Лечение и профилактика криптогенного цирроза печени. Что такое криптогенный цирроз класса С и как его лечить? Криптогенный цирроз

Примерно в 30 процентах выявленных случаев цирроза печени медики не могут установить первопричину. Данный тип заболевания называют криптогенным, и он носит хронический характер. Проблема является довольно серьезной, особенно если заболевание возникает у детей. Несмотря на все усилия медиков, пока так и не дулась существенно продвинуться в изучении первопричин данного заболевания. Соответственно, на первый план выходит своевременное диагностирование заболевания.

Криптогенный цирроз печени – классификация и симптоматика

Теперь, после того как мы выяснили, что это такое, хотелось бы привести классификацию данного заболевания. В первую очередь стоит отметить, что выделяют три степени тяжести заболевания. Наиболее легким является криптогенный цирроз печени класса А. С данным диагнозом люди могут прожить, в случае успешного оперативного вмешательства, еще около 20 лет. Послеоперационная смертность пациентов в настоящее время составляет примерно 10 процентов.

Класс В является уже более серьезным. Здесь уже летальным исходом заканчиваются около 30 процентов операций. При этом даже при удачном хирургическом вмешательстве пациенты живут около 10 лет. Наиболее серьезная проблема – криптогенный цирроз печени класса С. В данном случае вероятность того, что пациент может умереть сразу после операции или прямо во время нее, составляет 80 процентов. Прожить с таким диагнозом человек может не более 3-х лет. Для того чтобы определить степень тяжести, была разработана система баллов по главным показателям печеночных проб. После того как их суммируют, болезни и присваивается тот или иной класс. В частности, 5-6 баллов – А, 7-9 – В, 10-15 – С.

Современная медицина выделяет следующие типы криптогенного цирроза:

• первичный билиарный;
• детский индийский;
• другие виды.

Рассмотрим их немного подробнее. В частности, медики уже установили, что причиной первичного билиарного цирроза является нарушение в процессе оттока желчи. Между тем, почему одна проблема провоцирует другу, выяснить до сих пор так и не удалось. Соответственно, данный вид в настоящее время относят к криптогенному циррозу печени.

Чаще всего заболевание встречается у представительниц слабого пола в возрасте 40-50 лет.

Детский индийский цирроз встречается, к счастью, довольно редко. Данный тип заболевания характеризуется тяжелым течением и очень серьезными последствиями – как правило, это летальный исход. Особенность заболевания в том, что оно поражает детей в возрасте 1-3 лет, причем только лишь на территории Индии. Именно поэтому данный тип и получил такое название. Болезнь протекает стремительно, существенно увеличивая скорость всех процессов в организме маленького пациента. Нередко за год она прогрессирует до последней, наиболее тяжелой стадии, не поддающейся лечению. Поэтому медицинское вмешательство здесь должно быть безотлагательным.

По мнению ученых, болезнь развивается из-за разного рода патологий, плохой наследственности, загрязненной воды и плохих бытовых условий, в которых живет большая часть населения Индии. При этом единой точки зрения на этот счет до сих пор нет. Симптоматика данного типа очень напоминает признаки острого гепатита – слабость, потеря веса, отсутствие аппетита, рвота, и так далее. Поэтому нередко врачи ошибаются при постановке диагноза.

Другие виды криптогенного цирроза зачастую вообще не имеют ярко выраженных симптомов. Если говорить в целом, то тревожными признаками здесь являются болевые ощущения в эпигастрии, которые усиливаются после приема пищи. Человек становится раздражительным, быстро утомляется. Также могут появиться и боли в области правого подреберья – как после физических нагрузок, так и фоновые. Больной испытывает такие неприятные ощущения, как горечь и сухость во рту, теряет в весе. Кожа меняет цвет на желтушный, появляются высыпания, зуд, одутловатость. Также симптомами криптогенного цирроза являются одышка и сердечная недостаточность. Нередко на лице и теле больного появляются сосудистые звездочки – телеангиэктазия. Печень увеличивается в размерах – это чувствуется при пальпации. Однако на терминальных стадиях заболевания орган может уменьшиться.

Впервые этот термин появился в литературе в 1819 году. В наше время цирроз печени развивается у 1-1.5% населения славянских стран. Причем чаще всего это мужчины в возрасте от 40 лет. В 80-85% случаев основной причиной становятся алкоголизм и вирусный гепатит .

Цирроз печени - это хроническая болезнь печени, которая быстро прогрессирует и ведет к развитию функциональной недостаточности органа и портальной гипертензии (повышение давления в системе сосудов, идущих от внутренних органов к печени).

При образовании цирроза происходит гибель клеток печени и замещение их соединительной тканью (похоже на рубцы на коже), видоизменяются сосуды печени. Это и приводит к тому, что печень перестает выполнять свои обычные функции.

Стадии цирроза печени

В настоящее время существует несколько разных классификаций цирроза печени, которые основаны на разных аспектах болезни.

Классификация цирроза печени

Классификация по морфологическим признакам:

• Микронодулярный, или мелкоузловой цирроз - диаметр узелков колеблется в промежутке 1-3 мм;
• Макронодулярный, или крупноузловой цирроз - диаметр узелков от 3 мм и более;
• Смешанный цирроз - сочетание узелков различной формы;
• Неполный септальный цирроз.

Классификация цирроза по причине его возникновения:

• Вирусный цирроз - развивается на фоне вирусных гепатитов В или С;
• Алкогольный цирроз печени - развивается от длительного употребления большого количества алкоголя, который сначала приводит к жировой дистрофии печени, после развивается алкогольный гепатит, а в конце - цирроз;
• Лекарственный цирроз - возникает от длительного приема некоторых лекарственных веществ, которые в больших количествах способны пагубно влиять на клетка печени (например некоторые антибиотики);
• Вторичный билиарный цирроз;
• Врожденный - развивается у детей при отсутствии желчных протоков;
• Застойный, кардиальный цирроз печени - при недостаточности кровообращения, возникающего при заболеваниях сердца;
• Синдром и болезнь Бадда-Киари - больных беспокоят боли в области печени (под правым подреберьем), увеличение размеров живота, повышение температуры, незначительная желтуха, печень очень больших размеров, нижний край болезненный, селезенка увеличена незначительно, частые кровотечения из пищеводных вен. Для этой формы больше всего характерно поражение задней поверхности печени и изменения сосудов;
• Алиментарный цирроз - при сахарном диабете, ожирении;
• Цирроз с невыясненной причиной.

Криптогенный цирроз печени - встречается крайне редко. Но имеет склонность к быстрому развитию клинических симптомов и началу осложнений. Является прямым показанием к пересадке печени.

Первичный билиарный цирроз печени - основными жалобами при этой форме являются выраженный зуд кожи и насыщенная желтуха , позже присоединяются слабость во всем теле, снижение веса и боли в области костей. Осложнения возникают позже, чем при других формах заболевания.

Классификация цирроза печени по Чаилд-Пью:

По сумме баллов выставляется 3 класса заболевания. Класс А - 5-6 баллов, класс В - 7-9 баллов, класс С - 10-15 баллов. Класс С свидетельствует о последней стадии цирроза печени.

