Причины возникновения флегмоны: фото, симптомы, методы лечения и профилактические советы. Лечение флегмоны антибиотиками Флегмона осложнения после операции

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

• Подкожная;
• Подслизистая;
• Подфасциальная;
• Межмышечная;
• Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

• Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
• Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

• Паранефрит;
• Параколит;
• Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

1. Подкожная;
2. Ишиоректальная;
3. Подслизистая;
4. Пельвиоректальная;
5. Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Флегмона – это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства. От абсцесса она отличается тем, что не ограничена капсулой (т.е. может легко распространяться на окружающие ткани, вызывая их «гнойное расплавление»).

Заболевание начинается с появления небольшого участка кожи, на котором возникает припухлость, покраснение и болезненность при прикосновениях. Характеризуется крайне быстрым прогрессированием процесса, распространением по клетчаточным пространствам, вовлечением в гнойный процесс мышц и сухожилий, регионарных лимфоузлов.

По мере увеличения области поражения возникают выраженные проявления интоксикации (слабость, высокая температура, головные и мышечные боли, рвота и другие).

• подкожная;
• подфасциальная;
• межмышечная;
• флегмоны кисти и стопы;
• другие виды флегмон (забрюшинная, околопочечная, парапроктит, флегмона средостения и т.д.).

При артритах могут возникать подкожные, межмышечные, подфасциальные, флегмоны кисти и стопы. Благодаря быстрому прогрессированию, процесс может в течение нескольких часов захватывать целую анатомическую область (например, бедро, голень или любую другую).

Виды флегмон в зависимости от течения заболевания

• острые;
• хронические.

По характеру выделяемого экссудата (воспалительной жидкости), процесс может быть серозным (только на начальных стадиях), гнойным, гнилостным, смешанным. Его вид зависит от характера инфекционного агента.

Этиология и патогенез флегмоны

Этиология флегмон не отличается от этиологии . Обычно их вызывают различные гноеродные микроорганизмы (в первую очередь, стафилококк), реже – E.Coli, анаэробы.

В зависимости от характера микрофлоры и особенностей ее действия на ткани, флегмоны делятся на гнойные (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка и другие), анаэробные (клостридии, пептококки, пептострептококки, бактероиды) и гнилостные (кишечная палочка, протей, гнилостный стрептококк). Анаэробные процессы отличаются особенно бурным распространением и часто – неблагоприятным прогнозом.

У детей до 6 лет возможно развитие флегмоны в результате гемофильной инфекции. Особенно часто она возникает на коже лица, верхних конечностей и туловища.

Встречаются и «экзотические» причины возникновения флегмон. Так, в результате укуса или царапины кошки или собаки, флегмона может возникать в короткие сроки (до 1 суток) из-за попадания в рану микроорганизма Pasturella multocida. Известны бактерии, вызывающие флегмону при укусе или ранении рыбой, моллюском, работе со свиньями или домашней птицей (Erysipelothrix rhusiopathiae).

Сама флегмона не заразна, так как инфекционный процесс протекает глубоко в ткани и не контактирует с внешней средой.

Часто флегмона возникает возле места травмы, язвы, хирургического разреза и других наружных повреждений. При инфекционных артритах возбудитель проникает в жировую клетчатку из очага воспаления в суставе. Если артрит не инфекционный, то в пораженную ткань сустава могут легко проникать патогенные микроорганизмы из близлежащих очагов инфекции (нагноившиеся лимфоузлы, кариес зубов, фурункул и т.д.) или через травмы и повреждения кожи.

Возможен гематогенный (с током крови) или лимфогенный (с током лимфы) занос инфекции из очагов, расположенных далеко. В этом случае неинфекционный артрит может приобретать смешанный характер (например, реактивный артрит с инфекционным компонентом и т.п.), а он уже легко может приводить к возникновению флегмон. Бывает и обратная ситуация: при первичном развитии инфекционного воспаления в жировой клетчатке, оно может распространиться на близлежащий сустав и приводить к развитию инфекционного (септического) артрита.

Распространение инфекции ведет к тяжелым местным расстройствам (нарушение кровоснабжения тканей, обмена веществ и другим) и общей интоксикации.

Факторы риска возникновения флегмон

• снижение защитных функций организма (голодание, интоксикации, в том числе, алкогольная, иммунодефицитные состояния, прием некоторых лекарственных препаратов, тяжелые хронические заболевания – туберкулез, сахарный диабет, болезни крови и другие);
• особенности патогенных микроорганизмов (способность к быстрому размножению, выделению токсинов, разрушающих ткань и другие).

