Лучшие практики вакцинопрофилактики. «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы. Текст научной работы на тему «Вакцинопрофилактика: теория и практика»

Триумфальное шествие вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями на протяжении более 220 лет определило иммунизацию сегодня как стратегическую инвестицию в охрану здоровья, благополучие семьи и нации в целом. Заметно расширились в современных условиях ее задачи – это не только снижение заболеваемости, смертности, но и обеспечение активного долголетия. Возведение вакцинопрофилактики в ранг государственной политики позволяют рассматривать ее как инструмент реализации демографической политики нашей страны и обеспечения биологической безопасности. Большие надежды возлагают на вакцинопрофилактику и в борьбе с антибиотикорезистентностью. Все это происходит на фоне активизации антипрививочного движения, снижения приверженности населения к вакцинопрофилактике и появления ряда стратегических программ ВОЗ по иммунизации.

В этих условиях назрела настоятельная необходимость определить пути дальнейшего развития вакцинопрофилактики в нашей стране. Мы выносим на ваше обсуждение наше видение основных направлений развития вакцинопрофилактики. Позвольте кратко остановиться на каждом из них. Государственный характер вакцинопрофилактики позволяет нам в числе приоритетных направлений ее дальнейшего успешного развития считать укрепление государственной политики в сфере вакцинопрофилактики как инструмента обеспечения биологической безопасности страны. Национальный календарь прививок, в рамках которого осуществляется иммунизация населения, предусматривает сегодня жесткую структуру финансирования, не предусматривающую альтернативных источников финансирования, что существенно увеличивает нагрузку на бюджет и жестко закрепляет перечень нозологических форм, подлежащих иммунизации. Это не позволяет сегодня обеспечить доступность населения ко всем вакцинам, зарегистрированным в РФ в законодательном порядке. Позиция государства к данным инновационным вакцинам не определена. Не обеспечена гибкость прививочного календаря в связи с изменяющейся эпидобстановкой, требует совершенствования правовое регулирование действий медицинских работников, проповедующих скептицизм в вопросах иммунизации и ответственность родителей, отказывающихся от прививок.

Вторым важным направлением является реконструкция и расширение отечественного производства вакцин, переход отечественных предприятий по производству ИЛП на стандарты GMP; расширение производства вакцин против гемофильной инфекции типа В, инактивированной полиомиелитной вакцины, комбинированных вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент, тривакцины корь, паротит, краснуха; международное сотрудничество с крупными зарубежными производителями по локализации производства инновационных вакцин с технологией полного цикла.

Совершенствование Национального календаря профилактических прививок – расширение перечня групп, подлежащих иммунизации против пневмококковой инфекции, Нib-инфекции и включение в Календарь иммунизации против менингококковой инфекции, ветряной оспы, коклюша, ротавирусной и папилломавирусной инфекций, при которых наблюдается активизация эпидемического процесса.

Следующим направлением развития вакцинопрофилактики является реализация в РФ стратегии ВОЗ «Life course immunization», в соответствии с которой вакцинопрофилактика должна стать социальной нормой и стандартом оказания медицинской помощи не только в детском возрасте, но и у взрослых. Необходима разработка Национального календаря для взрослых с дифференциацией прививок по возрасту, наличию соматических заболеваний, иммунокомпрометированных состояний, производственных и поведенческих факторов риска. Для повышения информированности медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики необходимо включение стандартов иммунизации в Федеральные образовательные и профессиональные стандарты врачей всех специальностей.

Заслуживает внимание и развитие региональных основ вакцинопрофилактики – региональных календарей профилактических прививок как модели развития Национального календаря и корпоративных календарей как технологии управления здоровьем работающего населения, объединения усилий государства и бизнеса. Это потребует совершенствования их правовой основы.

В условиях элиминации и спорадического уровня заболеваемости контроль эффективности массовой вакцинопрофилактики по показателю заболеваемости не реален, особенно на уровне регионов. Необходим переход от управления массовой вакцинопрофилактикой по показателю заболеваемости к управлению рисками вакцинопрофилактики.

Всемирная организация здравоохранения, определяя топ-10 глобальных угроз здоровью населения на 2019 г., под номером восемь называет недоверие к вакцинам. Международный опрос населения стран Европы по вопросам приверженности к вакцинопрофилактике, проведенный Лондонской школой гигиены в 2016 г., в ходе которого опрошено более 65000 респондентов из 67 стран мира, показал, что респонденты из России выразили самый высокий уровень скептицизма в отношении необходимости вакцинации детей – 17,1%, при среднемировом уровне 5,8%. Данная ситуация определяет в числе приоритетных направлений развития вакцинопрофилактики обеспечение приверженности населения, медицинских работников, органов законодательной и исполнительной власти, средств массовой информации на основе разработки системы риск-коммуникаций и реализации ее во всех субъектах РФ. Важно формирование среди населения знаний по иммунизации, основанных на принципах доказательной медицины, прививка должна стать осознанной необходимостью каждого, а не манипуляцией, навязанной сверху.

Важным направлением развития вакцинопрофилактики следует считать научные исследования по данной проблеме на основе междисциплинарного подхода: активизация исследований по разработке вакцин против пневмококковой, менингококковой, ротавирусной, папилломавирусной инфекций и ветряной оспы; ИЛП, содержащих адъюванты, стимулирующих иммунный ответ, и схем иммунизации; изучение механизмов иммунного ответа у групп риска (пожилые, с ожирением, с хроническими соматическими заболеваниями); разработка методологии минимизации воздействия на формирование популяционного иммунитета экологических факторов риска; разработка диагностических тест-систем для оценки поствакцинального иммунитета при туберкулезе, пневмококковой, ротавирусной. ВПЧ-инфекциях.

Президент РФ В.В.Путин в перечне поручений по вопросам производства и обращения иммунобиологических лекарственных препаратов (утв. 20 июля 2019 г. N Пр-1413) поставил задачу разработать стратегию развития иммунопрофилаткики инфекционных болезней на период до 2035 г. В настоящее время членами Независимого экспертного совета по иммунизации под руководством академика РАН Намазовой-Барановой Л.С. ведется работа по формированию данного документа. Активное участие в его разработке принимают Министерство здравоохранения РФ, Роспотребнадзор, профессиональные общественные организации. Мы очень надеемся, что представленные нами направления развития вакцинопрофилактики найдут отражение в разрабатываемой стратегии.

Заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

Заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист эпидемиолог МЗ РФ, академик Российской академии наук, профессор Брико Николай Иванович

Другие новости

Холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех выводит на рынок первую отечественную комбинированную вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита у детей. Препарат, действующий по принципу «три укола в одном» позволит получить эффект иммунной защиты сразу от трех инфекций. Серийное производство вакцины начнется в 2020 году.

Фармацевтический холдинг Госкорпорации Ростех «Нацимбио» обеспечит возможность вакцинации от гриппа для гостей и участников Восточного экономического форума. Для иммунизации будет использована новейшая четырехвалентная вакцина последнего поколения, соответствующая рекомендациям ВОЗ. ВЭФ-2019 пройдет во Владивостоке с 4 по 6 сентября.

Совместное предприятие «Нацимбио» Госкорпорации Ростех и Marathon Group – завод «ФОРТ» – начинает производство четырехвалентной вакцины от гриппа «Ультрикс Квадри». Инновационный препарат для иммунизации взрослых успешно прошел регистрацию в Минздраве России. Новинка поступит в продажу в августе.

В России действует Национальный календарь профилактических прививок, в рамках которого прививки проводятся в определённом возрасте детям и взрослым. Включённые в календарь прививки граждане России вправе получить бесплатно. Зачем нужны прививки и когда их делать?

Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, позволившей ликвидировать оспу и взять под контроль многие тяжелые инфекции, обуславливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь в детском возрасте. Бурное развитие иммунопрофилактики в течение двух последних десятилетий связано с созданием новых вакцин и успехами иммунологии, позволившими понять многие стороны инфекционного иммунитета и вакцинального процесса. Это помогло нам избавиться от "душевного трепета" перед проведением прививок не только здоровым детям, но и лицам с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным, вводить одновременно несколько вакцин, сократить список противопоказаний без увеличения частоты прививочных осложнений.

