Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб) (справка для врачей) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 0 i степени

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

ГЭРБ - заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Код протокола:

Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь;

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ВЭМ - велоэргометрия;

ИПП - ингибиторы протонной помпы.

Дата разработки протокола: апрель 2013 г

Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ.

Классификация

Классификация ГЭРБ*:

Неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания)

Рефлюкс - эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

Пептическая язва,
- пептическая стриктура,
- пищеводные кровотечения,
- пищевод Барретта,
- аденокарцинома пищевода

* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ),

Рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

УЗИ органов брюшной полости.

В стационаре:
- 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
- внутрипищеводная манометрия.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

Бронхолегочные - кашель, приступы удушья;

Тест с ингибиторами протонной помпы - купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

Физикальное обследование: патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

Лабораторные исследования: патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования

Обязательные (однократные)

Эзофагогастродуоденоскопия :
1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений;
2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ - язвы, стриктуры, пищевод Барретта;
3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) - выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

Внутрипищеводная манометрия - оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости - для выявления сопутствующей патологии;

ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

Показания для консультации специалистов

Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение (язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

Дифференциальный диагноз

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями - гистологическое исследование биоптатов.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование клинических симптомов.
Заживление эрозий.
Предотвращение или устранение осложнений.
Повышение качества жизни.
Профилактика рецидивирования

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи;

После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна;

Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков;

Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

Медикаментозное лечение: проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами.
Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов - итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии - уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора - ИПП.

При НЭРБ - ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания:

1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.

Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

Другие виды лечения
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием - урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана-Р по 1 капсуле или саше 2-3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

Хирургическое вмешательство:

Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая

Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия, антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

1. 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор

Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагит ом

4.Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ВЭМ - велоэргометрия; ИПП - ингибиторы протонной помпы.

5. Дата разработки протокола: апрель 2013 г

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ

9.Определение:

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных

изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация ГЭРБ*:

неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания) рефлюкс – эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода

* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени Эндоскопическая картина тяжести

11. Показания для госпитализации:

1) антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания и неэффективности адекватной медикаментозной терапии; 2) эндоскопическое или оперативное вмешательство (фундопликация) в

случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: язвы, стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ), рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости,

В стационаре: 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия.

13. Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

бронхолегочные – кашель, приступы удушья; отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба)

Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

13.2. Физикальное обследование:

патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

13.3. Лабораторные исследования:

патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

13.4. Инструментальные исследования : обязательные (однократные):

Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений); Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии; ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

13.5. Показания для консультации специалистов:

Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение (язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

13.6. Дифференциальный диагноз:

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями – гистологическое исследование биоптатов.

14. Цели лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий. Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни. Профилактика рецидивирования

15.Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи; - После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального

положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна; - Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного

сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков; - Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; - Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

15.2. Медикаментозное лечение : проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации

работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами. Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов – итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора – ИПП. При НЭРБ – ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания: 1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.

Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту

продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется). Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

15.3. Другие виды лечения: При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием – урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана–Р по 1 капсуле или саше 2- 3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

15.4. Хирургическое вмешательство:

Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая

15.5. Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия,

антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

15.6. Дальнейшее ведение:

динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий.

Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни.

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: соответствие диагностических критериев ГЭРБ, соблюдение рекомендуемой антирефлюксной и антисекреторной терапии, уменьшение осложнений .

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор 18. Рецензенты: Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

19. Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

20. Список использованной литературы :

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с.

2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.

3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред.

С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.

4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p.

5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

С.С. Вялов, С.А. Чорбинская

Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор Лященко Ю.Н.
Доктор медицинских наук, профессор Капустин Г.М.

Издержками социально-экономических и политических перемен в мире являются проблемы нарушения питания человека и образа жизни, возникающие в результате этого среди населения. Особенно заметно это отражается на состоянии здоровья лиц молодого возраста, в частности студентов.
Для определения эффективной тактики ведения таких пациентов врачами общей практики и терапевтами разработаны настоящие методические рекомендации.

Вопросы диагностики и лечения гастроэзофагорефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц молодого возраста, остаются весьма актуальными, несмотря на значительные достижения эндоскопии и фармакотерапии.

