ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

surgical gastroenterology

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ РЕНТГЕНОЛОГА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Левченко С.В., Котовщикова А.А., Орлова Н.В.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Левченко С.В.

E-mail: [email protected]

Статья посвящена особенностям методики рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» и рентгеносемиотики некоторых заболеваний тонкой кишки как причины частичной кишечной непроходимости. Представлены собственные клинические наблюдения. Обобщен многолетний опыт рентгенологического отделения ЦНИИГ по изучению возможностей обзорного рентгенологического исследования брюшной полости и контрастного исследования тонкой кишки при симптомах кишечной непроходимости.

The article is devoted to special features of X-ray examining of patients suffering from acute abdomen pain and X-ray paradigma of some intestine diseases as a cause of partial bowel obstruction. Own clinical data are presented. Long-term experience of our X-ray department is summarized. The possibilities of X-ray examining of abdomen with and without contrast in patients with partial bowel obstruction are described.

The authors are sincerely thankful to our Teacher Aleonor S.Sivash

Механическая или функциональная непроходимость тонкой кишки - наиболее частая причина «острого живота» в условиях гастроэнтерологической клиники. Стаз содержимого над патологическим участком указывает на сужение, обтурацию или компрессию кишки, но может быть обусловлен и динамическими причинами: парезом или рефлекторной реакцией. Этиология и проявления тонкокишечной непроходимости отличаются от колоректальной обструкции. Наиболее частые причины тонкокишечной непроходимости связаны с предыдущими операциями (75%), среди других причин - аномалии развития и болезнь Крона (БК). БК тонкой кишки - одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Трудности возникают из-за стертой клинической картины (до развития осложнений) и отсутствия полноценного рентгенологического исследования, а также из-за недооценки рентгенологических признаков

в начальных стадиях болезни или нарушений при проведении исследования .

При подозрении на непроходимость первым рентгенологическим исследованием является обзорная рентгенограмма брюшной полости. До появления современных технологий (ультразвуковой метод, рентгеновская компьютерная томография, ангиография и пр.), широко используемых в диагностическом процессе при неотложных состояниях в настоящее время, в течение многих десятилетий основным методом оставался рентгенологический, и, в «частности», обзорное рентгенологическое исследование живота в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции. При этом горизонтальное положение больного позволяет лучше изучить степень расширения кишечных петель и исключить токсическую дилатацию ободочной кишки . Особенностью исследования больных с клинической картиной «острый живот»

является необходимость выявления рентгенологических признаков, характерных для острого заболевания того или иного органа брюшной полости, в максимально короткие сроки в щадящем для больного режиме . Хочется подчеркнуть, что обзорная рентгенограмма брюшной полости наряду с ультразвуковым методом и рентгеновской компьютерной томографией по-прежнему актуальна. Радионуклидный метод и магнитно-резонансная томография пока еще не получили достаточно широкого распространения при исследовании больных в ургентных ситуациях .

Несмотря на огромное количество литературы, посвященной рентгенодиагностике при «остром животе», интерпретация обзорной рентгенограммы не так проста, как принято считать. Клиницисты смотрят на нее легко, с их точки зрения, клиническое подозрение на непроходимость подтверждается, когда в тонкой кишке определяются уровни жидкости. Для рентгенолога ценность этого симптома важна, но должна вызывать сомнения и необходимость взвешенной оценки, так как это не абсолютный признак непроходимости.

