Дом

Каналы кисти топографическая анатомия. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки. Среднее ложе включает

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ

1. Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти – запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области. Внешние ориентиры – шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.

2. Ладонная область . На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально – гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто-нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится треугольня ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза – запретная зона Канавела , здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения – подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Кожа толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis. Фасция является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто-нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей – связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется канал запястья, через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала – поверхностный листок связки, задняя – кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.

Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями . От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие фиброзные межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная – идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости. Медиальная – прикрепляется к V пястной кости. Фасциальные ложа - латеральное, срединное и медиальное. Латеральное , спереди – собственная фасция; сзади – глубокая фасция и I пястная кость; медиально – латеральная межмышечная перегородка; латерально – за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis. Медиальное , спереди и медиально – собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Срединное : спереди – ладонный апоневроз, сзади – глубокая фасция, латерально и медиально – одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.

3. Область тыла кисти : В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка – анатомическая табакерка . В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней – поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует удерживатель разгибателей . Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов . В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится подапоневротическое пространство , где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые – к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.

Занятие 3. Хирургическая анатомия кисти и пальцев.

1. Пальцы имеют поперечные перемычки кожи, плотно сросшиеся с межфаланговыми суставами и вертикальные тяжи от кожи к надкостнице, что способствует распространению гнойного процесса на глубокие структуры пальца.

2. Гнойно-воспалительное поражение тканей пальца – панариций.

3. Недлительный отек при сухожильном панариции может привести к нарушению питания и некрозу.

4. Серозно-инфильтративная фаза сухожильного панариция является показанием к госпитализации. Операция заключается в установке дренажа через контрапертуру вдоль синовиального влагалища.

5. При гнойном поражении сухожилий сгибателей пальцев сухожильный шов несостоятелен, наложение шва нецелесообразно.

6. При реконструкции сегмента и наличии дефекта сухожилия разгибателя пальцев, края сухожилия захватывают в кожный рубец.

7. Вскрытие гнойника пальца делается продольно через центр инфильтрата одним разрезом.

8. Множественные разрезы пальца и дренирование пальца является порочным.

9. При подногтевом панариции разрез является продолжением околоногтевой борозды.

10. Несмотря на небольшие объемы гнойного процесса при подногтевом панариции заболевание требует экстренной операции, т.к. ногтевое ложе находится непосредственно на кости.

11. При распространении процесса по ногтевую пластину резецируется только отслоенная от ложа часть.

12. При костном панариции производится удаление пораженного участка кости –– остеонекрэктомия.

13. При сохраненной надкостнице дефект кости восстановится сам, или заполняется специальным материалом – остеоактивом.

14. При костно-суставном панариции проксимального сустава пальца и пястно-фалангового суставов выполняю резекцию сустава. Жизнеспособное сухожилие позволят восстановить функцию с формированием ложного сустава.

15. При пандактилите (поражении всех структур пальца) – ампутация пальца.

16. Операции на пальце при гнойных заболеваниях проводят под наркозом. Местная анестезия опасна резким нарушением трофики пальца.

17. На кисти различают три клетчаточных пространства отделенных фасцией: возвышение 1 пальца – тенар, возвышение 5 пальца – гипотенар и срединное клетчаточное пространство.

18. Срединное клетчаточное пространство кисти делится на поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсужильную) щели.

19. Глубокая ладонная дуга кисти является продолжением лучевой артерии и находится в глубокой щели срединного клетчаточного пространства.

20. В глубокую щель срединного клетчаточного пространства кисти лучевая артерия попадает через анатомическую табакерку и 1 межпальцевой промежуток.

21. Поверхностная ладонная дуга является продолжением локтевой артерии.

22. Поверхностная ладонная дуга вместе с ветвями срединного нерва располагается в поверхностной щели срединного клетчаточного пространства кисти.

23. Поверхностная и глубокая артериальная дуга кисти широко анастомозируют между собой, обеспечивая достаточное кровоснабжение кисти при перевязке любой из них.

24. Сухожилия 1 и 5 пальцев имеют собственные синовиальные влагалища, заканчивающиеся в канале запястья.

25. Канал запястья образован поперечной связкой запястья, натянутой между бугорком ладьевидной кости и крючком крючковидной кости.

26. В канале запястья находятся сухожилия сгибателей и срединный нерв.

27. Из срединного клетчаточного пространства кисти по ходу сухожилий сгибателей пальцев кисти гной проникает в пространства Пирогова-Парона.

28. Из глубокой щели срединного клетчаточного пространства кисти гной может распространяться на тыл кисти по каналам червеобразных мышц.

29. На ладонной поверхности кисти кожа толстая и сращена с фасцией, поэтому гнойник самопроизвольно не вскрывается, а всегда распространяется вглубь.

30. Из-за строения кисти флегмоны характерны для ладонной поверхности, для тыльной поверхности – реактивный отек.