• резкая боль;
• выраженный отек и инфильтрация окружающих тканей (они становятся плотными на ощупь), в которой со временем появляется флюктуация (признак гнойного расплавления тканей);
• гиперемия (покраснение) кожи над пораженной областью (более выражена при подкожных флегмонах) и местное повышение температуры;
• увеличение объема пораженной области тела по сравнению со здоровой (признак, более ценный для диагностики глубоких флегмон, когда гиперемия и инфильтрация не видны);
• ограничение движений пораженной области и принятие вынужденного положения из-за выраженной боли, отека, мышечной контрактуры;
• регионарный лимфаденит (воспаление близлежащих лимфоузлов);
• симптомы интоксикации (повышение температуры выше 38,5°С, отек, озноб, слабость, жажда, возможна рвота и другие проявления).

Внешние симптомы флегмон всегда более выражены при поверхностных процессах.

Хроническое течение флегмон возможно при дефектах иммунитета и некоторых особенностях микроорганизмов (если они отличаются слабой патогенностью).

К симптомам хронического процесса относятся:

• образование плотного («деревянистого») инфильтрата;
• кожа над пораженной областью приобретает цианотичный (синюшный) цвет;
• боль и нарушение движений могут быть выражены слабо.

Предположить возникновение поверхностно расположенной флегмоны позволяет появление ее характерных симптомов (боль, отек и инфильтрация, гиперемия кожи, интоксикация и другие).

При глубоких флегмонах в основном проявляется общая симптоматика, которая очень быстро прогрессирует (учащение пульса, падение артериального давления, нарушение дыхания и другие проявления полиорганной недостаточности). Часто отек и флюктуацию определить сложно.

Вспомогательный характер носят лабораторные исследования, выявляющие «воспалительные» сдвиги в общем и биохимическом анализах крови, специальных исследованиях.

В спорных случаях возможно проведение диагностической пункции под местным обезболиванием. Если при ее выполнении в шприц начинает поступать гнойный или другой экссудат, то диагноз флегмоны или абсцесса подтверждается. Для уточнения этиологии процесса проводится бактериологический анализ экссудата.

Лечение складывается из следующих мероприятий:

1. Хирургические вскрытие и дренирование флегмоны.
2. Медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, обезболивающие средства и другие).
3. Физиотерапевтические процедуры.

Лечение флегмоны требует нахождения в специализированном отделении стационара (обычно – гнойная хирургия). Если процесс удалось обнаружить на ранних стадиях, то возможно ограничиться лекарственной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Но такое случается редко из-за быстрого прогрессирования заболевания, в связи с чем приходится прибегать к хирургическому лечению.

При неправильном или несвоевременном лечении возможно распространение воспалительного процесса на окружающие органы и ткани, развитие сепсиса.

Профилактика и прогноз лечения флегмоны

Прогноз при своевременной диагностике и лечении – благоприятный. Быстро прогрессирующие, глубокие процессы, расположенные между внутренними органами, часто приводят к септическим состояниям.

К основным мерам профилактики относятся своевременное и правильное лечение артритов (особенно инфекционных) и других очагов инфекции, обработка ран, микротравм, извлечение внедрившихся инородных тел.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекций желудка — 28,4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40,4%, панкреатитов — 50% (Прискарь В. И., 1999).

Летальность при перитоните колеблется от 16 до 80% (Даценко Б. М. с соавт., 1998, Гельфанд Б. М. с соавт., 1999, Камзакова Н. И., 2000).

В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12,2%, а постинъекционные инфекции — 17%. Необходимо отметить, что процент тяжелых последствий внутрибольничных инфекций практически одинаков для хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений — 15,2% и 15,6% соответственно.

Особую тревогу вызывают случаи запоздалой диагностики осложненного течения абсцессов или флегмон. Так, например, в зависимости от локализации первичного гнойного процесса могут формироваться тяжелые гнойные артриты (после внутрисуставного введения гормональных, обезболивающих препаратов), тромбофлебиты (после внутрисосудистого введения различных лекарственных средств) с последующей генерализацией инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).

Ретроспективный анализ тяжелых абсцессов и флегмон, осложнившихся сепсисом после длительного консервативного или недостаточно активного хирургического вмешательства, показывает, что одной из основных причин возникновения осложнений можно считать недостаточное внимание к ранней диагностике формирующихся абсцессов и флегмон различной локализации, предполагающей использование современных неинвазивных методов исследования (ультразвука, компьютерной томографии), а также инвазивных диагностических методов, и прежде всего диагностической пункции области инфильтрата. Особую тревогу вызывает так называемая выжидательная тактика, когда, выполнив диагностическую пункцию и удалив некоторое количество гноя, хирурги пытаются дренировать гнойную полость с помощью резиновой трубки и назначают какой-либо антибактериальный препарат.

Радикальные оперативные вмешательства на уже сформированном гнойном очаге выполняются слишком поздно, дренирование послеоперационной раны бывает, как правило, неадекватным.