Современные данные не дают основания считать вакцинацию "серьезным иммунологическим вмешательством", способным нарушить "реактивность ребенка", подавить "неспецифические защитные реакции", аллергизировать его и вообще послужить причиной всех бед в предстоящей жизни, как это считалось совсем недавно.

Вакцинозависимый мир. Несмотря на прогресс в этиотропной терапии, вакцинация не утратила свой статус ведущего метода борьбы с инфекциями, хотя цели ее расширились. Если длительное время целью массовых прививок было снижение заболеваемости детскими инфекциями и смертности от них, то в настоящее время главной задачей является поддержание достигнутого эпидблагополучия и распространения его на все новые инфекции. При этом необходимо учитывать выявленный в последние десятилетия феномен вакцинозависимости, который заключается в возвращении управляемых инфекций после прекращения массовых прививок на фоне нулевой или спорадической заболеваемости. Это было многократно продемонстрировано на практике: прекращение прививок или даже временное снижение охвата ими приводит к развитию эпидемий. Это произошло в странах СНГ в 1990-х гг., кода снижение до 50-70% охвата детей полноценными прививками против дифтерии ("щадящая вакцинация") привело к эпидемии дифтерии с более чем 100 000 случаев заболевания, из них около 5 000 с летальным исходом. Прекращение прививок в Чечне привело в 1995 г. к вспышке полиомиелита со 150 паралитическими и 6 летальными случаями. Резкое повышение заболеваемости коклюшем наблюдалось в 70-80-е гг. в Англии, Японии, ФРГ и ряде других стран, где охват прививками снизился в значительной степени под влиянием агитации противников вакцинации.

Календарь иммунопрофилактики. Принятый в 1980 г. Национальный календарь стал тормозом в развитии иммунопрофилактики, так что его ревизия в 1997 и 2001 гг., а также принятие Федерального закона об иммунопрофилактике РФ в 1998 г. завершили важный этап модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствуют рекомендациям ВОЗ как по набору вакцин, так и по методам и срокам их введения. Новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили существенно повысить охват детей прививками без увеличения частоты осложнений. Новый Календарь позволяет использовать весь ассортимент вакцин - отечественных и зарубежных, лицензированных в России, что соответствует духу рыночной экономики и расширяет возможности маневра.

Со времени введения нового Календаря в России достигнуты значительные успехи в контроле управляемых инфекций. С 1997 г. в стране не регистрируется полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Заболеваемость дифтерией снизилась до 0,01 на 100 000 населения, причем дети составляют лишь 1/3 заболевших. Резко сократилась заболеваемость корью до 0,09 на 100 000 населения, она не регистрируется в подавляющем большинстве субъектов Р.Ф. Заболеваемость паротитом снизилась к 2010 г. до 0,36 на 100 000, хотя еще в 1998 г. она приближалась к 100. С началом вакцинации в 2002 году значительно снизилась заболеваемость краснухой до 0,39 на 100 000 населения. Благодаря приоритетному Национальному проекту в сфере здравоохранения в части дополнительной иммунизации населения, осуществлялась с 2008 года вакцинации взрослого населения в возрасте 18 - 55 лет против вирусного гепатита В. В результате заболеваемость острым гепатитом В в России, повышавшаяся угрожающими темпами до начала этого века, снизилась с 42 на 100 000 жителей в 2001 г. до 2,24 в 2010 г. За 2000-2010 гг. В детских возрастах также наблюдалось отчетливое снижение заболеваемости гепатитом В - с 10 до 0,23 на 100 000 детей 0-14 лет.

В Ямало-Ненецком автономном округе с 2003 года не регистрируется заболеваемость дифтерией, с 2000 года не регистрируется заболеваемость корью. Впервые в 2010 году не зарегистрировано ни одного случая краснухи. В 2010 году зарегистрирован один случай эпидемического паротита показатель заболеваемости населения на 100 тысяч составил 0,18. По сравнению с 1999 годом показатель заболеваемости гепатитом В снизился в 7 раз и составил 1,47 случаев на 100 тыс. населения, на территории 8 из 13 муниципальных образований округа Ямала случаи заболевания острым гепатитом В не были зарегистрированы в 2010 году. С 2008 года не регистрировались случаи заболевания острым вирусным гепатитом В среди детей до 14 лет.

Увеличение финансирования. Успехи иммунопрофилактики могли бы быть более впечатляющими, однако до 2005 г. ассигнования на закупку вакцин в федеральном бюджете, особенно в отношении вакцин гепатита В и краснухи, были недостаточны. Более того, прекращение федеральных закупок гриппозных вакцин привело к резкому снижению охвата населения прививками против этой инфекции. Положение меняется к лучшему: по поручению Президента РФ Правительством предусмотрены дополнительные ассигнования для закупки вакцин. Это позволит привить в 2006-2007 гг. против гепатита В всех детей до 17 лет, защитив наиболее уязвимую группу населения - молодых лиц. Закупки краснушной вакцины позволят привить всех детей 12 месяцев и 5-7 лет, а также девочек 13-17 лет, не болевших ранее краснухой. Таким образом, будет создана основа для снижения потерь, связанных с внутриутробной инфекцией, удельный вес которых среди всей перинатальной патологии, по имеющимся данным, близка к 40%. Против гриппа предполагается привить всех детей, посещающих дошкольные учреждения и 1-4 классы школы, лиц старше 60 лет и медицинских работников, что позволит не только снизить летальность, но и повлиять на эпидемический процесс и снизить заболеваемость.

Предполагается также закупать значительное количество инактивированной полиомиелитной вакцины, что позволит снизить число вакциноассоциированного полиомиелита.

Расширение государственного финансирования программы иммунопрофилактики открывает перспективы ее дальнейшего развития и совершенствования. Проблема, однако, состоит в том, что возможности создания дешевых вакцин практически исчерпаны, так что новые вакцины, как правило, на 1-2 порядка дороже старых. Именно это в России задерживает расширение спектра инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, по сравнению со странами Запада. Однако наличие новых вакцин, лицензированных в России, но не закупаемых для использования в рамках Национального календаря, предоставляет населению возможность применять их на добровольной (коммерческой) основе. Остановимся подробнее на некоторых новых вакцинах и связанных с этим возможностях.

Коклюш. Несмотря на снижение (с 19,06 на 100 000 населения в 1998 г. до 3,38 в 2010 г.), заболеваемость коклюшем в России остается высокой. К ней следует прибавить неучтенные мало типичные случаи у старших детей, диагностика которых затруднена. Специальные исследования показали, что среди длительно кашляющих подростков и взрослых с затяжным бронхитом, в т.ч. привитых в детстве, до 30% больны коклюшем. Это связано с тем, что поствакцинальный иммунитет держится всего 5-7 лет, так что получившие последнюю прививку в возрасте 18 мес. школьники вновь становятся восприимчивыми к коклюшу. Заболев, они заражают детей первых месяцев жизни, еще не получивших курс вакцинации; а коклюш для таких детей - крайне опасная болезнь.

Зарегистрированная в России вакцина Инфанрикс содержит, наряду с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, трехкомпонентную бесклеточную вакцину против коклюша. Будучи менее реактогенными, чем АКДС, Инфанрикс и другие лицензируемые в России бесклеточные вакцины позволяют без опасений прививать детей групп риска (с судорогами, другой неврологической патологией, давших сильную реакцию на АКДС и др.).

Туберкулез. Вакцинация остается основным элементом профилактики туберкулеза у детей в России, хотя протективные свойства вакцины БЦЖ недостаточны для предотвращения инфицирования и заболевания туберкулезом, особенно взрослого типа. С учетом значительного числа побочных явлений для вакцинации новорожденных и детей 1 года жизни в России стали применять вакцину БЦЖ-М с уменьшенным числом нежизнеспособных микобактерий, дающую меньше осложнений.

С помощью генной инженерии создаются новые противотуберкулезные вакцины, способные обеспечить защиту как среди детей, так и взрослых; одна из них сейчас находится на 2-й фазе клинических исследований с предполагаемым сроком завершения в 2012 г.

