Врач смотрящий манту 8. Доктор комаровский о пробе манту. Большая Манту у детей: что делать, если папула увеличена и покраснела

Российских школьников освободят от обязательного прохождения пробы Манту. Диагностировать туберкулез у детей от 8 до 17 лет будут с помощью современного Диаскинтеста. Врачи уверены, что такая замена сделает диагностику точнее и безопаснее. Родители тоже поддержали инициативу ведомства.

Проба Манту используется в России с 1965 года и, до недавнего времени, считалась чуть ли не единственным способом диагностики туберкулеза у детей. За это время врачи накопили огромное количество данных о низкой информативности исследования. Согласно медицинской статистике, проба дает до 80% положительных результатов. Однако положительный результат еще не говорит о наличии заболевания.

«Реакция Манту показывает напряженность иммунитета в отношении возбудителя туберкулеза, – объясняет педиатр Ирина Владимирова . – Для этого в кожу вводят белок туберкулин, который получают из мертвых микобактерий. Если организм никогда не сталкивался с возбудителем туберкулеза, то он не будет и реагировать на туберкулин. То есть, кожная реакция в месте введения пробы либо вообще отсутствует, либо незначительная. Положительной реакция считается, когда диаметр «пуговки» равен 5-10 миллиметрам, что говорит о наличии иммунитета к туберкулезу, то есть, о возможном инфицировании. Ложноположительная реакция может наблюдаться у маленьких детей в течение 5-7 лет после постановки БЦЖ. Гиперреакция, когда величина папулы достигает 17-20 миллиметров, говорит о большом содержании микобактерий в организме человека и о возможном инфицировании».

Но точно сказать болен ребенок или нет врачи не могут. Из-за этого абсолютно здоровым детям нередко назначают противотуберкулезные препараты, которые сами по себе могут навредить растущему организму. Неудивительно, что многие родители отказываются от постановки реакции своим чадам. Тем самым они вступают в конфликт с требованиями санитарного законодательства, которое предписывает обязательную диагностику туберкулеза перед началом посещения детсада иди школы. При этом родители не отказываются от диагностики как таковой. Просто большинство из них не доверяет конкретно пробе Манту.

«У меня старшему сыну в девять лет поставили тубвираж, то есть, первую положительную реакцию на туберкулин, – рассказывает мама двоих детей Алена . – Поставили на учет, три месяца мы пили таблетки, у ребенка начались проблемы с пищеварением и с печенью. Тогда я напрямую обратилась в тубдиспансер и потребовала, чтобы сыну провели Диаскинтест. Нам поставили одновременно в разные руки Диаскин и Манту. В итоге тест показал отсутствие заболевания. Сейчас я запрещаю школьному врачу проводить моим детям реакцию Манту, пользуемся только Диаскинтестом».

На днях Минздрав утвердил новые методические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза. Согласно этому документу, детям от 8 до 17 лет показано проведение Диаскинтеста, малышам в возрасте от 1 года до 7 лет по прежнему будут ставить пробу Манту. По словам врачей это значительный шаг вперед.

«Надо понимать, что медицинская наука не стоит на месте и постоянно совершенствует методы диагностики и лечения различных болезней, – говорит фтизиатр, к.м.н. Валерий Рейхард . – Прежде чем принять решение о применении Диаскинтеста в диагностике туберкулеза у детей, проводились многолетние исследования его эффективности. Они подтвердили, что Диаскинтест действительно более точный и безопасный метод диагностики. Поэтому мы долго ждали, когда выйдет приказ разрешающий его повсеместное использование. Новые рекомендации Минздрава наконец расставили точки над «i».

Диаскинтест – внутрикожная проба, которая применяется для диагностики туберкулеза, не содержит в своем составе туберкулина. Тест обладает специфической чувствительностью к определенным штаммам микобактерий, которые чаще всего вызывают туберкулез. Кроме того, Диаскин не дает положительных реакций на прививку БЦЖ.

В класс заходил суровый врач и требовал, чтобы все ученики закатали один рукав. Потом он подходил к каждому и прикладывал к коже (чуть выше запястья) железный приборчик, который вводил под кожу какое-то вещество. Почти не больно. «Три дня не мочить и не чесать!» - говорил врач на прощанье. Через три дня он возвращался, но уже с линейкой и смотрел: у кого красноватое пятнышко на месте укола больше.

Это и есть проба Манту - метод исследования, с помощью которого оценивают реакцию организма на попадание в него антигена возбудителя туберкулеза. Кроме того, реакция Манту используется для подтверждения диагноза туберкулеза и как контрольный анализ при оценке эффективности лечения.

