Атипичные микобактерии могут вызывать у человека. Микобактерия: виды, свойства, патогенность, диагностика, лечение. Течение и прогноз
Микобактериозы
В окружающей среде существует много атипичных потенциально патогенных микобактерий. Часть из них выделяется от людей и животных при различных заболеваниях легких, кожи, лимфатических узлов, других тканей и органов. Они получили общее название микобактериозы. Роль условно-патогенных микобактерий в инфекционной патологии человека растет с каждым годом. В эту группу заболеваний не входят туберкулез и проказа, хотя некоторые из них имеют сходный ход. Существующие методы лечения туберкулеза и микобактериозов разные, в связи с чем микробиологическая идентификация возбудителей приобретает особое значение.По классификации Раньйона атипичные микобактерии делятся на 4 группы: фотохромогенни, скотохромогенни, нефотохромогенни и быстрорастущие.К фотохромогенних микобактерий принадлежат Mycobacterium kansasii, М. marinum, М ulcerans, М simiae, М. szulgaL Все они кислотостойкие, образуют желто-оранжевый пигмент на свету, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки. М ulcerans, например, вызывает язву Бурул.Скотохромогенни микобактерии (М scrofulaceum, М aquae, М flavescensTb др.). Образуют желто-оранжевый пигмент в темноте, вызывают шейные лимфадениты у детей, реже патологические процессы в легких.Нефотохромогенни вида - М avium, М. intracellular, М хепори - имеют очень слабую пигментацию колоний, или они вовсе не окрашены, вызывают туберкульозоподибни заболевания легких, кожи, почек, костей и суставов, опасны для больных с иммунодефицитами, особенно при ВИЧ-инфекции. Они вызывают туберкулез у птиц и редко у человека (М avium).В группу быстрорастущих микобактерий отнесены M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei. Они причастны к возникновению абсцессов после инъекций у наркоманов, воспаления вокруг вживленных объектов (например, протезов сердечных клапанов). Поражение легких и лимфадениты у детей вызывает М. malmoense. Практическое значение в плане дифференциации различных видов микобактерий имеет М. smegmatis, особенно при лабораторной диагностике заболеваний мочеполовой системы.Микробиологическая диагностика
Материалом для исследования служит мокрота, содержимое язв и других поражений кожи, пунктаты лимфатических узлов, промывные воды бронхов, моча и др.. Лабораторные исследования проводятся по тем же принципам и методам, что и при туберкулезе.После первичной микроскопии материал сеют на среды Левенштейна-Иенсена. Финна и обязательно на среду с салицилатом натрия. Перед посевом патологический материал обрабатывают 15-20 мин 2-5% раствором серной кислоты или 10% раствором фосфата натрия в течение 18-20 ч при 37 ° С. Атипичные микобактерии более чувствительны к такой обработки, чем палочки туберкулеза. Если обрабатывать мокроты малахитовым зеленым или генциановый фиолетовым - выделения возбудителей микобактериозов увеличивается в 3-4 раза.Для идентификации микобактерий предложено много тестов. Однако в бактериологических лабораториях практических медицинских учреждений использовать их просто невозможно. Зачастую для установления вида возбудителя учитывают цвет колоний, скорость роста субкультур, рост при различных температурах и особенно в среде с салицилатом натрия, определения каталазы, синтеза ниацина и др.. Практически все виды микобактерий дают рост на среде с салицилатом натрия, в то время как возбудители туберкулеза на нем не растут. Ниацин синтезирует лишь М. tuberculosis, а возбудители микобактериозов не образуют никотиновой кислоты.Разработаны методы идентификации микобактерий в реакциях преципитации и фаголизису. Серологические реакции для диагностики микобактериозов, особенно такие как РСК, РИФ, РНГА, можно будет использовать при условии изготовления специфических тест-систем. Большие возможности для определения возбудителей этих заболеваний открывает внедрение полимеразной цепной реакции.Кислотоустойчивые микобактерии, насчитывающие сотни различных видов, распространены в природе широко: они встречаются в почве, воде, на растениях, у человека и животных и т. д.
Общими, объединяющими их признаками являются морфология бактерий, сравнительно медленный рост и устойчивость к химическим и физическим воздействиям; последнее свойство получило название «кислотоустойчивость»- собирательный термин, включающий также устойчивость к химическим агентам (спирт, щелочь и т. д.).
Среди кислотоустойчивых микобактерий имеются виды как патогенных микобактерий (возбудители туберкулеза, лепры), так и сапрофитных (палочки тимофеевой травы, смегмы).
Однако за последние 15-20 лет в клиниках и лабораториях многих стран стали выделять от больных кислотоустойчивые микобактерии, отличные от микобактерий туберкулеза, лепры и сапрофитов. Они имеют существенные отличия от микобактерий туберкулеза по виду колоний, скорости роста и лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам. Чтобы отличать их от микобактерий туберкулеза, им дали наименование «атипичные микобактерии», «неклассифицированные», «кислотоустойчивые нетуберкулезные микобактерии».