Менингококковая инфекция. По данным ВОЗ ежегодно около 500000 человек заболевают менингококковыми менингитами, не менее 50 000 умирают, у 20% переболевших детей формируются неврологические дефекты. В России ежегодно регистрируется более 4000 случаев генерализованной менингококковой инфекции (18: 100 000 детского населения), показатель летальности при данном заболевании составляет 12%; преимущественно циркулируют серотипы менингококков А, В и С.

Для профилактики менигококковой инфекции используют полисахаридные вакцины, неэффективные у детей до 2 лет. Эти возрастные ограничения преодолеваются конъюгированными с белком вакцинами: вакцина серогруппы С (несмотря на ее высокую цену - порядка 35 долл. США за 1 дозу) была с успехом использована в Англии для детей первых 2 лет, где этот серотип был доминирующим: это привело к снижению заболеваемости менингитом на 76%, а у детей до 2 лет - на 92%.

В США проводятся массовые прививки конъюгированной 4-компонентной вакциной, включающей все актуальные для страны серотипы, кроме серотипа В. Вакцинация проводится пока с возраста 11 лет, имея в виду контроль менингита среди подростков и особенно студентов колледжей, живущих в общежитиях, среди которых заболеваемость менингитом выше (5,1:100 000), чем среди остального населения.

Очевидно, что использование конъюгированной вакцины для детей 1 года жизни весьма перспективно.

Гемофильная типа b инфекция. В Календарь России с 2011 года введена прививки против гемофильной инфекции (Hemophilus influenzae типа b (Hib)), вызывающей гнойные менингиты, тяжелые пневмонии, эпиглоттит. Имеются данные, свидетельствующие, что заболеваемость инвазивными формами Hib-инфекции в России составляет, по меньшей мере, 5,7 на 100 000 населения, она вызывает до 10% тяжелых пневмоний. Заболеваемость Hib-менингитом в Москве оценивается в 5,9 на 100 000 детей в возрасте 0-5 лет, в некоторых регионах России эту этиологию имеют 47% всех менингитов у детей в этом возрасте. Гемофильная вакцина применяется более чем в 100 странах мира, что позволило практически ликвидировать менингиты этой этиологии и снизить заболеваемость тяжелой пневмонией на 20% (в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000 детей). Вакцинация привела и к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0 на 100 000 детей до 4 лет, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 10 000 госпитализированных детей. Аналогичные данные имеются и по другим странам.

Ветряная оспа. Ветряная оспа остается одной из наиболее распространенных детских болезней в РФ, которой ежегодно болеют от 470 до 800 000 детей. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой оценивается примерно в 1,249 млн. руб. в год (данные 2003 г.). Несмотря на представления о ее легкости, ветряная оспа чревата осложнениями, вплоть до энцефалита, летальность - 1,7 на 100 000 детей 1-14 лет, она резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30-49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% - к его внутриутробной смерти.

Массовая вакцинация против ветряной оспы - единственная мера профилактики, она проводится в США, Канаде, Японии, ряде регионов Испании, Италии и других странах. С ее помощью удается на 80% снизить заболеваемость, на 96% - госпитализацию и на 92% - смертность. Схема иммунизации предполагает введение 1 или 2 доз вакцины с интервалом не менее 30 дней.

Пневмококковая инфекция. Пневмококковая инфекция - одна из наиболее распространенных инфекций, от которой (от пневмонии, отита, гнойного менингита), по оценке, ежегодно в мире погибает 1 из 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов этого возбудителя резко удорожает и усложняет лечение. Основной трудностью в создании вакцины против этой инфекции является наличие большого числа (около 100) серотипов возбудителя - Streptococcus pneumoniae. Зарегистрированная в России полисахаридная 23-валентная вакцина Пневмо23 включает в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания. Она эффективна для лиц старше 2 лет и используется в группах риска по заболеванию и тяжелому течению пневмонии: у пожилых лиц, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с удаленной селезенкой, с кохлеарной имплантацией, с рядом видов иммунодефицита. Опыт вакцинации новобранцев этой вакциной показал ее высокую эффективность в снижении заболеваемости пневмонией, которую в средствах массовой информации все еще связывают с простудой. У детей в детских учреждениях применение этой вакцины не только снижает носительство пневмококков, в т.ч. резистентных к антибиотикам, но и сопровождается иммунокоррекцией, снижая заболеваемость ОРВИ.

Возможность защитить от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще всего и течет особенно тяжело, стала возможной после создания пневмококковых конъюгированных вакцин. Наибольший опыт накоплен в отношении 7-валентной вакцины Превнар в США, включенные в нее серотипы соответствуют 87% изолятов этого возбудителя от больных детей в США. Вакцина вводится трехкратно, начиная с возраста 2 мес., она способна предотвратить 86% тяжелых инфекций (бактериемия, пневмония, менингит) и 65% перфоративных отитов, вызванных "вакцинными" серотипами пневмококков, в т.ч. 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% с высокой степенью устойчивости к пенициллину. Однако в отношении всех форм острого среднего отита эффективность оказалась низкой - всего 7%, что объяснимо полиэтиологичностью заболевания. Но в отношении рецидивирующих отитов эффект оказался намного выше. Вакцина оказалась безопасной и эффективной и у детей, родившихся недоношенными.

Несмотря на высокую стоимость (65 евро за 1 дозу), вакцина Превнар, помимо США, введена в прививочный календарь Австрии, Великобритании, добровольная вакцинация проводится в большинстве европейских стран.

Грипп и респираторно-вирусная инфекции. Из этой группы болезней управляемой средствами вакцинопрофилактики является лишь грипп. В настоящее время, наряду с цельновирионными вакцинами, широко применяют субъединичные и расщепленные (сплит) вакцины, включающие актуальные штаммы гриппа А1, А2 и В. Использование этих вакцин сокращает заболеваемость привитых, особенно при проведении ежегодной вакцинации. Вакцины способны также изменить течение эпидемии, однако для этого должны быть полно охвачены такие ключевые группы населения, как школьники, медицинские работники, военнослужащие и работники сферы обслуживания. Для снижения смертности от гриппа и его осложнений большое значение будет иметь и вакцинация лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями (легких, сердца, нервной системы), диабетом.

К сожалению, вакцины против респираторных вирусов пока не доступны для массовой иммунизации, хотя, например, защита детей 1 года жизни от респираторно-синцитиальной инфекции помогла бы предупредить обструктивный бронхит и бронхиолит, а также, возможно, бронхиальную астму, в генезе которой этому вирусу многими авторами отводится заметная роль, вакцину можно ждать через 5-10 лет.

В США для иммунизации призывников используется аденовирусная вакцина, позволяющая предотвратить вспышки этой инфекции в казармах.

Гепатит А. Эта инфекция с фекально-оральным путем передачи, с пиком заболеваемости в раннем возрасте оставляет иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий заболеваемость детей снижается, но растет заболеваемость подростков и взрослых. Так, в С.-Петербурге в 1997 г. 49% населения не имело антител к ВГА, а заболеваемость в разных возрастных группах отличалась мало. В раннем возрасте заболевание протекает легко, часто в безжелтушной форме, но в старшем возрасте оно течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев. Этим объясняются высокие экономические потери, связанные с ВГА. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при достаточно тесном контакте между ними опасность инфекции для горожан особенно велика.

В России зарегистрированы как отечественные вакцины ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол (с полиоксидонием), так и зарубежные (Аваксим, Вакта, Хаврикс), они обеспечивают длительный, возможно пожизненный, иммунитет. Вакцинация способна быстро прекратить вспышки гепатита А, как это было показано в 2000 г. в Москве и ряде других вспышек. Эффективной вакцинация оказалась и в воинских коллективах, а также у работников пищевых предприятий, коммунального хозяйства и транспорта. Группами риска являются также лица, посещающие развивающиеся страны, спасатели МЧС, дети в дошкольных учреждениях и их персонал, медицинские работники, внутривенные наркоманы. Пока, однако, вакцинация против гепатита А в России не включена в Национальный календарь и используется лишь по эпидпоказаниям. Иммуногенность вакцины гепатита А не снижается при ее введении вместе с вакциной гепатита В; такой комбинированный препарат - Твинрикс был испытан в сравнении с раздельным введением этих вакцин и показал сходный - очень высокий - процент сероконверсии к обеим вакцинам.