Классификация по стадиям цирроза:

• Компенсированный цирроз печени;
• Субкомпенсированный цирроз печени;
• Декомпенсированный цирроз печени.

Классификация по клиническому течению:

• Подострый цирроз - является переходящей фазой между гепатитом и циррозом. Длится от 5 месяцев до 1 года.
• Быстро прогрессирующий цирроз - очень быстро развиваются осложнения и яркая клиническая картина. Продолжительность жизни около 5-6 лет после начала болезни.
• Медленно прогрессирующий цирроз - достаточно постепенно развиваются симптомы, и длительно существует без осложнений. Продолжительность этого варианта заболевания больше 11 лет.
• Вялотекущий - клинических симптомов практически нет, изменения в анализах минимальные. Продолжительность этой формы - более 16 лет.
• Латентный цирроз печени - нет изменения в анализах, нет жалоб, и не бывает осложнений. Продолжительность жизни не зависит от этого цирроза. Диагноз ставится случайно, при диагностике других заболеваний.

Пример написания диагноза: цирроз печени в стадии декомпенсации, микронодулярный, алкогольной этиологии, класс С по Чаилд-Пью, варикозное разширение вен пищевода II степени, печеночная энцефалопатия I стадии.

К симптомам цирроза печени относятся выраженная общая слабость, ничем не мотивированная, ухудшение памяти , повышение температуры, боли в правом подреберье, снижение веса, тошнота, увеличение живота, сухость кожи.

К признакам, которые обнаруживает врач при осмотре, относятся увеличение печени и селезенки, красные ладони, гладкий и ярко-красный язык, сосудистые «звездочки», увеличение вен на животе («голова медузы»), облысение головы и паховой области, желтуха, различные кровоизлияния по телу, варикозное расширение вен.

Лечение цирроза печени

К основным мероприятиям по лечению относятся:

• убрать воздействие причинного фактора;
• соблюдение диеты (отказ от алкоголя, от жирной, жаренной, острой пищи, от некоторых продуктов питания);
• лечение заболевания, вызвавшего цирроз (сорбенты, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, противовирусная и другие).

Причины цирроза печени

Две наиболее важные причины, приводящие к циррозу печени — вирусный гепатит (прежде всего, гепатиты В и С) и алкоголизм .

Вместе они вызывают не менее 80% всех циррозов печени.

Алкоголь относится к прямым гепатотоксическим ядам, однако прямой зависимости между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя не наблюдается. Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола (100-150г водки) в день на протяжении 10-12 лет или более 80г этанола на протяжении не менее 5 лет вызывает риск развития алкогольного поражения печени. При этом риск развития не зависит от вида алкогольного напитка. Постоянное потребление алкоголя более опасно, поэтому риск развития алкогольного поражения печени ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не менее двух дней в неделю. Отказ от приема алкоголя может предотвратить прогрессирование заболевания.

В развитии заболевания также играют роль:

• аутоиммунный гепатит. Эта болезнь связана со сбоями в работе иммунной системы: организм неожиданно начинает вырабатывать вещества, повреждающие собственную печень;
• «метаболические» гепатиты. Эти редкие заболевания возникают из-за генетических дефектов (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит a1-антитрипсина и др.);
• длительный холестаз — нарушение оттока желчи, связанное с закупоркой внутрипеченочных или внепеченочных желчных путей
• отравление токсическими веществами (например, некоторые лекарства (метилдофа, цитостатики), производственные вредности (4-хлористый углерод, метотрексат, растительные яды), но чаще всего - алкоголь);
• закупорка печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари);
• неустановленные причины (так называемые криптогенные циррозы).

Симптомы и признаки цирроза печени

Специфических симптомов, характерных только для цирроза печени, не существует. Все они могут быть еще при различных заболеваниях. Но совокупность большого количества признаков может натолкнуть на мысль об исследовании печени на предмет цирроза.

Первыми признаками цирроза печени, а зачастую и единственными являются жалобы на чрезмерную усталость, повышенную сонливость даже после продолжительного сна, ухудшение работоспособности. Но с такими жалобами мало кто из больных обращается к врачу. По этому доктор видит впервые своих пациентов уже на более поздних стадиях заболевания.

В дальнейшем к первым признакам могут присоединяться и другие симптомы цирроза печени. К ним относятся:

• Снижение памяти и замедление скорости мышления. Это может свидетельствовать о том, что начинается поражение мозга различными токсинами (так называемая печеночная энцефалопатия);
• Желтушность слизистых оболочек, кожи и глаз. Она может быть разной степени выраженности - от легкой, не заметной больному, до яркой, сильно выраженной;
• Зуд кожи . Этот симптом развивается из-за того, что в мелкие сосуды под кожей поступают желчные кислоты (вещества, которое вырабатывается и перерабатываются печенью, но из-за поражения органа их становится слишком много);
• Покраснение ладонной поверхности кистей (пальмарная эритема);
• Сухая кожа и снижение ее эластичности;
• Облысение головы, ног, паховых областей;
• Симптомы диспепсии. К ним относятся ощущение тяжести в области живота, отрыжка воздухом или съеденной накануне пищей, периодическая легкая тошнота, чередование поносов и запоров;
• Увеличение живота из-за скопления в его полости асцитической жидкости;
• Появление различного размера гематом (синяков) по всему телу без видимой на то причины (из-за слабых сосудов);
• Сосудистые «звездочки» - на теле появляются красного цвета небольшие переплетения сосудов, по форме напоминающие звездочки;
• На коже живота проявляется сосудистый рисунок в виде синих переплетенных между собой ветвей (так называемая «голова медузы»);
• Язык приобретает ярко-розовый (малиновый) окрас, его поверхность гладкая и блестящая («лаковый» язык);
• Потемнение мочи (мутная и бурая) и осветление кала;
• Геморрой (варикозное расширение геморроидальных вен). Он периодически кровоточит. А так же варикозное разширение вен на ногах;
• Повышенная кровоточивость десен;
• Повышение температуры тела до 38°С;
• Увеличение размеров печени и селезенки. Печень становится плотная, болезненная, с острым краем, поверхность ее узловатая, бугристая. А в последней стадии заболевания ее размеры могут уменьшаться;
• У мужчин увеличение молочных желез в размере (гинекомастия);
• Снижение полового влечения как у мужчин, так и женщин.

