Другие заболевания

Печень диафрагмальная и висцеральная поверхности. Печень. Строение, функции, расположение, размеры. УЗИ печени: норма и отклонения

, , , , , , , , , , ), – самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой (см. рис. ), главным образом с правой стороны. По форме печень несколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость лишена симметричности, так как наиболее выступающей и объемистой частью является не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени: справа налево в среднем 26-30 см, спереди назад – правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, наибольшая толщина (правая доля) – 6-9 см. Масса печени равна в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

В печени различают выпуклую верхнюю диафрагмалъную поверхность, facies diaphragmatica , нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis , острый нижний край, margo inferior , отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior , диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки, incisura ligamenti teretis ; правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилегающему дну желчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica (см. рис. ), выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы. От высшей точки идет пологий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности. Кверху, к диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis , которая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ширины печени; сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в венечную связку печени, lig. coronarium hepatis . Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части – правую долю печени, lobus hepatis dexter , большую и имеющую наибольшую толщину, и левую долю печени, lobus hepatis sinister , – меньшую. На верхней части печени видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca , образовавшееся в результате давления сердца и соответствующее сухожильному центру диафрагмы.

На диафрагмальной поверхности различают верхнюю часть, pars superior , обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars anterior , обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra , направленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней подмышечной линии), и заднюю часть, pars posterior , обращенную в сторону спины.

Висцеральная поверхность, facies visceralis (см. рис. , , ), плоская, слегка вогнутая, соответствует конфигурации подлежащих органов. На ней располагаются три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся почти параллельно одна другой от переднего к заднему краю печени; приблизительно на середине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, поперечная, борозда.

Левая борозда состоит из двух отделов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего, расположенного кзади от поперечной. Более глубокий передний отдел – щель круглой связки, fissura lig. teretis (в эмбриональном периоде – борозда пупочной вены), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis , в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis , идущая спереди и снизу от пупка и заключающая облитерированную пупочную вену. Задний отдел левой борозды – щель венозной связки, fissura lig. venosi (в эмбриональном периоде – ямка венозного протока, fossa ductus venosi), содержит венозную связку, lig. venosum (облитерированный венозный проток), и тянется от поперечной борозды назад к левой печеночной вене. Левая борозда по своему положению на висцеральной поверхности соответствует линии прикрепления серповидной связки на диафрагмальной поверхности печени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей печени. Вместе с тем круглая связка печени заложена в нижнем крае серповидной связки, на свободном переднем ее участке.

Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae , которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она менее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и представляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea . Ямка тянется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae inferioris .

Поперечная борозда (см. рис. , ) – это ворота печени, porta hepatis . В ней залегают собственная печеночная артерия, a. hepatis propria, общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, и воротная вена, v. portae.

Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени.

Три эти борозды делят висцеральную поверхность печени на четыре доли печени, lobi hepatis . Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверхность левой доли печени; правая борозда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени.

Средний участок между правой и левой бороздами на висцеральной поверхности печени делится поперечной бороздой на передний и задний. Передний участок – это квадратная доля, lobus quadratus , задний – хвостатая доля, lobus caudatus .

На висцеральной поверхности правой доли печени (см. рис. ), ближе к переднему краю, имеется ободочно-кишечное вдавление, impressio colica ; позади, до самого заднего края, находятся: правее – обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis , левее – примыкающее к правой борозде двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление, impressio duodenalis ; еще более кзади, левее почечного вдавления, – вдавление правого надпочечника, надпочечниковое вдавление, impressio suprarenalis .

Квадратная доля печени, lobus quadratus hepatis , ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого поперечного желоба – отпечаток верхней части двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно-кишечное вдавление, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis , расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа – бороздой полой вены, sulcus venae cavae , слева – щелью венозной связки, fissura lig. venosi , и сзади – задней частью диафрагмальной поверхности печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой выступ – сосочковый отросток, processus papillaris , примыкающий сзади к левой части ворот печени; справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus , который направляется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.