Кроме того, не уделяется должного внимания проблеме асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим, а также при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапах лечения. Использование традиционных антисептиков в данных ситуациях, к сожалению, не предупреждает развитие инфекционного процесса, так как проблема устойчивости микроорганизмов в равной степени актуальна как для группы антибактериальных препаратов, так и для традиционных антисептиков.

К примеру, чувствительность S.aureus, E.coli, B.fragilis к раствору фурациллина составляет менее 3, 1 и 3% соответственно. Массивность контаминации P.aeruginosa в растворе фурациллина может достигать 106 КОЕ/мл. Частота контаминации раствора фурациллина грибами достигает 58%.

Как видно из табл. 2, в подавляющем большинстве случаев из ран была выделена грамположительная микрофлора и в единичных случаях — ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Обращает на себя внимание достаточно большое число случаев выявления в ранах неклостридиальной анаэробной инфекции.

Рис. 4

Все штаммы, выделенные из послеоперационных ран больных, ранее прооперированных в других лечебных учреждениях, были полирезистентны к традиционно используемым антибактериальным препаратам, что указывает на госпитальную принадлежность инфекции.

С учетом видового характера выделяемой из ран микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам назначались общая и местная антибактериальная терапии.

Наиболее часто (38,5%) использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин), в 15,7% случаев — аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин), в 12,5% — фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), в 10,3% — цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон).

При обнаружении гнойно-воспалительного процесса, вызванного неклостридиальной анаэробной инфекцией (27 больных — 16,3%), как правило, назначалась комбинированная антибактериальная терапия — метронидазол с гентамицином или нетилмицином либо клиндамицин с гентамицином или нетилмицином. В последние годы в подобных ситуациях препаратом выбора считается имипенем, позволяющий активно воздействовать как на аэробный, так и анаэробный компонент микрофлоры ран. При локальном гнойном процессе, в случае выявления чувствительности стафилококков к фузидину, назначение этого препарата в комплексном лечении было также оправданно.

Выбор антисептиков, используемых для промывания ран

Как уже было сказано, использование раствора фурациллина в настоящее время нецелесообразно ввиду его крайне низкой антимикробной активности. В настоящее время перспективными можно считать растворы диоксидина, мирамистина, фурагина растворимого.

Прежде всего, очень важно следить за чистотой не только самой раны, но и окружающей рану кожи.

При выборе кожных антисептиков, используемых как с профилактической, так и лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким или умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры и обладающим микробоцидным или микробостатическим действием.

По-прежнему большой популярностью у медицинских работников пользуются препараты йода. Они обладают почти универсальным спектром активности: подавляют грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии.

1%-ный йодовидон, 1%-ный йодопирон — йодофоры, представляющие собой комплекс поливинилпиролидона с йодом. Различия между этими препаратами связаны со способом их получения, а также разной молекулярной массой поливинилпиролидона. Растворы йодовидона более стабильны при хранении, чем растворы йодопирона, готовящиеся обычно ex tempore. По степени бактерицидного действия эти препараты практически идентичны.

Сульйодопирон представляет собой пенистую жидкость, которая предназначена для мытья грязных инфицированных ран, лечения ран под повязкой, обработки рук хирурга и операционного поля. Сульйодопирон при местном применении оказывает бактерицидное действие.

Бактерицидный эффект при микробной нагрузке 106-107 бактерий на 1 мл среды наступает в течение 1-4 минут, превосходя по этим показателям растворы йодопирона.

1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большинства аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий.

К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат используется для промывания и тампонирования гнойных ран, а также может вводиться внутривенно, внутриартериально, интратрахеально через катетер или ингаляционно, внутриплеврально, в брюшную полость через ирригаторы.

Наш 20-летний опыт применения диоксидина в комплексном лечении больных с сепсисом, перитонитом, медиастинитом, с развернутой клиникой интоксикации, прогрессирующей полиорганной недостаточностью не подтверждает мнение некоторых специалистов о высокой токсичности этого препарата. Строгое соблюдение правил введения, разовых, суточных и курсовых доз позволяет избежать таких нежелательных побочных явлений, как тошнота, рвота или судороги.

0,1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное средство из группы нитрофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору. Его МПК в 10-20 раз ниже, чем у фурациллина. Используется либо внутривенно при тяжелых формах течения раневой инфекции, при инфекционном процессе в легких, органах мочевыводящих путей, либо местно в виде 0,1%-ного раствора при лечении ран, инфицированных стафилококками, а также для промывания мочевого пузыря.

0,01%-ный мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмоний хлорид) — новый антисептик из группы катионных ПАВ.

Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробных свойств. Препарат губительно действует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.

0,01%-ный водный раствор мирамистина с профилактической и лечебной целью используется в хирургии, травматологии и комбустиологии при незначительном количестве гнойного отделяемого в ране. Препаратом орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, марлевыми тампонами, смоченными антисептиком, промывают брюшную полость, вводят в плевральную полость и мочевой пузырь.

