Искусственный пневмоторакс при туберкулезе механизм. Искусственный пневмоторакс. Пневмоторакс: что это

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

экссудативного или адгезивного плеврита.

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 — 40 лет.

Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение — далее в статье.

Пневмоторакс: что это?

Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.

При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.

• В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.

Классификация заболевания

Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:

1. открытый , когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что лёгкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нём прекращается, и кислород не поступает в кровь;
2. Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).

По типу распространения:

• односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного лёгкого;
• двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля лёгких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Также выделяют:

• Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения лёгкого (например, отломками поломанных рёбер).
• спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
• Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
• вторичный — возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
• искусственный или ятрогенный — создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

• парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
• тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

По наличию осложнений:

• Осложненный ( , кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
• Неосложненный.

Причины

Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:

• Заболевания дыхательной системы.
• Травмы.
• Лечебные манипуляции.

Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):

• Буллёзная болезнь лёгких.
• Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
• Инфекционные заболевания (пневмоцистная , ).
• Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
• Заболевания соединительной ткани ( , анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
• Злокачественные новообразования (саркома, рак лёгкого).
• Грудной эндометриоз.

Симптомы пневмоторакса легких

Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения.

Общие симптомы у взрослых:

• пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
• выступает холодный липкий пот;
• приступ сухого кашля;
• кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
• учащённое сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
• страх; слабость;
• снижение АД;
• подкожная эмфизема;
• пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

• эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
• внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

• Асфиксия;
• плеврит;
• инфаркт миокарда;
• диафрагмальная грыжа.

Первая помощь

Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:

• остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
• прекратить кровотечение.

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса начинают проводить ещё в скорой помощи. Врачи проводят:

• кислородную терапию;
• обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
• снимают кашлевой рефлекс;
• проводят плевральную пункцию.

В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:

1. Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
2. при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
3. при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
4. при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
5. при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.

Реабилитация после пневмоторакса

1. Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
2. Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
3. Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
4. Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
5. Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.

Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.

Прогноз

Любой пневмоторакс легких требует немедленной госпитализации пациента в хирургический стационар для хирургического лечения. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы заболевания, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.

Страница 38 из 77

1. ЛЕЧЕБНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В последние годы появилось довольно большое количество работ, сравнивающих результаты применения Этиотропной терапии самостоятельно и в комбинации с пневмотораксом. Выводы их совершенно однородны: эффект совместного применения обоих методов заметно лучше, чем каждого из них, взятого изолированно. Кроме того, у некоторого числа больных процесс не поддается этиотропной терапии. У одних с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к одному или к обоим из главных противотуберкулезных препаратов. Из года в год число таких больных медленно нарастает. Однако много больше заболеваний, при которых микобактерии становятся устойчивыми за время лечения. Наряду с этим существуют процессы, рефрактерные к противотуберкулезным препаратам, несмотря на то, что вызвавшие их микобактерии чувствительны к последним Наконец, каждому фтизиатру известны больные, не переносящие этиотропных препаратов, или такие, показания к вдуваниям у которых бесспорны (тяжелое легочное кровотечение). Все написанное выше о лечебном пневмотораксе относится и к пневмоперитонеуму, конечно, если он применяется по правильным и достаточно узким показаниям.
ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Терапевтическое действие пневмоторакса определяется следующими факторами.

1. В спадающемся легком уменьшается эластическое натяжение тканей и, значит, делается меньше механическая травма, создаваемая последним для внутрилегочных патологических очагов.
2. При любом эффективном пневмотораксе, а особенно при избирательном, дыхательные экскурсии пораженного отдела легкого делаются меньше, а следовательно, уменьшаются и те ритмические нарастания натяжения туберкулезных очагов, которые происходят при каждом вдохе (относительный покой).
3. Уменьшение размеров легкого и эластического натяжения его тканей в ряде случаев ведет к спадению упомянутых выше очагов и, в частности, каверн, что облегчает их заживление.
4. Уменьшение дыхательных экскурсий пораженных отделов легкого ведет к замедлению в них тока лимфы и, следовательно, к задержке поступления из них токсических продуктов и уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного с соответственным подъемом защитительных сил организма.
5. Так как между интенсивностью дыхания и кровообращения в любом отделе легкого существует строгая согласованность, уменьшение дыхательных экскурсий в таком отделе ведет немедленно к замедлению в них тока крови и к тем же последствиям, что и упомянутый ранее лимфостаз.