Ротавирусная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется от 111 до 135 млн. случаев ротавирусных гастроэнтеритов; умирает от нее 600-650 тыс. детей, главным образом в развивающихся странах. В России, как и других развитых странах, ротавирусная инфекция - одна из основных причин госпитализации детей 0-3 лет. По далеко не полным данным, в возрасте до 2 лет заболеваемость ротавирусным поносом в России достигает 500 на 100 000, причем заболевание протекает достаточно тяжело и часто требует внутривенной регидратации. Заболеваемость имеет пик в зимнее время, снижаясь летом.

Попытка создания вакцины из ротавирусов обезьяны окончились неудачей, поскольку она вызывала кишечную непроходимость (инвагинацию) с частотой 1:10 000 вакцинированных детей. В настоящее время создана живая аттенуированная вакцина на основе ротавирусов человека, не вызывающая таких осложнений. Она применяется в ряде стран Латинской Америки. Курс вакцинации состоит из 2 доз, вводимых внутрь с интервалом в 4-8 недель в течение первых 6 мес. жизни (одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита и Hib - инфекции).

Комбинированные вакцины имеют целью упростить вакцинацию и сделать ее менее травматичной. В частности применение вакцины АКДС сокращает число потребных инъекций для первичной иммунизации с 12 до 4. Однако увеличение числа вакцин ставит вопрос о разработке новых комбинаций. Уже сейчас согласно календарю ребенок до 18 мес. жизни (включая гриппозную вакцину) получает 12 инъекций, при переходе на инактивированную полиовакцину это число возрастет до 16, при добавлении Hib-вакцины - до 20. А есть еще конъюгированные пневмококковая (4 инъекции) и менингококковая (4) вакцины, а также ветряночная (2) вакцина, т.е., уже сейчас используя моновакцины ребенку нужно было бы делать 30 инъекций за 18 мес.

Опыт развитых стран показывает, что альтернативы комбинированным вакцинам нет, они создаются на базе как АКДС (с цельноклеточным коклюшным компонентом), так и АаКДС (с бесклеточным). В России зарегистрированы 2 тетравакцины АКДС + ВГВ (БубоКок и Тританрикс), зарегистрирована пентавакцина АаКДС + ИПВ + ХИБ и гексавакцина АаКДС + ИПВ + ХИБ + ВГВ. Есть хорошие результаты включения 7-валентной пневмококковой вакцины в пентавакцину.

В России создана дивакцина корь-паротит, зарегистрированы 3 зарубежные вакцины корь-паротит-краснуха и готовится отечественная тривакцина.

Стоимость комбинированных вакцин, хотя и более высокая, чем ее отдельные компоненты, позволяют экономить на стоимости транспортировки и хранении, а также на инъекционных материалах.

Вакцинопрофилактика неинфекционной патологии. Расширение возможностей вакцинопрофилактики привело к пониманию того, что с ее помощью возможно предупреждение ряда неинфекционных болезней. Вакцинация новорожденных на Тайване против гепатита В привела через 6-12 лет к снижению носительства HBsAg с 10,3 до 1,7% и уменьшению в 4 раза случаев выявления гепатокарциномы. Гипотеза об ассоциации инсулинзависимого диабета у детей с внутриутробной вирусной инфекцией, в т.ч. инфекцией вирусами краснухи, дает основание предполагать, что вакцинопрофилактика этой инфекции может снизить частоту развития указанной патологии. Показано, что эпидемический паротит способствует утяжелению течения диабета 1-го типа, так что прививки таких больных есть также вторичная профилактика этого хронического страдания.

Применение живой вакцины против кори, паротита и краснухи в 2 и 3 раза временно уменьшает клинически проявляемую аллергическую патологию - снижает число диагносцируемых случаев атопического дерматита и аллергического конъюнктивита.

Иммунопрофилактика цервикального рака матки, который ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире с почти 200 000 смертей, обусловленных этим заболеванием. Связь между раком шейки матки и инфекцией, вызванной человеческим папилломавирусом (HPV), доказана: ДНК HPV определяется в 99,7% образцов, полученных у женщин с раком шейки матки (50% HPV-16, 16% - HPV-18, остальные - HPV-45, 31 и 33). Единственный метод профилактики рака шейки матки - регулярное обследование по Папаниколау, однако охват такими программами, как и чувствительность метода, широко варьируют в различных регионах России. Поэтому папилломавирусные вакцины открывают перспективы вакцинопрофилактики рака шейки матки. Схема вакцинации: 3 дозы вакцины по схеме 0, 1, 6 мес., прежде всего девушкам и молодым женщинам. В России данные вакцины прошли регистрацию.

Определенную надежду на успех дают эксперименты вакцинотерапии болезни Альцгеймера. В качестве антигена используются фрагменты бета-амилдоида, антитела к которым способны разрушать фибриллы из бета-амилдоида, оказывающие токсическое действие на нейроны.

Создаются вакцины против одной из самых распространенных инфекций человека - простого герпеса, так что есть надежда со временем получить не только надежное средство первичной профилактики этой инфекции, но и способ борьбы с ее болезненными рецидивами. На очереди и инфекционный мононуклеоз - тяжелое заболевание, играющее немалую роль и в развитии ряда иммунопролиферативных процессов. Уже созданы вакцины-кандидаты для профилактики цитомегаловирусной инфекции.

Несомненные успехи вакцинопрофилактики позволяют прогнозировать, благополучие по управляемым инфекциям многие годы.

Первая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы» прошла 17-18 октября 2019 г. в здании Правительства Москвы (ул. Новый Арбат, д. 36).

Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации является одним из величайших достижений человечества в области медицины. В течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более десяти тяжелых инфекций.

В мире и России

По данным ВОЗ, эпидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней остается нестабильной: вспышки заболеваемости корью регистрируются на Украине, в Европе и странах Южной Америки, сибирской язвы – в Румынии, Украине и Казахстане, лихорадки Зика – в странах Карибского бассейна и в Северной Америке. В разных странах мира отмечаются случаи менингококковой инфекции, лихорадок Денге и Эбола. Все это является предпосылками для проникновения инфекций в Россию и требует постоянного мониторинга эпидемиологической ситуации в мире и повышения мер противоэпидемической готовности.

– На этом фоне очевидны безусловные успехи России, – заявила Анна Попова, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. – Несмотря на осложнение эпидситуации по кори и краснухе в странах Европейского региона, в России ее удалось стабилизировать путем проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения, в том числе детей, и достигнуть самых низких показателей заболеваемости краснухой за все годы наблюдения. Сегодня в рамках национального календаря профилактических прививок охват населения прививками приближается к 75% и позволяет предупреждать тяжелые и летальные случаи заболеваний.

Еще один острый вопрос, который стоит перед общественным здравоохранением, – иммунизация населения как решение проблемы биобезопасности в современных реалиях: концентрация населения в больших городах, повышение проницаемости границ, изменение климата и др.

– Роль иммунопрофилактики значительно возрастает в крупных городах, где высокая концентрация населения увеличивает вероятность заражения инфекционными заболеваниями. Общественный транспорт, массовые культурные и спортивные мероприятия, высокие миграционные потоки – все эти факторы создают повышенные риски эпидемиологических угроз, – говорит Василий Акимкин, директор Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

О важности иммунопрофилактических мероприятий для людей, выезжающих в регионы и страны, эндемичные по опасным инфекционным и природно-очаговым инфекциям, постоянно напоминают ученые и врачи- эпидемиологи. Информация об эпидситуации в мире (вспышках новых и старых инфекционных болезней, повышении сезонной заболеваемости и т.д.), а также о необходимых мерах предосторожности для туристов, выезжающих за рубеж, регулярно обновляется на сайте Роспотребнадзора.

2019 год наглядно продемонстрировал огромную роль вакцинации в борьбе с биологическими угрозами, связанными с изменением климата. Перед государством остро встал вопрос о необходимости проведения комплекса профилактических санитарных и медицинских мер в зонах подтопления в Иркутской и Амурской областях. На всех территориях, попавших в зону подтопления, были организованы мероприятия по недопущению формирования эпидемических очагов, была проведена иммунизация населения против дизентерии Зонне и брюшного тифа. Все это позволило избежать групповой и вспышечной заболеваемости.