Главными причинам неблагоприятного течения ГЭРБ в поликлинических условиях являются частые рецидивы и в результате этого развитие осложнений. По данным отечественных и зарубежных авторов осложнения наблюдаются в 74,3% случаев.

Анализ течения ГЭРБ у лиц молодого возраста в амбулаторных условиях выявил частые рецидивы заболевания в 61,3% случаев, причем в 56,2 % случаев из них наступили осложнения.

Анализ лечения показал недостаточную эффективность, связанную с нарушением пациентами амбулаторного режима лечения - в 72,4% случаев (не явка на повторные приемы, не системный прием лекарственных средств, не соблюдением режима питания и др.), недостаточная эффективность назначаемых лекарственных средств - в 36,2% случаев, не явки пациентов на профилактическое (диспансерное) наблюдение - 34,2 % случаев.

Детальный клинико-диагностический и лечебно-профилактический анализ проведен при наблюдении 220 пациентов - лиц молодого возраста на клинических базах кафедры общей врачебной практики Российского университета дружбы народов в рамках Программы «Здоровье».

Значимость этого анализа мы видим в разработке ранней и правильной диагностики различных форм ГЭРБ при соблюдении последовательных этапов лечения и диспансерного (профилактического) наблюдения. Именно от этого во многом зависит выбор метода лечения и исход заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это симптомокомплекс, формируемый патологическим увеличением длительности контакта слизистой пишевода с кислым желудочным содержимым, являющийся следствием дефекта моторики пищевода и желудка, а не повышением кислотности желудочного сока. Определение ГЭРБ (Генваль, 1999).

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет от 40 до 75%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита составляет 5 случаев на 100000 населения в год. В странах Западной Европы и США постоянно испытывают изжогу до 40-50% лиц; среди тех, кому было проведено ЭГДС: в 12-16% случаев выявлен эзофагит, в 7-23% случаев - стриктуры пишевода, в 2% случаев - кровотечение. Обращаются за медицинской помощью 20% больных ГЭРБ.

Распространенность пищевода Барретта (ПБ) среди лиц с эзофагитом около 3%. В последние пятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100000 населения в год. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта возрастает до 800 случаев на 100000 населения в год. Таким образом, наличие пищевода Барретта повышает риск последующего развития АКП в десятки раз (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003).

В патогенезе рассматриваются 2 группы факторов: предрасполагающие и разрешающие.

Факторы предрасполагающие:

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• ожирение;
• употребление алкоголя;
• лекарственные средства (препараты, обладающие свойствами холинолитиков, трицикличные антидепрессанты, Н2-блокаторы, фенотиазины, нитраты, универсальные спазмолитики, опиаты и др.)

Факторы разрешающие:

• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера;
• снижение пищеводного клиренса; замедление опорожнения желудка
• инволюционные изменения пищевода в пожилом возрасте (замещение мышечных волокон соединительной тканью, уменьшение количества секреторных клеток, снижение защитных свойств слизистой и задержка рефлюктата в пищеводе).

Классификации ГЭРБ

В настоящее время пользуются различными классификациями. Модификация классификации предложенной в Генвале предполагает выделение, по крайней мере, двух типов болезни:

1. ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, который характеризуется наличием определенных повреждений слизистой оболочки пищевода, выявленных при эндоскопии (эрозии и язвы);

2. ГЭРБ без эзофагита или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, при которой повреждения слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы, а также пищевод Барретта) не обнаруживаются. Так называемые «малые признаки» - отек, гиперемия слизистой оболочки пищевода - не расцениваются участниками Генвальской конференции как однозначные признаки эзофагита.

Исходя из смыслового значения классификации, позволяющей диагностировать болезнь, а также определить лечение, его интенсивность и продолжительность, а также тактику ведения больного - целесообразно выделить еще один тип ГЭРБ.

3. ГЭРБ осложненного течения (рецидивирующая язва, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода). Выделение этого типа болезни предполагает в лечении участие хирурга и усиление активности фармакотерапии. В случае консервативного ведения больного увеличивается интенсивность эндоскопического контроля.