31. При инфицировании синовиального влагалища сухожилия 1 или 5 пальцев воспалительный процесс быстро распространяется в запястный канал. Все элементы канала находятся под давлением за счет отека.

32. Сухожилия сгибателей кисти очень чувствительны к воспалительному процессу вследствие своего скудного кровоснабжения.

33. Флегмону срединного клетчаточного пространства кисти вскрывают продольным разрезом около 3 см и обязательно устанавливают дренаж.

34. При флегмоне кисти в области тенара производят дугообразный разрез на 0,5 см кнаружи от складки большого пальца и обязательное дренирование.

35. Срединный нерв выходит на кисть в проксимальной части кожной складки, отделяющей область тенара. Эта область является запретной для грубых манипуляций, так как возможно повреждение мышечной ветви срединного нерва иннервирующей тенара.

36. В отличие от других пальцев кисти 5 палец кровоснабжается одной межпальцевой артерией.

37. Все манипуляции в области гипотенара совершаются в проекции единственной межпальцевой артерии 5 пальца.

38. При флегмоне кисти в области гипотенара достаточно разреза.

39. В глубокой щели срединного клетчаточного пространства глубокая ладонная дуга лежит на уровне пястно-запястного сустава.

40. При вывихе пястно-запястного сустава или переломе пястных костей возможно повреждение глубокой ладонной дуги.

41. Иннервация кисти осуществляется срединным нервом, тыльной ветвью лучевого нерва, глубокой, поверхностной и тыльной ветвями локтевого нерва.

42. Тыльная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхность кисти и половины 3 пальца и 4 – 5 пальцев.

43. Глубокая ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует межкостные мышцы кисти и мышцы тенара.

44. Поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу ладонной поверхности 5 и половины 4 пальца.

45. Срединный нерв проходит через канал запястья и иннервирует кожу ладонной поверхности 1-3 и половину 4 пальца, также отдавая мышечную ветвь на тенар.

46. Передняя (поверхностная) ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья с передней поверхности предплечья переходит на тыльную поверхность кисти.

47. Ветвь лучевого нерва иннервирует кожу половины тыльной поверхности кисти и 1 – 2 пальцев и половины 3 пальца.

Кисть (manus) ограничена проксимально линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально - ладонно-пальцевой складкой.

Ладонная сторона кисти (рис. 169). Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ладонным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброзных волокон. В него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоневроз переходит на пальцы.

Рис. 169. Топография сосудов и нервов ладони.
1 - сухожилие m. palmaris longus и r. palmaris n. mediani; 2 - lig. carpi volare; 3 - гороховидная кость; 4 - profundus n. ulnaris и r. palmaris profundus a. ulnaris; 5 - r. superficialis n. ulnaris и a. ulnaris; 6 - m. flexor digiti minimi; 7 - m. abductor digiti minimi; 8 - m. opponens digiti minimi; 9 - arcus palmaris superficialis; 10 - а. и и n. digitales palmares communis; 11 - a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв; 12 - m. lumbricalis I; 13 - m. adductor pollicis; 14 - сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 - собственные артерии (ветви a. princeps pollicis) и нервы большого пальца; 16 - m. flexor pollicis brevis; 17 - n. medianus; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - retinaculum flexorum; 20 - r. palmaris superficialis a. radialis; 21 - r. superficialis n. radialis.

Фасция, переходя с предплечья, прикрепляется к костям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, выстилающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к пястным костям и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует четыре замкнутых пространства, заполненных межкостными мышцами. От ладонного апоневроза к глубокому листку ладонной фасции идут перегородки, которые прикрепляются к III и V пястным костям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фасциальное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциальное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей пальцев.

Возвышение большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor pollicis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens, медиальнее и глубже - m. abductor pollicis brevis.

Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следующие мышцы: сверху - m. palmaris brevis, снаружи - m. abductor digiti minimi, рядом - m. flexor digiti minimi, еще более кнутри и глубже - m. opponens digiti minimi.

В среднем фасциальном ложе, непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области возвышения большого пальца локтевая артерия соединяется с концом r. palmaris superficialis от лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам «следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собственные ладонные артерии пальцев. Поверхностная артериальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервирует мышцы возвышения большого пальца, за исключением короткой приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобразных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.

Локтевой нерв в сопровождении локтевой артерии, пройдя к гороховидной кости с лучевой ее стороны, ложится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexorum и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериальной дугой. Она отдает ветви ко всем межкостным мышцам, к III и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis brevis и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучшения подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный листок (перитенон) (рис. 170). Между ними располагается щелевидное пространство, заполненное синовиальной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеется место перехода висцерального листка в париетальный, где образуется удвоение синовиальной оболочки - своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головок пястных костей. Затем сухожилия сгибателей этих пальцев идут в клетчатке, пока не вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное вместилище V пальца окружает сухожилия сгибателей, сопровождая их на пальце и на ладони. На середине протяжения ладони оно расширяется в лучевую сторону, охватывает сухожилия сгибателей II и III пальцев, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье около лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pollicis longus от места его прикрепления у основания ногтевой фаланги на ладонь, проникает вместе с ним через запястный канал и заканчивается также около лучезапястного сустава. Характер построения синовиальных влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при заболевании II, III и IV пальцев и распространением на внутренний синовиальный мешок при поражении V пальца.