При обильной гнойной экссудации использование марлевых тампонов с растворами антисептиков для местного лечения ран неоправданно, так как тампоны, помещаемые в рану, быстро высыхают и, следовательно, не обладают необходимой для удаления гноя длительной осмотической активностью. В крайнем случае, рана может заполняться комбинированным тампоном — в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится антисептик по 10-20 мл. Вместо 10%-ного раствора хлорида натрия для тампонирования послеоперационных ран в настоящее время используются современные мази на водорастворимой основе, высокую клиническую значимость которых можно считать доказанной.

Возможности использования мазей

К сожалению, до сих пор в ряде клиник используются мази на жировой основе с антибиотиками: линимент синтомицина, тетрациклиновая, эритромициновая и др. Однако мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. Ввиду формирования в стационарах высокорезистентных штаммов микроорганизмов практически полностью утратили свою клиническую значимость и ихтиоловая мазь, и мазь Вишневского.

В последние годы в клиническую практику лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса внедрены новые мази — на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500).

Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов для лечения гнойных ран чаще всего используются полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500).

В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.

Более мелкие молекулы (ПЭГ- 400) способны проникать в глубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы. Этим он принципиально отличается от мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.

В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты:

• левомицетин (левосин, обладающий не только антибактериальным и противовоспалительным действием, но и благодаря входящим в него метилурацилу и тримекаину регенерирующим, некролитическим и анальгезирующим эффектами, что существенно облегчает состояние больного);
• диоксидин (5%-ная диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин);
• йод с поливинил-пиролидоном (1%-ная йодопироновая мазь, йодметриксид);
• метронидазол + левомицетин (метрокаин);
• нитазол (стрептонитол, нитацид);
• фурациллин (фурагель);
• хинифурил (0,5%-ная мазь хинифурила);
• мафенид ацетат (10%-ная мазь мафенида-ацетата).

Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин, имеющий обезболивающий эффект, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, в целях стимуляции процессов клеточной регенерации.

Все мази на основе ПЭО отличаются от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия — осмотический эффект наблюдается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10%-ного хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, в противном случае повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет осмотическую способность.

Еще одно преимущество мазей на полиэтиленоксидной основе — это широкий спектр антимикробной активности.

Причем по эффективности воздействия в силу однотипности мазевой основы все мази практически равноценны. При создании новых мазей особое внимание уделялось их антибактериальной активности. А. В. Вишневский по этому поводу писал: «Мы интересуемся силой, степенью бактерицидных свойств мази, ибо снизить, сбить, уничтожить инфекцию в ране всегда является задачей необходимой и благодарной» (Вишневский А. В., 1937).

Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86-97,3%, Е. coil — 71-97%, Р.aeruginosa — 64-90,8%, Proteus spp. — 76-100%.

Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10%-ная мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.

Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется на протяжении более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов.

С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе выпускаются две мази: 0,5%-ная мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.

Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S.aureus и менее активен (79%) при Р.aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%). Оба препарата хорошо переносятся даже в случае их длительного использования при лечении трофических язв. Применение сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.

Клиническая эффективность 1%-ной йодопироновой мази и многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена) в качестве лечебного средства составляет 92,6-93,4%. Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8-92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в 2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у больных ослабленных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.

В настоящее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази (повидон-йод и бетадин), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет назад.

Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе опускается «ниже критического» к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации — к 5-м.

Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, тогда как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3-й недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.

Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Нитазол оказывает противовоспалительное действие, являясь нестероидным противовоспалительным средством.

На основе нитазола были созданы пенообразующий аэрозоль «Нитазол» и две многокомпонентные мази «Стрептонитол» и «Нитацид». По антимикробной активности стрептонитол и нитацид значительно превосходят зарубежный препарат «Клион» (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола гораздо ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в его состав вазелинового масла с водой. И стрептонитол, и нитацид, созданные для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией, обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры (84,2-88,5%). Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р.aeruginosa (86,3-91,1%). Обе позиции показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%).

Различие в осмотической активности позволяет использовать эти препараты ступенчато — сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), затем стрептонитол.

Специалисты, занимающиеся лечением гнойных ран, хорошо знают, что бывают ситуации, когда одного скальпеля для полного удаления некротических тканей недостаточно: необходимы протеолитические препараты.

В настоящее время доказана высокая клиническая эффективность комплексного ферментного препарата «Протогентин», содержащего фермент природного происхождения «протеаза С» с протеолитическим действием, антибиотики (гентамицин и эритромицин), консерванты.

Мазевая основа препарата состоит из полиэтиленоксида с вазелиновым маслом. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление из раны гноя.

