Рентгенограмма желчных путей при эрхпг. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Побочные действия и осложнения

Методика, предусматривающая эндоскопическое и рентгеноскопическое исследование, называется ретроградной панкреатохолангиографией или ЭРПХГ. Такая процедура предназначается для того, чтобы иметь возможность проверить состояние следующих органов: желчный пузырь, желчные протоки, печень, а также поджелудочная железа. Процедура ЭРПХ позволяет обследовать данные органы и выявить отклонения. Основу такового исследования представляет специализированный прибор, который называется эндоскопом. Представляет он собой эластичную трубку, которая вводится через ротовую полость и протягивается через желудок к протокам в 12-перстной кишке. Через введенную эластичную трубку осуществляется подача контрастного вещества, после чего применяется рентгенографическая аппаратура.

В каких случаях показана процедура

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография назначается лечащим врачом при наличии у пациента следующих показаний:

1. Наличие подозрений на непроходимость протоков. Причины непроходимости протоков могут возникать посредством закупорки каналов или при развитии хронических заболеваний ЖКТ.
2. Хронический панкреатит.
3. Неясные причины развития желтухи.
4. Наличие опухоли или подозрение на новообразования.
5. Подозрения на повреждение протоков после проведения оперативных вмешательств.

Процедура эндоскопического исследования также назначается с целью диагностирования прочих видов заболеваний пищеварительной системы. Прежде чем врач назначит исследование, ему потребуется осмотреть пациента, опросить, проверить наличие соответствующих симптомов и ознакомиться с историей болезни. Процедура ЭРПХГ назначается не только для выявления заболеваний, но еще и для того, чтобы убедиться в эффективности проведенного лечения и отсутствии иных патологий в пищеварительной системе.

Как подготовиться к исследованию

Процедура панкреатохолангиографии проводится исключительно на голодный желудок. Кушать запрещается за 12 часов до проведения исследования. Пища скапливается в желудке, что приводит к ухудшению проведения исследования. Кроме того, если в желудке будет находиться пища, то в момент глотания зонда будут развиваться рвотные рефлексы, которые приведут к выведению остатков продуктов наружу.

Накануне исследования за 2-3 дня запрещается питаться тяжелой пищей, а перейти исключительно на легкую. Необходимо отдать предпочтение жидким видам пищи: бульоны, кефир, йогурты, молочные каши. Не рекомендуется употреблять свежие фрукты и овощи, так как они обогащены клетчаткой, которая долго переваривается. Вечером накануне исследования можно покушать не позднее 18.00 часов. Утром кушать и пить нельзя.

Исследование холангиопанкреатография проводится непосредственно в стационаре, для чего должен быть специально оборудован кабинет с необходимым оборудованием. Если пациент придет на процедуру не подготовленным, то врач может отменить исследование.

Важно знать! Проводить эндоскопическую процедуру без предварительной подготовки достаточно опасно, так как это может спровоцировать повреждение внутренних органов.

Накануне проведения исследования врач предупреждает пациента о возможных осложнениях и опасности процедуры. От пациента требуется также письменное согласие на проведение данного рода исследования. Прежде чем приступать к процедуре, необходимо достигнуть релаксации 12-перстной кишки. Если перистальтика кишечника будет сохраняться, то проникнуть в необходимую зону для проведения обследования попросту не получиться.

Важно знать! Чтобы избежать непредвиденных последствий в ходе исследования, врач может потребовать от пациента сдать некоторые анализы.

Что представляет собой методика исследования при помощи эндоскопа и рентгена, выясним далее.

Как проводится ЭРПХ

После того, как пациент будет готов к исследованию, медсестра поставит укол успокоительного, что позволит избавиться от излишнего волнения. Ротовая полость обрабатывается местными анестезирующими препаратами, что позволяет подавить развитие рвотных рефлексов при введении зонда.

