Определение границ плоскостей таза. Плоскости таза, размеры, определение истинной конъюгаты. Параметры широкой части малого таза

Таким образом, малый таз представляется как бы в виде канала, определенно изогнутого в направлении кпереди. Но это только кажется. В действительности, как показали исследования, костный таз не изогнут кпереди. Плод при прохождении головкой через родовой канал проходит головной окружностью через несколько плоскостей, до того момента, пока дойдет до дна полости таза. Плоскости, через которые плод проходит головкой изучал ученый Годжи и наименовал их как параллельными плоскостями . При исследовании женщины они легко определяются по хорошо опознаваемым анатомическим пунктам.
Среди параллельных плоскостей выделяют четыри плоскости, которые являются важнейшими для понимания акушерства. Данные плоскости находятся на равном промежутке друг от друга, примерна в 3-4 см.

Самая верхняя и первая плоскость находится на уровне терминальной линии и проходит через нее (linea terminalis или innominata), вследствие чего была названа терминальной плоскостью.

Вторая плоскость , находится на некотором удалении от первой и параллельна ей. Вторая плоскость таза проходит на уровне лобкового симфиза и пересекает его на уровне нижнего края. Учитывая месторасположение плоскости она была названа нижнелонной параллельной плоскостью. Ее называют также главной плоскостью, потому что головка, пройдя эту плоскость, обычно уже не встречает препятствий на дальнейшем пути (миновала сплошное костное кольцо).

Третья плоскость таза , находится параллельно всем описанным выше плоскостям и проходит через таз на уровне spinae ossis ischii таза. Вследствие чего, третья плоскость таза была названа спинальной плоскостью.

Наконец, четвертая плоскость , параллелвная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму (diaphragma) и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Головка идет в тазу от входа до его дна (почти do перпендикулярной лилия, которая пересекает все четыре параллельные плоскости.

Когда проводная точка головки jпустится довыходной плоскости, гооловка поворачивается кпереди, к выходу . Таким образом, ось таза представляет собой линию в виде дуги, соединяющую середину, всех прямых размеров, напоминая, по выражению А. П. Губарева, рыболовные крючок: в верхних отделах таза направление полового канала (ось таза) идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, примерно на уровне спинальной плоскости, крутой поворот кпереди (колено родового канала).

Соединение костей таза.

Тазовые кости (устарелое название- безымянные), крестец и копчик соединены между собой следующими прочными сочленениями.

1. Лонное сочленение (симфиз) - сращение лобковых костей посредством волокнисто-хрящевого слоя с образованием в центре узкой суставной полости. Лонное сочленение укреплено мощными, крепкими связками. Симфиз как полусустав (hemiarthrosis) обладает крайне ограниченным крутом движений. Только во время беременности в связи с отечным пропитыванием и разрыхлением тканей возможны небольшие движения (до Ю мм) суставных концов, лонных костей вверх и вниз, наподобие клавишей рояля, особенно у молодых повторнородящих. Такая подвижность имеет некоторое значение при ведении родов с затрудненным вставлением головки и при оперативных вмешательствах. В некоторых случаях более сильная подвижность в лонном соединении вызывает во время беременности некоторую боль и неловкость при ходьбе и стоянии.

2. Крестцово-подвздошное сочленение (articulatio sacroiliaca) - соединение крестцовой кости с обеими подвздошными. Таким образом, сочленение парное, построенное но тому же типу, что и симфиз, причем тоже обладает прочными связками. Сустав - типичный амфиартроз, активная подвижность его равна нулю, пассивная - минимальная (Крукенберг) - возможны лишь легкие скользящие движения.

3. Крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacro-coccygea) - соединение между дистальной поверхностью копчика. Сочленение подкреплено с боков, а также спереди и сзади вспомогательными связками. Оно настолько подвижно, что копчиковая кость может свободно отгибаться кзади, что в действительности и происходит во время родов. Размягчение суставного хряща во время беременности увеличивает подвижность сочленения. С возрастом (после 35-40 лет) у женщин вследствие окостенения хряща подвижность сочленения уменьшается, в результате чего во время родов при резком отклонении копчика кзади может произойти его вывих и даже перелом.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.

Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.

Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.

Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.

Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.

Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.

Нормальные размеры женского таза:

• distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
• distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
• conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.

Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева

I, 7-1,8 — отнимают 2см.

Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.

2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Основные отличия женского таза от мужского:

• Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
• Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
• Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
• Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
• Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
• Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
• Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I - плоскость входа в малый таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость узкой части полости малого таза, IV - плоскость выхода малого таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади- крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различаюттри размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera ). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная,конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13,0-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12,0-12,5 см. Правый косой размер- расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой руки - с правым размером таза.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет, потому что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11,0-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза; равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2,0 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Все плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

СОЧЛЕНЕНИЯ И СВЯЗКИ ТАЗА

Крестцово-подвздошное сочленение - это сустав, суставные поверхности которого имеют неправильную форму. Они покрыты слоем хряща, а полость сустава представляет собой узкую щель. Суставная капсула соединяется с суставными поверхностями, и кости удерживаются вместе посредством передней крестцово-подвздошной, длинной и короткой задними крестцово-подвздошными и межкостными связками. В дополнение к этому есть еще три связки, классифицируемые как принадлежащие самому тазовому поясу, которые также служат как дополнительные связки крестцово-подвздошного сочленения. Это подвздошно-поясничная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Верхние крестцово-подвздошные связки соединяют основание и латеральную часть крестца и подвздошную кость, срастаясь с надкостницей тазовой поверхности, а на подвздошной кости достигая дугообразной линии, к которой они прикрепляются посредством парагленоидальных волокон. Задняя крестцово-подвздошная связка очень мощная и состоит в целом из двух типов волокон - глубоких и поверхностных, формирующих короткую и длинную задние крестцово-подвздошные связки соответственно. Короткая задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу и медиально от подвздошной бугристости, позади суставной поверхности и задней внутренней ости подвздошной кости, к задней части латеральной части крестца и к верхнему крестцовому суставному отростку, захватывая область между ним и первым крестцовым отверстием. Длинная задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу от задней верхней подвздошной ости ко 2, 3 и 4-му суставным бугоркам на задней части крестца. Она частично покрывает короткую связку и идет вниз вместе с крестцово-бугорной связкой. Наиболее мощные из всех связок - межкостные. Они состоят из волокон различной длины, проходящих в разных направлениях между двумя костями. Связки располагаются между неровной поверхностью подвздошной бугристости и соответствующей поверхностью латеральной части крестца, выше и позади суставной поверхности (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Связки таза

Крестцово-бугорная связка, так же как и длинная задняя крестцово-подвздошная связка, прикрепляется сверху к гребню подвздошной кости, задним подвздошным остям и задней поверхности III крестцового позвонка. Снизу связка в основном крепится к медиальной границе седалищного бугра. Некоторые волокна проходят вдоль внутренней поверхности ветви седалищной кости, формируя серповидный отросток. Другие задние волокна продолжаются в подколенные сухожилия.

Крестцово-остистая связка (тонкая, треугольной формы) проходит от латеральной границы крестца и копчика к ости седалищной кости. Она идет медиально (глубже) от крестцово-бугорной связки и частично срастается с ней в области латеральной границы крестца.

Подвздошно-поясничная связка соединяет IV и V поясничные позвонки с гребнем подвздошной кости. Она берет начало от поперечного отростка V поясничного позвонка, где переплетается с крестцово-поясничной связкой. Некоторые из волокон подвздошно-поясничной связки отходят вниз к телу V поясничного позвонка, а другие поднимаются вверх к диску. К внутренней губе гребня подвздошной кости связка прикрепляется на участке протяженностью приблизительно 5 см. Крестцово-поясничная связка обычно неотделима от подвздошно-поясничной связки и считается ее частью.

Лобковый симфиз - сочленение суставных поверхностей лобковых костей. Связки, относящиеся к симфизу:

▪ межлобковый диск;

▪ верхняя лобковая связка;

▪ передняя лобковая связка;

▪ дугообразная связка лобка.

