कार्डियोलॉजी में सहरुग्णता. 21वीं सदी की समस्या के रूप में सहरुग्णता: हृदय रोग और मधुमेह उपचार का पालन

संगोष्ठियाँ कांग्रेस "मैन एंड मेडिसिन", हृदय रोग विशेषज्ञों की रूसी राष्ट्रीय कांग्रेस, चिकित्सकों की राष्ट्रीय कांग्रेस, उत्तरी काकेशस के हृदय रोग विशेषज्ञों की कांग्रेस, हृदय रोग विशेषज्ञों और चिकित्सक के अंतरक्षेत्रीय सम्मेलन "धमनी उच्च रक्तचाप: वैज्ञानिक अनुसंधान से" के हिस्से के रूप में आयोजित की गईं। क्लिनिकल प्रैक्टिस के लिए”

अनुभाग के सदस्यों ने निम्नलिखित सम्मेलनों में भाग लिया:

02/08/2011 कार्डियोलॉजिस्ट और थेरेपिस्ट सोसायटी का सिटी सम्मेलन, उन्नत चिकित्सा प्रशिक्षण विभाग, रोस्तोव-ऑन-डॉन की वर्षगांठ को समर्पित।

02/11/2011 सम्मेलन "महिला स्वास्थ्य", मॉस्को।

02/28/2011 अंतर्क्षेत्रीय सम्मेलन समारा

03/10/2011 कोस्त्रोमा में थेरेपिस्टों की वैज्ञानिक सोसायटी का सम्मेलन।

03/15/2011 अंतरक्षेत्रीय सम्मेलन, स्टावरोपोल।

03/21/2011 तुला में क्षेत्रीय सम्मेलन

03/23/2011 बेलगोरोड में चिकित्सकों की वैज्ञानिक सोसायटी का सम्मेलन।

04/04/2011 सिटी सोसाइटी ऑफ थेरेपिस्ट, कलुगा का सम्मेलन।

05/17/2011 क्षेत्रीय सम्मेलन, खाबरोवस्क।

05/18/2011 क्षेत्रीय सम्मेलन, व्लादिवोस्तोक।

05/26/2011 सिटी सोसाइटी ऑफ़ थेरेपिस्ट, ताम्बोव का सम्मेलन।

09/17/2011 केंद्रीय संघीय जिले का अंतरक्षेत्रीय वैज्ञानिक सम्मेलन। रूट डेजर्ट, कुर्स्क।

09/29/2011 एफएसबी के क्लिनिकल मिलिट्री अस्पताल में सम्मेलन, "एथेरोस्क्लेरोसिस के कई चेहरे", मॉस्को

10/06/2011 कार्डियोलॉजिस्ट और थेरेपिस्ट सोसायटी, ऊफ़ा का क्षेत्रीय सम्मेलन

10/19/2011 सिटी सोसाइटी ऑफ थेरेपिस्ट, व्लादिमीर का सम्मेलन

10.26.2011 सिटी सोसायटी ऑफ थेरेपिस्ट, इवानोवो का सम्मेलन

02.11.2011 सम्मेलन "महिला स्वास्थ्य", मॉस्को।

11/18/2011 कार्डियोलॉजिस्ट और थेरेपिस्ट सोसायटी, मखचकाला का क्षेत्रीय सम्मेलन।

12/15/2011 क्षेत्रीय वैज्ञानिक सम्मेलन, यारोस्लाव।

शैक्षणिक गतिविधियां

2011 में, अनुभाग ने रूसी संघ के 11 क्षेत्रों में संयुक्त विकृति वाले रोगियों के निदान और उपचार पर 12 शैक्षिक कार्यक्रम आयोजित किए। इनमें संयुक्त रोगों के सबसे प्रासंगिक और जटिल मुद्दों पर 45 मिनट के व्याख्यान का 4-5 घंटे का चक्र शामिल था।

प्रशिक्षण में श्रोता की इंटरैक्टिव भागीदारी की विधि का उपयोग किया गया, जिसमें यह तथ्य शामिल था कि प्रत्येक डॉक्टर को रिमोट कंट्रोल दिया गया था। व्याख्यान के दौरान, 15 मिनट के अंतराल पर, डॉक्टरों को रिमोट कंट्रोल की चाबियाँ दबाकर उन सामग्रियों के बारे में सवालों के जवाब देने के लिए कहा गया जो उन्होंने सुनी थीं। उपस्थित सभी लोगों के सही-गलत उत्तर तथा उत्तरों का समग्र परिणाम स्क्रीन पर दिखाई दिया। इंटरैक्टिव संचार के उपयोग ने डॉक्टरों की सीखने की प्रेरणा को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ाना संभव बना दिया है।

10 मार्च, 2011 को लिपेत्स्क में डॉक्टरों के साथ एक टेलीकांफ्रेंस का आयोजन किया गया था। इंटरनेट के माध्यम से दूरसंचार का उपयोग किया गया।

अनुभाग के सदस्यों ने राष्ट्रीय सिफ़ारिशों "हृदय निवारण" के निर्माण में भाग लिया; राष्ट्रीय सिफ़ारिशों "बुजुर्गों में सहरुग्णता" को विकसित करने के लिए प्रारंभिक कार्य किया गया।

सहरुग्णता

सहरुग्णता (अव्य. रुग्णता - रोग) दो या दो से अधिक स्वतंत्र रोगों या सिंड्रोमों का एक संयोजन है, जिनमें से कोई भी दूसरे की जटिलता नहीं है, यदि इस संयोजन की आवृत्ति एक यादृच्छिक संयोग की संभावना से अधिक है। यह इन स्थितियों के रोगजनन के एक ही कारण या सामान्य तंत्र से जुड़ा हो सकता है, लेकिन कभी-कभी इसे उनके नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की समानता से समझाया जाता है, जो उन्हें एक-दूसरे से स्पष्ट रूप से अलग करने की अनुमति नहीं देता है। उदाहरण के. - एथेरोस्क्लेरोसिस और उच्च रक्तचाप।

सहरुग्णता क्या है?

मानव शरीर एक संपूर्ण अंग है, जहां प्रत्येक अंग, प्रत्येक कोशिका आपस में घनिष्ठ रूप से जुड़ी हुई है। केवल सभी अंगों और प्रणालियों का सामंजस्यपूर्ण और समन्वित कार्य ही मानव शरीर के आंतरिक वातावरण के होमोस्टैसिस (स्थिरता) को बनाए रखना संभव बनाता है, जो इसके सामान्य कामकाज के लिए आवश्यक है।

लेकिन, जैसा कि ज्ञात है, शरीर में स्थिरता विभिन्न रोग एजेंटों (बैक्टीरिया, वायरस, आदि) द्वारा बाधित होती है, जिससे रोग संबंधी परिवर्तन होते हैं और बीमारियों का विकास होता है। इसके अलावा, यदि कम से कम एक प्रणाली विफल हो जाती है, तो कई सुरक्षात्मक तंत्र शुरू हो जाते हैं, जो रासायनिक और शारीरिक प्रक्रियाओं की एक श्रृंखला के माध्यम से बीमारी को खत्म करने या इसके आगे के विकास को रोकने की कोशिश करते हैं। हालाँकि, इसके बावजूद, बीमारी का एक "निशान" अभी भी बना हुआ है। शरीर की महत्वपूर्ण गतिविधि की एकल श्रृंखला में एक व्यक्तिगत लिंक के कामकाज में व्यवधान अन्य प्रणालियों और अंगों के कामकाज के माध्यम से रिकोषेट करता है। इसी तरह नई-नई बीमारियाँ सामने आती हैं। हो सकता है कि वे तुरंत विकसित न हों, लेकिन बीमारी के वर्षों बाद, जिसने उनके विकास को जन्म दिया। इस तंत्र के अध्ययन के दौरान, "सहरुग्णता" की अवधारणा सामने आई।

परिभाषा और इतिहास

कुछ आँकड़े

यह स्थापित किया गया है कि सहवर्ती रोगों की संख्या सीधे रोगी की उम्र पर निर्भर करती है: युवा लोगों में रोगों का यह संयोजन कम आम है, लेकिन व्यक्ति जितना बड़ा होगा, सहवर्ती विकृति विकसित होने की संभावना उतनी ही अधिक होगी। 19 वर्ष से कम आयु में सहरुग्ण रोग केवल 10% मामलों में होते हैं; 80 वर्ष की आयु तक यह आंकड़ा 80% तक पहुँच जाता है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, हम अक्सर इस तथ्य का सामना करते हैं कि कुछ रोगियों में कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के साथ-साथ क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) का भी निदान किया जाता है।

डब्ल्यूएचओ के अनुसार, सीओपीडी दुनिया में मृत्यु के कारणों में चौथे स्थान पर है, और दुनिया में इसका प्रसार लगभग 210 मिलियन है। यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय के सांख्यिकीय विभाग के अनुसार, देश में सीओपीडी का प्रसार लगभग 3000 है प्रति 100 हजार जनसंख्या पर और प्रतिवर्ष बढ़ रही है। साहित्य के अनुसार, आईएचडी वाले लगभग 61.7% रोगियों में सीओपीडी भी है।

सहरुग्णता की समस्या सामान्य चिकित्सकों और हृदय रोग विशेषज्ञों दोनों के लिए बेहद प्रासंगिक है।

हाल ही में, न केवल इस्केमिक हृदय रोग के साथ, बल्कि धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के साथ सीओपीडी के संयोजन के बारे में साहित्य में रिपोर्टें सामने आई हैं। आज तक, सीओपीडी और के बीच सीधा सहयोगी संबंध प्रदर्शित करने वाले बड़ी संख्या में शोध परिणाम प्रकाशित हुए हैं:

• हृदय संबंधी नैदानिक ​​परिणाम;
• रोधगलन से मृत्यु दर;
• कोरोनरी पुनरोद्धार प्रक्रियाओं के बाद मृत्यु दर;
• फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की आवृत्ति;
• आलिंद फिब्रिलेशन की आवृत्ति.

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सीओपीडी को ब्रोंची में सूजन प्रक्रिया की प्रगति की दर में महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता की विशेषता है। ऐसा माना जाता है कि 1 एस (एफईवी 1) में मजबूर श्वसन मात्रा में कमी एक्स्ट्रापल्मोनरी रोगों की अभिव्यक्ति में मध्यस्थता करती है, जो समग्र और हृदय मृत्यु दर को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती है।

वर्तमान में, सीओपीडी को बाहरी श्वसन क्रिया का एक प्रगतिशील विकार माना जाता है, जो मुख्य रूप से प्रदूषकों से प्रेरित होता है और ब्रोन्कियल तंत्र की सूजन रीमॉडलिंग से जुड़ा होता है, जिससे फुफ्फुसीय कार्य में कमी आती है। सीओपीडी की गंभीरता का आकलन ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता और ब्रोन्कोडायलेटर्स की प्रतिक्रिया की गुणवत्ता से किया जाता है। सीओपीडी तेजी से बढ़ने पर दीर्घकालिक फुफ्फुसीय हृदय विफलता का कारण बनता है। रोग के इस प्रकार के साथ, कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस शायद ही कभी विकसित होता है, जो शव परीक्षण सामग्री से सिद्ध होता है।

सीओपीडी के धीमे कोर्स के साथ, रोगियों को उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी रोग या दोनों का संयोजन हो सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन रोगियों में आईएचडी का कोर्स अधिक अनुकूल है और वे अधिक उम्र तक जीवित रह सकते हैं।

विकसित देशों में, सीओपीडी और हृदय रोगविज्ञान मृत्यु दर के कारणों में अग्रणी स्थान रखते हैं, और हाल ही में ऐसी सहवर्ती स्थितियों का नैदानिक ​​महत्व बढ़ रहा है। बदले में, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में, सीओपीडी अधिक गंभीर होता है और इसका परिणाम अधिक प्रतिकूल होता है।

पहले, एक राय थी कि क्रोनिक ब्रोंकाइटिस और ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग से पीड़ित होने की संभावना कम होती है। हालाँकि, अब साहित्य में ऐसी खबरें हैं सीओपीडी से हृदय रोग का खतरा बढ़ जाता हैऔर यह निम्नलिखित के कारण है:

- वेंटिलेशन में परिवर्तन से हाइपोक्सिया होता है; एक धारणा है कि हाइपोक्सिया का मूल कारण केशिका बिस्तर में कमी है;

- इन रोगियों में फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप विकसित होता है, जिससे बाएं आलिंद और दाएं वेंट्रिकल के आकार में वृद्धि होती है, और इसके परिणामस्वरूप, हृदय के डायस्टोलिक डिसफंक्शन का विकास होता है।

इस श्रेणी के लोगों में कोरोनरी वाहिकाओं के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों की प्रगति के संबंध में कई अवधारणाएं हैं। सिद्धांतों में से एक है प्रॉक्सिडेंट-ऑक्सीडेंट प्रणाली का विघटन. लिपिड पेरोक्सीडेशन प्रणाली के सक्रिय होने से श्लेष्म झिल्ली की सूजन के कारण ब्रोन्कियल रुकावट बढ़ जाती है, जिससे माइक्रोसिरिक्युलेशन में व्यवधान होता है, जिससे रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में गिरावट, हाइपरकोएग्यूलेशन और फाइब्रिनोलिसिस में कमी आती है।

