Ослабление голосового дрожания возникает при. Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание в норме и патологии. Выслушивание легких. Виды дыхания

Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.

Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.

Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:

♦ статический осмотр — оценка формы;

♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).

Форма грудной клетки считается правильной , если она:

♦ пропорциональная,

♦ симметричная,

♦ не имеет деформаций,

♦ боковой размер преобладает над передне-задним,

♦ достаточно выражены надключичные ямки;

Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.

Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.

Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.

Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде ворон-ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.

Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и ско-лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.

Примеры

Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.

После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:

♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;

♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);

♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:

Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);

Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);

Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);

Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).

Почему появляются патологические типы дыхания?*

_____________________________________________

*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

После осмотра выполняется пальпация грудной клетки .

NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?

Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?

При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание, определяют симптомыШтенберга и Потенджера .

Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.

определение голосового дрожания спереди

определение голосового дрожания сзади

Последовательность определения голосового дрожания:

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

По линиям medioclavicularis:

II межреберье справа слева

III межреберье справа слева

IV межреберье справа слева

По линиям axillaris media:

V межреберье справа слева

VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками справа слева

Под углами лопаток справа слева

Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.

Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.

Локальное (на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:

При нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);

Лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).

При уплотнении в этом месте легочной ткани

При возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).

Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).

Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера .

Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.

Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева-ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли-тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч-ных волокон с замещением их соединительной тканью.

Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких. Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.

При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.

_____________________________________________

*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.

Различают 4 варианта звука (тона ) образующегося при перкуссии:

Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).

Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).

Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).

Коробочный звук возникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.

Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.

Вначале выполняется сравнительная перкуссия.

Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких

Под ключицами справа слева

Над ключицами справа слева

Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева

По линиям medioclavicularis

Во II межреберьях справа слева

В III межреберьях справа слева

В IV межреберьях справа слева

По линиям axillaris media

В V межреберье справа слева

В VII межреберье справа слева

Над лопатками справа слева

Между лопатками

У основания справа слева

У угла справа слева

По линиям scapularis

В VII межреберье (угол лопатки) справа слева

Виды перкуторного звука и их диагностическое значение .

Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.

Правила топографической перкуссии:

Перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

Граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Последовательность топографической перкуссии:

1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);

2. определение нижних границ легких;

3. определение подвижности нижнего края легких.

Нормальные границы легких):

Верхние границы легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких

Причины изменения границ легких

Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.

С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.

Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания ):

1. Везикулярное дыхание.
2. Бронхиальное дыхание.
3. Жесткое дыхание.

Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум быстрого расправления и напряжения стенок альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.

Характеристика везикулярного дыхания:

1. Напоминает звук «Ф».

2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.

Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.

Характеристика бронхиального дыхания:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:

• если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная легоч-ная ткань;
• если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и свя-занная с бронхом;
• если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».

Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.

Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания (син. нормальное бронхиальное дыхание):

1. Над гортанью и у рукоятки грудины.
2. В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
3. В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция бифур-кации трахеи.

Жесткое дыхание .

Характеристика жесткого дыхания:

■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.

Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.

Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:

1. Затруднен вдох и выдох.

2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:

■ инородным телом;

■ увеличенным лимфоузлом;

■ отеком слизистой;

■ эндобронхиальной опухолью.

Дополнительные (син. побочные ) дыхательные шумы :

1. Хрипы (сухие, влажные).
2. Крепитация.
3. Шум трения плевры.

1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникаю-щие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком слизистых бронхов, местным накоплением вязкого бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.

Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возни-кающие в мелких и мельчайших бронхах.

Диагностическое значение сухих хрипов: характерны для бронхита и бронхиальной астмы.

Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхатель-ные шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхи-ального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при про-хождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.

Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.

Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.

Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.

Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.

Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.

Диагностическое значение влажных хрипов:

1. Всегда патология легких.
2. Звонкие мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы на ограни-ченном участке есть типичный признак пневмонии.
3. Незвонкие хрипы, единичные рассеянные, непостоянные - при-знак бронхита.

2. Крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.

Диагностическое значение крепитации:

Воспаление:

■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;

■ альвеолит.

Другие причины:

■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.

