Зона кератинизированной десны вокруг имплантантов. Гингивопластика – пластика десны Показания к свободной пересадке кожи

У меня было уже несколько операций в области фронтальных зубов: гемисекция корня, имплантация, удаление импланта, повторная имплантация... В результате произошла рецессия десны. Лечение в таком случае возможно лишь одно - пластика. Операцию назначили до протезирования, одновременно с установкой формирователя десны.

Пластику десны также производят при пародонтозе (для закрытия десневых "карманов"), а иногда десну не наращивают, а наоборот, "подрезают" в эстетических целях.

До операции было так:

Не самый эстетичный вид, пускай живёт под катом...

Рубцы от прошлых операций, да и просто очевиден "провал" в области отсутствующих зубов

Закрытие рецессии десны производится посредством пересадки собственной ткани. Мне специально удаляли 8ки за несколько месяцев до пластики, чтобы использовать десну оттуда. Иногда десневую ткань берут с нёба..

Операция длилась около 1 часа, зашла в 18:00, общение --> анестезия --> операция... Вышла в 19:15.

Видела (а лучше бы не видела) кусочек, который мне вырезали для пересадки - совсем небольшой, плоский лоскуток около 5 мм диаметром.

Через неделю записали на снятие швов.

--< После операции >--

На следующий день был незначительный отёк, в последующие дни не увеличивался. Пару дней принимала обезболивающее Найз. Пульсирующая боль была особенно выражена при ходьбе, отдавало в прооперированную область.

Субфебрильная температура держалась дня 3-4.

☝️Отложите физические нагрузки

Одной из рекомендаций также было избегать физ нагрузок, однако я на 5-й день решила немного заняться йогой, в довольно облегчённом варианте. Придраться можно, пожалуй, только к наклонам... По моим ощущениям я совершенно не напрягалась, только немного размялась. Однако на следующий день проснулась с усилившимся отёком и болезненностью в области операции... Пришлось отложить любую физическую активность ещё на неделю.

☝️ В период заживления (дней 10) по объективным причинам нельзя носить протез. Если у вас отсутствуют передние зубы - вам не повезло (как и мне).

--< Результат >--

Фото через 2 недели (отёк спал полностью):

Объем десны изменился минимально, без линейки разницу практически не видно. Рубцы никуда не делись. Стоило ли ради этого лишний раз мучаться, я не знаю...

Иногда пересаженная ткань не приживается. Тогда на выходе можно получить ещё меньше десны, чем было. В моем случае, приживление произошло успешно, хотя результат отнюдь в глаза не бросается.

В целом процедура не самая страшная. В моем топе пережитого - костная пластика. Это две недели больничного, непотребного вида и болей, но об этом будет отдельно.

Здесь же - легкое восстановление, десну для пересадки обычно берут с той же стороны, куда пересаживать, чтобы осталось где жевать) Отёк сравним с после имплантационным.

Если есть показания, и доверие к врачу, такую операцию вполне можно пережить.

Вам также может быть интересно:

Спасибо, что заглянули

Стоматологическая Клиника «La Minta» (г. Хабаровск)
[email protected]
[email protected]

Первое место на конкурсе молодых ученых в рамках XII Международной конференции "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" в г. Хабаровске

Актуальность:

Одним из основных факторов долгосрочного прогноза дентальной имплантации является наличие достаточного объема прикреплённой десны в области установки имплантантов. В то же время, при осмотре пациентов с дефектами зубных рядов, нередко, выявляется недостаток мягких тканей в зоне имплантации. Для увеличения объёма кератинизированной десны был предложен ряд методик реконструктивных операций (Friedman, 1962; Pilchard, 1965; Langer, 1990; N. Sato, 2000).

В клинической практике, чаще всего, для увеличения зоны кератинизированной прикреплённой десны в области имплантации используется метод свободной пересадки слизистого или подслизистого трансплантата взятого с неба.

Цель научно-исследовательской работы:

Клиническая апробация методики трансплантации полнослойного слизистого лоскута с области неба для создания зоны кератинизированной прикрепленной десны в проекции постановки имплантантов.