Проблема номер один

Одна из наиболее актуальных проблем – заболеваемость респираторными вирусными инфекциями, в частности гриппом, которые остаются самыми массовыми не только в России, но и в мире. Подъем заболеваемости приходится на середину осени, а вакцинация против гриппа – это основной и самый эффективный способ профилактики заболевания.

По данным Роспотребнадзора, в этом году планируется привить не менее 45% населения. Особое внимание будет уделено группам риска, а именно: детям, беременным женщинам, людям, имеющим хронические заболевания, лицам старше 60 лет и медицинским работникам.

Больше прививок

Национальный календарь прививок постоянно совершенствуется, в последние годы в нем произошли существенные изменения: введены прививки против гемофильной и пневмококковой инфекции; расширены показания по использованию БЦЖ-М вакцины; в список лиц, подлежащих вакцинации против гриппа, были включены беременные женщины и граждане, подлежащие призыву на военную службу. Но останавливаться на достигнутом рано, уверены ученые.

– Против гемофильной инфекции типа «В» мы вакцинируем только детей из группы риска. Отсутствует вакцинация против папилломавирусной инфекции, роль которой весьма значительна в нарушении репродуктивного здоровья населения, – говорит главный эпидемиолог Минздрава, академик РАН Николай Брико. – Российские ученые активно работают сегодня над решением проблемы иммунизации взрослых. Сегодня вакцинация рассматривается как средство достижения здорового и активного долголетия.

– Нужен специальный календарь для людей старшего возраста, – уверена Анна Попова. – В результате научных исследований мы пришли к выводу, что нам необходимо обратить внимание на состояние постпрививочного иммунитета женщин, которые собираются забеременеть.

Еще одна актуальная проблема в свете требований сегодняшнего дня – это разработка и внедрение отечественных вакцин. Необходимо сосредоточить усилия на отечественном производстве вакцин против ветряной оспы, коклюша, ротавирусной и папилломавирусной инфекции, которые сегодня приходится закупать за рубежом, уверены ученые.

– Создание многокомпонентных вакцин – одно из стратегических направлений развития вакцинопрофилактики, поскольку их применение снижает количество инъекций, тем самым повышая приверженность вакцинации и, как следствие, способствует достижению более высокого охвата прививками, – говорит руководитель Научно-методического центра по иммунопрофилактике Роспотребнадзора, работающего на базе лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Ирина Михеева. – При создании отечественных вакцин необходимо использовать данные об актуальной антигенной структуре возбудителей, циркулирующих на территории страны.

Вакцинопрофилактика таких бактериальных инфекций, как пневмококковая, менингококковая, Hib-инфекция и коклюш нужна не только для снижения заболеваемости и смертности детского и взрослого населения, но и для предупреждения формирования антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных болезней.

Иммунопрофилактика как норма жизни

Одной из главных задач, стоящих перед медицинским сообществом, является противостояние антивакцинальному лобби.

– Вакцинация стала нормой жизни для большинства наших сограждан, но не для всех. Антипрививочные настроения, которые порой присутствуют и подогреваются, как правило, анонимными источниками в интернете, еще есть. Поэтому мы ведем ежедневную, последовательную работу по информированию населения о необходимости вакцинации. Хотя цифры говорят сами за себя: после старта в начале 60-х годов прививочной кампании против дифтерии, коклюша, кори и краснухи заболеваемость дифтерией и корью снизилась в 6 тысяч раз, – говорит Анна Попова.

Иммунопрофилактика была и остается одним из важнейших направлений политики государства в сфере охраны здоровья населения, эпидемиологической и биологической безопасности страны. Специалисты уверены, что для успешного выполнения программы иммунизации необходимо объединить усилия специалистов различного профиля в реализации системного подхода к обеспечению качества, эффективности и безопасности вакцинопрофилактики.

В последние годы ситуация с инфекционной заболеваемостью резко ухудшилась в целом по России, особенно в крупных городах. Высокий рост отмечают в группе так называемых управляемых инфекций. Это означает, что дети стали чаще болеть дифтерией, коклюшем, эпидемическим паротитом и другими инфекционными заболеваниями. Ученые связывают это с изменением социально-экономических условий, проще говоря - с ухудшением условий жизни. Но не только! Рост заболеваемости контролируемыми инфекциями связан с недостаточным охватом прививками подлежащих контингентов детей и взрослых, высокой частотой необоснованных отводов от прививок.

Ни одной медицинской науке человечество не обязано спасением стольких жизней, как вакцинологии, изучающей разработку и применение препаратов для профилактики заразных заболеваний - вакцинопрофилактика продемонстрировала впечатляющие успехи и, без сомнения, доказала, что является наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных болезней. Одним из таких достижений является ликвидация в XX веке натуральной оспы. На ближайшую перспективу ставятся задачи ликвидации полиомиелита, снижения заболеваемости корью, краснухой, дифтерией и паротитом. Создана широкая сеть кабинетов иммунопрофилактики в детских поликлиниках, открыты прививочные кабинеты для иммунизации детей на платной основе. Разработаны и внедрены в жизнь правовые основы вакцинопрофилактики.

В наступившем столетии вакцинопрофилактика будет играть все возрастающую роль в защите населения от инфекций. Предполагается, что в XXI веке календарь профилактических прививок составит иммунизацию против 35-40 инфекций. Сегодня с полной уверенностью можно сказать, что вакцинопрофилактика является эффективным методом предупреждения целого ряда инфекционных заболеваний.

Вакцинация и иммунопрофилактика

Вакцинация обеспечивает защиту как детского, так и взрослого населения от ряда тяжелых инфекционных заболеваний. К этому ряду относятся такие инфекции как туберкулез, гепатит, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, краснуха, паротит, менингококковая инфекция, гемофильная инфекция, грипп и другие. По данным Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) во всем мире от вышеперечисленных инфекций ежегодно умирают или становятся инвалидами 4-5 миллионов детей. Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от этих заболеваний – метод своевременной вакцинации. Своевременная вакцинация – это иммунопрофилактика в сроки, представленные в национальном календаре прививок (каждая страна имеет свой, отвечающий международным требованиям календарь прививок).

Иммунопрофилактика – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Иммунитет - способность человеческого организма противостоять не-благоприятным внешним факторам, например бактериям, вирусам, грибам, ядам различного происхождения, попадающим в организм с пищей и воздухом. Условно иммунитет можно разделить на общий и специфический. В реализации общего иммунитета участвуют центральные органы иммунитета (вилочковая железа, небные миндалины и др.), кожные покровы, слизистые оболочки, белки крови и т. п. Средства специфического иммунитета (антитела - иммуноглобулины G и М) избирательны и образуются после перенесенного заболевания или прививки. У ребенка с высоким уровнем общего иммунитета снижается не только риск поствакцинальных осложнений, но и вероятность заболеть тем инфекционным заболеванием, от которого его прививают.

Иммунопрофилактика бывает:
• специфическая (направленная против конкретного возбудителя)
• неспецифическая (активация иммунной системы организма в целом)
• активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины)
• пассивная (введение в организм готовых антител)
Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от инфекционных заболеваний – метод своевременной вакцинации.

Вакцинация – это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы сформировать иммунитет путем выработки антител для борьбы с возбудителем заболевания. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до проективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулеза) или при многократной (полиомиелит, АКДС).

Вакцинация – это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине

Вакцины - это биологические препараты, предназначенные для создания у людей, животных и птиц иммунитета к возбудителям заразных заболеваний. Их получают из ослабленных или убитых микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Основу каждой вакцины составляют защитные антигены, представляющие собой лишь небольшую часть бактериальной клетки или вируса и обеспечивающие развитие специфического иммунного ответа.

Кому и для чего необходимы вакцины

Массовые прививочные мероприятия необходимы для подготовки организма к быстрой и эффективной встрече с болезнетворным микробом. Вакцины, содержащие бактерии, вирусы или их антигены в безопасной форме, вводятся для того, чтобы иммунная система успела предварительно "познакомиться" с этим возбудителем и мобилизовать свои защитные ресурсы. Уже при повторной встрече с настоящим "врагом" организм будет готов очень быстро развить реакцию, которая в состоянии устранить вторгшийся вирус или бактерию до того, как им удастся в нем обосноваться и начать размножение.
Вакцины вводят в организм разными способами.