Этот метод имеет множество названий - проба Манту, туберкулиновая проба, PPD test и т.д. Проводят ее при помощи туберкулина - вытяжки из разрушенных микобактерий (бацилл Коха). Препарат был изобретен в 1890 г. немецким врачом Робертом Кохом, первооткрывателем возбудителя туберкулеза.

Туберкулин Коха для диагностики впервые стал применять Пирке в 1907 г. Тогда туберкулин наносили на специально поврежденную для этого кожу.

Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы - внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.

Что при этом происходит?

Принцип реакции Манту состоит во внутрикожном введении в человеческий организм малых доз туберкулина - антигена, полученного из микобактерии туберкулеза, и наблюдения за местной реакцией.

В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное скоплением Т-лимфоцитов – специфических клеток крови, ответственных за противотуберкулезный иммунитет. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из ближайших кровеносных сосудов кожи.

Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже «знакомы» с палочкой Коха. Если организм имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, и реакция станет «положительной». Иными словами, положительная реакция означает, что воспаление превышает естественную реакцию, вызываемую самим уколом.

Как проводят?

Исследование необходимо планировать до любых прививок, потому что они могут повлиять на результат реакции. Делают его раз в год, начиная с первого года жизни.

Через 72 часа после инъекции измеряется диаметр образовавшейся в результате пробы Манту папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») - результаты измерения позволяют оценить напряженность иммунитета в отношении туберкулезной палочки. При этом измеряется только размер самого уплотнения, покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности. Чем больше бактерий туберкулеза в организме и чем сильнее реагирует иммунная система человека, тем больше «пуговка», а значит и вероятность заболеть туберкулезом.

До момента оценки результатов важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями, не разрешать ребенку расчесывать «пуговку». Не надо мазать место пробы зеленкой, перекисью, а также заклеивать ранку лейкопластырем. Помните, что эти воздействия на место введения туберкулина могут повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Следует помнить, что проба Манту - не прививка. Поэтому если ваш ребенок по каким-либо причинам освобожден от профилактических прививок, проба Манту должна быть произведена.

Результаты

Строго говоря, реакция организма на туберкулин сходна с аллергией. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту. Реакция Манту также не является достоверным методом, если у человека имеются кожные заболевания, острые и хронические заболевания в стадии обострения или эпилепсия. Реакция на пробу Манту может быть:

• Отрицательной : после укола вообще не возникает покраснения и уплотнения или реакция не превышает 1 мм. Это значит, что бактерии туберкулеза никогда не попадали в организм. Реакция также может быть отрицательной при заражении туберкулезом у людей с сильно ослабленным иммунитетом (например, у больных ВИЧ-инфекцией) или если заражение произошло в течение последних 10 недель.
• Сомнительной : уплотнение не превышает 4 мм или возникает только покраснение.
• Положительной : возникает уплотнение размером 5-16 мм. Такая реакция указывает на то, что у человека есть иммунитет против туберкулеза. По изменению этой реакции в течение нескольких лет врач оценивает, был ли человек заражен туберкулезом.
• В случае если реакция у детей превышает 17 мм (у взрослых 21 мм) или в месте укола возникают гнойнички и язвочки, реакция называется гиперергической . Она указывает на явное попадание больших количеств бактерий в организм и заражение туберкулезом. У здорового человека реакция может быть гиперергической, если он недавно перенес какое-либо инфекционное заболевание или имеет склонность к аллергическим реакциям.

Если по пробе Манту школьный врач подозревает, что произошло заражение туберкулезом, он направляет человека в специализированный противотуберкулезный диспансер для проведения дополнительных анализов и консультации фтизиатра - специалиста по лечению туберкулёза.

Семья из алтайского села Михайловского два года борется за право их сына посещать школу. Родители отказываются ставить ребенку пробу Манту — из-за этого второклассника отстраняли от занятий в школе, а однажды даже подали на него в суд.

Почему родители против?

Отец мальчика Сергей Саблин рассказал сайт, что они с женой переболели туберкулезом еще до рождения детей. C тех пор Саблины - рьяные противники прививки БЦЖ(вакцина против туберкулеза) и пробы Манту. Ни то, ни другое их сыновьям ни разу не ставили.

Родители также против других профилактических прививок. И закон позволяет им отказаться от них. Но когда старший сын Кирилл пошел в школу, начались проблемы.