Левая доля печени, lobus hepatis sinister , на висцеральной поверхности, ближе к переднему краю, имеет выпуклость – сальниковый бугор, tuber omentale , который обращен к малому сальнику, оmentum minus (см. далее). На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода – пищеводное вдавление, impressio esophageale .

Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левой доли имеется желудочное вдавление, impressio gastrica .

Задняя часть диафрагмальной поверхности, pars posterior faciei diaphragmaticae (см. рис. , ), представляет собой довольно широкий, слегка закругленный участок поверхности печени. Она образует вогнутость соответственно месту прилегания к позвоночнику. Центральный ее участок широкий, а вправо и влево суживается. Соответственно правой доле имеется желобок, в котором заложена нижняя полая вена – борозда полой вены, sulcus venae cavae . Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae , впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соединены между собой соединительнотканной связкой нижней полой вены (см. рис. ).

Печень почти полностью окружена брюшинным покровом. Серозная оболочка, tunica serosa , покрывает ее диафрагмальную, висцеральную поверхности и нижний край. Однако в местах, где к печени подходят связки и прилегает желчный пузырь, остаются участки различной ширины, не покрытые брюшиной. Наибольший не покрытый брюшиной участок имеется на задней части диафрагмальной поверхности, там, где печень непосредственно прилежит к задней стенке живота; он имеет форму ромба – внебрюшинное поле, area nuda . Соответственно его наибольшей ширине расположена нижняя полая вена. Второй такой участок находится в месте расположения желчного пузыря. От диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени отходят брюшинные связки (описание их см. «Брюшина»).

Время на чтение: 9 мин.

Важно понимать, что у печени нервных окончаний нет, поэтому болеть она не может. Тем не менее, боли в области печени могут говорить о ее дисфункции. Ведь даже если сама печень не болит, органы вокруг, например при ее увеличении или дисфункции (скопление желчи) болеть могут.

Давайте подробнее остановимся на строении печени.

Hepar (в переводе с греческого означает "Печень"), представляет собой объемный железистый орган, масса которого достигает примерно 1 500 г.

Прежде всего печень является железой, вырабатывающей желчь, которая затем по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку.

В нашем организме печень выполняет достаточно много функций. Основными их которых являются: метаболическая, отвечающая за обмен веществ, барьерная, выделительная.

Барьерная функция: отвечает за нейтрализацию в печени ядовитых продукты белкового обмена, которые поступают в печень с кровью. Кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами, что способствует обезвреживанию всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена ; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Помимо всего прочего печени приписывается также гормональная функция .

У маленьких детей и для эмбрионов работает функция кроветворения (вырабатываются эритроциты).

Проще говоря, наша печень обладает способеностями кровообращения, пищеварения, а также обмена веществ разных видов, включая гормональный.

Для поддержания функций печени необходимо придерживаться правильной диеты (например, стол №5). В случае наблюдения дисфункции органа, рекомендуется применение гепатопротекторов (по назначению врача).

Сама печень находится сразу под диафрагмой, справа, в верхней части брюшной полости.

Лишь небольшая часть печени заходит влево у взрослого человека. У новорожденных младенцев печень занимает большую часть брюшной полости или 1/20 массы всего тела (у взрослого соотношение около 1/50).

Рассмотрим подробнее расположение печени относительно других органов:

У печени принято различать 2 края и 2 поверхности.

Верхняя поверхность печени является выпуклой относительно вогнутой формы диафрагмы, к которой она прилегает.

Нижняя поверхность печени , обращена назад и вниз и обладает вдавлениями от прилежащих брюшных внутренностей.

Верхнюю поверхность от нижней отделяет острый нижний край, margo inferior.

Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, поэтому его рассматривают в качестве поверхности печени.

В строении печени принято различать две доли: правую (большую), lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister.

На диафрагмальной поверхности эти две доли разделены серповидной связкой- lig. falciforme hepatis.

В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж - круговая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis.

Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени.

Круглая связка занимает передний отдел этой борозды - fissiira ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа - заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae.

Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков - ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии.

Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).

Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток.

Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница , начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке - lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка - lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке - lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.

В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,
кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен ; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерглобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен - с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:

желчные пути,
артерии,
ветви воротной вены (портальная система),
печеночные вены (кавальная система)
лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени - это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяют следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

I - хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;
II - задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;
III - передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;
IV - квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;
V - средний верхнепередний сегмент правой доли;
VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Рассмотрим подробнее сегменты (или сектора) печени:

Всего принято разделять печень на 5 секторов.

Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

К моменту рождения сегменты печени ясно выражены, т.к. формируются формируются в утробном периоде.

Учение о сегментарном строении печени является более детализированным и глубоким по сравнению с представлением о делении печени на дольки и доли.

Печень (hepar) (рис.165, 166) является самой большой железой человеческого организма, ее масса достигает 1,5–2 кг, а размер — 25–30 см. Она располагается в верхнем отделе брюшной полости под куполом диафрагмы, занимая преимущественно область правого подреберья, и имеет форму шляпки гриба с выпуклой верхней поверхностью, которая называется диафрагмальной (facies diaphragmatica) и по очертаниям соответствует куполу диафрагмы, и частично вогнутой внутренней нижней поверхностью (facies visceralis).

Нижняя поверхность разделяется на четыре доли тремя бороздами, в одной из которых залегает круглая связка печени (lig. teres hepatis) (рис. 165, 166). Кроме того, в печени выделяют слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности (pars posterior) и острый нижний край (margo inferior) (рис. 165), который спереди разделяет верхнюю и нижнюю поверхности.

Рис. 165. Печень (диафрагмальная поверхность):

1 — венечная связка печени;
2 — диафрагма;
3 — треугольная связка печени;
4 — серповидная связка печени;
5 — правая доля печени;
6 — левая доля печени;
7 — круглая связка печени;
8 — острый нижний край;
9 — желчный пузырь

Выпуклой поверхностью печень прикрепляется к диафрагме посредством серповидной связки печени (lig. falciforme hepatis) (рис. 165) и венечной связки печени (lig. coronarium hepatis) (рис. 165), а внутренней соприкасается с верхним полюсом правой почки и надпочечником. Венечная связка у правого и левого концов печени образует треугольную связку (lig. triangulare hepatis) (рис. 165, 166). Помимо связок, печень удерживается в определенном положении при помощи малого сальника, нижней полой вены и прилегающими снизу желудком и кишечником.

Рис. 166. Печень (нижняя поверхность):

1 — левая доля печени;
2 — треугольная связка печени;
3 — задняя (хвостатая) доля печени;
4 — надпочечное вдавливание;
5 — почечное вдавливание;
6 — собственная печеночная артерия;
7 — воротная вена;
8 — общий желчный проток;
9 — общий печеночный проток;
10 — пузырный проток;
11 — правая доля печени;
12 — двенадцатиперстно-кишечное вдавливание;
13 — круглая связка печени;
14 — ободочно-кишечное вдавливание;
15 — передняя (квадратная) доля;
16 — желчный пузырь

Серповидная связка разделяет печень на две половины. Большая из них располагается под правым куполом диафрагмы и называется правой долей печени (lobus hepatis dexter) (рис. 166), меньшая — левой долей печени (lobus hepatis sinister) (рис. 166).

На верхней поверхности располагается сердечное вдавливание (impressio cardiaca). Внутренняя поверхность неровная, со следами вдавливания прилежащих органов: почечное (правой почки) вдавливание (impressio renalis) (рис. 166), надпочечное вдавливание (impressio suprarenalis) (рис. 166), двенадцатиперстно-кишечное вдавливание (impressio duodenalis) (рис. 166) и ободочно-кишечное вдавливание (impressio colica) (рис. 166). На нижней поверхности находятся три борозды (две продольные и одна поперечная), разделяющие ее на правую долю, левую долю, заднюю, или хвостатую, долю (lobus caudatus hepatis) (рис. 166) и переднюю, или квадратную, долю (lobus quadratus hepatis) (рис. 166).