Количество вновь обнаруживаемых видов, подвидов и вариантов, атипичных микобактерий постоянно растет и к настоящему времени превышает сотню. Для их дифференцировки и идентификации предложено много тестов, что усложняет лабораторную диагностику и ориентировку в них. Чтобы систематизировать виды атипичных микобактерий, предложено распределять их по признакам пигментообразования и скорости роста на следующие 4 группы:
- I группа - фотохромогенные (пигментирующиеся на свету);
- II группа - скотохромогенные (пигментирующиеся в темноте) ;
- III группа - нефотохромогенные (не образующие пигмента);
- IV группа - быстрорастущие.
Атипичные микобактерии могут являться причиной заболеваний человека, а также животных, неотличимых по клиническому течению, рентгенологической картине и морфологическим проявлениям от туберкулеза. Такие заболевания получили наименование микобактериозов. Локализуются поражения чаще в легких и лимфатических узлах, но могут поражаться также кожа и другие органы.
Сходство с туберкулезом затрудняет дифференциальную диагностику микобактериозов, необходимость которой определяется отличиями этих заболеваний по эпидемиологии, прогнозу и лечению. Атипичные микобактерии отличаются от микобактерий туберкулеза природной устойчивостью к ряду противотуберкулезных препаратов, в первую очередь к основным препаратам и тибону, поэтому при лечении микобактериозов необходимо применение тех препаратов, к которым в каждом случае установлена чувствительность возбудителя. Методика использования этих препаратов такая же, как и при лечении туберкулеза легких.
Частота выделения атипичных микобактерий различна в разных странах и колеблется в значительных пределах: от 0,28 до 25-30% к числу всех выделенных от больных штаммов кислотоустойчивых микобактерий.
Биологическая сущность атипичных микобактерий и их отношение к микобактериям туберкулеза еще окончательно не выяснены. Несомненно лишь, что они находятся в генетическом родстве с остальными видами кислотоустойчивых микобактерий.
В целях классификации более чем 40 видов микобактерий была проведена обширная таксономическая работа. В 1950-х гг. Раньон классифицировал атипичные микобактерии, основываясь на скорости их роста, способности вырабатывать пигмент и характеристиках колоний. Микобактерии делятся также на облигатные для человека возбудители, передаваемые при непосредственном контакте человека с человеком, факультативные, обнаруживаемые в окружающей среде, и непатогенные.Микобактерии - это аэробные, не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в клеточной стенке. Наиболее важной характеристикой микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. Таким же свойством обладают Nocardia, Rhodococcus и (в меньшей степени) Corynebacterium.
Существует несколько типов возбудителя:
1) человеческий;
2) птичий;
4) мышиный.
Возбудитель распространяется в основном с мокротой и относительно устойчив во внешней среде.
Пути передачи инфекции:
1) воздушно-капельный;
2) пылевой;
3) контактный.
Способствующие факторы:
1) заболевания, снижающие общий иммунитет;
2) нарушения питания;
3) травмы и укусы насекомых.
Клинические формы
.
Клиника зависит от типа возбудителя, пола и возраста больного, а также путей проникновения возбудителя.
Клинические варианты болезни подразделяются следующим образом:
1) преимущественно локализованные формы (очаговые);
2) диссеминированные.
Преимущественно локализованные (очаговые) формы
Туберкулезная волчанка встречается наиболее часто. Характеризуется образованием в толще кожи бугорков величиной от булавочной головки до горошины, буровато-красноватого цвета и мягкой консистенции.
При надавливании стеклом на месте бугорков остается буроватое пятно, а при надавливании тупым зондом образуется ямка; иногда они легко протыкаются.
Вначале тесно сгруппированные бугорки сливаются в сплошной инфильтрат, медленно увеличивающийся путем присоединения новых очагов по периферии.
В дальнейшем наступает самопроизвольное обратное развитие от центра с образованием белого атрофического рубца, на котором могут вновь появляться отдельные бугорки.
Наиболее частая локализация: область носа, шеи, ушных раковин, реже - конечности и туловище.
Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и носа.
Описанная форма волчанки называется плоской.
Существуют также ее более редкие формы:
1) язвенная форма (при присоединении пиогенной инфекции) с развитием поверхностных язв с неровными и фестончатыми краями, которые легко кровоточат;
2) псориазноформная форма характеризуется обильным шелушением на поверхности бугорков и бляшек;
3) опухолевидная форма характеризуется образованием опухолевидных инфильтратов.
Течение волчанки длительное - годы и десятки лет. Болезнь начинается чаще в детском и юношеском возрасте, а при отсутствии лечения может привести к разрушению крыльев носа, вывороту век и значительному обезображиванию больного. Могут быть мутиляции и перерождение в опухоль.
Бородавчатый туберкулез кожи
возникает вследствие экзогенного (нередко профессионального) заражения (патологоанатомы, работники боен, мясники), а также аутоинокуляции (у неопрятных больных). Локализуется преимущественно на коже кистей. Клинически характеризуется образованием плотной вишнево-красной папулы, последовательно разрастающейся в бляшку, поверхность которой покрывается гиперкератотическими бородавчатыми наслоениями, окаймленными синевато-красными валиками.