Следует иметь в виду ряд обстоятельств: 1) непроходимость может быть без видимых уровней жидкости, когда газ еще не накопился или внутри-абдоминальное давление так высоко (в частности, при асците), что аккумуляция газа очень медленная или даже невозможна; 2) формирование уровней жидкости может быть обусловлено наличием газа и небольшого количества жидкости в ЖКТ у больных с диареей и мальабсорбцией за счет гиперсекреции и нарушения всасывания; 3) даже наличия уровней жидкости в сочетании с расширением кишечных петель недостаточно для заключения о тонкокишечной непроходимости. Причиной такой картины могут быть медикаментозная гипотония, аномалии развития, псевдообструкция, синдром Нейша (№1зЬ), амилоидоз, склеродермия и наиболее часто - тяжелая форма глютеновой энтеропатии. Факт остается фактом, практический рентгенолог должен знать, что непроходимость характеризуется расширением кишечных петель, заполненных большим количеством газа, только если исключаются перечисленные выше заболевания.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТОНКОКИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Методика обзорного полипозиционного рентгенологического исследования заключается в производстве прямого переднего снимка брюшной полости - у вертикальной стойки, прямого заднего снимка брюшной полости - на столе для снимков или на каталке, латерограммы - при положении больного на левом боку - на столе для снимков или у вертикальной стойки (при необходимости - латерограмма

и на правом боку).Основным условием, которое необходимо соблюдать при производстве снимков брюшной полости, является обязательное получение на снимке изображения всех отделов брюшной полости (оба купола диафрагмы, оба латеральных канала и полость малого таза) .

Классическими признаками тонкокишечной непроходимости на ранних стадиях заболевания является преобладание газа над жидкостью, при этом арки «крутые», а их количество зависит от уровня препятствия: чем ниже препятствие, тем больше количество арок . Кроме того, на ранних стадиях в виде «пружины» четко видны Керкринговы складки умеренно расширенных кишечных петель с четкими контурами (рис. 1).

При прогрессировании процесса количество жидкости в просвете петель увеличивается, арки постепенно становятся более пологими; появляются отдельные «чаши» Клойбера с коротким уровнем жидкости, свидетельствующем о сохранении тонуса кишечной стенки.

На этом этапе очень важно помнить о возможности несоответствия выраженности рентгенологических признаков и не очень яркой клинической картины непроходимости (так называемый симптом «ножниц») .

При дальнейшем скоплении жидкости в просвете петель исчезает дифференцировка складок слизистой оболочки; жидкость превалирует над газом; тонкокишечные арки исчезают и выявляются только «чаши» Клойбера с широким горизонтальным уровнем жидкости и низким газовым пузырем над ним (рис. 2).

Nota bene! На поздних сроках кишечной непроходимости из-за значительного скопления жидкости в просвете кишки «чаши» Клойбера могут исчезать, появляется симптом «жемчуга», когда на рентгенограмме определяются только небольшие скопления газа в виде цепочки мелких пузырьков (рис. 3)..

Данная картина неопытными клиницистами и рентгенологами может быть расценена как лож-ноположительная.

При отсутствии противопоказаний следующим основным этапом должно быть контрастное исследование тонкой кишки, при необходимости - зон-довая энтерография, дополненная медикаментозной гипотонией (рис. 4).

Порционный прием 200-400 мл бариевой взвеси позволяет у большинства больных равномерно заполнить всю тонкую кишку, а производство снимков через 30, 60, 120 и 180 минут при минимальной лучевой нагрузке на больного дает возможность получить максимум информации обо всех отделах тонкой кишки. В случае частичной кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет выявить уровень препятствия, степень престено-тического расширения и нередко протяженность и характер поражения кишки (рис. 5).

Длительность рентгенологического исследования может увеличиваться до 6, 12, 24 часов. Среди

пациентов ЦНИИГ самыми частыми причинами частичной кишечной непроходимости были спаечная болезнь органов брюшной полости и болезнь Крона.

Непроходимость тонкой кишки при БК, требующая хирургического вмешательства, встречается, по литературным данным, в 13-15% случаев. Под нашим наблюдением за 10 лет (2001-2011 гг.) в отделении патологии кишечника ЦНИИГ находилось 126 больных с БК тонкой кишки в возрасте от 23 до 77 лет. Примерно у половины больных (53%)

заболевание констатировано в возрасте от 23 до 30 лет. У 82,5% диагноз установлен в сроки от 2 до 7 лет с момента появления клинических симптомов. У 36 больных (30%) наблюдалась острая форма БК. Оперировано 30 больных с тонкокишечной непроходимостью, обусловленной БК тонкой кишки. Резекция терминального отдела подвздошной кишки произведена 17 больным, сегмента подвздошной и участка тощей кишки - 9 больным, резекция подвздошной и правосторонняя гемиколэктомия - 4 больным. Проблема возникает, когда болезнь достигает стадии стеноза. Степень непроходимости может уменьшаться после проведенной консервативной терапии, включающей специфические противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Вместе с тем приступы непроходимости могут повторяться, особенно у больных с множественными стриктурами на фоне фиброза и утолщения кишечной стенки .