Рис. 170. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти.
А: 1 - лучевой синовиальный мешок; 2 - локтевой синовиальный мешок; 3 - синовиальные влагалища сухожилий сгибателей на пальцах; Б - синовиальные влагалища сухожилий: 1 - m. extensor carpi ulnaris; 2 - m. extensor digiti minimi; 3 - mm. extensor digitorum communis et extensor indicis; 4 - m. extensor pollicis longus; 5 - mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 6 - mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; В - поперечное сечение синовиального влагалища пальца: 1 - фиброзное влагалище; 2 - перитенон; 3 - эпитенон; 4 - сухожилие; 5 -сосуды и нервы сухожилия; 6 - мезотенон; 7 - фаланга.

Глубже располагаются червеобразные мышцы (m. lumbricales). Находясь между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adductor longus, они идут к II-V пальцам. Мышцы сгибают основные фаланги II-V пальцев, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.

На фасции, покрывающей межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная артериальная дуга, в образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в дистальном направлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. Посредством rami perforantes, прободающих соответствующие межкостные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsales. Сами ладонные пястные артерии на уровне головок пястных костей впадают в соответствующую общую ладонную пальцевую артерию - a. digitalis palmaris communis, которые, разделившись, идут к II, III, IV и V пальцам.

За глубоким фасциальным листком лежат три ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares),заполняя замкнутые фасциальные ложа между II-V пястными костями. Эти межкостные мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона кисти . Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, поэтому отек свободно распространяется по тыльной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви ramus superficialis лучевого нерва и r. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.

Собственная фасция (тыльный апоневроз кисти) начинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Она переходит на тыл пальцев и прочно срастается с капсулами пястно-фаланговых сочленений. По сторонам она сращена со II и V пястными костями.

Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц: 1) mm. abductor pollicis longus et brevis; 2) mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 3) m. extensor pollicis longus: 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius; 5)mm. extensor digiti minimi; 6) extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и мизинец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы - по одному.

Под сухожилиями разгибателей на связочном аппарате костей запястья лежит артериальная сеть тыла кисти - rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артерий и конечных ветвей передней и задней межкостных артерий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и следуют в дистальном направлении по II, III, IV межпястным промежуткам. На уровне головок пястных костей каждая из артерий делится на две аа. digitales dorsales, которые идут по боковым поверхностям смежных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.

Под глубоким листком собственной фасции расположены в замкнутых пястных промежутках mm. interossea palmares.

запястье, кисть
План лекции
1.Топография запястья (костная основа, границы, слои,
клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки)
2.Топография кисти (границы, слои, клетчаточные
пространства, сосудисто-нервные пучки)
3.Клиническое значение кисти

Кисть является посредником человека в
соприкосновении с внешним миром.
Кисть - это орган труда во всем многообразии
профессий. Она выполняет волю человека в
механических актах и в психических переживаниях.
Кисть - орган осязания; у слепых - орган зрения, у
немых - орган речи.
Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный
инструмент.
Но при этом теряется нечто большее: переводятся в
тупик созидательнейшие отделы мозга. Ведь
территория проекции кисти в передней и задней
центральных извилинах коры больших полушарий
мозга имеет почти такую же протяженность, как и все
остальное тело.

«Мраморная» кожа косвенно может указывать на хронический
нефрит, выраженный рисунок вен тыла кисти - на стаз в легких,
«барабанные» пальцы - на хроническое кислородное голодание
организма, околосуставные отложения - на подагру. Уплощенные
ногтевые пластинки в форме часового стекла наблюдаются при
заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема
легких), но никогда не наблюдаются при врожденных пороках
сердца.
Внешний вид кисти при
хроническом кислородном
голодании (а), облитерирующем
эндоартериите (б)
и болезни Рейно (в)

Область кисти

-
дистальный отдел свободной верхней
конечности, включающий три части:
запястье,
Пясть

Кожный рисунок ладони:
1 - Plicae cutanae palmodigitales; 2 Sulci interpulvinares; 3 - Caput phalangis
proximalis; 4 - Caput obliquum m.
adductoris pollicis; 5 - Linea obliqua; 6 Caput ossis metacarpalis I; 7 - Thenar; 8 M. abductor pollicis brevis; 9 - Angulus
convergence thenaris et hypotenaris; 10 - tuberculum ossis
metacarpalis I; 11 - plica cutanea carpi
proximalis; 12 - Plica cutanea carpi media;
13 - Plica cutanea carpi distalis; 14 - Os
pisiforme; 15 - Hamulus ossis hamat; 16 M. palmar is brevis; 17 - Hypothenar; 18 M. abductor digiti minimi; 19 - Linea
axialis; 20 -- Aponeurosis palmaris; 21 Linea tranversa proximalis palmaris; 22 Linea transversa distalis palmaris; 23 Pulvinaria metacarpodigitalia; 24 - Plicae
cutaneae interphalangeae palmares; 25 Pulvinana phalangei