Межлобковый диск в переднем отделе толще, чем в заднем. Края диска выходят за пределы костей, особенно в задней проекции. Диск по краям крепко спаян со связками. Чаще всего межлобковый диск представляет собой удлиненную узкую щель с жидкостью во внутреннем пространстве, частично разделяющей хрящ на две пластины. Межлобковый диск тесно прилегает к гиалиновым хрящам, покрывающим симфизиальные поверхности лобковых костей. Верхние лобковые связки идут латерально вдоль гребня лобковой кости с каждой стороны к лобковым бугоркам, сравниваясь по средней линии с межлобковым диском. Мощная передняя лобковая связка, непосредственно связанная с фасциальным покрытием мышцы, поднимается от соединения лобковых ветвей. Она состоит из нескольких пучков толстых, перекрещивающихся в разных направлениях волокон, причем поверхностные волокна перекрещиваются в большей степени и проходят ближе всего к сочленению. Дугообразная связка лобкапредставляет собой мощную полосу тесно связанных между собой волокон, которая заполняет угол между лобковыми ветвями и формирует гладкую округлую верхушку лобковой дуги. На переднюю и заднюю поверхности сочленения от связки отходят перекрещивающиеся волокна, которые, переплетаясь между собой, укрепляют сочленение.

СОСУДЫ ТАЗА

Основной источник кровоснабжения органов и стенок таза - внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna ). К дополнительным источникам относят верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior ), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior ), яичниковые артерии (аа. ovarieae ), а также срединную крестцовую артерию (a. sacralis mediana ), отходящие непосредственно от аорты (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Кровоснабжение малого таза (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. / McGraw-Hill Professional, 2009)

Внутренняя подвздошная артерия - это медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Длина ее колеблется в широких пределах (от 1 до 6 см), составляя в среднем 3-4 см. Отхождение внутренней подвздошной артерии от общей артерии чаще всего происходит на уровне мыса или середины V поясничного позвонка справа и несколько ниже и более кнаружи - слева. Угол отхождения внутренней подвздошной артерии варьирует от самого острого до 50°.

Спускаясь вниз и располагаясь по линии крестцово-подвздошного сустава, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия внутренняя подвздошная артерия делится на передний и задний стволы. От этих стволов отходят висцеральные (к органам таза) и париетальные (к стенкам таза) ветви.

Основные висцеральные ветви следующие: верхние пузырные артерии (аа. vesicales superiores ) в количестве от 2 до 4, которые отходят от остающегося проходимым после рождения начального отдела пупочной артерии (a. umbilicalis ), маточная артерия (a. uterina ), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media ) и внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna ).

К основным париетальным ветвям, снабжающим стенки таза, относят подвздошно-поясничную артерию (a. iliolumbalis ), латеральную крестцовую артерию (a. sacralis lateralis ), верхнюю и нижнюю ягодичные артерии (аа. gluteae superior et inferior ) и запирательную артерию (а. obturatoria ).

Весьма обильные вены таза также делят на париетальные (которые сопровождают артерии в виде парных сосудов) и висцеральные, образующие вокруг органов таза массивные сплетения и принимающие от них кровь. Из числа сплетений следует назвать венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis ), маточное (plexus venosus uterinus ), влагалищное (plexus venosus vaginalis ), прямой кишки (plexus venosus rectalis ), которые широко анастомозируют между собой, в том числе и с венами тазовых костей.

Следует отметить некоторые важные особенности вен таза. Пристеночные вены, как правило, фиксированы к стенкам таза, вследствие чего при повреждениях широко зияют. Многие внутритазовые вены не имеют клапанов, в связи с чем тромбозы и тромбофлебиты легко и быстро распространяются как в центральном, так и впериферическом направлении (в область промежности, ягодичную). Вены таза имеют обширные анастомозы не только между собой, но и связаны с системами верхней и нижней полой вены, воротной вены (порто-кавальные, кава-кавальные анастомозы).