Предоперационное рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, при БК установить степень сужения, протяженность, верхнюю границу, исключить «прыгающий» характер поражения кишки, т. е. наличие изменений в других отделах, чередующихся с нормальными участками. После резекции при прогрессировании БК

й <и т 5 I.

Рис. 1. Множественные «крутые» тонкокишечные арки преимущественно в верхнем этаже брюшной полости, петли умеренно растянуты, Керкринговы складки сохранены, газ преобладает над жидкостью: тонкокишечная непроходимость

Рис. 2. Множественные широкие уровни жидкости, складки слизистой не дифференцируются (сглажены), жидкость превалирует над газом: «чаши» Клойбера. Прогрессирующая тонкокишечная непроходимость

Рис. 3. Единичные мелкие скопления газа в проекции проксимальных петель тонкой кишки, отсутствие газа в ободочной кишке: рентгенологическая картина подозрительна на кишечную непроходимость

Рис. 4. При контрастном исследовании признаки нарушения проходимости тонкой кишки (единичные уровни жидкости, умеренная престенотическая дилатация средних петель тонкой кишки до 4-5 см, жидкость в просвете тонкой кишки)

Рис. 5. Короткая стриктура в терминальном отделе подвздошной кишки с неполными свищевыми ходами и признаками частичной тонкокишечной непроходимости (умеренное престенотическое расширение): болезнь Крона III степени

Рис. 6. Зондовая энтеро-графия: спаечная болезнь брюшной полости, интер-миттирующая тонкокишечная непроходимость (при компрессии (б), петли не разводятся, фиксированы в виде «трилистника»)

формируются новые стриктуры, развиваются послеоперационные сращения, что приводит к рецидивам непроходимости.

Зондовая энтерография позволяет до-зированно и быстро ввести необходимое количество контраста в тонкую кишку (до 600-900 мл), избегая при этом излишнего наложения петель друг на друга. При необходимости возможно введение воздуха через зонд и получение картины двойного контрастирования. Медикаментозная гипотония (М-холинолитиками) позволяет провести дифференциальный диагноз между органической стриктурой кишки и спастическими «перемычками», исключить стриктуру и подтвердить спаечный процесс как причину интермиттирующей кишечной непроходимости (рис. 6).

На конкретном клиническом примере хотим продемонстрировать, что не всегда газ и уровни жидкости в тонкой кишке - признаки нарушения проходимости. При тяжелом течение глютеновой энтеропатии со сглаженностью керкринговых складок, гипотонией петель, синдромом мальабсорб-ции возможна рентгенологическая картина, напоминающая кишечную непроходимость (рис. 7).

Таким образом, необходимо всегда помнить, что рентгенологическая картина расширенных кишечных петель с уровнями жидкости не является патогномоничным признаком тонкокишечной непроходимости, в то же время их отсутствие не исключает наличие у больного последней. Только сотрудничество рентгенологов и клиницистов со всесторонним анализом симптомов позволяет правильно диагностировать заболевание.

Рис. 7. Пример ложной рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости у больного с тяжелым течением глютеновой энтеропатии (гипотоничные петли с мешковидными расширениями имитируют уровни жидкости при бесконтрастном исследовании, Керкринго-вы складки не диффернцируются)

й <и т 5 I.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сиваш, Э.С. Лучевые методы исследования кишечника / Э.С. Сиваш // Энтерология / А.И. Парфенов. - МИА. - 2009. - С. 120-155.