Менее ясен механизм действия пневмоперитонеума. Бесспорным здесь является только уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. По причинам, о которых будет сказано ниже, нередко пораженное легкое спадается здесь больше. Оба указанных фактора имеют при пневмоперитонеуме те же последствия, что к при пневмотораксе.
Легкое при коллапсотерапии спадается, а не сдавливается. Ведь давление в полости плевры здесь, как правило, остается ниже атмосферного. Введение газа в полость плевры или брюшины уменьшает препятствия к действию двух сил. Первая - эластическая тяга эластических волокон и других тканей легкого, с одной стороны, и поверхностное натяжение тонкого слоя жидкости, покрывающего внутреннюю поверхность альвеол и мельчайших воздухоносных путей, - с другой.
Вторая - тонус нервно-мышечного аппарата легких. Рефлекторные реакции последнего объясняют много явлений, происходящих по ходу коллапсотерапии, в частности избирательное спадение больных частей легкого при некоторых пневмотораксах и больший подъем диафрагмы на стороне больного легкого в ряде случаев пневмоперитонеума.
Из сказанного вытекает, что оба разбираемых метода показаны только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют свою эластичность и сократительность. Вместе с тем необходимо, чтобы здоровые отделы и сердечно-сосудистая система сохраняли способность компенсировать тот ущерб, который в той или иной мере наносится коллапсотерапией функций органов дыхания и кровообращения.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПНЕВМОТОРАКСУ И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМУ. Первичные формы туберкулеза редко требуют применения коллапсотерапии. Поражение лимфатического аппарата корпя и средостения здесь слишком часто доминирует над изменениями в самом легком. И все же при прогрессирующем легочном очаге, особенно подвергнувшемся распаду, пневмоторакс или пневмоперитонеум могут быть показаны; первый - при верхнедолевой локализации процесса, второй - при нижнедолевой.
Наилучшим объектом для нехирургической коллапсотерапии и теперь остается инфильтративный туберкулез. В первую очередь речь идет об обширных поражениях и о тех, где имеются ясные полости распада. Если инфильтрат лежит в верхней доле, то показан пневмоторакс, если в нижней, то можно пользоваться обоими методами, но в первую очередь следует испытать пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкулезе обоих легких сначала накладывают пневмоторакс на более пораженное легкое, а в случае отсутствия его положительного влияния на поражение второго легкого - и на это последнее. Если захвачены нижние отделы обоих легких, то показан пневмоперитонеум. Наконец, пневмоторакс может с успехом накладываться при инфильтративном туберкулезе легкого после резекции на другой стороне.
Сказанное относится и к инфильтратам, имеющим круглую форму.
Сложнее вопрос о туберкуломах. Нет оснований для коллапсотерапии и вообще для активного лечения при туберкуломах, представляющих в основном узел фиброза. Бесперспективна коллапсотерапия при преобладании в очаге творожистых изменений. При наличии в туберкул оме полости распада пневмоторакс может быть испробован только, если очаг поражения превратился в тонкостенную каверну.
При свежем очаговом туберкулезе пневмоторакс показан, если микобактерии устойчивы к основным этиотропным препаратам или если последние явно неэффективны. Вдувания имеют полный смысл при очаговом туберкулезе в фазе распада, особенно если каверна возникла недавно.
Диссеминированный туберкулез одного легкого с типичными тонкостенными кавернами является показанным для пневмоторакса. Угроза пневмоплеврита уменьшается благодаря применению этиотропных препаратов. При двустороннем диссеминированном туберкулезе и локализации каверн в верхних отделах легких при малой эффективности этиотропной терапии показан двусторонний пневмоторакс. Если же каверны лежат в нижних долях, то выгоднее пневмоперитонеум. Как и при других формах туберкулеза, перспективы здесь лучше при свежих процессах и тем хуже, чем более выражен склероз легочной паренхимы.
Коллапсотерапия при милиарном и цирротическом туберкулезе и при творожистой пневмонии нецелесообразна.
Появление этиотропных препаратов расширяет показания для коллапсотерапии при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Сами по себе эти препараты лишь редко приводят здесь к излечению, а пневмоторакс при относительно недавних заболеваниях со свежими кавернами и малым фиброзом дает хорошие результаты. Приведенные в начале раздела положения исключают применение коллапсотерапии при очень обширных фиброзно-кавернозных поражениях.
Вряд ли кто-нибудь станет теперь накладывать пневмоторакс по поводу туберкулезного экссудативного плеврита, но в отдельных случаях показана замена плевральной жидкости газом. Иногда это делается по приведенным выше показаниям для лечения поражения соответственного легкого. В других случаях создают диагностический пневмоторакс из-за подозрения на опухоль плевры.
Наличие каверны заставляет взвесить вопрос о желательности и возможности нехирургической коллапсотерапии. Последняя отпадает при очень больших кавернах, при толстой рубцовой их стейке и при расположении полости в непосредственной близости к плевре.
Обнаружение микобактерий в мокроте, а особенно их сохранение, несмотря на применение этиотропной терапии, является одним из доводов в пользу коллапсотерапии. Сходное можно сказать о кровохарканье, так как оно часто говорит об активности процесса. Кроме того, пневмоторакс, а в меньшей мере и пневмоперитонеум служат наиболее верными кровоостанавливающими средствами при легочных кровотечениях.
В прошлом выраженная интоксикация служила скорее показанием для пневмоторакса и пневмоперитонеума. Теперь разумнее перед началом вдуваний по возможности снизить остроту воспалительных явлений в очагах поражения и связанную с ними интоксикацию (если она значительна) при помощи этиотропных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИСКУССТВЕННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. Помимо указанных выше, существуют и другие местные и общие препятствия для коллапсотерапии. К первым относятся например, большая распространенность и длительность заболевания. Важны и изменения плевры. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.