Поперечная борозда содержит ворота печени (porta hepatis), через которые проходят общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) (рис. 166), воротная вена (v. portae) (рис. 166), печеночная артерия (a. hepatica propria) (рис. 166) и нервы. В общий печеночный проток впадает пузырный проток (ductus cysticus) (рис. 166), образуя общий желчный проток (ductus choledochus) (рис. 166), который сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В правой продольной борозде располагается желчный пузырь, в котором скапливается желчь.

Рис. 167. Дольки печени:

1 — печеночная вена;
2 — дольки печени;
3 — центральные вены;
4 — междольковые артерии;
5 — междольковые проточки;
6 — желчные капилляры

Структурным элементом печени являются дольки печени (lo-buli hepatis) (рис. 167), образованные печеночными клетками — гепатоцитами. Гепатоциты располагаются в виде радиальных рядов балок вокруг центральной вены (v. centralis) (рис. 167). Между рядами радиально расположенных печеночных клеток проходят междольковые вены (vv. interlobulares) и междольковые артерии (aa. interlobulares), представляющие собой капилляры из систем печеночной артерии и воротной вены.

Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, в свою очередь, вливаются в собирательные (поддольковые) вены, а те впадают в печеночные вены (vv. hepaticae) (рис. 167), которые представляют собой притоки нижней полой вены (v. cava inferior).

Между клетками долек печени располагаются желчные капилляры, или проточки (ductuli biliferi) (рис. 167), которые, соединяясь за пределами долек, образуют междольковые проточки (ductuli interlobulares) (рис. 167), формирующие правый и левый печеночные протоки (ductuli hepatis dexter et sinister), собира-ющиеся в общий печеночный проток.
Диаметр долек печени составляет 1–2 мм.

Лечение патологии печени может быть успешным лишь при условии достаточного знания анатомо-топографических особенностей органа, его кровоснабжения и желчеоттока.

Печень начинает дифференцироваться на 3-й неделе эмбрионального развития из выпячивания (дивертикула) первичной кишечной трубки.

Брюшинный покров и связки печени. Дивертикул распространяется в правое подреберье между двумя слоями мезодермы, в связи с чем печень оказывается почти полностью покрытой брюшиной, идущей от соседних органов и образующей с ними соединения в виде связок (рис. 1).

Непосредственно под брюшинным покровом печени находится окутывающая ее фиброзная оболочка. Между печенью и диафрагмой почти в сагиттальной плоскости располагается серповидная связка печени.

Круглая связка печени сливается с передним краем серповидной связки и залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени. Покидая борозду пупочной вены, идет по задней поверхности передней брюшной стенки и заканчивается в области пупка. У плода в круглой связке печени находятся функционирующие пупочные сосуды. У взрослого они запустевают и частично облитерируются. Запустевшая пупочная вена примерно в 70 % случаев поддается реканализации жестким зондом. Во время бужирования на границе между пупочной и парамедианной венами обнаруживается суженный участок.

Венечная связка печени располагается во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки между нижней поверхностью задних отделов диафрагмы и верхне-задним отделом диафрагмальной поверхности печени. Листки левой части венечной связки расположены близко друг от друга, листки же правой ее части расходятся на значительном расстоянии и образуют соединение с диафрагмой в виде печеночно-диафрагмальной связки и с правой почкой в виде печеночно-почечной связки, в медиальной части которой проходит нижняя полая вена. Часть печени, располагающаяся между печеночно-диафрагмальной и печеночно-почечной связками, остается свободной от брюшинного покрова. Она носит название забрюшинного поля печени. Эта часть задней поверхности печени непосредственно сращена с поясничным и (частично) с реберным отделами диафрагмы.

Верхняя граница этого пространства проходит справа по девятому межреберью от околопозвоночной до средней лопаточной линии. Наружная граница идет по средней лопаточной линии справа

и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, а затем вдоль нижнего края XI ребра доходит до правой околопозвоночной линии.

Сращение внебрюшинного поля печени с прилежащими тканями позволяет производить в этом месте пункционную биопсию печени. Ее выполняют ниже XI ребра справа, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и диафрагмой, что менее опасно, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени.