■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.

3. Шум трения плевры - дополнительный дыхательный шум,возникающий в результате изменения ее листков при воспалении, наложе- нии фибрина, замены эндотелия соединительной тканью, характеризую-щийся появлением разного по интенсивности сухого, шуршащего, слыши-мого поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.

Диагностическое значение шума трения плевры: наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.

Основные признаки видов дыхания, возможные их изменения и причины

Причины ослабления дыхания над ограниченным участком грудной клетки.

1. Нарушение проведения возникающих в легких звуков (жидкость, газ в
   плевральной полости, массивные плевральные спайки, опухоль плевры).
2. Полная обтурация бронха с прекращением поступления воздуха в нижние
   отделы.

Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.

Бронхофония - выслушивание шепотной речи на грудной клетке.

Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отлича-ясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улуч-шения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.

1. БФ ослаблена с обеих сторон: шепотная речь неслышна или почти не- слышна (признак эмфиземы легких).
2. БФ отсутствует или ослаблена на одной стороне (признак наличия жидко-сти или воздуха в плевральной полости, полного ателектаза).
3. БФ усилена, слова «три-четыре» через фонендоскоп легкого узнаваемы.
   Усиление БФ наблюдается над участком пневмонии, компрессионного ателектаза, над полостью в легком, содержащей воздух и связанной с бронхом.

Ди агностика побочных дыхательных шумов .

Схема оценки результатов физикального обследования легких.

Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дро­жание может быть усиленным или ослабленным, и даже совсем не определятся. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, туберкулез, инфильтрациялегкого, поджатие легкого в результате скопления в плевраль­ной полости воздуха или жидкости. Но обязательным условием при этом яв.ляется свободная проходимость для воздуха дыхательных пу­тей,.

Скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отодвигают легкое от грудной клетки и поглощают распростаняющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;

При полной закупорке просвета бронхов опухолью;

У слабых истощенных больных, вследствие ослабления у них дыхания

При значительном утолщении грудной стенки (ожирение).

Семиотика изменения перкуторного звука нал легкими .

1. Притупление (укорочение) перкуторного звука над легкими имеет в основе уменьшение воздушного объема легкого:

а) при зкссудации в полости альвеол и инфильтрации межальвеолярных перегородок (очаговая и, особенно, сливная пневмония);

б) при пневмосклерозе, фиброзноочагавом туберкулезе легких;

в) при ателектазах;

г) при наличии плевральных спаек или облитерации плевральных полостей;

д) при значительном отеке легких, кровоизлиянии в легочную ткань;

е) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкость» выше уровня жидкости пол линии Соколова-Дамуазо;

ж) при полной закупорке круп­ного бронха опухоль».

2. Тупой ("бедренная тупость") перкуторный звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или части ее (сегменте) при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, при эхинококковой кисте, нагноившейся врожденной кисте при абсцессе легкого, при наличии жидкости в плевральной полости.

3. Тимпанический оттенок, перкуторного звука возникает при повышении воздушности легких и появлении в них патологических полостей эмфизема, абсцесс, туберкулезная каверна, при распаде опухоли, бронхоэктазах, пневмотораксе.

4. Коробочный перкуторный звук - это громкий перкуторный звук
с тимпаническим оттенком выявляется при повышении воздушности легочной ткани и понижении ее эластичности.

5. Металлический перкуторный звук характерен для больших полостей в легких.

6. Звук "треснувшего горошка" - своеобразный тихий, дребезжа­щий звук, который выявляется при перкуссии поверхностно расположснной большой полости, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием.

Семиотика изменения дыхательного шума

1, Физиологическое ослабление дыхательного шума наблюдается
при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в жировой клетчатке..