Поперечные кожные складки ладонной
и складки тыльной стороны кисти
заканчиваются в так называемых
«нейтральных линиях». Это линии,
которые не подвергаются действию
растягивающих сил при сжатии кисти
в кулак и (или) распрямлении пальцев.
Другими словами, когда кожа
ладонной или тыльной поверхности
кисти движется, сокращается или
растягивается, кожа в области
«нейтральных линий» ведет себя
сравнительно нейтрально. При
разрезах по нейтральным линиям или
поперечным складкам ладони
послеоперационные рубцы обычно
нормотрофические.

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском
лучелоктевого сустава, а дистально - запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной.
Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой
кости от лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреплен связками.
Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая
под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные
концы лучевой и локтевой костей расположены близко
к поверхности кожи.

Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от него суставным
диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно
выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между
лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.
Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей - проксимального и
дистального. В суставе происходит сгибание и разгибание и небольшое вращение. Межзапястные и
запястно-пястные суставные полости нередко сообщаются между собой и выстланы синовиальной
оболочкой, которая покрывает глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.

Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi

Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3
см выше дистальных ладонной и тыльной кожных складок
запястья. Область запястья отделяется от предплечья круговой
линией, проведенной на один поперечный палец выше
шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью
является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже
шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной
поперечной складке запястья). Нижняя граница области идет
точно по дистальным кожным складкам запястья.
Область сустава делится на переднюю и заднюю поверхности.
Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края
гороховидной косточки, наружная – вначале по лучевой кости, а

Границами пясти являются: проксимально – циркулярная
линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного
отростка лучевой кости; дистально – пальце-ладонные складки и
головки пястных костей.
Передняя поверхность пясти называется ладонной областью
{ладонью), задняя - тылом кисти.

Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий
сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины
ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего
влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда включено в него. Часть общего
влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном
спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной
связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) - костями запястья и связками на дне
Связка сгибателей пересекается спереди
канала.
сухожилием длинной ладонной мышцы,
с передне-медиальной стороны -
локтевым нервом, артерией и веной.
Кроме того, последние три образования
покрыты поверхностным листком
поперечной связки запястья и лежат в

Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней
поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum
flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.
Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего
сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное
влагалище II,III, IV пальцев оканчивается на середине ладони.
Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на
некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные
синовиальные влагалища пальцев. Ладонный апоневроз начинается на уровне
retinaculum flexorum в виде треугольника, простирающегося до центральной части
ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилия m.
palmaris longus. Центральная часть апоневроза утолщена полосами, лежащими над
сухожилиями сгибателей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах эти

Эти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья (retinaculum
extensorum), а в глубине - костями и связками запястья. Каждый канал выстлан
синовиальным влагалищем, которое простирается проксимально и дистально на 2,5 см
выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого
разгибателя I пальца расположены в наиболее радиальном из шести костно-фиброзных
каналов. Эти сухожилия проходят над выпуклостью шиловидного отростка лучевой
кости и потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне
кисти, образующаяся при отведении разогнутого I пальца, называется "анатомической
табакеркой". Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца
образуют радиальную сторону табакерки, а сухожилие длинного разгибателя I пальца -
медиальную сторону, шиловидный отросток лучевой кости лежит в анатомической
табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам,
потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. Сухожилие

Послойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные
кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели
лучезапястного сустава.
Кожа иннервируется конечными ветвями латерального
и медиального кожного нервов предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья.
У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной
фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья), канал Гюйона
(Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав
пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с
латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала
локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией
с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья
(прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней
линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной
ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.

Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из
прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны
прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой
стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со
связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной
мышцы.
Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья
образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный
нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными
влагалищами.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся
Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и
в общем влагалище сухожилий сгибателей.
глубокого сгибателей пальцев.

Синдром запястного канала - это компрессионная
нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва
в запястном канале вследствие ограничения пространства
последнего.
Есть множество других признаков синдрома запястного канала, однако они
не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом
Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в
области запястья. Легкое постукивание в норме не вызывает парестезий, но
при синдроме запястного канала они возникают довольно часто.
Иногда при синдроме карпального канала в процесс могут вовлекаться все
пять пальцев руки, что указывает на компрессию и локтевого нерва, который

Синдром канала Гуйона

Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястного
канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья
в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой
артерии у медиального края гороховидной кости. При развитии
патологического процесса в этой области могут сдавливаться
поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать
вазомоторно-трофические
нарушения в области IV-V и частично III пальцев. Одновременно

Пучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель
мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и
образуют небольшой фиброзный канал - лучевой канал запястья. В нем
проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное
синовиальным влагалищем.
.

