Уремический синдром у взрослых. Признаки и особенности лечения гемолитико-уремического синдрома. Что такое Гемолитико-уремический синдром

(ГУС, синдром Гассера)

ГУС – объединяет гетерогенную группу заболеваний и характеризуется приобретенной гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью (ОПН).

В возникновении ГУС участвуют эндогенные и экзогенные факторы. В зимне-весенний период ГУС вызывается респираторными вирусами (А 2 , RS, аденовирусы и др.), в летний период преобладают кишечные инфекции, вызванные Е. coli, стафилококком. У детей раннего возраста имеет значение проведение прививок (АКДС и др.).

У детей старшего возраста ГУС встречается при тяжелых бактериальных инфекциях, коллагеназах, укусах змей и др.

Клиническая диагностика:

1.Анемический синдром – к бледности присоединяется незначительная желтушность.

2. Геморрагический синдром появляется на 2-4 день, от единичных петехиальных кровоизлияний до обширных экхимозов, повторных носовых кровотечений.

3. Почечный синдром: гематурия, протеинурия, олигоанурия, признаки ОПН в начале без отеков (потери жидкости со стулом, рвотой, путем перстерации), артериальная гипертензия чаще преходящая.

4. Неврологические признаки: судорожный синдром, сопор, кома.

5. Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия с последующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

6. Компенсаторно усиливается функция желудочно-кишечного тракта и потовых желез (холодный пот, гастроэнтеролит).

Лабораторная диагностика:

1. В периферической крови – анемия, шизоциты, микросфероциты, нормобласты, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения.

2. Увеличиваются трансаминазы, непрямой билирубин > 20 ммоль/л, ретикулоциты > 15 0 / 00 .

3. В гемостазиограмме в начале гипер-, затем гипокоагуляция.

4. Признаки ОПН – в сыворотке крови нарастают креатинин, мочевина, остаточный азот, внутриклеточные электролиты (К, Mg, P). Снижаются внеклеточные электролиты (Na, Cl). Развивается метаболический ацидоз. В моче – гематурия, протеинурия.

Лечение ГУС

Зависит от тяжести поражения почек и периода заболевания, проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии.

I период генерализованных реакций : имеются большие потери жидкости, солей (гиповолемия), функциональные нарушения почек.

1. Ввести изотонический раствор хлорида натрия (или 5 % раствор альбумина, инфузол) – 20 мл/кг в/в капельно 15-45, затем 5-10 мг/кг (ЦВД – 4-6). При отсутствии рвоты 60 % жидкости назначают внутрь.

2. При резкой артериальной гипотензии ввести 1 % раствор допамина (2-4,5 мкг/кг/мин) в/в капельно.

3. Для воздействия на инфекционный процесс назначить нетоксичные антибиотики.

4. Проводить коррекцию электролитов.

5. При расстройстве периферического кровотока рано назначить сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия (1-8 мг/кг/мин), перлин ганит 1-2 мг/сут.

6. Точно учитывать почасовой диурез путем катетеризации мочевого пузыря.

II Оигоанурическая фаза

Показания к гемо или перитонеальному диализу являются:

анурия более суток, олигурия > 36-48 час.;

мочевина в крови > 24 ммоль/л;

креатинин крови > 350 мкмоль/л;

гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л;

• дефицит оснований (В,Е) > 10 ммоль/л;

Продолжить симптоматическую терапию:

Коррекция водно-электролитных расстройств.

При олигурии объем жидкости для инфузии составляет около 1500 мл/м 2 /сут. При анурии с развитием отечного синдрома около 400-500 мл/ м 2 /сут.

2. Метаболический ацидоз компенсируется введением 4 % раствора гидрокорбаната из расчета: мл = ВЕ х масса тела (кг) х 0,33.

3.При отсутствии диуреза и повышении внутричерепного давления ввести в/в капельно 20 % раствор маннитола (1 г/кг), можно сочетать со свежезамороженной плазмой (2 мл/кг), ввести 2 % раствор лазикса (1-4 мг/кг) в/в струйно.

4. При гипертензии вводят ингибиторы АПФ (капотен, каптоприл, анаприл 1-6 мг/кг/сут), апрессин 0,1-0,5 мг/кг или -адреноблокаторы (празозин, кардура) при неэффективности нитропруссид натрия (1-8 мкг/кг/мин) или нитроглицерин (0,5-1 мкг/кг/мин).

При высоком диастолическом давлении (> 100 мм рт. ст.) – нифедипин (0,25-0,5 мк/кг), адреноблокаторы (анаприлин, атенонол, талинолол, лабеталол 1-3 мг/кг/час).

5. Для борьбы с сердечной недостаточностью (допамин, добутамин,допексамин).

6. При отеке легких – ИВЛ, эуфиллин 0,1-0,15 мл/кг, кортикостероидные гормоны 10-30 мг/кг, добутамин.

7. При анемии (Нв<80 г/л) - трансфузия эритромассы или отмытые эритроциты 3-5 мл/кг.

8. При судорогах: оксибутират Na (30-50 мг/кг/час), тиопентал (1,5-3 мг/кг/час).

При энцефалопатии: сибазон, кавинтон, сермион, ноотропы.

9. При гиперкоагуляции гепарин 200-400 ед/кг/сут, фраксипарин, курантил (5 мг/кг/сут), трентал (5-15 мг/кг/сут), СЗП (10-30 мл/кг/сут).

10. Диета 70-100 ккал/кг/сут, при парентеральном питании 50-60 ккал/кг/сут.

В период восстановления диуреза (III стадии) проводить возмещение жидкости и коррекцию электролитов (К, Mg, Na).

В четвертую стадию, период выздоровления , постоянно следить за диурезом, плотностью мочи, весом ребенка.

Проводить лечение основного заболевания.

Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) является одним из немногих приобретенных заболеваний,

встречающихся обычно в детской возрастной группе. Вероятно, данный синдром охватывает целый спектр заболеваний, варьируя от

классической саморазрешающейся формы у детей грудного возраста до более грозной и часто фатальной тромбоцитопенической

тромбо-гемолитической пурпуры (болезнь Мошкович), наблюдаемой у взрослых. Для этих заболеваний характерна общая триада:

острая почечная недостаточность с олигурией, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Однако заболевания, протекающие под

прикрытием болезни Гассера, могут также иметь ту или иную степень артериальной ангиопатии, гипертензии и поражения ЦНС,

кишечника или печени.

Хотя общий знаменатель, который связывал бы различные формы болезни или служил базисом для их классификации или

выбора лечения, еще не найден, некоторые из недавних основных научных достижений помогают проникнуть в суть данной

проблемы.

Этиология и патогенез.

Повреждение эндотелиальных клеток играет центральную роль в патогенезе почечных поражений, гемолиза и

тромбоцитопении. Повреждение эндотелия может ограничиваться капиллярными мембранами, но не исключено и вовлечение

артерии. Такое разграничение может помочь в более детальном классифицировании и прогнозировании, а также объяснении природы

большой группы симптомов. Механизм повреждения эндотелия в настоящее время является объектом споров и научных

исследований. Идентифицировано, по меньшей мере, 5 агентов, способных оказывать повреждающее действие на эндотелиальные

клетки при болезни Гассера: эндотоксин, нейраминидаза, эстроген - содержащие контрацептивы, истинный цитотоксин (веротоксин),

продуцируемый некоторыми штаммами кишечной палочки, и токсин, вырабатываемый бактериями Григорьева - Шиги. Во время

эпидемий Гемолитико - уремического синдрома было выделено несколько видов вирусов, чаще всего Коксаки, ECHO и аденовирус,

но без четкой связи с заболеванием. Более убедительным является развитие данного синдрома у больных с инфекциями,

вызванными шигеллой, сальмонеллой, цитотоксической, кишечной палочкой или пневмококком. В настоящее время внимание

исследователей сосредоточено на веротоксин - продуцирующей E. Coli (VTEC O157:H7) и Shigella disenteriae type1. Болезнь Гассера

может также наблюдаться у женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства, содержащие эстроген, или у

беременных. Некоторые исследования отмечают высокую частоту возникновения Гемолитико - уремического синдрома при

использовании ампициллина для лечения дизентерии вызваной Shigella disenteriae type1.

Повреждение эндотелиальных клеток затрагивает и приводит в действие целый ряд вторичных процессов: локальное

внутрисосудистое свертывание крови, слипание тромбоцитов и агрегацию тромбоцитов. У большинства больных отмечаются

появление продуктов распада фибрина в циркулирующей крови и тромбоцитопения. Наличие циркулирующих мономеров фибрина

(указывает на продолжающееся внутрисосудистое свертывание) определяется у меньшинства больных; предполагается, что у

большинства больных к моменту обращения за медицинской помощью внутрисосудистое свертывание прекращается. Фактически

во всех случаях наблюдается отложение фибрина в сосудах почечных клубочков, что приводит к сужению или облитерации

просвета капилляров, снижению скорости клубочковой фильтрации и уменьшению перфузии почечных канальцев с их вторичной

дисфункцией или некрозом. У большинства больных с болезнью Гассера возникает тромбоцитопения, которая обусловлена как

возросшим потреблением тромбоцитов, так и сокращением периода их жизни. Более того, циркулирующие в крови тромбоциты

неполноценны; в них меньше серотонина, аденозиндифосфата, бета-тромбоглобулина и снижена способность к агрегации, что

предполагает их истощение. Значение этих факторов и развитии поражений почек или ЦНС не установлено, однако при

возникновении у больного геморрагических осложнений тромбоцитопении следует помнить о сниженной функции тромбоцитов.

Другим удивительным фактом является очевидное снижение продукции простациклина (PGJ2) эндотелиальными клетками у

некоторых больных с болезнью Гассера и членов их семей. Простациклин является эндогенным ингибитором агрегации

тромбоцитов. Это предполагает, что у некоторых людей имеется генетический дефект, который может привести к болезни Гассера,

если этиологический фактор вызовет повреждение сосудов. Такой механизм может быть причиной заболевания в наблюдавшихся

семейных случаях.

У больных с гемолитико-уремическим синдромом при снижении гематокрита до 10-15 % быстро возникает гемолитическая

анемия. Реакция Кумбса, как правило, бывает отрицательной, а осмотическая резистентность и ферменты эритроцитов находятся в

пределах нормы. Таким образом, анемия у них обусловлена, вероятно, микроангиопатией, приводящей к повреждению эритроцитов

во время их продвижения по измененной капиллярной сети. Выживаемость перелитых с кровью клеток также снижена. Главной

причиной повреждения эритроцитов является механическая травма, чему в ряде случаев способствует измененный

антиоксидантный статус эритроцитов.

Наконец, как показывают проведенные за последнее десятилетие исследования, при болезни Гассера в процесс вовлекаются и

другие органы, особенно печень и мозг, а также сердце и легкие, возможно, вследствие все той же микроангиопатии,

обсуждавшейся выше. Судороги, ступор или кома нередко бывают осложнением гемолитико-уремического синдрома, и их нельзя

объяснить только гипертензией, вызванной почечной недостаточностью, или нарушением электролитного баланса. Тем не менее,

патологические изменения в мозге детей, умерших от болезни Гассера, были неспецифическими (отек, некроз клеток);

микротромбы (предположительно вследствие повреждения сосудов) обнаружены лишь в нескольких случаях.

Диагностические исследования.

Продромальный период чаще всего проявляется диареей и рвотой. Кровавый стул отмечается не всегда, но довольно часто.

Реже заболеванию предшествует инфекция верхних или нижних дыхательных путей или вирусная инфекция. Затем, прежде чем

синдром начнет проявляться, может последовать короткий период относительно хорошего состояния. Наблюдаемые симптомы

варьируют в зависимости от тяжести заболевания и вовлечения в процесс различных органов. Часто при первом обращении к врачу,

связанном с жалобами на бледность или вялость ребенка, обнаруживаются анемия и уремия. Гемолитико-уремический синдром

может также проявляться абдоминальными симптомами, симулирующими острый живот или язвенный колит, с кровавой диареей и

болезненностью брюшной стенки при надавливании.