Плевральные сращения препятствуют пневмоперитонеуму, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще нежелательна.
Общие противопоказания для пневмоперитонеума уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Зато местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует прибегать к нему при наличии в полости живота каких-либо воспалительных процессов (аппендицит, аднексит, холецистит и т. д.), а также заболеваний, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т п.). Поучительно, что ряд авторов считает теперь противопоказанием для вдуваний туберкулез кишок и перитониты, включая и туберкулезные.
Туберкулез бронха отнюдь не препятствует пневмотораксу, но требует одновременного применения этиотропной терапии.
Снижая интоксикацию, эффективная коллапсотерапия улучшает функциональное состояние органов дыхания и кровообращения, но все механические последствия относящихся сюда лечебных процедур сказываются на указанных функциях неблагоприятно. Поэтому пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь для тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями. Пневмоперитонеум в этом отношении предъявляет к организму меньшие требования.
Сопутствующие внелегочные локализации туберкулеза и даже благоприятно протекающий менингит теперь большей частью не являются препятствием для коллапсотерапии, если она показана по состоянию легких. Этого нельзя сказать о сопутствующих нетуберкулезных заболеваниях. В той или иной мере препятствуют коллапсотерапии все процессы, снижающие эластичность и сократительность легкого (пневмосклероз, эмфизема, пневмокониозы и т. п.), ухудшающие состояние сердечно-сосудистой системы, резко снижающие сопротивляемость больного или делающие сами по себе его прогноз безнадежным.
Когда вопрос о желательности пневмоторакса или пневмоперитонеума решен, остается выбрать момент вмешательства. Большинство современных фтизиатров считают, что во всех случаях надо начинать с этиотропной терапии и только при ее безуспешности или хотя бы после 2 месяцев такого лечения можно начинать вдувания.
Однако следует учесть, что коллапсотерапия - не только выход из положения при неэффективности этиотропных препаратов, но и проводимая вместе с ними позволяет нередко получить лучшие и более достоверные результаты, чем одни эти вещества, примененные изолированно. Поэтому вдувания должны начинаться одновременно с приемом лекарств. Иначе под влиянием первых успехов от противотуберкулезных препаратов надламывается решимость проводить более неприятную для больного и более кропотливую для врача коллапсотерапию. Вместе с тем недопустима и противоположная ошибка. Наложение пневмоторакса или пневмоперитонеума - не основание для отказа от этиотропной терапии. Последняя должна при этом проводиться так же, как она ведется самостоятельно, т. е. систематически и длительно. Третье правило заключается в том, что оба.вида терапии требуют еще на первом этапе лечения соблюдения больным покоя, в первые недели строгого постельного, в последующие 1-2 месяца - несколько менее строгого.
Излишне производить каждому больному перед наложением пневмоторакса бронхоскопию. Контракционные ателектазы пораженной доли легкого бывают у людей со здоровыми крупными бронхами не реже, чем у тех, у кого они поражены.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Первичное вдувание требует психологической подготовки. Если больной все же нервничает, то накануне и в день операции ему дают бромиды, малые дозы люминала или кодеин. Комната для вдуваний должна быть светлой, чистой и теплой. В ней не следует производить одновременно разные процедуры.
В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок - валик. В аптечке хранятся стерильный шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, пантопоном, 1 % новокаином, 2% раствор хлоралгидрата. На столике с металлической или стеклянной крышкой помещается пневмотораксный аппарат последней конструкции, равно пригодный для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума. В нем имеются 2 прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамина. Чистота вдуваемого газа обеспечивается ватными фильтрами. Первый очищает воздух, поступающий извне в газометр, второй фильтрует его повторно на пути из газометра к игле. Наконец, перед самой иглой ставят маленький фильтр, в отличие от предыдущих сменяющийся не раз в 15 дней, а ежедневно. Манометр аппарата заполняется до метки «О» водным раствором риванола, эозина или метиленовой синьки. Для прокола применяют иглы калибра 3 или 2, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Удобнее иглы с боковым отверстием, просвет которых редко засоряется при прохождении через грудную стенку.
Перед операцией врач моет руки водой с мылом и протирает их спиртом. Наложение пневмоторакса должно производиться с соблюдением всех правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Здесь помогают в первою очередь рентгенологическое исследование и пальпация. Чаще всего прокол делают в четвертом - шестом межреберьях подмышечной области. Подходит для этого и область реберно-диафрагмального синуса, если при рентгенологическом исследовании видно, что он хорошо расправляется при вдохе. Далее проверяют на пламени или на влажной руке проходимость иглы и приступают к операции. Для этого больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают здесь кожу спиртом или йод-бензином и, держа иглу как писчее перо, прокалывают ею кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщаeтся только с манометром, кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например, - 6-2. Значит, при вдохе давление было на 6 см вод. ст., а при выдохе на 2 см ниже атмосферного. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра;