Продолжением венечной связки печени слева является левая треугольная связка, соединяющая левую долю печени и нижнюю поверхность диафрагмы. Она располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшной части пищевода. Продолжением венечной связки справа является правая треугольная связка, соединяющая правую долю печени и диафрагму.

Малый сальник представляет собой дубликатуру брюшины, переходящую в печени на прилежащие органы. В ней содержатся печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная и желудочно-диафрагмальная связки. Наибольшее значение в хирургии печени имеет печеночно-дуоденальная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Кзади от нее располагается сальниковая сумка с сальниковым отверстием.

В толще печеночно-дуоденальыой связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы. У края ее справа расположен общий желчный проток. Слева от него находится печеночная артерия. Между общим желчным протоком и печеночной артерией кзади располагается воротная вена. Печеночно-дуоденальная связка ограничивает вход в сальниковую сумку спереди. Задней стенкой ее является полая вена, покрытая брюшиной.

Брюшинные карманы. Брюшина, покрывающая печень, диафрагму, связки печени и окружающие печень органы, образует ряд брюшинных карманов, топография которых имеет значение как для дренирования их в целях профилактики образования абсцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся абсцессов в послеоперационный период.

Правое поддиафрагмальное пространство делится венечной связкой печени на переднее и заднее. Переднее ограничено снизу диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сверху — диафрагмальной, слева — серповидной связками, сзади — передним листком правой треугольной связки. Это пространство у правого края печени сообщается с внутрибрюшинным запеченочным пространством. Заднее правое поддиафрагмальное пространство ограничено спереди печенью, сверху — нижним краем венечной связки и снизу — париетальным листком брюшины.

Границами левого поддиафрагмального пространства являются: снизу — диафрагмальная поверхность левой доли печени, сверху — диафрагма, сзади — левая часть венечной связки печени и справа — серповидная связка.

Правое подпеченочное пространство является частым местом локализации абсцессов при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеоперационный период при недостаточной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недостаточном гемостазе, особенно у больных желтухой с пониженными процессами свертывания крови. Сверху и спереди это пространство ограничено нижней поверхностью правой доли печени, снизу — прилежащими органами (поперечной ободочной кишкой и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки), сзади — париетальной брюшиной, латерально—почечно-печеночной связкой, медиальной печеночно-дуоденальной связкой. Через сальниковое отверстие правое подпеченочное пространство сообщается с сальниковой сумкой.

Левое подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью левой доли печени, справа — круглой связкой печени, слева — задним листком левой части венечной связки печени, сзади — малым сальником и частью малой кривизны желудка.

Топография печени. Расположение печени в брюшной полости зависит от телосложения и движений диафрагмы. В положении лежа различают следующие границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по средней подмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от среднеключичной линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3-летнего возраста и у лиц астенического телосложения. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя—на уровне середины XII грудного позвонка. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени составляет 3—4 см.

Долевое и сегментарное строение печени. В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, которые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.

На нижней поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдавления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные

протоки обычно лежат вне паренхимы печени (по данным Свердлова, 1966,— в 61,4 % случаев) и более доступны хирургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени по левой продольной борозде, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отделе его находится круглая связка печени, а в заднем—венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода.

Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены.

Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпереди от поперечной борозды.

Границей деления печени на две половины фактически является левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой половине печени.

Деление печени на 4 доли по внешним ориентирам предложил в 1884 г. Van Hallev. Оно соответствует Международной анатомической номенклатуре. Однако резекция печени по границам анатомического деления на доли нарушает желчеотток и кровообращение в соседних участках органа. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantile (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположения сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней поверхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распространяется от середины ямки ложа желчного пузыря у переднего края печени к основанию средней печеночной вены у заднего ее края и сзади проецируется на нижнюю полую вену. Плоскость через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени находится под углом 55—90°, открытым в стороны левой доли. По этой предположительной бессосудистой плоскости производят иссечение половины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности печени эта линия соответствует левой сагиттальной борозде. Существование бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921). В начале 50-х годов нашего столетия с помощью нашивок было доказано, что каждая из 2 долей печени в дальнейшем делится на 2 сегмента: передний и задний (правая доля) и медиальный и латеральный (левая доля) и что артериальные, воротные и желчные ветви соответствуют 4 сегментам (см. рис. 1, а, 1, б). Такое деление считают основным хирурги США.