Задачи:
изучить методику:

• создания вокруг имплантантов зоны прикреплённой десны не менее 4-5 мм, как по высоте, так и по ширине;
• создания надежной десневой манжеты;
• объема слизистой альвеолярного гребня вокруг имплантов и супраструктур;
• оптимизации трофики костной ткани вокруг имплантов
• предотвращения скорой резорбции костной ткани;
• создания оптимальных условий для гигиены по уходу за имплантантами.

Рис. 1. Пациентка М. обратилась в клинику в апреле 2012г. по поводу удаления зубов 3.5 и 3.6.

Рис. 2. Анализ состояния альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда нижней челюсти слева после удаления через 2 месяца перед установкой имплантантов (июнь 2012г.).

Рис. 3. Оценка постановки имплантов в области отсутствующих второго премоляра (3.5) и первого моляра (3.6) нижней челюсти слева, непосредственно после оперативного вмешательства.

Операция трансплантации свободного полнослойного слизистого лоскута. Посещение первое(09 января 2013г.).

Рис. 4. Оценка состояния прикреплённой кератинизированной десны в области установленных имплантантов.

Рис. 5. Сдавливание слизистой оболочки альвеолярного гребня в вестибуло-оральном направлении в области дефекта зубного ряда позволяет дополнительно оценить объём прикреплённой десны при образовании складок подвижной слизистой оболочки.

Рис. 6. Формирование и смещение вестибулярного слизистого лоскута без вовлечения надкостницы альвеолярного гребня в месте имплантации.

Рис. 7. Ушитие отслоенного лоскута (подшивается к надкостнице; шовный материал Prolene 5-0) с целью создания ложа для трансплантанта с вестибулярной стороны альвеолярного гребня.

Рис. 8. Состояние после ушития отслоенных вестибулярного и язычного слизистых лоскутов (шовный материал Prolene 5-0) Ложе для трансплантанта полностью сформировано.

Рис. 9. Раскрытие надкостницы только над заглушками имплантантов и их вывинчивание.

Рис. 10. Постановка формирователей десны и с помощью угломера определяем площадь (длина и ширина) трансплантанта слизистого лоскута.

Свободная трансплантация тканей в пластической хирургии занимает видное место. При пластических операциях прибегают к пересадкам тканей самых разнообразных по своему анатомо-гистологическому строению и морфологическому происхождению.

Если выше разбирались приемы лоскутной пластики, где в основу бралась кожа оперируемого человека и пересаживалась на новое место, оставаясь частично связанной с материнской почвой, то в этом разделе речь будет итти о свободном отделении кусков тканей и пересадке их на новое место. Ткани могут быть использованы не только от оперируемого или другого человека, во и от различных животных, а иногда могут быть применены в качестве опорного материала и неорганические вещества.

Самое широкое применение при восстановительных и пластических лор-операциях имеет аутопластический материал, т. е. ткани того же человека, которому производится операция: на первом месте стоит кожа, затем хрящ, кость и реже жир.

Пересадка тканей от трупа или от одного человека к другому - гомопластика, применяется очень редко, так как опыт показал, что приживления такого материала, в силу различия биогенетических свойств тканей и организма в целом, почти не бывает.

Что касается гетеропластики - использования материала от животных, то она в восстановительных лор-операциях почти не практикуется.

Значительно большее применение имеет аллопластика, когда в качестве опорного материала используются различные вещества: парафин, рог, металлические пластинки, серебро, золото, слоновая кость и др.

Свободная трансплантация тканей основана на способности различных живых тка>ней продолжать свою жизнь даже при условии их отделения от организма.

Экспериментальные данные показали, что различные ткани при их изолированном состоянии могут сохранять свою жизнь неодинаково. Так, например, наименьшей стойкостью отличается нервная ткань и наиболее жизнеспособны кожа, затем слизистая оболочка, надкостница, хрящ и кость.

Известно, что движение мерцательных волосков слизистой оболочки носа Буссе видел на 18-ый день после операции.

