Проведение спицы за бугристость большеберцовой кости. Лечение переломов методом вытяжения. «Минусы» скелетного вытяжения

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяже­ния являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, имеет меньшее распространение, чем скелетное. Скелетное вытяжение - функциональный метод лече­ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки. К обоснованию лечения методом вытяжения применимы законы Вебера, Вебера - Фехнера и Дюбуа-Реймона.

Из закона Вебера следует, что напряжение мышц возрастает пропорционально квадрату растяжения и всякое дальнейшее увеличе­ние растягивающей силы тем меньше удлинит мышцу, чем больше она растянута. Закон Вебера - Фехнера гласит, что величина, на которую надо увеличить силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздра­жителя. Для скелетной мышцы она равна 1/17 массы груза. Согласно закону Дюбуа-Реймона возбуждение вызывается не действием абсолютной величины раздражителя, а быстрым его изменением от одной величины к другой.

Понимая эти физиологические законы и подчиняясь им, как в выборе метода лечения, так и постоянно следя за выполнением их в момент лечения, можно добиться хороших результатов в сращении переломов. При оставлении поврежденного сегмента свободным от повязки можно своевременно вносить поправки в лечение - уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги, и т. п. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано включать в активную лечебную гимнастику. Чаще всего скелетное вытяжение используют в лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей голено­стопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелетное вытяжение . Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3-5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае­мой области введения спицы является противопоказанием к наложе­нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йодом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля­ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро­ванной зажимами в концах скобы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а - скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 - ключ для зажима и натяже-ния спицы; в - ручная дрель для про­ведения спицы; г - электрическая дрель для проведения спицы.

Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяется специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно­стей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создается для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят паралле­лограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этой процедуре следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5 см выше верхнего края надколенника, а по глубине на границе передней и средней третей всей толщи бедра (рис. 34, а),

Рис. 34. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения. а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлодыжечную область.

У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь­на указанного уровня, так как дистальнее, находится эпизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить спицу следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

На голени спицу для скелетного вы­тяжения проводят через основание бугристости больше-берцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 34, б, в). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей может произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у детей спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 34, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при переломах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вы­тяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Точку введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АД) и строят квадрат (АВСД). Точка пересечения диагоналей АС и ВД будет искомым местом введения спицы (рис. 35, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 35, б).

Рис. 35. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость. Объяснение в тексте.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе костей голени на любом уровне, в том числе и при внутрисуставных переломах и при поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы.

При переломах плюсневых и пястных костей и костей фаланг пальцев для скелетного вытяжения используется дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). В этом случае стопу или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья окружают ходами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные из отрезков желудочного зонда ши­риной 1-1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа­ланги и эту нить прикрепляют к ре­зиновой тяге или пружине (рис. 36). В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за нетипичные места, например при переломе культи бедренной кости или голени - за конец культи, независимо от их уровней.

Рис. 36. Скелетное вытяжение по Клаппу при переломах пястных костей и фаланг пальцев.

Для скелетного вытяже­ния плеча спицу проводят че­рез основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях - через мыщелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локте­вого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 37).

Рис. 37. Расчёт точек проведения спицы через локтевой отросток.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Скелетное вытяжение является одним из основных методов лечения в травматологии, который широко применяется в лечебных учреждениях. Отличительной особенностью этого метода является тот факт, что само вытяжение проводится с помощью специальной скобы или спицы, которые крепятся непосредственно за кость. Такой метод позволяет обеспечить устранение болевых ощущений, при этом мышцы расслабляются и происходит постепенное вправление и удержание в нужном положении отломков кости до момента образования первичной .

Преимущества и недостатки такого метода лечения

Как и любой другой метод лечения скелетное вытяжение имеет свои преимущества и недостатки. К недостаткам скелетного вытяжения можно отнести ограничения по применению для пожилых людей и детей, а также значительную длительность такого метода лечения, который может составлять до двух месяцев. Еще одним серьезным недостатком такого метода можно считать возможность гнойного инфицирования во время введения спицы. Все же это достаточно сложная процедура и любые нарушения могут стать серьезной проблемой.

Но преимуществ у этого метода намного больше, что и обеспечивает его широкое распространение. Так, этот метод является малоинвазивным, он позволяет избежать вторичного смещения отломков, сроки реабилитации при нем значительно меньше. При этом у врача есть возможность проводить постоянный визуальный контроль поврежденной конечности.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к применению такого метода лечения являются нестабильные переломы бедра, голени и плечевой кости в тех случаях, когда стандартная гипсовая повязка не может обеспечить идеальной фиксации отломков кости после одномоментной репозиции. При стабильных переломах такой метод используют, когда наблюдается быстро нарастающий местный отек тканей.