Болезнь де Кервена

В основе болезни де Кервена (стенозирующий тендовагинит
короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца
кисти) лежит сужение I канала тыльной связки запястья, что
приводит к сдавлению сухожилий и их влагалищ, которое
проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой
кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда
заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще - с
перегрузкой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелого

Костную основу области составляют кости запястья, лежащие
в два ряда:
проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и
крючковидная кости.

Послойное строение задней области запястья

Кожа тонкая и подвижная,
имеет волосяной покров,
иннервируется конечными
ветвями заднего кожного нерва
предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая,
развита умеренно.
В ней легко
Собственная
фасция
утолщена и образует удерживатель
скапливается отечная
мышц-разгибателей.
жидкость.
Под ним располагаются шесть костно-фиброзных каналов,
Поверхностная фасция.
разделенных фасциальными перегородками, которые

1-й канал содержит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти,
и короткого разгибателя большого пальца кисти. Канал находится на латеральной
поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище
сухожилий начинается на 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей и
продолжается до уровня ладьевидной кости. При воспалении влагалища
(тендовагините) из-за сдавления сухожилий мышц при движении большого пальца
возникает боль, иррадиирующая в предплечье;
2-й канал заполнен сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей
запястья. На 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей находится общее
синовиальное влагалище, ниже - каждое сухожилие располагается в отдельном

в 3-м канале лежит сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти. Оно
находится в собственном синовиальном влагалище и под острым углом пересекает сухожилия лучевых разгибателей
кисти;
4-й канал содержит сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного
пальца. Общее синовиальное
влагалище слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально
простирается на 1 см выше удерживателя мышц-разгибателей;
5-й канал заполнен сухожилием разгибателя мизинца; его синовиальное влагалище
расположено на протяжении от уровня дистального лучелоктевого сустава до середины
5-й пястной кости;
в 6-м канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья; его синовиальное

Под сухожилиями разгибателей
расположена артериальная сеть
(тыльная сеть запястья). В ее
образовании принимают
участие тыльные запястные
ветви лучевой и локтевой
артерий, передняя и задняя
межкостные артерии. От сети
идут ветви к ближайшим
суставам и начинаются три

Основные причины болевых ощущений
в области запястья
1. Поражение суставов:
а) ревматоидный артрит;
б)
псориатический артрит; в) хондрокальциноз
(псевдоподагра); г) подагра.
2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б)
синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо
сращенный перелом костей запястья;
б) асептический некроз костей

Кожа толстая,
малоподвижная, с
большим
количеством
потовых желез.
Сальные железы и
волосяные

Послойное строение ладонной области

Кожа толстая, малоподвижная, с
большим количеством потовых
желез. Сальные железы и
волосяные фолликулы
отсутствуют.
Подкожная клетчатка пронизана
соединительнотканными
перемычками. В ней лежат
ладонная ветвь срединного нерва

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает
мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной
впадины сращена с ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет
треугольную форму. Он начинается от нижнего края
retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются
сухожильные пучки длинной ладонной мышцы
Продольные сухожильные волокна апоневроза
объединяются в 4 пучка, направляющиеся к
основаниям II-V пальцев. В дистальном отделе
апоневроза (основание треугольника) между
продольными и поперечными пучками, fasciculi
transversi, имеется три промежутка, которые

Собственная фасция кисти в области
возвышения большого пальца и
мизинца тонкая, а в области ладонной
впадины
утолщается и образует ладонный
апоневроз. Она прочно срастается с
подкожной клетчаткой и кожей.
От краев ладонного апоневроза к 3-й и
5-й пястным костям отходят
латеральная и медиальная
межмышечные перегородки.

Костную основу области
составляют пястные
кости, между которыми
лежат ладонные
межкостные пальцы,
покрытые ладонной
межкостной фасцией.