Причины цирроза печени

К причинам цирроза печени относится большое количество различных факторов. Это такие, как:

• Алкоголизм . При употреблении алкоголя в больших количествах ежедневно в течение 10-15 лет печень перестает справляться с его переработкой. Ее клетки начинают менять свою структуру, вызывая сначала жировую дистрофию печени, затем алкогольный гепатит и в последней стадии - алкогольный цирроз.
• Вирусные гепатиты В, С и D. При попадании вируса гепатита в кровь человека начинается постепенное разрушение клеток печени. Но гепатит В подлежит лечению и при своевременном обращении к врачу возможно полное выздоровление. Однако если произошло заражение гепатитом С, то цирроз печени будет его последней стадией, потому как этот вирус не возможно вывести из организма.
• Наследственные факторы. Существует 2 генетических заболевания (гемохроматоз и болезнь Вильсона), при которых в организме, а в особенности в печени, происходит накопление определенных веществ, которые могут вызывать поражение печени, вплоть до цирроза.
• Аутоиммунный гепатит. Этот гепатит вызван нарушениями иммунной системы, при которой клетки печени разрушаются самим организмом. В конце заболевания гепатит переходит в цирроз.
• Токсины . Это могут быть определенные вредные вещества, которые поступают в организм, или прием лекарств, пагубно влияющий на клетки печени.
• Заболевания сердца. При некоторых сердечных патологиях возникает длительный застой крови, что в итоге может вызвать сердечный цирроз печени.

Диагностика цирроза печени

К диагностическим критериям цирроза относятся:

1. Опрос больного на предмет злоупотребления алкогольными напитками, перенесения вирусных гепатитов В, С и D.
2. Жалобы , характерные для цирроза (кровотечения из носа, общая слабость в теле, боли в области живота и другие, более подробно описаны в соответствующем разделе).
3. Объективное исследование больного - врач находит у пациента на коже сосудистые звездочки, бледный цвет ногтей, изменение цвета кожи и слизистых оболочек (сероватая или желтоватая), плотная печень с заостренным краем, увеличение селезенки и другие критерии.
4. Лабораторное исследование :
   • Общий анализ крови (анемия, или малокровие, снижение количества белых кровяных телец и тромбоцитов);
   • Биохимическое обследование крови (белковые фракции, аминотрансферазы, функция свертываемости крови);
   • Иммунологическое исследование крови (выявляет форму цирроза по ее причине)
5. Инструментальные исследования :

• УЗИ печени и селезенки (определяет их размеры и структуру, а также наличие жидкости в брюшной полости и повышение давления в печеночных сосудах);
• Компьютерная томография (один из самых показательных методов, позволяет увидеть более точную структуру печени, наличие жидкости в полости живота в минимальных количествах);
• Радионуклеидное сканирование (минимальная эффективность, проводят с использованием изотопа серебра);
• Ангиография (исследование сосудов печени и других внутренних органов с целью определения повышения давления в них);
• Биопсия печени для взятия пункции (самый эффективный метод, позволяющий под микроскопом увидеть строение печени и стадию заболевания);
• Диагностическая лапароскопия (проводится с помощью специальной камеры через отверстие на передней стенке живота).

Лечение цирроза печени

К принципам лечения цирроза печени относятся: ликвидация причин, которые вызвали заболевание, соблюдение правильного режима питания, устранение симптомов появившихся осложнений.

Ликвидация причин, которые вызвали заболевание

• При алкогольном циррозе - исключить употребление алкоголя и вывести из организма продукты его распада (дезинтоксикационная терапия);
• При вирусном циррозе - в первую очередь лечат вирусный гепатит (противовирусные препараты, гепатопротекторы, витамины, дезинтоксикационная терапия);
• При лекарственном гепатите - прекратить прием препарата, который вызвал заболевание и вывести его из организма;
• При аутоиммунном циррозе - принимают специальные препараты, которые угнетают иммунную систему, потому что иммунитет в данном случае воспринимает свои клетки организма как чужеродные.

Соблюдение правильного режима питания

Диета при циррозе печени заключается в отказе от алкоголя, жирных, жаренных, острых и копченых блюд. Не рекомендованы к употреблению грибы, шоколад, помидоры и чеснок. При асците уменьшают количество поваренной соли, потому что она способствует задержке и накоплению жидкости в организме. Питание при циррозе печени должно быть сбалансированным и включать 80-90 г белка, 70-80 г жиров, 350-450 г углеводов и большое количество витаминов каждый день.

Устранение симптомов появившихся осложнений

• При асците - назначают прием мочегонных препаратов, которые постепенно выведут жидкость. Но если количество жидкости более 5 литров, возможно устранение ее с помощью прокола передней стенки живота (лапароцентез);
• При печеночной коме - усиленная деинтоксикационная терапия (выведение токсинов из организма, а в особенности из головного мозга). Но это осложнение хуже, чем все другие поддается лечению, потому что возникает на последней стадии цирроза;
• При кровотечении из вен пищевода - вводят в пищевод специальный эндоскопический аппарат, с помощью которого останавливают кровотечение или применяют оперативное лечение;
• При раке печени - лучевая и химиотерапия. В редких случаях - трансплантация печени (если нет противопоказаний и найден подходящий донор).

А как лечить цирроз печени у конкретного больного, уже решает врач после осмотра и проведения анализов.

Лечение цирроза печени народными средствами

Лечение цирроза печени народными средствами может быть эффективно на ранних стадиях заболевания. Но в тех случаях, когда уже возникли осложнения, необходимо обязательно показаться врачу. Вот несколько рецептов:

• 15 г крапивы, 25 г плодов шиповника, 25 г корней пырея соединить, 1 столовую ложку этих трав варить в 1 стакане воды в течение 5-7 мин. Охлажденный отвар пить по 1 стакану перед завтраком и ужином.
• 1 ст.л. рыльцев кукурузы настаивать в 1 стакане воды 90-95°С 3 часа. Принимать по 2 ст.л. перед каждым приемом еды.
• Смешать корень цикория, тысячелистник, хвощ полевой и зверобой. 1 столовую ложку этих трав настаивать 50 мин в 1.5 стаканами воды 80-90°. Пить по 0.5-1 стакана 2-3 раза в день натощак.
• 1 ст.л. веток груши (лучше дикой) залить 250-300 мл кипятка. Принимать вместо чая в течение дня неограниченное количество раз.
• Сок чистотела по 1 десертной ложке принимать перед каждым приемом еды в течение 2-2.5 месяцев. Запивать большим количеством воды.
• Смешать зверобой, тысячелистник, цветы ромашки, корень лопуха, шиповник, шалфей, девясил и череду. В течение 45 мин настаивать 1-2 ст.л. в 1 стакане воды 80-90°С. Пить по 0.5 стакана 4-5 раза в день натощак.
• Цветы одуванчика перетереть с сахаром и дать настояться около двух недель. Использовать вместо обычного варенья в неограниченном количестве.

Осложнения цирроза печени

Осложнения цирроза печени возникают уже на последней стадии заболевания. К ним относятся:

• Кровотечение из варикозных вен пищевода . Происходит изменение кровотока и повышение давления в венах, несущих кровь от внутренних органов в печень. На слизистой пищевода появляются расширенные вены, которые начинают кровоточить. При этом вплоть до самого кровотечения больные жалоб не предъявляют;
• Развитие язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Из-за нарушения проходимости крови по сосудам, впадающим от внутренних органов в печень, может произойти нарушение кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки. Следствием этого может стать появление эрозий и язв на слизистой оболочке этих органов;
• Печеночная кома . Коме предшествует так называемая печеночная энцефалопатия. У человека нарушается сон и отмечаются скачки настроения (от подавленного до эйфории), возникают необъяснимые страхи, появляется дрожь в пальцах рук, нарушается письмо. В дальнейшем больной может перестать ориентироваться во времени и месте нахождения, нарушается память. Дальше это состояние переходит в кому;
• Напряженный асцит - это появление большого количества жидкости в области живота. Происходит из-за нарушения кровотока и перестройки строения печени при циррозе;
• Спонтанный перитонит - возникает при присоединении бактериальной инфекции у больных циррозом. Появляется сильная боль в животе , повышается температура тела до 39°С и выше, усугубляется состояние головного мозга (нарастают признаки энцефалопатии);
• Рак печени . Это происходит из-за того, что нарушается функция печени, происходит ускоренная смена клеток печени, которые могут стать злокачественными и развивается опухоль.