Зонд вводится через ротовую полость, после чего он проходит пищевод и желудок, а затем достигает 12-перстную кишку. Продвижение зонда контролируется специалистом, который наблюдает все манипуляции на мониторе.

Важно знать! Процедура проводится в положении лежа пациента на левом боку.

Когда зонд достигает дуоденального соска, то внутри эндоскопа протягивается еще одна трубка, из которой выпрыскивается контрастное вещество.

Важно знать! Эндоскоп должен занять позицию в непосредственной близости к дуоденальному соску.

Контрастное вещество предназначается для того, чтобы провести рентгенографическое исследование. После этого врач использует рентгенографический аппарат, посредством которого определяется состояние протоков, а также наличие камней и различных новообразований.

В ходе исследования при необходимости может быть выполнена операция, для чего через специальный канал прибора вводятся специальные хирургические инструменты. Зачастую такая операция представляет собой удаление различных сужений или новообразований. Если необходимо осуществить удаление желчи, то врач в ходе исследования вводит катетер, при помощи которого и осуществляется забор вещества. После окончания всех манипуляций врач осуществляет медленное извлечение зонда из пищеварительной системы. Продолжительность диагностики не превышает 10-15 минут, но если требуется провести лечение, то длительность вмешательства может достигать 30-40 минут.

Особенности применения контрастного раствора

Контрастный раствор позволяет получить качественную рентгенограмму, поэтому его участь в процедуре является основной. Перед проведением ЭРПХ специалист должен приготовить контрастное вещество. Для того чтобы провести процедуру холангиографии, потребуется около 30-40 мл раствора. При панктреатографии потребуется не более 5-10 мл раствора.

Важно знать! В ходе исследования врач должен иметь под рукой дистиллированную воду, которая позволит изменять концентрацию рентгеноконтрасных веществ.

Контрастирование панкреатического протока проводится под строгим контролем специалиста. Если при контрастировании панкреатического протока превысить объем свыше 10 мл, то это приведет к заполнению ацинусов, что повлечет развитие острого панкреатита. После рентгенографического исследования осуществляется выведение вещества на протяжении 40-60 секунд. Чтобы избежать непредвиденных последствий со стороны поджелудочной железы, контрастное вещество проходит процесс аспирации. Из желчных протоков контрастные вещества выводятся очень медленно, поэтому специалист успевает сделать рентгенограмму в различных позициях.

Преимущества и недостатки методики

Панкреатохолангиография ретроградная имеет одно существенное преимущество – это возможность получения максимального количества информации о состоянии протоков. Посредством данной методики можно диагностировать наличие заболеваний. С помощью данного метода специалист с максимальной точностью может определить труднопроходимые места, сужения и камни в протоках.

Еще одним преимуществом методики можно назвать возможность проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. При помощи специального оборудования врач может провести процедуру удаления камней, освобождение протоков от желчи и даже установить стенды для того, чтобы устранить причину непроходимости. После процедуры пациент возвращается к полноценной жизни в кратчайшие сроки.

Имеется у данной методики и существенный недостаток – возможные риски развития осложнений после исследования. Если в ходе диагностики или оперативного вмешательства возникнут осложнения, то это приведет к потребности провести повторное вмешательство. Чтобы избежать развития осложнений, пациенту необходимо приходить на исследование подготовленным, а процедуру должен проводить исключительно опытный и квалифицированный специалист.
В завершении стоит отметить, что стоимость данного метода составляет от 10 000 рублей. Пациенты, которая показана данная методика, обязательно должны пройти исследование, чтобы избежать развития непредвиденных осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – один из самых эффективных методов диагностики, который направлен на исследование желчных протоков и поджелудочной железы. Методика объединяет использование рентгенологических и эндоскопических инструментов. Впервые техника была применена в 1968 году.

Сегодня, благодаря использованию высокотехнологического оборудования, можно с высокой степенью достоверности поставить точный диагноз и своевременно назначить лечение.