в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются после продвижения иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра - наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при движении появляются отрицательные колебания манометра.

1. Жидкость в колене манометра, сообщающемся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное его закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
2. Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от 12 до 4 на вдохе и от 8 до 2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
3. Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление, нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например,-20-10). Скорее всего, игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа - 3-2. Возможно: а) париетальная плевра еще не пройдена; б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани; в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем - прочистка иглы.
5. Жидкость в манометре колеблется около ноля. Например, на вдохе -2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
6. Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею рез-

кого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно оказывается устойчивым, иногда же постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.

1. Манометр показывает «парадоксальные» колебания - давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого. Введение газа в полость брюшины вызывает здесь гораздо меньший подъем давления, чем вдувание его в полость плевры.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед, так как при этом теряется представление о местонахождении ее конца. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь, хотя и возможно, что кровь затекла из грудной стенки. Наконец, при первичном вдувании следует избегать повторных проколов.
Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление, вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500-600 мл.
При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл газа возрастает примерно на I-2 см вод. ст. Если же подъем происходит скорее, то можно думать о ригидности легкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление по ходу вдувания почти не меняется, что говорит о большой сократительности легкого и об отсутствии плевральных сращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время вдувания и его падение в моменты, когда подача газа прерывается, заставляет думать о сращениях, между которыми газ медленно расходится.
По окончании операции иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Если последнее кровоточит, то придавливают его тампоном. Затем оставляют больного немного полежать или отвозят его на каталке в палату, где укладывают в постель. Ход вдувания записывают в журнале или на индивидуальной карточке примерно так: -8-6: 300: - 6-4 (давление до вдувания - количество введенного газа - давление после вдувания).