Симптомы заболевания широко варьируют как при внепочечных, так и при почечных проявлениях. Различия в тяжести

заболевания связаны скорее с экстраренальными проявлениями, нежели с выраженностью и продолжительностью почечной

недостаточности. У нетяжелых больных наблюдаются анемия, тромбоцитопения и азотемия, у более тяжелых - олигурия или анурия

и гипертензия. У самых тяжелых больных могут также отмечаться упорные судороги, кома, легочная недостаточность или

признаки миокардита.

Дифференциальный диагноз болезни Гассера включает септицемию и неотложные абдоминальные хирургические состояния с

сопутствующей преренальной олигурией или острым тубулярным некрозом (заворот кишок с инфарктом, непроходимость

кишечника, перфорация кишечника, дивертикул подвздошной кишки, слизистая колика). Однако в мазках крови при болезни Гассера

обычно определяется гемолиз, а абдоминальные признаки, как правило, обнаруживают доброкачественный характер. Факторы

тяжелого васкулита при почечной недостаточности редко выявляются в детском возрасте (например, люпус-нефрит) и обычно не

вызывают тромбоцитопении.

Лабораторная оценка.

Включает выявление наличия тромбоцитов в мазке и определение числа лейкоцитов, коагуляционного профиля, содержания

электролитов, функции печени, измерение уровня азота мочевины в крови и креатинина, а также культуральные исследования крови

и кала. Особое внимание следует уделить выявлению патогенных штаммов кишечной палочки, в частности 0157:Н7, которому

приписывается ведущая роль: в патогенезе болезни Гассера. У детей со значительными нарушениями психики, судорогами или

патологическими изменениями, обнаруженными при неврологическом исследовании, можно произвести компьютерную томографию

черепа и поясничную пункцию для исключения кровотечения или менингита. Рутинная биопсия почки не показана, она проводится

лишь в атипичных случаях и при необходимости инструментального исследования.

Лечение.

В настоящее время при болезни Гассера осуществляется поддерживающее лечение, направленное на сохранение гематокрита

в приемлемых пределах, на нормализацию содержания электролитов в сыворотке и поддержание водного баланса, а также на борьбу

с гипертензией и судорогами. Раннее проведение перитонеального диализа для коррекции биохимических показателей сыворотки и

восстановления объема крови снижает смертность, тяжелобольных с 77% до менее чем 10%.

Рутинный непрерывный мониторинг в отделении интенсивной терапии включает контроль ЭКГ. Для контроля над

внутрисосудистым объемом и серийного получения проб крови для лабораторных анализов устанавливают центральновенозный

катетер. У больных с лабильной (транзиторной) гипертензией целесообразно использование внутриартериального катетера. Катетер

для выведения мочи позволяет выполнять точное количественное определение диуреза и клиренса креатинина. В случае анурии этот

катетер удаляют ввиду риска инфицирования.

Количество жидкостей, не содержащих натрия или калия, ограничивают объемом, необходимым для возмещения неощутимых

потерь воды (300 мл/м2 в день) плюс ее потеря с мочой и фекалиями. Другие виды поддерживающего лечения, имеют своей целью

контроль за гиперкалимией, гипертензией и судорогами, если они возникают. Гиперкалиемию, если она не является неотложным

состоянием, можно лечить с помощью катионообменных смол; глюкоза, инсулин и хлорид кальция используются при неотложной

терапии. При незначительно выраженной или умеренной гипертензии лечение начинают с диализа для уменьшения

внутрисосудистого объема; если симптомы сохраняются, назначают сосудорасширяющие средства. Для предупреждения

тахикардии и повышения эффективности лечения можно добавить бета - блокаторы, такие как анаприлин. Тяжелая гипертензия

лучше всего лечится с помощью непрерывной инфузии нитропруссида натрия при постоянном АД-мониторинге с использованием

внутриартериального катетера. При сохранении гипертензии после окончания острой фазы болезни можно перевести больного на

пероральный прием гипотензивных средств.

Осуществляется ежедневный контроль за гематокритом и числом тромбоцитов. Если гематокритное число меньше 20 %, больному

переливают эритроцитную массу. Необходимо иметь под рукой запас крови на случай внезапного снижения гематокритного числа в

результате гемолиза или кровотечения. Переливание тромбоцитов производится при определении их числа ниже 20,0*109/л или при

наличии клинических признаков кровотечения.

Сообщалось о применении антикоагулянтной терапии гепарином или противотромбоцитарными средствами, а также

фибринолитической терапии стрептокиназой, однако число проспективных контролируемых исследований их эффективности пока

невелико. Антикоагулянтная терапия, не дает немедленного антитромботического эффекта, но способна оказывать продолжительное

благоприятное влияние на гипертензию и протеинурию в тяжелых случаях при комбинированном назначении гепарина и

стрептокиназы. Однако антикоагулянтная терапия сопряжена со значительным риском геморрагических осложнений; у большинства

детей выздоровление наступает без ее применения.

Немногочисленные литературные данные не позволяют дать окончательную оценку эффективности плазмафереза при лечении

болезни Гассера. Описано лишь два случая такого лечения; в одном из них уровень креатинина в сыворотке крови начал снижаться

еще до проведения плазмафереза на 14-й день болезни. Оценивалась также эффективность повторного переливания плазмы при

лечении болезни Гассера у 10 детей и 7 взрослых. Отсутствие данных о проведении исследований в контрольной группе затрудняет

интерпретацию полученных результатов; в целом же исход болезни был не лучше обычно наблюдаемого при стандартном лечении.