При прохождении эндоскопа по пищеводу, желудку и кишечнику техника дает возможность дополнительно установить наличие патологий этих органов. Часто результатом становится выявление свищей, новообразований и язвенных поражений.

Показания

ЭРХПГ применяется для выявления и уточнения диагноза относительно следующих проблем:

• Механическая желтуха. Возникает из-за стеноза дуоденального сосочка или при сужении холедоха. Позволяет выявить наличие и осложнение желчекаменной болезни. Симптоматика патологии включает боль в правом подреберье, которая отдает в руку и другие области тела.
• . Если и МРТ не дают четкой картины, то проводится ЭРХПГ. Он позволяет исключить ложные результаты.
• Хронический панкреатит. Метод устанавливает особенности воспалительного процесса, позволяет начать терапию до момента возникновения дегенеративных изменений.
• Панкреатические свищи. Они чаще всего появляются после внешнего дренирования кист поджелудочной железы. Метод позволяет определить характер свищевого хода, а также количество и состав панкреатического сока.

ЭРХПГ позволяет установить наличие врожденных аномалий протоков, осложнения после проведенных операций на железе.

Противопоказания

Нельзя проводить исследование при , и . Метод заменяется на другой, если у человека есть непереносимость контрастных препаратов.

К противопоказаниям относятся:

• Панкреонекроз (жировой, геморрагический).
• ЭРХПГ индуцированный панкреатит в анамнезе.
• Острая фаза панкреатита или обострение хронической формы.

Врач предложит отложить обследование и при приеме антикоагулянтов и при беременности. В первом случае сначала происходит корректировка дозы препарата или его замена на аналогичные средства.

Подготовка к процедуре

Перед процедурой необходимо на протяжении 12 часов отказаться от еды и питья. Это гарантирует пустоту желудка и верхней части кишечника. Накануне врачу предоставляется полный перечень препаратов, которые были использованы.

Заранее сообщите, если есть аллергия на йод, а также о наличии хронических заболеваний ЖКТ, сердца и дыхательной системы.

Методика проведения ЭРХПГ

Одним из направлений успешного проведения процедуры является релаксация 12-перстной кишки. Это достигается за счет вводимых препаратов перед исследованием или в процессе процедуры. Возможно применение седативных препаратов накануне исследования.

Для уменьшения боли проводится и местная анестезия с использованием аэрозоля с лидокаином или подобными средствами.

В самом начале исследования пациент укладывается на левый бок, располагая левую руку за спиной. Это позволяет начать гастроскопию. После этого эндоскоп продвигается к 12-перстной кишке. Человек занимает позицию лежа на животе. Руки могут располагаться вдоль туловища или за спиной.

Проводится ревизия кишки и пробное введение контрастного вещества. Затем осуществляется контрастирование потоковых систем и изготовление рентгенографических снимков с обязательным отслеживанием эвакуации контрастного вещества. По мере продвижения эндоскопа подается воздух для расширения кишечника.

Контрастное вещество вводится через эндоскоп у места выхода желчи и протоков. Контраст позволяет сделать каналы видимыми для рентгеновского излучения.

Если обнаруживаются проблемы, то врач может сразу их устранить. Например, при сфинктерометрии производится коррекция формы и пластика общего протока. Метод дает возможность удалить камни или установить стент. Под последним понимается специальный пластиковый элемент, который выполняет функцию расширителя при стенозе.

После проведенной процедуры пациент еще 1-2 часа находится под присмотром медиков. За это время практически полностью уйти чувство дискомфорта и боли. В течение последующих суток не рекомендуется садиться за руль или управлять сложными механизмами.

Осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

Самыми опасными осложнениями являются:

• Панкреатит. Это самое популярное осложнение. Для него характерным является появление или усиление болезненных ощущений в животе, повышение амилазы сыворотки в 3 и более раза. В этом случае назначается наблюдение в условиях стационара.
• . Обычно появляется при одновременном проведении лечебных манипуляций. Это может привести к сильному снижению гемоглобина и необходимости гемотрансфузии. К факторам риска развития такого осложнения относят маленькие размеры устья БДС и проблемы со свертываемостью крови.
• . К факторам риска прорыва относится предварительное рассечение и инструментальное введение контраста.
• Гнойные осложнения. Они появляются при наличии обструкции потоковых систем, например, при кистах или стенозах.