Протогентин, наиболее активный в отношении P.aeruginosa и Е.coli, подавляет рост 83,4-90,4% штаммов.

Антимикробные компоненты мази «Протогентин» хорошо проникают под струп раны, вследствие чего в тканях раны создаются концентрации, намного превышающие МПК.

Достаточная осмотическая активность, широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические свойства протогентина способствуют сокращению сроков некролизиса. Мазевая основа не повреждает грануляционную ткань, что позволяет использовать этот препарат в течение длительного времени, пока требуется ферментативная очистка раневой поверхности.

После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает вторая фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает раневую поверхность полностью. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

Большое значение для скорейшего заживления ран во второй фазе имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать рост грануляций.

Оптимальный вариант — сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, а также пенные аэрозоли «Cульйодовизоль», «Гипозоль-АН», раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, масла, аэрозоли, гидроколлоидные покрытия ().

Мазь «Метилдиоксилин» — многокомпонентная мазь, содержит диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400 в качестве основы мази позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань.

Мазь «Стрептонитол» содержит антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во второй фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой ран при наличии ярких сочных грануляций.

Аэрозоли

На переходном этапе первой фазы раневого процесса во вторую высокую клиническую эффективность показывают современные пено- и пленкообразующие аэрозоли. Пенные препараты в аэрозольной упаковке перспективны для профилактики и лечения гнойных осложнений. Это обусловлено тем, что пены создают барьер для инфицирования ран, они не обладают «парниковым эффектом»; небольшим количеством препарата в составе пены можно покрывать большие по площади раневые поверхности и заполнять объемные раневые каналы и «карманы». Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки, что важно при массовом поступлении пострадавших. Аппликации пен атравматичны.

В настоящее время создан ряд пенных препаратов:

• диоксизоль (диоксидин);
• сульйодовизоль (йодовидон);
• сульйодопирон (йодопирон);
• нитазол (нитазол);
• цимезоль (циминаль + тримекаин + порошок окисленной целлюлозы);
• гипозоль-АН (нитазол + аекол + метилурацил).

В состав современных пенных препаратов обязательно входит какое-нибудь антимикробное средство, действующее на аэробную или на анаэробную микрофлору, включая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Чаще всего используются диоксидин, йодовидон, циминаль и нитазол. Исследования антибактериальных свойств этих препаратов на моделях гнойных ран, вызванных анаэробной инфекцией, показывают выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении высеваемости бактерий из ран к 3-5-му дню лечения до 10 1-2 микробов на 1 г ткани, уменьшении отечности и гиперемии, прекращении гнойной экссудации и в дальнейшем в заживлении ран.

Цимезоль кроме антисептика циминаля содержит анестетик тримекаин и гемостатик — порошок окисленной целлюлозы. Антисептическое действие циминаля усиливается благодаря сочетанию с димексидом и 1,2-пропилен-гликолем, которые обеспечивают проникновение циминаля в зоны некрозов и умеренный осмотический эффект.

Диоксизоль приготовлен на высокоосмотичной основе, а дегидратирующее действие диоксипласта сведено до минимума. Это определяет их применение соответственно в первой и во второй фазах раневого процесса при отсутствии в ранах большого количества гнойного отделяемого. Изучение антимикробной активности нового аэрозоля-диоксизоля показало преимущество этого препарата в случае выявления в ранах грамотрицательной микрофлоры. Диоксизоль подавляет Ps.aeruginosa в 92,5%.

Сульйодовизоль — пенообразующий аэрозольный препарат, расширяет возможности лечения ран йодовидоном в хирургии. Препарат показан для лечения ран во второй фазе раневого процесса, ранее инфицированных грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлорой.

Широкие клинические исследования показали необходимость использования пенообразующих аэрозолей только при отсутствии выраженного гнойно-воспалительного процесса на этапах подготовки раны к ее закрытию швами или методом пластики.

Масла

В настоящее время для лечения ран широко используются различные масла, в том числе и растительного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло — милиацил). Первые публикации о применении с этой целью различных масел относятся к эпохе Возрождения (Джованни де Виго, 1460-1520, Ambroslse Pare, 1510-1590).

Сравнительные экспериментальные исследования показали, что просяное масло прежде всего обладает более широким антимикробным спектром действия по сравнению с маслом шиповника или облепихи.

Просяное масло (милиацил) имеет высокое кислотное число (151,5-178,3), обусловленное большим содержанием свободных, ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, линоленовой). Этим объясняются стерильность препарата и его достаточный антимикробный эффект. Кроме того, входящее в состав просяного масла сложное стероидное соединение — пентациклический тритерпеноид — милиацин — обладает анаболическим действием и является стабилизатором мембран. Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, например токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что приводит к уменьшению экссудации ткани, гипоксии, деполяризации РНК и ДНК.