Сергей Саблин,
житель Михайловского:

Мы не против наблюдения у фтизиатра, но против пробы Манту, потому что считаем ее вредной для здоровья. Как и все профилактические прививки, она содержит яды. От анализов на туберкулез мы не отказываемся и готовы сдать их. Но в Михайловской ЦРБ не видят другой альтернативы, и отказываются дать направление в краевое учреждение.

В 2017 году Кирилла отстраняли от учебы в 1 классе по настоянию врачей Михайловской ЦРБ и педколлектива школы. Инициативная группа требовала от Саблиных посетить фтизиатра и получить справку о состоянии здоровья ребенка. Вместо этого они обратились в прокуратуру края за защитой своих прав. Мальчика тогда вернули в школу.

Анна Зайкова

Как на ребенка подали в суд?

Через некоторое время члены школьного родительского комитета написали жалобу на семью в прокуратуру. В ней они просили обязать Саблиных отвести ребенка к врачу и поставить пробу Манту.

В итоге прокуратура подала в суд на 8-летнего Кирилла. Его представителем на суде была мама Татьяна.

Сергей Саблин,
житель Михайловского:

Ситуацию довели до абсурда: на ребенка в суд подавать! Еще пытались заставить привести Кирилла в суд, чтобы он прочитал требования прокурора. Зачем? Что он там поймет?

В декабре 2017 года суд обязал Татьяну Саблину отвести сына к врачу-фтизиатру на профосмотр. Она привела мальчика, но от пробы Манту отказалась. Тогда врач отказал ей в выдаче справки о состоянии здоровья ребенка.

В сентябре 2018 года к Саблиным обратился пристав-исполнитель с требованием исполнить решение суда. В противном случае он пообещал взыскать с Татьяны штраф в размере 5 тысяч рублей.

Возмущенный Сергей Саблин снова написал письмо прокурору края и в алтайский минздрав. Пока ему ответила только прокуратура. Ведомство сообщило, что требования приставов нужно выполнить.

Сергей Саблин,
житель Михайловского:

Мы и рады бы их выполнить, но к нам привязались с этой пробой. Суд нас обязал пройти осмотр, но никак не поставить эту злосчастную «пуговку». Этого врачи в Михайловском почему-то никак не хотят понять.

Есть ли альтернативы пробе Манту?

сайт попросил Минздрав Алтайского края рассказать об альтернативных способах выявления туберкулеза в Алтайском крае. В ведомстве сообщили, что диагностику туберкулеза у детей в Алтайском крае бесплатно проводят двумя методами - пробой Манту или препаратом «Диаскинтест». Последний родителей Кирилла также не устраивает, так как вводится внутрикожно.

Из ответа краевого Минздрава:

При отказе родителей от проведения внутрикожных проб возможно назначение альтернативных методов обследования. Таким в Алтайском крае является диагностический тест T-SPOT.TB. Он не входит в стандарт обследования, является коммерческим и проводится в негосударственных частных медицинских учреждениях.

Стоимость теста T-SPOT.TB составляет 6,5−8 тысяч рублей. Эту сумму Саблины потратить не готовы. Да и смысла в нем они не видят.

Сергей Саблин,
житель Михайловского:

Мы согласны сдавать кровь, мочу, мокроту. Делать рентген с 14 лет. Все остальное считаем ненужным вмешательством в организм ребенка, потому что он полностью здоров. У нас есть справки от всех врачей за исключением фтизиатра.

В краевом Минздраве отметили, что ребенка без обследования на туберкулезную инфекцию могут зачислить в школу. Однако ему должны выбрать форму обучения без посещения «здорового детского коллектива». Ответственность за выбор формы обучения лежит на директоре школы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, треть населения Земли инфицировано микобактериями туберкулеза. В России число впервые инфицированных детей (с скрытой туберкулезной инфекцией) за последние десятилетие увеличилось более чем в два раза. Источником инфекции являются, прежде всего, взрослые с активной формой бактериовыделения, пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Заражение чаще происходит воздушно-капельным путем (кашель, чихание, поцелуи). Однако инфицирование возможно и без прямого общения с больным - от контакта с зараженными предметами, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту; при употреблении сырого молока от больного скота в пищу.

Учитывая широчайшее распространение туберкулеза, важно вовремя уловить момент возможной встречи ребенка с инфекцией. В этом и помогает реакция Манту.

Что же такое реакция Манту?

Манту (Mantoux) – это фамилия французского ученого, который предложил данный метод диагностики аж в 1909 году.

