Дом

Грыжесечение по лихтенштейну техника. Техника проведения грыжесечения по лихтенштейну. Грыжесечение по Мартынову

Ранняя диагностика грыжи может служить ключом к успеху, поскольку запущенные случаи чаще всего сопровождаются осложнениями. Если же у вас диагностировали грыжу в паховой области, для ее удаления вам может быть предложена герниопластика по Лихтенштейну.

Суть операции

Данное хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» по удалению грыжи в области пахового канала, которое осуществляется без натяжения прилежащих тканей. В ходе операции задействуются новые полимеры, а в последнее время широкую популярность обрели композитные сетки, которые в свою очередь обладают рассасывающим действием и способствуют быстрому регенерационному процессу. Операция по Лихтенштейну в настоящее время набирает колоссальную популярность за счет простоты исполнения и крайне малых процентов рецидивов и осложнений во всех клиниках мира, которые специализируются на удалении грыж. В интернете доступны различные видео по проведению операции и ее результатам.

Этапы проведения

Операция по Лихтенштейну выполняется во всех клиниках под спинномозговой анестезией. После введения наркоза производится разрез кожи, не превышающий и 5 см, латерально от лобкового бугорка, параллельно паховой связке.

Следующим шагом хирурга является рассечение клетчатки и собственно апоневроза наружной косой мышцы, вплоть до самого поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку, затем производится выделение грыжи из семенного канатика с последующим погружение в глубь брюшной полости.

Вслед за этим идет накладывание сетки (нити, которыми она крепится, по химическому составу идентичны с ней). Первым швом медиальный край применяемой сетки пришивается к надкостнице лонной кости, затем непрерывным швом нижний край сетки пришивается к паховой связке. Последний шов крепит края сетки позади семенного канатика, при этом они пришиваются к паховой связке, что позволяет точно установить диаметр семенного канатика.

Последним этапом является ушивание апоневроза наружной косой мышцы и косметический шов кожи, оба шва являются непрерывными. Осложнения после данного вида операции минимальны, но риск их остается.

Показания и противопоказания к проведению операции

Показанием к проведению пластики по Лихтенштейну является наличие любого типа грыжи у пациента в области пахового канала. Данное хирургическое вмешательство является универсальным средством борьбы с грыжами в наше время. Если у вас диагностировали данное заболевание нужно помнить, что ни одно народное средство не может вам от него избавиться, только своевременная операция в силах исправить сложившуюся ситуацию.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, метод Лихтенштейна накладывает ряд ограничений на пациентов:

Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Если пациент не будет соблюдать данные ограничения, то он получит осложнения, которые потребуют дополнительного времени.

Реабилитационный период после операции

Весь ход операции по удалению паховой грыжи проводится исключительно под общим наркозом, а время, которое она занимает, составляет около двух часов, это зависит от степени сложности грыжи. В связи с этим длительный стационар пациенту не требуется, пациент находится в палате сутки, чтобы врач смог пронаблюдать, как он отходит от наркоза.

Грыжа не имеет рецидива, болевой синдром затихает после третьего дня, что способствует возвращению пациента к нормальной жизни (это можно проследить по видео до и после хирургического вмешательства).

Швы снимаются уже в день выписки. Не рекомендуется подвергаться сильным физическим нагрузкам на протяжении месяца, на работу пациент может вернуться в любое время. Если подробно изучить статистику, то получается результат, который не может не радовать: осложнения у больных - не превышают 1-2%, рецидив грыжи составляет всего (0,08%) .

Положительные стороны

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Недостатки пластики по Лихтенштейну

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Стоимость пластики Лихтенштейна

Цена на эту операцию начинается в нашей стране от 20 тысяч рублей, она во многом зависит от качества оказываемых услуг, длительности пребывания в стационаре и квалификации врача. От него напрямую зависит исход и риск получить осложнения. Немаловажным фактором образования цены является регион страны. Помните, что не стоит экономить на здоровье, ведь оно дается один раз в жизни, и его следует беречь.

Грыжесечение (герниопластика)

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

Разрез тканей и организация доступа к грыже.
Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
Вправляют образование.
Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

воспаление и нагноение послеоперационных швов;
гематому;
рецидив патологии;
повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
чрезмерное натяжение сшитых тканей;
смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

видом оперативного вмешательства;
видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
стоимостью сетки для герниопластики;
ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Операция Лихтенштейна

Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию операции при паховых грыжах по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Операцию Лихтенштейна выполняют, как правило, под спинномозговой анестезией. Разрез кожи делают от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке.

При выполнении операции Лихтенштейна нет необходимости в широкой диссекции мышц, разрез кожи не превышает 5-6 см.

После разреза кожи и рассечения подкожной клетчатки делают рассечение апоневроза наружной косой мышцы до самого поверхностного кольца пахового канала.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Достаточная мобилизация апоневроза имеет двойное значение, поскольку позволяет визуально найти подвздошно-подчревный нерв и создает обширное пространство для имплантации сетчатого аллотрансплантата. Затем мобилизовывают семенной канатик, но нужно избегать возможного повреждения сосудов и повреждения нервов.

Если паховая грыжа косая, то в элементах семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах мешка его погружают в полость живота. При пахово-мошоночной грыже его прошивают возле основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в полость живота. При больших грыжах достаточное выделение грыжевого мешка довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что ведет к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка иссекают частично, остальную часть грыжевого мешка оставляют. После выделения мешка, тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos - бедренный канал на наличие бедренных грыж.

Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. Это решающий момент, обеспечивающий надежность всей пластики. Обязателен захват первыми 2-3 швами верхней лобковой связки для предупреждения бедренной грыжи. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами или непрерывным швом. Последний шов должен располагаться латеральнее глубокого пахового кольца.

По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно к паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу.

Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит сквозь окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. «Окно» в сетке должно иметь диаметр около 1 см. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхне-медиальный край сетки к мышцам. Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Перекрещивание двух концов сетки с образованием «окна» создает конфигурацию, аналогичную естественной, образуемой поперечной фасцией, которая считается ответственной за целостность внутреннего кольца в норме. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы, потом ушиваемый над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.

После прорастания сетки грануляционной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь сетки. Апоневроз прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении давления в брюшной полости.

Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями; полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.

Наблюдение у хирурга требуется в первые недели две после операции для раннего выявления послеоперационных осложнений (гематом, сером в зоне операции, нагноений послеоперационной раны).

Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений - не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже

Удаление грыжи – довольно часто выполняемая операция. Она носит название герниопластика и может быть натяжной или ненатяжной. Самый известный на сегодняшний день способ удаления паховой грыжи был предложен еще в 70-х годах XX века. Это ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Операция проводится достаточно простым методом и не требует специальной подготовки. Для закрытия грыжевых ворот используется специальный сетчатый эндопротез.

Когда прибегают к методике Лихтенштейна

Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну делается при грыжах пахового канала. Этот метод на сегодняшний день считается универсальным, однако, как любое хирургическое вмешательство, данная операция может быть выполнена не всегда.

Ограничения и противопоказания

Плохая свертываемость крови,
Кишечная непроходимость,
Симптомы острого живота неясного происхождения,
Ущемление грыжи,
Серьезные сердечно-сосудистые патологии.

Такие операции проводятся в плановом режиме. Если требуется экстренное вмешательство, то сначала выполняют другой вид операции, а пластика грыжи по Лихтенштейну делается позже, как только будет такая возможность. Абсолютным противопоказанием может быть низкая свертываемость крови, когда практически невозможны любые операции. Наличие выраженной сердечной недостаточности или других заболеваний сердца может стать препятствием для выполнения операции. В таких случаях следует сравнить возможные риски и выбрать наименее опасный для пациента вариант. Оперативное вмешательство и наркоз неблагоприятно сказываются на состоянии сердца и его деятельности, что чревато значительным ухудшением общего состояния пациента.

Плюсы и минусы метода

Как любой метод лечения, пластика паховой грыжи по Лихтенштейну имеет как преимущества, так и недостатки, которые необходимо учитывать при выборе варианта хирургического вмешательства. Обязательно учитываются особенности организма конкретного пациента, так можно избежать нежелательных последствий.

Плюсы пластики по Лихтенштейну

Низкий риск развития послеоперационных осложнений (3-5%),
Быстрая реабилитация.

Минусы операции

Риск повреждения паховых нервов,
Возможность рубцовых изменений и нарушения кровоснабжение яичка,
Вероятность рассечения круговой связки матки, приводящего к ее патологиям,
Риск инфицирования операционной раны.

Как проходит операция

Операция Лихтенштейна при паховой грыже представляет собой так называемый золотой стандарт ненатяжной герниопластики. Она проводится с применением сетчатого импланта, с помощью которого укрепляются ослабленные ткани в области грыжевых ворот. Таким образом удается закрыть щель в тканях, через которую выпадает грыжевой мешок.

Техника пластики по Лихтенштейну предполагает использование эндопротеза в виде участка сетки, выполненной из полимеров или композитных материалов. Самые современные импланты через некоторое время после их установки частично или полностью рассасываются в организме. Состав их таков, что они воздействуют на окружающие ткани и стимулируют их регенерационные свойства. В большинстве случаев окончательным результатом операции можно считать укрепление тканей в области бывшей грыжи и отсутствие рецидивов.

Этапы вмешательства

Специальной подготовки к данному виду хирургического лечения не нужно. Схема герниопластики достаточно проста и не требует тщательного препарирования. Выполнять ее можно под общим наркозом, но чаще всего используется спинномозговая анестезия. Этот метод обезболивания наиболее щадящий и достаточно эффективный. Он позволяет пациенту не ощущать боль во время операции, а риски и негативные воздействия минимальны.

Ход операции по Лихтенштейну предполагает выполнение небольшого разреза кожи в области паха. Далее хирург рассекает апоневроз наружной косой мышцы, который отделяют от семенного канатика. Выделяется грыжевой мешок, который помещают на естественное место вглубь брюшной полости. Это удается сделать без дополнительных усилий при небольших или средних размерах грыж. Когда грыжа большая, то обычное выделение грыжевого мешка может быть травматично, поэтому требуется выполнение дополнительных манипуляций. При пахово-мошоночной грыже необходимо прошить грыжевой мешок у основания, перевязать его и частично подвергнуть иссечению. Когда мешок извлечен, хирург обследует паховый и бедренный каналы, чтобы определить наличие других патологий.

Следующий этап – пластика грыжевых ворот, а именно, накладывание сетки. Для этого вырезается заплата необходимого размера. При паховых грыжах средний размер готового участка импланта примерно 6X10 см. Для закрепления сетки используют нити такого же состава. Фиксация импланта начинается с лобкового бугорка. Если все выполнено качественно и правильно с захватом верхней лобковой связки, то вся пластика пахового канала по Лихтенштейну, как правило, проходит успешно. Далее выполняется фиксация к паховой связке и сбоку глубокого пахового кольца. Для проведения семенного канатика в сетке делается небольшой разрез.

Важный показатель качественно выполненной фиксации импланта – сморщивание сетки после завершения работы. Это значит, что пластика выполнена без натяжения, что обеспечивает хорошую поддержку тканям.

Последний этап – ушивание апоневроза и выполнение косметического шва.

Что происходит после операции

Сетка, установленная в ходе операции прорастает грануляционной тканью и прочно удерживается апоневрозом, выполняя роль опоры для внутренних органов. Полное врастание сетки продолжается 3-6 недель. В первые две недели требуется ограничение физических нагрузок и активности, в течение этого времени пациент нуждается в наблюдении хирурга. Примерно с третьей недели можно возвращаться к обычной жизни, предварительно согласовав нагрузки с лечащим врачом.

Пластика по Лихтенштейну при паховой грыже

Операция по Лихтенштейну – это вариант пластики при паховой грыже с укреплением грыжевых ворот сетчатым имплантом. Такая техника грыжесечения проводится детям и взрослым пациентам чаще других, но имеет как преимущества, так и недостатки.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже – «золотой стандарт» хирургии для удаления дефекта в паху без натяжения естественных тканей, окружающих грыжевой мешок. В ходе операции применяются полимерные или композитные сетки, которые имеют способность со временем рассасываться и способствуют заживлению травмированных тканей.

Как проводится герниопластика

Операция имеет небольшое число противопоказаний и рисков, специальной подготовки к хирургическому вмешательству не требуется. Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну проводится под спинномозговой анестезией, реже для этого применяется общий наркоз.

Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
Фиксация апоневроза держателем.
Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
Установка хирургической сетки.
Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Способ Лихтенштейна подходит при грыже в паху любого вида. Это один из основных вариантов избавления от грыжи с минимальным риском рецидива. Когда другие техники предполагают ушивание дефекта окружающими тканями, герниопластика по Лихтенштейну использует сетку, которая препятствует повторному выпячиванию, что является основным преимуществом метода.

Критерием качества операции будет сморщивание сетчатого импланта, это говорит о проведенной пластике без натяжения тканей, что дает гарантию хорошего поддержания грыжевых ворот.

Противопоказания к операции

Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

Преимущества пластики по Лихтенштейну

Операция получила широкое распространение за счет отсутствия фактора натяжения окружающих грыжу тканей, что снизило количество больных с рецидивом после хирургического лечения. Такая техника также позволяет исключить многие послеоперационные осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
относительно короткий реабилитационный период;
отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

Недостатки метода

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Вероятность осложнений и рецидива грыжи будет зависеть от точности диагностики и профессионализма врача, особенно когда речь идет об оперировании маленьких детей.

Причиной повторного развития заболевания могут стать фиксация неподходящего по размеру импланта и некачественная обработка грыжевого мешка. Помимо рецидива паховой грыжи, есть и другие не менее тревожные последствия операции.

Возможные осложнения

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

инфицирование раны и нагноение швов;
повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
осложнения после введения обезболивающего препарата;
кровоизлияние с формированием гематомы.

Реабилитация

Большую часть осложнений можно предупредить, соблюдая правила профилактики в ранний послеоперационный период. После пластики, проведенной под общим наркозом, начальное восстановление длится 2 дня, затем пациент выписывается домой, но в течение 2 недель наблюдается у хирурга. В первые 14 дней после пластики назначается щадящая диета, исключающая запор и вздутие живота. Пациент должен отказаться от физической нагрузки и регулярно надевать паховый бандаж во время выполнения повседневных дел.

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

опухание кожи в промежности;
потемнение в области хирургического шва;
онемение или повышение чувствительности;
небольшие кровоподтеки.

Эти симптомы являются нормальной реакцией оперируемой области на грыжесечение. Чтобы состояние так и оставалось в пределах нормы, важно соблюдать меры предосторожности.

В первую неделю рекомендуется не водить автомобиль, также важно исключить состояния, которые спровоцируют сильный кашель или чихание. Несколько дней после пластики рубец нужно оградить от воды. В поздний период после операции врач может назначить лечебную физкультуру и физиотерапию.

Герниопластика по Лихтенштейну

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему: Герниопластика по Лихтенштейну

Выполнил: студент 2 курса 2 группы

Калашник Кирилл Вадимович

Проверил: Любомирская Виктория Анатольевна

Наиболее существенным событием в хирургии 80-х годов ХХ столетия стало рождение оперативной эндоскопии. На заре ее развития казалось, что через несколько лет любое хирургическое вмешательство можно будет успешно выполнить при помощи видеосистемы под контролем монитора. С течением времени этап эйфории сменился периодом здравого осмысления, понимания ограничений и возможностей эндоскопической хирургии.

Одной из операций, предложенных для выполнения лапароскопическим доступом, стала паховая герниопластика с использованием эндопротеза (полипропиленовой сетки). По мере накопления опыта отношение к этому вмешательству стало более сдержанным, зато сетчатый эндопротез с успехом начали использовать в «открытой» хирургии. О методике герниопластики по Лихтенштейну – операции, позволившей снизить вероятность развития рецидивов и ставшей своего рода революцией в лечении паховых грыж, - рассказывает руководитель Учебного Центра Эндоскопической, молоинвазивной и эстетической хирургии, доцент кафедры эндоскопической и общей хирургии КГМА, д-р мед. наук Игорь Владимирович Федоров.

Знаете ли Вы, что:

В 1892 году E. Bassini сообщил о радикальной трехслойной герниопластике с блестящим по тем временам результатом: всего 8 рецидивов на 206 операций через три года после хирургического лечения. Результаты его предшественников существенно отличались: 30-40% рецидивов в течении первого года и 100% - через 4 года после операции.

Еще несколько лет тому назад казалось, что проблема хирургического лечения грыж брюшной стенки решена окончательно и бесповоротно. Пластика собственными тканями, выполняемая под местной или региональной анестезией, давала хорошие результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Однако, по данным ВОЗ, это справедливо лишь для простых грыж. В сложных случаях, к которым относят прямые и двухсторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты значительно хуже. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива достигает 10, а вероятность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных – до 50%)! Вероятность развития грыж после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10% за трехлетний период. Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки.

Многие годы причиной неудач в лечении сложных грыж считали технические просчеты хирурга, неверный выбор варианта операции, сопоставление неоднородных тканей и т.д. Однако, техника грыжесечения была детально отработана на протяжении ХХ столетия и все хирургические школы пропагандируют, по сути, одни и те же принципы. К сожалению, это не приводит к снижению частоты случаев рецидивов.

Естественный вывод из накопленного опыта – причина рецидива заболевания в другом. А именно, в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для герниопластики. Вследствие мобилизации тканей, последние испытывают натяжение и ишемию. Закрыть грыжевой дефект без натяжения можно используя синтетический эндопротез.

Знаете ли Вы, что:

Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. Так, оптимальной в применении для этой цели считали широкую фасцию спины, которую использовали в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» или в виде свободного трансплантата. К сожалению, выяснилось, что со временем ткань фасции ослабевает, а при инфицировании – отторгается.

В 1975 году Стоппе первый доложил о паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза, располагаемого преперитонеально. Основной смысл методики состоял в том, чтобы совмещать ткани без натяжения. Последующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.

Требования, которым должен отвечать материал для идеального эндопротеза:

1. химическая инертность;

2. механическая прочность;

3. легкая стерилизуемость;

4. водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;

5. достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию;

6. стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации);

7. не вызывать реакции воспаления или отторжения;

8. трансформация в нужную форму;

9. способность волокон не запутываться и не разъединяться;

10. не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию;

11. отсутствие канцерогенных свойств;

12. не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым);

13. не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости.

Было доказано, что в наибольшей степени этим качествам соответствует полипропилен (Рис. 1). Он гипоаллергичен и не обладает канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала быстро приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а вероятность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.

Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.

2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.

3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.

4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.

5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.

6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.

7. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.

8. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования.

В зависимости от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типов.

I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.

II тип: полностью микропористые протезы(расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

12454 0

Способ Лихтенштейна

Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей предложено I. Lichtenstein в 1986 г. После обработки грыжевого мешка и отведения семенного канатика тупфером выделяют паховую связку, края внутренней косой и поперечной мышц, влагалища прямой мышцы и лобковый бугорок. По ходу разреза тупо вверх пальцем формируют пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота для последующего размещения сетчатого эксплантата. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня глубокого пахового кольца. Расширенное глубокое паховое кольцо суживают несколькими швами, наложенными на поперечную фасцию и подвздошно-лобковый тракт.

Для пластики используют стандартный синтетический эксплантат размером 8x13 см. Сетку моделируют по форме задней стенки пахового канала так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и не менее чем на 3 см накладывалась на внутреннюю косую мышцу живота и заходила латеральнее глубокого пахового кольца (рис. 68-11).

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а - подшивание аллотрансплантата; б - формирование глубокого пахового кольца; в - схема операции в сагиттальной плоскости.

В верхнелатеральной части сетки делают продольный разрез и выкраивают отверстие диаметром до 1 см для прохождения семенного канатика. Медиальную часть сетки закругляют.

Подготовленный эксплантат укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки фиксируют к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце четырьмя-пятью отдельными полипропиленовыми швами. В «окно» сетки помещают семенной канатик и за ним края раскроенного «хвоста» эксплантата заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают между собой над семенным канатиком. Диаметр формирующегося поверхностного пахового кольца значения не имеет. Частота рецидива грыжи при использовании данного метода составляет в среднем 1%.

Пластика с применением проленовой герниосистемы (PHS)

При этом виде пластики пахового канала используют эндопротез, представляющий собой две пластины пропиленовой сетки, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром - Prolene Hernia System (PHS) .

При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяют и инвагинируют в брюшную полость через глубокое паховое кольцо. В случае повреждения грыжевого мешка дефект в нём ушивают. Семенной канатик берут на держалку и производят дозированное пересечение мышцы, поднимающей яичко, у глубокого пахового кольца. В последующем между поперечной фасцией и париетальной брюшиной в предбрюшинной клетчатке формируют пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением через расширенное глубокое паховое кольцо свёрнутого марлевого тампона размером 10x10 см в предбрюшинное пространство.

Систему PHS подготавливают к имплантации специальным образом. Для этого передний (овальный) лепесток эксплантата складывают поперёк и вдоль. Далее его фиксируют зажимом так, чтобы кончик его был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. При этом задний лепесток остаётся свободным. Из предбрюшинного пространства извлекают тампон и в сформированную полость через глубокое паховое кольцо вводят указательный палец. С помощью зажима вдоль пальца по направлению кзади и вверх к пупочному кольцу систему PHS имплантируют в предбрюшинное пространство. Затем хирург расправляет пальцем задний лепесток протеза в предбрюшинном пространстве и постепенно извлекает из глубокого пахового кольца зажим, фиксирующий передний лепесток системы.

Далее передний лепесток освобождают из зажима, ориентируют длинной его стороной параллельно паховой связке и фиксируют полипропиленовой монофиламентной нитью отдельными швами. Фиксацию начинают от верхнего медиального угла, последовательно подшивая лепесток к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца. Как и при методике Лихтенштейна, эксплантат должен наслаиваться на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок на 1-1,5 см. На уровне глубокого пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекают по направлению соединительного цилиндра и в этот разрез помещают семенной канатик. Бранши эксплантата сшивают вокруг семенного канатика и фиксируют к паховой связке. Верхний край переднего лепестка фиксируют двумя-тремя отдельными швами к внутренней косой мышце живота с учётом особенностей расположения подвздошно-пахового нерва. Латеральную часть переднего лепестка заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота.

В отличие от методики Лихтенштейна при прямой паховой грыже после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок, не вскрывая, инвагинируют и в предбрюшинное пространство для формирования полости вводят большой тампон. Перед имплантацией тампон извлекают и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводят указательный палец и медиальнее его фиксированный в зажиме эксплантат. После введения заднего лепестка эксплантата в забрюшинное пространство зажим извлекают. Указательный палец, фиксируя эксплантат, расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. При широких грыжевых воротах поперечную фасцию частично ушивают.

Передний лепесток системы фиксируют, как и при косой паховой грыже, только с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производят с латерального края. Бранши эксплантата сшивают вокруг канатика, фиксируют к паховой связке и заправляют под апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Диаметр формируемого поверхностного пахового кольца значения при этом не имеет.

Лапароскопическая герниопластика по Корбитту

Лапароскопическое предбрюшинное протезирование грыжевых ворот впервые было предпринято J.D. Corbitt в 1990 г.

Разрез кожи длиной 1 см производят непосредственно над пупком, в брюшную полость вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум. Через разрез проводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа и нагнетают газ. После введения оптики производят ревизию органов брюшной полости. На стороне грыжи параректально на уровне пупочного кольца или несколько ниже вводят 5-миллиметровый троакар. С противоположной стороны на том же уровне вводят 12-миллиметровый троакар. Хирург работает инструментами через 5- и 12-миллиметровые троакары, ассистент управляет камерой эндоскопа.

Манипуляции начинают с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами и коагулируют.

При лапароскопической герниопластике следует соблюдать осторожность при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Эта область расположена ниже паховой связки между элементами семенного канатика и проекцией нижних надчревных сосудов. Главный ориентир для их обнаружения - латеральная пупочная складка. Другой опасный участок - область лобкового бугорка и связки Купера. В этой области имеется высокий риск повреждения стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также после перенесённых ранее оперативных вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости.

Выделение структур паховой области начинают с медиальной стороны. Диссектором или ножницами выделяют серповидную связку, то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера и лобкового бугорка. Нижние надчревные сосуды - граница между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. Элементы семенного канатика выделяют диссектором у места перегиба его через край внутреннего пахового кольца.

Через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость с помощью вставочной гильзы вводят сетчатый эксплантат, который предварительно подготавливают на манипуляционном столике. Оптимальный размер эксплантата составляет 8x12 см. Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны, делается разрез длиной около 5 см и небольшое, до 0,5 см, отверстие для структур семенного канатика. Края эксплантата закругляют ножницами. Эксплантат сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости эксплантат разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.

Сетку расправляют таким образом, чтобы она закрывала медиальную и латеральную паховые ямки и бедренный треугольник ямки, а также прилежала к костно-апоневротическим образованиям паховой области. Через 12-миллиметровый троакар вводят герниостеплер, при помощи которого эксплантат фиксируют скрепками. Для закрепления эксплантата обычно бывает достаточно 5-9 скрепок. Фиксацию выполняют последовательно: сначала по верхнему, а затем по нижнему краю эксплантата; с таким расчётом, чтобы не повредить семенной канатик и нижнюю надчревную артерию. При фиксации протеза также следует соблюдать меры предосторожности. Ниже паховой связки и латеральнее сосудов семенного канатика возможно повреждение нервных стволов, в том числе и бедренного нерва.

Заключительный этап хирургического вмешательства - сопоставление краёв рассечённой брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от органов брюшной полости. Эту манипуляцию следует выполнять при снижении давления в брюшной полости до 8-9 мм рт.ст. для предотвращения прорезывания краёв брюшины. Область операции санируют и удаляют сгустки крови. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты апоневроза после введения троакаров большого диаметра ушивают для предупреждения возможного ущемления кишки или большого сальника. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.

Частота рецидива грыжи после лапароскопической герниопластики составляет 1,5-2,0%. Рецидивы грыж возникают в результате недостаточного закрытия грыжевых ворот. Это происходит из-за малого размера протеза или его смещения при слабой фиксации.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Суть операции

Этапы проведения

Показания и противопоказания к проведению операции

Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость пациента общего наркоза, который обязателен при данной операции, в противном случаи он рискует получить осложнения.
В случае большого размера паховой грыжи врач имеет право отказаться от проведения данного воздействия, потому что повышается риск нарушения нервов, что может привести к потере чувствительности участка области.
В случае, когда у человека имеются заболевания крови, например, гемофилия, любая операция ему противопоказана. Ни один препарат не сможет быстро и качественно свернуть кровь, в случае большой кровопотери гарантирован летальный исход.
При наличии у пациента хронических болезней сердца и легких, лапароскопия не может быть проведена. Во время операции повышается нагрузка на сердце, что может усугубить уже имеющееся заболевание.
Когда грыжа ущемлена, операция откладывается либо же заменяется на другую.
При клинике острого живота неясной этиологии грыжа не может быть удалена. Для этого врач должен установить точную картину происходящего, нет ли сопутствующей болезни, которая могла спровоцировать текущее состояние.
При кишечной непроходимости, данная операция запрещена.
Если же у пациента была операция на нижней части живота, любая операции такого рода не может быть проведена. Это делается, чтобы не подвергать большим нагрузкам один участок тела, который и так еще не до конца восстановился.

Реабилитационный период после операции

Положительные стороны

Положительными сторонами операции по удалению паховой грыжи по методу Лихтенштейна являются:

Возможные осложнения наблюдаются только у 3-5% пациентов, у всех остальных реабилитация проходит в пределах нормы.
После удаления паховой грыжи прослеживается менее выраженный болевой синдром.
Данная техника способствует менее длительному реабилитационному периоду.
Пациент ощущает низкую степень дискомфорта по прошествии длительного времени после проведения операции.
Если же у человека есть аллергия на общий наркоз, то врач может провести данное хирургическое вмешательство под местной анестезией, пациент так же не будет чувствовать боли.
Операция по удалению паховой грыжи методом Лихтенштейна является наиболее простой в осуществлении.

Недостатки пластики по Лихтенштейну

Герниопластика по Лихтенштейну обладает существенными недостатками:

Существует большой риск случайного повреждения паховых нервов, которые приводят к частичной или полной потере иннервации и чувствительности в оперируемой области.
Встречаются рубцовые изменения в области, где семенной канатик проходит через установленный имплант, последствием этого является нарушение кровоснабжения тканей яичка, что приводит к его атрофии и нарушению эндокринной функции.
Возможно пересечение круговой связки матки, что гарантирует ее опущение, а оно, в свою очередь, характеризуется сильным болевым синдромом, кровотечением и даже затруднением мочеиспускания.
При данной операции есть риск занесения инфекции, хоть врачи и делают все, от них зависящее, возможны нагноения, воспалительные процессы. Если врач подозревает у пациента воспалительные процессы или инфекцию, то он назначает целый курс антибиотиков, препятствующих этому.

Стоимость пластики Лихтенштейна

Операция Лихтенштейна при паховой грыже

Когда прибегают к методике Лихтенштейна

Ограничения и противопоказания

Плохая свертываемость крови,
Кишечная непроходимость,
Симптомы острого живота неясного происхождения,
Ущемление грыжи,
Серьезные сердечно-сосудистые патологии.

Плюсы и минусы метода

Плюсы пластики по Лихтенштейну

Низкий риск развития послеоперационных осложнений (3-5%),
Быстрая реабилитация.

Минусы операции

Риск повреждения паховых нервов,
Возможность рубцовых изменений и нарушения кровоснабжение яичка,
Вероятность рассечения круговой связки матки, приводящего к ее патологиям,
Риск инфицирования операционной раны.

Как проходит операция

Операция Лихтенштейна при паховой грыже представляет собой так называемый золотой стандарт ненатяжной герниопластики. Она проводится с применением сетчатого импланта, с помощью которого укрепляются ослабленные ткани в области грыжевых ворот. Таким образом удается закрыть щель в тканях, через которую выпадает грыжевой мешок.

Этапы вмешательства

Последний этап – ушивание апоневроза и выполнение косметического шва.

Что происходит после операции

Операция лихтенштейна

Видео: Косая паховая грыжа операция грыжесечение

Если паховая грыжа косая, то в элементах семенного канатика находят грыжевой мешок. При небольших размерах мешка его погружают в полость живота. При пахово-мошоночной грыже его прошивают возле основания, перевязывают и иссекают. При прямых грыжах его инвагинируют в полость живота. При больших грыжах достаточное выделение грыжевого мешка довольно травматично, требует в ряде случаев извлечения в рану яичка, сопровождается повреждением сосудов семенного канатика, что ведет к ишемическим орхитам и атрофии яичка в дальнейшем. Поэтому в таких случаях ряд авторов предлагают не выделять полностью грыжевой мешок, а пересекать и лигировать его на уровне внутреннего кольца пахового канала. Чтобы не возникла водянка яичка, переднюю стенку грыжевого мешка иссекают частично, остальную часть грыжевого мешка оставляют. После выделения мешка, тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж.

Видео: Операция Лихтенштейна

Сетка после операции Лихтенштейна быстро прорастает грануляциями- полное врастание происходит за 3-6 недель. Поэтому больным рекомендуют определенное ограничение физической активности после операции Лихтенштейна в первые 2 недели. Начиная с третьей, больные приступают к физической работе, занятиям спортом.

Видео: TAPP при рецидивной паховой грыже

Изучив результаты операций Лихтенштейна у 5000 больных, его ученик Р.К. Amid отметил очень малое число процент послеоперационных осложнений – не превышающее 1-2%. Рецидивы грыж наблюдались всего у 4 (0,08%) больных.

Операция Лихтенштейна

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Этот метод довольно прост в выполнении и не требует очень тщательного препарирования.

Верхний листок апоневроза мобилизуют от нижележащей мышцы на протяжении 3-4 см.

Пластика по Лихтенштейну при паховой грыже

Как проводится герниопластика

Создание доступа к грыжевому мешку – выполняется разрез около 5 см.
Рассечение апоневроза косой мышцы до пахового кольца.
Фиксация апоневроза держателем.
Выделение грыжи, возвращение органов на свое анатомическое место.
Установка хирургической сетки.
Ушивание апоневроза, наложение рассасывающихся швов.

Противопоказания к операции

Ограничения и противопоказания к проведению пластики по Лихтенштейну:

непереносимость наркоза может стать препятствием к выполнению операции, обезболивание в таком случае закончится осложнениями;
при ущемленной грыже проводится экстренная открытая операция, пластика переносится или вовсе отменяется;
когда есть симптомы острого живота операция не проводится до выяснения точной клиники и причины тяжелого состояния;
при большом размере грыжи некоторые хирурги отказываются проводить операцию по Лихтенштейну, прогнозируя рецидив после пластики;
ранее перенесенная операция на брюшной полости является противопоказанием к пластике с фиксацией сетчатого импланта;
хронические заболевания сердца, нарушение свертываемости крови также будут ограничивать выбор хирургического лечения;
абсолютным противопоказанием будет кишечная непроходимость.

Преимущества пластики по Лихтенштейну

Какие еще преимущества имеет пластика пахового канала по Лихтенштейну:

уменьшение случаев послеоперационных осложнений в 10 раз;
относительно короткий реабилитационный период;
отсутствие выраженного болевого синдрома после операции;
возможность проведения пластики под анестезией без наркоза;
простая техника выполнения, что уменьшает риск ошибки хирурга.

Недостатки метода

Среди минусов пластики по Лихтенштейну хирурги выделяют следующие факторы:

риск травмирования и повреждения нервов в паху, что может закончиться потерей чувствительности тканей в оперируемой зоне;
риск инфицирования есть всегда, но после операции врачи делают все возможное для профилактики гнойного воспаления, и многое зависит от самого пациента;
у женщин есть риск повреждения связки матки, что приведет к ее опущению, для этого осложнения характерны кровотечение и выраженный болевой синдром;
рубцовые изменения могут стать причиной ишемии, атрофии яичек и нарушения функции желез.

Возможные осложнения

Хирург перед операцией всегда предупреждает о риске осложнений:

инфицирование раны и нагноение швов;
повреждение органов в грыжевом мешке и травма окружающих тканей;
неточная фиксация импланта с его последующей миграцией;
повтор заболевания, развитие послеоперационной грыжи;
осложнения после введения обезболивающего препарата;
кровоизлияние с формированием гематомы.

Реабилитация

В ранний период после операции можно наблюдать изменения в области паха:

опухание кожи в промежности;
потемнение в области хирургического шва;
онемение или повышение чувствительности;
небольшие кровоподтеки.

Способы хирургического удаления грыжи: натяжная и ненатяжная герниопластика

Одной из самых популярных ненатяжных операций является удаление грыжи методом Лихтенштейна. Этапы грыжесечения включают закрытие слабого места передней брюшной стенки собственными тканями пациента.

Ненатяжная герниопластика или грыжесечение с аллопластикой является предпочтительней, так как после такого вмешательства практически не возникают рецидивы. А использование современного подхода и высококачественных имплантатов позволяет снизить до минимума риск возникновения осложнений.

Герниопластика с применением методики Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну применяется для паховых, бедренных, пупочных грыж, а также выпячиваний белой линии живота. В ходе вмешательства хирург вскрывает грыжевой мешок, затем проверяет его содержимое и помещает обратно в брюшную полость. После этого проводится главный этап операции – пластика грыжевых ворот. Именно от качественного выполнения этого этапа зависит, будет ли у пациента когда-либо рецидив грыжи или нет.

На видео показано, как проводится герниопластика по Лихтенштейну:

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Основным преимуществом данного вида вмешательства является минимальный травматизм здоровых тканей. Практически все способы герниопластики подразумевают разрез на мышцах, но методика по Лихтенштейну не допускает такого рассечения. Синтетическая сетка подшивается к апоневрозу, который расположен над мышцами.

Имплантат подшивается к воротам грыжи с запасом, исключая натяжение собственных тканей пациента. Выполнив операцию по Лихтенштейну, врач проводит качественную остановку кровотечения и аккуратно ушивает рану в области пахового канала.

Благодаря тому, что разрез не превышает 6 сантиметров, а для закрытия раны применяются косметические швы, после выздоровления в области пахового канала остается небольшой шрам.

Герниопластика по Лихтенштейну может выполняться как открытым способом, так и лапароскопическим. В таком случае для доступа к выпячиванию проводится несколько небольших разрезов, длиной 1-2 сантиметра. В эти разрезы вводится лапароскопическая камера с источником света, изображение с которой передается на монитор перед хирургом. Также вводятся хирургические инструменты, которыми доктор проводит те же этапы герниопластики, что и при открытом доступе.

Лапароскопическая герниопластика по Лихтенштейну имеет ряд неоценимых преимуществ перед традиционным вмешательством. Из-за маленьких разрезов повреждается меньшая площадь здоровых тканей, что обеспечивает быстрое течение реабилитационного периода. Интенсивность болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде выражена меньше, и осложнения при лапароскопии возникают редко.

Виды грыжесечения для лечения паховой грыжи

Для лечения паховой грыжи методом ненатяжной герниопластики применяется операция по Лихтенштейну. В случаях, когда необходимо использовать натяжной вариант вмешательства, чаще всего используется пластика пахового канала по Бассини. Показания к его использованию – это впервые образовавшиеся прямые и косые паховые выпячивания небольшого размера. Основное отличие этого метода герниопластики от остальных, состоит в пластике пахового канала путем подшивания к ней внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечной фасции.

Грыжесечение по Шолдайсу является наиболее приемлемым с анатомической точки зрения. При такой операции укрепляется задняя стенка пахового канала и формируется глубокое отверстие. Для того чтобы уменьшить грыжевые ворота, выполняется циркулярное иссечение участка пахового канала с дальнейшим ушиванием двойным непрерывным швом.

Грыжесечение по Постемскому проводится с целью удаления пахового канала. Таким образом, после вмешательства полностью отсутствует риск повторного развития паховой грыжи на прооперированной стороне. Так как в паховом канале проходит семенной канатик, то в ходе вмешательства он подшивается к мышечным группам передней брюшной стенки и располагается в подкожно-жировой клетчатке.

Другие виды герниопластики

Каждому пациенту способ, которым будет выполнено грыжесечение, подбирается индивидуально. Существует очень много вариантов грыжевых образований и способов их удаления. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Однако если правильно подобрать вариант операции, то будут реализованы лишь преимущества.

Например, такой вариант, как грыжесечение по Мартынову, применяется только для косых паховых грыж. Пластика грыжевых ворот по Мейо используется для пупочных выпячиваний и образований белой линии живота.

Грыжесечение по Сапежко – это вариант натяжной герниопластики пупочной грыжи. Особенностью вмешательства является удаление пупка с последующей пластикой пупочного кольца прямыми мышцами живота.

Грыжесечение по Дюамелю и по Краснобаеву также относятся к натяжным способам пластики пахового канала. Они применяются у детей после 6 месяцев. Эти операции обеспечивают хорошее укрепление грыжевых ворот и отсутствие рецидива. Причем натяжная герниопластика у детей предпочтительнее, чем ненатяжная. Это связано с тем, что в процессе роста ребенка имплантат натягивается и через некоторое время подлежит замене.

Восстановление после грыжесечения

Восстановительный период после лечения грыжи, в том числе после грыжесечения по Лихтенштейну, протекает благоприятно, если операция прошла без осложнений и пациент выполняет все врачебные назначения. Конечно, длительность реабилитации различна в зависимости от варианта лечения. Что касается госпитализации, то после лапароскопической операции пациент госпитализируется на 2-3 дня, а после открытого вмешательства – на 5-8 дней.

Успешная реабилитация после грыжесечения достигается благодаря выполнению следующих мероприятий:

Исключить поднятие тяжелого веса;
Ограничить физическую активность;
Соблюдать диету;
Отказаться от вредных привычек;
Заниматься лечебной физкультурой.

Оптимально подобранное и качественно выполненное грыжесечение обеспечивает хороший послеоперационный результат без рецидивов и осложнений.

а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики) :
- Абсолютное показание : при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.
- Противопоказания : нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.
- Альтернативные операции : пластика по Шулдайсу или Бассини.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Атрофия яичка (менее 1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)
- Рецидив (0,8-4% случаев)
- Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание . Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну . Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну :
- Принцип пластики.
- Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.
- Подшивание к паховой связке.
- Подшивание к внутренне косой мышце.
- Реконструкция внутреннего пахового кольца.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).
- Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.
- Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.
- Надежное закрытие лонной кости.

и) Меры при специфических осложнениях . Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи :
1. Принцип пластики
2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки
3. Подшивание к
4. Подшивание к внутренней косой мышце
5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

1. Принцип пластики . Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну - укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки . Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал - 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

3. Подшивание к паховой связке . Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

4. Подшивание к внутренней косой мышце . Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца . В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

АНАЛИЗ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ И ШОУЛДАЙСУ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ СРАВНЕНИЕ

Ш. Дженг, С.Р. Добровольский, Н.В. Смирнов

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 190 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну (у 103) и по Шоулдайсу (у 87) в период с 2005 по 2011 г. Осложнения после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу возникли у 9,7 и 14,94% больных соответственно. Летальных исходов не было. Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.

Ключевые слова: герниопластика по Лихтенштейну, герниопластика по Шоулдайсу, ретроспективный анализ, послеоперационные осложнения.

Грыжесечение является наиболее частой операцией в хирургии и составляет 10-15% всех операций . Среди всех грыж брюшной стенки частота паховой грыжи составляет 75% и встречается преимущественно у мужчин . Операции по поводу паховой грыжи выполняют у 3% взрослых больных .

За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено свыше 300 способов и модификаций операций, из которых немногие нашли широкое применение в хирургической практике .

Несмотря на большой арсенал хирургических методов герниопластики частота послеоперационных осложнений превышает 12%, из-за чего стоимость лечения больных увеличивается в 7 раз .

Большая частота послеоперационных осложнений оказывает отрицательное влияние на качество жизни больных. Наиболее типичными осложнениями раннего послеоперационного периода являются местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат, серома и нагноение .

Материал и методы. Нами проведено ретроспективное сравнение ранних послеоперационных осложнений у 103 и 87 больных, перенесших грыжесечение по Лихтенштейну и Шоулдайсу соответственно в период с 2005 по 2011 г. во 2 хирургическом отделении Московской городской больницы № 17. Средний возраст больных 65 лет. Все больные были госпитализированы для плановой операции после обследования в поликлинике (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ). Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Выбор метода грыжесечения был основан на наличии/отсутствии факторов риска и степени разрушения задней стенки пахового канала .

Герниопластика по Лихтенштейну у 8 из 103 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина), у 95 - под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина).

Таблица 1

Общая характеристика больных

Показатель Герниопластика Герниопластика

по Лихтенштейну по Шоулдайсу

Число больных 103 87

Возраст больных 35-65 37-78

Односторонняя грыжа 81 75

Двусторонняя грыжа 22 12

Герниопластика по Шоулдайсу у 42 из 87 больных выполнена под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина), у 45 - под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина).

Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel 2010. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде возникли такие осложнения, как гематома паховой области, отек мошонки, выраженный болевой синдром, серома и нагноение раны (табл. 2).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

Осложнения Период наблюдения

1-я неделя 2-я неделя

Герниопластика по Лихтенштейну (n = 103) Герниопластика по Шоулдайсу (n = 87) Герниопластика по Лихтенштейну (n = 103) Герниопластика по Шоулдайсу (n = 87)

Отсутствуют 95 (92,2%) 77 (88,5%) 101 (98%) 84 (96,6%)

Выраженный болевой синдром 3 (2,9%) 5 (5,7%) - -

Гематома паховой области 3 (2,9%) 1 (1,14%) - -

Отек мошонки 2 (1,9%) 2 (2,3%) - -

Серома послеоперационной раны 1 (1,14%) 1 (0,97%) 1 (1,14%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (1,14%) 1 (0,97%) 2 (2,3%)

В наших наблюдениях, средняя продолжительность грыжесечения по Лихтенштейну составила 22 ± 5,3 минут, грыжесечения по Шоулдайсу - 25 ± ± 5,5 минуты.