2. Патологическое ослабление дыхания может быть обусловлено:
а) значительным уменьшением общего количества альвеол в

результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегоро­
док и образованием более крупных пузырьков, неспособных к спадению
при выдохе, при этом утрачивается эластичность легочной ткани (эмфизема легких);

б) набуханием альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды

их колебаний во время вдоха (в начальной стадии и стадии разрешения пневмонии, когда имеется нарушение только эластической функции альвеол, но нет экссудации и уплотнения;

в) уменьшением поступления воздуха в альвеолы по воздухо­носным путям (сужение гортани, трахеи, воспаление дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелом ребер, резкая общая слабость)
адинамия больного;

г) недостаточным поступлением воздуха в альвеолы по возду­хоносным путям в результате образования в них механического препятствия (например, при сужении просвета крупных бронхов опухолью
или инородным телом);

д) оттеснением легкого скоплением в плевре жидкости, воздуха;

е) утолщением плевры.

3. Усиление дыхания может происходить в фазе вдоха, выдоха или в обеих фазах дыхания. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). Дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания, наблюдается при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека слизистой (при бронхитах).

4. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Основным условием проведения бронхиаль­ного дыхания на поверхность грудной клетки является уплотнение ле­гочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом, кровью, сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия легкого к его корню, замещение воздушной легочной ткани соединительной тканью пневмосклероз, карнификация доли легкого.

6. Амфорическое дыхание появляется при наличии гладкостеночной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (подобен шуму, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда).

7. Металлический оттенок дыхания напоминает звук, который возникает при ударе по металлу, можно прослушать при открытом пмевмотораксе.

Семиотика дополнительных дшхательных шумов

1. Сухие (свистящие, жужжащие) хрипы возникают вследствие сужения просвета бронхов, обусловленное: а) спазмом мускулатуры бронхов; б) отеком слизистой оболочки бронхов во время развитии в ней воспаления; в) скоплением в просвете бронхов вязкой "мокроты; г) разрастанием в стенках бронхов фиброзной (соединительной) тка­ни; д) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха (мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колеба­ния на подобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха.

Таким образом, сухие свистящие и жужжащие хрипы характерны для бронхита, особенно обструктивного, в начальную Фазу воспали­тельного процесса, бронхиальной астмы, фиброзирующего бронхита.

2........................................................................................................... Влажные хрипы образуются, в основном, в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха. Но, поскольку, ско­рость движения воздуха nо бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые

Влажные хрипы, таким образом, характерны для бронхита в фазе разрешения воспалительного процесса, бронхиолита, отека легких.

3. Крепитация в отличие от хрипов возникает в альвеолах, появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук,
который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе усиленного вдоха - разлипаются с характерным звуком. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазе вдоха и характерна для пнев­монии и отека легких.

4. Шум трения плевры характерен для фиброзного (сухого) плеврита.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные, источником которых становятся верхние дыха­тельные пути. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо про­износят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.

Усиление голосового дрожания определяется при патологиче­ских процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнени­ем ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.

Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жи­ровая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.

С помощью пальпации грудной клетки можно иногда опреде­лить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.

При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.

Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагно­стическое значение при заболеваниях легких и плевры.

По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого лег­кого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.

Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.

По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Мос­ковского ордена Ленина государственного медицинского инсти­тута им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от воз­раста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пре­делы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спуска­ется вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое со­стоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верх­няя и средняя (условной границей между ними является IV реб­ро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проециру­ются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагно­стическое значение имеет опреде­ление ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного зву­ка шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).

Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.

Смещение нижней границы легких вниз опре­деляется расширением легких или опущением их. Опущение лег­ких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значитель­ном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встре­чается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте при­ступа), хронический застой крови в малом круге кровообраще­ния. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эла­стичность. Нижние границы легких опускаются вниз при пара­личе диафрагмального нерва.

Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяе­мый при перкуссии тимпанический звук объясняется распростра­нением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впе­чатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.

Смещение нижней границы легких вверх мо­жет обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вслед­ствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные про­цессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмо­нии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Сме­щение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (кон­фигурация нижней границы легких при этом зависит от харак­тера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метео­ризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легоч­ного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).

Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы.

Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.

При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патоло­гическом процессе способствует прикрытию области сердца ле­гочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной ту­пости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расши­ренным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опу­холях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболева­ния, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.

Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической це­лью. Однако определение этого клинического показателя практи­чески невозможно осуществить у детей раннего возраста.