Согласно классификации Куино, печень делят на 2 половины (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. В правой половине печени различают латеральный и парамедиальный секторы, в левой— латеральный, парамедиальный и дорсальный секторы. В правый латеральный сектор входят VI и VIII сегменты, в левый латеральный — II сегмент, в левый парамедиальный — III и IV сегменты, в левый дорсальный — I сегмент.

Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение, называют сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомозы же между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутствуют. Одним из важных моментов в хирургической практике является обнаружение «ножки» фиброзной оболочки печени для каждого сегмента, сектора и доли. Этот участок, в котором ясно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному сегменту печени, окружен одной соединительной оболочкой. При пережатии этой «ножки» во время операции или введении в сосуды красящего вещества (раствора метиле-нового синего) цвет соответствующего участка печени изменяется, и таким образом уточняют границу резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через малососудистые борозды (портальные щели), являющиеся границами секторов и сегментов. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, величина, взаиморасположенность, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Наибольшее практическое применение получила классификация С. Couinand.

Левая половина печени состоит из парамедиального, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III и II сегменты.

Левый парамедиальный сектор включает квадратную и большую часть левой (III и IV сегменты) доли. Граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверхности может быть различной, так как плоскость, проходящая через межсегментарную борозду, проходит косо сверху вниз и сзади наперед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сегмента на переднюю часть II сегмента, однако размеры и III, и II сегмента могут быть индивидуально изменчивыми.

Левый латеральный сектор включает один (II) сегмент и отграничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бороздой справа и медиально-задним отделом борозды пупочной вены.

Дорсальный сектор также включает один (I) сегмент и соответствует хвостатой доле. По особенностям желчеоттока и кровообращения дорсальный сектор нельзя отнести к одной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дорсальной бороздой. В состав ее входят: слева — задний отдел борозды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа — борозда нижней полой вены.

Правая половина печени состоит из правого парамедиального и латерального секторов, включающих V, VI, VII и VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющимися анатомическими образованиями. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не подвержена значительным индивидуальным колебаниям. В дорсальной части правая портальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.

Обычно в здоровой печени в области правой портальной щели не бывает сосудистых анастомозов. Последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени).

Проходящая между правым парамедиальным и латеральным секторами плоскость образует с висцеральной поверхностью печени угол в 30—45°, открытый вправо. «Ножки» фиброзной оболочки обоих секторов находятся в правой портальной щели. Эти секторы правой доли напоминают клинья, обращенные острым краем в сторону ворот печени; основанием их является для правого парамедиального сектора в основном диафрагмальная поверхность печени, а для правого латерального—висцеральная поверхность печени, правый и задний ее края.

Правый парамедиальный сектор включает V и VIII сегменты, правый латеральный — VI и VII сегменты. Межсегментарными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и задние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхность печени, в то время как VIII сегмент на висцеральной поверхности не виден.

Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, однако всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на «ножку» фиброзной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавливают границы возможной резекции.

Секторы и соответствующие сегменты печени расположены веерообразно вокруг ворот печени, как основного коллектора кровоснабжения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, сектор или сегмент имеют свои собственные сосуды и желчные протоки, входящие в состав соответствующей «ножки» фиброзной оболочки, но часто, как показали исследования Г. Е. Островерхова, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966), в состав «ножки» одного сектора попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может привести к выключению кровообращения или желчеоттока в соседних сегментах. Задача несколько облегчается тем, что сосуды и желчные протоки соседних участков печени обычно располагаются в проксимальных отделах «ножки» у основания и поэтому лигирование ее в дистальном отделе безопасно.

Венозная система печени включает воротную вену и вены печени.

Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1 —1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости и образуется в большинстве случаев из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреато-дуоденальная, предпилорическая, правая и левая желудочные вены, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены. После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне L2 и L1, воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени.

В воротах печени вена делится на две ветви — широкую правую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в поперечном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к левой и квадратной долям. В ряде случаев перед вступлением в ткань печени воротная вена делится на 3, а иногда и на 4 ветви. После разделения воротной вены от правой ветви отходят правая парамедиальная и латеральная ветви; V сегмент и частично VIII снабжаются первой ветвью, VI и VII сегменты — второй. Правая долевая поротная вена посылает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассечением нижнего края междолевой борозды. Ветвь воротной вены, идущая в левую долю печени, состоит из двух отростков — поперечного и передне-заднего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и имеет два рога — левый парамедиальный и левый латеральный, идущие к соответствующим секторам. Воротная вена левого парамедиального сектора распределяется в III и IV сегментах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмента) представляет собой сравнительно небольшую, идущую косо кзади и влево к левой треугольной связке ветвь воротной вены. Дорсальный сектор (I сегмент) получает кровоснабжение одновременно из правой и левой воротных вен, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными.

Слияние желчных протоков в воротах печени по типу бифуркации установлено у 56 % обследованных, по типу трифуркации в различных вариантах - у 39%, по типу квадрифуркации - у 3%.

Исследованиями с одновременным контрастированием воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков установлено, что варианты их формирования наблюдаются только в области ворот печени, а внутрипаренхиматозное взаимоотношение более постоянно (Г. Е. Цай, 1982). Бессосудистая срединная щель между правой и левой частями печени определяется только по ветвям воротной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой.

Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддольковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 главные вены печени — правую, левую и среднюю (рис. 3).

В правую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегментов, в среднюю — из IV, V и VIII сегментов, а в левую — из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 небольшим венам в полную вену у места вхождения ее в печень. Кроме крупной правой печеночной вены, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом.

Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фиксированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения; кровотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воздушная эмболия.

Варианты образования печеночных вен, по данным С. Couinand (1981), могут быть следующими: отдельная вена IV сегмента, впадающая в место слияния левой и средней печеночных вен (13 %); отдельная вена VIII сегмента, впадающая непосредственно в нижнюю полую вену (3%); две левые печеночные вены — от II и III сегментов (19 %); отток крови из VI сегмента в среднюю печеночную вену (13%); гипертрофия правой нижней печеночной вены, при которой она становится больше правой верхней печеночной вены (11 %).

Артериальная система печени. Источником артериального кровоснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви: собственную печеночную, правую желудочную и желудочно-дуоденальную.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке/впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. У пожилых людей ствол собственной печеночной артерии иногда удлиняется и извивается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность общего печеночного протока (И. М. Тельман, 1963). У ворот печени собственная артерия несколько слева от линии деления печени на две доли делится на левую и правую ветви. У 50—60 % больных место деления совпадает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20 %) до 3—5 (80 %). Место разветвления сосуда особенно тщательно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снабжает кровью квадратную долю печени (IV сегмент).

По данным С. П. Федорова (1924—1934), лишь у 55 % людей имеется типичное расположение собственной печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. У остальных 45 % людей обнаруживаются следующие варианты:

I вариант: от конца собственной печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая печеночные артерии (20 %);

II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии позади воротной вены, а затем делится на желудочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (5 %);

III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая печеночная артерия является его продолжением

IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а левая — от чревного ствола, от которого отходят желудочно-дуоденальная и правая желудочная артерии (10%).

Немаловажное значение для хирургической практики имеет «аномальное» расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отношении схема Рио-Бранко (рис. 4).

По данным А. Н. Максименкова (1972), правая печеночная и пузырная артерии чаще всего проходят позади общего печеночного протока, однако в ряде случаев (11 %) эти артерии пересекают его спереди, а иногда (17 %) располагаются справа или слева.

Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденальной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится выполнять реконструктивные вмешательства.