Раневые покрытия

Широкие возможности в местном медикаментозном лечении ран открылись с появлением различных раневых покрытий, обладающих такими ценными качествами, как антимикробная активность, способность надежно предупреждать реинфицирование раневой поверхности, способность обеспечивать локальный гемостаз, ускорять образование грануляций, эпидермиса и активно поглощать раневой экссудат. Кроме того, современные раневые покрытия активно стимулируют образование грануляций и эпидермиса. При смене повязок эти препараты не вызывают болезненных ощущений. При длительном нахождении раневых покрытий на ране не возникает неприятного запаха.

В целях стимуляции процессов регенерации в ране наиболее широко используются перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов. С учетом специфического воздействия коллагеновых соединений на репаративные процессы в ране, а также данных по эффективности полисахаридных соединений с позиций создания оптимальных условий для формирования грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток разработаны раневые покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов и их композиций с лекарственными препаратами. В качестве полисахаридных соединений использованы растительный полисахарид (альгинат натрия) и полисахарид животного происхождения (хитозан).

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием выпускаются в четырех вариантах:

• дигиспон А (коллаген + гелевин + диоксидин + анилокаин);
• альгикол-ФА (коллаген + альгинат + фурагин + анилокаин);
• коллахит-ФА (коллаген + хитозан + фурагин + анилокаин);
• анишиспон (коллаген + шиконин).

Перечисленные раневые покрытия благотворно влияют на течение регенераторных процессов в ране. Коллаген-альгинатные покрытия стимулируют рост грануляционной ткани, а коллаген-хитозановые — рост эпителиальных клеток.

В последние годы наибольшее распространение получили препараты на основе альгиновой кислоты и коллагена.

На основе смешанного натриево-кальциевой альгиновой кислоты созданы полифункциональные влагопоглощающие препараты для местного лечения ран во второй фазе (альгипор, альгимаф).

Стимулирующие раневые покрытия хорошо моделируются на различных участках тела, обеспечивают нормальный парообмен в ране, сорбируют избыток раневого экссудата, обладают пролонгированным антимикробным и обезболивающим действием, создают влажную среду, оптимальную для миграции эпителиальных клеток. Выход лекарственных средств из стимулирующих раневых покрытий осуществляется в течение 48-72 часов в зависимости от количества раневого экссудата в ране.

Все современные раневые покрытия обладают высокой антимикробной активностью за счет введенных в них противомикробных компонентов (сизомицин — в сипролине, мафенид-ацетат — в альгимафе, фурагин — в альгиколе АКФ и коллахите ФА).

Сравнительная оценка антибактериальной активности этих препаратов показывает, что элиминация S.aureus, Proteus spp. из ран быстрее происходит при использовании альгимафа и сипролина.

Гидроколлоиды

В последние годы за рубежом для лечения больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями нашли применение гидроколлоидные лекарственные средства, в частности содержащие пектин — дуодерм (США), варигесив (США).

В НПО «Биотехнология» (Россия) совместно с Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработаны две гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина: галактон — жидкий гидроколлоид, предназначенный для лечения длительно незаживающих глубоких ран мягких тканей с умеренным количеством гнойного отделяемого; галагран — сухой гидроколлоид (порошок) для лечения поверхностных ран мягких тканей, пролежней, трофических язв.

За счет введенного в состав диоксидина гидроколлоиды показывают лучшую активность по сравнению с другими препаратами в отношении P.auruginosa.

При сравнении гидроколлоидов (галаграна и галактона) с сорбентами (дежизаном и дебризаном) выявляется более широкий спектр положительных свойств гидроколлоидов. Прежде всего, гидроколлоиды стимулируют процессы регенерации и эпителизации, предупреждают реинфицирование раневой поверхности, поддерживают влажную среду под повязкой. Показатель сорбционной способности галаграна невысок: по воде — 3,56 г/г, по крови — 2,57 г/г; при этом верхний слой галаграна не смачивается модельными жидкостями на протяжении всего срока наблюдения (одни сутки).

Основное поглощение воды идет в течение 5 часов, далее наблюдается снижение количества сорбированной жидкости за счет подсыхания верхнего слоя и образования корочки, затрудняющей процесс дренирования. Частицы галаграна в контактном слое набухают, превращаясь в гелеобразную массу, которая равномерно растекается по ране.

По данным цитологического исследования, в первые трое суток использования галаграна в раневых отпечатках выявляется тенденция интенсивного формирования грануляционной ткани.

Учитывая природу биополимера, гидроколлоиды (галагран и галактон) целесообразно применять на стадии развития в ране репаративных процессов.

Гентацикол

Высокоэффективным препаратом для лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелита, диабетической стопы является препарат гентацикол — пролонгированная форма гентамицина на биодеградируемой (коллагеновой) основе.