Основными патологическими процессами, которые ограничи­вают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание ле­гочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пнев­моторакс, облитерация плевральной полости, параличи диаф­рагмы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для характеристики грудной клетки определяют: 1) форму грудной клетки (правильная или неправильная), 2) тип грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронко-образная, ладьевидная), 3) симметричность обеих половин грудной клетки, 4) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки, 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), 6) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.

Кроме того, оценивают следующие показатели дыхания: 1) дышит больной через нос или рот, 2) тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный), 3) ритм (ритмичное или аритмичное), 4) глубину (поверхностное, средней глубины, глубокое), 5) частоту (число дыханий в 1 мин.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Целью исследования является определение: 1) болезненности грудной клетки, 2) резистентности грудной клетки, 3) голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки.

Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.

Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.

Определение резистентности грудной клетки.

Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.

Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую – на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.

Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении резистентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком р. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.

Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко тридцать три. При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую – на место правой, предложив опять произнести громко тридцать три. Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.

Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.

ПЕРКУССИЯ

Целью перкуссии является определение: 1) очагов

Перкуссия разделяется на сравнительную и топографическую.

Сравнительная перкуссия.

Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом положение больного – сидя или стоя, а положение врача – стоя.

Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

● Спереди : руки больного должны быть опущены, врач становится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы – естественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

● В боковых отделах : руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).

● Сзади : больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут нагрудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы – до 4-5 см и громкой перкуссии – до 6-7 см.

Похожая информация.

Для определения голосового дрожания кладут ладони рук на симметричные участ­ки грудной клетки, плотно прижимая самые кончики пальцев (здесь наибольшая тактильная чувствительность), и просят произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три" или "раз, два, три"). Возникающее при этом в голосовой щели колеба­ние воздуха передается по бронхам на грудную стенку.

Положение больного.

При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен завести руки за голову (рис. 4.4.7г). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестиь руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

Перемещаются на первое и второе межреберье с обеих сторон, захватывая площадь от грудинной до срединно–ключичной линии. Срав­нивают голосовое дрожание слева и справа до верхней границы сердца (рис. 4.4.7б).

Справа ниже III ребра сравнивают вышележащие и нижележа­щие участки. Ладони устанавливают горизонтально, пальцы направлены к подмышечным линиям (рис. 4.4.7в).

Сзади голосовое дрожание определяют, начиная с надостных ямок (рис. 4.4.7д). От надостной ямки до угла лопатки ладони устанавливаются вертикально (рис.4.4.7е), захваты­вая две линии: l.scapularis и l.paravertebralis.

Ниже угла лопаток ладони расположены по ходу межреберий (рис. 4.4.7ж).