दूसरे सिद्धांत के अनुसार - "कण प्रतिधारण प्रतिक्रिया", जब लिपिड पेरोक्सीडेशन ख़राब होता है, तो कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) के सबसे छोटे और सबसे एथेरोजेनिक सबफ़्रेक्शन इंटरएंडोथेलियल रिक्त स्थान के माध्यम से प्रवेश करते हैं और सबएंडोथेलियल स्पेस में जमा होते हैं। ऑक्सीकरण की न्यूनतम डिग्री के साथ, ये कण एंडोथेलियम को प्रभावित करते हैं, जिससे अंतरकोशिकीय और सेलुलर आसंजन अणुओं की अभिव्यक्ति होती है और जिससे एथेरोजेनेसिस की प्रक्रिया शुरू हो जाती है। कणों के गंभीर ऑक्सीकरण से मैक्रोफेज द्वारा तीव्र अवशोषण होता है। ऑक्सीडेटिव तनाव प्रक्रियाओं में वृद्धि से एंडोथेलियल क्षति होती है। पेरोक्साइड रेडिकल्स का तीव्र उत्पादन पोत की दीवार पर सुरक्षात्मक और हानिकारक प्रभावों के बीच संतुलन को बिगाड़ देता है। जब एन्डोथेलियम क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो न केवल कोरोनरी धमनियों का स्वर बदल जाता है, बल्कि क्षति की प्रतिक्रिया के रूप में एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया भी उत्तेजित हो जाती है।

हालाँकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हाल ही में इस प्रक्रिया में मुक्त कणों की भूमिका पर पुनर्विचार हुआ है, क्योंकि बहिर्जात एंटीऑक्सिडेंट के साथ अत्यधिक "मोह" के कारण अपेक्षित परिणाम नहीं मिला है।

एक जोड़ इस्कीमिक हृदय रोग का कोर्स और सीओपीडी की विशेषता आपसी बोझ है। कुछ रोगजन्य कारक संयुक्त विकृति विज्ञान के इस पाठ्यक्रम में योगदान करते हैं।

सीओपीडी और इसके प्रतिपूरक तंत्र (एरिथ्रोसाइटोसिस, टैचीकार्डिया) में विकसित होने वाला हाइपोक्सिया अपर्याप्त रक्त ऑक्सीजन की स्थिति में मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि में योगदान देता है और माइक्रोसिरिक्युलेशन में गिरावट का कारण बनता है।

साहित्य में इस बात के प्रमाण हैं कि सीओपीडी के 84% रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग का असामान्य कोर्स होता है। और केवल दैनिक ईसीजी निगरानी से ही मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड रिकॉर्ड किए जा सकते हैं। आईएचडी के इस कोर्स के संभावित कारणों में से एक लंबे समय तक हाइपोक्सिया है, जो मस्तिष्क के संबंधित केंद्रों में दर्द संवेदनशीलता की सीमा को बढ़ाने और मुक्त कण ऑक्सीकरण प्रक्रियाओं को सक्रिय करने में मदद करता है, जो दर्द रहित मायोकार्डियल इस्किमिया के विकास के तंत्रों में से एक है। . लेखकों का कहना है कि उन्होंने कोरोनरी धमनी रोग के 30-43% रोगियों में एनजाइना की विशिष्ट अभिव्यक्तियाँ देखीं, 10-12% में ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव वैरिएंट और 47-58% मामलों में दर्द रहित रूप। दर्द रहित संस्करण अक्सर तीव्र रोधगलन से आईएचडी की पहली अभिव्यक्ति का कारण बनता है।

मायोकार्डियल इस्किमिया के विकास की आवृत्ति और सीओपीडी की गंभीरता के बीच एक संबंध देखा गया: हल्के मामलों में, दर्द रहित रूपों को दर्दनाक लोगों की तुलना में 2 गुना अधिक, मध्यम मामलों में 1.5 गुना और गंभीर मामलों में, दर्दनाक और दर्द रहित एपिसोड देखा गया। मायोकार्डियल इस्किमिया को समान आवृत्ति के साथ दर्ज किया गया था।

24 घंटे की ईसीजी निगरानी के परिणामों के आकलन से पता चला कि सीओपीडी (84-100%) वाले अधिकांश रोगियों में विभिन्न प्रकार की समस्याएं हैं लय गड़बड़ी . गंभीर सीओपीडी में, सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता प्रबल होती है (90% तक), जबकि अधिक गंभीर मामलों में, 48-74% रोगियों में वेंट्रिकुलर अतालता देखी जाती है, जबकि लॉन के अनुसार उच्च श्रेणी की अतालता 68 से 93% तक होती है।

विकास के संबंध में हृदय विफलता (एचएफ) और एडिमा सिंड्रोम रोगियों की इस श्रेणी में, आधुनिक, तथाकथित संवहनी सिद्धांत के अनुसार, एडेमेटस सिंड्रोम के रोगजनन में मुख्य कड़ी हाइपरकेनिया है।

कार्बन डाइऑक्साइड एक संभावित वैसोडिलेटर है जो परिधीय प्रतिरोध को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रीकेपिलरी टोन में बदलाव होता है, परिसंचारी रक्त की मात्रा में कमी होती है, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र की उत्तेजना होती है, रेनिन और वैसोप्रेसिन का उत्पादन होता है, और Na++ और पानी का प्रतिधारण होता है। इन रोगियों में, साँस छोड़ना लंबे समय तक होता है, जिसके परिणामस्वरूप शिरापरक वापसी धीमी हो जाती है, जिससे निचले और ऊपरी वेना कावा में ठहराव की स्थिति पैदा हो जाती है।

विभिन्न स्रोतों के अनुसार, सीओपीडी वाले 20-33% रोगियों में एचएफ सत्यापित है। कई शोधकर्ता सीओपीडी, एचएफ, एट्रियल फाइब्रिलेशन और स्ट्रोक की घटनाओं के बीच एक स्थिर संबंध के प्रभाव और अस्तित्व से इनकार करते हैं, जो इन रोगियों में थोड़ा बढ़ जाता है। फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का स्तर एंडोथेलिन-1 और एंडोथेलियल आराम कारक के अनुपात पर निर्भर करता है, और यह बदले में, हाइपोक्सिया की गंभीरता पर निर्भर करता है। यह पहले ही सिद्ध हो चुका है कि एंडोटिलिन-1 न केवल संवहनी स्वर को प्रभावित करता है, बल्कि हृदय की मांसपेशियों को भी प्रभावित करता है और अंततः हृदय के बाएं और दाएं दोनों निलय के पुनर्निर्माण की ओर जाता है और, परिणामस्वरूप, संकुचन कार्य में कमी आती है। मायोकार्डियम। इस मामले में, सबसे पहले डायस्टोलिक डिसफंक्शन विकसित होता है। दाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी का रोगजनन जटिल है और इसमें कई अन्य कारक शामिल हैं जो फुफ्फुसीय परिसंचरण में संवहनी प्रतिरोध और दबाव को बढ़ाते हैं। एंडोटिलिन-1 सबसे शक्तिशाली वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स में से एक है। इसके वासोकोनस्ट्रिक्टिव गुण कोरोनरी धमनियों और कार्डियोमायोसाइट्स की चिकनी मांसपेशियों में टाइप ए रिसेप्टर्स के साथ बातचीत के कारण होते हैं। एंडोटिलिन-1 के स्तर और कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस की गंभीरता के बीच एक संबंध है। आज तक, हृदय रोगों से मृत्यु दर के पूर्वानुमानक के रूप में एंडोटिलिन-1 की भूमिका का अध्ययन करने के लिए कई अध्ययन पहले ही पूरे हो चुके हैं।

अल्पकालिक और दीर्घकालिक नैदानिक ​​​​परिणामों में प्रत्येक सहरुग्ण स्थिति के योगदान का आकलन करते हुए, शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि मायोकार्डियल डिसफंक्शन न केवल सीओपीडी वाले रोगियों के एक समूह में मृत्यु के बढ़ते जोखिम का एक महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता है, बल्कि जोखिम कारक के रूप में इसका स्वतंत्र महत्व है। हृदय संबंधी जटिलताओं के लिए.

वर्तमान में, इस्केमिक हृदय रोग और सहवर्ती सीओपीडी के साथ हृदय विफलता से पीड़ित रोगियों में हृदय की मांसपेशियों की स्थिति को स्पष्ट करने के लिए स्वर्ण मानक है चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग, जो रोगी के लिए उच्च सटीकता और सुरक्षा के साथ वेंट्रिकुलर वॉल्यूम, इजेक्शन फ्रैक्शन, ट्रांसवेल्वुलर फ्लो और मायोकार्डियल फाइब्रोसिस की गंभीरता का आकलन करने की अनुमति देता है।

सीओपीडी वाले व्यक्तियों के 5 साल के जीवित रहने के विश्लेषण के परिणामों के आधार पर, शोधकर्ताओं ने पाया कि मृत्यु के मुख्य भविष्यवक्ता थे: उम्र, ईसीजी पर दाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी के संकेत, पुरानी गुर्दे की विफलता, पिछले मायोकार्डियल रोधगलन, और इजेक्शन अंश में कमी।

एक बड़े महामारी विज्ञान अध्ययन, फेफड़े के स्वास्थ्य अध्ययन में पाया गया कि 42% मामलों में रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का कारण हृदय संबंधी विकृति थी, और केवल 14% में श्वसन संबंधी जटिलताएँ थीं।

अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी, यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी, कैनेडियन थोरैसिक सोसाइटी, यूके नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर क्लिनिकल एक्सीलेंस की सिफारिशों के अनुसार, सीओपीडी के रोगियों के लिए चिकित्सा के मुख्य लक्ष्य हैं:

• लक्षणों को खत्म करना और रोग की प्रगति को रोकना;
• जटिलताओं की आवृत्ति और गंभीरता को कम करना;
• जीवन की गुणवत्ता में सुधार.

सीओपीडी के रोगियों के लिए चिकित्सा का आधार मुख्य रूप से है लघु-अभिनय साँस लेने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (β2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर एगोनिस्ट) और एंटीकोलिनर्जिक दवाएं , और methylxanthines . इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की सिफारिश केवल ब्रोन्कोडायलेटर थेरेपी पर गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों के लिए की जाती है।

2008 में, अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन ने 29 यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण के परिणामों के आधार पर एक बहस शुरू की। चर्चा का विषय लंबे समय तक एंटीकोलिनर्जिक दवाएं लेने वाले सीओपीडी वाले लोगों में सेरेब्रल स्ट्रोक के जोखिम में संभावित वृद्धि पर उभरता हुआ डेटा था।

हमने सीओपीडी के रोगियों में गंभीर हृदय संबंधी घटनाओं (मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक, हृदय मृत्यु) की घटनाओं पर साँस द्वारा ली जाने वाली एंटीकोलिनर्जिक दवाओं आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड और टियोट्रोपियम ब्रोमाइड के प्रभाव का विश्लेषण किया। विश्लेषण में पद्धतिगत पूर्वाग्रहों के बावजूद, साँस के साथ ली जाने वाली एंटीकोलिनर्जिक दवाओं को हृदय संबंधी मृत्यु, मायोकार्डियल रोधगलन और स्ट्रोक सहित अंतिम बिंदुओं के जोखिम को बढ़ाते हुए दिखाया गया है। हालाँकि, आईप्राट्रोपियम ब्रोमाइड के लिए परिणाम कुछ हद तक खराब थे। इन परिणामों को ध्यान में रखते हुए, अमेरिकी और यूरोपीय थोरैसिक सोसायटी के विशेषज्ञों का सुझाव है कि हमें सीओपीडी और सहवर्ती स्थितियों वाले रोगियों में किसी भी औषधीय दृष्टिकोण के उपयोग के बारे में अधिक सावधान रहना चाहिए, क्योंकि यह इस आबादी में है कि गंभीर हृदय संबंधी घटनाएं सबसे अधिक देखी जाती हैं।

आधुनिक मानकों के अनुसार, कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों के उपचार के लिए निम्नलिखित का उपयोग किया जाता है:

• एंटीप्लेटलेट एजेंट;
• β-एड्रीनर्जिक ब्लॉकर्स (β-ब्लॉकर्स);
• लिपिड कम करने वाली दवाएं (स्टैटिन);
• एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एसीईआई);
• एंटीजाइनल दवाएं;
• क्रोनिक हृदय विफलता (सीएचएफ) की उपस्थिति में - मूत्रवर्धक।

सीओपीडी के रोगियों के लिए नुस्खा एंटीप्लेटलेट एजेंट , विशेष रूप से एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (जो प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज-1 को अवरुद्ध करता है, जिसके परिणामस्वरूप थ्रोम्बोक्सेन ए 2 का उत्पादन बंद हो जाता है और एराकिडोनिक एसिड का चयापचय ल्यूकोट्रिएन्स के निर्माण की ओर निर्देशित होता है), ब्रोन्कियल रुकावट को भड़का सकता है। इसलिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड सीओपीडी और कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों को न्यूनतम खुराक (प्रति दिन 75 मिलीग्राम) में निर्धारित किया जाता है, जो भलाई और श्वसन समारोह की निगरानी करता है। एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड असहिष्णुता के लिए पसंद की दवा क्लोपिडोग्रेल है।