После процедуры могут появиться и менее опасные осложнения, которые встречаются при других эндоскопических методах исследования. К ним относится: , конъюнктивит, аспирационная пневмония.

Смертность после исследования достигает 0,1-0,2%. В среднем частота осложнений встречается в 0,6-2,6% случаев.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (или ЭРХПГ) – это довольно сложная комбинированная методика обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы, сочетающая в себе эндоскопическое и рентгенологическое исследование, заключающееся во введении контрастного вещества в панкреатические и желчевыводящие протоки и выполнении серии снимков.

Она может назначаться при некоторых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы и в некоторых случаях является единственным способом обследования, который позволяет поставить точный диагноз. При необходимости этот высокоинформативный метод дополняется выполнением биопсии или проводится в лечебных целях (т. е. как эндоскопическая операция) для удаления желчного камня, установки стента на одном из желчных протоков или сфинктеротомии.

В этой статье мы ознакомим вас с сутью этого способа диагностики, показаниями и противопоказаниями к его выполнению, способами подготовки пациента и принципами техники проведения ЭРХПГ. Эта информация поможет составить представление об этой методике, и вы сможете задать возникшие вопросы лечащему врачу.

Суть метода

Впервые ЭРХПГ в целях диагностики была проведена в 1968 году. С тех пор эта методика была значительно усовершенствована и, благодаря внедрению в медицину многих технических инноваций, стала еще более информативной и безопасной.

Теперь для ее выполнения и получения качественных снимков применяются:

• различные эндоскопы;
• набор катетеров, включающих в себя специальную канюлю из плотного материала для введения контраста;
• рентгенотелевизионная установка;
• контрастные препараты.

Обычно для проведения ЭРХПГ используют эндоскопические приборы с боковым расположением оптической системы, а для обследования больных после удаления желудка применяется аппаратура со скошенной или торцевой оптикой.

Современное рентгеновское оборудование позволяет следить за процессом выполнения исследования на всех его этапах, создает минимальную лучевую нагрузку на пациента и дает возможность получать высокоточные и качественные холангиопанкреатограммы. Кроме этого, теперь для выполнения ЭРХПГ могут применяться различные рентгенконтрастные препараты:

• Урографин;
• Верографин;
• Триомбраст;
• Ангиографин и др.

Исследование подразумевает введение эндоскопа в просвет двенадцатиперстной кишки. Впоследствии через трубку прибора проводится катетер с каналом для подачи контраста в желчевыводящие и панкреатические протоки. После поступления этих препаратов врач осуществляет серию снимков.

В проведении ЭРХПГ выделяют такие основные этапы:

• исследование двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка;
• введение канюли катетера в сосочек и поступление в него контрастного средства;
• заполнение контрастным веществом исследуемых областей;
• выполнение снимков;
• профилактические меры для предупреждения осложнений.

ЭРХПГ проводится в специально оборудованном рентгенкабинете в условиях стационара.

Показания

ЭРХПГ является достаточно сложной инвазивной процедурой и назначается только при строго определенных показаниях. Как правило, такое исследование проводится при подозрении на нарушение проходимости желчных и панкреатических протоков вследствие закупорки их просвета камнем или опухолевыми образованиями. Показания для такой процедуры всегда определяются всеми данными клинической картины заболевания и проведением дополнительного всестороннего обследования пациента.

ЭРХПГ может назначаться при следующих патологиях и состояниях:

• хронические заболевания панкреатических и желчных протоков;
• подозрение на присутствие камней в протоках;
• невыясненного происхождения;
• подозрение на опухоль желчного пузыря или желчных протоков;
• фистула или воспаление желчных протоков;
• подозрение на ;
• панкреатические свищи;
• периодические обострения ;
• появление показаний для выполнения некоторых лечебных мероприятий.

