Причины врастания плаценты. Ложное и истинное приращение плаценты. Симптомы и диагностика

Плацента – эмбриональный орган, формирующийся в матке и обеспечивающий снабжение плода кислородом и пищей. В норме плацента крепится к верхней части матки, где остается до рождения малыша. Во время последнего периода родов она отделяется от стенки матки и выталкивается при схватках во влагалище. Однако в некоторых случаях плацента врастает слишком глубоко в мышечный слой, что может спровоцировать серьезные проблемы. Почему возникает это нарушение? Чем могут помочь врачи?

Причины

Повышенная прочность связи между плацентой и стенкой матки наблюдается, когда последняя изменена послеоперационным рубцом (например, после кесарева сечения, интенсивного выскабливания слизистой во время аборта, удаления миомы и т. д.), воспалительным процессом (в частности, метроэндометрит), аномалиями развития (размещение плацентарной ткани на перегородке двурогой матки), нарушением ферментативного равновесия между слизистой оболочкой матки и ворсинками хориона, новообразованием (подслизистый узел фибромиомы). Также патология может развиться при заболеваниях роженицы, вызывающих дегенеративные процессы в плаценте: тяжелые формы токсикозов, значительное перенашивание беременности, хронические нефриты (болезни почек), инфекции при продолжительном их течении и др.

Эти изменения охватывают и саму плаценту. Она может иметь добавочные дольки, быть истонченной (кожистая плацента) или, наоборот, утолщенной и увеличенной в размерах.

Существуют и другие причины предрасположенности к данным аномалиям:

• возраст 35 лет и старше;
• патология расположения плаценты (низкое расположение или предлежание плаценты);
• курение табачных изделий;
• множественные роды в анамнезе.

Симптомы и диагностика

К сожалению, распознать плотное прикрепление и приращение можно только во время родов, при ручном отделении плаценты. При частичном приращении, когда орган прикреплен только на определенном участке, возникает довольно обильное кровотечение. При полном приращении, когда плацента прикреплена к своему ложу всей площадью, спонтанной кровопотери не бывает.

Женщинам, входящим в группу риска показана диагностика маточно-плацентарной границы методом УЗИ (абдоминального или влагалищного). Ее следует проходить периодически начиная с 20-24 недели беременности. В том случае, если результаты исследования неоднозначны, нужно выполнить МРТ или допплеровский анализ кровотока.

Возможные последствия патологии

Плацентарные проблемы приводят к осложнениям здоровья у развивающегося плода и матери. Такие осложнения включают:

• преждевременные роды или выкидыш;
• отставание малыша в развитии и росте, врожденные дефекты;
• опасные для жизни роженицы кровопотери.

Акушер после родоразрешения обязательно должен проверить состояние «последа». Если возникнут какие-либо сомнения, то плацентарную ткань отправят на исследование в лабораторию. Особенно это необходимо, если ребенок при рождении имеет недостаточную массу тела или рост.

Лечение

При полном приращении плаценты проводят ампутацию матки (гистерэктомия). Особенно это актуально когда признаки ее отделения отсутствуют через 30 минут после рождения плода, а также если объем кровопотери достигает 250 мл. Этот процедура проводится под общим наркозом. После данной операции женщина больше не сможет иметь детей.

При частичном приращении плаценты применяют ручное ее отделение с дальнейшим обследованием полости матки. Если, несмотря на продолжительное течение послеродового периода отслойка «последа» так и не происходит, назначается инъекция Питуитрина. При отсутствии эффекта может быть проведено наполнение сосудов плаценты стерильным физиологическим раствором. В результате она выпячивается в полость матки и самостоятельно отделяется от своего ложа. Этот метод применим лишь в том случае, если отсутствует кровотечение и требуется ускорить послеродовой период, затянувшийся свыше 2 часов.

После ручного обследования стенок матки и уверенности полного ее опорожнения, назначают внутривенное введение Окситоцина, а на низ живота кладут пузырь со льдом. Далее контролируют состояние матки путем пальпации через переднюю брюшную стенку. Во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибиотики (с целью предотвращения послеродовой инфекции). При патологическом кровотечении (500 мл и более) целесообразно возмещение кровопотери.

Приращение плаценты – опасное состояние, как для матери, так и для ребенка. Зачастую при такой патологии назначают операцию кесарева сечения. Также возможны и естественные роды. Все зависит от формы заболевания и жизненных показателей беременной и плода. В любом случае, при тщательном врачебном наблюдении и качественной медицинской помощи ситуация не безнадежна.

В гинекологической практике часто встречается различная патология, связанная с плацентой. И одно из подобных состояний – это ее приращение к стенке матки. Такое явление сопряжено с дополнительным и порой очень внушительным риском в послеродовом периоде, а значит, требует подробного рассмотрения. И главными вопросами являются следующие: почему плацента оказывается вросшей, как это проявляется, чем грозит матери и какими методами устраняется.

Общие сведения

Плацента представляет собой особый орган, сформированный из плодных оболочек. Она образуется начиная с 5 недели беременности. Тогда ворсины хориона, имплантировавшиеся ранее в эндометрий, начинают активно преобразовываться. Растет их количество и площадь, они древообразно ветвятся, пропуская сквозь себя капилляры. Это необходимо для увеличения поверхности соприкосновения с материнской кровью.

Так называемые якорные, или закрепительные ворсины погружаются в децидуальную оболочку, не доходя до ее базального слоя, а концевые – их большинство – непосредственно погружены в лакуны с кровью. Последние образуются в стенке матки путем расплавления эндометрия протеолитическими ферментами клеток хориона. Так материнская кровь попадает к плоду, а от него возвращается венозная, впадающая в краевую пазуху плаценты и далее передающаяся в сосуды матки.

Трудно переоценить важность плацентарной функции. Она заменяет плоду многие жизненно важные органы, в частности легкие, почки и пищеварительный тракт. Через плаценту происходит газообмен, ребенок получает кислород и питательные вещества, а отдает ненужные более продукты метаболизма. Плацента защищает плод от проникновения чужеродных агентов и пропускает материнские антитела. Но, кроме этого, она вырабатывает важные биологические компоненты и гормоны: хорионический гонадо- и соматотропин, плацентарный лактоген, эстриол, пролактин, кортикотропин, прогестерон, эндорфины и энкефалины.

Причины и механизмы

Как уже было сказано, в норме плацента прикрепляется к децидуальной оболочке, т. е. функциональному слою эндометрия. Но в определенных ситуациях ворсины проникают глубже, достигая подлежащих слоев. Это не происходит на фоне полного здоровья, ведь есть определенные факторы, провоцирующие патологию. К ним относят следующие:

• Перенесенные оперативные вмешательства (аборты, выскабливания, кесарево сечение, миомэктомия).
• Воспалительные заболевания (эндометриты).
• Осложненные роды в прошлом.
• Аномалии расположения плаценты (низкое прикрепление и предлежание).
• Повышение протеолитической активности хориона.