Рак печени

Рак печени у больных циррозом возникает из-за того, что нарушается рост и восстановление клеток печени, происходит ускорение их развития от молодых к зрелым. Все это приводит к тому, что возникает сбой и происходит перерождение некоторых клеток в злокачественные. Дальше они растут и делятся, что приводит к образованию опухоли.

Симптомы:

• Боли в животе, которых раньше никогда не было. Возникают из-за того, что опухоль увеличивается до больших размеров или выходит за уровень печени;
• Усиление ощущения тяжести в области правого подреберья;
• Повышение температуры в подмышечной впадине;
• Усиление признаков асцита (скопления жидкости в полости живота). Может быть как отдельным симптомом, указывающим на осложнение цирроза, так и являться признаком рака печени;
• Усиление или появление желтухи на коже, слизистой оболочке и глазах;
• Резкое снижение веса (более 5 кг в месяц без видимых причин), общая слабость во всем теле, снижение или полное отсутствие аппетита.

Выделяют 4 стадии рака печени, зависящие от размеров опухоли, поражения соседних органов метастазами и поражения кровеносных и лимфатических сосудов. Чем раньше обнаружится опухоль, тем больше шансов на спасение человека.

Диагностика

Для диагностики рака применяют различные методы. К ним относятся анализ крови на определенные вещества, которые вырабатываются в большом количестве при развитии этого осложнения (АФП); УЗИ (не дает 100% гарантии, но поставить предварительный диагноз позволяет); компьютерная томограмма (находит даже самые маленькие опухоли, которые аппарат УЗИ на в состоянии обнаружить); магнитно-резонансная томограмма (метод, схожий с предыдущим, но позволяет более точно рассмотреть структуру опухоли); биопсия клеток (самый точный метод, позволяющий определить раковые клетки под микроскопом).

Лечение

Лечение рака печени, вызванного циррозом, чаще всего симптоматическое и редко прибегают к операции. Но если показания позволяют, то производят пересадку печени от донора. Однако у больных циррозом есть противопоказания к операции, а именно к удалению опухоли с частью печени. Это может привести к ухудшению состояния, потому что снижается функционирование печени.

Химиотерапия - это метод лечения рака печени путем приема препаратов, которые прекращают или замедляют размножение раковых клеток.

Лучевая терапия - снижение роста раковых клеток путем облучения определенными лучами.

Цирроз печени – это хроническое заболевание, которое имеет тенденцию к прогрессированию, при котором клетки печени перерождаются в ткань, по своим свойствам и строению подобную ткани, формирующей рубцы. Цирроз печени не обязательно является уделом алкоголиков, в большинстве случаев патология является заключительным этапом хронических заболеваний печени. В некоторых случаях цирроз может быть самостоятельной патологией, которая развивается при атаке желчных путей собственным иммунитетом (первичный билиарный цирроз), или имеет неясную этиологию (криптогенный цирроз).

Заболевание способно в значительной степени осложнять жизнь больному, ограничивая не только его рацион, но и двигательный режим, тепло одежды, прием медикаментов. Патология относится к болезням, способным привести к смерти человека, поскольку функции печени не могут выполняться другим органом. Однако печень имеет прекрасные регенераторные способности и может восстановиться до полного объема из небольшой части. Но такое восстановление возможно только при своевременном обращении на нее внимания, установлении причины патологии и адекватном лечении, до наступления декомпесационного состояния. Иногда помогает пересадка донорской печени, однако операция не терпит отлагательств, ведь при повышении кровоточивости провести ее не получится.

Анатомия печени

Печень является самым тяжелым и крупным органом, располагающимся под диафрагмой ниже правого легкого. Она прикрыта правой частью реберной дуги. Печень выполняет множество функций, среди которых:

очищение крови от вредных и ядовитых веществ, произведенных самим организмом;

синтез белков:

• удерживающих жидкие части крови в сосудах и препятствующих выходу ее в ткани и формированию отеков;

  являющихся основой антител, гамма-глобулинов;

  обеспечивающих свертываемость крови;

  основ ферментов, которые выполняют главные реакции в организме;

образование желчи, которая является эмульгатором жиров, для лучшего расщепления поджелудочными ферментами, стимулирует перистальтику кишечника;

хранение глюкозы в виде вещества гликогена.

Внутри печень представляет собой дольки, которые по внешнему виду походят на соты, окружающие кровеносный сосуд и разделяющиеся соединительной тканью. При циррозе вместо дольки образуется фиброзная ткань, а разделители при этом остаются на месте. Новые дольки превращаются в узлы, которые могут быть мелкими (разделение каждого узла соединительной тканью) или крупными (объединение нескольких узлов в образование более 3 мм в диаметре).

Учитывая тот факт, что нормальные дольки заменяются не функционирующей тканью, функции печени нарушаются. Постепенно фиброзные участки печени разрастаются и начинают сдавливать сосуды, которые залегают в дольках. Давление в системе возрастает и происходит отток крови от печени или портальная гипертензия. Для обеспечения разгрузки печени кровь начинает обходить орган, происходит расширение вен прямой кишки, желудка, пищевода. При сохранении высокого давления сосуды начинают терять тонус, и происходит варикозное расширение. Из расширений периодически происходят кровотечения.

Статистика

Самый высокий уровень заболеваемости циррозом печени отмечен в развитых странах, где на 100 000 населения приходится 14-30 случаев. Стоит отметить, что в последние десятилетия частота цирроза увеличилась на 12%. Это связано в первую очередь с гастрономическими предпочтениями: чем больше алкоголя, изысканных и жареных блюд содержится в рационе, тем выше шанс развития цирроза печени.

Цирроз печени вошел в шесть основных причин смертности среди развитых стран. Каждый год от этого заболевания погибает около 300 000 человек. В большинстве случаев циррозом болеют люди в возрасте 35-60 лет, среди которых мужчины встречаются в 3 раза чаще, ввиду большей подверженности алкоголизации.

Причины развития цирроза печени

Существует большое количество причин возникновения цирроза печени, среди которых:

злоупотребление алкоголем в 35-50% случаев приводит к циррозу печени. Алкогольный цирроз появляется не сразу, а лишь спустя 10-20 лет после начала частой алкоголизации организма. Считается, что для этого достаточно регулярного употребления 80-160 мл спиртного. Недавние исследования показали, что на развитие патологии влияет не столько токсичность этанола, как плохое питание вследствие перекрытия части энергетической потребности организма алкоголем, при этом углеводы, ненасыщенные жирные кислоты и полезные аминокислоты не поступают.