Способы введения вакцин

Пероральный (через рот). Классическим примером пероральной вакцины является ОПВ - живая полиомиелитная вакцина. Обычно таким образом вводятся живые вакцины, защищающие от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф). Для этого вида вакцинации не требуется специального образования и подготовки.

Внутрикожный и накожный. Классическим примером, предназначенным для внутрикожного введения является БЦЖ. Другие вакцины с внутрикожным введением - живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы. Традиционным местом для накожного введения вакцин является либо плечо (над дельтовидной мышцей), либо предплечье - середина между запястьем и локтевым сгибом.

Подкожный путь введения вакцин. Довольно традиционный путь введения вакцин и других иммунобиологических препаратов на территории бывшего СССР, хорошо известный укол "под лопатку" (так вводятся гангренозные и стафилококковые анатоксины). В целом этот путь используется как для живых, так и инактивированных вакцин. Местом вакцинации могут быть как плечо (боковая поверхность середины между плечевым и локтевым суставами), так и передне-боковая поверхность средней трети бедра.

Внутримышечный путь введения вакцин - наиболее предпочтительный способ вакцинации. Детям делать прививку в ягодичную область не рекомендуется, так как в этом возрасте хорошо развит подкожно-жировой слой, и попасть в ягодичную мышцу весьма затруднительно. Кроме того, любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Поэтому наиболее предпочтительным местом для внутримышечного введения вакцин у детей до 2 лет является переднебоковая поверхность бедра (в средней его трети). В этом месте значительно развита мышечная масса, а подкожно-жировой слой тоньше, чем в ягодичной области.

У детей старше 18 месяцев и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча под головкой плечевой кости). Для вакцинации детей младших возрастов это место введения не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.

Некоторые вакцины (например, живую гриппозную) вводят через нос с помощью специальных распылителей. Разрабатывается аэрозольный способ введения вакцины на слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей, а также в виде таблеток или леденцов для рассасывания во рту.

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:
• факторы, связанные с самой вакциной
• факторы, зависящие от организма:
  • состояние индивидуальной иммунной реактивности
  • возраст
  • наличие иммунодефицита
  • состояние организма в целом
  • генетическая предрасположенность
• факторы, связанные с внешней средой:
  • качество питания человека
  • условия труда и быта
  • климат
  • физико-химические факторы среды

Профилактические прививки

Вакцины, применяемые для профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок.

Общая характеристика вакцин прививочного календаря

В России производится около 40 видов вакцин. Среди них:
1. Живые вакцины (грипп, корь, эпидемический паротит, полиомиелит, сибирская язва, туберкулез, лихорадка Ку, туляремия, чума, бруцеллез)
2. Убитые (инактивированные) вакцины (бешенство, брюшной тиф, грипп, клещевой энцефалит, коклюш, холера, лептоспироз, сыпной тиф, герпес)
3. Химические вакцины (менингококковая инфекция, холера, брюшной тиф)
4. Анатоксины (дифтерия, столбняк, ботулизм)
5. Рекомбинантные вакцины (гепатит В)

Живые вакцины готовятся из апатогенных возбудителей, т.е. ослабленных в искусст-венных или естественных условиях. Вакцинные штаммы утрачивают свои патогенные свойства и теряют способность вызывать у человека инфекционное заболевание, но сохраняют способность размножаться в месте введения, а в дальнейшем в лимфатических узлах и внутренних органах. Инфекция, искусственно вызванная введением вакцины, продолжается в течение определенного времени, не сопровождается клинической картиной заболевания и стимулирует образование иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. В единичных случаях могут возникнуть заболевания, вызванные непосредственно введением вакцины. Иногда причиной является ослабленный иммунитет прививаемого, иногда - остаточная вирулентность вакцинного штамма. Живые вакцины создают более длительный и прочный иммунитет, чем инактивированные и химические вакцины. Для создания такого прочного иммунитета достаточно однократного введения вакцины. В связи с тем, что вакцины изготовлены на основе живых микроорганизмов, соблюдается ряд требований для сохранения вакцин.

Инактивированные вакцины готовятся из инактивированных (путем нагревания, обработки спиртом, ацетоном, формалином) вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих набором необходимых антигенов. При вышеуказанных способах обработки структура антигенов почти не повреждается и в то же время достигается полная инактивация вакцин.

Для создания длительной защиты требуется неоднократное введение инактивированных вакцин (так как их эффективность ниже, чем у живых).

Химические вакцины обладают слабой реактогенностью, могут вводится неоднократно и в больших дозах. Они устойчивы к влиянию среды и могут применяться в различных ассоциациях, направленные одновременно против нескольких инфекций.

Анатоксины стимулируют образование антитоксического иммунитета, который уступает иммунитету, появившемуся естественным путем (после перенесения заболевания) или после введения живых вакцин. Антитоксический иммунитет не дает гарантий, что привитый человек не станет носителем бактерий. Если анатоксин неполностью инактивирован (причиной может быть недостаточный контроль при производстве), могут возникать признаки, характерные для данного заболевания.

Рекомбинантные вакцины - достаточно новое направление в производстве вакцин. Это вакцины, полученные с помощью генной инженерии. В генетический аппарат неболезнетворного вируса встраивают участок ДНК болезнетворного вируса. Они на практике доказали свою эффективность, безопасность, пригодность к применению в комплексе с другими вакцинами. Однако, пока что, только рекомбинантная вакцина против гепатита В заняла свое место в календаре прививок и в прививочной практике вообще.

Комбинированные (комплексные) вакцины широко применяются в мировой практике. Среди них: АКДС, живая комплексная вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи (производится только за рубежом), вакцина против кори, паротита и краснухи в комбинации с живыми вакцинами против полиомиелита и ветряной оспы, трехвалентная полиомиелитная вакцина (живая, инактивированная), менингококковая вакцина, вакцина против гриппа и др.

Противопоказания к проведению профилактических прививок.
Побочные эффекты. Осложнения.

Отношение медиков к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется. Все меньше становится поводов для "отводов", так как короче становится перечень заболеваний, освобождающих от прививок. Например, многие хронические заболевания не являются сейчас противопоказанием для прививки. Наоборот, только своевременная вакцинация таких больных позволяет уменьшить число осложнений во время очередного обострения. В качестве примера можно привести тяжелое течение кори у больных с расстройствами питания, инфицированных туберкулезом и ВИЧ, коклюша у недо-ношенных детей, краснухи у больных сахарным диабетом, гриппа у больных бронхиальной астмой, пневмококковой инфекции у больных с заболеваниями крови, вирусных гепатитов у больных с заболеваниями печени, ветряной оспы у больных лейкозом. Уменьшение противопоказаний для прививок связано и с совершенствованием технологии производства вакцин.

Все противопоказания делятся на:

Ложные - противопоказания, которые таковыми не являются. В этот список включены диагнозы, которые обозначают мнимую патологию, например, дисбактериоз у детей с нормальным стулом. Вопрос о прививке в каждом конкретном случае решает врач.

Относительные (временные) - противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято. Временным противопоказанием при плановой вакцинации является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях прививки делают не ранее чем через 1 месяц после выздоровления.

Абсолютные (постоянные) - противопоказания, которые следует тщательно соблюдать. Эти противопоказания изложены в инструкции по применению вакцины и перед каждой прививкой необходим осмотр врачом. При наличии такого рода противопоказании, данная прививка не проводится ни при каких условиях, так как повышается риск разви-тия поствакцинальных осложнений. Среди постоянных противопоказаний существуют общие для всех вакцин. Это чрезмерно сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины. Имеются противопоказания для введения живых вакцин: злокачественные новообразования, беременность, некоторые заболевания иммунной системы. Кроме того, каждая вакцина может иметь свое противопоказание, например в случае вакцины против гепатита В - это аллергическая реакция на пекарские дрожжи, для гриппозной вакцины - аллергия к куриному белку.