Очень часто врастание плаценты в рубец на матке наблюдается после кесарева сечения, поскольку в последнее время растет число таких операций. Разрез производится в нижнем сегменте матки, куда при определенных условиях может опускаться и плацента. А встретившись с другой тканью – плотной и неподатливой – ворсины начинают активнее синтезировать ферменты для своего прикрепления.

В группу риска также входят женщины в возрасте старше 35 лет, у которых в анамнезе было несколько операций, частые выскабливания (свыше 5) и роды (4 и более), промежуток между предшествующим кесаревым сечением составлял менее 3 лет. Важное значение играет локализация плацентарной ткани по передней поверхности и в нижнем маточном сегменте. А при ее предлежании риск плотного прикрепления и врастания становится еще выше.

Вросшая плацента может формироваться из-за состояний, связанных со структурными нарушениями в матке или функциональными изменениями в самих ворсинах.

Классификация

Чтобы понять, насколько глубоко может прорастать плацента, следует обратиться к общепринятой классификации этой патологии. Она учитывает степень инвазии ворсин в стенку матки. Так, различают следующие виды аномалий прикрепления:

• Приращение (placenta accreta) – погружение в базальный слой эндометрия.
• Врастание (placenta increta) – внедрение в мышечную оболочку.
• Прорастание (placenta percreta) – инвазия на всю толщу стенки, нередко с проникновением в брюшную полость и соседние органы (например, мочевой пузырь).

Любая из указанных ситуаций не является нормальной, ведь плацента в третьем периоде родов не может самостоятельно отделиться от матки, создавая серьезные риски для матери.

Клиническая картина

О том, что у женщины есть плацента, вросшая в рубец на матке, могут понять только в родах, когда не происходит самостоятельного выхода последа. Из половых путей видна пуповина, но само «детское место» не появляется. Об этом говорят следующие специфические признаки:

• Кюстнера-Чукалова – надавливая над лоном, пуповина втягивается обратно.
• Альфельда – зажим, наложенный на пуповину, не опускается.
• Клейна – при натуживании пуповина не выходит из половой щели.
• Штрассмана – рукой, охватившей пуповину, чувствуется пульсация крови, возникающая при поколачивании по матке.

Кроме того, отсутствует признак Шредера: изменение контуров матки, ее уплотнение и удлинение тела, отклонение дна вправо. Но самым важным и опасным симптомом вращения плаценты является кровотечение в третьем периоде родов. Поскольку в некоторых местах ворсины не внедряются так глубоко, то определенные участки все же отделились. А через зияющие сосуды начинает выходить материнская кровь. И ситуация может быть очень опасной, поскольку при отсутствии адекватной коррекции развиваются осложнения в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Дополнительная диагностика

С учетом высокого риска для женщины, диагностировать вращение плаценты, в том числе и в область рубца необходимо как можно раньше. И лучше всего, если это сделать еще до наступления родов, чтобы врач сразу понимал, чего можно ждать и какую тактику предпринимать. В этом помогают дополнительные исследования, основанные на визуализации патологических изменений: эхография и магнитно-резонансная томография, проводимые в сроке гестации 24–28 недель. Ультразвуковыми и допплерометрическими признаками вросшей плаценты будут:

• Отсутствие зоны с низкой эхогенностью позади плаценты.
• Крупные сосудистые лакуны в области рубца.
• Усиленная васкуляризация нижнего сегмента.
• Нечеткость границы между маточной стенкой и мочевым пузырем.

По результатам томографии многие из указанных аспектов подтверждаются, а также появляются новые, в частности истончение эндометрия в нижнем сегменте и выбухание маточной стенки в зоне прикрепления плаценты.

Инструментальная диагностика играет ключевую роль в раннем выявлении аномалий прикрепления плаценты.

Лечение

При диагностировании вращения плаценты необходимо изменение тактики ведения беременности. Родоразрешение чаще всего производят путем кесарева сечения с дальнейшей метропластикой. Последняя заключается в инструментальном иссечении участка с предположительным врастанием плаценты, а также области с застарелым рубцом. С целью остановки кровотечения могут применять современные методы: эмболизацию маточных артерий и временную балонную окклюзию.

Если патология была замечена только после рождения ребенка, то можно сначала постараться отделить ее ручным способом. В случае приращения это дает хороший результат, но для более глубокой инвазии неэффективно. Чтобы остановить кровотечение, придется экстренно развертывать операционную и выполнять экстирпацию матки на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии (вливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Профилактика

Чтобы избежать вращения плаценты в рубец, женщине следует по возможности избегать кесарева сечения, предпочитая ведения родов через естественные пути. Но для этого следует тщательно планировать беременность с учетом всех сопутствующих состояний и акушерских рисков. В любом случае необходимо регулярно посещать врача и выполнять все его назначения. Только так можно избежать многих неблагоприятных явлений при беременности и после нее.

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

• Возраст матери >35 лет.
• Множественные роды в анамнезе.
• Подслизистая миома матки, в Курение.
• Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

• УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

• Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

Автореферат диссертации по медицине на тему Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции

На правах рукописи у

Латышкевич Олег Александрович

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Москва 2015

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Научный руководитель:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор А.И Давыдов

Руководитель родильного отделения

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор O.P. Баев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д 212.203.03 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.Г. Лебедева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врастание плаценты (placenta accreta) - это чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Выявлена четкая причинная связь локализации врастания плаценты с наличием рубца на матке после кесарева сечения (КС), поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, т.е. по месту типичного ее разреза (Милованов А.П., 2011; Erin A.S., 2011; Eshkoli Т., 2013).

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данного осложнения, что в немалой степени обусловлено увеличением частоты КС и, как следствие, беременностей с рубцом на матке. Частота встречаемости врастания плаценты за последние 20 лет увеличилась более чем десятикратно (Gielchinsky Y., 2002; Kanal Е., 2004; Oyelese Y.; 2006). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы врастание плаценты в области рубца на матке после операции КС (33%) - вторая по частоте встречаемости причина массивных акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2011).

К сожалению, до сегодняшнего дня основным методом борьбы с ин-траоперационным кровотечением остается гистерэктомия, в результате чего пациентки утрачивают репродуктивную функцию. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря (более 1500-2000 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии. Согласно мировым статистическим данным, на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэктомий (Dandolu V., 2012; Daskalakis G., 2007; Wu S., 2005).

Избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты - важная задача современного акушерства. Ряд инновационных техник, разработанных в последние десятилетия, позволяют изменить подход к ведению таких пациенток на органосохраняющий.

В последние годы появляются работы, посвященные модернизации оперативной техники при врастании плаценты. Инновационным явился подход, предложенный японскими специалистами, - донное КС (Kotsuji F., 2013; Nishida R., 2013). По мнению авторов, при врастании предлежащей плаценты, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного кесарева сечения позволяет избежать кровотечения до извлечения ребенка.