Заболевание протекает бессимптомно примерно в 12% случаев. Эта особенность характерна для цирроза у сильного пола.

хроническое, а иногда и острое воспаление печени, или гепатит довольно часто заканчивается циррозом печени. Больше всего к этому склонны гепатиты, имеющие вирусное происхождение. Абсолютным лидером является гепатит С, заболевание печени, которое не имеет характерных выраженных симптомов. Сегодня этот вид вирусного гепатита успешно поддается лечению.

Вызывать цирроз также могут и гепатиты Д+В, В, однако они намного хуже поддаются лечению. А вот гепатит А практически никогда не переходит в хроническую форму, поэтому и не становится причиной возникновения цирроза печени.

криптогенный цирроз является заболеванием с невыясненной причиной возникновения. Это значит, что инструментальные и лабораторные исследования не могут установить ни одной вероятной причины патологии. Такой тип цирроза чаще встречается у слабого пола и составляет около 20-30% от общей структуры заболеваемости;

цирроз печени может развиться на фоне лекарственного гепатита. Здесь подразумевается воспаление печени, которое возникает как ответ на прием некоторых лекарственных средств. Особой токсичностью для печени обладают некоторые антисептики, препараты от рака, болезни Паркинсона, туберкулеза, препараты свинца, ртути, золота при условии, что присутствует длительный прием;

перенесенные токсические воспаления печени. Печень повреждается при воздействии этиленгликоля и метилового спирта, которые содержатся в алкогольных суррогатах и некоторых ядовитых грибах. Если человек остался жив после острого повреждения тканей печени и не дал органу восстановиться после интоксикации (переболел гепатитом вирусного происхождения, принял токсины или алкоголь), то велика вероятность перехода отравления в цирроз печени;

аутоиммунный гепатит. Печеночная ткань может переродиться в фиброзную на фоне повреждения ее антителами (собственными белками иммунитета), которые могут принять печеночные клетки за чужеродные агенты;

жировой неалкогольный гепатит - это воспалительный процесс в печени, который возникает на фоне нарушения обмена веществ в организме, к примеру, при ожирении, галактоземии, сахарном диабете и вызывает цирроз печени;

первичный билиарный цирроз, или первичный цирроз – это аутоиммунный воспалительный процесс, который стартует с атаки желчевыводящих путей печени собственными антителами. Длительный застой желчи в путях может привести к перерождению печеночной ткани в фиброзную;

первичный склерозирующий холангит, при котором на фоне наличия хронического воспаления кишечника появляются антитела к желчным протокам внутри печени. Это приводит к отказу функций проток и превращению их в склерозированные «палочки»;

вторичный билиарный цирроз является состоянием, развивающимся вследствие непроходимости желчи по внутрипеченочным желчным путям. При этом аутоиммунный механизм отсутствует. Причиной развития такой патологии может стать;

• киста внутрипеченочных протоков;

сужение желчных путей после перенесения операции на органах гепато-билиарной зоны;

у новорожденных при наличии врожденного отсутствия печегочных протоков или их недоразвитии;

пережатии внутрипеченочных протоков патологически увеличенными лимфоузлами при лимфогранулематозе, лимфолейкозе;

сдавлении протоков опухолями;

наличие камней в желчных ходах;

поражение печени гельминтами, к примеру, альвеококками, эхинококками;

гемохроматоз. Заболевание, которое характеризируется избыточным отложением в тканях организма (включая печеночную) железа;

болезнь Вильсона-Коновалова, при которой вследствие нарушений в ферментной системе происходит отложение меди в печени и головном мозге;

синдром Бадда-Киари – перекрытие кровотока печеночных вен;

сердечная недостаточность, которая приводит к тому, что печеночные сосуды находятся в переполненном состоянии, и это отрицательно сказывается на состоянии печени;

дефицит фермента α1-антитрипсина, который возникает вследствие генетических мутаций. Это приводит к возникновению бронхита и цирроза.

Симптомы цирроза печени

Признаки цирроза могут проявляться не у всех пациентов, у 12-20% наблюдается бессимптомное течение заболевания до стадии возникновения желтушного окрашивания кожи и увеличения живота вследствие асцита (скопления жидкости в брюшной полости).

Первыми симптомами патологии являются:

ощущение вздутия живота. При этом средства от метеоризма способны вызывать улучшение состояния;

снижение уровня работоспособности;

боль в правом подреберье после поднятия тяжестей, нарушения диеты, употребления алкоголя. Болевой синдром развивается на фоне повышенного наполнения органа кровью и растяжения его капсулы. Боль проходит самостоятельно, препараты спазмолитики («Спазмалгон», «Дротаверин», «Но-шпа») не могут помочь;

появляется чувство быстрого насыщения: малые порции еды вызывают чувство переполнения желудка;

может повышаться температура тела до субфебрильных цифр;

во время чистки зубов десна начинают кровоточить;

появляются носовые кровотечения при нормальном давлении и без видимых на то причин. Такой симптом связан со снижением свертываемости крови и повышением давления в портальных сосудах.

После этого заболевание может развиваться по одному из трех, представленных ниже, вариантов:

Существуют стадии цирроза печени:

компенсаторная, которая отличается отсутствием симптомов, однако уже произошла гибель части клеток. Здоровые клетки начинают функционировать в усиленном режиме;

субкомпенсаторная – начинают появляться первые симптомы заболевания: снижение аппетита, боль в области правого подреберья, вздутие живота, слабость. На коже образуются сеточки, начинают выпадать волосы;

декомпенсация – последняя стадия заболевания. На этом этапе развиваются кровотечения, желтуха, асцит, атрофия мышц плечевого пояса и нижних конечностей, гипотермия.

Внешний вид больных циррозом на этой стадии приобретает характерные черты:

маленькие яички и увеличенная грудь у мужчин;

отеки на ногах;

красные ладони с утолщенными и покрасневшими фалангами, тусклые, утолщенные ногти;

сетка из расширенных сосудов на животе;

живот сильно увеличен, с выступающим пупком;

синяки на ногах и руках;

тонкие и худые ноги и руки;

на коже тела и лица присутствуют фиолетовые и красные сосудистые звездочки;

желтые белки глаз;

кожа становится дряблой, бледно желтой, с расчесами.

Осложнения цирроза печени

Среди осложнений цирроза выделяют:

асцит – это увеличение живота, которое нивелируется в лежачем положении, живот выглядит напряженным, при надавливании объем смещается вбок;

портальная гипертензия, симптомы которой описаны выше;

острая печеночная недостаточность начинает развиваться при быстром прогрессе цирроза. В таком случае наблюдается нарушение сознания, появляется рвота, тошнота, кожа становится желтушной, развиваются кровотечения – геморроидальные, маточные, желудочно-кишечные, внутренние;

хроническая печеночная недостаточность – происходит постепенное изменение личности, нарушается сон, развивается асцит, усиливается желтуха;

спонтанный бактериальный перитонит – одно из осложнений асцита, при котором внутрибрюшная жидкость подвергается инфицированию бактериями кишечника, вследствие проницаемости стенки кишки. Для болезни характерно резкое ухудшение состояния, понос, рвота, боли в животе, затруднение дыхания, повышение температуры тела до высоких показателей;

гепаторентальный синдром – это поражение почек, которое развивается на фоне портальной гипертензии. Среди симптомов: тошнота, усиление слабости, снижение количества мочи;

рак печени – это конечная форма осложнений цирроза, симптомы которой не отличаются от симптомов самого цирроза. В большинстве случаев приводит к смерти пациента.