Среднее ложе включает:

поверхностную ладонную дугу (формируется
локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью
лучевой артерии) - располагается непосредственно под
ладонным апоневрозом (в подапоневротическом
клетчаточном пространстве). От поверхностной дуги
отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые
делятся
собственные
ладонные
пальцевые
общие на
ладонные
пальцевые
нервы
(три ветви срединного нерва и одна локтевого
артерии;
нерва) - находятся под поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого
промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе
с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа,

глубокая ладонная дуга - формируется лучевой
артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии,
размещается под сухожилиями мышц-сгибателей
пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве).
От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные
пястные артерии. На уровне головок пястных костей они
вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От
лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят
ветви к 1-му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и
лучевая артерия указательного пальца). Артерия
большого пальца - независимый источник
глубокая ветвь локтевого нерва - сопровождает глубокую ладонную дугу и
кровоснабжения ладонной стороны соответствующего
иннервирует все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу,
пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не
приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого

Особенности кровоснабжения кисти

1. Магистральные кровеносные сосуды, в частности ладонные артериальные
дуги, на ладонной поверхности кисти проходят довольно глубоко, находясь
под защитой ладонного апоневроза (поверхностная дуга) и сухожилий
общего поверхностного и глубокого сгибателей (глубокая дуга). И только у
основания II-V пальцев (область пястно-фаланговых суставов) общие
ладонные пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги,
выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверсия в
подкожную клетчатку (жировые подушечки) и делятся на собственные
пальцевые артерии, которые формально могут быть отнесены к
поверхностным анатомическим образованиям.

В реплантологии обозначение уровня
отчленения (по костным ориентирам)
дает достаточно точное
представление об объеме травмы
функционально значимых структур
кисти и имеет важное значение для
прогнозирования отдаленных
функциональных исходов этой
операции. Однако, для оценки
технической возможности
выполнения микрососудистых
анастомозов и, соответственно,
прогноза приживления реплантата,
необходимо учитывать особенности
анатомии сосудистого русла кисти на
уровне отчленения, диаметра
поврежденных сосудов, а также их
Уровни отчленений
состояния в связи с травмой.
по Е. Biemer, W. Duspiva (l982)

2. От глубокой ладонной дуги,
расположенной в подсухожильной
клетчаточной щели срединного
фасциального ложа ладони, на
уровне запястно-пястного
сочленения отходят ладонные
пястные артерии (аа. metacarpeae
palmares). Эти артерии в пределах
комиссуральных отверстий
ладонного апоневроза впадают в
общие ладонные пальцевые артерии
(из поверхностной ладонной дуги).

3. Кровоснабжение тыла кисти
и тыльной поверхности пальцев
осуществляется из лучевой
артерии. У дистального края
retinaculum extensorum лучевая
артерия отдает тыльную
запястную ветвь (ramus carpeus
dosalis), идущую в поперечном
направлении.
От нее отходят тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae
dorsales), проходящие в границах межпястных промежутков. На
уровне пястно-фаланговых суставов каждая тыльная пястная
артерия делится на две тыльные пальцевые артерии (a. digitales
dorsales), которые не достигают дистальных фаланг.

4. Кожа ладонной поверхности кисти имеет различную
интенсивность кровоснабжения; существует «гиповаскулярная
зона», соответствующая центральному углублению ладони.
Зоны хорошего кровоснабжения ладони: 1 - тенар, 2 -
гипотенар, 3 - зона ладони дистальнее дистальной ладонной
складки.

5. Своеобразная ангиоархитектоника артериальных сосудов кожи
и подкожной клетчатки тенар и гипотенар создает великолепные
условия для несвободной и свободной аутодермопластики.
Короткие перфорантные артерии из поверхностной ладонной
дуги и общих ладонных пальцевых артерий походят
перендикулярно к поверхности кожи и участвуют в
формировании дермальной сосудистой сети. Живительной
собенностью дермы ладонной поверхности кисти является
высокая плотность капилляров в сосочковом слое дермы.
Толщина кожи (эпидермис, дерма) на ладони взрослого человека
колеблется от 1,2 до 1,7 мм. В зоне ладонного апоневроза
толщина кожи максимальная - от 2 до 3 мм. Обилие хорошо
выраженных перфорантных сосудов из поверхностной
артериальной ладонной дуги позволяет сохранять
жизнеспособными любые участки кожи ладони
неотсепарованных от подлежащих тканей, а также использовать
ротационные лоскуты на проксимальной, боковой или даже
дистальной питающих ножках.

6. Отсутствие опасности перевязки лучевой или локтевой
артерий для кровоснабжения кисти обусловлено наличием
ладонной межкостной артерии, берущей начало недалеко от
начала локтевой артерии и проходящая по межкостной
перепонке. В отдельных случаях ладонная межкостная
артерия и тыльная межкостная ветвь способны обеспечить
кровоснабжение кисти даже тогда, когда лучевая и локтевая
артерии повреждены».

Проекция
поверхностной (а)
и глубокой (б)
ладонных дуг кисти.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficialis)
Поверхностная ладонная дуга
обнажается разрезом, который
производится в пределах средней
трети линии, соединяющей
гороховидную кость с латеральным
концом ладонно-пальцевой складки
указательного пальца.
Рассекается кожа, подкожная
клетчатка и ладонный апоневроз, под
которым обнаруживается
поверхностная ладонная дуга

Ладонное подапоневротическое и подсухожильное
пространства - потенциальные места скопления гноя
при флегмонах кисти.
Клетчатка среднего фасциального ложа через канал
запястья сообщается с клетчаточным пространством
Пирогова-Парона,
а по ходу червеобразных мышц - с тыльным

Латеральное ложе соответствует возвышению большого пальца (тенару) и включает:

и включает в свой состав: короткую мышцу, отводящую большой палец кисти;
мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; короткий сгибатель
большого пальца кисти; мышцу, приводящую большой палец кисти.

«Опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel),

В ложе проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти и находится
ветвь срединного нерва, которая иннервирует 1-2-ю червеобразные мышцы и
большинство мышц тенара (за исключением глубокой головки короткого сгибателя
большого пальца кисти и мышцы, приводящей большой палец кисти. Повреждение
этой ветви может привести к значительной потере трудоспособности в связи с
параличом мышц, обеспечивающих движение большого пальца. Поэтому на кисти
выделяется «опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel), в которой запрещено
производить разрезы. Эта зона соответствует проксимальной трети продольной
кожной складки, отделяющей тенар от ладонной впадины. Спереди от поперечной
головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится клетчаточное
пространство тенара. Оно расположено позади сухожилий сгибателей, идущих к

Медиальное ложе

содержит мышцы возвышения мизинца (гипотенара): мышцу,
отводящую мизинец; мышцу, противопоставляющую мизинец;
короткий сгибатель мизинца.
Все эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Его глубокая
ветвь вместе с глубокой ветвью локтевой артерии идет через толщу
мышц гипотенара в латеральном направлении и прободает
медиальную межмышечную перегородку.

Послойное строение
тыла кисти
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая; в ней
лежат тыльные пальцевые нервы (по пять
ветвей из тыльной ветви локтевого и
поверхностной ветви лучевого нервов),
истоки латеральной
и медиальной
Собственная
фасция
(тыльная фасция кисти, тыльный
подкожных вен
руки. продолжением фасции предплечья, включает в себя
апоневроз)
является
сухожилия мышц-разгибателей пальцев и прочно
соединяется с капсулами пястно-фаланговых суставов. По сторонам она

Подапоневротическое пространство
ограничено тыльной фасцией кисти и тыльной
межкостной фасцией
В нем находятся:
три тыльные пястные артерии - берут начало из сети
запястья и далее расположены во 2-м, 3-м и 4-м межпястных
промежутках; за счет прободающих ветвей они анастомозируют с глубокой
ладонной дугой и общими ладонными пальцевыми артериями;
лучевая артерия - размещена в области «анатомической
табакерки» и через 1-й межпястный промежуток, прободая мышцу,
приводящую большой палец кисти, переходит с тыла кисти на ладонь. На тыле
кисти от лучевой артерии, как правило, берет начало первая тыльная пястная
артерия, которая делится на три ветви, направляющиеся к большому пальцу и

Послойное строение пальцев

Кожа плотная, содержит много потовых желез; сальные железы и волосяные
фолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка содержит соединительнотканные перегородки, связывающие
кожу с фиброзным влагалищем пальца. Дольчатое строение подкожной клетчатки
объясняет распространение воспалительного процесса при панариции не вдоль, а в
глубину пальца. По бокам пальца в клетчатке проходят собственные ладонные
пальцевые артерии и вены вместе с собственными ладонными пальцевыми нервами.
Кожа ладонной поверхности 5-го пальца, локтевой стороны 4-го пальца
иннервируется из локтевого нерва, кожа ладонной поверхности остальных пальцев из срединного нерва.

Фиброзное влагалище пальцев кисти входит
в состав стенки костно-фиброзного канала, в
котором лежат сухожилия мышц-сгибателей
пальцев. Оно начинается на уровне пястнофалангового сустава и заканчивается у
основания дистальной фаланги.
Фиброзное влагалище состоит из кольцевой
(локализуется на уровне тела фаланги)
и крестообразной (располагается на уровне
межфаланговых суставов) частей.

Синовиальные влагалища пальцев кисти окружают сухожилия мышцсгибателей пальцев. Каждое влагалище состоит из двух листков: наружного
- перитенон и внутреннего - эпитенон. Наружный листок прилежит к
внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний листок
покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого
участка, где перитенон переходит в эпитенон. В этом месте образуется
сухожильная брыжейка (мезотенон), в толще
которой располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к
сухожилию. Брыжейка есть только в тех участках, где сухожилие прилежит
к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее
повреждении развивается некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища
сухожилий 2-4-гo пальцев
являются изолированными.
Проксимально они начинаются
слепо на уровне головок
пястных костей под ладонным
апоневрозом, а заканчиваются

Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмона области тенара

ФЛЕГМОНА ОБЛАСТИ ГИПОТЕНАРА

ПЕРЕКРЕСТНАЯ (U-ОБРАЗНАЯ) ФЛЕГМОНА КИСТИ

Представляет собой сочетание
гнойных тендовагинитов и
тенобурситов I и V пальцев.