Многими исследователями обсуждается эффективность эндоваскуляр-ных методов остановки интраоперационного кровотечения: эмболизации ма-

точных артерий (ЭМА), етентирования, баллонирования сосудов бассейна общей подвздошной артерии (Хасанов A.A., 2011; Bailas J., 2012; Poujade О., 2012; Elagamy А., 2013). Обшепризнано значение аппаратов для реинфузии аутологичной крови (Cell-saver).

Очевидно, что тщательная подготовка к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты невозможна без точной антенатальной диагностики данного осложнения. В зарубежной литературе последних лет активно обсуждается вопрос о значимости различных методов диагностики врастания плаценты, в первую очередь, инструментальных: ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) во 2-3 триместрах беременности (Taipale Р., 2004; Lim P.S., 2011).

Задача сохранения репродуктивной функции у пациенток с врастанием плаценты на сегодняшний день далека от своего окончательного решения. Необходима разработка четкого алгоритма оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, который должен включать как современные методы предотвращения и остановки кровотечения, так и инновационные хирургические техники.

Цель исследования: оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, сохранение репродуктивной функции.

Задачи исследования:

1. уточнить факторы риска врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения и предлежанием плаценты;

2. сравнить диагностическую ценность УЗИ и МРТ, выявить наиболее значимые антенатальные критерии верификации врастания плаценты;

3. сопоставить эффективность различных методов снижения интраопера-ционной кровопотери при врастании плаценты;

4. оценить значимость инновационных хирургических методик (донное кесарево сечение, метропластика) в родоразрешении пациенток с врастанием плаценты и сохранении репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые в одной когорте пациенток с рубцом на матке после КС определены факторы риска врастания предлежащей плаценты, выявлены наиболее значимые диагностические критерии патологии прикрепления плаценты по данным УЗИ и МРТ, обоснованы наиболее эффективные методы остановки интраоперационного кровотечения, предложены органосохраняющие хирургические техники.

Установлено, что совокупность двух диагностических критериев (отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун) обеспечивает наилучшее качество верификации врастания

плаценты в сроки 24-28 недель беременности при использовании УЗИ и МРТ.

Доказано, что, что инновационные хирургические техники (донное КС, метропластика) в совокупности с эндоваскулярными методами остановки кровотечения статистически значимо снижают объем интраоперационной кровопотери, позволяют реализовать органосохраняющий подход к родораз-решению пациенток с врастанием плаценты.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке (2 и более КС в анамнезе, преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке, полное предлежание плаценты), что дает возможность сформировать группу риска в ранние сроки для мониторинга на протяжении беременности.

Установлены наиболее значимые диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ (отсутствие гипоэхогенной ретроплацен-тарной зоны, наличие плацентарных сосудистых лакун), а также сроки, в которые возможно наиболее точное выявление врастания плаценты (24-28 недель).

При родоразрешении пациенток с рубцом на матке после КС и врастанием предлежащей плаценты необходимо использование аппаратов для ре-инфузии аутологичной эритромассы и эндоваскулярных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (ЭМА, временная баллонная окклюзия - ВБО), способствующих снижению объема кровопотери (<2000мл).

Доказана целесообразность выполнения донного КС и метропластики (иссечение участков матки с вросшей плацентой, а также участков матки с выраженным истончением), которые способствуют снижению объема интраоперационной кровопотери, позволяют избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию женщины.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Раннее выделение групп риска и точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения способствуют оптимальной подготовке к родоразрешению.

2. Пред- и интраоперационное использование эндоваскулярных методов профилактики/остановки кровотечения (ЭМА, ВБО) являются важными мерами профилактики массивной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

3. Донное кесарево сечение и метропластика снижают объем интраоперационного кровотечения, позволяют избежать гистерэктомии и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику ГБУЗ ЦПСиР ДЗг. Москвы, Перинатального медицинского центра (главный врач - E.H. Фомичева), Клинического госпиталя «Лапино» (главный врач - кандидат медицинских наук Е.И. Спиридонова).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО МГУ имени М.В. Ломоносова.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО МГУ имени М.В. Ломоносова и сотрудников ГБУЗ ЦПСиР ДЗг. Москвы 24 декабря 2014 года, протокол № 5. По теме диссертации опубликованы 4 работы, все в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Автором участвовал в клиническом обследовани и определении тактики ведения пациенток с рубцом на матке и подозрением на врастание предлежащей плаценты. Автором лично родоразрешено 45 обследованных пациенток с врастанием плаценты с применением инновационных хирургических техник. Самостоятельно проведен клинический анализ и статистическая обработка полученных данных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 46 рисунками. Список литературы содержит 183 работы: 25 - отечественных и 158 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Центре планирования семьи и репродукции в период 2010-2013 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. кафедрой - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева). В рамках проведенного исследования была обследована и родоразрешена 191 беременная женщина с наличием рубца на матке после КС и предлежанием плаценты.

Критерием включения в основную группу (91 пациентка) явилось гистологически верифицированное врастание плаценты. 100 пациенток без врастания плаценты вошло в группу сравнения.

У беременных основной группы и группы сравнения были проанализированы: соматический, акушерско-гинекологический анамнезы, течение беременности. Помимо общеклинического и акушерского обследования, всем беременным проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием. Ультразвуковая диагностика осуществлялась с помощью приборов сложного сканирования с использованием цветового допплеровского картирования (Voluson Е8 Expert, GE, США; Logic 500, GE, США).

Эхографическими признаками врастания плаценты считали (D"Antonio F., 2013): отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем, - наличие плацентарных сосудистых лакун, гиперваскуляризацию нижнего маточного сегмента (рис. 1).

ретроплацентарной зоны сосудистых лакун маточного сегмента

Рис. 1. Эхографические признаки врастания плаценты.

МРТ проводили с использованием прибора Signa 1,5 Т, GE, США. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным МРТ считали (Kirkinen Р., 1998; Lam G., 2002): истончение или отсутствие ткани миометрия в нижнем маточном сегменте, «выбухание» стенки матки в месте прикрепления плаценты, наличие крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем (рис. 2).

наличие крупных сосудистых «выбухание» ннжнего сегмента матки,

лакун в плацентарной ткани заполненного плацентарной ткаиыо

Рис. 2. МРТ-признаки врастания плаценты.

Все пациентки были родоразрешены путем операции КС в сроки от 32 до 37 недель. Доля своевременных родов составила 70,3 % и 76,0 %, а доля

преждевременных родов - 29,7 % и 24,0 % в основной и контрольной группах соответственно.