2. Петров, В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости / В.И. Петров. - М.: Медицина, 1964. - 262 с.

3. Береснева, Э.А. Методические особенности рентгенологического исследования при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Э.А. Береснева, Н.А. Морозова // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 43. - М., 1981. - С. 98-103.

4. Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.

5. Береснева, Э.А. Программа комплексного рентгеноультразвуко-вого исследования при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их осложнениях / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров // Актуальные вопросы неотложной рентгенологии / Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 89. - М., 1991. - С. 57-65.

6. Лебедев, А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости / А.Г. Лебедев, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // Тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 143. - М., 2001. - С. 5-9.

7. Крестин, Г.П. Острый живот: визуализационные методы диагностики / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 349 с.

8. Портной, Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / Л.М. Портной. - М., 2001. - С. 178-192.

9. Береснева, Э.А. Возможности и значение обзорного рентгенологического исследования при клинической картине «острый живот» / Э.А. Береснева // Мед. визуализация. - 2004. - № 3. - С. 6-37.

10. Чижикова, М.Д. Болезнь Крона (терминальный илеит): клини-ко-рентгенологическая диагностика и лечение / М.Д. Чижикова, Э.С. Сиваш, А.И. Парфенов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2002. - № 1. - С. 91-93.

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2 категория, ординатор 1 хо ТМО г. Калинковичи, Беларусь.

Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу: [email protected]
Личный сайт: http:// mishazmushko.at.tut.by

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

1. Врожденные факторы:

2. Приобретенные факторы:

Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.

• Резкое повышение внутрибрюшного давления.

Тонкокишечная 60-70%

Толстокишечная 30-40%

Частота встречаемости ОКН по этиологии:

При острой тонкокишечной непроходимости: - спаечная в 63%

Странгуляционная в 28%

Обтурационная неопухолевого генеза в 7%

Прочее в 2%

При острой толстокишечной непроходимости: - опухолевая непроходимость в 93%

Заворот толстой кишки в 4 %

Прочее в 3%

Классификация острой кишечной непроходимости:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

• Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.
• Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
• Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

1. Нейрогенные факторы:

А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.

Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях. Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза. Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.

3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов. Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).

4. Дисциркуляторные нарушения:

А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.

Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10 9 /л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Объём обследования при острой кишечной непроходимости:

В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный тонус сфинктера и пустая ампула; возможны каловые камни (как причина непроходимости) и слизь с кровью при инвагинации, обтурации опухолью, мезентеральной ОКН), ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

По показаниям: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, ионы; УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, пассаж бария по кишечнику (выполняется для исключения КН), ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, консультация терапевта.

Диагностический алгоритм при ОКН:

А. Сбор анамнеза.

Б. Объективный осмотр больного:

1. Общий осмотр: Нервно-психический статус. Ps и АД (брадикардия - чаще странгуляция). Осмотр кожи и слизистых. И т.д.

2. Объективный осмотр живота:

а) Ad oculus: Вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании.

б) Осмотр грыжевых колец.

в) Поверхностная пальпация живота: выявление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

г) Перкуссия: выявления тимпанита и притупления.

д) Первичная аускультация живота: оценка неспровоцированной моторной активности кишечника: металлический оттенок или бульканье, в поздней стадии – шум падающей капли, ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов.

е) Глубокая пальпация: определить патологическия образования брюшной полости, пропальпировать внутренние органы, определить локальную болезненность.

ж) Повторная аускультация: оценить появление или усиление кишечных шумов, выявить симптом Склярова (шум плеска).

з) Выявить наличие или отсутствие симптомов свойственных ОКН (см. ниже).

В. Инструментальные исследования:

Рентгенологические обследования (см. ниже).

RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).

Ирригоскопия.

Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).

Г. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:

• Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.
• Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.
• Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.

Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической.
Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику - свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).

Для подтверждения исключения кишечной непроходимости.

В сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.

Спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам, при купировании последней.

Любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением странгуляционной), когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления местных признаков непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.