Атипичное расположение артериальных стволов можно наблюдать и в воротах печени. Так, по данным Г. А. Михайлова (1976), у 27 % больных, кроме обычных 3 элементов (общего печеночного протока, воротной вены, собственной печеночной артерии) наблюдается 4-й дополнительный элемент — левая печеночная артерия (диаметром 1,5—4 мм), отходящая от левой желудочной артерии. Расположение ее в воротах печени самое левое по отношению к остальным элементам. Эта артерия может питать часть или всю левую долю печени, квадратную долю и часть хвостатой доли. Иногда в воротах печени могут находиться 3 самостоятельные артерии: правая печеночная, исходящая из верхней брыжеечной артерии, левая печеночная, исходящая из левой желудочной артерии, и между ними — ветвь собственной печеночной артерии, идущая к квадратной доле.

Следует помнить, что подобные аномалии, как правило, сочетанные. Они сочетаются как с другими сосудистыми аномалиями, так и с аномалиями желчных протоков.

Внутриорганные печеночные артерии разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками.

До настоящего времени не выяснен вопрос о сосудистых анастомозах между левой и правой долями печени.

Наличие внутрипеченочных артериальных анастомозов между отдельными половинами печени некоторые исследователи отрицают вовсе, другие, наоборот, считают, что они существуют.

И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964) на основании исследования 100 препаратов печени установили, что внутриорганные ветвления артериальных сосудов не всегда соответствуют внешнему делению печени на 4 доли. Авторы обнаружили мелкие анастомозы вне ткани печени. Однако при рассечении печени по линии половин струйного кровотечения не бывает, что свидетельствует об отсутствии прямых внутриорганных анастомозов и указывает на необходимость обязательного проведения лобэктомии или сегментарной резекции лишь после перевязки магистральных сосудов во избежание некроза паренхимы печени. Внутриорганные анастомозы представляют собой сосуды малого калибра, которых обычно недостаточно для восстановления коллатерального кровообращения. Внешнеорганные анастомозы представлены желудочно-дуоденальной и правой желудочной артериями, отходящими от общей печеночной артерии. При перевязке последней до отхождения указанных выше ветвей коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила анастомозы между собственной артерией печени и добавочными артериями. На этом основании она утверждает, что перевязка собственной печеночной артерии при наличии добавочных артерий печени безопасна.

Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впадают в грудной проток. С левой верхней поверхности печени сосуды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденальной связки концентрируется основное количество лимфы и лимфатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое значение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфатический узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двенадцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыскании дистального конца общего желчного протока при повторных операциях.

Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направляется в грудной проток.

Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая — за счет веточек чревного сплетения, главным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетения, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение.

Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, образуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверхностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не отличаются от симпатических волокон.

Физиология. Печень является органом, который участвует практически во всех обменных процессах организма. Без печени существование организма невозможно.

Через портальную кровь и лимфатические сосуды из кишечника в печень поступают питательные вещества, витамины и другие компоненты, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Установлено, что факторы, вызывающие регенерацию паренхимы печени после ее резекции, содержатся в крови, поступающей по воротной вене (Т. Starrl и соавт., 1978). Снабжение печени кислородом происходит за счет артериальной крови. По воротной вене протекает 60—70%, по собственной печеночной артерии — 30—40 % объема крови, проходящей через печень. При флоуметрии 88 здоровых лиц установлено, что кровоток по воротной вене составляет в середнем (889±284) мл/мин (F. Moviyasy и соавт., 1984).

Путем изучения коррозионных препаратов выявлено, что обычно у человека имеются анастомозы между артериями печени и диафрагмальными артериями (В. Reimann и соавт., 1983).

Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97 % объема), желчных солей (1—2 %), билирубина, лецитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относительная плотность желчи 1,01.

Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в печень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом угнетается их выделение печенью (С. Owyang и соавт., 1983).

Уровень билирубина в крови и в лимфе грудного протока приблизительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень билирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А. Е. Dumont и соавт., 1961).

← + Ctrl + →
Часть I. Хирургия печени Глава 2. Опухоли печени

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.