Применяли следующие оперативные техники:

Стандартное КС: лапаротомия по Джоэл-Кохену или по Пфанненшти-лю, низведение пузырно-маточной складки, поперечный разрез в нижнем сегменте матки, извлечение ребенка, удаление последа, наложение двухрядного шва на разрез на матке, послойное ушивание операционной раны;

Донное КС: нижнесрединная либо срединная лапаротомия, поперечный либо вертикальный разрез в дне матки, извлечение ребенка, наложение двухрядного шва на разрез в дне матки, послойное ушивание операционной раны;

Метропластика: иссечение измененных участков стенки матки с подозрением на врастание плаценты в пределах интактного миометрия, а также рубцово измененной, истонченной стенки матки, наложение ге-мостатических швов, двухрядного шва на разрез в нижнем маточном сегменте;

Резекция мочевого пузыря: иссечение участков стенки мочевого пузыря с патологически измененными кровеносными сосудами и ушивание разреза.

В качестве методов остановки кровотечения, снижения объема интрао-перационной кровопотери применяли перевязку внутренних подзвдошных артерий; эмболизацию маточных артерий; временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий.

У всех пациенток во время операций проводилась аппаратная реинфу-зия аутологичной эритровзвеси с применением аппарата Cell-Saver ©.

Важно отметить, что у всех 191 пациенток удалось избежать удаления матки, то есть у всех удалось сохранить репродуктивную функцию.

В основной группе родилось 94 ребенка (3 двойни), в группе сравнения - 103 (3 двойни), из них доношенными были 64 и 76 детей соответственно. В состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар менее 7 баллов) родилось 12 детей: 7 у пациенток с врастанием плаценты, 5 - у пациенток группы сравнения. Перинатальной смертности не было. Достоверных различий в оценках новорожденных по шкале Апгар между группами выявлено не было.

Полученные результаты обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики. Для оценки достоверности различий между показателями в двух выборках использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между средними величинами определялась с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Фридмана, между относительными величинами с помощью критерия F (точный критерий Фишера), а также

квадрата. Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы менее 5 % (р<0,05).

Для количественной оценки вероятности возникновения врастания плаценты, связанной с факторами риска, вычислялось отношение шансов (ОШ) с интервальной оценкой с помощью 95% доверительного интервала (95% ДИ). При значении ОШ более 1 риск считался существенным.

Для оценки диагностической значимости УЗИ и МРТ использовались ROC-кривые. Рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, оценивалась прогностическая ценность положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов диагностического исследования.

Для выполнения расчетов использовались пакеты прикладных программ STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc. USA), Medcalc версии 12.7.4.0, IBM SPSS Statistics 22.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Дизайн исследования включал не только разработку инновационных хирургических техник и наиболее эффективных методик профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты, но и вопросы антенатальной диагностики (факторы риска врастания плаценты, наиболее значимые диагностические критерии по данным УЗИ и МРТ).

При тщательном анализе анамнеза, течения настоящей беременности установлено, что наиболее статистически значимым фактором риска врастания предлежащей плаценты в рубец на матке после КС явилось полное пред-лежание плаценты. Так, у 84,6 % пациентки с врастанием плаценты имелось полное предлежание, тогда как у пациенток группы сравнения плацента полностью перекрывала внутренний зев достоверно реже - только у 47 % (р<0,001). Расчет ОШ позволил сделать вывод, что наличие полного предле-жания плаценты (в отличие от неполного) достоверно увеличивает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Вторым по значимости фактором риска врастания предлежащей плаценты в рубец на матке явилось ее преимущественная локализация по передней стенке. Так, у 76,6 % пациенток с врастанием основная масса ткани плаценты располагалась по передней стенке матки, тогда как в отсутствие врастания - в 3 раза реже (у 24 %). Расчет отношения шансов (ОШ 5,87; 95% ДИ 3,26-10,55; р<0,0001) показал, что локализация плаценты преимущественно по передней стенке достоверно увеличивала риск врастания плаценты.

Была также выявлена зависимость частоты врастания плаценты от числа КС в анамнезе. Расчет отношения шансов показал, что риск врастания плаценты при 2 и более КС в анамнезе достоверно выше (ОШ 1,94; 95% ДИ: 1,24-3,03; р<0,01). Данный вывод был сделан на основании того, что у 45,5 % пациенток с врастанием плаценты в анамнезе было более одного КС, тогда

как в группе сравнения (без врастания плаценты) число повторных КС в анамнезе было значительно меньше - у 25 %. Число предшествовавших КС -общепризнанный фактор риска врастания плаценты. В частности, W. Gro-bman и соавт. (2007) отмечают, что среди пациенток с placenta accreta у 40 % в анамнезе было 2 КС, у 60 % - 3 КС.

Выявлен также ряд факторов, которые с несколько меньшей достоверностью увеличивают риск врастания плаценты: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет. Особенности анамнеза (возраст старше 35 лет, хирургические вмешательства на матке, кюретаж матки), по данным литературы, рассматриваются как менее значимые факторы риска врастания плаценты .

Достоверно снижают риск врастания плаценты: неполное предлежание плаценты и ее преимущественная локализация по задней стенке матки. При анализе варианта предлежания плаценты было установлено, что лишь у 15,4 % пациенток с врастанием плаценты имелось неполное предлежание, тогда как у пациенток группы сравнения (без врастания) превалировало неполное предлежание плаценты - у 53,0 % (р<0,001). Расчет отношения шансов позволил заключить, что наличие неполного предлежания плаценты (в отличие от полного) достоверно снижает риск врастания плаценты (ОШ 3,71; 95% ДИ 1,92-7,16; р<0,0001).

Что касается преимущественной локализации плаценты по задней стенке, то она наблюдалась у 56,0 % пациенток группы сравнения и только у 12,0 % основной (врастание плаценты). Следовательно, преимущественное расположение плаценты по задней стенке, которая, перекрывая внутренний зев, доходит до области рубца, снижает риск врастания (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,35-0,80; р<0,001).

Для диагностики врастания плаценты мы использовали ультразвуковое исследование и МРТ без контрастирования. Данные антенатальной диагностики сопоставлялись с результатами гистологического исследования плацент и участков резецированной ткани матки. По результатам патоморфоло-гического исследования были выявлены различные степени инвазии плаценты (рис. 3).

Рис. 3. Степени инвазии плаценты (патоморфологическое исследование).

Пятидесяти пациенткам (55,0 %) был поставлен диагноз placenta accreta, 25-ти (27,5 %) - placenta increta, прорастание плаценты до серозной оболочки (placenta percreta) было обнаружено у 16 пациенток (17,5 %). Ни у одной из пациенток не было тотальной placentae accrete, у 88 из 91 описана парциальная placenta accreta, у 3 - фокальная.

По данным антенатального УЗИ диагноз врастания плаценты был безошибочно поставлен 73,7 % пациенток.

При оценке диагностической значимости эхографических признаков врастания плаценты нами установлено, что из всех критериев наиболее часто (89,5 %) выявлялось отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны. Приоритетную важность данного критерия отмечал также J. McGahan и со-авт. (McGahan J.P., 1990).

Отсутствие границы между стенкой матки и мочевым пузырем было наиболее редко встречавшимся признаком: у 55,2 % пациенток.