3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или перидуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии . Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200-250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси, приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорида. В течение 20-90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно.

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа бария в толстый кишечник в норме 40-60 минут.

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.

Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:

• Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада
• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.
• Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

Установление причины и уровня непроходимости;

Перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);

Устранение морфологического субстрата ОКН;

Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).

Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).

Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование | трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. При наличии показаний произвести дренирование тонкой кишки. Показания см. ниже.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия.
· При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.
· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.
· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.
· Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.
· При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной ООКН.

11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.
12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.
13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.
15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Декомпрессия ЖКТ.

Основными задачами продленной декомпрессии является:

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.

1. Паретическое состояние тонкой кишки.
2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита.
3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости.
4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости. (Пахомова ГВ 1987 г)
5. При наложении первичных толстокишечных анастомозов при ОКН. (ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г)
6. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.
7. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

Общие правила дренирования тонкой кишки:

Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
   Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.
2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому.
   (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.
4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации.
   Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты, ларингостеноз). Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988).

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

• Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.
• Варикозно расширенные вены пищевода.
• Стриктура пищевода.
• Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная патология.
• Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно или чрезвычайно травматично при технических трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и т.д.).

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления :

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе, обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Литература:

1. Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М., 1969;
2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоров’я», 1974;
4. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», М., 1991.
5. Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»
6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С.137.
7. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.211.
8. Алиев С.А.,Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском/Вестн.хирургии им.Грекова.-1997.-№1.-С.46-49.
9. Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 "О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения".
10. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков «Острая кишечная непроходимость».

История развития рентгенодиагностики кишечной непроходимости.

1919 год - Клойбер подробно описывает рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости: уровни жидкости и газ над ними - известные сейчас как «чаши Клойбера». В США первая работа по рентгенодиагностике кишечной непроходимости опубликована в 1928 году. И у нас в 1928 году Иванова-Подобед стала систематически применять рентгенологический метод в диагностике кишечной непроходимости, а в 1932 в Ленинграде в ГИДУВе применяется рентгенологический метод в неотложной медицине.

Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).

Прямые.

1. Чаши Клойбера. Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.

2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.

3. Поперечная исчерченность кишки - симптом «растянутой пружины» обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:

Значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;

Вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.

4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.

Косвенные симптомы . Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.

1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;

2. толстая кишка приобретает форму обруча;

3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;

4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:

а) картина «молодого месяца» - количество жидкости 200-300 мл;

б) «полулуние» - 300-500 мл;

в) «полная луна» - более 500 мл.

В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.

5. отсутствие газа по ходу толстой кишки

Общие вопросы тератологии . Роль экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (возраст, изменение генетического аппарата клетки, наличие у беременных хронических заболеваний) факторов в процессе формирования пороков развития.

Процессы формирования и развития кишечной трубки.

Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации ). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот «средней кишки» (от 12-перстной до середины поперечной кишки):

I стадия – 5 – 10 неделя (поворот «средней кишки» на 90 0 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);

II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 180 0 , возвращение «средней кишки» в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);

III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).

Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.

Классификации ВКН :

¨ эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;

¨ клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;

¨ клинико-топическая : высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел то­щей кишки);

¨ анатомическая : частичная и полная.

Наиболее ча­сто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки («внутренний тип» непроходимости), - атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих ано­малий:

· Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки , которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.

· Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиб­розным тяжом различной длины . Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое коли­чество мекония.

· Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может пол­ностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.

· Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожден­ной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными «шнурами» или разоб­щенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Ино­гда протяженность атрезированной кишки очень большая (киш­ка представлена в виде «цепочки»).

· Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.

Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:

¨ нарушение на I-II стадии ведет к завороту «средней кишки»;

¨ аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);

¨ аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).

Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.

Мекониальный илеус – является одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не про­дуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В послед­нее время этот вид непроходимости хорошо купируется консерватив­ными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелу­дочной железы и назначением их через рот, а также повторными си­фонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окра­шенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемне­ния видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза под­тверждается исследованием электролитов пота.

Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого корм­ления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желу­док, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигас­трии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное коли­чество пузырьков газа есть и в кишечнике.

Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдав­лением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом «средней кишки» вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и моби­лизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую киш­ку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попыт­ка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.

При низкой врожденной кишечной непроходимостиклиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные «слепки» слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка зна­чительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника ток­сических продуктов распада его содержимого.

Наличие у только что родившегося ребенкавздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполне­нием. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая тол­стая кишка»).

Ребенок с высокой и низкой врожденной ки­шечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.

Тактика неонатолога. Лечение начи­нают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят анти­биотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лече­ния не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необхо­дима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предопе­рационной подготовкой.

Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной не­проходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с со­блюдением общих принципов вмешательства: ради­кальность, щажение органов и тканей, быстрота выполне­ния.

Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.

При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать пе­реднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.

Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки та­кой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обыч­но через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И.

Цель занятия:

На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острой кишечной непроходимости, особенности клинических проявлений заболевания на занятии следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования больных, научить умению составления плана обследования и способа сбора информации, и расшифровке полученных данных,

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенности врачебной тактики, выборов методов консервативного и оперативного лечения. Обратить внимание на особенностях предоперационной подготовки и ведения, послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционные залы, перевязочные, реанимационное отделение,

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часов.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин);

Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на поставленные вопросы (15 мин);

Формирование умения самостоятельного ведения вольных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза. Назначение медикаментозного лечения (20 мин);

Формирование умения применения методов клинического обследования больных, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин);

Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепление усвоенных симптомов заболевания (по необходимости);

Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики (20 мин);

Итоговый контроль (20 мин);

Заключение. Задание темы на следующее занятие.

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ

Вводное слово преподавателя

Под острой кишечной непроходимостью понимают (ОКН) синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Больные с ОКН составляют 1,2% от числа лиц, поступивших в хирургические отделения, и 9,4% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Схожесть клинического проявления кишечной непроходимости со многими заболеваниями других органов – как исход некоторых острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сложность диагностики, большая вероятность обращения больного, страдающего указанным недугом, к врачу любой специальности, тяжесть состояния больных и необходимость в некоторых конкретных случаях оказания экстренной помощи – является причиной изучения данной патологии на курсе хирургических болезней.

Первично повреждающими факторами при кишечной непроходимости являются локальные изменения в кишечнике, касающиеся его метаболизма, функции и структуры. В основе этих нарушений лежат стаз кишечного содержимого с повышением давления и растяжением кишки при ее обтурации, а также ущемление сосудов брыжейки и в меньшей степени – стаз содержимого при странгуляции кишки. С развитием кишечной непроходимости внутрикишечное давление может достигать 5-18 мм.рт.ст., а при активных мышечных сокращениях кишки оно возрастает до 20-45 мм.рт.ст.

В качестве основных локальных факторов патогенеза кишечной непроходимости рассматриваются нарушение регионарного кровообращения в кишке и значительный рост кишечной флоры (увеличение аэробов в 105 и 106 раз соответственно для тонко- и толстокишечной непроходимости). При этом прирост происходит в основном за счет грамотрицательных микроорганизмов.

Прогрессирующая гиперосмолярность определяемая, с одной стороны, действием пищеварительных энзимов, а с другой – снижением утилизации расщепленных компонентов пищи приводит к уменьшению реабсорбции воды, когда всасывающая способность слизистой оболочки предельно снижается. Фактор осмолярности играет важнейшую роль и в процессе секвестрации жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости.

Вершиной изменений в кишечнике при его непроходимости вследствие перерастяжения, гипоксического повреждения кишечной стенки и действия бактериального фактора являются нарушение ее целости и развитие перитонита.

Стремительное и частое развитие полиорганной недостаточности при кишечной непроходимости обусловлено прежде всего волемическими расстройствами, централизацией кровообращения, депрессией микроциркуляции и тканевой гипоксией.