Диагностика цирроза печени

Определение диагноза цирроз печени проходит в несколько этапов. Сам диагноз ставится на основании данных инструментальных исследований:

УЗИ – в качестве скрининга. Позволяет установить только предварительный диагноз, однако является незаменимым при постановке диагноза асцит и портальная гипертензия.

Магнитно-резонансная или компьютерная томография – наиболее точный метод диагностики.

Биопсия – метод гистологического исследования материала, взятого из печени, который позволяет установить вид цирроза крупно- или мелкоузловой и причину развития заболевания.

Если при постановке диагноза гистологическое исследование не позволило определить причину развития заболевания, продолжают ее поиск. Для этого выполняют анализ крови на предмет наличия:

альфа-фетопротеина – для того, чтобы исключить рак крови;

уровня меди и церрулоплазмина;

антимитохондриальных антител;

РНК вируса гепатита С и ДНК вируса гепатита В при помощи ПЦР-метода;

уровень иммуноглобулинов А и G, уровня Т-лимфоцитов.

На следующем этапе определяется степень повреждения организма вследствие поражения печени. Для этого используют:

биохимический анализ крови для определения таких показателей, как уровень натрия и калия, коагулограмма, холестерин, щелочная фосфатаза, билирубин общий и фракционный, АСТ, АЛТ, липидограмма, протеинограмма;

сцинтиграфия печени – радионуклидное исследование для определения работающих клеток печени;

степень поражения почек – креатинин, мочевина.

Отсутствие или наличие осложнений:

УЗИ для исключения асцита;

ФЭГДС – для исключения варикозных расширений вен желудка и пищевода;

ректороманоскопия для исключения варикозных расширений вен в прямой кишке;

исключение внутренних кровотечений в пищеварительном тракте путем исследования кала на наличие в нем скрытой крови.

Печень при циррозе прощупывается через переднюю стенку брюшины. При пальпации ощутима бугристость и плотность органа, однако это возможно только на стадии декомпенсации.

При ультразвуковом исследовании четко определяются очаги фиброза в органе, при этом они классифицируются на мелкие – меньше 3 мм, и крупные – свыше 3 мм. При алкогольной природе цирроза развиваются изначально мелкие узлы, биопсия определяет специфические изменения в клетках печени и жировой гепатоз. На более поздних стадиях заболевания узлы укрупняются, становятся смешанными, жировой гепатоз исчезает. Первичный билиарный цирроз отличается увеличением печени с сохранением структуры желчевыводящих путей. При вторичном билиарном циррозе печень увеличивается за счет препятствий в желчных протоках.

Лечение цирроза печени

Для лечения цирроза печени нужно:

устранить причину возникновения патологии;

остановить прогрессирование заболевания и перерождение печеночной ткани в фиброзные узлы;

компенсировать полученные нарушения;

снизить нагрузку на вены портальной системы печени;

провести терапию осложнений и провести профилактику возможных проблем.

Устранение причин заболевания

Лечение зависит от причин развития цирроза печени:

билиарный цирроз лечат при помощи устранения сужений желчных путей;

цирроз на фоне жирового гепатита лечат при помощи низколипидной диеты;

аутоиммунный гепатит лечат препаратами, которые подавляют иммунитет;

при вирусной природе гепатита применяют специальные противовирусные средства: рибонуклеазу, пегилированные интерфероны;

при алкогольном циррозе предотвращают поступление алкоголя в организм.

Создание условий для восстановления печени

После постановки диагноза на период обследования на причину возникновения цирроза печени больному назначают диету:

Образ жизни пациентов с циррозом печени также должен быть скорректирован:

контроль изменений в почерке, для этого ежедневно пациент должен записывать короткую фразу в тетрадь с датами;

при развитии асцита следует сократить употребление жидкости до 1-1,5 литров в день;

в обязательном порядке проводить контроль соотношения употребленной жидкости и количества выделенной мочи. Моча должна иметь количество слегка меньшее от общего количества употребленной жидкости;

проводить ежедневные замеры веса и объемов живота, если присутствует увеличение этих показателей, значит, жидкость задерживается в организме;

больше отдыхать;

запрещено поднимать тяжести, поскольку это может стать причиной развития внутренних кишечно-желудочных кровотечений.

Медикаментозная терапия

При наличии цирроза печени каждый из препаратов должен назначаться обоснованно, поскольку печень и так повреждена, и дополнительная нагрузка может только усугубить положение вещей. Однако нельзя обойтись без таких препаратов:

эффективными препаратами для понижения давления в воротной вене печени являются бета-блокаторы: «Атенолол», «Пропранолол», «Молсидомин». Также важно контролировать состояние артериального давления;

при асците может понадобиться прием антибиотиков, которые очищают кишечник: «Ампициллин», «Канамицин». Прием этих препаратов является профилактикой спонтанного бактериального перитонита;

мочегонные препараты, которые направлены на удаление из организма лишней жидкости. Отлично зарекомендовал себя препарат «Верошнирон» (в небольших дозах);

гепатопротекторы – препараты, которые улучшают работу печени на клеточном уровне: «Урсохол», «Орнитокс», «Гептрал»;

«Прелаксан», «Нормазе», «Дюфалак». Препараты лактулозы, которые связывают токсичные для головного мозга аминокислоты, вызывающие энцефалопатию.

Лечение цирроза печени народными средствами

Народная медицина предлагает такие рецепты для лечения цирроза печени:

20 грамм шиповника, 20 грамм корневищ пырея, смешать и залить одну столовую ложку полученной смеси 200 мл воды. Варить отвар 20 минут, после чего охладить и принимать дважды в сутки по одной столовой ложке.

Взять 2 столовые ложки листьев брусники, 3столовых ложки березовых почек и промытого овса и залить 4 литрами воды и настоять в прохладном месте в течение суток. Отдельно приготовить отвар шиповника. Через сутки смешать оба отвара с добавлением 2 столовых ложек спорыша и кукурузных рылец. Весь настой следует проварить в течение 15 минут, после чего процедить и хранить в холодильнике;

Килограмм меда, 20 грамм оливкового масла, 4 лимона и три головки чеснока. С лимонов снять кожуру, удалить косточки, пропустить лимоны через мясорубку и смешать с маслом и медом. Перемешав массу, ставить ее на сутки в холодильнике, после чего там же и сохранять. Принимать трижды в сутки по чайной ложке за полчаса до еды. Необходимо съесть всю приготовленную массу. После чего повторить подобную манипуляцию доведя до трех курсов в году.