Некоторые исследователи наиболее диагностически значимыми эхо-графическими признаками врастания плаценты считают наличие плацентарных сосудистых лакун и гиперваскуляризацию нижнего маточного сегмента, подчеркивая при этом, что большее значение имеет сочетание признаков (Baughman W.C., 2008). Во всех наших наблюдениях выявлялось сочетание УЗ- признаков, причем наиболее часто - отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун - у 86,5 % пациенток. До настоящего времени спорным остается вопрос о роли цветового допплеровского картирования в диагностике врастания плаценты. Мы согласны с мнением D. Twickler et al., которые считают, что цветной допплер улучшает визуализацию лакун, но не влияет на показатели чувствительности и специфичности УЗИ в целом (Twickler D.M., 2000).

При анализе сроков беременности, в которые по данным УЗИ был правильно поставлен диагноз врастания плаценты, установлено, что большинство правильных (гистологически верифицированных) диагнозов врастания плаценты было поставлено во 2 триместре беременности (24-28 недель) - у 59,3 % пациенток. У 31,9 % беременных врастание плаценты было диагностировано в 3 триместре (29-34 недели), у 8,8 % - в 1 триместре беременности

(10-13 недель). В то же время S. Fisher et al. считают, что УЗИ в 1 триместре беременности не дает возможности диагностировать врастание плаценты, а лишь позволяет лишь сформировать группу риска (Fisher S.J., 2002). Большинство эхографических критериев врастания плаценты имеет реальное диагностическое значение (чувствительность 78-93%) только после 15 недель беременности (Japaraj R.P., 2007).

При проведении МРТ диагноз врастания плаценты был правильно поставлен у 81,3 % пациенток, у 18,7 % диагноз врастания плаценты поставлен не был (ложноотрицательный результат). Ложноположительный результат МРТ был выявлен у 31 % пациенток группы сравнения.

Совпадение диагнозов врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ отмечено у 68,1 % пациенток. Наличие врастания плаценты было правильно диагностировано с помощью обоих методов у 88,7 % беременных, в 11,3 % наблюдений оба метода оказались не верны.

При сравнительной оценке двух методов установлено, что оба метода (УЗИ и МРТ) обладают высокой чувствительностью, характеризуются хорошей прогностической значимостью положительного результата. С точки зрения специфичности (способности безошибочно исключить диагноз) УЗИ обладает значительными преимуществами перед МРТ: 96,3 % против 20 %. Ведущими исследователями также указывается на равные диагностические возможности (чувствительность около 80 %) УЗИ и МРТ (Dwyer В.К., 2008). Отмечается, что МРТ более диагностически значима при преимущественном расположении плаценты по задней стенке (Warshak C.R., 2006).

УЗИ и МРТ обладают сопоставимой диагностической ценностью пропорционально степени инвазии плаценты. При 1 степени инвазии (placenta accreta) диагностические возможности УЗИ были несколько выше, при 2 и 3 степени инвазии (placenta increta, placenta percreta) УЗИ и МРТ в равной мере обладали высокой чувствительностью.

Таким образом, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Для пациентов, вероятно, важна и экономическая составляющая (стоимость экспертного УЗИ ~ 2500 руб., МРТ ~ 8000 руб.).

Важным разделом настоящей работы явилось изучение особенностей родоразрешения пациенток с врастанием плаценты, определение наиболее эффективных хирургических техник, а также инструментальных методик, применяемых для профилактики/остановки интраоперационного кровотечения.

Что касается сроков родоразрешения, то процент преждевременных родов был достаточно велик как у пациенток с врастанием плаценты, так и в группе сравнения: 29,7 и 24 % соответственно. У большинства пациенток это

было обусловлено родоразрешением в 36-37 недель в плановом порядке, так как дальнейшее пролонгирование беременности сопряжено с высоким риском дородового кровотечения на фоне созревания шейки матки.

Достоверно чаще интраоперационно имела место травма мочевого пузыря при врастании плаценты у 16,5 % пациенток (в группе сравнения - 1 %). По данным литературы частота интраоперационного ранения мочевого пузыря при подобных операциях составляет 15-25 % (Eisenkop S.M, 1982).

Во всех наблюдениях ранение мочевого пузыря было связано не с прорастанием в него плаценты, а с массивным спаечным процессом. Наши данные согласуются с результатами работы К. Benirschke и соавт., которые при исследовании резецированных участков мочевого пузыря ни в одном из 18 наблюдений не нашли инвазии плаценты в его стенку (Benirschke К., 2012). R. Washecka и А. Behling было проанализировано 52 наблюдения с placenta percreta и подозрением на ее прорастание в мочевой пузырь. Лишь в 1 и 52 (1,9 %) пациенток это было верифицировано гистологически. Авторы заключили, что прорастание плаценты в стенку мочевого пузыря является крайне редким осложнением (Washecka R., Behling А., 2002).

Объем интраоперационной кровопотери при врастании плаценты был достоверно выше, чем в отсутствие врастания (2000 мл и 800 мл соответственно). Массивная кровопотеря (более 3000 мл) имела место у 33,0 % пациенток с врастанием плаценты и лишь у 2,0 % пациенток группы сравнения. Полученные данные подтверждают очевидный факт повышения рисков интраоперационной кровопотери при врастании плаценты в область рубца на матке после КС по сравнению с предлежанием плаценты в области рубца без врастания (Wright J., 2011).

Сравнение предоперационной подготовки, хирургической техники, ин-траоперационных технических трудностей в основной группе и в группе сравнения выявило достоверные различия. Так, при врастании плаценты достоверно чаще использовались альтернативные варианты разреза матки (донное, корпоральное кесарево сечение), методы профилактики/остановки интраоперационного кровотечения (перевязка внутренних подвздошных артерий, ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий), метропластика. Несмотря на широкое применение инструментальных методик остановки кровотечения, аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси, при родораз-решении пациенток с врастанием плаценты объемы интраоперационной кровопотери были значительно больше.

В процессе оптимизации до-, интраоперационных мероприятий при врастании плаценты нами была оценена их значимость в снижении объема кровопотери.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что инновационные хирургические техники (донный разрез матки+метропластика) вносят значимый вклад в снижение объема интраоперационной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты.

В настоящем исследовании донное КС было произведено у 62,6 % пациенток. Основная цель альтернативного разреза на матке - сохранение целостности предлежащей вросшей плаценты, отсутствие кровотечения до извлечения ребенка - была достигнута при всех наблюдениях. Донное КС сопровождалось достоверно меньшим (в 1,8 раза) объемом интраоперационной кровопотери, чем корпоральное.

К эффективным инновационным хирургическим техникам, безусловно, также следует отнести метропластику, которая подразумевает иссечение участков матки с вросшей плацентой, а затем - восстановление целостности органа. Мы считали целесообразным иссекать также участки ткани матки с выраженным истончением, так как они впоследствии с большой долей вероятности сформируют несостоятельный рубец.