Во время постановки пробы внутрикожно вводится специальное вещество - туберкулин. Если человек инфицирован туберкулезной палочкой, то в результате иммунных реакций на коже появляется «вздутие» – папула. По размеру которой определяют - входит ли человек в группу риска по развитию заболевания, нужны ли дополнительные методы диагностики.

Хотелось еще раз подчеркнуть, что реакция Манту не является прививкой , это - диагностический тест. В случае, если подтверждается наличие инфекции в организме, назначаются курсы противотуберкулезных препаратов, которые препятствуют прогрессированию заболевания, что помогает сформировать крепкий специфический иммунитет на многие годы вперед.

Привитым от туберкулеза детям проба Манту ставится один раз в год, первая в возрасте 12 месяцев. Невакцинированным деткам ее проводят 1 раз в 6 месяцев, начиная с полугодовалого возраста.

Пробу проводят не ранее, чем через 4-8 недель после проведенной прививки или перенесенного заболевания.

Как оценивается реакция Манту

Результат определяют через 72 часа после введения туберкулина.

Измерение производят линейкой, располагая ее поперек предплечья.

Измеряется только папула («пуговка») – это уплотненный, припухший участок кожи. Оценку реакции Манту должны проводить врач или медицинская сестра, обладающие этим навыком, т.к. границы изменений на коже не всегда видны достаточно четко. Иногда папулы может не быть, а наблюдается лишь покраснение (гиперемия), что тоже учитывается. В случаях массивной туберкулезной инфекции могут отмечаться реакции со стороны лимфоузлов (припухлость), что имеет важное диагностическое значение.

Результаты могут быть следующими:

Отрицательная или уколочная реакция – 0-1 мм (имеется только след от укола)

Сомнительная – папула 2-4 мм или имеется только гиперемия

Положительная – папула 5 мм и более

Гиперергическая – резко выраженная папула 17 мм и более (у взрослых 21мм и более), наличие реакции со стороны лимфоузлов и др.

Сохраняющаяся пигментация (темное пятнышко на предплечье) после реакции Манту свидетельствует в пользу наличия инфекции.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

1. Любые острые заболевания или обострения хронических болезней
2. Острые лихорадочные состояния
3. Кожные заболевания (решается индивидуально в каждом случае)
4. В период карантина по детским инфекциям в организованных детских коллективах
5. В течение 1 месяца после проведения профилактических прививок

На что должны обратить внимание родители

Резкое увеличение (на 6 мм и более) результата реакции Манту по сравнению с предыдущей. Именно этот момент чаще всего свидетельствует о случившейся встрече ребенка с инфекцией. В таком случае необходимо спокойно (иными словами без паники ), но оперативно обратится к фтизиатру.

Часто на приеме врача родители говорят о том, что знают немало примеров, когда реакция Манту была «плохой», а никакого страшного туберкулеза не последовало.

Действительно, ложноположительные результаты могут отмечаться после вакцинации против туберкулеза (прививка БЦЖ), а также у детей, склонных к аллергическим реакциям.

Однако современная медицина не стоит на месте, и в настоящее время получил широкое распространение и свое заслуженное признание метод диагностики – Диаскинтест.

Суть пробы с Диаскинтестом аналогична пробе Манту: препарат вводится внутрикожно, затем результат оценивается через 72 часа, при наличии папулы, она измеряется линейкой.

Диаскинтест не имеет возрастных ограничений.

Основное же отличие заключается в том, что препарат Диаскинтест в своем составе содержит специфические фрагменты - белки, имеющиеся у туберкулезных палочек, но отсутствующие в составе вакцины БЦЖ. Иными словами, у лиц, вакцинированных БЦЖ и НЕ инфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на внутрикожную пробу с препаратом Диаскинтест отсутствует, т.е. на месте введения препарата не будет покраснения и «пуговки». Препарат Диаскинтест не обладает аллергизирующими свойствами, не токсичен.

Появление через 72 часа после постановки Диаскинтеста любых изменений - покраснения (гиперемии), уплотнения, практически со 100% вероятностью свидетельствует о том, что имеется инфицирование туберкулезной палочкой. В таких случаях обязательная консультация фтизиатра!

Подводя итог, отметим, что Диаскинтест удобен в применении, не дает ложноположительных реакций, что значительно снижает необходимость дополнительных методов обследования и необоснованное лечение противотуберкулезными препаратами в тех случаях, когда это не нужно. Диаскинтест облегчает выявление, прежде всего скрытых форм туберкулезной инфекции.