Показаниями для проведения некоторых хирургических манипуляций могут становиться обнаруженные в ходе ЭРХПГ закупорки или сужения протоков. Для их устранения выполняются следующие лечебные процедуры:

• введение катетера для устранения избыточной желчи;
• удаление желчных камней;
• установка пластикового или металлического стента в просвет желчного протока;
• сфинктеротомия (выполнение небольшого разреза в наружном отверстии общего желчного протока для нормального оттока желчи или выхода небольших желчных конкрементов).

Противопоказания

В некоторых случаях проведение ЭРХПГ противопоказано:

• острый вирусный гепатит;
• стеноз фатерова сосочка;
• киста поджелудочной железы;
• сужение пищевода или двенадцатиперстной кишки;
• беременность;
• тяжелые патологии органов дыхания и сердца.

Это исследование не может выполняться на фоне или приема в. В таких случаях ЭРХПГ проводится только после коррекции дозировки используемого препарата или его отмены.

Иногда проведение исследования невозможно из-за присутствия аллергической реакции на применяющийся рентгенконтрастный препарат. При невозможности его замены на другое безопасное для больного контрастное средство от проведения ЭРХПГ приходится отказываться.

В некоторых случаях противопоказанием к выполнению исследования становится категорический отказ пациента от процедуры.

Как подготовиться к процедуре

Обследование и психологическая подготовка

При назначении ЭРХПГ врач разъясняет пациенту суть процедуры и получает от него письменное информированное согласие на проведение исследования. Для исключения всех возможных противопоказаний больной госпитализируется и проходит всестороннее обследование:

• и и ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• проба на переносимость рентгенконтрастного препарата и .

При необходимости врач может расширить план обследования.

Немаловажное значение для правильной подготовки пациента имеет его психологическая готовность к процедуре. Врач обязательно должен объяснить больному диагностическую ценность этого обследования, ознакомить его с принципами выполнения и обезболивания процедуры. При присутствии выраженного волнения пациенту назначается прием за несколько дней до исследования.

Больной обязательно должен сообщить врачу обо всех принимаемых им медикаментах и аллергических реакциях к лекарственным средствам. При необходимости доктор может порекомендовать отказаться от приема некоторых лекарств или скорректировать их дозу.

За день до процедуры

1. Накануне перед процедурой ЭРХПГ прием ужина должен состояться до 18.00-19.00. Он не должен быть плотным и тяжелым.
2. Перед сном проводится очистительная клизма.
3. Пациент принимает перед сном успокоительное средство.

В день исследования

1. Утром в день проведения ЭРХПГ пациент не должен пить воду и принимать пищу.
2. Больному вводят успокоительное средство внутримышечно.
3. За 30 минут до процедуры пациенту внутримышечно вводят необходимые препараты (премедикацию): Атропин, Метацин и Но-шпа (или Платифиллин), Промедол, Димедрол. Они применяются для уменьшения слюноотделения, обезболивания и расслабления двенадцатиперстной кишки. Если эти средства не поспособствовали прекращению перистальтики кишечника, то проводится введение Бензогексония или Бускопана.
4. Для подготовки ротоглотки к введению эндоскопа применяются местные анестетики (Лидокаин, Дикаин) в виде аэрозоля. Раствор этих препаратов может приниматься небольшими глотками внутрь.