Метропластика была выполнена у 69,2 % пациенток с врастанием плаценты. Средняя кровопотеря при проведении метропластики составила 2500 мл, без метропластики - 3550 мл. Различия статистически достоверны (р=0,008). Метропластика была эффективна при всех степенях врастания плаценты: при placenta accreta, increta и percreta объем кровопотери был в 1,5 раза меньше (табл. 1.). Различия статистически достоверны.

Таблица 1.

Объем кровопотери при различной глубине инвазии плаценты при проведении метропластики.

Хирургическая техника Степень инвазии плаценты, объем кровопотери, мл

Placenta accreta Placenta increta Placenta percreta

Метропластика 1300 (900-1725) 2000 (1100-3050) 3100 (2350-3900)

Без метропластики 1900 (800-3950) 3000 (1900-4400) 4200 (3600-6000)

Донное КС в сочетании с метропластикой было выполнено у 54 пациенток основной группы (59,3 %).

Таким образом, убедительно показано, что донное КС в сочетании с метропластикой сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, сокращением сроков послеродового пребывания в стационаре, обеспечивает более безопасное (с точки зрения плодово-плацентарного сброса крови) из-

влечение детей и должно являться методом выбора при родоразрешении данной категории пациенток.

В настоящем исследовании рассматривалась эффективность следующих методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты: гемостатические швы (22 пациентки), перевязка внутренних подвздошных артерий - ПВПА (18), ЭМА (41), временная баллонная окклюзия наружных подвздошных артерий (10). Соотношение применяемых методов представлено на диаграмме (рис. 4).

□ гемостатические швы ПВПА ■ ЭМА ■ ВБО

Рис. 4. Методы профилактики/остановки интраоперационного кровотечения у пациенток с врастанием плаценты.

В первую очередь нами была проанализирована эффективность традиционного метода остановки интраоперационного кровотечения - наложения гемостатических швов (22 пациентки). У большинства (15 из 22) имела место 1 степень инвазии плаценты - placenta accreta; при этом наложения швов было достаточно для обеспечения адекватного гемостаза. Медиана кровопотери у данных пациенток составила 1500 мл. При более выраженной инвазии плаценты (2, 3 степени) средний объем кровопотери была больше: 2400 мл при placenta increta и 3825 мл при placenta percreta. Соответственно, при глубокой инвазии плаценты наложение гемостатических швов не может считаться эффективным методом борьбы с интраоперационным кровотечением.

Из прочих методов остановки кровотечения (ПВПА, ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий) классический метод - ПВПА - оказался наименее эффективным. При перевязке сосудов все без исключения пациентки теряли более 2000 мл крови, а средний объем кровопотери превысил 4000 мл, составив 4100 (2200-6300) мл. Невысокая эффективность данного метода остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты обусловлена наличием обширных коллатералей с бассейном наружной подвздошной артерии. Несмотря на внедрение в акушерскую практику иннова-

ционных инструментальных методик, ПВПА остается единственно возможным методом остановки кровотечения в их отсутствие (Са1ап2агке У.А., 1996). Кроме того, О. ипа1 и соавт. считают, что немаловажны отдаленные результаты у пациенток, перенесших ПВПА. с точки зрения восстановления менструальной и репродуктивной функций. Авторы указывают, что после ПВПА фертильность восстанавливается быстро у большинства пациенток: у 57,2 % беременность наступила в пределах 3 лет, тогда как в отношении более современных методов подобных отдаленных результатов еще недостаточно (Ша1 О., 2011).

Эффективность современных инструментальных методов остановки кровотечения - ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий - была значительно выше, чем при ПВПА. При ЭМА медиана объема кровопотери составила 1700, а при ВБО - 900 мл (рис. 5). Различия в объемах кровопотери (по сравнению с ПВПА) статистически достоверны (р=0,0001 и р=0,0055).

перевязка a.iliaca ЭМА ВБО

interna a.iliaca communis

Рис. 5. Медианы объемов кровопотери при применении различных методов профилактики/остановки интраоперационного кровотечения при врастании плаценты

При использовании ЭМА кровопотеря более 2000 мл была значительно реже, чем при ПВПА - у 14 из 41 родильниц (1/3), в основном, за счет кровотечения из сосудов задней стенки мочевого пузыря, так как кровоток в плацентарном ложе редуцировался вполне успешно. Неполное блокирование кровотока у части пациенток также могло быть связано с несоответствием размера эмболизирующих частиц диаметру маточных артерий. По данным A.A. Хасанова и соавт., неполная эффективность ЭМА может быть обусловлена также разветвленной сетью коллатералей маточных артерий, наличием placenta percreta (Хасанов A.A., 2011). В некоторых работах указывается на высокий процент малой эффективности ЭМА - 25 % . В нашем исследовании недостаточно эффективной (кровопотеря более 2000 мл) ЭМА была у 34,1 % пациенток.

По данным других авторов, эффективность ЭМА чрезвычайно велика. В частности J.P. Pelage и соавт., J.F. Deux и соавт. отмечали 83-100 % эффективность данного метода при остановке массивных акушерских кровотечений, в том числе при врастании плаценты (Pelage J.Р., 1999; Deux J.F., 2001). В работе Т. Angstmann и соавт. ЭМА была эффективна у 24 из 26 пациенток с врастанием плаценты, а объем кровопотери составил 500-700 мл (Angstmann Т., 2010).

При анализе 10 наблюдений, где интраоперационно использовалась ВБО наружных подвздошных артерий, нами установлена ее высокая эффективность: у 7 пациенток кровопотеря не превысила 1000 мл. На значимость ВБО в снижении объема кровопотери указывается во также многих современных публикациях. В частности, J. Bailas и соавт. отметили, что кровопотеря при ВБО у 80 % пациенток с врастанием плаценты не превысила 2500 мл (Bailas J., 2012). Обзор и анализ современной литературы позволили М. Dilauro с соавт. заключить, что при врастании плаценты ВБО наружных подвздошных артерий достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции и длительность последующего пребывания в стационаре (Dilauro M., 2012).

Как и любая инвазивная процедура, ВБО наружных подвздошных артерий сопряжена с риском некоторых осложнений. Мы в своей работе осложнений не наблюдали; возможно, это обусловлено малым числом наблюдений (п=10). Другие исследователи отмечают у 5-10 % пациенток тромбоэмболические эпизоды, ишемию нижних конечностей, а также местные (в месте пункции) осложнения - обширные гематомы (Greenberg J.I., 2007; Мок М., 2008; Thon S., 2011).

Несмотря на вроде бы значительные различия в кровопотере (1700 мл и 900 мл) при ЭМА и ВБО, разница статистически недостоверна - р>0,05; возможно, это связано с малым числом наблюдений с баллонной окклюзией (п=10). Сопоставить полученные результаты с результатами других авторов трудно, так как сравнительных исследований практически нет. Большинство доступных статей посвящено оценке достоинств/недостатков каждого из методов по отдельности. Исключение составляет работа К. Butt и соавт., где так же, как и в нашей работе, не выявлено достоверных различий в объеме интраоперационной кровопотери при ЭМА и ВБО наружных подвздошных артерий (Butt К., 2002).