Длительные и высокие концентрации гентамицина обнаруживаются при использовании гентацикола в лечении остеомиелита или в случаях окончательного закрытия швами остеомиелитической полости.

Гентацикол создает высокие концентрации гентамицина в тканях раны на протяжении 2 недель, причем эти концентрации намного превышают МПК основных возбудителей хирургической инфекции.

Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином способствует купированию инфекционного процесса, активизирует пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. Препарат может использоваться в ургентной хирургии в качестве местного гемостатика. Использование гентацикола в комплексном лечении различных ран позволяет сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии с 16,6 до 5,5%; при этом в 98,2% случаев ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические операции оказываются успешными.

Литература

1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка. М.: Медицина, 1990. С. 591.
2. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. С. 383.
3. Глянцев С. П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран /Клинико-экспериментальное исследование: Дис. ... докт. мед. наук, 1993.
4. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Карлов В. А., Колкер И. И., Белоцкий С. М., Светухин А. М., Блатун Л. А. и др. Общие принципы лечения гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
5. Кузин М. И., Костюченок Б. М., Даценко Б. М., Перцев И. М., Блатун Л. А., Белов С. Г., Калиниченко В. Н., Тамм Т. И. Местное медикаментозное лечение гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
6. Кузин М. И., Костюченок Б. И., Вишневский А. А., Колкер И. И., Шимкевич Л. Л., Кулешов С. Е., Борисова О. К., Истратов В. Г., Блатун Л. А. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии: Методические рекомендации. М., 1987.
7. Костюченок Б. М., Карлов В. А., Медетбеков И. М. Активное хирургическое лечение гнойной раны. Нукус: Каракалпакстан, 1981. 205 с.
8. Сопуев А. А. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. канд. мед. наук, 1989.
9. Местное медикаментозное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции. М., 1991.
10. Григорян С. Х. Сравнительная эффективность и специфика применения сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран. Клинико-экспериментальное исследование: Автореф. докт. мед. наук. М., 1991.
11. I Международная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов": Материалы I Международной конференции. М., 1992.
12. Мурадян Р. Г. Эффективность биологически активных композиций на основе гелевина в комплексном лечении ран: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. канд. мед. наук. М., 1992.
13. Мурадян Р. Г. Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1996.
14. Добыш С. В. Разработка и изучение нового поколения перевязочных средств на основе модифицировнаных полимерных материалов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.,1999.
15. Адамян А. А., Добыш С. В., Килимчук Л. Е., Горюнов С. В., Ефименко Н. А. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Методические рекомендации № 2000/156. М., 2000.
16. Мультимедийное руководство "Гнойная хирургическая инфекция"/ Под ред. В. Д. Федорова, А. М. Cветухина. М., 2001.

Обратите внимание!

• Опыт лечения осложненных форм абсцессов и флегмон мягких тканей свидетельствует о необходимости активного воздействия на формирующийся гнойный процесс, предусматривающего не только радикальное хирургическое вмешательство, но и дополнительные методы обработки раневой поверхности.
• В послеоперационном периоде необходимо использовать современные антисептики для местного лечения ран, причем назначать их следует дифференцированно, в соответствии с фазой раневого процесса.
• Такая тактика позволяет быстро ликвидировать острый гнойный процесс, а также сократить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны и время пребывания в стационаре.
• Рациональное использование современных антибиотиков в комплексе с топическими антисептическими средствами позволяет у значительного числа больных сократить длительность системной антибактериальной терапии.

Флегмона - острое гнойное воспаление жировой клетчатки, не имеющее четких границ. Жировая ткань, окружающая различные органы, нервы и сосуды, имеет сообщение с рядом расположенными областями. Поэтому гнойный процесс, возникнув в одном месте, может очень быстро распространиться на соседние участки, вызывая поражение кожи, мышц, сухожилий, костей и внутренних органов.

В зависимости от области поражения различают подкожную, подфасциальную, подмышечную, забрюшинную флегмону, а также флегмону кисти, стопы. Воспаление околопочечной клетчатки называется паранефрит, в области прямой кишки - парапроктит, поясничной области - псоит, при гнойном процессе в жировой ткани вокруг лимфатического узла развивается аденофлегмона.

Причины появления флегмоны

Микробы могут проникнуть в жировую клетчатку различными путями. Наиболее распространенный способ - вследствие нарушения целостности кожных покровов при травме, ранении, а также в ходе операционных разрезов или при выполнении инъекций лекарственных препаратов. Также инфекционный агент может попасть в жировую ткань с током крови или лимфы. В то же время существует контактный путь заражения при прорыве гнойного очага с пораженного органа в рядом расположенную жировую ткань. Не леченный ограниченный процесс, например, абсцесс , карбункул, в определенных условиях может также стать распространенным.