Как проводится исследование

После появления онемения в ротоглотке пациента доставляют в кабинет для выполнения ЭРХПГ. Процедура проводится в следующей последовательности:

1. Больной укладывается на спину.
2. В полость рта вводится загубник.
3. Больного просят вдохнуть или выполнить глотательное движение и вводят эндоскоп в пищевод. Врач аккуратно продвигает его до двенадцатиперстной кишки и проводит ее осмотр.
4. После этого доктор подводит эндоскоп к открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки ампуле большого дуоденального сосочка (или фатерова сосочка – места соединения общего желчного и панкреатического протоков) и осматривает ее.
5. Для выполнения канюляции фатерова сосочка в эндоскоп вводится специальный катетер, который позволит ввести рентгенконтрастное средство в систему желчных и панкреатических протоков.
6. После канюляции, которая выполняется под контролем рентгентелевизионного экрана, врач рассчитывает дозу необходимого для обследования контрастного препарата и вводит его в катетер.
7. Спустя некоторое время желчные и панкреатические протоки заполняются контрастом, и специалист осуществляет серию рентгеновских снимков.
8. При выявлении камней или сужений врач проводит необходимые хирургические манипуляции при помощи введенных в просвет эндоскопа инструментов. Если возникает необходимость, то выполняется биопсия подозрительных участков тканей.
9. После завершения процедуры пациент некоторое время находится под наблюдением специалиста для исключения возможных осложнений процедуры (перфораций или кровотечения).
10. При исключении осложнений эндоскоп удаляется, и пациента транспортируют в палату.

После завершения процедуры ЭРХПГ доктор эндоскопической диагностики составляет заключение, в котором детально описываются все выявленные изменения и проведенные лечебные манипуляции. Результаты обследования отправляются лечащему врачу.

Длительность диагностической ЭРХПГ может составлять около часа. При дополнении исследования лечебными манипуляциями процедура в зависимости от тяжести патологии может занимать до 2 часов и требует повторного введения обезболивающих и успокоительных средств.

После процедуры

В первые дни после выполнения ЭРХПГ у пациента могут присутствовать следующие симптомы:

• боль в горле;
• тяжесть в животе;
• темный кал (если выполнялось удаление новообразования).

Все эти проявления не являются признаками осложнений и через несколько дней устраняются самостоятельно.

Сообщить врачу следует о появлении следующих опасных симптомов:

• боли в животе;
• повышение температуры;
• тошнота и рвота;
• темный цвет кала.

Они могут беспокоить больного на протяжении 2-3 дней и являются признаками осложнений ЭРХПГ.

Возможные осложнения

Панкреатит

Одним из наиболее частых осложнений ЭРХПГ является панкреатит. По данным статистики он развивается у 1,3-5,4 % пациентов и может провоцироваться целым рядом факторов, сопровождающих такое исследование.

Способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ может наличие этого заболевания в анамнезе больного, длительная и сложная канюляция фатерова сосочка, проведение сфинктеротомии, необходимость повторного введения контраста в протоки и др.

Кровотечение

В более редких случаях ЭРХПГ осложняется клинически значимым кровотечением. Частота такого нежелательного последствия исследования составляет 0,76-1,13 %.

Кровотечение чаще появляется после выполнения дополнительных хирургических манипуляций. Предрасполагающими факторами к его возникновению могут становиться патологии свертывающей системы крови и маленькие размеры устья большого дуоденального сосочка.

И ретродуоденальная перфорация. Общая смертность после проведения процедуры не превышает 1%.

Смертность в течение первых 30 дней может достигать 15%, что отражает тяжесть исходного заболевания. При диаметре конкрементов менее 15 мм риск осложнений можно снизить, если заменить сфинктеротомию дилатацией сосочка. Сложности при удалении конкрементов холедоха эндоскопическим способом связаны с аномалиями строения (например, периампулярным дивертикулом) или предшествующими . Камни диаметром более 15 мм, конкременты внутрипечёночных жёлчных протоков, также камни, расположенные проксимальнее области стриктуры, удалить трудно. В качестве вспомогательных методов используют механическую литотрипсию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и химическое растворение конкрементов. Литотрипсия эффективна в 80% случаев, основной недостаток метода — необходимость многократного проведения процедуры с последующей ЭРХПГ для удаления фрагментов конкрементов.