По данным ВОЗ, за последние 20 лет частота гистерэктомий, связанных с акушерскими осложнениями, в развитых странах снизилась вдвое: с 1/1000 родов до 1/2000 . Не вызывает сомнения, что огромный вклад в этот позитивный факт внесли новые методы профилакти-

ки/остановки интраоперационных акушерских кровотечений (Grosvenor А., 2007; Flood К.М., 2009).

Таким образом, анализ современной литературы и собственный опыт показал, что каждый из рассматриваемых интраваскулярных методов остановки кровотечения имеет свои особенности, которые делают их применение более рациональным в различных условиях. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accre-ta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты основной задачей, стоящей перед акушерами, является снижение потенциальных рисков для жизни матери (массивное интраоперационное кровотечение), а также сохранение репродуктивной функции.

Проведенное исследование показало, что на сегодняшний день существуют доступные методы, позволяющие обеспечить решение данной проблемы. Комплексный подход к ведению пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты должен включать выявление факторов риска, точную антенатальную диагностику, тщательную предоперационную подготовку.

Проведенный клинический анализ позволил установить, что достоверно повышают риск врастания плаценты ее полное предлежание, преимущественное расположение по передней стенке, более 2 КС в анамнезе. С несколько меньшей достоверностью риск врастания плаценты увеличивают следующие анамнестические факторы: более 5 выскабливаний матки, более 4 беременностей в анамнезе, временной интервал после предшествующего КС менее 3 лет.

При оценке значимости инструментальных методов диагностики врастания плаценты показано, что диагностическая значимость УЗИ и МРТ вполне сопоставима. С экономической точки зрения (стоимость экспертного УЗИ - 2500 руб., стоимость экспертного MPT ~ 8000 руб.) для пациентов УЗИ следует признать более приемлемым. Следовательно, УЗИ экспертного уровня, будучи высокочувствительным и высокоспецифичным методом исследования, является достаточным для диагностики врастания плаценты. Оптимальные сроки диагностики - 24-28 недель. Эхографическими признаками, наиболее часто встречающимися при врастании плаценты, являются отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун. Тем не менее, когда у специалиста УЗИ или МРТ возникают сомнения в точности диагноза, целесообразно использовать оба метода.

Наиболее оптимальной тактикой оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты следует признать проведение донного КС с последующей метропластикой на фоне эмболизации маточных артерий или временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. Данная тактика позволяет минимизировать объем кровопотери и обеспечивает сохранение репродуктивной функции.

В связи с этим мы считаем целесообразным придерживаться следующего алгоритма ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты (рис. 6):

Выявление и мониторинг пациенток группы риска

Антенатальная диагностика УЗИ (24-28 нед.), МРТ

Госпитализация в 34 нед.

Плановое родоразрешение в 36-37 нед.

Срединная/нижнесрединная лапаротомия

Донное кесарево сечение +

Эмболизация маточных артерий

Временная баллонная окклюзия

a. iliaca communis +

Метропластика

Объем кровопотери < 2000 мл

СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Рис. 6. Алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке и врастанием плаценты.

1. Точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке, использование при родоразрешении современных эндоваскулярных методов остановки кровотечения, инновационных хирургических техник позволяют предупредить материнскую смертность и сохранить репродуктивную функцию женщины.

2. Факторами, достоверно повышающими риск врастания плаценты являются: наличие в анамнезе 2 и более кесаревых сечений; преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке; полное предлежа-ние плаценты.

3. УЗИ и МРТ являются высокочувствительными (73,7 и 86,7 %) методами антенатальной диагностики врастания плаценты. Наиболее значимыми признаками врастания плаценты являются: отсутствие гипоэхогенной ретропла-центарной зоны и наличие плацентарных сосудистых лакун, оптимальные сроки диагностики - 24-28 недель беременности.

4. Наиболее эффективными методами снижения объема интраоперацион-ной кровопотери у пациенток с врастанием плаценты являются ЭМА (крово-потеря - 1700±630 мл) и, особенно, - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий (кровопотеря - 900±380 мл). Перевязка внутренних подвздошных артерий является малоэффективным способом остановки кровотечения (средний объем кровопотери - 4100±950 мл).

5. Инновационная хирургическая техника (донное кесарево сечение, метро-пластика) у пациенток с врастанием плаценты в область рубца на матке после кесарева сечения позволяет в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, избежать гистерэктомии и обеспечить сохранение репродуктивной функции.

1.Точная антенатальная диагностика врастания предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке плаценты должна осуществляться методами УЗИ и МРТ в 24-28 недель беременности с учетом наиболее информативных диагностических критериев.

2. Родоразрешение пациенток с врастанием плаценты необходимо проводить не позднее 36 недель в родовспомогательных учреждениях III уровня, где есть возможность применения эндоваскулярных методов остановки кровотечения (ЭМА, ВБО наружных подвздошных артерий), а также аппаратов для реинфузии аутологичной эритромассы. ЭМА следует считать методом выбора при сомнительном диагнозе врастания плаценты и при placenta accreta (1 степень инвазии). Применение ВБО наружных подвздошных артерий рационально при наличии точного диагноза врастания плаценты, особенно при вовлечении мочевого пузыря, поскольку ВБО обеспечивает и его адекватный гемостаз.

3. При родоразрешении пациенток с врастанием плаценты методом выбора должно являться проведение донного кесарева сечения, которое сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, сокращением сроков послеродового пребывания в стационаре, позволяет безопасно извлечь ребенка. Целесообразно также применение метропластики (иссечение участков матки с вросшей плацентой, а также участков матки с выраженным истончением), что обеспечивает сохранение репродуктивной функции женщины.

1 .Латышкевич O.A. Опыт работы Московского Центра планирования семьи и репродукции как прообраза перинатального центра / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, O.A. Латышкевич, Л.Е. Бреусенко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2013.- №1,- С. 79-84.

2. Латышкевич O.A. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, В.М. Григорьян, O.A. Латышкевич // Акушерство и гинекология.- 2013.- №7,- С. 80-84.

3. Латышкевич O.A. Опыт использования аппарата Haemonetics Cell Saver 5+в акушерской практике / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, Л.Е. Бреусенко, O.A. Латышкевич, A.M. Штабницкий // Акушерство и гинекология.- 2013.- №9.- С. 64-71.

4. O.A. Латышкевич. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе / O.A. Латышкевич, М.А. Курцер, Г.М. Савельева, И.Ю. Бреслав, В.Б. Евтеев, И.В. Платицын, Л.Н. Щербакова, М.А. Аболиц, О.Б. Панина // Вопросы гинекологии, акушерства и иерннатоло-гии.- 2013.- №6.- С. 36-41.

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.