Прогноз заболевания

Цирроз относится к неизлечимым патологиям, при условии, что не проведена операция по пересадке печени. С помощью указанных выше препаратов можно лишь поддерживать условно нормальное качество жизни.

Продолжительность жизни больных циррозом печени зависит от причины возникновения заболевания, осложнений, которые развились с момента начала терапии, и стадии болезни:

при развитии в первый раз желудочно-кишечного кровотечения его переживает 30-50% больных;

при развитии асцита пациент в среднем может прожить еще 3-5 лет;

развитие печеночной комы означает практически 100% смертельный исход заболевания.

Разработана шкала, согласно которой можно спрогнозировать предположительную продолжительность жизни. Она основывается на степени энцефалопатии и результатах анализов:

А также суть оценки согласно методике Чайлда – Пью рассмотрена в нашей статье.

Классификация цирроза печени

Морфологическая

По морфологическим характеристикам можно выделить три вида . Диагностируется это лапароскопическом методом, при помощи или .

Морфологические типы изменений:

1. Микронодулярный или мелкоузловой цирроз. Ткани печени покрыты мелкими узелками, размерами не более 3 мм. Между ними отчетливо видна соединительная ткань. Сам орган гладкий, увеличенный в размерах.
2. Макронодулярный или крупноузловой цирроз. Ткани печени состоят из крупных (до 50 мм диаметра) узлов, которые распределены неравномерно, как и соединительная ткань. Печень бугристая, неоднородная, увеличенная в размерах.
3. Смешанный цирроз. Печень состоит из узелков крупного и мелкого размера, а значит, совмещает в себе признаки макро и микронодулярного типа.
4. Неполный септальный цирроз. Отличительной чертой является образование перегородок (септ) из соединительной ткани.

Прогрессирование болезни приводит к тяжелым для всего организма, а в тканях печени может развиться опухоль. Это связано с перерождением здоровых клеток – гепатоцитов в соединительную () ткань.

Этиологическая

Статистические данные утверждают, что цирроз распространен по всему миру и даже в экономически благополучных странах заболевание уносит тысячи жизней ежегодно. Мужчины чаще подвержены этому недугу, нежели женщины, причиной тому часто выступает , а также менее бережное отношение к своему здоровью.

Вместе с тем, некоторые типы цирроза чаще диагностируются у женщин, а также существует особые виды этой патологии, проявляются которые только в детском возрасте.

Основные типы цирроза:

• Вирусный проявляется как следствие заражения вирусами гепатита В, С и D.
• Алкогольный - как следствие регулярного токсического отравления печени продуктами распада этанола.
• Токсический - возникает после отравления организма вредными веществами.
• Лекарственный относится к токсическому типу, но вызван длительным приемом медицинских препаратов определенной категории.
• Врожденный проявляется в результате внутриутробной или наследственной патологии.
• Кардиальный цирроз проявляется в результате длительной сердечной недостаточности. Венозное кровообращение печени становится очень слабое, что приводит к гибели гепатоцитов.
• Застойный цирроз проявляется в результате нарушения нормального кровоснабжения печени. Развивается относительно длительное время, у пациентов также нарушена общая функция кровообращения.
• Обменно – алиментарный , причиной которого становится сахарный диабет, тяжелые формы ожирения или использование обходного тонкокишечного анастомоза.
• Криптогенный цирроз - заболевание, при котором патология возникла по невыясненной причине. К такому типу относят первичный, первичный билиарный и детский индийский цирроз.
• Вторичный возникает вследствие нарушения функционирование билиарного аппарата, например, закупорка желчевыводящих путей.
• - нарушения оттока крови из печени. Распространенной причиной и осложнением болезни является тромбоз воротной вены.

Выяснить причину заболевания очень нужно, но в ряде случаев цирроз протекает бессимптомно (на ранней стадии) и пациент обращается в больницу уже с жалобами на осложнения, а не первопричиной.

Диагностику усложняют также и комбинированные факторы, например, злоупотребление алкоголем и заражение вирусным гепатитом. Кроме того, примерно в 20% случаев истинная причина патологии остается невыясненной.

Виды патологии по Чайлд-Пью

Специальная система оценки поражения печени при циррозе различной этиологии разработана еще в 1964 году двумя учеными Мичиганского университета (Ч. Чайлдом и Д. Тюркоттом). Впоследствии, критерии были рассмотрены и дополнены группой британских медиков во главе с Пью в 1972 году.

Согласно разработанной методики выделяют три основных степени поражения:

1. Компенсированный цирроз (класс А) , при котором клетки печени продолжают свое функционирование, но уже заметны первые симптомы. Диагностика осуществляется при помощи лабораторных и инструментальных исследований. На этой стадии цирроз хорошо поддается лечению.
2. Субкомпенсированный цирроз (класс В) характеризуется средним объемом погибших клеток, а остальная часть не справляется со своими обязанностями. Симптоматика явно выражена, анализы и другие методы обследования показывают прогрессирование цирроза, добавляются и его осложнения. Прогноз лечения более неблагоприятный, нежели на первой стадии.
3. Декомпенсированный цирроз (класс С) или термальная стадия. Печень полностью перестает функционировать, проявляется общее поражение организма и серьезные осложнения. Без срочной пересадки печени пациент погибнет.

Система оценки представляет собой следующую модель, которая позволяет составить прогноз уже на первые сутки наблюдения за пациентом.

Согласно индивидуальным показателям пациента присваиваются специальные классы, по которым затем прогнозируется выживаемость.

Система оценки Чайлд – Пью:

1. Класс А (5 – 6 баллов) - ожидаемая продолжительность жизни при терапевтическом лечении составляет 15 – 20 лет. При полостном хирургическом вмешательстве смертность составляет около 10%.
2. Класс В (7 – 9 баллов) - прогноз до 10 лет жизни, вероятность летального исхода во время операции составляет 30%.
3. Класс С (10 – 15 баллов) - предположительный срок жизни всего 1 – 3 года. Таким пациентам жизненно необходима пересадка донорской печени, но при этом риск летального исхода при хирургическом вмешательстве составляет 82%.

Помимо прогноза заболевания, система оценки Чайлд – Пью необходима для рассмотрения вопроса о целесообразности трансплантации печени. Кроме этого, обязательно учитывается возраст больного (операция противопоказана для пациентов, старше 55 лет) и сопутствующие заболевания.

Методы лечения в зависимости от степени поражения

Несмотря на то, что на данный момент нет эффективной терапевтической программы по лечению цирроза, комплексная поддержка организма поможет продлить жизнь пациентов на долгие годы.

Обязательно стоит соблюдать специальную , а также медикаментозную терапию, направленную на поддержание функций внутренних органов и снятие симптомов интоксикации организма.

Классифицирование стадии заболевания поможет точно определить природу происхождения и выбранные препараты.

Например, при вирусном циррозе, в первую очередь стоит уделить внимание противовирусным препаратам, ведь антибиотики в этом случае помочь не смогут.