1 Надключичный нерв 2 Подмышечный нерв 3 Межреберно-плечевой нерв
4 Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
6 Медиальный кожный нерв предплечья
7 Латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожный нерв)
8 Лучевой нерв 9 Локтевой нерв 10 Срединный нерв

Двигательная реакция в ответ на стимуляцию отдельных нервов
верхней конечности:
а) Лучевой нерв
б) Срединный нерв
в) Локтевой нерв
г) Мышечно-кожный нерв

В ответ на стимуляцию отдельных нервов возникают
следующие двигательные реакции:
Надлопаточный нерв: отведение и вращение плеча кнаружи
(надостная и подостная мышцы).
Мышечно-кожный нерв: сгибание в локтевом суставе
(двуглавая мышца плеча).
Срединный нерв: ладонное сгибание в лучезапястном суставе,
пронация предплечья, сгибание средних фаланг II и III пальцев,
сгибание большого пальца.
Локтевой нерв: сгибание в лучезапястном суставе в локтевом
направлении, сгибание проксимальных фаланг III-V пальцев,
приведение большого пальца.
Лучевой нерв: разгибание в локтевом суставе (трехглавая
мышца плеча), разгибание (и лучевое отведение) в
лучезапястном суставе, супинация предплечья и кисти,
разгибание пальцев.

N. radialis (лучевой нерв)
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон CVII (отчасти и CV, CVI,
CVIII и TI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего,
затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении CVII корешка или первичного среднего пучка выпадает
основная функция нерва (кроме m. brachioradialis и m. supinator) в
комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки
(ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные
функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m.
triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores caipi radiales и carpi ulnares) и
пальцев (mm. extensors digitorum), супинатор предплечья (m. supinator),
мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m.
brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья.
Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n.
cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus
antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и
частично I, II и иногда III пальцев, как это показано

При высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в
верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья,
кисти, основных фаланг пальцев, мышцы,
отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание
предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m.
tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный рефлекс (за счет
выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность
выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти
кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти
нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны
иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не
страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва
страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие
ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении лучевого нерва
возникает типичная «падающая», или
свисающая, кисть.
Среди многочисленных описаний проб
или тестов, определяющих двигательные
расстройства при поражении лучевого
нерва, можно отметить:
1) невозможность разгибания кисти и
пальцев;
2) невозможность отведения большого
пальца;
3) при разведении сложенных вместе
ладонями кистей с выпрямленными
пальцами, пальцы пораженной кисти не
отводятся, а согнутые - как бы «скользят»
по ладони здоровой, отводимой кисти
(тест „разведения ладоней и пальцев»).

N. ulnaris (локтевой
нерв)
Нерв смешанный,
составляется из волокон CVIII-TI корешков, проходящих затем в
составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.
При поражении корешков CVIII-TI первичного нижнего и вторичного внутреннего
пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании, с поражением кожных
внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antebrachii mediales) и
частичным нарушением функции n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей
пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича ДежеринКлюмпке.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m.
flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor
digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm.
interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в
разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В
отношении иннервации движений II-V пальцев функция локтевого нерва является со
пряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к
функции V и IV, срединный - II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют
кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис.
86.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного
сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis
и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III
пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV,
невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной
половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти. Суставномышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого
нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз,
нарушения отоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно
совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти
при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения
межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenar.

В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид
«когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг
наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают
когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV
пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и,
главным образом, V пальцы. Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на
предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и
верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при
поражении локтевого нерва, существуют следующие основные
тесты.
1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сги
баются недостаточно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье»
мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони)
неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску
бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным
и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого
нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение
большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается
выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу
больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи
m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным нервом.

N. medianus (срединный
нерв)
Смешанный нерв,
образуется из волокон СV, CVI, CVII, CVIII и TI корешков,
проходящих в составе, главным образом, среднего и нижнего первичных пучков
сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и
внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n.
mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю
срединного нерва.

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm.
pronatores teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие
сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor
carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm.
lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании
средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной
поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую
им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется
ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n.
ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг
II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).

Поверхностная чувствительность нарушена на кисти
в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого
нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в
концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев.
Атрофии мышц при поражении срединного нерва
выражены наиболее отчетливо в области thenaris.
Возникающее вследствие этого уплощение ладони и
приведение большого пальца вплотную и в одну плос
кость к указательному создают своеобразное положение
кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при
повреждении срединного нерва, особенно частичном;
часты и интенсивны и нередко принимают характер
каузалгических. В последнем случае положение кисти
может приобретать «причудливый» характер.
Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum .

Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis , а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris .

В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.

Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus .

Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 - 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца.

Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus) , охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II -IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

Vagina synovialis communis mm. flexorum , охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое - между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae .

В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae . Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.