Классификации ГЭРБ по степени тяжести (по Savary М., Miller G., 1993, с изм. Шептулина А.А., 2001)

РЭ I степени тяжести . Эндоскопически обнаруживается картина катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести . Эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести . Циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IVстепени тяжести . Образование пептических язв и стриктур пищевода, развитие тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Барретта).

Классификация клинико-эндоскопическая

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме , которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

1. Неэрозивная ГЭРБ - наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный эзофагит - наиболее благоприятная форма;

2. Эрозивно-язвенная форма ГЭРБ (34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода;

3. Пищевод Барретта (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе пищевода как следствие ГЭРБ. Выделение ПБ связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированного кишечного типа рассматривается как предраковое состояние.

При этом наибольший практический смысл несет модификация Генвальской классификации, которая в практическом отношении является наиболее перспективной и удобной.

Классификация эндоскопически позитивной ГЭРБ

(Лос-Анджелес, 1995):

• Степень А. Дефект слизистой один или более, размером меньше 5 мм.
• Степень В. Дефект слизистой размером более 5 мм, не выходящий за пределы 2 складок слизистой оболочки пищевода (СОП).
• Степень С. Дефекты слизистой, выходящие за пределы двух складок СОП, но захватывающие < 75% окружности.
• Степень Д. Дефекты слизистой, захватывающие 75% и более окружности СОП.

Осложнения: язвы, стриктуры, кровотечение, пищевод Барретта, ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

Классификация эндоскопически негативной ГЭРБ:

• наличие симптомов, без повреждений слизистой оболочки.

Жалобы

I. Пищеводные жалобы

• болезненное глотание (одинофагия);
• ощущение «кома» в горле;
• ощущение большого количества жидкости во рту;
• боль в эпигастральной области, в проекции мечевидного отростка, возникает после еды, при наклонах туловища и ночью;
• дисфагия;
• изжога, усиливающаяся при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, наклонах; в горизонтальном положении;
• отрыжка пищей, усиливается после еды, приема газированных напитков;
• срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении.

II. Внепищеводные жалобы

• ретростернальные боли, имитирующие стенокардию (кардиалгии), связаны с приемом пищи и физическими свойствами пищи, положением тела, купируются приемом щелочных минеральных вод или антацидов;
• кашель хронический, одышка, чаще возникающая в положении лежа;
• охриплость голоса, слюнотечение;
• эрозии на деснах;
• вздутие живота, тошнота, рвота.

Несмотря на все многообразие клинических проявлений, следует признать, что изжога является основным, а во многих случаях и единственным симптомом заболевания. Она в основном оказывает влияние на качество жизни, как при наличии, так и при отсутствии эзофагита.

Важно помнить: для того, чтобы рассматривать изжогу как симптом ГЭРБ, необходимо быть уверенным в том, что пациент правильно понимает определение этого ощущения, во всяком случае, понимает его так же, как лечащий врач.

Интерпретация слова «изжога» больным (да и врачом) часто недостоверна. Поэтому для исключения недопонимания в разговоре с больным рекомендуется не просто использовать слово «изжога», а дать его определение - «ощущение жжения, поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее». Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает правильную диагностику ГЭРБ. Было установлено, что при таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и мониторирование рН (Carlsson R., et all, 1998).

Другие клинические проявления встречаются реже и связаны, как правило, либо с формирующимися осложнениями или выраженностью функциональных расстройств.

Внепищеводные проявления важны потому, что дифференциальная диагностика их проводится с коронарным синдромом, прогностически более мрачным. Исключать коронарную патологию нужно обязательно (повторная ЭКГ, пробы с нагрузкой, коронарография).

При этом следует помнить, что возможно сочетание этих болезней и тогда пищеводные боли могут быть пусковым механизмом для коронарных болей.

В подобной ситуации прогноз определяет коронарная болезнь, но и ГЭРБ следует лечить с максимальной интенсивностью.

Из экстраэзофагеальных проявлений при ГЭРБ на первом месте находится система дыхания. Первое описание приступов удушья, вызванного переполнением желудка, сделал W.B. Osier, 1892, положив тем самым начало изучению взаимосвязи между приступами бронхиальной обструкции и изменениями в пищеводе.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать кашель, диспноэ, свистящее дыхание у больных бронхиальной астмой (БА). При сочетании ГЭРБ и БА ее течение носит тяжелый, прогрессирующий характер и требует раннего использования глюкокортикоидных гормонов.