У 2 больных (13 %,) в результате переливания развился сывороточный гепатит. Степень риска по отношению к эффективности

рутинного переливания плазмы, по-видимому, слишком высока, что не позволяет рекомендовать повторные переливания плазмы

больным с неосложненной болезнью Гассера. Более определенно установлена положительная роль плазмафереза или переливания

плазмы в лечении специально отобранных больных с рецидивирующим гемолитико-уремическим синдромом или с явными

признаками нарушения синтеза простациклина.

Болезнь Гассера, ГУС, гемолитико-уремический синдром – все это названия одного заболевания, для которого характерно наличие тромботической микроангиопатии, обширным тромбообразованием мелких сосудов гиалиновыми тромбами.

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремическим синдромом называют полиэтиологическое тяжелейшее нарушение, для которого характерно наличие таких состояний, как:

• Острая недостаточность почек;
• Тромбоцитопения;
• Гемолитическая анемия неиммунного типа.

Патология наиболее характерна для пациентов младшего детского возраста от полугода до 4 лет. Но встречается патология и у старших детей, а в редких случаях может быть диагностирована у взрослых пациентов. Каждый год на 100-тысячное детское население приходится порядка двух-трех случаев данной патологии у детей до 5-летнего возраста, а у пациентов до 18-летнего возраста – 1 случай. Патология кишечно-инфекционного происхождения чаще проявляется в летний сезон, а инфекционно-дыхательной этиологии – в осенне-зимне-весенний.

Согласно международной классификации МКБ-10 патологий, гемолитико-уремическому синдрому присвоен код D59.3. Подобное заболевание достаточно часто становится этиологическим фактором для развития недостаточности почек острой формы, поэтому от своевременного обнаружения и правильной терапии зависит окончательный исход патологии.

Патогенез

После употребления воды или еды, зараженной кишечной палочкой, бактерия вступает в связь с толстокишечными специфическими рецепторами, после чего начинает активно размножаться и убивать кишечноклеточные структуры. В результате возникает диарея. Если произошло инфицирование производящими веротоксин штаммами, то патология осложняется сосудистыми поражениями слизистых кишечных тканей и формированием геморрагического колита. Веротоксин из кишечника проникает в печеночные структуры, где окончательно метаболизируется. Незначительное количество токсина может проникать в системный кровоток, что вызывает микроциркуляторные метаморфозы в органах, которые проявляются симптоматикой ГУС.

Первой мишенью на пути кровотока, содержащего веротоксин, выступают легкие, в которых постепенно развивается дистресс-синдром. Затем повреждаются почечные структуры и прочие органы. По статистике, порядка 90% пациентов с подобным синдромом инфицированы веротоксин продуцирующей кишечной палочкой. Бактерии выделяют липополисахарид, который увеличивает токсичность веротоксина. Вступая друг с другом в реакцию веротоксин и липополисахарид провоцирует развитие воспалительной реакции в органе-мишени.

Патогенез гемолитико-уремического синдрома

Причины

У детей основной причиной болезни Гассера выступает острое инфекционное кишечное поражение и лишь у 10% появление синдрома обусловлено инфекционными процессами, локализующимися в дыхательной системе. Острая инфекция в кишечнике провоцируется кишечнопалочной бактерией энтерогеморрагического типа, вырабатывающей шига-подобный токсин, который способен вызывать повреждения эндотелиальных сосудистых клеток в головном мозге и почках.

Веротоксин провоцирует гибель эндотелиальных клеток и возникновение лейкоцитозависимого воспалительного процесса.

Кроме того, токсин активирует цепочку последовательных патологических реакций, следствием которых становится:

• Разрушение эритроцитов с активным высвобождением гемоглобина;
• Агрегация и деструктивные изменения тромбоцитарных клеток;
• Запуск процесса коагуляции;
• Появление фибриновых отложений на сосудистых стенках;
• Формируется синдром ДВС.

В органах-мишенях происходит микроциркуляторные нарушения, приводящие к ишемическим процессам.

На фоне острой инфекции кишечника происходит поражение клубочковых капилляров в почках, что провоцирует фильтрационные нарушения, некрозу и ишемическим поражениям клубочковых структур. При наличии обширно массивных почечных поражений развивается недостаточность почек острого типа.

Ребенок может заразиться кишечнопалочной энтерогеморрагической бактерией в процессе контакта с инфицированным человеком или животными. Подхватить подобную инфекцию можно и при употреблении не пастеризованной молочки и термически недообработанного мяса, загрязненной питьевой воды или соков на фруктовой основе. Спровоцировать развитие ГУС может излишняя тромбоцитарная активность, обусловленная введением вакцины вроде АКДС, от кори, против полиомиелита или оспы.

Пути заражения энтерогеморрагической бактерией

У взрослых болезнь Гассера может обуславливаться:

1. Приемом некоторых медикаментозных средств вроде Митомицина, Циклоспорина А, противоопухолевых или эстрогеновых контрацептивных средств;
2. Злокачественными опухолевыми поражениями;
3. Костномозговой трансплантацией;
4. Беременностью;
5. Антифосфолипидной болезнью;
6. Волчанкой системной, красной;
7. Наследственной предрасположенностью.

Классификация и стадии

В соответствии с клиническими и этиологическими особенностями специалисты выделяют:

• Типичный гемолитико-уремический синдром, который еще называют диареяассоциированным. Он чаще выявляется у маленьких деток и отличается эндемическим характером (распространенность в московской области и Поволжье).
• Атипичный или спорадический (атипический), который не ассоциируется с проявлениями диареи и обнаруживается преимущественно у взрослых либо детей старшего возраста.

Кроме того, ГУС может протекать в тяжелой или легкой форме. И легкая, и тяжелая форма патологии подразделяется на несколько типов:

1. Тип А легкая форма – наличие азотемии, тромбоцитопении и анемии;
2. Тип А тяжелая форма – те же симптомы, что и при легком типе, но сочетающиеся с длительной анурией (больше суток);
3. Тип Б легкая форма – традиционная симптоматическая триада, сочетающаяся с гипертонической болезнью и судорожным синдромом;
4. Тип Б тяжелая форма (острый) – традиционные симптомы сопровождаются гипертонией, анурией и судорожными приступами.