अंतर्राष्ट्रीय अनुभव के सामान्यीकरण ने, यादृच्छिक और अवलोकन संबंधी दोनों अध्ययनों के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए, विशेषज्ञ समूह को इस निष्कर्ष पर पहुंचने की अनुमति दी कि सीओपीडी के अधिकांश रोगी चिकित्सा को पर्याप्त रूप से सहन कर सकते हैं। β ब्लॉकर्स . चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स (बिसोप्रोलोल, बीटाक्सोलोल, मेटोप्रोलोल सीआर/एक्सएल, नेबिवोलोल) और गैर-चयनात्मक कार्वेडिलोल के उपयोग से मध्यम सीओपीडी वाले लोगों में श्वसन क्रिया में गिरावट नहीं हुई और मृत्यु दर पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा, बशर्ते कि छोटे के साथ प्रारंभिक उपचार किया गया हो। खुराक के बाद चरण-दर-चरण उपचार को बढ़ावा दिया गया।

यह याद रखना चाहिए कि मेटोप्रोलोल के लिए कार्डियोसेलेक्टिविटी इंडेक्स 1:20, एटेनोलोल 1:35, बिसोप्रोलोल 1:75, नेबिवोलोल 1:298 है। इसके कारण, सीओपीडी के रोगियों में चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग करते समय, श्वसन क्रिया में गिरावट का जोखिम काफी कम होता है।

कार्डियोसेलेक्टिव β-ब्लॉकर्स निर्धारित करते समय, यह याद रखना चाहिए कि उनका उपयोग, दवाओं की उच्च चयनात्मकता के बावजूद, श्वसन क्रिया में गिरावट के जोखिम (यद्यपि नगण्य) से जुड़ा है। इस प्रकार, बिसोप्रोलोल के उपयोग के लिए निर्देशों के मतभेद अनुभाग में, विशेष रूप से, यह कहा गया है कि इसका उपयोग सिद्ध ब्रोन्कियल अस्थमा, गंभीर और लगातार ब्रोन्कियल रुकावट वाले रोगियों में किया जाता है।

हालाँकि, अत्यधिक चयनात्मक β 1-ब्लॉकर्स का उपयोग β 2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की नाकाबंदी के कारण होने वाले प्रतिकूल प्रभावों से बचाता है। यह याद रखना चाहिए कि कार्डियोसेलेक्टिविटी का गुण पूर्ण नहीं है और खुराक बढ़ने पर घट जाता है। बिसोप्रोलोल, नेबिवोलोल, या मेटोप्रोलोल सक्सिनेट के साथ कोई दीर्घकालिक अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन सीओपीडी वाले रोगियों द्वारा इन दवाओं के दीर्घकालिक (एक वर्ष तक) उपयोग ने आम तौर पर उनकी पर्याप्त सुरक्षा दिखाई है।

23 नैदानिक ​​​​परीक्षणों (19,209 रोगियों) के मेटा-विश्लेषण के डेटा से पता चलता है कि बीटा-ब्लॉकर्स के साथ जीवित रहने में वृद्धि हृदय गति (एचआर) में कमी की डिग्री पर निर्भर करती है।

यूक्रेनी सहकारी अध्ययन NEBOSVOD (पुरानी हृदय विफलता और सहवर्ती प्रतिरोधी श्वसन रोगों वाले रोगियों के उपचार में NEBivolol) से पता चला है कि HF और COPD वाले रोगियों में, जब नेबिवोलोल निर्धारित किया गया था, तो FEV 1 में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुआ था, साथ ही साथ अनुपात भी FEV 1 से मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता, जो इंगित करता है कि दवा लेने के दौरान बाहरी श्वसन समारोह में कोई गिरावट नहीं हुई है। SKYBOVOD अध्ययन ने एनवाईएचए वर्ग II और III CHF के सहवर्ती हल्के से मध्यम सीओपीडी वाले रोगियों में नेबिवोलोल के अनुकूल नैदानिक ​​और हेमोडायनामिक प्रभाव और अच्छी सहनशीलता का प्रदर्शन किया। अध्ययन से पता चला कि हृदय गति में हर 5 बीट प्रति मिनट की वृद्धि हृदय मृत्यु दर में 8% की वृद्धि के साथ जुड़ी हुई थी।

यह देखते हुए कि हृदय गति हृदय संबंधी जटिलताओं के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है और बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन वाले रोगियों के जीवित रहने और हृदय गति के बीच संबंध सिद्ध हो चुका है, हाल ही में पूर्ण किए गए SHIFT (सिस्टोलिक हार्ट फेलियर ट्रीटमेंट विद इफ इनहिबिटर इवाब्रैडिन ट्रायल) अध्ययन के परिणाम बड़ी आशा दो. इस अध्ययन ने यह भी पुष्टि की कि हृदय गति सीएचएफ के विकास के जोखिम के लिए एक स्वतंत्र रोगसूचक कारक है, और आइवाब्रैडिन (साइनस नोड इफ चैनलों का अवरोधक) अपने नकारात्मक क्रोनोट्रोपिक प्रभाव के कारण इस बीमारी के परिणामों में सुधार करता है।

गंतव्य के संबंध में कैल्शियम विरोधी फिर, फुफ्फुसीय धमनी दबाव को कम करने की उनकी क्षमता को देखते हुए, उन्हें बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक डिसफंक्शन के बिना रोगियों में पसंद की दवाएं माना जा सकता है। इस मामले में, टैचीकार्डिया की प्रवृत्ति वाले फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए डिल्टियाज़ेम का सबसे अधिक संकेत दिया जाता है।

उच्च रक्तचाप या दिल की विफलता के साथ कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों के लिए उपचार के मानकों में β-ब्लॉकर्स, एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक शामिल हैं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उच्च खुराक पाश मूत्रल श्वसन क्रिया में बाद में अवसाद के साथ चयापचय क्षारमयता का कारण बन सकता है, जो सीओपीडी जैसी सहवर्ती स्थिति वाले रोगियों में विशेष महत्व रखता है।

नियुक्ति से लाभ होगा एसीई अवरोधक एचएफ और सीओपीडी के संयोजन में इस्केमिक रोग वाले रोगियों में कोई संदेह नहीं है। साथ ही, एसीईआई फुफ्फुसीय परिसंचरण में दबाव को थोड़ा कम करता है और रक्त में ब्रैडीकाइनिन के स्तर को बढ़ाता है, जिससे 5-25% रोगियों (एशियाई आबादी में 40% तक) में खांसी होती है। इस तरह की जटिलता का विकास सीओपीडी के बढ़ने की नकल कर सकता है, इसलिए, इन मामलों में, एसीई अवरोधकों को एक विकल्प के रूप में निर्धारित करके रद्द करना बेहतर है एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (बीआरए). सीओपीडी में एआरबी का उपयोग करने का वादा यह है कि वे एटी 1 रिसेप्टर्स की अधिक पूर्ण और चयनात्मक नाकाबंदी प्रदान करते हैं और, एसीईआई के विपरीत, ब्रैडीकाइनिन और अन्य वासोएक्टिव पदार्थों की ऊतक सामग्री में वृद्धि की संभावना नहीं रखते हैं, जो ऐसे दुष्प्रभावों से जुड़े होते हैं। एसीईआई, जैसे सूखी खांसी और एंजियोएडेमा।

वर्तमान में, 4 प्रकार के AT रिसेप्टर्स हैं (AT 1 - से AT 4 - तक)। विभिन्न प्रकार के एटी रिसेप्टर्स की उत्तेजना विभिन्न जैविक प्रभावों के साथ होती है। आज, AT1 और कुछ हद तक AT2 रिसेप्टर्स की उत्तेजना पर होने वाले प्रभावों का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है, जबकि AT3 और AT4 रिसेप्टर्स की भूमिका अभी तक स्थापित नहीं की गई है।

एटी 1 रिसेप्टर्स संवहनी दीवार, मस्तिष्क, मायोकार्डियम, गुर्दे और अधिवृक्क ग्रंथियों की संरचनाओं में स्थानीयकृत होते हैं। जब उन्हें उत्तेजित किया जाता है, तो निम्नलिखित विकसित होता है: वाहिकासंकीर्णन, नैट्रियूरेसिस कम हो जाता है, रेनिन, वैसोप्रेसिन, प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर अवरोधक का स्राव बढ़ जाता है, सहानुभूति गतिविधि बढ़ जाती है, और कार्डियोमायोसाइट हाइपरट्रॉफी की प्रगति की प्रक्रिया उत्तेजित हो जाती है।

एटी 2 रिसेप्टर्स अधिवृक्क ग्रंथियों, हृदय, मस्तिष्क और मायोमेट्रियल संरचनाओं में स्थित होते हैं। जब उन्हें उत्तेजित किया जाता है, तो क्षति के बाद ऊतक मरम्मत प्रक्रियाएं सक्रिय हो जाती हैं, एपोप्टोसिस की तीव्रता कम हो जाती है, वाहिकासंकीर्णन होता है, नैट्रियूरेसिस बढ़ता है, और ब्रैडीकाइनिन और नाइट्रिक ऑक्साइड का उत्पादन उत्तेजित होता है।

एआरबी, एटी 1 रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करके, उपरोक्त प्रभावों को कमजोर करते हैं और इस प्रकार, एसीईआई के विपरीत, ऊतकों पर एंजियोटेंसिन-द्वितीय के प्रभाव को अधिक पूर्ण रूप से अवरुद्ध करते हैं; वहीं, एटी 2 रिसेप्टर्स अनब्लॉक रहते हैं। 7 दवाएं हैं - एआरबी के प्रतिनिधि, जिन्हें उनके औषधीय गुणों के आधार पर विभाजित किया गया है। इन सभी दवाओं - इर्बेसार्टन, कैंडेसेर्टन, ईप्रोसार्टन, ओल्मेसार्टन, लोसार्टन, वाल्सार्टन, टेल्मिसर्टन - में कई सामान्य औषधीय गुण हैं।

अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञों का संकेत है कि एआरबी थेरेपी शुरू करने के दृष्टिकोण और एचएफ घटनाओं वाले लोगों में इसकी निगरानी के अनुशंसित तरीके एसीईआई निर्धारित करते समय समान होने चाहिए। उपचार कम खुराक से शुरू होना चाहिए, यदि संभव हो तो उन्हें धीरे-धीरे बढ़ाना चाहिए जब तक कि स्पष्ट रूप से परिभाषित "लक्ष्य खुराक" न मिल जाए। प्रत्येक खुराक बढ़ाने के बाद (1-2 सप्ताह के बाद, 3 महीने के बाद) और उसके बाद, नियमित रूप से, हर 6 महीने में, इलेक्ट्रोलाइट स्तर, गुर्दे की कार्यप्रणाली और रक्तचाप की निगरानी करें। वर्तमान में, एचएफ के रोगियों के उपचार में कैंडेसेर्टन (प्रारंभिक खुराक 4-8 मिलीग्राम प्रति दिन 1 बार) और वाल्सार्टन (प्रारंभिक खुराक 20-40 मिलीग्राम प्रति दिन 2 बार) की प्रभावशीलता साबित हुई है। यह स्थापित किया गया है कि कैंडेसेर्टन (या वाल्सार्टन) हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु के जोखिम और विघटित हृदय विफलता से जुड़े अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को काफी कम कर देता है। चिकित्सकीय रूप से प्रकट सीएचएफ और इजेक्शन अंश वाले रोगियों के लिए एआरबी की सिफारिश की जाती है< 40-45% .

जहां तक ​​आमतौर पर सीओपीडी के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं का सवाल है, मुख्य रूप से सिम्पैथोमिमेटिक्स और मिथाइलक्सैन्थिन (थियोफिलाइन और डेरिवेटिव), किसी को उनके नकारात्मक प्रभावों से सावधान रहना चाहिए: हृदय गति में वृद्धि, प्रोएरिथमिक प्रभाव का विकास, हाइपोकैलिमिया। यह भी याद रखना चाहिए कि फ़्यूरोसेमाइड थियोफ़िलाइन के प्रभाव को बढ़ाता है।

कोरोनरी हृदय रोग और कार्डियोरेनल सिंड्रोम

हृदय रोग और गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति के बीच घनिष्ठ संबंधों की उपस्थिति कार्डियोरेनल सिंड्रोम (सीआरएस) की अवधारणा को रेखांकित करती है और 2002 में राष्ट्रीय विशेषज्ञों द्वारा "क्रोनिक किडनी रोग" (सीकेडी) की नोसोलॉजिकल अवधारणा के नैदानिक ​​​​अभ्यास में शुरूआत की गई है। किडनी फाउंडेशन, यूएसए)।

हाल के दशकों के बड़े महामारी विज्ञान अध्ययनों (एनएचएएनईएस III; ओकिनावा अध्ययन, आदि) के परिणामों ने सामान्य आबादी (10-20%) में गुर्दे की शिथिलता का उच्च प्रसार दिखाया है। हालाँकि, हृदय रोग या मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में गुर्दे की शिथिलता बहुत अधिक देखी जाती है और हृदय संबंधी जटिलताओं और मृत्यु के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ी होती है, जिसमें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल रोधगलन और मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन हस्तक्षेप शामिल हैं।

2010 में, एक्यूट डायलिसिस (एक्यूट डायलिसिस क्वालिटी इनिशिएटिव) की गुणवत्ता में सुधार के लिए विशेषज्ञों के एक समूह ने 5 प्रकार के मवेशियों की पहचान की:

• 1 - मसालेदार;
• 2 - जीर्ण;
• 3 - तीव्र रेनोकार्डियल;
• 4 - क्रोनिक रेनोकार्डियल;
• 5-माध्यमिक.

तीव्र स्थितियों (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल इंफार्क्शन) में सीआरएस प्रकार 1 और 3 के पाठ्यक्रम की विशेषताओं पर ध्यान दिए बिना, हम क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग वाले रोगियों के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और दीर्घकालिक पूर्वानुमान की विशेषताओं पर अधिक विस्तार से प्रकाश डालेंगे। .

आज तक, गुर्दे की क्षति और उच्च रक्तचाप के साथ-साथ मधुमेह मेलेटस में नेफ्रोपैथी के बीच संबंध का सबसे अधिक अध्ययन किया गया है। टाइप 2 आरआरएस का आधार एक क्रोनिक सर्कुलेटरी डिसऑर्डर है जो किडनी की क्षति या शिथिलता का कारण बनता है और इसके बाद क्रोनिक रीनल फेल्योर का विकास होता है। सीएचएफ के साथ अस्पताल में भर्ती 63% रोगियों में क्रोनिक सीआरएस का पता चला है।

मुख्य को टाइप 2 मवेशियों के विकास के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्रशामिल करना:

• कार्डियक आउटपुट में कमी;
• क्रोनिक ऑर्गन हाइपोपरफ्यूज़न;
• उपनैदानिक ​​सूजन;
• एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया की प्रगति;
• बढ़ा हुआ शिरापरक दबाव;
• वृक्क संवहनी प्रतिरोध।

टाइप 2 सीआरएस के अलावा, 2010 वर्गीकरण के आधार पर, टाइप 4 क्रोनिक रेनोकार्डियल सिंड्रोम है, जिसका मूल कारण रोगी में सीकेडी की उपस्थिति है, जिसके परिणामस्वरूप हृदय प्रणाली में परिवर्तन होता है। पर मवेशी प्रकार 4 पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्रहृदय प्रणाली पर प्रभाव में शामिल हैं:

• हाइपरनाट्रेमिया;
• हाइपरवेंटिलेशन;
• एनीमिया;
• कैल्शियम-फास्फोरस असंतुलन;
• पुरानी सूजन की उपस्थिति;
• यूरिक एसिड (यूए), यूरिया, क्रिएटिनिन, सिस्टीन सी के स्तर में परिवर्तन;
• ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) में कमी, आदि।

ये विकार हृदय प्रणाली में कार्यात्मक परिवर्तन लाते हैं, जिसके बाद उच्च रक्तचाप और मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी का विकास होता है, अतालता की घटना होती है और परिणामस्वरूप, प्रतिकूल हृदय संबंधी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है।

मेटा-विश्लेषण के परिणामों से पता चला कि सभी कारणों से मृत्यु का जोखिम सीकेडी की गंभीरता के सीधे आनुपातिक है, और इन रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण हृदय रोगविज्ञान है (समग्र मृत्यु दर की संरचना में> 50%)।

अवलोकन संबंधी अध्ययनों से पता चला है कि इस श्रेणी के रोगियों में हृदय रोगों और मृत्यु दर का स्तर सीकेडी के बिना समान आयु और लिंग की आबादी में दर्ज की गई तुलना में 10-20 गुना अधिक है।

सीकेडी और सीवीडी जैसी सहवर्ती स्थितियां अक्सर देखी जाती हैं - 45.0-63.6% मामलों में। साथ ही, यह निर्धारित करना हमेशा संभव नहीं होता है कि नामित विकृति में से कौन प्राथमिक है, इसलिए, मवेशियों के प्रकार 2 और 4 का विभेदक निदान अक्सर महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ प्रस्तुत करता है।

सीकेडी का निदान तब किया जाता है जब किडनी को शारीरिक या संरचनात्मक क्षति होती है। गुर्दे के बायोमार्कर:

• माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया, प्रोटीनुरिया;
• मूत्र तलछट में परिवर्तन;
• सीरम स्तर में वृद्धि:

– क्रिएटिनिन;

– सिस्टीन सी;

– यूरिया;

वाद्य परीक्षण के दौरान: गुर्दे की विकृति और/या जीएफआर में कमी के लक्षण< 60 мл/мин/1,73м 2 . जीएफआर में कमीसीकेडी अन्य जोखिम कारकों से स्वतंत्र हृदय रोग के विकास से जुड़ा है। एक हालिया यूरोपीय अध्ययन से पता चला है कि डायलिसिस रोगियों में हृदय मृत्यु दर प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष 38 मामले थी। जैसे-जैसे बीमारी की गंभीरता बढ़ती गई, उनका लिपिड प्रोफाइल उत्तरोत्तर खराब होता गया। सीकेडी के चरण 1-2 में, ट्राइग्लिसराइड के स्तर में वृद्धि होती है और उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल) में कमी होती है। सीकेडी के चरण 3-5 पर, अत्यधिक एथेरोजेनिक लिपिड प्रोफाइल के साथ मिश्रित डिस्लिपिडेमिया निर्धारित किया जाता है। गुर्दे की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करने के लिए, जीएफआर की गणना करना आवश्यक है। इस प्रयोजन के लिए, एमडीआरडी (गुर्दे की बीमारी में आहार में संशोधन) सूत्र का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है:

जीएफआर (एमएल/मिनट/1.73 एम2) = 1.75 × (सीरम क्रिएटिनिन, एमजी/डीएल) -1.154 × (आयु, वर्ष) -0.203;

या कॉकक्रॉफ्ट-गॉल्ट फॉर्मूला:

क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (एमएल/मिनट) = 88 × (140 - आयु, वर्ष) × शरीर का वजन, किग्रा/72 × सीरम क्रिएटिनिन, मिलीग्राम/डीएल।

जैसे ही जीएफआर में गिरावट आती है< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

भूमिका यूरिक एसिड सामग्रीहृदय रोग और मृत्यु दर के एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में, जनसंख्या-आधारित अध्ययन एनएचएएनईएस और फ्रेमिंघम हार्ट स्टडी में इसका सबसे अधिक अध्ययन किया गया है। अध्ययनों से पता चला है कि बेसलाइन यूए स्तरों में 1 मिलीग्राम/डीएल की वृद्धि कुल कोलेस्ट्रॉल में 46 मिलीग्राम/डीएल की वृद्धि और मृत्यु के जोखिम में 39% की वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है, जो अन्य ज्ञात जोखिम कारकों से स्वतंत्र है।

कोरोनरी एंजियोग्राफी के आधार पर कोरोनरी धमनी रोग की गंभीरता की जांच करने वाले एक अध्ययन में पाया गया कि एचडीएल कोलेस्ट्रॉल में कमी, रक्तचाप में वृद्धि या उम्र की तुलना में यूरिक एसिड अधिक महत्वपूर्ण रोगसूचक कारक था।

यूए स्तर में वृद्धि रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की सक्रियता को उत्तेजित करती है और एंडोथेलियल डिसफंक्शन को बढ़ाती है। इस्केमिक स्थितियों के तहत, यूए का चयापचय बदल जाता है, और यह एंटीऑक्सीडेंट से प्रो-ऑक्सीडेंट में बदल जाता है, जो एनओ संश्लेषण को रोकता है। इसके साथ ही, एमके विकास कारकों को सक्रिय करके संवहनी चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं के प्रसार को उत्तेजित करता है।

प्रायोगिक अध्ययन और मेटा-विश्लेषण दोनों में, जिसमें 18 अध्ययन (6 साल के औसत अनुवर्ती 55,607 लोग) शामिल हैं, यह पाया गया कि चिकनी मांसपेशियों और संवहनी एंडोथेलियम पर यूए का सीधा प्रभाव उच्च रक्तचाप के विकास की ओर जाता है। , और उच्च रक्तचाप विकसित होने का जोखिम 40% बढ़ जाता है।

मोनिका/कोरा अध्ययन से पता चला है कि एसयूए के ऊंचे स्तर वाले कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में, अन्य जोखिम कारकों की परवाह किए बिना, हृदय मृत्यु का जोखिम काफी बढ़ जाता है। हाइपरयुरिसीमिया सीएचएफ वाले रोगियों और तीव्र एचएफ के बाद वाले व्यक्तियों दोनों में प्रतिकूल पूर्वानुमान का एक स्वतंत्र कारक है। यह स्थापित किया गया है कि यूरिक एसिड के स्तर पर< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >7.7 मिलीग्राम/डीएल पर, मृत्यु दर लगभग 2 गुना अधिक थी और 39.7% थी।

यूरिक एसिड के स्तर को कम करने के लिए विभिन्न समूहों की दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

ज़ैंथिन ऑक्सीडेज अवरोधक: एलोप्यूरिनॉल (हृदय रोगों के रोगियों में इसके उपयोग की उपयुक्तता पर साक्ष्य-आधारित दवा प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक अध्ययन अभी तक आयोजित नहीं किए गए हैं)।

यूरिकोसुरिक प्रभाव वाली दवाएं: लोसार्टन, एटोरवास्टेटिन, फेनोफाइब्रेट। बड़ी संख्या में यादृच्छिक अध्ययनों में लोसार्टन के प्रभाव का सबसे अच्छा अध्ययन किया गया है। सबसे बड़ा अध्ययन, जे-हेल्थ (एंजियोटेंज़िन II एंटागोनिस्ट लोसार्टन थेरेपी के साथ जापान हाइपरटेनज़ियन मूल्यांकन), जापान में आयोजित किया गया था, जिसमें 30,000 से अधिक मरीज़ शामिल थे और 2.9 साल की अनुवर्ती अवधि थी। लोसार्टन के साथ थेरेपी ने एसयूए स्तरों में उल्लेखनीय कमी लाने में योगदान दिया। यह भी पाया गया कि थियाजाइड मूत्रवर्धक के साथ उच्च रक्तचाप का इलाज करते समय केवल लोसार्टन में एसयूए स्तर को कम करने की क्षमता थी।

थेरेपी के संबंध में स्टैटिन, तब उपलब्ध डेटा चरण 2-3 सीकेडी वाले रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं पर उनके सकारात्मक प्रभाव को साबित करता है। एचपीएस (हृदय सुरक्षा अध्ययन) अध्ययन से पता चला है कि हल्के सीकेडी वाले रोगियों में स्टेटिन थेरेपी के दौरान मृत्यु का जोखिम 11% कम हो गया था।

2011 यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी और यूरोपियन एथेरोस्क्लेरोसिस सोसाइटी वर्किंग ग्रुप की सिफारिशों के अनुसार, सीकेडी वाले रोगियों में लिपिड-कम करने वाली थेरेपी का लक्ष्य एलडीएल कोलेस्ट्रॉल (साक्ष्य स्तर I; कक्षा ए) को कम करना है। चूँकि स्टैटिन का प्रोटीनुरिया (> 30 मिलीग्राम/दिन) में लाभकारी प्रभाव होता है, इसलिए सीकेडी चरण 2-4 (आईआईए; बी) वाले रोगियों में उनके उपयोग पर भी विचार किया जाना चाहिए।

मध्यम से गंभीर सीकेडी में, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल के स्तर को प्राप्त करने के लिए स्टैटिन, या तो अकेले या अन्य लिपिड-कम करने वाली दवाओं के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए।< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड ट्राइग्लिसराइड के स्तर को कम करने के लिए.

आवेदन के संबंध में तंतु यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वे सीरम क्रिएटिनिन और होमोसिस्टीन के स्तर को बढ़ाते हैं। ये प्रभाव फेनोफाइब्रेट के साथ सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं। इसलिए, जीएफआर के साथ< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए उपचार आहार में शामिल है थियाजाइड मूत्रवर्धक सामान्य चिकित्सीय खुराक में (क्लोर्थालिडोन, 25 मिलीग्राम)। एसएचईपी (बुजुर्ग कार्यक्रम में सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप) अध्ययन में पाया गया कि उच्च रक्तचाप वाले आधे रोगियों में, थियाजाइड मूत्रवर्धक की सामान्य चिकित्सीय खुराक से एसयूए स्तर में स्पर्शोन्मुख वृद्धि होती है, जो हृदय संबंधी घटनाओं की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ी होती है।

उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार पर अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी फाउंडेशन और अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन की 2011 की विशेषज्ञ सहमति दर्शाती है कि इस समूह के लोगों में एसयूए के स्तर की निगरानी करना और इसकी कमी को प्राप्त करना आवश्यक है। उच्च रक्तचाप के रोगियों का इलाज करते समय, एसीई अवरोधक निर्धारित किए जाते हैं। हाइड्रोफिलिक वर्ग III एसीई अवरोधक (लिसिनोप्रिल, लिबेनज़ाप्रिल, सेरोनाप्रिल) निर्धारित करते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि वे यकृत में चयापचय नहीं करते हैं, लेकिन गुर्दे द्वारा अपरिवर्तित उत्सर्जित होते हैं। इसलिए, लीवर की विफलता के मामले में, दवा की खुराक को कम करना आवश्यक नहीं है, जबकि गुर्दे की विफलता के मामले में, लिसिनोप्रिल का उन्मूलन धीमा हो जाता है और दवा की कम प्रारंभिक खुराक की आवश्यकता होती है।

लिसिनोप्रिल का उन्मूलन द्विचरणीय है। अर्ध-आयु 13 घंटे है, और कुल अर्ध-आयु 30 घंटे से अधिक है। इसलिए, प्रोटीनुरिया या माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की उपस्थिति में, एक्स्ट्रारेनल उन्मूलन के साथ एसीई अवरोधकों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। मवेशियों में, एक नियम के रूप में, एनीमिया देखा जाता है, जो सीकेडी, कोरोनरी धमनी रोग और हृदय विफलता वाले व्यक्तियों में रोग के पाठ्यक्रम और पूर्वानुमान को भी बढ़ा देता है। सीकेडी में एनीमिया के विकास के लिए मुख्य तंत्रों में से एक साइटोकिन्स के स्तर में वृद्धि है, जो अस्थि मज्जा में एरिथ्रोपोएसिस को रोकता है और रेटिकुलोएंडोथेलियल सिस्टम में लौह चयापचय को अवरुद्ध करता है। बिना पत्र-व्यवहार के एनीमिया का सुधार इन रोगियों में बुनियादी चिकित्सा का प्रभाव अपर्याप्त होगा।

डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, एनेमिक सिंड्रोम को तब प्रतिष्ठित किया जाना चाहिए जब हीमोग्लोबिन का स्तर पुरुषों में 130 ग्राम/लीटर और महिलाओं में 120 ग्राम/लीटर से कम हो जाए; यूएस सोसायटी ऑफ नेफ्रोलॉजी के प्रस्तावों के अनुसार, सीकेडी वाले व्यक्तियों को एनीमिक माना जाना चाहिए जब उनका हीमोग्लोबिन स्तर 120 ग्राम/लीटर से कम हो।

हीमोग्लोबिन के स्तर में कमी से हाइपोक्सिया का विकास होता है और परिणामस्वरूप, परिधीय वासोडिलेशन की प्रतिपूरक प्रतिक्रिया होती है। वासोडिलेशन और रक्तचाप में कमी के जवाब में, सहानुभूतिपूर्ण स्वर बढ़ता है, जिससे गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी आती है। यह, बदले में, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली को सक्रिय करता है और शरीर में द्रव और सोडियम लवण की अवधारण को बढ़ावा देता है। परिणामस्वरूप, परिसंचारी रक्त की मात्रा बढ़ जाती है, जिससे अंततः हृदय कक्षों का विस्तार होता है और इंट्रामायोकार्डियल तनाव में वृद्धि होती है।

जब सीकेडी वाले लोगों में एनीमिया सिंड्रोम होता है, तो इसकी अनुपस्थिति (49.7 बनाम 37.1%) की तुलना में एक्सर्शनल एनजाइना काफी अधिक बार देखा गया था। 33.7% व्यक्तियों में असामान्य दर्द सिंड्रोम दर्ज किया गया। 24 घंटे की ईसीजी निगरानी के दौरान, जांच किए गए 59.4% लोगों में दर्द रहित ("मूक") मायोकार्डियल इस्किमिया के एपिसोड का पता चला। 43.5 बनाम में वेंट्रिकुलर अतालता देखी गई। 26.4%, और 48.7% व्यक्तियों में सिक साइनस सिंड्रोम पाया गया। कोरोनरी धमनी रोग और एनेमिक सिंड्रोम वाले रोगियों में, हृदय के बाएं वेंट्रिकल की डायस्टोलिक शिथिलता, साथ ही इसके इजेक्शन अंश में कमी, काफी अधिक बार पाई गई।

इस प्रकार, सीकेडी न केवल कोरोनरी हृदय रोग और हृदय विफलता के प्रतिकूल पाठ्यक्रम का पूर्वसूचक है, बल्कि उच्च रक्तचाप और हृदय विफलता के विकास के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक भी है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, व्यापक प्रसार के बावजूद, सीकेडी का अक्सर निदान नहीं किया जाता है। सीकेडी के लिए स्क्रीनिंग को गुर्दे और हृदय संबंधी विकृति दोनों की रोकथाम में अपना उचित स्थान लेना चाहिए। प्रारंभिक अवस्था में बीमारी की पहचान करना और उच्च जोखिम वाले समूहों की पहचान करना आवश्यक है, मुख्य रूप से हृदय संबंधी जटिलताओं और मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों की आबादी में।

2011 - 2015 में, रूस के 33 शहरों में 132 कार्यक्रम हुए: अस्त्रखान, बरनौल, बेलगोरोड, व्लादिवोस्तोक, वोल्गोग्राड, वोरोनिश, येकातेरिनबर्ग, इवानोवो, इज़ेव्स्क, इरकुत्स्क, केमेरोवो, क्रास्नोडार, क्रास्नोयार्स्क, कुर्स्क, माखचकाला, मॉस्को, निज़नी नोवगोरोड, नोवोकुज़नेत्स्क, नोवोसिबिर्स्क, ओम्स्क, ओरेल, ऑरेनबर्ग, पर्म, समारा, स्टावरोपोल, टॉम्स्क, टूमेन, उलान-उडे, ऊफ़ा, खाबरोवस्क, चेल्याबिंस्क, चिता, यारोस्लाव।

कुल मिलाकर, 10,000 से अधिक हृदय रोग विशेषज्ञ, प्रशिक्षु, सामान्य चिकित्सक (पारिवारिक चिकित्सा), कार्यात्मक निदान और आपातकालीन चिकित्सा ने इन आयोजनों में भाग लिया।

2013 में, कार्डिप्रो प्रोजेक्ट लॉन्च किया गया था, जिसे डॉक्टरों के लिए इंटरैक्टिव प्रशिक्षण के नए तरीकों को पेश करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। घटनाओं के संचालन का इंटरैक्टिव रूप न केवल सिफारिशों और अध्ययनों की सामग्री को आसानी से और स्थायी रूप से याद रखने में मदद करता है, बल्कि उनके आवेदन की संभावना को स्पष्ट रूप से चित्रित करने में भी मदद करता है। इस प्रकार, 2013 - 2016 के दौरान, मॉस्को में 15 क्लीनिकों और नैदानिक ​​​​निदान केंद्रों में 70 से अधिक कार्यक्रम आयोजित किए गए: नंबर 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, राष्ट्रपति प्रशासन, विदेश मंत्रालय, सीडीसी 3, 4, 5, आदि. इन दो वर्षों में, 1,000 से अधिक डॉक्टरों ने मास्को में कार्यक्रमों में भाग लिया।

कार्डियोप्रो परियोजना के ढांचे के भीतर आयोजित कार्यक्रमों के अलावा, हमारे अनुभाग के सदस्यों ने मॉस्को, समारा, रोस्तोव-ऑन-डॉन, टैगान्रोग, नालचिक, तुला, पेरेस्लाव-ज़ाल्स्की, सेराटोव, रियाज़ान, निज़नी नोवगोरोड में क्षेत्रीय सम्मेलनों में सक्रिय रूप से भाग लिया। , चेल्याबिंस्क, ऊफ़ा, कज़ान, लिपेत्स्क, पर्म।

शैक्षणिक गतिविधियां

2011-2015 में, अनुभाग ने रूसी संघ के 11 क्षेत्रों में संयुक्त विकृति विज्ञान वाले रोगियों के निदान और उपचार पर 32 शैक्षिक कार्यक्रम आयोजित किए। उनमें नैदानिक ​​चर्चाओं के संयोजन में संयुक्त रोगों के सबसे प्रासंगिक और जटिल मुद्दों पर 45 मिनट के व्याख्यान का 4-5 घंटे का चक्र शामिल था। प्रशिक्षण में श्रोता की इंटरैक्टिव भागीदारी की विधि का उपयोग किया गया, जिसमें यह तथ्य शामिल था कि प्रत्येक डॉक्टर को रिमोट कंट्रोल दिया गया था। व्याख्यान के दौरान, 15 मिनट के अंतराल पर, डॉक्टरों को रिमोट कंट्रोल की चाबियाँ दबाकर उन सामग्रियों के बारे में सवालों के जवाब देने के लिए कहा गया जो उन्होंने सुनी थीं। उपस्थित सभी लोगों के सही-गलत उत्तर तथा उत्तरों का समग्र परिणाम स्क्रीन पर दिखाई दिया। इंटरैक्टिव संचार के उपयोग ने डॉक्टरों की सीखने की प्रेरणा को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ाना संभव बना दिया है।

अनुभाग के सदस्यों ने राष्ट्रीय सिफ़ारिशों "हृदय निवारण" के निर्माण में भाग लिया; राष्ट्रीय सिफ़ारिशों "बुजुर्गों में सहरुग्णता" को विकसित करने के लिए प्रारंभिक कार्य किया गया। 2014 में, अभ्यास करने वाले डॉक्टरों के लिए शैक्षिक और पद्धति संबंधी मैनुअल "थ्रोम्बोसिस वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति: फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और गहरी शिरा घनास्त्रता" और "क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग" प्रकाशित किए गए थे।

हमारे अनुभाग के सदस्यों ने मौखिक और पोस्टर दोनों प्रस्तुतियों के साथ अंतर्राष्ट्रीय कार्यक्रमों में बात की: कार्डियोलॉजी की यूरोपीय कांग्रेस 2011 (पेरिस), 2013 (एम्स्टर्डम), 2014 (बार्सिलोना); 2015 (लंदन), धमनी उच्च रक्तचाप पर कांग्रेस 2014 (एथेंस), मेटाबोलिक थेरेपी पर कांग्रेस 2014 (क्राको), हृदय विफलता पर कांग्रेस 2014 (एथेंस)।

चिकित्सीय विज्ञान

• उसाचेवा ऐलेना व्लादिमीरोवाना, विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, विशेषज्ञ
• सिटी क्लिनिक नंबर 4, ओम्स्क
• सुकोनचिक अन्ना ओलेगोवना, विशेषज्ञ
• क्लिनिकल मेडिकल यूनिट नंबर 9, ओम्स्क

• संवहनी घटनाएँ
• कार्डिएक इस्किमिया
• मधुमेह
• atherosclerosis
• जीनों का बहुरूपता
• एंटीप्लेटलेट थेरेपी
• उपचार के अतिरिक्त
• एथेरोजेनिक डिसलिपिडेमिया
• कोमोरबिड पैथोलॉजी

लेख कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी और मधुमेह मेलेटस की व्यापकता पर वर्तमान डेटा प्रस्तुत करता है, उन तंत्रों पर डेटा प्रदान करता है जो मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति में योगदान करते हैं, एंटीप्लेटलेट थेरेपी की विशेषताएं, और रोगियों में उपचार के पालन की भूमिका को दर्शाता है। कोरोनरी हृदय रोग और मधुमेह मेलेटस का संयोजन।

• एक बड़े औद्योगिक शहर में क्षेत्रीय क्लिनिक में वयस्क आबादी को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की समस्याएं
• क्षेत्रीय क्लिनिक की आबादी के लिए घर पर प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल के आयोजन के मुद्दे
• मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली और हृदय प्रणाली के रोगों वाले छात्रों के शक्ति गुण
• स्कीइंग के माध्यम से एक स्वस्थ जीवन शैली बनाना

परिचय

हृदय संबंधी बीमारियाँ रूसी संघ और दुनिया भर में मृत्यु दर के प्रमुख कारण के रूप में मजबूती से स्थापित हो गई हैं। 2014 में रूस में कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) से मृत्यु दर प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 492.3 थी, जबकि कामकाजी उम्र (16-59 वर्ष) में - 80 प्रति 100 हजार जनसंख्या थी। अमेरिकी शोधकर्ताओं के अनुसार, 1990 से 2013 तक दुनिया में हृदय रोगों से मृत्यु दर में वृद्धि हुई है। 55% उम्रदराज़ आबादी के कारण है।

लोगों की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि हृदय संबंधी जोखिम कारकों और सहवर्ती स्थितियों, विशेष रूप से मधुमेह मेलिटस (डीएम) की व्यापकता में वृद्धि से जुड़ी है। इस प्रकार, 2014 में रूसी संघ में, मधुमेह के 4.2 मिलियन रोगी पंजीकृत थे, जो 2010 की तुलना में 24% अधिक है, जिनमें से 3.7 मिलियन रोगियों को टाइप 2 मधुमेह था। एक मेटा-विश्लेषण के अनुसार जिसमें 37 संभावित समूह अध्ययन शामिल थे, यह पाया गया कि मधुमेह की उपस्थिति में कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर इसके बिना (1.6%) की तुलना में काफी अधिक (5.4%) है।

मधुमेह के रोगियों में, कोरोनरी धमनी रोग का कोर्स अधिक गंभीर होता है, और बार-बार होने वाली हृदय संबंधी घटनाएं उन लोगों की तुलना में बहुत अधिक बार होती हैं जिनके पास यह विकृति नहीं है। आबादी के बीच इन बीमारियों का उच्च प्रसार उच्च विकलांगता और मृत्यु दर का कारण बनता है, जो बदले में उपचार की उच्च लागत, अस्थायी और स्थायी विकलांगता के लिए लाभ का भुगतान करने की लागत और कम उत्पादित सकल घरेलू उत्पाद के कारण राज्य के लिए महत्वपूर्ण आर्थिक नुकसान का कारण बनता है। उत्पाद।

मधुमेह और सीवीडी के संयोजन वाले रोगियों के उपचार पर कुछ यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन हैं। मधुमेह के बिना हृदय रोग विज्ञान या सीवीडी के बिना मधुमेह पर अध्ययन के आधार पर इस श्रेणी के रोगियों के प्रबंधन की सिफारिश की जाती है। हालाँकि, सहरुग्णता (डीएम और आईएचडी) के उच्च प्रसार को देखते हुए, दवाओं की पर्याप्त खुराक, लक्ष्य मूल्यों के निर्धारण के साथ विशेष रूप से इस श्रेणी के रोगियों के लिए साक्ष्य-आधारित दवा की सिफारिशों के अनुसार माध्यमिक रोकथाम के उपाय विकसित करना आवश्यक है। ​नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला मापदंडों और गैर-दवा उपायों का।

मधुमेह मेलिटस के रोगियों में एथेरोस्क्लेरोसिस की प्रगति में योगदान देने वाले तंत्र

जैसा कि ज्ञात है, मधुमेह स्वयं कोरोनरी धमनी रोग के विकास के लिए एक जोखिम कारक है। कार्बोहाइड्रेट चयापचय में गड़बड़ी होने पर होने वाली जटिल पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रियाएं ऑक्सीडेटिव तनाव और संवहनी सूजन का कारण बनती हैं, जो एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगजनन में अग्रणी लिंक में से एक है। मधुमेह में विकसित होने वाले इंसुलिन प्रतिरोध से लीवर में लिपोलिसिस के परिणामस्वरूप मुक्त फैटी एसिड की सक्रिय रिहाई होती है, जिससे कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल का स्तर बढ़ जाता है, जो एथेरोस्क्लेरोटिक संवहनी क्षति के विकास और प्रगति में भी योगदान देता है।

टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में हृदय संबंधी जोखिम का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता डिस्लिपिडेमिया है। मधुमेह के रोगियों में मिश्रित एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया की उपस्थिति होती है, जिसमें ट्राइग्लिसराइड के स्तर में वृद्धि और उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल-सी) में कमी होती है। PROVE-IT TIMI 22 अध्ययन के पोस्ट-हॉक विश्लेषण के परिणाम, उन रोगियों के एक समूह में किए गए, जिन्होंने एटोरवास्टेटिन के साथ उपचार के दौरान लक्ष्य एलडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर हासिल कर लिया था, लेकिन टीजी का स्तर बढ़ा हुआ था, जिससे पता चला कि इन रोगियों में 27% हृदय संबंधी समस्याएं थीं। ट्राइग्लिसराइडिमिया (PROVE-IT TIMI 22) के बिना रोगियों की तुलना में जोखिम अधिक है। टीएनटी अध्ययन के पोस्ट-हॉक विश्लेषण से पता चला कि, एटोरवास्टेटिन के साथ लक्ष्य एलडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर प्राप्त करने के बावजूद, कम एचडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर वाले रोगियों में महत्वपूर्ण हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम ऊंचे एचडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर वाले रोगियों की तुलना में 64% अधिक था। ठीक है। हालाँकि, डिस्लिपिडेमिया (PROVE-IT TIMI 22 और TNT) के इस उपचार का समर्थन करने वाले अध्ययन क्रमशः तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और स्थिर कोरोनरी हृदय रोग वाले रोगियों में प्राप्त किए गए थे। कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह या मधुमेह के बिना कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में डिस्लिपिडेमिया के उपचार की तुलनात्मक प्रभावशीलता पर कोई डेटा नहीं है।

एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया के अलावा, मधुमेह के रोगियों के साथ-साथ कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में बिगड़ा हुआ हेमोस्टेसिस होता है। हाइपरग्लेसेमिया जटिल प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला को ट्रिगर करता है जिससे प्लेटलेट डिसफंक्शन (आसंजन, सक्रियण और एकत्रीकरण में वृद्धि) होती है, साथ ही प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर -1, कारक VII, XII के स्तर में वृद्धि होती है। चूंकि मधुमेह के रोगियों में एथेरोथ्रोम्बोसिस का जोखिम शुरू में अधिक होता है, इसलिए इस श्रेणी के रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं की रोकथाम में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के दृष्टिकोण और विकल्प की अपनी विशेषताएं होनी चाहिए।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी

ईओसी और वीएनओके की मौजूदा सिफारिशों के अनुसार, कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में संवहनी घटनाओं की रोकथाम के लिए पहली पंक्ति की दवा के रूप में छोटी खुराक में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की सिफारिश की जाती है। हालाँकि, वैश्विक वैज्ञानिक चिकित्सा पद्धति ने कई रोगियों में एस्पिरिन प्रतिरोध की उपस्थिति के बारे में जानकारी जमा की है। कई अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, यह स्थापित किया गया है कि जनसंख्या के आधार पर एस्पिरिन प्रतिरोध 5% - 40% मामलों में होता है। यह मुद्दा उन मामलों में विशेष रूप से प्रासंगिक है जहां एंटीप्लेटलेट थेरेपी और उच्च तकनीक चिकित्सा देखभाल के बावजूद, रोगी को बार-बार संवहनी दुर्घटना होती है।

हाल के वर्षों में, एंटीप्लेटलेट दवाओं के प्रतिरोध और जीन बहुरूपता के बीच संबंध के मुद्दे पर सक्रिय रूप से चर्चा की गई है, और इस क्षेत्र में जीन बहुरूपता का अध्ययन करने के लिए व्यापक शोध किया गया है। अध्ययन डिजाइन, शामिल रोगियों की टाइपोलॉजी और नैदानिक ​​समापन बिंदुओं के संदर्भ में अध्ययन की भारी विविधता के कारण परिणाम असंगत हैं। साहित्य के अनुसार, एस्पिरिन प्रतिरोध काफी हद तक ग्लाइकोप्रोटीन समूह - GPIIIa और GPIA के प्लेटलेट रिसेप्टर जीन के बहुरूपता से जुड़ा हुआ है। यह सुझाव दिया गया है कि GPIIIa बहुरूपता (Pl A - Pro33Leu) प्लेटलेट कार्यों को नियंत्रित करता है और प्लेटलेट प्रतिक्रियाशीलता को बढ़ाता है। इन रोगियों में कार्डियोवस्कुलर थ्रोम्बोसिस का जोखिम काफी बढ़ जाता है और तदनुसार, उन्हें एस्पिरिन की उच्च खुराक की आवश्यकता होती है। बहुरूपता GPIA (C807T) टाइप 1 कोलेजन के लिए प्लेटलेट आसंजन की दर को बढ़ाता है। 2237 जर्मन पुरुषों के एक बड़े अध्ययन में नियंत्रण (ओआर = 1.57) की तुलना में मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई) वाले विषयों में 807टी एलील की प्रबलता पाई गई। 49 वर्ष से कम आयु के पुरुषों के समूह में, OR बढ़कर 4.92 हो गया। 807T एलील 50 वर्ष से कम उम्र के पुरुषों और 45 वर्ष से कम उम्र की महिलाओं में इस्केमिक स्ट्रोक के जोखिम में 2-3 गुना वृद्धि के साथ भी जुड़ा हुआ है। इस प्रकार, ये डेटा हमें 807T एलील को प्रारंभिक धमनी घनास्त्रता के लिए आनुवंशिक जोखिम कारक के रूप में मानने की अनुमति देते हैं। हालाँकि, अन्य बहुरूपी लोकी की तरह, ऐसे कई अध्ययन हैं जिनमें एमआई या एथेरोस्क्लेरोसिस के साथ 807T एलील का कोई संबंध नहीं पाया गया।

एस्पिरिन असहिष्णुता के लिए पसंद की दवा क्लोपिडोग्रेल है (CAPRIE अध्ययन, 1996)। यह दवा थिएनोपाइरीडीन समूह से संबंधित है और प्लेटलेट रिसेप्टर्स P2Y12 के साथ इंटरैक्ट करती है। हालाँकि, क्लोपिडोग्रेल का प्रतिरोध भी मौजूद है (5% से 40% तक)। क्लोपिडोग्रेल एक प्रोड्रग है; इसका सक्रिय रूप में रूपांतरण साइटोक्रोम P450 की भागीदारी के साथ यकृत में किया जाता है। पदार्थ के परिवर्तन के लंबे मार्ग के कारण, इस दवा का प्रतिरोध निम्नलिखित चरणों में जीन बहुरूपता के कारण हो सकता है: सबसे पहले, साइटोक्रोम CYP 2C19 (विशेषकर 2 C19*2) के बहुरूपता के कारण, जो समूह का हिस्सा है साइटोक्रोम P450 एंजाइमों का; दूसरे, प्लेटलेट रिसेप्टर्स (P2Y12 या P2Y1 बहुरूपता) के साथ सीधे बातचीत करते समय; तीसरा, पी-ग्लाइकोप्रोटीन (एमडीआर1) का बहुरूपता, जो साइटोप्लाज्मिक झिल्ली में एटीपी-निर्भर परिवहन करता है।

इन विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, एक नई एंटीप्लेटलेट दवा विकसित की गई है और इसका सक्रिय रूप से उपयोग किया जा रहा है: टिकाग्रेलर। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए इस दवा के उपयोग की सिफारिश की जाती है, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की छोटी खुराक के साथ पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप, स्थापित स्टेंट के प्रकार के आधार पर उपचार की अवधि 6 महीने से 12 महीने तक होती है (नंगे धातु स्टेंट, पहला या दूसरा) जेनरेशन ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट)। इस दवा के प्रति प्रतिरोध की उपस्थिति का अभी तक अध्ययन नहीं किया गया है।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम और परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के लिए दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी "एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल" की सिफारिश की जाती है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की सिफारिशों के अनुसार, इस संयोजन का संकेत तब दिया जाता है जब रोगी की वित्तीय दिवालियापन के कारण टिकाग्रेलर का उपयोग करना असंभव होता है।

माध्यमिक रोकथाम के उद्देश्य से संवहनी घटना के 12 महीने से अधिक समय बाद दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी "एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल" के नुस्खे पर बहस चल रही है। कई अध्ययनों ने स्थिर कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों में नैदानिक ​​​​परिणामों के संदर्भ में महत्वपूर्ण लाभों की पुष्टि नहीं की है; दूसरी ओर, उन रोगियों में पूर्वव्यापी विश्लेषण में जो पहले मायोकार्डियल रोधगलन से पीड़ित थे, लाभ महत्वपूर्ण निकले (CHARISMA) अध्ययन, 2007)।

PEGASUS-TIMI-54 अध्ययन 2015 में समाप्त हुआ, इसके परिणाम उसी वर्ष अप्रैल में अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी में प्रस्तुत किए गए। अध्ययन में 21,162 मरीज़ों को शामिल किया गया जिनका पिछला एमआई 1 से 3 साल पुराना इतिहास था। अध्ययन के परिणामों का विश्लेषण करते समय, डेटा प्राप्त हुआ कि एस्पिरिन की कम खुराक के साथ संयोजन में दिन में 2 बार 60 मिलीग्राम की खुराक पर टिकाग्रेलर के साथ इलाज करने पर हृदय संबंधी मृत्यु, एमआई या स्ट्रोक का जोखिम काफी कम हो जाता है। नवंबर 2015 में, एफडीए ने पिछले मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में संवहनी घटनाओं की रोकथाम के लिए दवाओं और खुराक के इस संयोजन को पंजीकृत किया था, और फरवरी 2016 में इसे यूरोपीय संघ के देशों में पंजीकृत किया गया था।

यूरोपियन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ डायबिटीज (ईएएसडी) के सहयोग से यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) के कार्यकारी समूह के मधुमेह, प्रीडायबिटीज और हृदय रोगों पर नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार, प्रभाव पर विशेष रूप से कोई अध्ययन नहीं किया गया है। मधुमेह में एंटीप्लेटलेट दवाएं, इसलिए अब इसे प्रतिदिन 75-162 मिलीग्राम की खुराक पर उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, यानी कि मधुमेह के बिना रोगियों के समान। रोगों की रोगजनक विशेषताओं और कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह के संयोजन वाले रोगियों में प्राथमिक और बार-बार होने वाली संवहनी घटनाओं की उच्च संभावना को ध्यान में रखते हुए, इस श्रेणी के रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के उपयोग के लिए आगे के शोध, चर्चा और सिफारिशों का विकास आवश्यक है। .

उपचार का पालन

किसी भी विकृति वाले रोगी के इलाज में उपचार का पालन एक मूलभूत समस्या है। यह विशेष रूप से कठिन होता है जब कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह का संयोजन होता है। बरोटेली एस. और डेल'ऑर्फानो एच. (2010) ने हृदय रोगों के रोगियों में उपचार के प्रति कम पालन के कारणों को तीन बड़े समूहों में विभाजित किया है:

1. संचारी (रोगी की अधिक उम्र, नशीली दवाओं की लत या शराब की लत, कम साक्षरता, भाषा संबंधी बाधाएं, मानसिक बीमारी)।
2. प्रेरक (बीमारी की गंभीरता की अपर्याप्त समझ/जागरूकता, दवाएँ लेने की आवश्यकता और उनके लाभों की अपर्याप्त समझ, दवाओं के विषाक्त प्रभाव या दुष्प्रभावों का डर)।
3. सामाजिक-आर्थिक (अपर्याप्त स्वास्थ्य बीमा, गरीबी और बेरोजगारी, उपचार की उच्च लागत)।

कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह के रोगियों में इन बाधाओं पर काबू पाना इस तथ्य से और अधिक जटिल है कि मैक्रो- और माइक्रोएंजियोपैथिस प्रगति करते हैं और, तदनुसार, संज्ञानात्मक हानि बढ़ती है, और इस पृष्ठभूमि के खिलाफ, अनुशंसित दवाओं का सेवन अनियमित है।

उपचार के प्रति रोगी का पालन बढ़ाना और, इस प्रकार, संवहनी घटनाओं की माध्यमिक रोकथाम को लागू करना विभिन्न स्तरों पर किया जाना चाहिए। जनसंख्या स्तर पर व्यापक प्रभाव की आवश्यकता है: टेलीविजन, रेडियो और सोशल नेटवर्क पर सार्वजनिक सेवा घोषणाएं लोगों को सीवीडी और मधुमेह, रोकथाम के तरीकों और समझने योग्य रूप में उपचार के बारे में जानकारी देती हैं। इसका एक मॉडल स्टेंट फॉर लाइफ प्रोग्राम हो सकता है, जो पहले से ही 20 देशों में संचालित है, लेकिन अभी तक रूसी संघ में व्यापक नहीं हुआ है। यह कार्यक्रम आबादी को तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (इसकी अभिव्यक्तियाँ और लक्षण होने पर की जाने वाली कार्रवाई) और परक्यूटेनियस कोरोनरी सिंड्रोम के बारे में सूचित करने के लिए समर्पित है। यह परियोजना पुर्तगाल में विशेष रूप से सफल रही है:

1. यदि मायोकार्डियल रोधगलन के लक्षण दिखाई देते हैं तो % उत्तरदाता एम्बुलेंस को बुलाएंगे;
2. गैर-प्रमुख क्लीनिकों में एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन वाले रोगियों के प्रवेश की संख्या में कमी दर्ज की गई (2011 में 62% और 2013 में 48%)।

यह ज्ञात है कि संवहनी घटना के बाद भी रोगियों में उपचार का पालन कम रहता है, हालांकि इसके बढ़ने की प्रवृत्ति होती है और लिंग अंतर होते हैं: महिलाओं में उपचार का पालन अधिक होता है, जो उनकी लंबी जीवन प्रत्याशा के कारण हो सकता है।

उपचार के अनुपालन का निर्धारण करने में कुछ कठिनाइयाँ हैं। अप्रत्यक्ष तरीकों का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, क्योंकि वे अधिक सुलभ और सस्ते हैं - ये प्रश्नावली हैं। लेकिन, दुर्भाग्य से, इस प्रकार के आकलन के कई नुकसान हैं: वे हमेशा उद्देश्यपूर्ण नहीं होते हैं, रोगी के उपचार की निगरानी के सभी पहलुओं को कवर नहीं करते हैं, विशेष रूप से सहवर्ती स्थितियों की उपस्थिति में, और विभिन्न जनसंख्या समूहों के लिए एकीकृत करना मुश्किल होता है। ऐसा माना जाता है कि उपचार के प्रति अनुपालन बढ़ाने का एक तरीका ली जाने वाली गोलियों की संख्या को कम करना है, जिससे अनुशासन बढ़ता है और आर्थिक लागत भी कम होती है।

बेशक, उपचार के पालन को बढ़ाने के लिए, रोगी और डॉक्टर के बीच सीधे संचार पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। कुछ विशेषज्ञों के अनुसार, रोगी की नियुक्ति की अवधि बढ़ाना, सलाह की उपलब्धता सुनिश्चित करना, डॉक्टरों को निवारक कार्य करने के लिए प्रेरित करना और इस तरह डॉक्टर और रोगी के बीच एक भरोसेमंद रिश्ते की स्थिति बनाना आवश्यक है।

इस प्रकार, मधुमेह कोरोनरी धमनी रोग के अधिक गंभीर पाठ्यक्रम से जुड़ा हुआ है, जो एथेरोजेनिक डिस्लिपिडेमिया की उपस्थिति और मुख्य रूप से डिस्टल धमनियों को फैलने वाली क्षति के रूप में कोरोनरी वाहिकाओं को नुकसान की प्रकृति के कारण होता है। आज तक, कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह के संयोजन वाले रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी का इष्टतम नियम स्थापित नहीं किया गया है, और मधुमेह के साथ विकसित होने वाली संज्ञानात्मक हानि उपचार के प्रति रोगी के पालन में कमी लाती है। सहरुग्ण विकृति विज्ञान (सीएचडी + डीएम) की ये विशेषताएं निस्संदेह इन रोगियों के उपचार के परिणामों को प्रभावित करती हैं, जो इस समस्या के लिए समर्पित अनुसंधान करने की आवश्यकता को निर्धारित करती हैं।