Грохе пересаживал надкостницу и наблюдал приживление и образование кости в пересаженном лоскуте через 96 часов, а Морпург это же наблюдал даже через 192 часа.

Если вместе с надкостницей пересаживается корь, то она, приживая, вызывает своим присутствием активирование роста окружающей соединительной ткани.

Академик Петров при пересадках придает большое значение надкостнице, через которую значительно скорее восстанавливается связь и кровоснабжение с окружающими ее тканями. По данным Петрова и его учеников, известно, что «при пересадке костей постепенной дегенерации и гибели подвергаются все элементы трансплантатов и одновременно идет регенерация и перестройка, осуществляемые, главным образом, за счет эмбриональных элементов окружающей внекостной соединительной ткани, фибробласты которой нарастают на трансплантат, врастают в его Гаверсовы каналы и метаплазируют,в остеобласты и клетки». О том, что клетки окружающей ткани участвуют в создании регенерата, говорят Петров, Башкирцев, Лериш, Бир, Мартин и др.

При восстановительных лор-операциях часто используется в качестве опоры хрящ. При пересадках реберного хряща на опыте выяснено, что он. может оставаться на протяжении ряда лет без видимых изменений.

Большой жизнеспособностью отличается покровный эпителий кожи, который при умелом хранении может долго, сохранять свою жизнеспособность. По данным Вентшера эпителий кожи может быть жизнеспособным до 22 дней, по Люнгрену срок этот удлиняется до 30 дней. Все зависит от тех условий, в каких находится трансплантат.

Основным условием для жизнеспособности трансплантата является асептичнссть проводимой операции, ее стерильность; наличие инфекции и микроорганизмов действует на него губительно. Не меньшее значение имеет и температура окружающей среды. При высоких температурах физико-химические процессы протекают наиболее бурно и энергично. Поэтому некоторыми рекомендуется производить в послеоперационном периоде искусственное согревание лоскута.

Экспериментальными данными установлено, что при низких температурах трансплантаты сохраняются дольше и бывают более жизнеспособными. Объясняется это «тем, что при низких температурах биохимические процессы в тканях, рост и развитие микроорганизмов замедляются. Пока лоскут не прижил, пока он не получает питательного материала от организма, при низких температурах он будет для жизни клеток расходовать своих питательных "Средств значительно меньше. Следовательно, здесь можно располагать значительно меньшим питательным материалом для жизни трансплантата, но значительно большим сроком приживления его и более замедленным врастанием сосудов, столь необходимых трансплантату для обеспечения питательными материалами и жизнеспособности его.

Послеоперационный уход за свободным трансплантатом должен быть более тщательным, чем за лоскутом на питающей ножке.

При свободно пересаженном трансплантате иногда первые, неумело проведенные, перевязки могут повести к полной гибели его.

Более подробное указание об уходе за трансплантатом будет сделано в описаниях пересадок отдельных видов тканей.

История развитая вопроса свободной пересадки тканей полностью связана с операциями на лор-органах.

В начале XIX века Бюнгер «с успехом пересадил на место разрушенного носа лоскут кожи с бедра», пишет в своей работе Покотило.

Черни в 1871 году взял кусок слизистой оболочки с маленького язычка и- пересадил на гранулирующую поверхность; слизистая прижила и дала настоящий покровный эпителей.

Кусок реберного хряща впервые в 1890 году пересадил для замещения трахеи Мaнгольдт.

В 1896 году Кенигом был использован кусочек щитовидного хряща в качестве свободного трансплантата для замещения стенки трахея.

В этом же году впервые была произведена Израелем свободная пересадка кости с голени для создания спинки носа.

Все эти исторические даты связаны с развитием восстановительной лор-хирургии - специальности, принадлежавшей в то время не ларингологам, а хирургам.

Трансплантация свободных тканей в пластической и восстановительной лор-хирургии производится различно.

Можно трансплантат переносить на дефект, прикрывая кожей раневые поверхности, незаживающие язвы, можно трансплантат переносить и внутрь ткани, под кожу.

При ринопластике, отопластике и при восстановлении стенок гортани приходится пользоваться большей частью опорным материалом - хрящом, костью «ли каким-либо протезирующим веществом.

Поверхностная трансплантация кожи применяется в пластической лор-хирургии редко, ею приходится пользоваться при пластике лица, для закрытия больших гранулирующих поверхностей, при удалении родимых пятен, рубцовых изменений после ожогов лица или тела.

Реверден в 1869 году доложил в обществе хирургов в Париже о его способе пересадки кожи, после чего этот метод получил широкое применение.

Последующие предложения являются только модификациями основного метода Ревердена.

Впервые такое предложение было высказано в 1871 году Яценко. Через двадцать два года такое же предложение делает Краузе и одновременно с ним предлагает брать кожно-толстый лоскут Гиpшберг, с той лишь разницей, что последний пользовался лоскутом с подкожно-жировым слоем, в то время как Краузе кожный лоскут брал. без подкожно-жировой клетчатки.

Дэвис (1914) предлагает пользоваться маленькими кусочками кожи, взятыми во всю толщу ее.

Далее идет группа авторов, которые предлагают большие куски кожи увеличивать еще за счет надсечек и растяжения ее во всех направлениях. К этим авторам относится Дуглас (1930), предлагающий образовывать решетчатый «лоскут-сито»; он стальным пробойником вырезал кружки на кожном лоскуте, которые оставлялись на месте удаляемого лоскута для последующего заживления вновь образованного дефекта после выкраивания лоскута-сита.

Последующие авторы Дрегстедт и Вильсон изменяют эту методику в том, что они не пользуются пробойником, а ограничиваются производством надсечек на лоскуте и растягивают его. Лоскут брали во всю толщу его, но без подкожного жирового слоя. Шнейдер (1938) разработал,и усовершенствовал эту методику, достигнув тем самым закрытия дефектов кожи в 400 - 500 кв. см.

В восстановительной лор-хирургии чаще приходится пользоваться другим методом пересадки тканей - имплантацией внутрь под кожу, произведенной впервые Черни в 1896г., который пересадил жир, В этом же году было предложено Мангольдгом пересаживать реберный хрящ, как опорный материал при ринопластике. В этом же году Израелем было предложено пересаживать кость, которая при пластике оказалась менее удобным материалом.

Пересадка части щитовидного хряща была произведена Кенигом в том же году. Значительно позднее, в 1934 году, было предложено Проскуряковым при ринопластике для исправления небольших дефектов пользоваться хрящом, взятым из ушной раковины. В 1935 году Михельсон предлагает пользоваться трупным хрящом. В качестве опорного материала подкожно используется немало различных трансплантатов, но мы остановимся только на тех, кои являются наиболее необходимыми в пластике лица и лор-органов.

Пересадка слизистых оболочек, жира и фасций

При восстановительных операциях на лор-органах всегда приходится иметь дело с органами, где одна стенка покрыта кожей, а вторая выстлана слизистой оболочкой.

Восстановление тонкой стенки с опорным скелетом и покрытием ее разнохарактерным материалом является делом чрезвычайно сложным и в ряде случаев даже неразрешимым. При ринопластике восстановление слизистых оболочек производится редко, они обычно заменяются кожей, которая ни в какой степени не может заменить слизистую. Слизистая носа слишком специфична и разнохарактерна по своему физиологическому назначению.

Перед хирургом ставится одна задача - восстановление проходимости носа и создание просвета его. При этом разрешается только часть физиологической роли носа.

Остаются совершенно не решенными такие вопросы, как восстановление физиологической полноценности носа и его слизистых оболочек как обонятельной, так и респираторной зон.

Попытки к пересадке слизистой оболочки имели место еще в 1871 г.

Черни первый взял кусочек слизистой оболочки с маленького язычка и пересадил ее на гранулирующую поверхность, где она прижила и дала образование настоящего покровного эпителия.

Несмотря на это, все же свободная пересадка слизистых оболочек пока еще широкого применения и распространения не получила. Основной причиной является ограниченная возможность использования.

Слизистой большей частью пользуются с губы или щеки в виде лоскута на ножке.

В ларингологии пересадка слизистой встречается редко, чаще ею пользуются в глазной практике.

По данным Сапежко, при пересадке слизистой оболочки лоскут ее выкраивается во «сю толщу без жира, он резко сокращается и его приходится подшивать к ране с краев.

После пересадки лоскут слизистой оболочки приобретает «мертвенно-бледный» цвет, в местах его соприкосновения с подлежащей тканью появляются цианотичные пятна, которые постепенно расширяются и через 12-24 часа весь лоскут приобретает цианотичную окраску с припухлостью и отечностью. Цианоз следует рассматривать как благоприятный фактор; обычно он держится от суток до нескольких дней, а потом проходит.

Эпителий гибнет на третий-четвертый день, что затеняет картину кровоснабжения лоскута, так как при этом поверхность трансплантата мутнеет.

Процесс приживления лоскутов протекает как и приживление кожи, что доказано микроскопическими исследованиями.

Дьяченко на основании изучения вопроса о пересадке слизистой устанавливает следующие условия:

Пересаженный лоскут должен тесно прилетать к подлежащим тканям; кровотечение надо остановить, кровяные сгустки удалить. Лоскут следует промыть в теплом физиологическом растворе поваренной соли, где он может без вреда оставаться до 1,5 часа. Жировую ткань на нижней поверхности лоскута следует удалить ножницами, но не нужно удалять всего подслизистого слоя. Ни лоскут, ни поверхность изъяна не следует подвергать действию сильных антисептических растворов; пересадку надо, производить по возможности асептично. Лоскут должен закрывать весь изъян, так как на свободных промежутках образуются рубцы. Пересаживаемый лоскут нужно оберегать от высыхания. Для замещения слизистой оболочки в практике применяется пересадка тонких слоев кожи по способу Тирша или же толсто-кожных погружных лоскутов по нашему способу. Кожная поверхность при изменившихся физических условиях со стороны окружающей среды меняется, она утрачивает свой обычный вид, толстого рогового слоя не образуется, в измененном виде она даже подходит под общий- вид слизистой - влажной, белесоватой.

Но микроскопически кожа всегда останется кожей с присущими ей элементами: потовыми железами, сальными железами и волосками. Пересаженные тонкие трансплантаты в большинстве случаев предотвращают образование рубцов, стриктур, атрезий. Поэтому отказываться от замены слизистой оболочки кожными трансплантатами полностью нет пока оснований, тем более, что метод пересадки слизистых в лор-практике пока еще не совсем вошел в жизнь.

Свободная пересадка жира и фасций

В восстановительной и пластической лор-хирургии жир применяется довольно редко. Жировая ткань может быть использована только в качестве подкладки для выравнивания западений на лице после огнестрельных ранений, иссечения рубцов, при восстановлении утраченных отделов лица, как подбородочной области, щеки и т. д.

Жир, как материал для пластики, неудобен, прежде всего, он очень неустойчив к инфекции, сам очень легко может служить источником нагноения, не переносит травмы, мало жизнеспособен; в процессе приживления может подвергаться изменениям крайне нежелательным, как превращению в рубцовую ткань, сморщиванию и изменению в своем объеме

Жировая ткань иногда применяется в хирургии при артропластике в качестве прокладки при образовании сустава, при остановке кровотечений из паренхиматозных органов и пр.

Впервые жир был пересажен Черни в 1896 г. для восстановления трудной железы после ее удаления.

В, процессе пересадки жира необходимо соблюдать строжайшую асептику и осторожность обращения с трансплантатом - не травмировать его, не сдавливать, не брать руками во избежание лишней инфекции, не мельчить кусок, а пересаживать целым пластом или куском с предлежащей фасцией, очень тонкой.

Наиболее подходящим местом для взятия больших кусков жира являются живот и бедро, особенно богатые этим материалом у женщин.

После широкого кожного разреза приступают к выкраиванию куска жира, его лучше выстригать ножницами. Тонкий слой фасции берется для скрепления долек жира, в противном случае они легко распадаются.

Заранее готовится карман или тоннель, в которые и помещается жировой трансплантат; иногда удойнее взять его на провизорную нить и протащить за нее в приготовленный карман. Необходимо следить за хорошим гемостазом.

В нашей практике этот вид пластики применяется редко вследствие того, что жир является очень капризным и нестойким материалом. С большим успехом проводится щами пластика с использованием жира не в виде свободного трансплантата, а с перемещением его на широкой ножке на подобие фартука, заворачивающегося в сторону дефекта и выкроенного где-либо по соседству с имеющимся дефектом.

Этот вид пластики нами предпочитается, так как при нем лоскут жировой является более жизнеспособным и более стойким к сопротивлению против инфекции. К таким приемам приходится прибегать при исправлении резких западений после иссечения рубцов.

Фасциальная пластика в лор-хирургии почти не применяется. Впервые фасцию пересадил в 1909 г. Киршнер. Фасция большое применение нашла для себя в хирургии, ею с успехом пользовались для подкрепления швов, грыжевых ворот, мышечных и сухожильных дефектов и сфинктера при выпадении прямой кишки.

Фасцию для пластических операций чаще всего берут с бедра, здесь она более доступна. Широкая фасция бедра является прекрасным материалом для ряда назначений в пластической хирургии; прежде всего, она очень крепка.

Полоска в 3 см шириной может выдержать груз свыше 2 пудов, она исключительно жизнеспособна. На основании экспериментов Киршнера и Кенага фасция после сохранения ее в течение 35 суток в стерильном растворе при t° 0 градусов не теряет способности к хорошему приживлению. (Корпев, диссертация «О свободной пересадке фасции», 1913 г.). Через 3-4 дня она может прижить (Мейер). Фасция способна перестраиваться и приспосабливаться к новым условиям.

В некоторых случаях фасция может влиять на регенерацию соседних тканей, к которым она прилегает. По объяснению Барфурта это трофическое влияние функционального раздражения.

Нами широкая фасция бедра с успехом была использована при операции Тирша-Бруна в 1924 году, где фасция взяла на себя роль сфинктера при выпадении прямой кишки. Операция производилась впервые академиком, профессором В. М. Мыш.

В лор-хирургии фасция используется при восстановлении формы лица после параличей лицевого нерва; здесь подтягивается опустившаяся мускулатура щеки, века, угла рта. В нашей клинике в таких случаях предпочтение отдается миопластике - наиболее эффективному и стойкому способу при данном страдании.

Cоздание зоны кератинизированной десны вокруг имплантантов – это, пожалуй, одна из самых актуальных тем в современной ортопедии. Установка имплантантов сегодня – это рутинный процесс с отличным прогнозом – боле 99% имплантантов интегрируются. Однако имплантант устанавливается для последующего протезирования, которое может быть затруднено в силу серьезных причин.

Отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантанта неизбежно приводит к обнажению соединения коронка/абатмент, что сказывается не только на эстетическом виде.

Дальнейшее наблюдение показывает, что в условиях не самой лучшей гигиены происходит обнажение более апикального соединения – абатмент/имплантант. В свою очередь происходит убыль костной ткани вокруг имплантанта и стабилизируется в районе 1-2 витка резьбы самого имплантанта.

Дальнейшая убыль костной ткани будет зависеть от «расстояния прыжка» – толщины передней кортикальной пластинки, покрывающей имплантант. Поэтому менее вестибулярная установка имплантанта предпочтительнее с точки зрения дальнейшего прогноза.

Поскольку цель и смысл любого имплантанта – протезирование, должен интересовать вопрос – на каком этапе лучше создавать важную для врача-ортопеда прикрепленную десну? Безусловно, при грамотного планировании имплантации, все пластические операции с десной лучше выполнять ДО установки имплантанта. Если же хирург-имплантолог или ортопед владеют периопластикой – разницы, по большому счету, нет. Если после установки имплантанта, в условиях небольшого количества ЗКПД, особенно в эстетически значимой зоне и высоких требованиях пациента, таких манипуляций не произвести – протезирование не удастся с той эффективностью, которая планировалась.

Одна из клинических ситуаций, с которой мне пришлось столкнуться:

У пациента установлены 2 имплантанта Tio-Logic, они хорошо интегрированы, расположены в выгодной позиции для протезирования. Полностью отсутствует кератинизированная десна в области имплантантов. В процессе имплантации мобилизация лоскута при ушивании ее полностью уничтожила. Дело в том, что классическое проведение разрезов посредине альвеолярного гребня и излишняя мобилизация краев при каждом вмешательстве крадет кератинизированную слизистую.

Прежде всего, расщепленным лоскутом мы увеличиваем преддверие, снимая влияние слизистой щеки на десну в области альвеолярного гребня.

Затем пересаживаем в область дефекта хороший объем кератинизированной слизистой, взятой с неба.

2-х и 3-х недельное наблюдение результатов. Получен достаточный запас кератинизированной слизистой, восстановлен профиль альвеолярного гребня в области имплантантов.

Следующий этап – формирование десневого контура, для этого используем стандартные формирователи

Дизайн разреза для раскрытия имплантантов выберем тот, который максимально сохранит кератинизированную слизистую.

Удаляем заглушки имплантантов

При ушивании воспользуемся возможностью создать межзубные сосочки

Подобный метод был предложен более 10 лет назад Энтони Скляром.

Заживление еще через три недели – объем мягких тканей достаточен для безопасной работы с имплантантом. Дальнейшее протезирование будет протекать без особенностей.

Прогресс результата спустя 3 месяца от начала работы.

Еще одним клиническим наблюдением я хотел бы завершить данную тему, хотя она неисчерпаема по своей сути:

Имплантанты установлены в условиях узкого альвеолярного гребня. Костная пластика не проводилась. Кератинизированная слизистая в большом дефиците, а толщина слизистой оболочки недостаточна для размещения даже самой тонкой платформы абатмента.

Проведем работу по аналогии с предыдущей

Донорскую зону локализуем на противоположной части челюсти

Получим из этой зоны необходимый для работы трансплантант

Ведем пациента без защитной каппы, закрыв дефект на небе «кукурузной повязкой»

Пропитавшись кровью, она надежно прилипает к дефекту и обеспечивает быстрое заживление донорской зоны

Донорская зона спустя 1 неделю – заживление вторичным натяжением идет хорошо.

Перемещенный трансплантант надежно фиксируется швами.

На 7-е сутки реваскуляризация лоскута. Потерь нет. Можно снимать швы.

Спустя 3 недели толщина слизистой оболочки увеличилась. Можно приступать к установке стандартизованных формирователей и формированию межзубных сосочков:

Дизайн разреза максимально безопасный

Сосочки выкраиваются по методу Скляра

Имплантанты в области щечного коридора хорошо скрыты полученным приращением объема мягких тканей.

Если рассмотреть внимательно эволюцию требований ортопеда к имплантологу на примере этой статьи, то несложно заметить, что если раньше имплантант должен был хотя бы прижиться, то сейчас требования совершенно иные. Производители имплантантов на инженерном уровне свели успех установки имплантанта к 99,99%. Изменились и требования пациента – вся работа стоматолога должна носить эстетический характер и приближаться к естественной эстетике собственных зубов. Мягкие ткани в большей степени отвечают за красоту улыбки, поэтому им и посвящено сейчас самое пристальное внимание при передаче пациента от имплантолога к ортопеду.

Этот раздел мы считаем необходимым выделить, так как он имеет свои особенности. Свободная пересадка слизистой весьма ограничена, так как не представляется возможным получить ее в достаточном количестве. Так, слизистую щек или губ можно использовать только для замещения небольших дефектов (например, дефектов слизистой век). Такая необходимость бывает в случаях создания века при сохранившемся глазе. Слизистую из полости рта можно применить для пересадки в носовую полость после иссечения рубцов. Слизистую со щек или губ лучше всего брать бритвой или скальпелем, подложив палец руки под кожу щеки или губы (рис.81), вследствие чего слизистая выпячивается и натягивается. Лоскут должен быть тонким, без подслизистого слоя. Приживает слизистая почти всегда хорошо. При пересадке на веки последние следует сшить, чтобы предупредить их движения и, следовательно, смещение трансплантата. При пересадке в нос слизистую следует рыхло придавливать марлей.

Очень часто хирурги вынуждены прибегать к замещению дефектов слизистой полости рта. Такие дефекты получаются преимущественно после иссечения рубцовых тяжей на ней, препятствующих раскрыванию рта, движениям языка, губ и т. д. (рис. 82). Замещение дефектов слизистой полости рта производится при помощи свободной пересадки кожи.

Первый удачно пересадил в полость рта лоскут кожи в 1916 г. венский врач Мошкович (по Рауэру и Михельсону). В Советском Союзе первую такую пересадку сделал в 1923 г. П. П. Львов.

Кожа в полости рта приживает очень хорошо, но только при условии обеспечения неподвижности лоскута в первые дни, что является довольно сложной задачей.

С целью фиксировать трансплантат берут кусок стента (материал для зубных слепков), завертывают его в марлю и опускают в горячую воду, удерживая 2-3 минуты марлю зажимом. Стент делается очень мягким и липким. Его вынимают и, после того как он слегка остынет, придают ему форму лепешки и прикладывают к дефекту слизистой. Подождав, когда стент затвердеет, его снимают и ополаскивают физиологическим раствором. На стенте получается отпечаток дефекта. В дальнейшем вырезают кожный лоскут, который накладывают на отпечаток на стенте раневой поверхностью кнаружи. Чтобы лоскут не сдвинулся во время обратного введения стента в рот, его обматывают на стенте тонким кетгутом или сшивают края лоскута (рис. 83) над стентом. После этого стент с укрепленным на нем кожным лоскутом вводят в рот таким образом, чтобы раневая поверхность кожи соприкасалась с раневой поверхностью дефекта. Для удерживания рта в открытом состоянии между зубами вставляют пробку, которая в то же время придавливает стент к щеке. Для фиксации стента можно также сшить над ним слизистую оболочку щеки.

При отсутствии зубов на обеих сторонах приходится прибегать к изготовлению специальных аппаратов, удерживающих стент.

Если дефект слизистой надо устранить в области переходной складки (vestibulum ), то стент поддерживают алюминиевой шиной, укрепленной на имеющихся зубах (рис. 84).

При очень больших дефектах слизистой оболочки, когда необходимо сформировать преддверие рта, можно изготовить зубной протез, на котором прикреплен соответствующей величины вкладыш из пластмассы, и обернуть его свободным лоскутом кожи (см. деформации челюстей).

В послеоперационном периоде через 8-12 дней после удаления стента из полости рта, рот следует держать открытым еще 4-5 дней, чтобы дать возможность пересаженному куску кожи окрепнуть и не сократиться. Это особенно важно при операциях по поводу рубцовых контрактур челюстей.

При использовании свободного кожного лоскута для образования глазного ложа лоскутом кожи обертывают заранее заготовленный вкладыш из пластмассы и над ним сшивают веки на 10-12 дней.

Вопрос о дальнейшей судьбе кожи, пересаженной в полость рта или носа, долго был спорным. Предполагали, что кожа, пересаженная в рот, постепенно должна превратиться в слизистую и даже приобрести все свойства последней. Однако гистологические исследования кусочков, пересаженных в рот, взятых даже через несколько лет, показали, что кожа остается неизмененной, сохраняя все потовые и сальные железы, а также луковицы волос.

Клинически мы всегда наблюдаем несколько измененную окраску пересаженной в рот кожи: она становится розоватой, более нежной, что объясняется постоянным слущиванием эпителия. С другой стороны, рост волос в полости рта продолжается, если лоскут был взят там, где росли волосы. Таким образом, в настоящее время считается установленным, что кожа, пересаженная в рот, никогда не превращается в слизистую оболочку.

Опыт нашей клиники и других (Э. А. Александрова, Н. И. Бутикова и др.) показал, что кожа, пересаженная в рот как в виде тонких лоскутов, так и в виде расщепленных (сетчатого слоя), приживает одинаково успешно.