«Сложные» конкременты жёлчных путей при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

• Камни размером более 15 мм
• Камни внутрипечёночных протоков
• Множественные конкременты
• Вколоченные конкременты
• Конкремент, расположенный проксимальнее протоковой стриктуры
• Камни неправильной формы
• Несоответствие размера конкремента и диаметра жёлчного протока
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Состояние после Бильрот-II
• Хирургическая дуоденотомия в анамнезе

До начала эры лапароскопических методик эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была необходима как альтернатива открытым вмешательствам на общем жёлчном протоке. ЭРХПГ показана пациентам с высоким операционным риском, а открытая холецистэктомия и ревизия холедоха — более молодым лицам. В настоящее время выбор способа лечения зависит от наличия или отсутствия лапароскопических и эндоскопических ресурсов у конкретного стационара и от наличия у специальных знаний в этой области.

Стентирование при ЭРХПГ

В 5% случаев и менее, когда удаление конкрементов холедоха неадекватно или невозможно, для декомпрессии и предотвращения обструкции дистального отдела протока применяют назобилиарное или стентирование. Эти процедуры позволяют улучшить состояние пациента до удаления конкрементов другим методом. Временная установка билиарного эндопротеза помогает избежать случайного или преднамеренного смещения назобилиарного у пациентов в бессознательном состоянии или у неконтактных больных. Стент может забиться через несколько месяцев, однако ток жёлчи обычно продолжается вокруг него. При этом само наличие стента служит достаточной мерой профилактики вколачивания конкрементов в дистальном отделе холедоха. У тяжёлых хирургических больных смена стента может потребоваться в случае рецидива желтухи. Иногда рецидивирующий холангит впоследствии становится причиной вторичного билиарного цирроза.

Предоперационная ЭРХПГ

Некоторые специалисты рассматривают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию как метод выбора в дооперационной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с подозрением на конкремент холедоха. Преимущества такого принципа в том, что удаление конкрементов холедоха перед операцией снимает вопрос об интраоперационном лечении холедохолитиаза. Этот принцип, однако, обусловливает определённое число необоснованно выполненных эндоскопических вмешательств. Приблизительно у 12% пациентов, перенёсших плановую холецистэктомию, обнаруживают конкременты холедоха. В Великобритании это влечёт за собой выполнение 10 000 дополнительных ЭРХПГ ежегодно. Исходя из того, что все эти процедуры были чисто диагностическими, ежегодно около 100 тяжёлых осложнений возникает в ходе диагностического этапа.

Рандомизированное исследование показало отсутствие существенных преимуществ предоперационной сфинктеротомии перед открытой холецистэктомией или ревизией холедоха. Напротив, ЭРХПГ со сфинктеротомией в практике лечения холедохолитиаза применяют часто, поскольку существенно увеличились как надёжность метода, так и нежелание хирургов выполнять лапароскопическую ревизию холедоха.

Холедохостомию следует выполнять после удаления конкрементов из холедоха кроме случаев, когда состояние пациента не позволяет проводить общую анестезию. При этом приблизительно у 47% больных возникает рецидив ЖКБ, требующий холецистэктомии, если после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии жёлчный пузырь остаётся интактным.

Интраоперационная ЭРХПГ

В литературе есть сообщения об успешности интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, однако лишь немногие центры считают её выполнение целесообразным.

Послеоперационная ЭРХПГ

Если конкременты протоков не обнаружены перед операцией, их можно выявить при с помощью интраоперационной холангиографии. Когда камни холедоха диагностированы таким способом, возможно их послеоперационное эндоскопическое удаление, если интраоперационная ревизия протоков невозможна. Эта тактика способствует снижению числа рутинно или целенаправленно выполненных предоперационных ЭРХПГ и позволяет значительно уменьшить число пациентов, которым для удаления конкрементов холедоха необходима повторная операция. Однако при наличии у хирурга опыта проведения лапароскопической ревизии протока ЭРХПГ выполняют лишь тем больным, у которых эндоскопическое удаление конкрементов неэффективно.

В настоящее время место ЭРХПГ в хирургии жёлчных путей ещё до конца не определено, но проведение новых исследований и накопление практического опыта позволяет надеяться на формулировку в ближайшем будущем точных показаний к применению метода. Для проведения лапароскопической холецистэктомии при подозрении на скрытые конкременты холедоха создан ряд подходящих алгоритмов.

Противоречивы мнения относительно сохранения конкрементов небольшого размера (менее 5 мм), найденных при операции. В небольшом исследовании в течение периода наблюдения (33 мес) у 29% больных появились симптомы заболевания, однако пациенты были благополучно излечены с помощью ЭРХПГ.

Для успешного лечения холедохолитиаза необходимо определение критериев и методов, применяемых в конкретных обстоятельствах. В стационарах с готовым оборудованием для ЭРХПГ необходимость в усовершенствовании техники лапароскопической ревизии холедоха у хирурга может отсутствовать, однако если готового оборудования для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии нет, при лапароскопическом лечении холедохолитиаза возникает много сложностей.

Предоперационная ЭРХПГ и лапароскопическое удаление конкрементов холедоха эквивалентны по результатам. Более того, те пациенты, у которых конкременты были удалены чреспузырным способом, проводили в стационаре меньше времени.

При проведении небольшого исследования было выявлено, что результаты послеоперационного удаления конкрементов с помощью ЭРХПГ эквиваленты таковым при использовании лапароскопической техники. Число выполненных холедохотомий было небольшим, а количество неудалённых конкрементов — высоким. Повысить эффективность послеоперационной ЭРХПГ и выведения конкрементов во время операции может установка билиарных стентов.

При наличии опыта большинство конкрементов общего жёлчного протока можно удалить во время операции. Универсального метода удаления конкрементов не существует. Если камней немного или они малого размера (менее 1 см), расположены в холедохе или дистальнее пузырного протока, эффективна чрезпузырная ревизия. Когда конкремент или конкременты большого размера, их много либо они расположены в общем печёночном протоке или внутрипечёночных жёлчных протоках, предпочтительна холедохотомия или чрезпузырная ревизия с использованием холедохоскопа диаметром более 5 мм. Хирургам, применяющим лапароскопическую ревизию, следует тщательно продумать тактику действий. Необходимы также оборудование и соответствующий навык. При неэффективности лапароскопической ревизии холедоха через пузырный проток у хирурга остаётся три варианта:

1. пересечь пузырный проток и завершить холецистэктомию в расчёте на проведение ЭРХПГ после операции;
2. выполнить лапароскопическую холедохотомию;
3. выполнить и открытую ревизию общего жёлчного протока.

В ситуации неэффективности лапароскопической холедохотомии можно ввести в проток Т-образный дренаж и в дальнейшем (через 6 нед) удалить оставшиеся конкременты через него трубку, выполнить послеоперационную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и сфинктеротомию или провести открытую ревизию протока. В каждом отдельном случае нужно выбирать тот метод, который наиболее подходит в данных обстоятельствах. Варианты следует обсуждать с пациентом ещё на дооперационном этапе.

Некоторые исследователи считают дооперационную ЭРХПГ наиболее экономически целесообразным методом лечения при высоком риске холедохолитиаза. Доказано, что чреспузырное удаление конкрементов холедоха способствует снижению показателя заболеваемости и более быстрому выздоровлению пациентов. Интраоперационная литотрипсия показана при обнаружении конкрементов, которые нельзя по тем или иным причинам удалить при лапароскопической или открытой операции. С экономической точки зрения необходимо считать оправданной лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией, удалением конкрементов холедоха через пузырный проток. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию стоит выполнять в случае обнаружения пропущенных во время операции конкрементов. В обширном обзоре литературы показано, что лапароскопическая ревизия холедоха — безопасный и эффективный метод лечения холедохолитиаза, превосходящий по эффективности ЭРХПГ.