ОПВ - ослабленная полиомелитная вакцина ЖКВ - живая коревая вакцина ЖПВ - живая паротитная вакцина

Ложные противопоказания к вакцинации

• стабильные органические поражения нервной системы различного происхождения
• врожденные пороки развития в стадии компенсации
• аллергические состояния и проявления в неявно выраженном состоянии
• непрогрессирующая перинатальная энцефалопатия
• рахит
• анемия умеренная
• увеличение тимуса
• поддерживающая терапия хронических заболеваний
• дисбактериоз, выявленный методом лабораторных исследований, без клинических проявлений

Отводы от прививок

Нередко принимаются решения о невозможности вакцинации детей с ослабленным здоровьем. Однако по рекомендации ВОЗ именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело болеют инфекциями. В последнее время перечень заболеваний, считавшихся противопоказаниями для вакцинации, существенно сужен.

Если имеется риск заражения коклюшем, дифтерией или столбняком из-за неблагоприятной эпидемиологической ситуации, то выгоды от вакцинации могут перевешивать риск осложнений и в этих случаях ребенка нужно вакцинировать. К таким состояниям относят:

• повышение температуры тела более 40°С в течение 48 часов после вакцинации (не вызванная другими причинами)
• коллапс или сходное состояние (гипотонической эпизод) в течение 48 часов после вакцинации
• непрерывный, безутешный плач в течение 3 и более часов, возникший в первые два дня после вакцинации
• судороги (на фоне повышенной температуры и без повышения температуры), возникающие в течение 3 дней после вакцинации

Вакцинация детей с установленными или потенциальными неврологическими нарушениями представляет особую проблему. У таких детей имеется повышенный (по сравнению с другими детьми) риск манифестации (проявления) основного заболевания впервые 1-3 дня после вакцинации. В некоторых случаях рекомендуется отложить вакцинацию АКДС - вакциной до уточнения диагноза, назначения курса лечения и стабилизации состояния ребенка.

Примером таких состояний являются: прогрессирующая энцефалопатия, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, судорожный синдром в анамнезе, а также любое неврологическое нарушение, возникшее между применением доз АКДС.

Стабилизированные неврологические состояния, отставание в развитии не являются противопоказаниями к АКДС вакцинации. Однако таким детям рекомендуется назначить парацетамол в момент вакцинации.

Ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью.

Вакцинацию откладывают, если у ребенка тяжелое или средней тяжести инфекционное заболевание.

Последующие дозы АКДС-вакцины противопоказаны, если после предыдущего введения у ребенка возник анафилактичекий шок или энцефалопатия (в течение 7 дней и не вызванная другими причинами).

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

Вакцина нередко вызывает легкие прививочные реакции: повышение температуры тела (как правило не выше 37,5°С), умеренную болезненность, покраснение и припухание в месте инъекции, потерю аппетита. Для снижения температурной реакции, рекомендуют давать парацетамол. Если температурная реакция возникает у ребенка через 24 часа после прививки или длится более суток, то считается, что она не связана с прививкой и вызвана другой причиной. Такое состояние должно быть изучено врачом, чтобы не пропустить более серьезное заболевание, например, воспаление среднего уха или менингит.

Тяжелые прививочные реакции, вызванные введением АКДС, редки. Они возникают у меньше чем 0,3% привитых. К ним относят температуру тела выше 40,5°С, коллапс (гипотонический эпизод), судороги на фоне повышения температуры или без него.

Различают общие и местные послепрививочные реакции.

Общие реакции выражаются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием. При введении вакцины подкожно появляется болезненность, реже припухлость в месте инъекции (местная реакция). Как общая, так и местная реакции после прививок переносятся легко и продолжаются не более 3-х дней.

Тяжелая общая интоксикация, припухлость нагноение в месте введения вакцины расцениваются как поствакцинальное осложнение.

К общим поствакцинальным реакциям относятся: повышение температуры, общее недомогание, головная боль, боли в суставах, животе, рвота, тошнота, расстройство сна и пр. Температура - наиболее объективный показатель общей реакции. Именно по степени подъема температуры общие реакции делят на слабые (37-37,5 °С), средние (37,6-38,5 °С) и сильные (свыше 38,5 °С). Сроки возникновения обшей реакции для различных вакцин неодинаковы. Так, температурная реакция после введения вакцины АКДС возникает в основном в первые сутки после вакцинации и быстро проходит. Температурная реакция на введение противокоревой вакцины может проявиться с 6-го по 12-й день после прививки. Одновременно наблюдается гиперемия зева, насморк, легкий кашель, иногда конъюнктивит. Реже встречается общее недомогание, снижение аппетита, кровотечение из носа, кореподобная сыпь.

С 8-го по 16-й день после прививки против эпидемического паротита изредка наблюдается повышение температуры, гиперемия зева, ринит, кратковременное (1-3 дня) увеличение околоушных слюнных желез. Длительные проявления катаральных явлений или более выраженное увеличение слюнных желез - повод обратиться к врачу.

Местные реакции развиваются непосредственно в месте введения препарата. Местная реакция на АКДС - вакцину выражается в покраснении и небольшом уплотнении (около 2,5 см в диаметре) в месте введения препарата. Местная реакция на коревую вакцину, ко-торая проявляется лишь изредка: гиперемия, небольшой отек тканей в месте введения вакцины в течение 1-2-х дней. Возможная местная реакция на вакцину против краснухи - гиперемия в месте введения вакцины, изредка лимфаденит.

Итак, местная реакция проявляется как локальная болезненность, отек, гиперемия, инфильтрат, воспаление.

При аэрозольном способе введения вакцины могут наблюдаться такие местные реакции, как конъюнктивит, катаральные явления верхних дыхательных путей.

Наличие общей и местной реакций, а также степень их проявления во многом зависят от типа вакцины. При введении живых вакцин могут появляться симптомы, связанные с характерными свойствами самих штаммов и возникновением вакцинального инфекционного процесса.

При введении убитых и химических сорбированных вакцин, а также анатоксинов местные реакции обычно развиваются через сутки и, как правило, исчезают через 2-7 дней. Повышенная температура и другие признаки общей реакции держатся сутки или двое.

При повторной вакцинации могут проявиться аллергические реакции на вакцину, которые выражаются появлением отека и гиперемии в месте введения вакцины, а также осложнением общих реакций лихорадкой, пониженным давлением, появлением сыпи и пр. Аллергические реакции могут возникнуть немедленно после введения препарата, но могут проявиться и позднее, через сутки - двое после вакцинации. Дело в том, что вакцины содержат разнообразные аллергенные субстанции, часть которых вызывает немедленную аллергическую реакцию, а часть - повышенную чувствительность, последствия которой могут проявиться с течением времени. Например, определенное количество детей имеют аллергию к яичному белку, бычьему альбумину, сыворотке крупного рогатого скота и прочему гетерологическому белку. Доказано, что не все эти дети дают аллергические реакции на вакцину, содержащую этот белок, и что такие дети в принципе могут быть вакцинированы этим препаратом.

Вакцинация путешественников

Перед выездом за рубеж каждый ребенок должен быть привит по возрасту. Последнюю прививку желательно сделать не позднее, чем за 2 недели до предполагаемой поездки. Специальные отводы в связи с поездкой недопустимы, напротив, при необходимости можно ускорить проведение прививок, например, начав их в возрасте 2 месяцев, чтобы к 4 месяцам ребенок был полностью привит. Не полностью привитым детям любого возраста вводят одновременно все недостающие вакцины. Эти рекомендации относятся и к детям, усыновляемым иностранцами.

Аналогично поступают в отношении взрослых, которые должны сделать прививки, обязательные для конкретной страны пребывания.

В зависимости от региона, куда вы собираетесь, могут быть рекомендована вакцинация против следующих болезней.

Дифтерия и столбняк. Вакцинация против этих заболеваний должна проводиться при выезде в любую страну.

Полиомиелит. Лица, выезжающие в регионы, где полиомиелит все еще встречается, должны завершить полный курс первичной вакцинации. Для детей при необходимости можно сдвинуть сроки и сократить интервал между прививками.

Корь и паротит. Все лица, не получившие хотя бы одну дозу соответствующей вакцины и не болевшие, должны быть привиты до выезда, вне зависимости от страны.

Туберкулез. Вакцинация рекомендуется всем лицам (особенно врачам и учителям), выезжающим на длительные сроки для работы среди населения стран с высокими показателями заболеваемости этой инфекцией. Перед поездкой и после возвращения желательна постановка туберкулиновой пробы (реакция Манту), что особенно важно для лиц, работающих в полевых условиях, и проживающих с ними детей.

Желтая лихорадка. Вакцинация против этой болезни обязательна для въезда в некоторые страны Африки и Южной Америки.

Гепатит В. Вакцинация против гепатита В рекомендуется лицам, выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, Африку, на Ближний Восток.

Брюшной тиф. Подлежат вакцинации лица, отправляющиеся в развивающиеся страны (Индия, государства Северной Африки, Средней Азии и т. д.) на длительный срок (более 4 недель).

Менингококковая инфекция. Вакцинация показана лицам, выезжающим на длительный срок в страны с высоким риском заражения (район Сахары, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия).

Японский энцефалит. Вакцинация показана лицам, направляющимся в эндемичные районы ряда стран Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока для работы в полевых условиях на срок более месяца поздним летом или ранней осенью.

Холера. Поскольку вакцинация и лекарственные препараты не обеспечивают полной защиты организма и предотвращения заболевания холерой, ВОЗ с 1973 года не требует предъявления сертификата по этому заболеванию при въезде в жаркие страны.

Чума. Эффективность прививки от чумы составляет примерно 70%, поэтому она не является обязательной для туристов. Прививаются лишь так называемые группы риска, то есть лица, работающие в зоне возможного появления чумы.

Бешенство. Эта болезнь широко распространена в таких странах, как Вьетнам, Индия, Китай, Таиланд, страны Южной Америки. Курс вакцинации желательно провести за месяц до предполагаемой поездки.

Клещевой энцефалит. Вероятность заражения наиболее актуальна в следующих странах и регионах: Австрия, Чехия, Карелия, Урал, Красноярский, Хабаровский край, Новосибирская область и Поволжье.

Каждая страна имеет свои собственные требования к вакцинации прибывающих в нее или отъезжающих. Если вы собираетесь в зарубежную поездку и не знаете, какие прививки необходимо сделать, вы можете обратиться в посольство страны, где вам дадут всю необходимую информацию.

Вакцинация по эпидемиологическим показаниям.
Бешенство

Бешенство - вирусное заболевание с преимущественным поражением нервной системы. Источником возбудителя инфекции являются больные бешенством животные (собаки, кошки, лисицы, волки). В мире от бешенства ежегодно умирает около 50 тысяч человек.

Человек заражается при укусе, а также в случае попадания слюны больного животного на поврежденную кожу или слизистые, реже - через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т. п. Вирус может появляться в слюне животного не ранее чем за 10 дней до развития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе.

Вакцинопрофилактика проводится лицам ряда профессий, экстренная - у лиц, контактировавших с больным животным.

Почему один из самых богатых людей планеты создал крупнейший благотворительный фонд, который поддерживает разработку и производство вакцин? Билл Гейтс выделил на вакцинацию почти $6 млрд: на борьбу с полиомиелитом, малярией, корью, гепатитом B, ротавирусом и СПИДом. Это часть крупнейшего филантропического проекта в истории человечества. В своих обращениях к бизнесу Билл Гейтс использует понятие «капиталистическая благотворительность» - долгосрочные инвестиции в социальную сферу (здравоохранение, образование), когда государство, наука и бизнес реализуют прозрачные и системные программы. Всемирное здравоохранение, говорит он, нуждается в частном секторе, но при этом указывает, что эффективность медицины и доход не исключают друг друга. Создавая в Microsoft технологии будущего сегодня, этот человек понимает, что вакцинопрофилактика - это те же технологии, которые сегодня закладывают фундамент для здорового будущего нескольких поколений вперед. Вакцинопрофилактика признана одним из наиболее эффективных изобретений мировой медицины последних столетий. О многих болезнях, которые уносили жизни миллионов людей, мы не знаем, благодаря вакцинации (побеждены оспа, бешенство, полиомиелит и другие). Средняя продолжительность жизни населения в мире увеличилась на 20-30 лет.

Лечить и лечиться дороже

Вакцинация - результативное в экономическом плане профилактическое мероприятие. По данным Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ), на каждый вложенный в вакцинопрофилактику доллар возврат инвестиций составляет $18. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США), каждый доллар, вложенный в вакцинацию против кори, дает прибыль, равную $11,9. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна $10,3, при прививках против краснухи - $7,7, против паротита - $6,7. Иммунопрофилактика коклюша и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную $2,1–3,1 и $3,8.

$313 млн было затрачено на ликвидацию оспы, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет $1–2 млрд. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение одного месяца после провозглашения ее ликвидации.

Говоря о России, ежегодный экономический ущерб из-за ротавирусной инфекции составляет более 6,8 млрд рублей, а из-за вируса папилломы человека (ВПЧ) - более 20 млрд рублей. Таковы первые итоги исследования экономического бремени заболеваний и экономического эффекта программ вакцинации, проведенного экспертами платформы «Эффективное здравоохранение» и представленного в рамках Гайдаровского форума в 2018 году.

В 2017 году эксперты «Эффективного здравоохранения» начали разрабатывать модель оценки эффективности вакцинации. Модель основана на алгоритмах расчета прямого экономического ущерба (расходы на медицинское обслуживание), непрямого (потеря трудоспособности), социально-демографического (вызванные случаи инвалидности, смерти, потери репродуктивной способности), качества жизни (годы качественной жизни, продолжительность жизни).

С использованием этого подхода был произведен расчет экономического бремени от ротавирусной инфекции и ВПЧ.

Для оценки прямого ущерба эксперты использовали тарифы ОМС, фактическую стоимость одного случая в ЛПУ, клинические рекомендации, цены на лекарства и медуслуги. При расчете непрямого ущерба брались показатели экономики, например, ВВП, уровень занятости населения, продолжительность больничного.

По мнению экспертов, большей части расходов можно было бы избежать благодаря вакцинации и предотвратить более 5000 смертей, вызванных онкологическими заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ. Более того, предотвращение заболеваний репродуктивной системы у молодых женщин может дать жизнь 1350 детям в год.

По данным исследований Глобального альянса по вакцинам и иммунизации, около 100 млн человек находятся на грани бедности из-за затрат на здравоохранение, в то время как своевременная вакцинация с 2016 по 2020 годы убережет от нищеты 24 млн населения в 41 стране альянса.

Высокие технологии против инфекций

Производство вакцин - сложный многоступенчатый процесс, который в среднем длится от 4 до 36 месяцев, в то время как производство твердой лекарственной формы (таблетки) может занимать около трех недель. При этом основную часть этого времени (до 70%) занимает контроль качества, включающий в себя несколько сотен различных тестов, и это нормально, потому что вакцинами прививают здоровых новорожденных детей. Поэтому в целом затраты на производство и выпуск вакцины в обращение значительно выше по сравнению с твердой лекарственной формой. Даже трансфер технологии на производственную площадку в России может длиться до трех-пяти лет. Не говоря уже о разработке вакцин с нуля - это миллиарды долларов, 10-15 лет до выхода на рынок. Таким образом, производство вакцин - процесс с отложенным бизнес-результатом, а иммунизация - инвестиции в профилактику инфекционных заболеваний с отложенной эффективностью для системы здравоохранения.

Понимая высокую востребованность и явную пользу использования вакцин, индустрия продолжает развиваться, предлагая здравоохранению технологические и научные решения в борьбе с распространением жизнеугрожающих инфекций, для которых не существует географических границ. Каждый локальный производитель держит оборону в своей стране, не давая возможности вирусам распространиться. Мировые лидеры решают задачу в мировом масштабе. Как бы то ни было, вакцинация была и будет одним из наиболее выгодных видов инвестиций в здравоохранение, ведь она позволяет существенно снижать затраты государства и самих граждан на лечение инфекционных заболеваний, а также решает задачу снижения уровня заболеваемости и смертности от инфекций, а значит, увеличения продолжительности жизни населения страны.