Латышкевич Олег Александрович (Россия)

С целью оптимизация тактики родоразрешения пациенток с врастанием плаценты и рубцом на матке после кесарева сечения, а также сохранения репродуктивной функции была обследована и родоразрешена 91 пациентка с врастанием плаценты. В результате исследования были выявлены наиболее значимые факторы риска врастания плаценты при наличии рубца на матке, а также важнейшие антенатальные диагностические критерии врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ. Установлено, что наиболее эффективными методами снижения объема интраоперационной кровопотери у пациенток с врастанием плаценты являются эндоваскулярные методы (ЭМА и ВБО общих подвздошных артерий). Инновационная хирургическая техника (донное кесарево сечение, метропластика) у пациенток с врастанием плаценты в область рубца на матке после кесарева сечения позволяет в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, избежать гистерэктомии и обеспечить сохранение репродуктивной функции женщины.

PLACENTA ACCRETA IN THE PATIENTS WITH PREVIOUS CESAREAN SECTION. MAINTAINCE OF FERTILITY.

Latyshkevich Oleg Alexandrovich (Russia)

In order to improve the approaches to the problem of placenta accreta in the patients with previous cesarean section and to avoid hysterectomy 91 patients were studied and underwent surgical delivery. The results of the study promoted to reveal the main risk factors of placenta accreta in scarred uterus and the most valuable antenatal diagnostic criteria (ultrasound, MRT). Endovascular methods (embolization of uterine arteries, balloon occlusion of arteria iliaca communis) are the most effective for reducing the volume of hemorrhage during the cesarean delivery. New surgical methods (fundal cesarean section and uteroplasty) cut blood loss in half, allow to avoid hysterectomy and to maintain the fertility.

В ряде случаев акушер испытывает затруднения при отслойке плаценты от стенки матки, которые зависят либо от изменений, имеющихся в стенке самой матки, либо от особенностей строения плаценты (перепончатая, краевая и добавочная плацента - placenta membranacea, marginalis, succenturiata).

Отдельные патологические формы прикреплений плаценты к стенке матки известны под названием плотно прикрепленная - приросшая плацента (placenta adhaerens), сросшаяся плацента (placenta accreta) и проросшая плацента, когда имеется глубокое врастание ворсин между мышцами (placenta increta); все эти формы представляют собой различные стадии одного и того же патологического процесса - прорастания ворсин в стенку матки при резких изменениях decidua basalis. На основании гистологических исследований установлено, что при приросшей плаценте (placenta adhaerens) ворсинки хориона интимно связаны со спонгиозным слоем, но в массе своей не переходят в базальный слой (decidua basalis). При сросшейся плаценте (placenta accreta) ворсинки уже, как правило, пронизывают основной слой слизистой оболочки, достигая мышечного слоя матки, а на отдельных участках даже проникая в него. И, наконец, при проросшей плаценте (placenta increta) ворсинки внедряются в мышечную ткань матки.

Глубокое внедрение ворсин в стенку матки, по мнению К. П. Улезко-Строгановой, связано с понижением биологических свойств децидуальной ткани, которая обладает защитными свойствами против разрушающего действия хориона. Neumann считает, что, кроме понижения биологических свойств эндометрия, имеет значение уменьшение в крови веществ, угнетающих действие ферментов, вырабатываемых трофобластом.

Причиной глубокого прорастания ворсин, вероятно, является весьма значительная ферментативная деятельность эпителия хориона и пониженная способность слизистой оболочки матки вырабатывать соответствующие защитные вещества.

Как показали исследования Е. И. Маграчевой, произведенные ею на нашей кафедре, относительное повышение ферментативной деятельности ворсин и понижение биологических свойств децидуальной ткани находятся в непосредственной связи с изменениями активности гиалуронидазы в плаценте и слизистой оболочке матки. Концентрация гиалуронидазы в плаценте, равная 0,2-0,24 условных единиц, обеспечивает физиологическое равновесие биологической системы - гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. При понижении активности гиалуронидазы (0,7-0,8) склеивающие и цементирующие свойства гиалуроновой кислоты возрастают; при повышении активности гиалуронидазы (0,005), наоборот, эти свойства гиалуроновой кислоты уменьшаются, в результате чего ворсины могут глубоко проникать в стенку матки, а иногда прорастают последнюю; следствием этого и будет возникновение plasenta increta.

Таким образом, эти исследования доказывают, что одной из причин возникновения патологических форм прикрепления плаценты является изменение активности фермента гиалуронидазы.

При ложном приращении последа (pi. adhaerens seu accreta spuria) между плацентой и мышечной стенкой матки имеется очень нестойкая ткань или только прослойка фибрина. В таких случаях отслоить плаценту обычно удается. Ручное отделение плаценты оказывается безрезультатным в случаях истинного ее приращения (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

Истинное полное приращение плаценты встречается очень редко. А. Д. Дмитриев на 24 506 родов видел один случай истинного приращения.

Кровотечения при placenta increta обычно не бывает. Единственной целесообразной терапией при этом осложнении является высокая (надвлагалищная) ампутация матки. Операция ручного отделения при истинном приращении плаценты - чрезвычайно опасное и бесполезное вмешательство; смертность при нем достигает 66,6 %.

При частичном приращении плаценты, которое встречается весьма редко, иногда может наблюдаться довольно сильное кровотечение из материнских сосудов, расположенных на плацентарной площадке, из так называемых межворсинчатых пространств.

Приращение плаценты обуславливается глубокими структурно-анатомическими изменениями в отпадающей оболочке, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, которые в более легких случаях вызывают уничтожение всего губчатого и части вообще компактного слоев отпадающей оболочки, а в более тяжелых- уничтожение всей отпадающей оболочки, что и способствует врастанию ворсинок в маточную мускулатуру.

Возникновению этого патологического процесса способствуют: 1) инфекционные процессы в слизистой оболочке; 2) механическая травма слизистой оболочки (энергичное выскабливание матки); 3) рубцы после кесарева сечения (редко); 4) фибромиомы (аплазия слизистой оболочки); 5) неполноценное развитие матки и эндометрия; 6) сифилис и малярия; 7) прикрепление плаценты в области перешейка или шейки; 8) нефрит.

По наблюдениям А. Краснопольской, аборты и послеабортные заболевания вызывают в матке большие изменения, которые предрасполагают к приращению плаценты.

Особого внимания заслуживают экстравазаты и апоплектические фокусы в плодовой части плаценты, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них ядрами синцития и в особенности белые инфаркты, которые могут привести к очень прочному соединению ткани плаценты со стенкой матки. Такое же значение имеют ретроплацентарные кровоизлияния, которые иногда возникают в первой половине беременности.

Приращение плаценты чаще всего сочетается с ее предлежанием или прикреплением вблизи маточного отверстия трубы.

При частичном приращении плаценты производится обычно ручное отделение и только в затруднительных случаях прибегают к тупой кюретке.

Если отделение плаценты производится с большим усилием, то при этом нередко вместе с ворсинками отрываются частицы мышц и даже может прорваться стенка матки. При прорыве матки и кровотечении в брюшную полость показано чревосечение (надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки).