Дом

Медицинский журнал "Верный диагноз". Лептоспироз – симптомы, причины и лечение лептоспироза

Во время беременности полость матки заполняет особая жидкость - околоплодные во-ды. Само название объясняет, что жидкость эта окружает плод. Она необходима для предохранения растущего малыша от воздействий извне - ушибов, сдавливания, переох-лаждения и перегревания, защищает его от проникновения вирусов и бактерий. Кроме того, наличие вод позволяет ребенку достаточно свободно двигаться, что способствует правильному развитию.

Опасность дородового излития околоплодных вод
В норме разрыв плодных оболочек и излитие вод происходит в первом периоде родов. Однако в некоторых случаях плодный пузырь разрывается задолго до начала родовой дея-тельности. При сроке более 22 недель это называется дородовым излитием околоплодных вод (ДИВ). Его разделяют на два вида: ДИВ до начала преждевременных родов - при разрыве оболочек до полных 37 недель беременности - и ДИВ до начала срочных родов, если это происходит позднее.
Собственно, дородовое излитие вод только в 2% случаев осложняет течение недоношен-ной беременности, однако связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, явля-ется причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом - воспалением плодных оболочек (хо-риона и амниона), возникающим вследствие их инфицирования.
Частота дородового излития вод при доношенной беременности составляет около 10%. У большинства женщин после ДИВ самостоятельно развивается родовая деятельность:
. почти у 70% - в течение 24 часов;
. у 90% - в течение 48 часов;
. у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
. почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
В 1/3 случаев причиной ДИВ при доношенной беременности является именно инфекция (субклинические формы).
Существует доказанная связь между восходящей инфекцией из нижних отделов гени-тального тракта и дородовым излитием околоплодных вод. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные анализы на наличие уроге-нитальной инфекции, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий даже через неповрежденные оболочки.

Дальнейшее вынашивание или роды?
О высоком разрыве плодных оболочек говорят, когда плодный пузырь рвется не в ниж-нем полюсе, а выше. Если есть сомнения, воды это или просто жидкие бели из влагалища (типичная ситуация при высоком боковом разрыве плодных оболочек), необходимо сроч-но посетить гинеколога, предварительно подложив «контрольную» пеленку, чтобы врач оценил характер выделений. В сомнительных случаях берется мазок из влагалища на на-личие околоплодных вод или проводится амниотест.
Если подтекание околоплодных вод подтверждается, а схваток нет, врач решает вопрос о дальнейшем ведении беременности в зависимости от ее срока. До 34 недель акушеры де-лают все возможное для ее пролонгации, так как легкие плода незрелые и после родов у новорожденного могут обнаружиться дыхательные расстройства.
Женщина находится под постоянным наблюдением (измеряется температура тела, про-водится исследование содержания лейкоцитов в крови, клинический анализ крови, УЗИ, КТГ - исследование сердечной деятельности плода, исследование выделений из половых путей на инфекции). Будущей маме назначается строгий постельный режим в стационар-ных условиях, при необходимости проводится антибактериальная терапия, вводятся пре-параты, ускоряющие созревание легких плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Если же продлить беременность не удается и роды происходят до 35-36 недель, то для лечения дыхательных расстройств у новорожденных применяется сурфактант.
При отсутствии признаков инфицирования и достаточном количестве вод в плодном пузыре по УЗИ беременность можно продлевать до 35 недель. Если в результате исследо-вания обнаруживается, что матка плотно охватывает плод, а воды отсутствуют, ждать больше 2 недель нельзя даже при отсутствии признаков инфицирования (однако такая си-туация складывается крайне редко). При сроке 34 недели и больше при подтекании вод женщину готовят к предстоящим родам.

Две тактики при досрочном излитии вод
При преждевременном отхождении околоплодных вод врачи выбирают между выжида-тельной и активной тактикой, при этом пациентка и ее близкие должны получить полную информацию о преимуществах и риске и обоих подходов.
Так, преимущество выжидательной тактики заключается в развитии спонтанной родо-вой деятельности, снижении доли родов путем кесарева сечения и связанных с ним ос-ложнений анестезии, собственно операции и послеоперационного периода. Однако при этом существенно возрастает вероятность развития инфекции.
Применение активной тактики предупреждает инфицирование. Но тогда существенно увеличиваются риски, неизбежные при родовозбуждении: гиперстимуляция, возрастание частоты кесаревых сечений, боль, дискомфорт и развитие септических осложнения у ма-тери. Плановое же кесарево сечение, по сравнению с вагинальными родами, не улучшает исходов для недоношенного ребенка и увеличивает материнскую заболеваемость. Поэтому появление на свет естественным путем для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительно, особенно после 32 недели внутриутробного развития. Решение о выборе метода родов принимается строго индивидуально на основании клинических данных, и оперативное вмешательство проводится по обычным акушерским показаниям.

Важность пролонгирования беременности
Проблема преждевременных родов имеет важный социальный аспект. Рождение недо-ношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Около 5% недоношенных детей рождается ранее 28 недель беременности (глубокая недоношенность), с экстремально низкой массой тела до 1000 г; 15% появляются на 28-31-й неделе с весом до 1500 г (тяжелая недоношенность); 20% - на 32-33-й неделе. Во всех этих группах отмечается выраженная незрелость легких. Причем чем меньше срок беременности, тем более выражены симптомы дыхательной недостаточности. Наконец, 60-70% малышей рождается на 34-36-й неделе. Пролонгирование беременности косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению. Поэтому специалисты Санкт-Петербургского роддома № 16 придерживаются выжидательной тактики. При доношенном сроке и незрелых родовых путях назначается лечебный токолиз (длительное, около 6 часов, внутривенное капельное введение Гинипрала).

Наш многолетний опыт ведения преждевременных родов с ДИВ показывает, что можно добиться хороших результатов по выживаемости плодов с экстремальной массой тела именно максимально возможным продлением беременности. В числе прочего использу-ется квалифицированное дородовое наблюдение, эффективная профилактика развития респираторного дисстресс-синдрома, антибактериальная терапия и бережное родоразре-шение. Ежегодно в 16-м роддоме появляется около 5000 детей, из них приблизительно 10% - в результате преждевременных родов. Почти в половине случаев беременность у их матерей удалось продлить, в том числе и на максимально возможный срок - с 23-й по 27-ю неделю. Кроме того, у нас накоплен опыт длительной пролонгации беременности двойней при преждевременном отхождении вод у первого плода в период глубокой недоношенности. Это позволяет малышам появиться на свет хоть и раньше срока, но вполне жизнеспособными. Причем чем дольше длился безводный промежуток, тем более зрелыми оказывались легкие плода. Недоношенные дети, а порой и плоды с экстремально низкой массой тела могли дышать самостоятельно.

Анализ выжидательной тактики ведения родов при доношенном сроке беременности и ДИВ выявил резкое уменьшение родового травматизма новорожденных, связанного с родостимуляцией, проводимой ранее при нарастании безводного промежутка более 2 ча-сов, и отсутствием родовой деятельности. В 4 раза снизился процент оперативных родо-разрешений среди женщин, которым проводилось пролонгирование беременности. Жен-щины вступали в роды самостоятельно, без дополнительной стимуляции. Опыт показыва-ет, что проводить выжидательную тактику при доношенном сроке беременности можно вплоть до 4 суток, и только более длительный безводный промежуток чреват серьезными проблемами.

В заключение хотелось бы отметить, что преждевременное отхождение околоплодных вод - повод не для паники, а для скорейшего визита к врачу. Если быстро принять необ-ходимые меры, беременность в большинстве случаев удается продлить до срока, когда жизнь даже недоношенного малыша оказывается вне опасности. Поэтому для будущей мамы главное - знать, куда и к кому обратиться для получения квалифицированной меди-цинской помощи.

Владимир Шапкайц, главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 16»,

доктор медицин-ских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Елена Рукояткина, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГУЗ «Ро-дильный дом № 16»,

кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей квали-фикационной категории

Излитие вод считается:

ранним , если оно происходит в I периоде родов до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия,
преждевременным , если плодный пузырь вскрывается до появления регулярных схваток,
запоздалым , если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым.

Причины

Точные причины раннего или преждевременного излития вод не известны. Однако у тех женщин, которые проходили подготовку к родам, такие случаи встречаются реже. Во многом это связано с эмоциональным состоянием женщины, ее умением расслабляться и общим настроем на благополучные роды.

Что делать?

В случае резкого отхождения вод, даже если схваток еще нет или они слабые и с большими интервалами, необходимо ехать в роддом сразу, не откладывая. Следует помнить, что чем больше времени прошло после отхождения вод, тем выше вероятность осложнений. Ведь плод более не защищен оболочками, и риск инфекции увеличивается.

Обязательно заметьте время, когда отошли воды. Обратите внимание на их цвет и запах. В норме воды прозрачные или слабо розовые, без запаха. Слегка зеленоватый, темно-коричневый или черный цвет околоплодных вод свидетельствует о том, что ребенок испытывает кислородное голодание и ему нужна срочная помощь. Необычный цвет вод связан с попаданием в них мекония (первородного кала), который выделяется из кишечника плода при гипоксии.

Течение родов

Обычно родовая деятельность развивается через 5-6 часов после разрыва плодных оболочек. Если вскоре после отхождения вод схватки не начинаются, их стимулируют.

Течение родов во многом зависит от готовности организма женщины (шейки матки) к ним, от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части плода. Если шейка матки готова к родам, преждевременное излитие околоплодных вод может не препятствовать нормальному их течению.

Последствия

В ряде случаев преждевременное или раннее излитие околоплодных вод может приводить к:

слабости родовой деятельности,
затяжному течению родов,
гипоксии плода,
внутричерепной травме плода,
воспалительным процессам плодных оболочек и мышц матки.

При запоздалом излитии вод врачи производят искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомию.

, почек , мышц, явлениями интоксикации, сопровождается волнообразной лихорадкой . Ранее это заболевание имело название иктеро-геморрагическая лихорадка , болезнь Васильева - Вейля . В 1883 году Н. П. Васильев выделил это заболевание из всех желтух , в 1886 г. детально описал 4 случая. Адольф Вейль описал заболевание в 1886 году, когда он сообщил об «остром инфекционном заболевании с увеличением селезёнки, желтухой и нефритом».

Инфекционная желтуха приобрела название болезни Васильева-Вейля. В 1914-1915 гг. японские исследователи Инада и др. выделили возбудителя заболевания - лептоспиру и отнесли её к спирохетам. В последующие годы были выявлены лептоспирозы во многих странах и изучены их возбудители - различные виды лептоспир. Так, например, в 1916-1918 гг. в Японии была описана 7-дневная лихорадка с возбудителем Leptospira hebdomadis . В 1927 г. в Советском Союзе В. А. Башенин описал доброкачественный безжелтушный лептоспироз под названием «водной лихорадки». Возбудитель этой лихорадки Leptospira grippotyphosa был выделен из крови больного в 1928 г. С. И. Тарасовым и Г. В. Эпштейном . В изучении вопросов эпидемиологии и профилактики лептоспирозов большие заслуги принадлежат В. И. Терских , К. Н. Токаревичу и А. А. Варфоломеевой и другим российским учёным .

Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики . Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжёлой форме и требует реанимационных мероприятий.

Этиология

Безжелтушная форма - инкубационный период 4-10 дней. Поднимается температура, слабость, появляются менингеальные симптомы, олигоанурия, ДВС-синдром, увеличение печени.

Диагностика

Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах), выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР или ОТ-ПЦР.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать надо прежде всего с гепатитом . Основные различия: анамнез - при гепатите B гемотрансфузии, при лептоспирозе контакт с грызунами; преджелтушный период при гепатите есть, при лептоспирозе отсутствует; температура при гепатите до желтухи, а при лептоспирозе одновременно с желтухой; при гепатите нет болей в мышцах, билирубин при гепатите увеличен прямой, а при лептоспирозе оба. СОЭ до 50-60 мм/ч. При гепатите A - 3-4 мм/ч.

Осложнения

острая печёночная недостаточность по типу печёночной комы;
острая почечная недостаточность ;
кровотечения;
поражение оболочек глаз;
миокардит;
параличи, парезы .
инфекционо-токсический шок

Лечение

Противолептоспирозный гамма-глобулин, лучше донорский, а не лошадиный.
Антибактериальная терапия (пенициллин, тетрациклин, аминогликозиды).
Дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза).
Симптоматическая терапия - гемостатические средства, коррекция кислотно-щелочного равновесия.

Профилактика

Санитарно-просветительская работа в сельских хозяйствах, работа с животными в защитной одежде, прививки против лептоспироза.

Напишите отзыв о статье "Лептоспироз"

Примечания

Для князя Андрея прошло семь дней с того времени, как он очнулся на перевязочном пункте Бородинского поля. Все это время он находился почти в постояниом беспамятстве. Горячечное состояние и воспаление кишок, которые были повреждены, по мнению доктора, ехавшего с раненым, должны были унести его. Но на седьмой день он с удовольствием съел ломоть хлеба с чаем, и доктор заметил, что общий жар уменьшился. Князь Андрей поутру пришел в сознание. Первую ночь после выезда из Москвы было довольно тепло, и князь Андрей был оставлен для ночлега в коляске; но в Мытищах раненый сам потребовал, чтобы его вынесли и чтобы ему дали чаю. Боль, причиненная ему переноской в избу, заставила князя Андрея громко стонать и потерять опять сознание. Когда его уложили на походной кровати, он долго лежал с закрытыми глазами без движения. Потом он открыл их и тихо прошептал: «Что же чаю?» Памятливость эта к мелким подробностям жизни поразила доктора. Он пощупал пульс и, к удивлению и неудовольствию своему, заметил, что пульс был лучше. К неудовольствию своему это заметил доктор потому, что он по опыту своему был убежден, что жить князь Андрей не может и что ежели он не умрет теперь, то он только с большими страданиями умрет несколько времени после. С князем Андреем везли присоединившегося к ним в Москве майора его полка Тимохина с красным носиком, раненного в ногу в том же Бородинском сражении. При них ехал доктор, камердинер князя, его кучер и два денщика.
Князю Андрею дали чаю. Он жадно пил, лихорадочными глазами глядя вперед себя на дверь, как бы стараясь что то понять и припомнить.
– Не хочу больше. Тимохин тут? – спросил он. Тимохин подполз к нему по лавке.
– Я здесь, ваше сиятельство.
– Как рана?
– Моя то с? Ничего. Вот вы то? – Князь Андрей опять задумался, как будто припоминая что то.
– Нельзя ли достать книгу? – сказал он.
– Какую книгу?
– Евангелие! У меня нет.
Доктор обещался достать и стал расспрашивать князя о том, что он чувствует. Князь Андрей неохотно, но разумно отвечал на все вопросы доктора и потом сказал, что ему надо бы подложить валик, а то неловко и очень больно. Доктор и камердинер подняли шинель, которою он был накрыт, и, морщась от тяжкого запаха гнилого мяса, распространявшегося от раны, стали рассматривать это страшное место. Доктор чем то очень остался недоволен, что то иначе переделал, перевернул раненого так, что тот опять застонал и от боли во время поворачивания опять потерял сознание и стал бредить. Он все говорил о том, чтобы ему достали поскорее эту книгу и подложили бы ее туда.
– И что это вам стоит! – говорил он. – У меня ее нет, – достаньте, пожалуйста, подложите на минуточку, – говорил он жалким голосом.
Доктор вышел в сени, чтобы умыть руки.
– Ах, бессовестные, право, – говорил доктор камердинеру, лившему ему воду на руки. – Только на минуту не досмотрел. Ведь вы его прямо на рану положили. Ведь это такая боль, что я удивляюсь, как он терпит.
– Мы, кажется, подложили, господи Иисусе Христе, – говорил камердинер.
В первый раз князь Андрей понял, где он был и что с ним было, и вспомнил то, что он был ранен и как в ту минуту, когда коляска остановилась в Мытищах, он попросился в избу. Спутавшись опять от боли, он опомнился другой раз в избе, когда пил чай, и тут опять, повторив в своем воспоминании все, что с ним было, он живее всего представил себе ту минуту на перевязочном пункте, когда, при виде страданий нелюбимого им человека, ему пришли эти новые, сулившие ему счастие мысли. И мысли эти, хотя и неясно и неопределенно, теперь опять овладели его душой. Он вспомнил, что у него было теперь новое счастье и что это счастье имело что то такое общее с Евангелием. Потому то он попросил Евангелие. Но дурное положение, которое дали его ране, новое переворачиванье опять смешали его мысли, и он в третий раз очнулся к жизни уже в совершенной тишине ночи. Все спали вокруг него. Сверчок кричал через сени, на улице кто то кричал и пел, тараканы шелестели по столу и образам, в осенняя толстая муха билась у него по изголовью и около сальной свечи, нагоревшей большим грибом и стоявшей подле него.
Душа его была не в нормальном состоянии. Здоровый человек обыкновенно мыслит, ощущает и вспоминает одновременно о бесчисленном количестве предметов, но имеет власть и силу, избрав один ряд мыслей или явлений, на этом ряде явлений остановить все свое внимание. Здоровый человек в минуту глубочайшего размышления отрывается, чтобы сказать учтивое слово вошедшему человеку, и опять возвращается к своим мыслям. Душа же князя Андрея была не в нормальном состоянии в этом отношении. Все силы его души были деятельнее, яснее, чем когда нибудь, но они действовали вне его воли. Самые разнообразные мысли и представления одновременно владели им. Иногда мысль его вдруг начинала работать, и с такой силой, ясностью и глубиною, с какою никогда она не была в силах действовать в здоровом состоянии; но вдруг, посредине своей работы, она обрывалась, заменялась каким нибудь неожиданным представлением, и не было сил возвратиться к ней.