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बी.के. ज़ोल्डिन, कार्डियोलॉजी थेरेपी विभाग एफपीआईडीओ, वेस्ट कजाकिस्तान मेडिकल यूनिवर्सिटी, मेडिकल साइंसेज के उम्मीदवार, प्रो., अकोतोबे क्षेत्र के स्वास्थ्य विभाग के मुख्य फ्रीलांस क्लिनिकल फार्माकोलॉजिस्ट, प्रमुख। कार्डियोलॉजी के साथ थेरेपी विभाग, स्नातकोत्तर संकाय और पश्चिम कजाकिस्तान राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के अतिरिक्त शिक्षा के नाम पर। एम. ओस्पानोवा. यह कथन कि अधिकांश देशों में हृदय संबंधी बीमारियाँ मृत्यु का नंबर 1 कारण हैं, पूरी तरह से सही नहीं है। यदि हम 2008 के लिए कजाकिस्तान गणराज्य की जनसंख्या की मृत्यु के मुख्य कारणों को देखें (2014 के आरसीएचआर डेटा के अनुसार, आरेख), तो हम देखेंगे कि गणराज्य की जनसंख्या की 72.36% मौतों का कारण कजाकिस्तान में पुरानी गैर-संक्रामक बीमारियाँ हैं (संचार प्रणाली के रोग - 54, 8 %, घातक और सौम्य नियोप्लाज्म - 14.9%, दुर्घटनाएँ और चोटें - 14.7%)। डेनमार्क, बेल्जियम, फ्रांस, इज़राइल, नीदरलैंड, पुर्तगाल, स्लोवेनिया, स्पेन, लक्ज़मबर्ग जैसे यूरोपीय देशों में मृत्यु दर के कारणों को ध्यान में रखते हुए, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन देशों में घातक नियोप्लाज्म से मृत्यु दर हृदय रोगों की तुलना में अधिक है। सीवीडी की प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम की प्रभावशीलता के कारण। 2008 से राज्य कार्यक्रम "सलामट्टी कजाकिस्तान" के कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप, कजाकिस्तान में सीवीडी से मृत्यु दर कम हो रही है, और जीवन प्रत्याशा बढ़ रही है, जिससे उम्मीद बढ़ रही है वृद्ध लोगों में वृद्धि और सहरुग्णता की समस्या बढ़ रही है। सहरुग्णता की प्राथमिक परिभाषा अतिरिक्त नैदानिक ​​​​तस्वीर की उपस्थिति है जो मौजूदा बीमारी के अलावा पहले से मौजूद है या स्वतंत्र रूप से प्रकट हो सकती है, और हमेशा इससे अलग होती है, यह स्पष्ट किया गया था एच.सी. क्रेमर और एम. वैंडेन अक्कर द्वारा, जिन्होंने सहरुग्णता को एक रोगी में दो और/या अधिक पुरानी बीमारियों के संयोजन के रूप में परिभाषित किया है जो रोगजन्य रूप से परस्पर संबंधित हैं या एक रोगी में समय के साथ मेल खाते हैं, उनमें से प्रत्येक की गतिविधि की परवाह किए बिना। मुख्य कारण सहरुग्णता के प्रकार हैं: रोग से प्रभावित अंगों की शारीरिक निकटता, कई रोगों का एक एकल रोगजनक तंत्र, रोगों के बीच एक अस्थायी कारण और प्रभाव संबंध, एक बीमारी दूसरे की जटिलता है। सहरुग्णता के विकास को प्रभावित करने वाले कारक हो सकते हैं क्रोनिक संक्रमण, सूजन, अनैच्छिक और प्रणालीगत चयापचय परिवर्तन, आईट्रोजेनी, सामाजिक स्थिति, पारिस्थितिकी और आनुवंशिक प्रवृत्ति।
सहरुग्णता के विभिन्न रूप हैं: कारण (एकल रोग एजेंट, प्रक्रिया (धूम्रपान से जुड़े रोग) के कारण विभिन्न अंगों और प्रणालियों के समानांतर घाव), जटिल (अंतर्निहित बीमारी का परिणाम, इसके अस्थिरता के कुछ समय बाद क्रमिक रूप से प्रकट होता है और प्रकट होता है) उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट में लक्षित अंगों (मस्तिष्क रोधगलन) की क्षति से) और आईट्रोजेनिक (चिकित्सा प्रक्रिया के ज्ञात खतरे के बावजूद रोगी पर नकारात्मक प्रभाव (ग्लूकोकॉर्टीकॉइड ऑस्टियोपेरोसिस) बनता है। वर्तमान में, सहरुग्णता की समस्या कई में सबसे गंभीर समस्या है। उच्च विकसित देश, जहां सहरुग्ण रोगियों की संख्या एक बड़ा अनुपात है और हर साल बढ़ती है। यदि हम वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास की ओर मुड़ते हैं (2011 के लिए ए.एल. वर्टकिन और ई.ए. पेट्रिक के अनुसार), तो हम देखेंगे कि विश्लेषण के परिणामस्वरूप आपातकालीन संकेतों के लिए आपातकालीन अस्पताल (ईएमएस) में भर्ती मरीजों की शव परीक्षा में, 78.6% मामलों में सह-रुग्ण विकृति का निदान किया गया था, जिनमें से अधिकांश 65 वर्ष की आयु के रोगियों में थे। सह-रुग्णता बनाने वाले नोसोलॉजी में हृदय संबंधी रोग (सीवीडी) शामिल हैं। धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) और कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के विभिन्न रूप, क्रमशः 80 और 79% मामलों में, मूत्र और श्वसन प्रणाली के रोग, क्रमशः 78 और 73% में, मस्तिष्क के संवहनी रोग और रोग यकृत और अग्न्याशय, क्रमशः 69 और 49% में। उम्र के साथ सहरुग्णता में वृद्धि न केवल एक चिकित्सा, सामाजिक, बल्कि किसी भी राज्य के लिए एक आर्थिक समस्या है, क्योंकि इससे स्वास्थ्य देखभाल की लागत तेजी से बढ़ती है। इस प्रकार, संयुक्त राज्य अमेरिका में, चिकित्सा देखभाल की 80% लागत 4 या अधिक पुरानी बीमारियों वाले रोगियों द्वारा खर्च की जाती है। सहरुग्णता बनाने के तरीकों में, आईट्रोजेनिक पथ का सबसे कम अध्ययन किया गया है। आईट्रोजेनिक सहरुग्णता दवाओं के दीर्घकालिक उपयोग का परिणाम है , जिससे पार्श्व जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं जो स्वतंत्र नोसोलॉजिकल रूपों में विकसित होती हैं। इस संबंध में, परिणामस्वरूप, पॉलीफार्मेसी की समस्या उत्पन्न होती है, जो 65 वर्ष से कम आयु के 56% रोगियों में और 65 वर्ष से अधिक आयु के 73% रोगियों में देखी जाती है। 10 दवाएं लेने पर, दवा के परस्पर प्रभाव का जोखिम 100% तक पहुंच जाता है, जबकि 96% मामलों में डॉक्टरों को ठीक से पता नहीं होता है कि उनके मरीज कौन सी दवाएं ले रहे हैं। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि कम खुराक वाली एस्पिरिन मोनोथेरेपी के उपयोग से तत्काल जोखिम बढ़ जाता है गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, और क्लोपिडोग्रेल के साथ संयोजन में यह जोखिम और बढ़ जाता है। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ कार्डियोवास्कुलर एंजियोग्राफी एंड इंटरवेंशन (एससीएआई-2009) ने स्टेंट इम्प्लांटेशन के बाद एस्पिरिन और पीपीआई से इलाज करने वाले 16,690 रोगियों की जांच की। जांच के नतीजों से पता चला कि क्लोपिडोग्रेल और पीपीआई के संयोजन से कोरोनरी सिंड्रोम का खतरा 50% बढ़ जाता है। इस समस्या के अध्ययन से यह निष्कर्ष निकला कि क्लोपिडोग्रेल का चयापचय बायोएक्टिवेशन ख़राब था। चूँकि क्लोपिडोग्रेल एक प्रोड्रग है, जिसका बायोएक्टिवेशन साइटोक्रोम P450 आइसोन्ज़ाइम, मुख्य रूप से CYP2C19 द्वारा मध्यस्थ होता है, इस साइटोक्रोम द्वारा मेटाबोलाइज़ किए गए प्रोटॉन पंप अवरोधक लेने से क्लोपिडोग्रेल की सक्रियता और एंटीप्लेटलेट प्रभाव कम हो जाता है। इस संबंध में, यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी (ईएमए) ने जानकारी प्रकाशित की इसके बारे में ओमेप्राज़ोल और एसोमेप्राज़ोल क्लोपिडोग्रेल के एंटीप्लेटलेट प्रभाव को कम करते हैं। ईएमए का मानना ​​है कि इन चेतावनियों को अन्य पीपीआई दवाओं के उपयोग तक विस्तारित करने का कोई पर्याप्त आधार नहीं है। अब अन्य दवाएं सामने आई हैं, उदाहरण के लिए, रबेप्राज़ोल, डेक्सालैन्सोप्राज़ोल, जिनका उपयोग हम गैस्ट्रोप्रोटेक्शन के लिए कर सकते हैं।
दवाओं की कार्डियोटॉक्सिसिटी के बारे में बोलते हुए, दवा डोमपरिडोन (मोटिलियम) पर ध्यान दिया जाना चाहिए, जिसका गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल अभ्यास में सफलतापूर्वक उपयोग किया जाता है। डोमपरिडोन परिधीय डोपामाइन रिसेप्टर्स (डीए 2 रिसेप्टर्स) का एक अत्यधिक चयनात्मक अवरोधक है, पेट की सहज गतिविधि को बढ़ाता है, बढ़ाता है निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर का दबाव और एसोफैगस और एंट्रम पेट के पेरिस्टलसिस को सक्रिय करता है, ग्रहणी के संकुचन की आवृत्ति, आयाम और अवधि को बढ़ाता है। 2010 में, 2 नए महामारी विज्ञान अध्ययनों के परिणाम प्रकाशित हुए, जिससे पता चला कि उच्च खुराक (30 मिलीग्राम / दिन से अधिक) या 60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में डोमपरिडोन का उपयोग वेंट्रिकुलर अतालता के विकास के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हो सकता है। और अचानक हृदय की मृत्यु। ऐसा क्यों हो रहा है? मायोकार्डियम पर डोमपरिडोन की क्रिया का तंत्र क्यूटी अंतराल के लंबे समय तक कम हो जाता है - डोमपरिडोन मायोकार्डियम में hERG K+ चैनलों को अवरुद्ध करता है, जिससे वेंट्रिकल में लय गड़बड़ी होती है। इस संबंध में, 2014 में, फार्माकोविजिलेंस द्वारा एक निर्णय लिया गया था जोखिम मूल्यांकन समिति (पीआरएसी), जिसमें निम्नलिखित सामग्री थी: - मतली और उल्टी के इलाज के लिए कम खुराक पर अल्पकालिक उपयोग किए जाने पर डोमपरिडोन के लाभ जोखिमों से अधिक बने रहते हैं - पीआरएसी की सिफारिश है कि डोमपरिडोन युक्त औषधीय उत्पाद बाजार में बने रहें। मतली और उल्टी के लक्षणों के इलाज के लिए यूरोपीय संघ में उनका बाजार और उपयोग जारी है, लेकिन 35 किलोग्राम या उससे अधिक वजन वाले वयस्कों और किशोरों में मौखिक रूप से प्रतिदिन तीन बार तक अनुशंसित खुराक को 10 मिलीग्राम तक कम करें। - औषधीय उत्पाद को आम तौर पर नहीं किया जाना चाहिए एक सप्ताह से अधिक समय तक उपयोग किया जा सकता है। - डोमपरिडोन को अब अन्य स्थितियों जैसे सूजन या नाराज़गी के इलाज के लिए एक दवा के रूप में पंजीकृत नहीं किया जाना चाहिए। नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग की जाने वाली एक अन्य दवा इटोप्राइड है, जिसका उपयोग गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल अभ्यास में भी किया जाता है और यह डोमपरिडोन से भिन्न है इसकी क्रिया के तंत्र में। इटोप्राइड, डी2-डोपामाइन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करने के अलावा, इसमें एंटीकोलिनेस्टरेज़ गतिविधि होती है और, तदनुसार, एक कोलिनोमिमेटिक प्रभाव होता है। इटोप्राइड के फार्माकोकाइनेटिक्स की विशेषताएं: तेजी से अवशोषण, रक्त-मस्तिष्क बाधा के माध्यम से अभेद्यता, साइटोक्रोम पी450 आइसोनिजाइम की भागीदारी के बिना एन-ऑक्सीकरण द्वारा यकृत में चयापचय, साथ ही इटोप्राइड अणु की संरचनात्मक विशेषताएं (मेटोक्लोप्रोमाइड को संशोधित करके प्राप्त की जाती हैं) अणु) ने हृदय संबंधी प्रभावों के जोखिम की अनुपस्थिति को जन्म दिया। क्यूटी अंतराल की अवधि पर इटोप्राइड (खुराक 150 मिलीग्राम दिन में 3 बार) और प्लेसिबो के प्रभाव के एक अध्ययन में, यह सांख्यिकीय रूप से साबित हुआ कि इटोप्राइड में कोई प्रभाव नहीं है क्यूटी अंतराल पर नकारात्मक प्रभाव। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, इटोप्राइड दवा का उपयोग दिन में 3 बार 50 मिलीग्राम की खुराक पर किया जाता है। विशेषज्ञ हृदय रोगों और जटिलताओं के जोखिम को कम करने में स्टैटिन के सकारात्मक प्रभावों से अवगत हैं, लेकिन उनका ध्यान साइड इफेक्ट्स, अर्थात् प्रभाव पर है यकृत पर स्टैटिन का.
इस समस्या के संबंध में, यूडीसीए के प्रभाव और क्रिया के तंत्र, जिसमें हेपेटोप्रोटेक्टिव, कोलेरेटिक, कोलेलिथोलिटिक, हाइपोलिपिडेमिक, हाइपोकोलेस्ट्रोलेमिक और इम्यूनोमॉड्यूलेटरी प्रभाव होते हैं, का अध्ययन किया गया। एएनओ "रिसर्च सेंटर "नेशनल सोसाइटी ऑफ एविडेंस-बेस्ड मेडिसिन" ने RAKURS अध्ययन किया "उर्सोसन दवा का उपयोग करके यकृत, पित्ताशय और/या पित्त पथ के रोगों वाले रोगियों में स्टैटिन थेरेपी की प्रभावशीलता और सुरक्षा पर अर्सोडेऑक्सिकोलिक एसिड के प्रभाव का अध्ययन।" एक संभावित, गैर-तुलनात्मक, समूह अध्ययन में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों से विभिन्न पुरानी यकृत रोगों (एनएएफएलडी के साथ - 61.8% रोगी, सीधी कोलेलिथियसिस - 29.8%, पित्त संबंधी डिस्केनेसिया - 35.1%) के 300 रोगियों को शामिल किया गया। - RAKURS अध्ययन हृदय संबंधी जटिलताओं और सहवर्ती यकृत रोगों के उच्च जोखिम वाले रोगियों में स्टैटिन और उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड के संयुक्त प्रशासन की संभावना और सुरक्षा का प्रदर्शन किया गया है - उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (उर्सोसन) के प्रशासन के लिए रोगियों के उच्च पालन का प्रदर्शन किया गया है। - कोलेस्ट्रॉल के स्तर में कमी ( कुल और निम्न-घनत्व वाले लिपोप्रोटीन दोनों) 6-महीने की चिकित्सा के अंत में सुझाव देते हैं कि उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड या तो स्टैटिन के लिपिड-कम करने वाले प्रभाव को प्रबल करता है या इसका अपना लिपिड-कम करने वाला प्रभाव होता है। - ट्रांसएमिनेस के स्तर में नकारात्मक गतिशीलता की अनुपस्थिति और 6 महीने की चिकित्सा के अंत में बिलीरुबिन, उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड में हेपेटोप्रोटेक्टिव प्रभाव की उपस्थिति का संकेत दे सकता है, जिससे यकृत पर स्टैटिन के दुष्प्रभावों की संभावना कम हो जाती है। ये परिणाम व्यावहारिक रूप से गैर-संक्रामक रोगियों के औषधालय अवलोकन के लिए रूसी सिफारिशों में परिलक्षित होते हैं। पुरानी बीमारियाँ और उनके विकास के उच्च जोखिम वाले मरीज़। औषधीय दवाओं के उपयोग से जुड़ी सभी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं में से लगभग 10% दवा-प्रेरित जिगर की क्षति होती है। जैसा कि अमेरिकी लेखकों के शोध से पता चला है, पीलिया के सभी मामलों में से 2-5% और तीव्र यकृत विफलता के सभी मामलों में से 50% दवाओं की कार्रवाई के कारण होते हैं। रूस में, अस्पताल में भर्ती 3-5% रोगियों में तीव्र दवा-प्रेरित जिगर क्षति का पता चला है। अमियोडेरोन की विषाक्तता पर नए आंकड़े हर साल सामने आते हैं। एंटीरियथमिक दवा अमियोडेरोन फेफड़ों, कॉर्निया, थायरॉयड ग्रंथि, परिधीय तंत्रिकाओं और यकृत को विषाक्त क्षति पहुंचा सकती है। 15-50% रोगियों में यकृत समारोह के जैव रासायनिक संकेतकों का उल्लंघन देखा जाता है। विषाक्त यकृत क्षति आमतौर पर उपचार शुरू होने के एक वर्ष से अधिक समय बाद विकसित होती है, लेकिन पहले महीने के दौरान देखी जा सकती है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की सीमा व्यापक है: ट्रांसएमिनेज़ गतिविधि में एक पृथक स्पर्शोन्मुख वृद्धि से लेकर घातक परिणाम वाले फुलमिनेंट हेपेटाइटिस तक। हेपेटोटॉक्सिक प्रभाव आमतौर पर बढ़ी हुई ट्रांसएमिनेज़ गतिविधि और शायद ही कभी पीलिया द्वारा प्रकट होते हैं। स्पर्शोन्मुख पाठ्यक्रम के मामले में, जिगर की क्षति का पता केवल नियमित जैव रासायनिक रक्त परीक्षण के दौरान लगाया जाता है; लीवर हमेशा बड़ा नहीं होता. गंभीर कोलेस्टेसिस विकसित हो सकता है। अमियोडेरोन लिवर सिरोसिस का कारण बन सकता है, जो घातक हो सकता है। इसका विषैला प्रभाव बच्चों में भी प्रकट हो सकता है। अमियोडेरोन का वितरण मात्रा अधिक है और T1/2 लंबा है, इसलिए उपयोग बंद करने के बाद रक्त में इसका ऊंचा स्तर कई महीनों तक बना रह सकता है। अमियोडेरोन और इसके मुख्य मेटाबोलाइट एन-डेसिथाइलामियोडेरोन का उपयोग बंद करने के बाद कई महीनों तक लीवर के ऊतकों में पाया जा सकता है। साइड इफेक्ट की संभावना और गंभीरता दवा की सीरम सांद्रता पर निर्भर करती है। अमियोडेरोन की दैनिक खुराक 200-600 मिलीग्राम के भीतर बनाए रखी जानी चाहिए। अमियोडेरोन आयोडीन युक्त होता है और इसके परिणामस्वरूप सीटी स्कैन पर ऊतक घनत्व बढ़ जाता है। हालाँकि, यह जिगर की क्षति की डिग्री के अनुरूप नहीं है। एलैपिनिन और प्रोपेफेनोन के अतिरिक्त हृदय संबंधी दुष्प्रभावों की तुलना से पता चला कि विषाक्तता के मामले में प्रोपेफेनोन अधिक अनुकूल था। एंटीरैडमिक दवाओं पर शोध की निरंतरता में, एक बहुकेंद्रीय राष्ट्रीय अध्ययन "प्रोस्टोर" - "प्रोपैनॉर्म - एंटीरियथमिक" 2009 से 2012 तक धमनी उच्च रक्तचाप, कोरोनरी हृदय रोग और बाएं वेंट्रिकल के संरक्षित सिस्टोलिक फ़ंक्शन के साथ पुरानी हृदय विफलता वाले मरीजों में एट्रियल फाइब्रिलेशन के उपयोग की प्रभावशीलता और सुरक्षा का संचालन किया गया था। अध्ययन ने साबित कर दिया कि प्रोपैनॉर्म, क्लास 1C एंटीरियथमिक के रूप में, उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग के स्थिर रूपों और संरक्षित बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक फ़ंक्शन वाले CHF वाले रोगियों में उपयोग किया जा सकता है। प्रोपेनोर्म की प्रभावशीलता (55.7%) कॉर्डेरोन (56.4%) की प्रभावशीलता से कम नहीं है। प्रोपेनोर्म एक बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल प्रदर्शित करता है - इसके उपयोग के साथ प्रतिकूल घटनाओं की आवृत्ति कॉर्डेरोन समूह में 2% बनाम 33.7% है। इस प्रकार, हम कॉर्डेरोन का उपयोग करने से इनकार नहीं करना चाहिए, लेकिन इसके दुष्प्रभावों को ध्यान में रखना चाहिए। आपको शिक्षाविद् बोरिस वोटचेल के शब्दों को याद रखना चाहिए कि यदि दवा किसी भी दुष्प्रभाव से रहित है, तो आपको यह पता लगाना चाहिए कि क्या इसका कोई प्रभाव है।