Как правило, организм стремится ограничить любое возникшее воспаление путем формирования капсулы. В условиях снижения иммунитета, например, при истощении, длительных хронических заболеваниях, при алкоголизме, образования защитной капсулы не происходит, и гнойный процесс изначально имеет тенденцию к распространению. С другой стороны, многие бактерии, чаще всего клостридии и неклостридиальная флора, в ходе своей жизнедеятельности выделяют особые вещества, которые растворяют защитную оболочку, что также приводит к распространению воспаления.

Симптомы флегмоны

Внешние проявления флегмоны довольно типичны. По расположению все флегмоны условно делятся на поверхностные (поражаются ткани до мышечного слоя) и глубокие (поражаются ткани глубже мышечного слоя, между мышцами и жировая клетчатка, расположенная вокруг внутренних органов).

Для поверхностной флегмоны характерны интенсивная боль в области воспаления, припухлость, отек, уплотнение. При вовлечении в патологический процесс кожи развивается покраснение, местное повышение температуры.

Также выявляется увеличение и болезненность близко расположенных лимфатических узлов - регионарный лимфаденит. Очень быстро появляются общие симптомы отравления организма - повышение температуры до 38-40 градусов, озноб, выраженная общая слабость, сухость во рту, жажда.

При глубоких флегмонах , как правило, общие симптомы преобладают над местными. Температура тела может достигать 40-42 градусов, с ознобами, вялостью, сонливостью. В результате токсического действия микроорганизмов рано развивается нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления, нарушение ритма сердца, учащение, затем при прогрессировании заболевания, урежение пульса), дыхательной системы (нарушение дыхания, одышка в покое или при незначительной физической нагрузке), выделительной системы (уменьшение количества мочи вплоть до полного её отсутствия, тошнота, рвота). На наличие глубокой флегмоны указывает увеличение в размерах той или иной области по сравнению с симметричным здоровым участком, болезненность при ощупывании.

Может определяться нарушение функции рядом расположенного органа, например, псоас-симптом - непроизвольное болезненное сгибание и вращение бедра наружу при поднятии выпрямленной ноги при флегмоне в области подвздошно-поясничной мышцы.

Воспаление жировой клетчатки вокруг внутренних органов характеризуется выраженными симптомами отравления организма, возможно нарушение функции этого органа при полном отсутствии внешних проявлений.

Диагностика флегмон

Диагностика поверхностных флегмон, учитывая ярко выраженные внешние проявления, не представляет особых трудностей. Глубокие флегмоны выявляются, как правило, при УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии подозрительных областей. В неясных случаях приоритетным методом является диагностическая пункция (прокол тканей с получением гноя из патологического очага).

Лечение флегмоны

Как правило, микроорганизмы, вызывающие флегмоны, очень агрессивны, и лишь своевременное обращение к хирургу позволит предотвратить распространение инфекции и развитие отравления организма. При подозрении на флегмону необходима срочная госпитализация.

При наличии флегмоны категорически запрещается:

Сидеть дома и ждать благоприятного завершения процесса;
Использовать согревающие компрессы, так как это приводит к распространению инфекции;
Применять мази, гели в зоне покраснения и болезненности;
Пить анальгетики перед визитом к доктору. Боль является важным признаком для определения местоположения флегмоны;
Принимать аспирин с целью обезболивания. Обезболивающий эффект очень слабый, зато значительно повышается кровоточивость, что может осложнить проведение операции;
Бесконтрольно употреблять антибиотики, не зная о характере возбудителя.

Лечение флегмоны, как правило, хирургическое. Основный принцип лечения - удаление гнойного очага. Учитывая месторасположение воспаления делается один или несколько разрезов, гной удаляется путем промывания данной области большим количеством антисептического раствора.

В случае необходимости промывания проводятся повторно. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и средства, повышающие иммунитет.

Осложнения флегмоны

При несвоевременном лечении возможны такие общие осложнения, как сепсис (поступление микроорганизмов в кровь и распространение инфекции по всему организму), тромбофлебит (гнойное воспаление вен с формированием тромбов и микроабсцессов), гнойный артериит (разрушение стенки артерии микроорганизмами с развитием массивных кровотечений, которые очень трудно остановить), вторичные гнойные затеки при распространении процесса. В зависимости от расположения флегмоны также выделяют и специфические осложнения, например, гнойный менингит (воспаление мозговых оболочек) при флегмоне глазницы, или медиастинит (воспаление органов средостенья) при флегмоне шеи.

Профилактика флегмон

Профилактика возникновения флегмон состоит в оказании своевременной и качественной первой помощи при нарушении целостности кожных покровов (промывание раны раствором антисептика, например, хлоргексидин, обработка краев раны раствором йода, наложение стерильной повязки).

Врач терапевт Сироткина Е.В.