После герниопластики по Лихтенштейну осложнения возникли у 10 (9,7%) больных (у 3 - гематома паховой области, у 2 - отек мошонки, у 3 - выраженный болевой синдром, у 1 - серома кожной раны и у 1 - нагноение раны).

Осложнения после герниопластики по Шоулдайсу возникли у 13 (14,94%) больных (у 1 - гематома паховой области, у 2 - отек мошонки, у 5 - выраженный болевой синдром, у 2 - серома кожной раны и у 3 - нагноение раны).

Летальных исходов не было.

Ранний послеоперационный период после обоих методов грыжесечения у большинства больных протекал без осложнений. Малая травматичность и относительно короткая продолжительность оперативного вмешательства позволяли начать раннюю активизацию больных (с первых суток после операции). Длительность госпитализации в среднем составила 8 дней.

Обсуждение. Причинами возникновения послеоперационных осложнений у большинства больных являются ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Такое повреждение возможно и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами.

Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц, что в свою очередь способствует возникновению рецидива грыжи .

Для предотвращения данного осложнения целесообразно после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно отодвинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не попали в шов .

Еще одним осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03% наблюдений. Обычно оно происходит при выделении грыжевого мешка. Для предотвращения такого осложнения при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала следует выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, а также позволяет четко ориентироваться в ране.

В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкий отек мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала .

По данным ряда авторов паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. Что в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.

При грыжесечении нередко повреждают и иногда иссекают семявыносящие протоки. Обычно такой дефект происходит в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспермии .

При рассечении брюшины возможно повреждение кишки. Это осложнение по данным литературы встречается у 0,06% больных. Опасность такого осложнения увеличивается при скользящих грыжах слепой кишки

и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание.

Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому следует чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под визуальным контролем .

Из возможных осложнений пахового грыжесечения следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю грыжевого мешка, а также при выполнении пластики пахового канала в случае прошивания стенки мочевого пузыря вместе с мышцами верхней стенки пахового канала. Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубых манипуляциях в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и др. .

Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения размеров при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер.

В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов слизистую оболочку .

Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости. Рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов. Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин. .

Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга защищать ткани от высыхания и загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранении органов). Необходимо помнить о наличии в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах .

Нагноение ран, серомы, свищи, инфильтраты встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют с помощью пункций, применения дренажей, антибиотиков, иногда повторных оперативных вмешательств для удаления имплантата.

Заключение. Таким образом, внедрение герниопластики по Лихтенштейну в клиническую практику привело к уменьшению частоты осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с результатами герниопластики по Шоул-дайсу с 14,9 до 7,9%, то есть в 1,89 раза (p < 0,05). Течение раннего периода после герниопластики по Лихтенштейну и Шоулдайсу у большинства больных является неосложненным. Отсутствие больших послеоперационных ран в паховой области и относительно небольшая продолжительность оперативного вмешательства уменьшает выраженность болевого синдрома, позволяет произвести раннюю активизацию больных с первых суток после операции и существенно сокращает длительность их пребывания в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

Егиев В.Н., Чижов Д.В. Проблемы и противоречия «ненатяжной герниопластики» // Герниология. 2004; 4: 3-7.

Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Бабанин A.A. и др. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. № 3. С. 81-85.

Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.

Жмур В.А., Буянов В.М. Опыт аллопластики мягких тканей у больных // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1959. Т. 82. № 4. С. 71-78.

Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи, реконструкция задней стенки пахового канала. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.

Тимошин А.Д.; Юрасов А.В.; Шестаков А.Л.; Федоров Д.А. Современные методики хирургического лечения паховых грыж: Методические рекомендации. М., 2003. С. 2-3.

BendavidR. New techniques in hernia surgery // World J Surg. 1989;13; 522-531.

Bolton М.А. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdomi-noplasty patients // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.

Courtney C.A., Duffy K., SerpellM.G., O"Dwyer P.J. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia // Br J Surg 2002;89:1310-1314.

EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann Surg 2002;235: 222-232.

Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty // Am J Surg 1989; 157: 188-193.

LorenzD., StarkE., Oestreich K., Richter A.: Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): Results of a prospective randomized trial // World J Surg 2000; 24:739-746.

Meakins J.L.: Evaluation of new surgical procedures // Can J Surg. 1993;36; 295-296.

Morfesis F.A.: The recurrence rate in hernia surgery // Arch Surg. 1996; 13:11-13.

Egiev V.N., Chizhov D. V. Problems and contradictions "pull hernioplastics" // Herniology, 2004; 4: 3-7.

Zhebrovsky V. V., Toskin K.D., Babanin A.A. et al. A new method of plastics of the inguinal canal in the treatment of inguinal hernia surgery // Bulletin of Surgery n.a. I.I. Grekov. 1995. № 3. P. 81-85.

Zhebrovsky V.V., El"bashir M.T. Abdominal hernia surgery and eventrations. Simferopol": Business Inform, 2002.

Zhmur V.A., Buyanov V.M. Aloplasty experience of soft tissues in patients // Bulletin of Surgery n.a. I.I. Grekov. 1959. Vol. 82. № 4. P. 71-78.

Nesterenko Yu. A., Gaziyev R.M. Inguinal hernia, reconstruction of the posterior wall of the inguinal canal. M.: BINOM. Knowledge Laboratory, 2005.

Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L., Fedorov D.A. Modern methods of surgical treatment of inguinal hernias (Guidelines). Moscow, 2003. P. 2-3.

BendavidR. New techniques in hernia surgery. World J Surg. 1989, 13; 522-531.

Bolton M.A. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdo-minoplasty patients // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.

Courtney C.A., Duffy K., Serpell M.G., O"Dwyer P.J. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia // Br J Surg 2002, 89: 1310-1314.

EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials // Ann Surg 2002; 235: 222-232.

Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia // Br J Surg 2004; 91: 280-282.

Lichtenstein I. L, Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.

}