В дальнейшем отмечаются медленный периферический рост и обратное развитие от центра с образованием атрофического и слегка пигментированного рубца.
Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи ). Чаще встречается у молодых женщин. Характеризуется возникновением в подкожной клетчатке плотных и четко отграниченных узлов шаровидной формы. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигать величины голубиного яйца, спаиваются с кожей, окрашивающейся в синюшно-гнойный цвет. В дальнейшем узлы разрешаются и превращаются в холодный абсцесс, при вскрытии которого выделяется жидкий гной. В дальнейшем образуются язвы с мягкими нависающими краями синюшного цвета и неровным дном с желтыми, легко кровоточащими грануляциями. Язвы заживают медленно, оставляя после себя неровные рубцы с перемычками, бородавчатыми и келоидными выступами.
Наиболее частая локализация - шея, щеки, над- и подключичные впадины, реже - конечности.
Диссеминированные формы
Лишаевидный туберкулез кожи (лишай золотушных)
.
Проявляется мелкими (с просяное зерно) узелками конической или уплощенной формы, бледно-розового или фиолетово-красного цвета. Узелки множественные, располагаются отдельными очагами и не сливаются между собой; на их поверхности шелушение незначительное. Течение длительное, возможны рецидивы. Заболевание наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте. Туберкулез кожи и слизистых характеризуется появлением мелких узелков, которые быстро некротизируются и образуют язвы.
Папулонекротический туберкулез кожи локализуется преимущественно на коже конечностей и ягодиц, реже - на коже туловища и лица. Как правило, встречается у молодых пациентов с активным процессом в легких.
Возникают узелки величиной с горошину, вначале светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. В центральной части узелков образуется некроз, напоминающий пустулу, подсыхающий в буроватую, несколько западающую корочку. Продержавшись в течение 4-5 недель, папулы медленно рассасываются, оставляя небольшой вдавленный рубчик, напоминающий оспенный. Течение заболевания длительное, с рецидивами в осенне-зимнее время.
Лечение туберкулеза . В вакцине БЦЖ (бациллы Кальметта-Герена), используется живой аттенуированный штамм М. bovis.
По этой причине противопоказано ее применение у больных с нарушениями иммунитета в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной М. bovis. Химиотерапевтические препараты первой линии включают изониазид, рифампин (рифампицин), пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Ключевым препаратом в лечении туберкулеза является изониазид, а вторым по значению - рифампин (см. табл. 24). В настоящее время центрами по профилактике и контролю за заболеваемостью одобрено несколько 6- и 9-месячных схем лечения. 6-месячная схема предусматривает интенсивный 2-месячный курс лечения тремя или четырьмя препаратами с последующим приемом изониазида и рифампина в течение 4 месяцев.
Несоблюдение пациентами режима медикаментозной терапии является ведущим фактором развития перекрестной устойчивости. Употребление наркотиков внутривенно, отсутствие жилья и ВИЧ-инфекция также способствуют распространению туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам. Высокая резистентность отмечается в Азии, Латинской Америке и Африке. В США очаги заболевания, устойчивого к лекарствам, находятся в Нью-Йорке, Майами и Мичигане. Серьезную проблему представляет заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников.
Лечение туберкулеза кожи сходно с таковым при туберкулезе легких. Мелкие очаги поражения при туберкулезной волчанке или бородавчатом туберкулезе кожи могут иссекаться, однако лечение должно включать и стандартную противотуберкулезную терапию. Хирургическое дренирование при скрофулодерме может сократить срок лечения.
Атипичные микобактерии
Атипичные микобактерии распространены повсеместно и обнаруживаются в почве, воде, у домашних и диких животных. Эти микроорганизмы обычно являются сапрофитами и, как правило, не патогенны. В отличие от М. tuberculosis, они не передаются от человека к человеку. Нарушенный иммунитет, повреждение органа, хирургические вмешательства, а также мелкие порезы и ссадины - вот те немногие клинические состояния, которые позволяют данным микроорганизмам вызвать заболевание. В зависимости от географического положения атипичные микобактерии могут быть ответственными за 0,5-30 % всех микобактериальных инфекций.
Бассейновая гранулема вызывается М. marinum. Этот микроорганизм повсеместно присутствует в водной среде, включая как пресную, так и соленую воду. Он проникает в кожу через мелкие порезы и ссадины, когда человек плавает в бассейне или чистит аквариумы. После 2-3-недельного инкубационного периода в месте внедрения микроорганизма появляется маленькая фиолетовая папула. Постепенно она разрастается в бляшку с цветом от красного до фиолетового. Споротрихоидная форма может проявляться в виде фиолетовых узелков, располагающихся по ходу лимфатических сосудов. Поражения, как правило, возникают на самых травмируемых участках - кистях, стопах, локтях и коленях.
Язва Бурули , вызываемая М. ulcerans, встречается в регионах с жарким тропическим климатом, но наиболее часто - в Африке, Австралии и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через мелкие порезы преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Через 4-6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется. Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может увеличиваться, захватывая всю конечность.
МАК (микобактериальный комплекс), включающий как М. avium, так и М. intracellulare, приобрел особое значение в связи с ВИЧ-инфекцией. У не страдающих СПИДом он, как правило, проявляется поражением легких. Изредка встречающееся заболевание кожи может быть проявлением как непосредственного внутрикожного заражения, так и диссеминации инфекции. Кожные поражения довольно разнообразны и включают язвы, абсцессы, глубокие узлы или воспалительные бляшки. У пациентов со СПИДом МАК обычно проявляется в виде диссеминированного заболевания (поражение легких, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, костей). Имеются отдельные сообщения и о случаях изолированного поражения кожи.
Быстрорастущие микобактерии M. fortuitum и М. chelonei распространены повсеместно и способны сохраняться при отсутствии питательных веществ и воздействии высоких и низких температур. Эти микроорганизмы могут находиться в воде, почве, пыли и во влажных местах в больнице. Больничные инфекции приводили к остеомиелиту грудины после операций на открытом сердце, загрязнению генцианвиолета, применяемого для разметки кожи перед операцией, затрудняли гемодиализ, операции по увеличению груди, а также отмечались при использовании постоянных катетеров. Заражение может произойти и в бытовых условиях через колотые раны, при открытых переломах и других травмах. Инкубационный период длится около месяца.
М. kansasii принадлежат к группе фотохромогенных кислотоустойчивых бацилл. Они обнаруживаются повсеместно, в том числе и в США, особенно на Юго-Западе и Среднем Западе. Заболевают чаще мужчины, пожилые люди, городские жители и люди с высоким социально-экономическим положением. Обычно инфекция проявляется в виде легочного поражения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Кожные проявления включают целлюлит и язву, распространяющуюся по споротрихоидному типу.
Атипичные (нетуберкулезные, нелепрозные) микобактерии относятся к семейству Mycobacteriaceae и отличаются от М. tuberculosis по потребности в питательных веществах, способности образовывать пигменты, ферментной активности и чувствительности к противотуберкулезным средствам. Кроме того, М. tuberculosis, как правило, распространяется от человека к человеку, а заражение атипичными микобактериями происходит при контакте с окружающей средой.
Эпидемиология
Атипичные микобактерии есть повсеместно и служат сапрофитными обитателями почвы и воды, возбудителями инфекций у свиней, птиц и крупного рогатого скота, кроме того, микобактерии могут входить в состав нормальной микрофлоры глотки человека.
У некоторых атипичных микобактерий есть четкие экологические ниши, которые помогают объяснить особенности их передачи. Так, естественным резервуаром для М. marinum служат рыбы и прочие холоднокровные животные, а инфекция развивается после травм, произошедших в воде. М. fortuitum и М. chelonae - повсеместно распространенные представители больничной микрофлоры, поэтому они вызывают больничные вспышки раневой инфекции либо инфекции, связанной с венозными катетерами. М. ulcerans выделяется исключительно из воды и почвы джунглей; она служит возбудителем хронических инфекций кожи в тропиках. Микобактерии комплекса М. avium в изобилии обнаруживаются в воде, почве и аэрозолях, образующихся из кислой коричневой воды болот на юго- востоке США. В сельской местности этого региона бессимптомные инфекции, вызванные комплексом М. avium, к моменту вступления во взрослую жизнь переносят около 70 % людей.
У детей атипичные микобактерии редко становятся возбудителями инфекций (исключение - шейный лимфаденит). Инфекции атипичных микобактерий (особенно комплексом М. avium), - наиболее частые инфекции, возникающие в терминальный период .
Патогенез
Гистологически очаги инфекции, вызванной М. tuberculosis и атипичными микобактериями, часто неразличимы. Классическим морфологическим проявлением в обоих случаях служит гранулема с казеозным некрозом. Но для атипичных микобактерий более характерны гранулемы без казеозного некроза, плохо отграниченные (без палисадообразных структур), неправильной формы или ползучие. Гранулемы могут отсутствовать, тогда обнаруживаются лишь хронические воспалительные изменения. У больных СПИДом с инфекцией атипичными микобактериями, воспалительная реакция обычно слабо выражена, а в тканях имеется большое количество гистиоцитов, заполненных кислотоустойчивыми палочками.
Клинические проявления
У детей самым частым проявлением инфекций атипичных микобактерий служит лимфаденит передних шейных или поднижнечелюстных лимфатических узлов; изредка вовлекаются околоушные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Лимфаденит в основном наблюдается у детей 1-5 лет, которые имеют привычку класть в рот предметы, загрязненные почвой, пылью или непроточной водой. Причиной обращения к врачу служит увеличение (сравнительно быстрое или медленное) лимфатического узла или группы тесно расположенных лимфатических узлов с одной стороны; системные проявления обычно отсутствуют. Пораженные лимфоузлы больше 1,5 см, плотные, безболезненные, подвижные, кожа не гиперемирована. Без лечения лимфатические узлы в некоторых случаях могут вернуться к исходным размерам, однако чаще всего через несколько недель они нагнаиваются. В центре лимфатического узла появляется флюктуация, а кожа над ним становится гиперемированной и истончается. Вскоре лимфатический узел вскрывается и образуется кожный свищ, не заживающий месяцами или даже годами, - картина на этой стадии напоминает классический туберкулезный лимфаденит. Возбудителем приблизительно 80% лимфаденитов у детей, вызванных атипичными микобактериями, является комплекс М. avium. Большинство остальных случаев вызвано М. scrofulaceum и М. kansasii. К редким возбудителям относятся М. xenopi, М. malmoense, М. haemophilumи М. szulgai.
Кожные инфекции атипичных микобактерий встречаются редко. Обычно инфекция развивается вслед за попаданием в кожную рану (мелкая ссадина на локте, колене или ступне у пловцов; ссадины на кистях рук гранулема аквариумистов) воды, загрязненной М. marinum. В течение нескольких недель на месте травмы возникает одиночный узелок - гранулема купальщиков. Обычно узелок безболезненный, увеличивается и через 3-5 нед. превращается в бляшку с изъязвленной или бородавчатой поверхностью (сходная картина наблюдается при туберкулезе кожи). Иногда картина напоминает споротрихоз: вблизи первичного узелка возникает сателлитные, которые располагаются по ходу поверхностных лимфатических сосудов. Лимфаденопатия, как правило, отсутствует. Хотя в большинстве случаев инфекция ограничивается кожей, внедрение в более глубокие ткани может привести к тендовагиниту, бурситу, остеомиелиту или артриту.
М. ulcerans тоже вызывает инфекции кожи у детей, живущих в тропиках (Африка, Австралия, Азия и Южная Америка). Инфекция возникает после внедрения возбудителя в кожу и проявляется безболезненным гиперемированным узелком (чаще всего на ногах), в центре которого возникает некроз, а затем и язва. Заболевание называется язвой Бурули (по названию региона в Уганде, где регистрируется большинство случаев). Язва характеризуется подрытыми краями, медленным увеличением и может привести к обширному разрушению мягких тканей и осложниться вторичной бактериальной инфекцией. В течение 6-9 мес. язва может зажить или продолжать увеличиваться, что сопровождается деформациями и контрактурами.
М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus редко вызывают инфекции у детей. Местом внедрения возбудителя обычно служат колотые раны или мелкие ссадины. Клинические проявления (локализованная флегмона, болезненные узелки или абсцесс со свищевым ходом), как правило, возникают через 4-6 нед. Описан единственный случай мастита, вызванного М. abscessus, обусловленного пирсингом соска молочной железы. М. haemophilum служит причиной болезненных подкожных узелков у больных с иммуносупрессией (особенно после трансплантации почки); эти узелки часто изъязвляются и нагнаиваются.
Среди возбудителей инфекций, связанных с венозными катетерами, доля атипичных микобактерий невелика, однако она растет. Такие инфекции представляют собой бактериемию или нагноение по ходу установки катетера; основную роль в них играют М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus.
У взрослых атипичные микобактерии чаще всего поражают органы дыхания, однако для детей это нетипично. Тем не менее у детей с нормальным иммунитетом описаны вызванные комплексом М. aviumострые пневмонии, длительный кашель или свистящее дыхание вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными паратрахеальными или парабронхиальными лимфатических узлами. Описаны также единичные случаи прогрессирования инфекции с гранулематозным воспалением бронхов. У больных старшего возраста с муковисцидозом возбудителями хронических инфекций могут быть микобактерии комплекса М. avium и комплекса М. fortuitum. У взрослых с хроническими заболеваниями легких инфекции вызывают М. kansasii, М. xenopi и М. szulgai; у детей эти возбудители нетипичны. Заболевание начинается постепенно с субфебрильной температуры тела, кашля, ночной потливости и общего недомогания. Характерно формирование тонкостенных каверн, инфильтрация паренхимы вокруг которых выражена минимально; иногда рентгенологическая картина напоминает туберкулез.
Изредка, обычно у больных с операционными или колотыми ранами, атипичные микобактерии могут вызывать инфекции костей и суставов, неотличимые от обусловленных М. tuberculosis и другими бактериями. У больных с колотыми ранами стоп М. fortuitum вызывает инфекции, напоминающие вызванные Pseudomonas aeruginosa или Staphylococcus aureus.
Атипичные микобактерии, обычно относящиеся к комплексу М. avium, изредка вызывают диссеминированную инфекцию без видимых признаков иммунодефицита. У большинства детей обнаруживаются мутации генов, которые кодируют рецепторы ИФН-у или ИЛ-12, либо образование ИЛ-12. При отсутствии рецепторов к ИФН-у развивается тяжелая инфекция, которую трудно лечить. Инфекции у детей с дефицитом рецепторов к ИФН-у или мутациями генов, которые участвуют в синтезе ИЛ-12, протекают легче и поддаются лечению интерфероном и антимикобактериальными средствами. Частота многоочагового остеомиелита наиболее высока у детей с мутацией рецептора-1 ИФН-у 818del4. Имеются многочисленные описания рецидивов, возникающих через годы после лечения.
Диссеминированная инфекция комплексом М. avium, одна из частых оппортунистических инфекций, особенно на поздних стадиях СПИДа, когда число СD4-лимфоцитов падает ниже 100/мм3. Диссеминированной инфекции, по всей видимости, предшествует колонизация дыхательных путей или ЖКТ комплексом М. avium. Но исследование секрета дыхательных путей или кала на данный возбудитель не позволяет предсказать возможность диссеминации. Для диссеминированной инфекции типичны длительная бактериемия с высоким содержанием возбудителей в крови и поражение множества органов, в первую очередь лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга и ЖКТ. Также могут вовлекаться щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники, почки, мышцы и головной мозг. Самыми частыми симптомами диссеминированной инфекции при СПИДе, вызванной комплексом М. avium, служат лихорадка с ознобами, ночная потливость, потеря аппетита, выраженное похудение, слабость, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Возможны также желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, и нейтропения. Лучевые исследования обычно демонстрируют выраженное увеличение лимфоузлов корней легких, средостения, брыжейки и забрюшинных лимфатических узлов. Средняя продолжительность жизни у больных СПИДом детей после высевания комплекса М. avium из крови или тканей составляет 5-9 мес.
Диагностика атипичных микобактерий
Дифференциальная диагностика лимфаденита от атипичных микобактерий, включает острый бактериальный лимфаденит, туберкулезный лимфаденит, фелиноз (возбудитель - Bartonella henselae),мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, туляремию и злокачественные опухоли, в первую очередь лимфомы. Проба Манту с 5 туберкулиновыми единицами обычно слабо положительна (инфильтрат диаметром 5-15 мм). В Центре по контролю заболеваемости были созданы антигены для кожных проб, которые позволяют различить микобактерии, относящиеся к разным группам по Раньону, однако эти антигены более не выпускаются. Инфекции атипичными микобактериями бывает трудно отличить от туберкулеза. Но при лимфадените от атипичных микобактерий, диаметр инфильтрата при пробе Манту обычно не достигает 15 мм, увеличиваются передние шейные лимфатические узлы с одной стороны, рентгенограммы грудной клетки в норме, контакт с взрослым больным туберкулезом отсутствует. При туберкулезном лимфадените, как правило, имеется двустороннее увеличение задних шейных лимфатических узлов, диаметр инфильтрата при пробе Манту превышает 15 мм, при рентгенографии грудной клетки обнаруживается патология, а также удается выявить контакт с взрослым больным туберкулезом. Окончательный диагноз ставят после удаления пораженных лимфатических узлов и посева.
Диагностика кожных микобактериальных инфекций основана на посеве биоптата из очага поражения. Диагностика инфекции органов дыхания, вызванных атипичными микобактериями, затруднена, поскольку многие из атипичных микобактерий, включая комплекс М. avium, могут высеваться из секрета полости рта и желудка у здоровых детей. Для окончательной диагностики требуются инвазивные исследования, например бронхоскопия с биопсией бронха или легкого. Миколевые кислоты и другие липиды, содержащиеся в клеточной стенке микобактерий, придают им кислотоустойчивость при окраске по Цилю-Нельсену или Киньуну. Микобактерии также можно выявить путем окраски флюоресцентными красителями, такими какаурамин и родамин. Чувствительность окраски атипичных микобактерий в тканях ниже, чем при обнаружении М. tuberculosis.
Чувствительность посева крови у больных СПИДом с диссеминированной инфекцией атипичными микобактериями, достигает 90-95 %. Посев крови на специальные среды, в которых используется радиометрический метод, позволяет в течение недели обнаружить комплекс М. avium практически у всех больных. Выпускаются также ДНК-зонды, с помощью которых удается различить атипичные микобактерии и М. tuberculosis. Быстрый метод предварительной диагностики диссеминированной микобактериальной инфекции - это обнаружение в костном мозге и биоптатах других тканей гистиоцитов, содержащих множество кислотоустойчивых палочек.
Лечение атипичных микобактерий
При инфекциях атипичными микобактериями, используется как консервативное, так хирургическое лечение, а также их комбинация. Лучше всего, если удается выделить возбудитель и определить его чувствительность, потому что последняя варьирует. М. kansasii, М. xenopi, М. ulceransи М. malmoense обычно чувствительны к стандартным противотуберкулезным средствам. М. fortuitum, М. chelonae, М. scrofulaceum и комплекс М. avium к противотуберкулезным средствам в большинстве случаев устойчивы; чувствительность их к новым антибактериальным средствам, таким как фторхинолоны и макролиды, непостоянна. Чтобы избежать развития устойчивости, необходимо назначать несколько антибактериальных средств одновременно.
Предпочтительный метод лечения атипичного лимфаденита, - полное иссечение пораженных лимфатических узлов. Лимфоузлы удаляют, пока они еще плотные и капсула их цела. Развитие обширного казенного некроза с переходом на окружающие ткани затрудняет иссечение, а также повышает вероятность осложнений (повреждение лицевого нерва, рецидив инфекции). Не следует удалять только часть лимфатических узлов, так как в этом случае может возникнуть длительно незаживающий свищ. Стандартные противотуберкулезные средства при лимфадените, вызванном атипичными микобактериями, малоэффективны, а полное иссечение лимфатических узлов делает их ненужными. Если же туберкулез исключить нельзя, назначают изониазид, рифампицин и пиразинамид до получения результатов посева. Если по тем или иным причинам иссечь пораженные лимфатические узлы невозможно, либо их иссечение было неполным, либо возник рецидив или свищ, рекомендуется медикаментозное лечение продолжительностью 4-6 мес. Хотя нет опубликованных данных контролируемых исследований, ряд наблюдений и мелкие исследования свидетельствуют об успешном применение только медикаментозного лечения или его комбинации с удалением лимфоузлов. Согласно большинству сообщений, использовался кларитромицин или азитромицин с рифабутином или этамбутолом.
Инфекции кожи, вызванные микобактериями, после обычно заживают самостоятельно. М. marinum чувствительна к рифампицину, амикацину, этамбутолу, сульфаниламидам, триметоприм/сульфаметоксазолу и тетрациклину. Комбинацию перечисленных препаратов назначают на 3-4 мес. Инъекции глюкокортикоидов противопоказаны. Поверхностные инфекции, возбудителями которых служат М. fortuitum и М. chelonae, обычно заживают после открытого дренирования. При глубоких инфекциях, а также при инфекциях, связанных с венозными катетерами, необходимо удалить катетер и начать парентеральное введение амикацина, цефокситина или кларитромицина. При инфекциях органов дыхания до получения результатов исследования чувствительности назначают комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида.
При диссеминированной инфекции комплексом М. avium, больным с нарушениями синтеза ИЛ-12 или дефицитом рецепторов ИФН-у показана комбинация кларитромицина либо азитромицина с одним или более из следующих препаратов: рифабутин, клофазимин, этамбутол и фторхинолоны. Лечение продолжают не менее 12 мес. Важное значение имеет определение чувствительности возбудителя in vitro. После окончания лечения рекомендуется пожизненная профилактика рецидивов, для чего назначают ежедневный прием кларитромицина. Наличие специфических генетических дефектов служит показанием к назначению интерферона.
У взрослых больных СПИДом ежедневный профилактический прием азитромицина или его комбинации с рифабутином снижает частоту инфекций, вызванных комплексом М. avium, больше чем на 50 %.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПосле открытия возбудителя туберкулеза - Mycobacterium tuberculosis - были открыты десятки других видов микобактерий. Большинство из них распространено в природе. Многие - сапрофиты, некоторые патогенны для рыб, земноводных или птиц, и лишь несколько видов вызывают заболевания у людей: Mycobacterium avium-intracellulare (наиболее часто), Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum и быстрорастущие микобактерии, например Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium chelonae. Все они менее вирулентны, чем Mycobacterium tuberculosis, и обычно вызывают оппортунистические инфекции.
Идентификация микобактерии основана на внешнем виде колоний, скорости роста и биохимических свойствах, но сложные биохимические методы постепенно вытесняются молекулярно-генетическими методами, которые позволяют быстро различить Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium avium-intracellulare
Хроническая легочная инфекция. Заболевание обычно возникает в среднем возрасте, чаще у мужчин. Оно напоминает туберкулез легких, но имеет некоторые отличия. Симптомы поражения легких бывают часто, а общее состояние страдает редко.
Заболевание течет и прогрессирует медленно. При рентгенографии грудной клетки изменения обычно обнаруживают в паренхиме легких (тонкостенные полости, утолщение плевры над пораженным учатком), а плевральный выпот встречается лишь изредка. На ранних стадиях заболевание диагностируют редко. Как правило, поражается участок легкого, измененный хроническим бронхитом или бронхоэктазами, эмфиземой, зажившим очагом туберкулеза или силикозом.
Другая форма заболевания - поражение интерстициальной ткани и образование мелких узелковых бронхоэктазов в средних и нижних отделах легких - наблюдается у пожилых женщин без хронических заболеваний легких. Другие органы вовлекаются редко, хотя в отдельных случаях развивается инфекция костей и суставов. Поскольку выделение Mycobacterium avium-intracellulare еще не доказывает наличие инфекции, для постановки окончательного диагноза необходимо неоднократное выделение большого числа микобактерии одного и того же штамма в течение нескольких дней или недель в сочетании с типичными клиническими и рентгенологическими симптомами.
Из-за лекарственной устойчивости микобактерии лечение нередко бывает малоэффективным. При легком течении лучше всего ограничиться наблюдением. Развернутое заболевание, сопровождающееся образованием каверн в легких, часто требует назначения трех или более препаратов на длительный срок, вплоть до двух лет. При выборе препарата следует по возможности ориентироваться на чувствительность возбудителя. Начинать лечение рекомендуется с комбинации кларитромицина (либо азитромицина), рифабутина (либо рифампицина) и этамбутола; на раннем этапе можно добавить стрептомицин. Дополнительное хирургическое вмешательство целесообразно при очаговой инфекции и минимальном операционном риске.
Шейный лимфаденит. Заболевание встречается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет и проявляется стойким безболезненным увеличением передних или задних шейных лимфоузлов. Заражение, вероятно, происходит алиментарным путем, когда ребенок берет что-нибудь в рот с пола или с земли. Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, - гораздо более частая причина гранулематозного воспаления лимфоузлов, чем туберкулез. Диагноз ставят после выделения возбудителя из материала, полученного при пункции или биопсии увеличенных лимфоузлов. Антибиотики малоэффективны. Без лечения заболевание часто приводит к формированию свищей или обезображивающих рубцов.
Диссеминированная инфекция. Это тяжелое заболевание иногда наблюдается у онкологических больных и реципиентов внутренних органов на фоне иммуносупрессивной терапии, но наибольшую опасность оно представляет для больных СПИДом. Диссеминированная инфекция развивается, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 50 в мкл (а нередко - и ниже 10 в мкл), поражая 20-40% больных. Клинические проявления включают высокую лихорадку, слабость, понос и панцитопению (плохой прогностический признак).
Самые точные методы диагностики - посев крови или костного мозга. Посев кала тоже обычно положительный, но сам по себе он не имеет диагностического значения.
Без лечения 50% больных живут не более 4 мес. С помощью комбинированной антимикробной терапии, наподобие той, которую применяют при хронической легочной инфекции, выживаемость можно увеличить вдвое. В процессе лечения часто возникают особые осложнения, обусловленные взаимодействием рифампицина с антиретровирусными средствами. Больным СПИДом, у которых число лимфоцитов CD4 не превышает 100 в мкл, рекомендуется профилактика диссеминированной инфекции азитромицином.
Mycobacterium kansasii
В отличие от Mycobacterium avium-intracellulare, широко распространенной в почве и водоемах, Mycobacterium kansasii редко встречается в природе, но ее время от времени обнаруживают в водопроводной воде. Микроорганизм имеет форму четок или бус и крупнее других микобактерии, так что опытному врачу-лаборанту, чтобы поставить диагноз, достаточно мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену. У Mycobacterium kansasii отмечено специфическое свойство - ее культура на свету приобретает желтую окраску (Mycobacterium kansasii относится к фотохромогенным микобактериям).
Патогенность Mycobacterium kansasii для человека невысока. Подобно Mycobacterium avium-intracellulare, этот микроорганизм может вызвать хроническую легочную инфекцию и диссеминированную инфекцию у больных СПИДом и изредка - инфекцию костей и суставов. Однако Mycobacterium kansasii отличается от Mycobacterium avium- intracellulare большей чувствительностью к антимикробным препаратам. Выраженный эффект дает рифампицин, и рекомендуемая в настоящее время схема лечения включает назначение рифампицина, изониазида и этамбутола по крайней мере на 9 мес.
Mycobacterium marinum
Заболевание, вызываемое Mycobacterium marinum, - гранулема купальщиков - характеризуется появлением на коже узлов и изъязвлений. Заражение происходит во время купания, разделки морской рыбы, чистки аквариума. Диагноз ставят после выделения Mycobacterium marinum из биоптата кожи.
Заболевание может пройти самостоятельно, но глубокие поражения (тендовагинит или артрит) необходимо лечить на протяжении как минимум 3 мес. Обычно возбудитель чувствителен к кларитромицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, тетрациклину, рифампицину и этамбутолу. Можно назначить какой-либо один из этих препаратов или комбинацию рифампицина с этамбутолом.
Быстрорастущие микобактерии
Быстрорастущие микобактерии, прежде всего Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium chelonae, вызывают раневую инфекцию и инфекцию эндопротезов, в особенности протезов молочных желез, туннельных катетеров, свиных клапанов и хирургического воска. Иногда наблюдается также глазная или кожная инфекция в сочетании с легочной инфекцией, похожей на ту, что вызывает Mycobacterium aviumintracellulare.
Диагностика обычно не представляет трудностей. Выращивать возбудителя несложно, колонии образуются через 3-7 сут.
Лечение, как правило, заключается в удалении эндопротеза и широком иссечении пораженных тканей. Антимикробная терапия не всегда эффективна; успех наиболее вероятен при использовании таких препаратов, как амикацин, тобрамицин, цефокситин, сульфаметоксазол, имипенем и ципрофлоксацин.
Проф. Д. Нобель
«Инфекции органов дыхания, вызываемые атипичными микобактериями» - статья из раздела