ТЕХНИКА ПОДДУВАНИЯ. Техника поддуваний почти не отличается от описанной выше. Она упрощается из-за того, что игла вводится в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего, но не слишком близко, чтобы не травмировать повторно один участок плевры. Прокол делают так же, как при первичном вдувании, и манометр регистрирует колебания одного из описанных выше типов. Если давление оказывается выше, чем при окончании предыдущего, то предполагают самопроизвольный или травматический пневмоторакс или пневмоплеврит. Если же давление стало ниже, чем в начале первого вдувания, то можно думать о расхождении спаек или о рефлекторном сокращении легкого. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его не торопясь, под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см) и проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного. Дают в среднем 300- 600 мл (при двустороннем пневмотораксе несколько меньше).
Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первичного вдувания, если большую, - то через день. Далее идут 3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Нужно избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря. При двустороннем пневмотораксе сначала следует делать вдувания с обеих сторон в один сеанс, чтобы избежать смещения средостения.

ПЛЕВРОСКОПИЯ И ПЕРЕЖИГАНИЕ СРАЩЕНИЙ. В начале пневмоторакса основной целью врача является постепенное развертывание газового пузыря и выяснение дальнейших перспектив лечения. Величина газового пузыря должна с каждым поддуванием нарастать, но без одышки и других неприятных симптомов. Уже в первые 2-4 недели необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. В худшем случае сращения эти таковы, что исключают возможность их пережигания и тем делают бесцельным продолжение вдуваний. В противном случае следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их. Помня, что рентгенологическое исследование далеко не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях, операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки И имеется достаточно большой газовый пузырь. При отсутствии спаек или после их устранения легкое может спадаться по-разному: у одних больных оно довольно равномерно отходит и корню, у других - пораженные отделы легкого уменьшаются в размере больше, чем здоровые, и дыхательные их экскурсии также делаются значительно меньшими (избирательный пневмоторакс). Если в прошлом к такому положению особенно стремились, то теперь многие его боятся, ошибочно отождествляя с обтурационным ателектазом. На самом деле такое сокращение легкого (контракционный ателектаз) полезно, если оно ведет к спадению каверны. Вредным оно может стать в дальнейшем, если сменяется рубцовым склерозом, что отнюдь не обязательно.
Достигнув после пережигания или без него эффективного пневмоторакса, необходимо далее поддерживать достигнутые его размеры, не допуская слишком больших их колебаний. Для этого приходится каждому больному подбирать такие промежутки между поддуваниями, при которых введение 400-500 мл газа обеспечивало бы указанный устойчивый пневмотораксный пузырь. Такими же постоянными должны быть и плевральные давления, поддерживаемые все время на уровне ниже атмосферного.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Средний срок лечения при инфильтративном туберкулезе - год, при очаговом и диссеминированном туберкулезе с распадом - 1,5 года, а при свежем фиброзно-кавернозном - 2 года. Это сокращение продолжительности пневмоторакса особенно важно потому, что оно является основным методом борьбы с развитием тяжелых пневмоплевритов и пневмотораксной болезни.