Кроме того, в зависимости от этиологии гемолитико-уремический синдром может быть поствакцинальным, постинфекционным, наследственным, лекарственным или идиопатическим и пр.

Признаки и симптомы

Течение ГУС подразделяется на три этапа: продромальный, этап разгара и этап восстановления. Продромальная фаза начинается с признаков поражения ЖКТ системы или дыхательных структур. Затем дополняются расстройства неврологического характера, вещественнообменные изменения и нарушения периферического кровотока. Слизистые и кожа при этом бледнеют, инъецируются склеры, образуется пастозность губ, век, носа. Длится эта фаза около недели и к концу появляется олигоанурия.

В фазе разгара ярко проявляется гемолитическая анемия, острая недостаточность почек и внутрисосудистое диссеминированное кровесвертывание, тромбоцитопения. Слизистые и кожные покровы приобретают бледный оттенок, становится выраженной геморрагическая симптоматика, для которой характерно частое кровотечение из носа, кожные кровоизлияния и петехиальная сыпь. Хоть и имеется недостаточность почек, она на не имеет характерной гиперотечности, потому как немалый объем жидкости теряется посредством кожного дыхания и диарейного стула.

• У половины пациентов проявляются характерные неврологические метаморфозы, которые проявляются неадекватными эмоциями, беспокойством или гипервозбудимостью, вялостью, коматозным состоянием.
• При возникновении миоклонических судорог, мышечного тика и гиперрефлексии необходимо экстренное проведение диализа.
• У некоторых пациентов имеет место симптом Кернига и ригидность мышечных тканей затылка, повышенное спинномозговое давление.
• Наличие сердечно-сосудистых преобразований проявляется приглушенными тонами, тахикардической симптоматикой, систолическими шумами и пр.
• В первом периоде давление низкое, а через пару-тройку дней оно повышается. Стойкая гипертония относится к прогностически неблагоприятным проявлениям и указывает на наличие необратимого некроза почечной коры.
• Наличие гипертонии и гиперкалиемии зачастую приводит к недостаточности миокарда.
• При тяжелых метаболических нарушениях и ярко выраженном ацидозе беспокоит одышка. При ОРВИ в начале синдрома на этом этапе врачи обычно выявляют пневмонию.

При особенно тяжелом течении синдром сопровождается осложнениями в форме легочного отека либо кровотечения, головномозгового отека или сердечно-легочной недостаточности. Поражаются структуры ЖКТ, что проявляется гепатитом и эзофагитом, панкреатитом и энтероколитом перфорацией, некротическими поражениями и кишечной инвагинацией.

Диагностика

Диагностика патологии основывается на своевременном распознавании и определении клинических проявлений, которые осложняют традиционное течение кишечной или респираторной инфекции, например, азотемии, анемии, синдрома ДВС и тромбоцитопении. В крови присутствует свободный гемоглобин, лейкоцитоз, растет концентрация креатинина и мочевины. Снижается уровень тромбоцитарных клеток и натрия, а калий, наоборот, повышается.

Моча у пациентов , что говорит о кровянистых примесях. Помимо исследований мочи и крови, назначается бактериологическая диагностика каловых масс. Если имеются тяжелые нарушения неврологического характера, то проводят люмбальную пункцию и КТ мозга.

Лечение

Подход к терапии определяется в соответствии с тяжестью поражения и степенью развития синдрома. Чем раньше ребенка госпитализируют, тем больше у него шансов на полное излечение.

Прибегают к патогенетической терапии:

• Включающей восстановление норм крови посредством приема антиагрегантных препаратов и гепаринотерапии;
• Улучшения микроциркуляционных х-характеристик за счет приема Эуфиллина или Трентала;
• Для коррекции антиоксидантного барьера назначаются препараты витамина Е и А.

Если патология имеет бактериальное происхождение, то показана антибиотикотерапия широкоспектральными препаратами. Примерно у половины пациентов необходима заместительная терапия с применением гемодиализа, перитонеального диализа или обменного плазмафереза.

Прогнозы патологии достаточно серьезны, потому как смертность маленьких деток достигает 5%, 12% получает терминальную стадию почечной недостаточности, а четверть больных страдает от пониженной . Диарейный тип синдрома протекает

В 1955 г. Гассер описал очень тяжелый синдром, часто встречающийся у детей, характеризующийся постоянным сочетанием острой нефропатии с гематурией, с гемолитической анемией, тромбоцитопенией, артериальной гипертензией, неврологическими расстройствами.

Этиопатогенез гемолитико-уремического синдрома.

Этиопатогенез - невыясненный. Неоднократно многими авторами было отмечено, что заболевание появляется во время небольших эпидемий, в особенности, летом или осенью. Часто появлению синдрома предшествуют инфекционные эпизоды. В других случаях он отмечается после некоторых вакцинаций (против дифтерии, столбняка, коклюша, тифа, полиомиелита). Эти наблюдения позволили некоторым авторам подтверждать инфекционную этиологию синдрома. Однако, бактериологические исследования (мазок из зева, копрограмма, урокультуры и гемокультуры) всегда отрицательные, так же как и все попытки выделить некоторые вирусы.

Большая аналогия, существующая с клинической и гистопатологической точек зрения, между синдромом Гассера и экспериментальной болезнью, произведенной сенсибилизацией к микробным токсинам (феномен Sehwarzmann - Sanarelli) заставила некоторых авторов считать синдром ГУС проявлением повышенной чувствительности к бактериальным эндотоксинам.

С другой стороны, сочетание гемолитической анемии с острой почечной недостаточностью и с тромбоцитопенией наводит на мысль о возможности существования какого-то иммунологического механизма.

Недавно, главная роль была отведена состоянию повышенной свертываемости крови, ведущей к осаждению фибрина, в капиллярах клубочков. За начальным патологическим процессом, состоящим из разрушения красных кровяных шариков и скопления тромбоцитов, следует активизация факторов коагуляции. Еще не уточнено, является ли первичным фактором фибриноидный тромб или нарушение сосудистой стенки.

Синдром известен и под другими названиями:

• Синдром Гассера;
• Синдром острой эритробластопении;
• Синдром Гассера-Каррера.

Симптоматология (клиника) гемолитико-уремического синдрома.

Синдром чаще всего проявляется у детей, чем у взрослых. Самые частые и тяжелые формы встречаются у грудных детей.

У грудного ребенка, начало болезни проявляется в большинстве случаев легким или тяжелым гастроэнтеритом, иной раз внезапными желудочно-кишечными, почечными или кожными кровотечениями и, только в исключительных случаях, острой дыхательной недостаточностью.

У маленького ребенка, и редко у грудного, синдром начинается нехарактерной симптоматологией: лихорадочное состояние, насморк, кашель, рвота, понос.

После некоторого периода времени (между 1-19 днями от начала болезни) появляются тяжелые клинические признаки с прогрессивной эволюцией. Больной проявляет одно или многие из следующих клинических явлений:

• бледность, покровы имеют вид «лимонно-желтой желтухи»;
• кожные кровоизлияния;
• массивные гематурии;
• умеренная гемоглобулинурия;
• олигурия, доходящая быстро до анурии;
• судороги.

Наиболее часто встречается сочетание бледности покровов с почечными проявлениями.

Геморрагические признаки проявляются в форме:

• пурпуры,
• кровоподтеков,
• гематемезиса,
• мелены,
• гематурии или гематомы на месте вливаний.

Геморрагический синдром появляется обычно между 2-ым и 4-ым днем течения болезни и соответствует значительному снижению числа периферических тромбоцитов.

Почечные признаки создают, в общем, картину острого заболевания почек с гематурией или анурией. Они появляются одновременно с установлением гемолитической анемии и клинически проявляются:

• значительной макроскопической гематурией;
• постоянной олигоанурией;
• распространенными, но преходящими, отеками.

Гематологические признаки всегда существуют: они тяжелые и проявляются, как правило, внезапно: острая гемолитическая анемия является самой тяжелой формой клинического проявления гематологического синдрома.

Неврологические признаки - ранние и частые. Обычно появляются в первые три дня развития заболевания и, в большинстве случаев, нестабильные.

Признаком, чаще всего встречающимся, является судорожное состояние, реже наблюдаются приступы гипертонии. Взамен, самое тяжелое неврологическое проявление - судороги. Они появляются рано или при терминальном состоянии и вызываются гипокальциемией, артериальной гипертензией или мозговым отеком.

Артериальная гипертензия, в большинстве случаев, ранняя (и обычно в первый или на второй день заболевания), редко она устанавливается поздно, одновременно с терминальной почечной недостаточностью. Максимальные величины не достигают очень высокого уровня и, обычно, не превышают 140 мм. рт. ст. В случаях, когда артериальное давление достигает очень больших величин (160-190 мм. рт. ст.), в особенности у грудного ребенка, довольно быстро наступает недостаточность левой половины сердца, проявляющаяся появлением острого отека легкого.

Общие признаки:

• анорексия,
• бледность,
• астения,
• увеличение печени и селезенки,
• рвота,
• устойчивые поносы,
• состояние дегидратации,
• кожная сыпь (кори- и скарлатиноподобная);
• общие отеки;

Со временем общее состояние ухудшается. В клинической картине появляется разница в зависимости от возраста, при котором устанавливается синдром.

Биогуморальные исследования гемолитико-уремического синдрома.

Множественные и значительные изменения составляют один из главных признаков синдрома Гассера.

Гематологическое исследование при гемолитико-уремическом синдроме выявляет:

• повышенный непрямой билирубин (как правило, выше 20 мг/л) во время кризиса деглобулинизации;
• гемолитическую анемию;
• значительный лейкоцитоз, с большим числом молодых элементов в периферической крови (миелоциты, миелобласты);
• повышение числа ретикулоцитов (выше 15%) и наличие нормобластов в периферической крови после гемолитического кризиса указывает на хорошую регенерацию костного мозга;
• выраженная тромбоцитопения;
• нарушение коагуляции: время кровотечения и свертывания повышенные; увеличивается время протромбина; снижается фактор коагуляции II, У, VIII.

Исследования функции печени показывают:

• повышение глютамической-пировиноградной и глютамической-щавелевоуксусной трансаминазы;
• повышение щелочных фосфатаз.

Исследование функции почек ведет к следующим данным:

• массивная альбуминурия, начинающаяся за 2-3 дня до появления гематурии;
• гематурия;
• цилиндрурия;
• преходящая гликозурия;
• олиго- или анурия;
• задержка азота существует всегда и иногда достигает больших значений (3,5 г/л), однако, чаще всего, мочевина в крови равняется около 1 г/л.

Появляются и другие биогуморальные изменения:

• гипопротеинемия (менее 45 г/л), обусловленная повышенными почечными потерями;
• пониженная кальциемия;
• значительное увеличение калиемии;
• умеренный метаболический ацидоз.

Электроэнцефалограмма выявляет иногда нарушения биоэлектрических кривых, характеризующихся появлением медленных, распространенных волн, без очаговых признаков.

Исследование глазного дна показывает чаще всего отек и микрогеморрагии.

Патологоанатомические исследования гемолитико-уремического синдрома:

Микроскопические обследования выявляют патоморфологические изменения, характерные для синдрома и входящие в 3 категории поражений:

1. тромботическая микроангиопатия - исключительно почечная;
2. общая тромботическая микроангиопатия;
3. кортикальный двусторонний некроз почек: этот тип поражений, свойственный грудному ребенку, обусловливает быстрое появление анурии.

Течение и прогноз ГУС у детей

Течение и прогноз в основном зависят от тяжести поражения почек и, в меньшей мере, от гематологических проявлений или от артериальной гипертензии. Даже, несмотря на лечение, как правило, течение болезни не благоприятное, часто ведет к смерти вследствие острой почечной недостаточности, поражения артерий мозга, сердечной недостаточности или наслоенных инфекций.

В случае с более благоприятным течением, признаки исчезают обычно в следующем порядке: тромбоцитопения в 10-13 дней, азотемия в 20 дней, гематурия в 25-30 дней, гемолиз в 35-40 дней и - последние - альбуминурия и олигурия после 45 дней. Но альбуминурия может еще наблюдаться месяцами, так, что не может быть речи о выздоровлении до истечения двух лет.

Лечение ГУС у детей

Жизнь больного зависит от раннего и соответственного лечения. Синдром Гассера требует экстренного терапевтического вмешательства и, чаще всего, помещение больного в отделение интенсивного терапии.

В случае инфекционной этиологии, и с целью предупреждения появления наслоенных инфекций, следует прибегать к антибиотикам, признанным как нетоксичные (кристаллический пенициллин, синтетические пенициллины, тетрациклины), в больших дозах, парентально.

Патогенетическое и симптоматическое лечение имеет целью устранение и корригирование почечной недостаточности, гемолиза, артериальной гипертензии и неврологических проявлений.

Лечение почечной недостаточности:

• соответствующий диететический режим: сниженное потребление жидкостей, в зависимости от диуреза; прекращение перорального кормления грудного ребенка;
• корригирование гидро-электролитических расстройств. С целью замены и восстановления гидро-электролитического равновесия следует применять перфузии 5% или 10%-го раствора глюкозы.

Если установилась гиперкалиемия и она стала значительной, рекомендуются ионообменные смолы. Повторная плазматическая внепочечная очистка. Если при всех терапевтических усилиях не достигается снижения азотемии и гиперкалиемии, с одной стороны, или уменьшения задержки жидкостей и артериальной гипертензии, с другой стороны, следует прибегать к внутрибрюшинному диализу на 1-2 и даже 3 дня непрерывно или в несколько сеансов. Хорошие результаты были получены в последнее время гемодиализом в несколько сеансов, с помощью искусственной почки.

Тяжелая анемия, проявившаяся после кризиса деглобулинизации, корригируется повторными переливаниями крови (обычно необходимо от 5 до 12 переливаний) или экссангвинационными переливаниями крови (повторяемыми 2 или 3 раза).

Артериальная гипертензия: обычно применяются, с хорошим результатом, гипотензивные лекарства (резерпин, гидрализин) или, в тяжелых случаях, даже метилдопа.

Против массивного внутрисосудистого свертывания в сосудах почек и некроза коркового слоя почек, рекомендуется применение противосвертывающих веществ: гепарина, стрептокиназы, стрептодорназы.

Гепарин будет применяться под повторным гематологическим контролем (пробы свертывания), в дозах 100 ед/кг веса тела/день с промежутками в 4 или 6 часов и будет продолжаться до улучшения клинических симптомов, нормализации свертывания крови и исчезновения возбуждающих факторов (возможных) процесса внутрисосудистого свертывания. Отмена назначения гепарина требуется только при появлении кровотечений, внушающих беспокойство. Стрептокиназа и стрептодорназа в очень малой мере воздействуют на процессы внутрисосудистого свертывания и поэтому от них отказались.

Сочетание только кортикотерапии (при предполагаемой иммунологической этиологии процесса), или в сочетании с иммуносупрессивными веществами (азатиоприна) не дало ожидаемых результатов.

Гемолитико-уремический синдром (ГИС), который одновременно известен под названием болезнь Гессера (Гассера), является состоянием, выраженным своей самостоятельностью или представленным в виде синдрома. Так, известно, что у заболевших детей грудного и раннего возраста ГИС практически всегда протекает в виде чётко представляемого заболевания, в то же время у взрослых возникает целая совокупность симптомов, то есть в этом случае состояние классифицируется как синдром. Современная статистика показывает, что заболеваемость гемолитико-уремическим синдромом регистрируется во всём мире, при этом среди детей до 4-х лет количество заболевших составляет 2–3 ребенка на 100 000 населения детей в год, а от 4 до 18 лет число больных составляет около одного человека на 100 000 детей.

Сущность гемолитико-уремического синдрома

На сегодняшний день существует врачебное мнение о том, что гемолитико-уремический синдром представляет собой три направления поражения деятельности организма. Принято считать образование совокупности следующих симптомов, возникающее при ГУС:

• запуск процесса распада эритроцитов (гемолитическая анемия);
• симптомы снижения тромбоцитов, в виде кровотечений (тромбоцитопения);
• почечная недостаточность (уремия).

При этом у детей грудного и раннего возрастов болезнь Гассера протекает в виде выраженной почечной недостаточности и в дальнейшем происходит выздоровление, однако необходима поддерживающая терапия. У детей старшего возраста и особенно у взрослых заболевание протекает в виде синдрома, включающего описанные состояния, самостоятельное излечение без специальной терапии маловероятно.

В ряде случаев гемолитико-уремический синдром протекает с признаками ангиопатии (поражение кровеносных сосудов), из-за этого заболевание ещё более усугубляется. Это говорит о том, что основная причина, запускающая удар по различным мишеням организма, неизвестна и все нынешние исследования сконцентрированы на поисках глобального механизма, ответственного за начало ГУС.

Причины возникновения болезни Гассера

Причины начала развития гемолитико-уремического синдрома разделяются на две категории:

1. Инфекционные;
2. Неинфекционные.

Инфекционный механизм предполагает попадание в организм определенных бактерий, способных вызвать диарею и при специфическом иммунном ответе организма на это состояние и возникают симптомы заболевания. Неинфекционный механизм обусловлен развитием ГУС по причинам, не связанным с попаданием в организм бактерий. В этом случае заболевание начинается вследствие побочных воздействий препаратов, наследственности, может ассоциироваться с беременностью и некоторыми болезнями.

Медицинская классификация выделяет две формы течения гемолитико-уремического синдрома:

• типичная форма (диарея +);
• атипичная форма (диарея -).

В свою очередь, каждая из форм ГУС возникает по какой-либо причине, так, типичную форму могут вызвать такие возбудители:

• Escherichia coli (кишечная палочка Эшериха);
• Shigella dysenteriae (возбудитель дизентерии);
• Streptococcus pneumoniae (диплококк Френкеля, один из возбудителей пневмонии).

Атипичную форму могут вызывать следующие причины:

• приём противоопухолевых препаратов, иммунодепрессантов;
• период беременности;
• послеродовый период;
• участие идиопатического фактора;
• наличие ВИЧ;
• осложнения системной красной волчанки, склеродермии;
• наследственный фактор.

В процентном соотношении атипичная форма ГУС занимает 5–10% от всех случаев заболевания.

Появление типичного гемолитико-уремического синдрома можно рассматривать как осложнение болезней, которые вызывают кровавый понос, например, дизентерия, приводящие к повреждению эндотелиальных клеток .

Патогенетические особенности заболевания

Развитие типичной формы ГУС происходит следующим образом. После того как в организм попала кишечная палочка Эшериха или другие бактерии, способные образовывать веротоксин, происходит их накопление и размножение в толстой кишке. Инфицирование, как правило, сопровождается диареей. На фоне выделения токсина происходит повреждение эндотелиальных клеток. Веротоксин впоследствии попадает в печень, где метаболизируется. Далее происходит вовлечение в патологических процесс органов-мишеней, чаще почек и легких. Повреждение эндотелиальных клеток вызывает целый комплекс неблагоприятных факторов, таких как свёртывание крови внутри сосудов, слипание и агрегация тромбоцитов, на этом фоне резко снижается их число. Опасность этого процесса состоит в том, что могут начаться процессы ишемии в некоторых органах, приводящие к неотложным состояниям. Внутрисосудистое свертывание крови приводит к сужению капилляров и дисфункции почек. В число пораженных органов могут войти почки, сердце, лёгкие, мозг, печень. Развитие ангиопатии объясняется повреждением эритроцитов, проходящих через нити фибрина в закупоренных сосудах.

Развитие атипичного ГУС происходит за счет того, что нарушается деятельность системы комплемента, которая является частью иммунной системы и отвечает за защиту организма от чужеродных тел, управляемой сложными белками. В случае аГУС происходит потеря контроля над этой системой, наблюдается тотальной повреждение эндотелия, система начинает уничтожение своих же органов. Из-за постоянной активации тромбоцитов происходит тромбообразование и полная дисфункция пораженных органов.

Симптомы и течение заболевания

Течение болезни Гассера может отличаться у детей и у взрослых. Объясняется это тем, что у детей до 4–5 лет, чаще наблюдается типичный гемолитико-уремический синдром, а у взрослых диагностируется атипичная форма. Продромальный период перед появлением первых симптомов типичного ГУС обычно связан с диареей на фоне вторжения кишечной палочки. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного постепенно ухудшается. Повышается температура, кожа ребёнка бледная, может иметь желтоватый оттенок, присутствует общая слабость. Затем происходит заметное уменьшение мочи, приводящее к отёкам в области век и голеней. Появляются нарушения ЦНС в виде судорог, в патологический процесс вовлекаются другие органы. Данные симптомы требует проведения немедленной терапии. В частых случая, ГУС у детей грудного и малого возраста может исчезнуть самостоятельно с последующим исчезновением признаков и восстановлением работы почек. Однако отсутствие должного лечения иногда приводит к необратимым последствиям и летальному исходу.

Диарея Отёки век Бледность кожных покровов Повышение температуры тела

Атипичная форма гемолитико-уремического синдрома всегда проявляется бурными симптомами и осложнённым течением. Болезнь начинается с появления недомогания и слабости, в течение 3–6 дней наблюдается снижение оттока мочи, отёки, артериальная гипертензия, неврологические патологии (инсульт, отёк мозга, судороги, спутанность сознания). В половине случаев поражается деятельность сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии), иногда поражается желудочно-кишечный тракт. Практически всегда аГУС приводит к повреждению почек и даже после поддерживающей терапии развивается терминальная почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностика заболевания направлена на сопоставление выявленных состояний, на основе анализов крови и мочи. Подозрение вызывают совокупность таких результатов:

• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопения;
• уремия;
• кровь и белок в моче;
• нахождение патогенных бактериальных культур в кале.

Параллельно изучается объективное клиническое состояние пациента. Сложность представляет дифференциация атипичного типа болезни ввиду того, что возникает смешанность симптомов с другими заболеваниями.

Лечение

Лечение типичной и атипичной формы гемолитико-уремического синдрома выражается в проведении поддерживающей терапии. Она предполагает такую схему:

• сохранение гематокрита (эритроцитарный объём крови);
• поддержание уровня электролитов и водного баланса;
• симптоматическое лечение судорог и артериальной гипертензии;
• в случае олигурии показаны мочегонные средства или гемодиализ;
• при падении гемоглобина ниже 60 г/л производят переливание эритроцитарной массы;
• назначают поддерживающие сердечные средства;
• прописывают высококалорийную диету под контролем количества соли.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от типа ГУС и вовремя оказанной адекватной терапии. При типичных формах ГУС у детей, который был вызван кишечной палочкой, продуцирующей веротоксин, – прогноз чаще всего хороший. Тем не менее требуется контроль артериального давления, анализа мочи. Типичный ГУС у взрослых в развитых странах заканчивается выздоровлением в 80–85% случаев, при этом у многих пациентов функция почек нарушается.

Прогноз при атипичных формах болезни остается плохим. Наследственный вид ГУС имеет летальность 80–90%. Пациенты, перенесшие болезнь атипичной формы, в 85% случаев умирают в течение 3 лет из-за почечной недостаточности. Прогноз заболевания у беременных независимо от проводимой терапии остаётся сомнительным.

Профилактика

Профилактика гемолитико-уремического синдрома возможна только в направлении типичных форм. Она направлена на соблюдение гигиены, предотвращающей занесение патогенных микробов в организм оральным путем. Следует обращать внимание на опасность купания в неизвестных водоемах, соблюдать технологию обработки и приготовления мясных продуктов.