Из висцеральных сплетений кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. Из венозных сплетений прямой кишки кровь оттекает в систему нижней полой и воротной вен.

Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna ) располагается позади одноименной артерии и собирает кровь от тазовых органов и стенок таза. Она образуется чаще всего на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из множества внутренностных и пристеночных вен; последние в большинстве случаев одноименны соответствующим артериям.

Наружная подвздошная вена располагается кнутри от артерии и является продолжением бедренной вены, принимает одноименные артериям парные нижние надчревные и глубокую вену, огибающую подвздошную кость.

Внутренняя подвздошная вена сливается с наружной на уровне крестцово-подвздошного сочленения, образуя, таким образом, общие подвздошные вены (vv. iliacae communes ). Последние соединяются между собой на уровне тел IV-V поясничных позвонков справа от срединной линии и образуют нижнюю полую вену (v. cava inferior ).

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Женские половые органы подразделяют на наружные и внутренние.

Кнаружным половым органам относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, девственную плеву и промежность (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Наружные половые органы (Cunningham G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse, D.J., Spong C.Y. Williams Obstetrics, 23rd ed. // McGraw-Hill Professional, 2009)

Лобок (mons pubis ) - область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху - линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам - паховыми складками. Сильно развитая жировая подкожная клетчатка играет защитную роль по отношению к симфизу, а выраженное оволосение, распространяющееся на латеральную поверхность больших половых губ и промежность, - по отношению к влагалищу.

Большие половые губы (labia majora pudendi ) образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель (rima pudendi ) и содержат богатую жиром соединительную ткань с венозными сплетениями внутри. Соединяясь в области лобка, они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior ), в области промежности сходятся в заднюю спайку (comissura labiorum posterior ). Кожа больших половых губ содержит потовые и сальные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Малые половые губы (labia minora pudendi ) находятся кнутри от больших половых губ и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Оволосение и потовые железы в этой области отсутствуют. Благодаря богатой иннервации и большому количеству сальных желез (), вырабатывающих увлажняющий секрет, малые половые губы участвуют в обеспечении сексуальной функции. Спереди они образуют крайнюю плоть (preputium clitoridis ) и уздечку клитора (frenulum clitoridis ), кзади постепенно уменьшаются и утончаются, соединяются между собой и образуют поперечную складку - уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi ).

Клитор (clitoris ) покрыт нежной кожей, содержащей большое количество сальных желез, и по строению подобен мужскому половому члену. Его основная функция - реализация сексуального возбуждения. При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. Аналогичную роль выполняют расположенные в его боковых отделах луковицы преддверия влагалища (bulbi vestibuli ), которые, проходя под основанием половых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище, образуя при половом акте манжетку.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae ) ограничено сверху клитором, сзади и снизу - задней спайкой больших половых губ (comissura labiorum posterior ), с боков - малыми половыми губами. В полость преддверия открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum ), которое отстоит приблизительно на 2 см кзади от клитора, а также выводные протоки парауретральных желез (glandulae vestibulares minores ) и больших желез преддверия (). Дно преддверия образует девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище (ostium vaginae ).

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores ) находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они представляют собой сложные трубчатые железы размером 0,8 см, выделяющие жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желез открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы.

Девственная плева (hymen ) - соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних половых органов и менструальная кровь. При первом половом контакте девственная плева обычно разрывается, после заживления ее края имеют вид бахромок, так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales ). После родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes ). Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ямки преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae ).

Половая область получает артериальную кровь из a . pudendae externae et internae . Отток венозной крови происходит в одноименные вены, а также в v . rectalis inferior . Особенность венозной системы - анастомозирующие между собой сплетения в области клитора (plexus clitoridis ), вокруг мочевого пузыря и влагалища (plexus vesicalis , vesicovaginalis ) и у краев луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus ). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

Квнутренним половым органам (organa genitalia feminina interna ) относят влагалище, матку и придатки матки - яичники и маточные трубы (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Внутренние половые органы

Матка (uterus , metra, hystera ) - гладкомышечный полый орган, который обеспечивает в женском организме менструальную и детородную функции. По форме напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина - 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка располагается в полости таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку (рис. 6.15).

Рис. 6.15. Строение матки

Дном (fundus uteri ) называют верхнюю часть, выступающую выше линии входа в матку маточных труб. Тело (corpus uteri ) имеет треугольные очертания, которые постепенно суживаются по направлению к более круглой и узкой шейке (cervix uteri ), представляющей собой продолжение тела и составляющей около трети всей длины органа. Своим наружным концом шейка матки вдается в верхний отдел влагалища (portio vaginalis cervicis ). Верхний ее отрезок, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis cervicis ), передняя и задняя части отделены друг от друга краями (margo uteri dexter et sinister ). У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки приближается к форме усеченного конуса, у рожавшей имеет цилиндрическую форму. Часть шейки матки, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Переход между железистым эпителием, выстилающим цервикальный канал, и плоским эпителием называют зоной трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Зона трансформации клинически чрезвычайно важна, так как именно здесь часто возникают диспластические процессы, способные трансформироваться в рак.

Полость матки на фронтальном разрезе имеет вид треугольника, чье основание обращено ко дну. В углы треугольника открываются трубы (ostium uterinum tubae uterinae ), а верхушка продолжается в цервикальный канал (canalis cervicis uteri ), который имеет веретенообразную форму, что наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению возбудителей инфекции в полость матки.

Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum uteri ), во влагалище - наружным зевом (orificium externum uteri ), который отграничен двумя губами (labium anterius et posterius ). У нерожавших женщин он имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели. Место перехода тела матки в шейку вне беременности носит название перешейка матки (isthmus uteri ), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции кесарева сечения (КС).

Стенка матки состоит из трех слоев: наружного - серозного (perimetrium , tunica serosa ), среднего - мышечного (myometrium , tunica muscularis ), который составляет главную часть стенки, и внутреннего - слизистой оболочки (endometrium , tunica mucosa ). В практическом отношении следует различать perimetrium и pаrаmetrium - околоматочную жировую клетчатку, лежащую на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками широкой связки матки, в которой проходят кровеносные сосуды. Уникальность матки как органа, способного выносить беременность, обеспечена особым строением мышечного слоя. Он состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях и имеющих особые щелевые контакты (нексусы), что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус, и функционировать в качестве большой координированной мышечной массы.

Брюшина покрывает матку спереди до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название пузырно-маточного (excavatio vesicouterina ). Передняя поверхность шейки матки соединяется с задней поверхностью мочевого пузыря посредством рыхлой клетчатки. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечно-маточным углублением (excavatio rectouterina ). Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины (plicae rectouterinae ), идущими от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон (mm . rectouterini ) и lig . sacrouterinum .

Маточная (фаллопиева) труба (tubae uterinae, salpinx ) представляет собой парный проток, который отходит от дна матки в области ее углов и идет по направлению к боковым стенкам таза, располагаясь в складках брюшины, составляющих верхнюю часть широких маточных связок и носящих название брыжейки трубы (mesosalpinx ).

Длина трубы в среднем равна 10-12 см, причем правая обычно длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1-2 см имеет горизонтальное направление. Достигнув стенки таза, труба огибает яичник, идет кверху вдоль его переднего края, а затем назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: маточную часть (pars uterina ) - часть канала, заключенную в стенке матки; перешеек (isthmus ) - ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм; ампулу (ampulla ) - следующий за перешейком кнаружи отдел, постепенно увеличивающийся в диаметре и составляющий около половины протяжения трубы и, как непосредственное продолжение ампулы - воронку (infundibulum ). Согласно названию этот отдел представляет собой воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромками (fimbriae tubae ). Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Одна из бахромок, наиболее значительная по величине, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica . Движение бахромок обеспечивает подхватывание овулировавшей яйцеклетки в открытую воронку трубы через круглое отверстие (ostium abdominale tubae uterinae ).

Непосредственно под брюшиной, покрывающей трубы (tunica serosa ), располагается подсерозная основа (tela subserosa ), содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка (tunica muscularis ), состоящая из двух слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного), который особенно хорошо выражен ближе к матке. Слизистая оболочка (tunica mucоsa ) ложится многочисленными продольными складками (plicae tubariae ). Она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого колеблются по направлению к полости матки. Наряду с перистальтическими сокращениями мышечного слоя это обеспечивает продвижение яйцеклетки и содержимого трубы по направлению к полости матки. Слизистая оболочка трубы с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости. Вследствие этого труба открывается в полость брюшины, которая у женщины, в отличие от мужчины, не представляет собой замкнутого серозного мешка, что имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения восходящей инфекции.

Влагалище (vagina , сolpos ) представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной около 10 см, расположенную по проводной оси таза и несколько кзади по направлению от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища, который существенно шире нижнего, соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae ): передний, два боковых и самый глубокий задний. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит ко дну мочевого пузыря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно-маточным пространством (excavatio rectouterina ), далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от нее в области промежности. Влагалище со всех сторон окутано рыхлой клетчаткой, переходящей сверху в параметральную, внизу - на стенки таза.

Стенка влагалища имеет толщину 3-4 мм и состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и наружного соединительнотканного слоя, который связывает влагалище с мочевым пузырем и прямой кишкой. Средний, гладкомышечный слой влагалища (tunica muscularis ) тонкий и состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой эластичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов. Слизистая оболочка влагалища (tunica mucоsa ) покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. Местами в ней встречаются отдельные лимфатические узелки (folliculi lymphatici vaginales ), в верхней трети есть остатки эмбриональной ткани - гартнеровы ходы, в которых могут образовываться кисты. Из-за большого количества слоев клеток слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет и у взрослой женщины образует многочисленные поперечные складки (rugae vaginalis ), выраженность которых уменьшается после родов.

В цитограммах здоровых беременных влагалищный эпителий характеризуется значительным количеством элементов стромы в виде мелких клеток с овальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного эпителия нередко обладает расплывчатостью. Количество лейкоцитов единичное в поле зрения. Степень чистоты влагалищной флоры - I-II.

Яичник (ovarium ) представляет собой парный плоский орган овальной формы, который имеет стабильное расположение на поверхности заднего листка широкой связки матки, обеспечивающее ему возможность выполнения специфических функций женской половой железы. Яичник у половозрелой женщины имеет длину 2,5 см, ширину 1,5 см, толщину 1 см, его объем в среднем равен 8,3 см 3 . В яичнике различают два конца. Верхний, несколько закругленный, обращен к трубе и носит название трубного (extremitas tubaria ). Нижний, более острый (extremitas uterinа ), соединен с маткой особой связкой (lig . ovarii proprium ). Две поверхности (facies lateralis et medialis ) отделены друг от друга краями. Задний, более выпуклый, называется свободным (margo liber ). Передний, более прямой, который прикрепляется к брыжейке, - брыжеечным (margo mesovaricus ). Этот край называют воротами яичника (hilum ovarii ), так как здесь в яичник входят сосуды и нервы.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m . psoas majorсверху , lig . umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости. На значительном протяжении она покрыта трубой, которая идет вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивает и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки (lig . ovarii proprium ), которая тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки и представляет собой круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из гладкомышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки. Яичник имеет короткую брыжейку (mesovarium ) - дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляется наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы (fimbria ovarica ), и треугольной формы складка брюшины (lig . suspensorium ovarii ), которая спускается к яичнику сверху от линии входа в малый таз и заключает в себе яичниковые сосуды и нервы.

Яичник относят к периферическим эндокринным органам, но, помимо эндокринной, он выполняет и репродуктивную функцию. Его свободная поверхность покрыта однослойным кубическим (яичниковым, зародышевым) эпителием, благодаря чему возможна его неоднократная травматизация при овуляции, яйцеклетка может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу. Многочисленные овуляции приводят к тому, что поверхность яичника с течением времени покрывается морщинками и углублениями. Область ворот покрыта мезотелием брюшины. Под эпителием находится плотная соединительная ткань - белочная оболочка (tunica albuginea ), которая без резких границ переходит в строму коркового слоя яичников (stroma ovarii ), богатую клетками, веретенообразно заложенными в сети коллагеновых волокон, в которой проходят сосуды и нервы. Третий (основной) слой - корковое вещество (cortex ovari ), которое широкой каймой охватывает четвертый слой яичника - мозговое вещество (medulla ovarii ) (рис. 6.16).

Рис. 6.16. Строение яичника

На момент рождения человека яичник содержит около 2 млн ооцитов, к началу полового созревания - порядка 100 тыс. Когда зрелый фолликул овулирует, полость его заполняется кровью, стенки спадаются, клетки, выстилающие фолликул изнутри, быстро заполняются липидами и приобретают желтоватую окраску. Образуется новая эндокринная железа - желтое тело (corpus luteum ). Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции, в маточной трубе. При беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование - желтое тело беременности (corpus luteum graviditatis ), следы которого могут сохраняться годами. Желтое тело, образующееся при отсутствии оплодотворения, отличается меньшими размерами. В ходе регрессии его клетки атрофируются и теряют желтый цвет. Образуется белое тело (corpus albicans ), которое с течением времени совершенно исчезает.

Женский таз в акушерском отношении

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя- лобковыми костями и симфизом.

Малый таз имеет следующие отделы- вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают 4 плоскости малого таза: 1) плоскость входа в таз; 2) плоскость широкой части малого таза; 3) плоскость узкой части полости таза; 4) плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет границы:

спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей;

с боков - дугообразные линии повздошных костей;

сзади - крестцовый мыс.

В плоскости входа в малый таз различают три размера:

прямой размер - расстояние от мыса крестца до внутренней поверхности лобкового симфиза (истинная коньюгата)=11 см.

поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий =13-13,5 см;

Правый и левый косые размеры =12-12,5 см. Правый косой размер -расстояние от правого крестцово-повздошного сочленения до левого повздошно-лобкового возвышения и наоборот.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет границы:

спереди - середина внутренней поверхности симфиза;

по бокам - середина вертлужных впадин;

сзади - место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

В этой плоскости различают два размера:

прямой размер - от соединения 2 и 3 крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза и он равен 12,5 см;

поперечный размер - между серединами вертлужных впадин и он равен 12.5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза имеет границы:

спереди - ограничена нижним краем симфиза;

сзади - крестцово-копчиковое сочленение;

с боков - остями седалищных костей;

Прямой размер - от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет границы:

Спереди - нижний край симфиза;

С боков - седалищные бугры;

Сзади - верхушка копчика.

В выходе таза различают два размера:

прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.

В малом тазу различают 4 параллельные плоскости :

1) верхняя (терминальная) плоскость проходит через терминальную линию;

2) главная плоскость проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза и называется так потому, что головка, пройдя через эту плоскость, минует сплошное костное кольцо и больше не встречает на своем пути значительных препятствий;

3) спинальная плоскость параллельна двум предыдущим и пересекает таз в области остей седалищных костей;

4) плоскость выхода - представляет собой дно малого таза и почти совпадает с направлением копчика.

2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3).

Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.3,4,5).

В малом тазу существуют следующие отделы:

2. Полость:

1) широкая часть;

2) узкая часть;

В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:

1. I – плоскость входа в таз,

2. II – плоскость широкой части полости малого таза,

3. III – плоскость узкой части полости таза,

4. IV – плоскость выхода таза.

Рис. 3. Размеры входа в малый таз Рис. 4. Размеры плоскости выхода:

1 – прямой; 2- поперечный 1 – прямой; 2- поперечный

3 – правый косой; 4- левый косой

Рис. 5. Сагиттальный разрез таза с обозначе­нием конъюгат и переднезаднего размера выхода малого таза.

Таблица 3.