Уверившись в полном практическом излечении больного при помощи всех имеющихся в наших руках диагностических методов, можно приступить к окончанию пневмоторакса. Основную роль среди указанных методов играют: 1) исследование мокроты (включающее ее посев), а при ее отсутствии - промывных вод бронха, 2) рентгенологическое исследование, включающее при малейшей возможности послойные снимки; 3) систематическое клиническое наблюдение. Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно путем уменьшения доз вводимого газа. Постепенность нужна здесь, пожалуй, больше, чем в начале пневмоторакса, так как при склерозированном легком и нередко несколько пострадавшей сердечно-сосудистой системе приспособление организма к новым условиям происходит труднее, чем на первом этапе лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства или адреналин, быстро приводят колени к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных и коленных суставах (способ Гевилера), вливают в вену раствор новокаина или делают клизму из хлоралгидрата и т. д.
Самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого, нередко имеет характер клапанного и требует откачивания газа из полости плевры или применения какого-либо клапанного приспособления, например экспиратора Лельчицкого. Для предупреждения гноеродной инфекции следует вводить в полость плевры соответственные антибиотики. Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой и, особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев. Только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться и к подкожной и медиастинальной эмфиземам. При наличии сильного кашля его необходимо энергично подавлять. При явлениях сдавления органов средостения приходится откачивать воздух из подкожной клетчатки. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил ведения лечебного пневмоторакса.
Чаще, чем несчастные случаи, встречаются осложнения, длительные расстройства, омрачающие лечебный пневмоторакс и порой значительно ухудшающие его результаты. Главные из них - пневмоплевриты и пневмотораксная болезнь. Первые встречаются в 4 видах. Начальные экссудаты появляются в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо важнее туберкулезные пневмоплевриты, развивающиеся чаще в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией. Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применений противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов. В затянувшихся случаях вместо стероидов показаны туберкулин, климатотерапия и т. п
Эмпиемы, вызываемые различными гноеродными возбудителями, возникают обычно одним из двух путей. В одних случаях микробов заносит в полость плевры оператор, в других - они попадают туда при самопроизвольном пневмотораксе. И здесь профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил введения пневмоторакса.
Очень важны хронические серозные и гнойные экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправимостью спавшегося легкого. Последняя создается чаще при наложении пневмоторакса по поводу слишком обширных поражений, а особенно при очень длительном спадении легкого. Описываемые экссудаты возникают обычно в периоде распускания пневмоторакса. Наилучшая профилактика подобных асептических пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний для коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригидности легкого. Терапия этих состояний очень сложна. Совершенно бессмысленно применение при таких асептических плевритах, вызванных нерасправимостью легкого и плевры, каких бы то ни было антибиотиков.
ТЕХНИКА ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА. Техника пневмоперитонеума в ряде отношений отличается от таковой при пневмотораксе. Здесь еще важнее не начинать вдувания сразу, после того как больной поел. Лучше делать это через 3-4 часа после завтрака. Для борьбы с метеоризмом прибегают к карболену и другим подобным препаратам, а перед вмешательством ставят очистительную клизму. Кроме того, больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Не накладывают пневмоперитонеум во время менструаций.
Если больной лежит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30° так, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2-3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак-Бурнея Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2-3 поперечных пальца книзу от пупка.
Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и в особенности при первичном вдувании часто «молчит». В некоторых случаях он дает колебания около нуля типа +3-2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а при выдохе - меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200-300 см3 газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями, и прежде всего ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При производстве прокола можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медлительными, чтобы уменьшить шансы прокола кишки или сальника.
Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреном, что вообще совершенно необходимо, так как при игле без бокового отверстия канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по ладони, проверяя, нет ли на ней крови, последняя может попасть туда из брюшной стенки или из образований самой полости живота, 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа - на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае, при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.
Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20-30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко подпрыгивает, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы или о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко или преодолевая большое сопротивление течет газ из газометра. Считаются и с появлением болей, они сильны при вдувании в брюшную стенку. В этом случае, как и при появлении болей внизу живота, поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафрагмального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. В первое вдувание вводят от 300 до 600 см9 газа.
При этом одним из показателей правильности действий врача является исчезновение печеночной тупости из-за оттеснения указанного органа от брюшной стенки К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8 +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. При жалобах больного на боли ножной конец его кровати поднимают, после чего тягостные ощущения обычно исчезают. Второе вдувание делают через 2-3 дня, третье - через 5 дней и далее каждые 7-15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600-800 см3. Выбор дат и доз поддуваний для каждого больного производят в основном, сообразуясь с результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно до V-IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большей раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМЕ. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастинальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.
И при пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не имеем никакого представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию В ее обнаружении не помогает и просвечивание в разных позах, так как органы полости живота перемещаются при них туда же, куда и жидкость. О возникновении при пневмоперитонеуме хотя бы ограниченных перитонитов говорят два факта: появление по его ходу спаек брюшины и наблюдавшийся нами случай перитонеальной бляшки (на фоне газового пузыря), принятой за туберкулому и чуть не оперированной. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно прибегнуть к пелоту типа предложенного В. Эйнисом.
Пневмоперитонеум должен вестись, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1-2 месяца после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого оправдания для продолжения поддуваний.

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.