пузыря во время данной манипуляции.

2. Если камни желчного пузыря доставляют дискомфорт

Наиболее распространённым показанием к лапароскопической холецистэктомии является желчная колика вызванная камнями, подтвержденная на УЗИ (обострение холецистита, приступ желчной колики) Если диагноз острого холецистита поставлен в течении 72 часов , то он должен быть прооперирован лапароскопически. После данного промежутка времени воспалительные изменения распространяются на близлежащие ткани и шанс того, что лапароскопическая операция перейдёт в открытую возрастает до 25%, а для хирургии это очень высокий процент.

Что стоит отнести к тяжелым случаям?

Холедохолитиаз - наличие камней в основном желчном протоке (холедох). Самостоятельное образование камней в основном желчном протоке (холедохе) или внутрипеченочных желчных протоках встречаются крайне редко, а камни попадают в него из желчного пузыря. Разумно будет предположить, что вовремя оперированный желчный пузырь поможет Вам избежать данной патологии. Если , то есть вероятность, что во время операции они могут попасть в основной желчный проток и привести к желтухе, поэтому после операции мы рекомендуем выполнить УЗИ контроль.

Есть несколько вариантов:

• Предоперационное ЭРХПГ с сфинктеротомией,
• Послеоперационный ЭРХПГ с сфинктеротомией (под операцией подразумевается лапароскопическая холецистэктомия).

Синдром, описанный аргентинским хирургом Мириззи

Это случаи сдавление основного желчного протока конкрементом, находящимся в желчном пузыре, что приводит к формированию хода между пузырём и холедохом. При наличии данной ситуации выполняется конверсия из лапароскопии в открытую операцию. Диагностировать эту патологию на до госпитальном этапе получается крайне редко. Данный синдром встречается не часто, но требует выполнения сложной реконструктивной операции на желчновыводящих протоках.

Гангрена желчного пузыря - это крайняя степень запущенного воспаления с некротизированием стенок пузыря, выполнить лапароскопию в данном случаи сложно.

Рак желчного пузыря требует индивидуального подхода, и объём операции зависит от размера образования, вовлечение в процесс окружающих тканей, гистологического заключения.

После операции все удаленные желчные пузыри направляются на гистологическое исследование. Рак пузыря может стать случайной находкой. Частота заболевания широко варьирует и попадает в диапазон от 0,3% до 5,0%. После подтверждения диагноза пациенту необходима консультация врача онколога для определения дальнейшей тактики лечения.

Холецистэктомия у беременных

Желчная колика или неосложненный холецистит у беременной пациентки ведется предпочтительно консервативными методами (антибиотикотерапия, противовоспалительная, противорвотная, спазмолитическая терапия). При отсутствии положительной динамики или при частых обострениях холецистита пациентки показано оперативное лечение. Операция выбора в данной ситуации лапароскопическая холецистэктомия. Второй триместр считается самым безопасным для данного оперативного вмешательства.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

• Непереносимость общей анестезии,
• Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
• Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
• Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.

Подготовка к операции

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

• УЗИ ОБП для подтверждения диагноза.
• ЭКГ для исключения нарушений ритма, ишемий миокарда.
• ЭГДС для исключения патологии со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
• Осмотр пациента терапевтом, сбор подробного анамнеза у пациента (какие принимает препараты, наличие аллергии, чем болел, какие были оперативные вмешательства на органах брюшной полости и тд.)
• Обще клинические анализы ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма.
• Осмотр врача анестезиолога.
• Для снижения риска тромбооброзования пациент должен приобрести средства для эластической компрессии голеней во время операции и в раннем послеоперационном периоде (компрессионный трикотаж 2кл компрессии, эластические бинты).
• Приём пищи запрещен за 6 часов до операции, воды за 2 часа до операции.
• Вечером на кануне операции с целью тромбопрофилактики вводят препараты низкомолекулярных гепаринов.
• За 1 час до операции вводит антибиотик широкого спектра действия, седативные препараты.

Ход операции

Отметим основные этапы:

• Установка троакаров (разрезы 10-5мм) количество может быть от 1го до 4х. Все зависит от клиники, в которой выполняется операция, ее техническое оснащение и уровень квалификации оперирующего хирурга.
• Далее идет создание карбоксиперитонеума (нагнетание СО2 для создания объёма необходимого для работы в брюшной полости).
• Осмотр брюшной полости.
• Визуализация и мобилизация желчного пузыря.
• После обработки шейки желчного пузыря идёт дифференцировка пузырного протока и его артерии с последующим клипированием.
• Далее пузырь выделяется из ложа от шейки.
• После выполняется осмотр места операции, дополнительная коагуляция подозрительных участков.
• Пузырь удаляется из брюшной полости через разрез над пупком.
• Убирают газ из брюшной полости, удаляют троакары, зашивают послеоперационные раны.

Лапароскопическая холецистэктомия остается одной из самых безопасных операций, со смертностью 0.22-0.4%. Процент послеоперационных осложнений 5%.

К послеоперационным осложнениям относятся:

• Нагноение послеоперационных ран.
• Послеоперационная грыжа (чаще всего над пупком).
• Тромбозы, тромбофлебиты.
• Ятрогенные повреждения.
• Панкреатиты, гепатиты (смешанного генеза)
• Лигатурные свищи.

В публикациях зарубежных коллег (США, Нидерланды, Германия и тд.) можно встретить более высокий процент осложнений, это объясняется тем, что они включают в этот список любые отклонения от нормы. В отечественной медицине это будет расценено как вариант нормы.

Послеоперационный период

• После операции пациент первые часы находится в условиях реанимационного отделения с постоянным аппаратным мониторингом сердечной деятельности и спонтанного дыхания, данное мероприятие характерно для всех лапароскопических операций.
• Через 2-3 часа прооперированный пациент переводится в хирургический стационар в общую палату.
• Через 6 часов пациенту разрешается вставать (под контролем медицинского персонала).
• При удовлетворительном состоянии, при отсутствии тошноты и рвоты пациенту разрешено пить воду маленькими глотками не более 200мл до конца дня.
• Компрессионный трикотаж рекомендовано снимать на следующие сутки, после активизации пациента.

Как жить без желчного пузыря?

Международная статистика утверждает, что 95% пациентов после холецистэктомии чувствуют себя, так же как и до операции, за одним исключением – приступов болей в правом подреберьи больше нет.

Больше информации по послеоперационному периоду Вы .