а	б
в	г
Сила передачи голоса в нормальных условиях зависит от его тембра и толщины грудной клетки. Чем ниже тембр голоса, тем луч­ше передача. В связи с этим нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос. Голосовое дрожание лучше передается при тонкой грудной стенке. Ослабление голосового дрожания наблюдается при ряде заболеваний: гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, закупорка приводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после откашливания мокроты голосовое дрожание снова проявляется достаточно четко. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении ле­гочной ткани, хорошо проводящей звук (пневмония, инфаркт легких, компрессионный ателектаз), при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс легких). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость хорошо резонирует. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 4.1. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания относится к методам субъективного исследования и включает выяснение жалоб больного, истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae). После изучения основных жалоб больного проводят их детализацию и расспрашивают о дополнительных жалобах, которые помогают составить более полное представление об особенностях течения за-болевания. Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания явля-ются Кашель, выделение мокроты, Кровохарканье, Боль в грудной клетке. Одышка (dyspnoe) – расстройство дыхания с изменением его частоты, глубины, ритма. Тахипное – одышка с учащением дыхания. Брадипное – одышка с замедлением дыхания. Апное – длительная остановка дыхания. Основные виды одышки по характеру – инспираторная, экспираторная, смешанная. Инспираторная одышка – затруднение главным образом вдоха, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, при сильном сужении дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха – stridor). Экспираторная одышка – затруднение выдоха наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхатель-ных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких (воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, отек легких). При этой форме одышки дыхание учащено. Удушье - внезапно наступающая, очень сильная, граничащая с асфиксией, одышка (спазм голосовых связок, острый отек легких, тромбоз ветви легочной артерии, спонтанный пневмоторакс). Приступообразная экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Кашель (tussis) в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание) наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, - легочно–бронхиальный кашель. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыха-тельные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По тембру кашля можно выделить несколько форм: Короткий и осторожный кашель, сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало долевой пневмонии); Беззвучный кашель – при изъязвлении и отеке голосовых связок, при резкой общей слабости. По времени появления также можно выделить несколько типичных видов кашля: Утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыха-тельных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея). У курильщиков, этот кашель называют "кашлем при умывании"; Вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях; Ночной кашель – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости – при увеличении брон-хопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких. Кашель может возникать при определенных условиях или сопровождаться определенными явлениями. Кашель, возникающий при перемене положения тела - наличие полостей в легких (бронхоэктазы, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких). Кашель, возникающий после приема пищи, особенно при наличии частиц только что принятой пищи – свидетельствует о сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в дыхательные пути). Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (выделение мокроты "полным ртом") - характерен для опорожне-ния полостей в легких (абсцесс). Кашель с рвотой наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при некоторых формах туберкулеза легких, при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой). По характеру кашель: сухой - без мокроты и влажный - с мокротой (продуктивный). Мокрота (sputum) - выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – явление всегда патологическое. Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше слизи, тем мокрота более плотная и вязкая. Характер мокроты: слизистая, серозная, гнойная, слизисто–гнойная, серозно–гнойная и кровянистая. Слизистая мокрота – вязкая, беловатая или бесцветная и прозрачная (бронхит, пневмония, бронхиальная астма). Благодаря своей вязкости она прилипает к любой поверхности. Эластичная мокрота при бронхиальной астме не растекается, сохраняет форму комка, тяжа. Такая мокрота отделяется при кашле с большим трудом. Серозная мокрота – жидкая, легко пенится, прозрачная или опалесцирующая (напоминающая мыльный раствор). При наличии примеси крови розового цвета (отек легких). Гнойная мокрота – зеленоватая или коричневая (в случае примеси крови), сливкообразной консистенции (прорывы в просвет бронха абсцесса легкого, эмпиемы плевры). Слизисто-гнойная мокрота – наиболее частый вид, характери-зующийся чертами своих исходных составных частей. Серозно-гнойная мокрота всегда обильная (каверны, бронхоэктазы, гангрена легких). При стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, иногда с примесью слизи, средний – жидкий серозный, обычно зеленоватый, нижний – густой гнойный. Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь крови, а иногда состоит из чистой крови. Кровь может происходить из различных отделов дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта. Причинами кровотечения могут быть распад опухоли, пневмония, бронхит, травма грудной клетки, абсцесс легких. В зависимости от количества крови в мокроте меняется ее вид: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков ("печен-кой") - при туберкулезе, бронхоэктазах, опухоли, розовая мокрота - при отеке легких, ржавая – при долевой пневмонии, малинового цвета – при опухоли, почти черного цвета – при инфаркт-пневмониии. Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или незна-чительный, пресный, затхлый. Мокрота может принимать неприятный гнилостный, зловонный запах при бронхоэктазах, гангрене, абсцессе легких. Выделение крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция свидетельствуют о кровотечении из легких. Темная кровь, выделяющаяся при кашле с рвотой, перемешанная с пищей, свернувшаяся (действие желудочного сока), кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка. Боли при заболеваниях органов дыхания вызываются поражением плевры (плевропневмония, инфаркт легкого, плеврит, пневматоракс). Поражение только легочной ткани, бронхов не вызывает болевых ощущений (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких). При упорном, длительном кашле утомление дыхательной мускулатуры может сопровождаться двухсторонними ноющими, колющии болями в нижних отделах грудной клетки. Плевральная боль имеет четкую локализацию в грудной клетке, чаще в боковых частях ("боль в боку"). Если поражена диафрагмальная плевра, боль ощущается в животе. Характерный признак плевральной боли - усиление ее при вдохе, особенно при кашле и при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно). При сухом плеврите боли являются следствием трения воспаленных листков плевры друг о друга. При выпотном плеврите боль обычно наблюдается только в начальном периоде болезни, затем она трансформируется в ощущение тяжести в боку. Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания часто дает достаточно данных для распознавания заболевания. Существенное значение имеет начало заболевания и его течение: внезапное с бурным развитием симптоматики - при крупозной пневмонии, постепенное с нарастающей одышкой - при экссудативном плеврите. Важно выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутствовавшие началу заболевания: грипп, резкое охлаждение, контакт с инфекционным больным, травма с переломом крупных костей или полостная операция. В анамнезе жизни выяснение ранее перенесенных заболеваний может иметь существенное значение: часто повторяющиеся пневмонии при бронхоэктатической болезни. Состояние жилого и рабочего помещения: плохая вентиляция, отсутствие света, малый объем воздуха в помещении, отражается на правильной функции органов дыхания, создает условия для предрасположенности к заболеваниям легких. Из вредных привычек больного непосредственное значение имеет курение. Интенсивность курения (количество сигарет, выкуриваемых в день, деленное на 20 и умноженное на количество лет курения) – при результате более 10 достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Злоупотребление алкоголем, наркомания приводят к снижению иммунитета, увеличивают шанс попадания патогенной микрофлоры в легкие (аспирация при рвоте, внутривенное введение нестерильных веществ). 4.2. Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Осмотр больного является методом физикального исследования и позволяет объективно оценить общее состояние больного, а также изучить особенности функционирования дыхательной системы. Общий осмотр имеет существенное значение для оценки общего сос-тояния больного, в том числе состояния его сознания и положения. В связи с гипоксией мозга при дыхательной недостаточности могут наблюдаться все виды нарушения сознания: сопор, ступор, гипоксемическая кома, галлюцинации. Вынужденное положение на боку принимают больные при долевой пневмонии, экссудативном и сухом плеврите, абсцессе или гангрене легких, бронхоэктазах. Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно полнее использовать для дыхания здоровое легкое. В некоторых случаях они лежат на боку потому, что в этом положении меньше беспокоит кашель: при абсцессе легких, при бронхоэктазах (задерживается выделение мокроты из полостей). Бывают вынужденные положения и на здоровом боку (при сухом плеврите), когда давление от лежания на больном боку резко усиливает боль. Вынужденное сидячее положение связано с одышкой (пневмоторакс, приступ бронхиальной астмы, эмфизема, стеноз гортани). При экспираторном удушье (бронхиальная астма) больные опираются руками на колени, на край кровати, сиденье стула или ручки кресла, фиксируя таким образом плечевой пояс и подключая вспомо-гательные дыхательные мышцы грудной клетки. Цианоз (cyanosis) – синюшная окраска кожи развивается при снижении насыщения крови кислородом. Центральный (диффузный, разлитой) цианоз является признаком дыхательной недостаточности при заболеваниях легких. Степень цианотической окраски кожи - от умеренной синюшности кожи, возникающей при физической нагрузке, до цианоза с багровым оттенком (за счет компенсаторного эритроцитоза) в покое. Характерное лицо наблюдается при долевой пневмонии: покрасневшее и несколько набухшее (лихорадочное лицо), возбужденное, со страдальческим выражением, с болевой гримасой при кашле, с подвижностью крыльев носа (вследствие одышки), с пузырьками герпеса на губах и крыльях носа (часто - на стороне пораженного легкого). При активном туберкулезе легких лицо худое, бледное, но с яркими пятнами румянца на щеках, с широко раскрытыми глазами, склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка, с полуоткрытыми сухими губами, с подвижными крыльями тонкого носа. Типичные изменения пальцев рук: при длительных нагноительных процессах в легких (абсцесс, гангрена), эмфиземе, опухолях средостения, бронхоэктатической болезни концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (барабанные палочки). Эти изменения кончиков пальцев происходят вследствие утолщения мягких тканей. Ногти при этом утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство с когтями, клювом попугая или с часовыми стеклышками.