Присвоенный класс В и С также являются показанием для операции по , ведь на данным момент это единственный способ победить болезнь. Для пациентов с классом А, такая процедура может быть неоправданно рискованной, ведь прогноз для них боле оптимистический.

Классификация цирроза печени очень важна, особенно на раннем этапе диагностики.

В зависимости от причин, повлекших заболевание, разрабатываются методы лечения, а также составляется прогноз. Наиболее точной оценкой состояния пациента является шкала Чайлда – Пью, которой уже более пятидесяти лет пользуются специалисты – гепатологи.

В серии исследований, основанных на данных биопсии печени, доказана возможность прогрессирования неалкогольного стеатогепатита до цирроза с утратой характерных гистологических признаков стеатогепатита. Исчезновение жировой инфильтрации может быть обусловлено нарушением кровоснабжения или снижением проходимости синусоидальных вен и нарушением поступления липопротеинов в цирротическую печень. Ряд дополнительных исследований позволяет предполагать, что большинство случаев «криптогенного» цирроза, представляющего очень однородную группу, является результатом подобных процессов. Примерно две трети таких пациентов в числе наиболее распространенных показаний к трансплантации печени имеют основные факторы риска неалкогольной жировой болезни печени. Среди пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу «криптогенного» цирроза, у 17 пациентов из 30 выявлены основные признаки неалкогольного стеатогепатита, а дополнительные критерии отмечены еще у 10 пациентов. Значительное увеличение частоты развития стеатоза и стеатогепатита после трансплантации печени по поводу криптогенного цирроза также свидетельствует в пользу этой теории.

В серии исследований пациентов с различными формами жировой болезни печени, где диагноз ставили на основании данных рентгеновских методов исследования, очаговый стеатоз отмечали примерно в 15% случаев, а участки нормальной ткани печени на фоне стеатоза — в 9% случаев; два года спустя, повторная биопсия по поводу увеличения активности ферментов печени. На препарате ткани печени заметен стеатоз, через три года к нему присоединилось умеренное , через четыре года после операции у пациента появился асцит, при повторной биопсии печени заметен ранний цирроз с мостовидным фиброзом и уменьшением жировой инфильтрации гепатоцитов. Длинная стрелка указывает на фиброзные тяжи.

Ассоциация между понятиями «печень» и «отложение жиров» отражена в значении латинского названия печени и соответствующего современного греческого термина, оба произошли от терминов, обозначающих печень откормленных животных. Первое научное описание стеатоза было сделано в XIX веке, когда Вирхов разработал классификацию различных типов жировой инфильтрации печени. Были описаны цвет, форма и консистенция печени с жировой инфильтрацией, доказано присутствие жировых капель в клетках печени. Морган в 1870-х годах описал связь между ожирением и перееданием. Намного позже эти наблюдения были расширены, Зельман сообщил о поражении печени с фиброзом и ранним циррозом у пациентов с ожирением и без употребления значительного количества алкоголя в анамнезе. Позже эта концепция была подтверждена при обследовании пациентов, перенесших шунтирование кишечника по поводу выраженного ожирения. В то время поражение печени связывали с послеоперационным белково-энергетическим дефицитом или чрезмерным размножением кишечных бактерий, а взаимосвязи между ожирением, сахарным диабетом и повреждением печени не придавали особого значения.

Проблема алкоголя

Как уже отмечали выше, четкое пороговое количество алкоголя, необходимое для классификации «неалкогольный» и «алкогольный» стеатогепатит, не определено. Существует множество пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и циррозом, не употреблявших алкогольные напитки. До подтверждения этого факта Людвиг в своем оригинальном описании неалкогольного стеатогепатита прекрасно суммировал эти данные: «Мы сталкиваемся с пациентами, которые не употребляли , не были подвергнуты хирургическому лечению, не принимали лекарственные препараты, провоцирующие развитие стеатогепатита, несмотря на это в гистологической картине печени есть изменения, которые, как думали, характерны для алкогольной болезни печени. В таких случаях с учетом данных биопсии лечащие врачи упорно пытались добиться от пациента признания в употреблении алкоголя или получить подтверждение от родственников. Таким образом, ошибочная интерпретация данных биопсии в таком непонятном и до настоящего времени неназванном состоянии создает проблемы для пациента и для врача.

Тем не менее, недавно было доказано, что примерно 10% пациентов с диагнозом «неалкогольный стеатогепатит» при более тщательном уточнении анамнеза действительно в течение длительного времени употребляли алкоголь. Можно предположить наличие синергизма в развитии алкогольного и неалкогольного стеатогепатитов из-за более выраженного алкогольного поражения печени при ожирении. Однако в одном из исследований среди пациентов с ожирением, употребляющих умеренное количество алкоголя, было показано, что у них ниже риск развития тяжелого стеатогепатита, что, возможно, обусловлено влиянием алкоголя на инсулинорезистентность. Из-за широко распространенного мнения о благоприятном влиянии умеренного количества алкоголя на здоровье, вероятно, будет все так же трудно дифференцировать неалкогольный стеатогепатит от алкогольного поражения печени. Критерием для дифференциальной диагностики между этими состояниями могут быть результаты иммуногистохимических методов окраски для определения регуляторов и рецепторов инсулина, но они еще не получили одобрения, и их клиническая пригодность еще не подтверждена. За возможным исключением такого маркера, как содержащие гликоген ядра, другие гистологические признаки примерно одинаковы при неалкогольном и алкогольном стеатогепатитах.

Для дифференциального диагноза было предложено множество лабораторных методов, включая определения трансферрина с низким содержанием углеводов, однако ни один из них не оказался полностью достоверным. Определенные выводы можно делать исходя из соотношения активности трансаминаз: при легком или умеренном неалкогольном стеатогепатите отношение ACT к АЛТ обычно меньше единицы; при более выраженном неалкогольном стеатогепатите его величина колеблется от 1 до 2; соотношение превышает 2 при выраженном алкогольном стеатогепатите. Может быть информативным определение степени увеличения активности у-глутамилтрансферазы. Однако ни один из этих показателей не обладает полной надежностью, они мот быть сомнительными при параллельном приеме лекарственных препаратов. По этим причинам наиболее частым методом оценки употребления алкоголя остается сбор анамнеза, особенно если расспрос проводят постоянно и многими врачами.

Определение связи между инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией и неалкогольной жировой болезнью печени осложняется взаимосвязью между заболеваниями печени и сахарным диабетом, который долгое время считали гепатогенным в начале 1900-х годов. Вопрос заключается в том, сосуществует ли гиперинсулинемия с поражением печени, что, видимо, имеет место при неалкогольной жировой болезни печени, или гиперинсулинемия - это следствие поражения печени, чти соответствует гепатогенному сахарному диабету. Во многих статьях отмечают увеличение распространенности сахарного диабета при циррозе печени различной этиологии. Предполагают, что это состояние можно объяснить нарушением чувствительности к инсулину, а не ухудшением метаболизма инсулина из-за портосистемного шунтирования. Значение вызванных циррозом нарушений метаболизма в скелетной мускулатуре и самых ранних нарушений, обнаруживаемых при сахарном диабете 2-го типа, все-таки еще необходимо изучать.