Очень важным при таком сочетании является то, что больные имеют «легочные проявления», которые выступают единственным эквивалентом ГЭРБ.

Анамнез

• длительность жалоб и их динамика;
• проводимое обследование;
• установленный диагноз, впервые выявлен или уже известное хроническое заболевание;
• проводимое лечение (под наблюдением врача, по типу самолечения, бессистемно), базисная терапия;
• эффект (с временным эффектом, стабильная ремиссия);
• активное наблюдение (проводится, не проводится).
• аллергия: нет или множественная лекарственная, пищевая, бытовая, или конкретно на что.

Объективно

Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна. Мышечного напряжения брюшной стенки нет.

Формулировка диагноза

• ГЭРБ. Эндоскопически позитивная форма (ЭПФ). Острые эрозии пищевода.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия субкомпенсации.
• ГЭРБ. Эндоскопически негативная форма (ЭНФ), стадия компенсации (после проведенного лечения).

Дифференциальная диагностика

• Бронхиальная астма и другие бронхолегочные заболевания.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД)
• Язвенная болезнь желудка с локализацией в кардиальном отделе

Диагностика (обследование)

I. Основные методы диагностики

II. Дополнительные методы диагностики

• ЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• ВЭГДС: рефлюкс-эзофагит; гиперемия и отек слизистой пищевода; эрозии дистального отдела пищевода, ГПОД.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка: ГПОД, стриктуры пищевода, эзофагоспазм, эрозивно-язвенные изменения, рефлюкс.
• Суточное мониторирование рН : частота и продолжительность рефлюксов, индивидуальный подбор препаратов.
• Манометрия : показатели движения стенки пищевода и функция его сфинктеров.
• Сцинтиграфия пищевода с технецием.
• Хромоэндоскопия: выявление метапластических и диспластических изменений пищевода.
• Билиметрия: верификация щелочных и желчных рефлюксов; спектрофотометрия рефлюксата, содержащего билирубин.
• Эндоскопическое УЗИ: выявление эндофитно растущей опухоли.
• Омепразоловый тест.

Такой порядок распределения методов исследования связан с тем, что более 60% больных ГЭРБ находятся за пределами возможностей эндоскопического метода и их диагностика базируется на тщательном анализе клинических проявлений.

Участники Генвальской конференции пришли к согласию в отношении того, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает в течение двух или более дней в неделю.

Таким образом, основной метод позволяет только предположить ГЭРБ, а дальше должно быть проведено: во-первых, эндоскопическое исследование, которое должно исключить опасную для жизни патологию (онкологическую, в первую очередь) и установить тип ГЭРБ: наличие рефлюкс-эзофагита и эндоскопически негативную/позитивную форму.

Общие принципы лечения

1. Устранение симптомов заболевания
2. Предотвращение возникновения рефлюкса
3. Снижение повреждающих свойств рефлюктата
4. Улучшение пищеводного клиренса
5. Повышение резистентности слизистой оболочки пищевода
6. Лечение эзофагита
7. Предотвращение развития осложнений и обострений заболевания
8. Консервативное лечение должно быть комплексным и включает как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.

1. Изменение образа жизни

• после приема пищи избегать наклонов, не ложиться (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,
• избегать работы в наклон (приводящих к повышению внутрибрюшного давления);
• отказаться от курения и приема алкоголя.

2. Изменение режима питания

• избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3-4 часа до сна);
• ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку);
• избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

3. Ограничение приема лекарственных средств

• избегать приема лекарственных средств, вызывающих рефлюкс: нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также препаратов, повреждающих пищевод - аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает следующие группы лекарственных препаратов: альгинаты; антациды ; прокинетики ; антисекреторные препараты.

Антациды и альгинаты необходимо применять часто, в зависимости от выраженности симптомов.

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или 300 мг на ночь;
• фамотидин по 20 мг 2 раза в день, или 40 мг на ночь.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) - воздействуя внутриклеточно на фермент Н+ К+ АТФ-азу , препараты ингибируют протонный насос, обеспечивая тем самым выраженное и длительное подавление кислотной продукции:

• омепразол
• ланзопразол 30 мг 2 раза в день (сут. доза 60 мг);
• пантопразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• эзомепразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);
• рабепразол (сут. доза 20 мг).

Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом. В этом отношении наиболее выигрышным классом лекарственных средств, используемых в ведении больных ГЭРБ, признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что ИПП в купировании изжоги превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и прокинетики.

В плане выбора препарата наиболее эффективным на сегодняшний день является рабепразол , который характеризуется быстрым началом действия, достаточно равномерным распределением эффективной дозы в течение суток и меньшим арсеналом побочных эффектов (так как метаболизируется в печени только 30%). Кроме того, рабепразол имеет форму таблеток с 10 мг действующего вещества, что немаловажно для проведения поддерживающего лечения.

Складывается впечатление, что неэрозивная ГЭРБ, несмотря на существенное отрицательное влияние на качество жизни, далеко в небольшом проценте случаев прогрессирует в эрозивный эзофагит, и с этой точки зрения ее прогноз относительно благоприятный. Этот факт привел к формированию нового терапевтического подхода к лечению эндоскопически негативной ГЭРБ - к терапии «по требованию», когда прием ингибитора протонной помпы предписывается только при возникновении изжоги. Тактически лечение ГЭРБ полными лечебными дозами проводится до получения клинико-эндоскопической ремиссии (при рефлюкс-эзофагите) или до получения стойкой клинической ремиссии (при неэрозивной форме). Из ингибиторов протонной помпы лучшим в этой клинической ситуации является рабепразол.

Большинству пациентов, страдающих ГЭРБ, требуется долгосрочная терапия и на сегодняшний день прием ИПП является наиболее предпочтительным способом терапии вследствие своей высокой эффективности, особенно при рефлюкс-эзофагите II-III ст. Именно они способны создать оптимальные условия, при которых эрозивные или эрозивно-язвенные поражения заживают (т. е. поддерживают рН в желудке выше 4 в течение 20 часов). При достижении клинико-эндоскопической ремиссии необходимо продолжить терапию поддерживающими дозами препаратов (половинные дозы ежедневно, длительно, или в первоначальной дозе, через день), при которой возможен контроль симптомов. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы блокаторы Н2-рецепторов гистамина в комбинации с прокинетиками.

При негативной форме ГЭРБ с учетом экономических возможностей пациента терапия может проводиться блокаторами Н2-рецепторов гистамина в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками , а для поддерживающей терапии могут быть использованы антациды и альгинаты. Последние предпочтительнее.

Для негативной формы ГЭРБ наиболее оптимальной формой последующей терапии является лечение «по требованию», т. е. когда препарат используется только при появлении симптомов (изжога). Схемы поддерживающей терапии разные: от 2 до 4 недель или прерывистые курсы.

Больные с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ должны находиться на активном наблюдении с проведением эндоскопического контроля 1 раз в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больных ГЭРБ (5-10% случаев), в случае развития осложнений необходимо принятие решения о целесообразности оперативного лечения.

3. Прокинетики - обладают антирефлюксным действием:

• метоклопрамид : реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды;
• домперидон : мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, усиливают его сократительную способность, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Наиболее эффективным (с меньшими побочными эффектами) считается мотилиум, который удобен еще и тем, что имеет две формы, в т. ч. и лингвальную, удобную для купирования неожиданно развившейся изжоги у больных, находящихся на постельном режиме.

Схемы лечения в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита:

• Альгинаты или антациды: гевискон по 10 мл 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном при любой степени. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени А: домперидон или цизаприд по 10 мг 2-4 раза в сутки; блокаторы Н2 - рецепторов гистамина или рабепразол 20 мг, омепразол 20-40 мг. Курс лечения 4-6 недель.
• Рефлюкс-эзофагит степени B-D: рабепразол 20-40 мг в сутки; омепразол 20-40 мг в сутки; ланзопразол 30-60 мг в сутки; домперидон по 10 мг 4 раза в день. Курс лечения 6-12 недель.

Активное наблюдение

ГЭРБ без эзофагита (есть симптомы, но нет видимых изменений слизистой оболочки пищевода).

• Диета № 1. Домперидон или цизаприд по 10 мг 3 раза в день + антациды по 15 мг через 1 час после еды 3 раза в день и перед сном 10 дней.
• Рефлюкс-эзофагит 1-й ст.тяжести: диета № 1, блокаторы Н2-рецепторов гистамина - ранитидин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 20 мг 2 раза в день. Через 6-8 недель лечение постепенно завершается при условии наступления ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 2-й ст.тяжести: ранитидин по 300 мг 2 раза в день или фамотидин по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение одним препаратом: ранитидин 300 мг (фамотидин 40 мг в 20 часов) или омепрозол 20 мг или ланзопразола 30 мг, однократно в 15 часов. Через 6-8 недель лечение прекратить при ремиссии.
• Рефлюкс-эзофагит 3-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, а далее, при отсутствии симптомов, продолжить прием омепразола или рабепразола по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в 15 часов до 8 недель. Затем ранитидин по 150 мг или фамотидина по 20 мг в течение года.
• Рефлюкс-эзофагит 4-й степени тяжести: омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол по 30 мг 2 раза в день 8 недель и при наступлении ремиссии перейти на постоянный прием ранитидина или фамотидина.
• Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся по требованию (при появлении клинических симптомов).
• Лечение по требованию включает вышеуказанный вариант или однократный прием омепразола 20 мг (ланзопразола 30 мг) и мотилиума 10 мг 3 раза в день, в течение 2 недель.
• Особого наблюдения требуют больные с синдромом Барретта: динамический эндоскопический контроль с биопсией и гистологической оценкой степени дисплазии. При низкой степени дисплазии эпителия назначают длительный прием ИПП с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем, при отсутствии отрицательной динамики, ежегодно. При дисплазии эпителия высокой степени - хирургическое лечение (эндоскопическое).

Показания к оперативному лечению

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии
• Развитие осложнений ГЭРБ (язвы, повторные кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта с наличием гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени.
• Необходимость постоянной антирефлюксной терапии улиц молодого возраста.
• Частые аспирационные пневмонии.
• Сочетание ГЭРБ с ГПОД.

В последние годы стала внедряться лапароскопическая фундопликация, которая обеспечивает более низкие показатели летальности и более ранние сроки реабилитации.

Осложнения

• Пептические язвы пищевода
• Стриктуры пищевода
• Кровотечение из язв пищевода
• Синдром Барретта - предрак, риск развития аденокарциномы у пациентов возрастает в 30-125 раз.
• Аденокарцинома пищевода (рак).

Пишевод Барретта

Пищевод Барретта - патологическое состояние, при котором происходит цилиндроклеточная кишечная метаплазия многослойного плоского эпителия пищевода, т. е. он замещается специализированным тонкокишечным (с наличием бокаловидных клеток) цилиндрическим эпителием - потенциально предраковое состояние. Распространенность заболевания - у 1 из 10 больных эзофагитом.

Ведение пациентов с пищеводом Барретта

Активное диспансерное наблюдение больных пищеводом Барретта позволяет предупредить развитие аденокарциномы пищевода в случаях ранней диагностики дисплазии эпителия. Верификация диагноза пищевода Барретта и установление степени дисплазии проводится с помощью гистологического исследования. Интенсивность наблюдения (эндоскопическое) 1 раз в квартал.

• Гистологическое исследование: дисплазия низкой степени - не менее 20 мг рабепразола с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца.
• При сохранении дисплазии низкой степени - постоянный прием рабепразола 20 мг с повторным гистологическим исследованием через 3-б месяцев, далее ежегодно.
• Дисплазия высокой степени - не менее 20 мг рабепразола с последующей оценкой результатов гистологического исследования и решения вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.

Применяются следующие эндоскопические методики:

• лапароскопическая фундопликация;
• лазерная деструкция;
• электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 часа до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Таким образом, результаты исследования, проведенные в рамках программы «Здоровье» показали, что методически правильно проведенный поликлинический этап диагностики и лечения больных с ГЭРБ позволяет предупредить развитие осложнений, а также своевременно выявить различные осложнения у лиц молодого возраста, что дает возможность приступить к раннему патогенетическому лечению.

Как диагностируется ГЭРБ?

1) Симптомы и реакция на лечение

Обычный признак ГЭРБ - наличие характерного симптома, изжоги. В большинстве случаев, изжогу описывают как жжение в области груди, которое возникает, в основном, после приема пищи, и часто состояние ухудшается, когда человек находится в горизонтальном положении. Для подтверждения диагноза специалисты часто лечат пациентов при помощи медицинских препаратов для подавления выработки кислоты желудком. Если изжога уменьшается, то можно считать диагноз ГЭРБ подтвержденным.

Тем не менее, при таком подходе возникают проблемы, в первую очередь потому, что этот подход не включает диагностические исследования. У пациентов, чье состояние очень напоминает состояние больного с ГЭРБ, например, при язве двенадцатиперстной кишки или язве желудка, также может быть реакция на такое лечение. В данной ситуации следует исключить язвенную болезнь. К примеру, инфекция хеликобактер пилори или прием нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как ибупрофен) могут стать причиной язв, и пациентов с таким состоянием следует лечить по-другому, чем больных с ГЭРБ.

Более того, как и в случае с любым видом лечения, существует 20% эффекта плацебо, что означает, что 20% пациентов будут реагировать на любое лекарство или лечение. Это значит, что у 20% пациентов, у которых симптомы были вызваны другими заболевания, симптомы уменьшаются после лечения от ГЭРБ. Таким образом, на основе их реакции на лечение, такие пациенты продолжат лечение от ГЭРБ, даже если у них нет ГЭРБ. Более того, причина таких симптомов в дальнейшем не проявится.

2) Эндоскопия

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия или ЭФГДС) является обычным способом диагностики ГЭРБ. ЭФГДС представляет собой процедуру, при которой трубка с оптической системой для наблюдения проглатывается пациентом. По мере продвижения трубки к нижней части желудочно-кишечного тракта, можно исследовать слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пищевод большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит абсолютно нормально. Следовательно, большинству пациентов эндоскопия не поможет при диагностике ГЭРБ. Как бы то ни было, иногда слизистая пищевода выглядит воспаленной (наличие эзофагита). Более того, если есть эрозии (неглубокие разрывы слизистой пищевода) или язвы (более глубокие разрывы), диагноз ГЭРБ может быть поставлен с уверенностью. Эндоскопия также может выявить некоторые осложнения ГЭРБ, особенно язвы, стеноз, пищевод Барретта. Также можно сделать биопсию.

Наконец, могут быть выявлены другие патологии, которые могут вызывать появление симптомов, похожих на ГЭРБ (например, язвы, воспалительные процессы, раковые опухоли желудка или двенадцатиперстной кишки).

3) Биопсия

Биопсия пищевода, которую получают посредством эндоскопа, считается очень информативной при диагностике ГЭРБ. Биопсия важна при диагностике раковых опухолей или выявлении случаев воспаления пищевода, не связанных с кислотным рефлюксом, например, инфекций пищевода. Более того, биопсия является единственным способом выявления клеточных изменений при пищеводе Барретта. Не так давно было выдвинуто предположение, что даже у пациентов с ГЭРБ, чьи пищеводы на первый взгляд кажутся нормальными, биопсия покажет изменения клеток.

4) Рентгеновские исследования

Перед появлением эндоскопии, рентгеновское исследование пищевода (называемое эзофагограммой) было единственным способом диагностики ГЭРБ. Пациенты принимают барий (контрастный материал), и затем производится рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Проблема с эзофагограммой заключалась в том, что это был невосприимчивый анализ при диагностике ГЭРБ. Это значит, что эзофагограмма не могла выявить признаков ГЭРБ у многих пациентов, потому что слизистая пищевода у таких пациентов была слегка повреждена или вовсе не повреждена. Рентген выявлял лишь нечастые осложнения ГЭРБ, к примеру, язвы и стеноз. Со временем, от рентгена отошли и перестали использовать его при диагностике ГЭРБ, несмотря на то, что он все же может применяться, наряду с эндоскопией, при выявлении осложнений.