К противопоказаниям к применению этого метода относят наличие воспалительных процессов в месте проведения спицы и области перелома, поражение больших участков мягких тканей, а также неадекватное поведение пациента при опьянении и психических нарушениях. Также применение этого метода невозможно без передвижного рентгеновского аппарата.

Выполнение вытяжения

При использовании такого метода лечения в зависимости от локализации перелома через определенную точку проводится спица Киршнера. Сам процесс ее введения является малоинвазивным и проводится под местной анестезией. Скелетное вытяжение предполагает при переломе бедра или таза проведение спицы через бугристость большеберцовой кости или надмыщелковую область, при переломе плеча или лопатки - через локтевой отросток, при переломе голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждении голеностопного сустава — за пяточную кость.

После проведения спицы она закрепляется в специально скобе, после чего с использованием специальной системы блоков устанавливается вправляющий груз, вес которого зависит от места перелома и массы пациента. Для примера - при переломе плеча первичный груз может составлять от 2 до 4 килограмм, при переломе голени - десятую часть от веса пациента и т. д. Спустя сутки после контрольной рентгенограммы подбирают индивидуальный вправляющий груз. Через 1-2 суток после изменения веса груза или при изменении направления вправляющих петель также проводится ренгенография места перелома.

На время лечения поврежденная конечность фиксируется в вынужденном положении. Так, при переломе лопатки рука отводится на 90 градусов в плечевом суставе и сгибается на 90 градусов в локте. При переломе плеча положение почти такое же, только плечевой сустав сгибается до угла в 90 градусов. При используется шина Белера, что позволяет обеспечить равномерное расслабление всех мышц.

Фактически лечение можно разделить на 3 фазы.

Продолжительность лечения перелома в общем может составлять от 4 до 8 недель — срок зависит от локализации. Так, травмы голени и верхних конечностей в некоторых случаях требуют всего 4-х недель лечения, а переломы бедра и таза могут потребовать до 8 недель.

Основным критерием достаточности является исчезновение в месте перелома патологической подвижности. Этот факт должен быть подтвержден рентгенологически, после чего метод лечения меняется на фиксационный.

В настоящее время наиболее распространенными видами вы­тяжения являются клеевое и скелетное . Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, распространено меньше, чем скелетное.

Клеевое вытяжение

Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не долж­ны превышать 4-5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий плас­тырь употребляется для боковых полос (6-10 см), узкий (2- 4 см) - для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый - паста Унна, клеол Фин­ка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют накле­иванием продольных полос пластыря шириной 8-10 см по на­ружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от цент­ра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплош­ной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от го­ловки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутрен­ней стороны - от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

Скелетное вытяжение

Является функциональным методом ле­чения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях мож­но перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение исполь­зуют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых перело­мов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей та­за, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправле­ния, в предоперационном периоде для улучшения стояния отлом­ков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеопера­ционном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Од­нако, учитывая опасность инфицирования кости в момент нало­жения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является проти­вопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу сал­фетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее ко­нец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а - скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б - ключ для зажима и натяжения спицы; в - ручная дрель для проведения спицы; г - электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за боль­шой вертел . Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине - на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вы­тяжения.
а - за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в - через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени . Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 -1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек - при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________ б

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяже­ния

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие ука­зания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы те­ла, учет массы всей конечно­сти - нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длитель­ного применения скелетного вы­тяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяже­нии варьирует в пределах 6- 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при пере­ломе бедра - за бугристость большеберцовой кости) вели­чина груза значительно воз­растает; также увеличивается масса грузов (до 15-20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необхо­димо учитывать, что при ске­летном вытяжении сила, дей­ствующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлоп­чатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит по­теря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) дав­ности перелома; в) возраста больного и развития его мускула­туры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз со­ответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как пе­рераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хо­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами - простейший.

Лечение скелетным вытяжением

После прове­дения в операционной спицы для скелетного вытяжения боль­ного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Нож­ной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для созда­ния противотяги собственной массой тела больного. Для здоро­вой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструк­ции (рис. 4).

Рис. 4. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелетным вытяжением

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнитель­но ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рент­генографию в палате на постели больного. При отсутствии репо­зиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронталь­ную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом слу­чае через 2-3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20-25-му дню доводят до 50-75 % от первоначального. На 15-17-е сутки осуществляют контроль­ную рентгенографию для окончательного решения о правильнос­ти сопоставления отломков.

Демпферное вытяжение

Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком встав­ляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом сос­тоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличе­нию центрального венозного давления, вызывает смещение квер­ху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьше­нию легочной вентиляции.

При демпферировании стальными пружинами систем ске­летного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.

При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместив­шийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тя­гу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки (рис. 5).

Рис. 5. Устранение бокового смещения отломков бедренной кости штыкообразно изогнутой спицей Киршнера

Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на груд­ную клетку (рис. 6).

Рис. 6. Демпферное вытяжение при лечении диафизарных переломов бедра

После снятия скелетного вытяжения через 20-50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера по­вреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентге­новские снимки в двух проекциях.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Постоянное вытяжение необходимо накладывать тотчас же после поступления пострадавшего в лечебное учреждение. Откладывать наложение вытяжения на второй и тем более на последующие дни нежелательно. Это приводит к ретракции мышц и затрудняет в дальнейшем сопоставление отломков. Ранняя полная репозиция костных фрагментов способствует восстановлению крово- и лимфообращения в поврежденной конечности, предупреждает появление отека, дальнейшую травму мягких тканей смещенными концами отломков, создает более выгодные физиологические условия для образования костной мозоли.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (клеевое или липкопластырное) вытяжение характеризуется тем, что тяга производится за мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря.

Цель вытяжения: сопоставление и удержание отломков до образования костной мозоли, исправление деформации или удлинение конечности после остеотомии, обеспечение физиологического покоя воспаленному суставу, создание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устранение контрактур в суставах.

Физиологические основы постоянного вытяжения:

• вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении поврежденной конечности;
• периферический отломок сопоставляется по центральному,
• нагрузка по оси при вытяжении должна увеличиваться постепенно, медленно и дозированно;
• вытяжение обязательно предполагает противовытяжение,
• смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами.

Применение скелетного вытяжения показано при:

• переломах диафизов длинных трубчатых костей со смещением отломков;
• переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости со смещением костных фрагментов, не устраненных одномоментной репозицией;
• не вправленных ручным способом надмыщелковых передомах плеча;
• варусных переломах проксимального конца бедренной кости (шейки, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедра);
• при Т- и V-образных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением отломков;
• переломах лодыжек голени в сочетании с подвывихом или вывихом стопы, не устраненных одномоментным вправлением;
• переломах и переломо-вывихах тазового кольца со смещением в краниальном направлении;
• переломах и переломо-вывихах шейного отдела позвоночника, осложненных парезами и параличами конечностей;
• несвежих и застарелых травматических вывихах бедра;
• высоких (подвздошных) врожденных вывихах бедра;
• вывихах бедра, осложненных переломом крыши или заднего края вертлужной впадины;
• центральных вывихах бедра;
• неправильно сросшихся переломах бедренной кости со значительным смещением отломков по длине, когда во время оперативного вмешательства имеется угроза перерастяжения сосудисто-нервного пучка.

Скелетное вытяжение не накладывают пострадавшим, находящимся в состоянии травматического психоза, больным с психическими заболеваниями, детям до 4 лет.

Применение постоянного клеевого вытяжения

Применение постоянного клеевого вытяжения как самостоятельного метода показано при:

• внутрисуставных переломах без смещения отломков, когда требуется только удержание их и ранняя функция;
• вальгусных переломах проксимального конца бедра;
• переломах бедренной кости со смещением отломков у детей в возрасте до 4 лет;
• после закрытого вправления травматического вывиха бедра;
• с целью профилактики образования контрактур у ожоговых больных при соответствующих показаниях;
• при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет.

Клеевое вытяжение не применяется:

• при гнойничковых заболеваниях кожных покровов и дерматитах различной этиологии;
• при сосудистых расстройствах поврежденной конечности (облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, склероз сосудов у пожилых людей);
• при переломах длинных трубчатых костей, когда в процессе лечения необходимо применять грузы более 4- 5 кг.

Применение кожного вытяжения в сочетании со скелетным

• во всех случаях применения скелетного вытяжения, когда клеевые тяги для полного расслабления мускулатуры накладывают на второй сегмент конечности;
• после удаления скелетного вытяжения, когда клеевые тяги заменяют скелетное вытяжение (прорезывание спицы, нагноение вокруг спицы, угроза развития остеомиелита).

Кожное вытяжение применяется также в сочетании с шинами, фиксирующими должное положение конечности, например шины ЦИТО при переломе плеча.

Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны харак­теризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимуще­ственно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов.

В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее вре­мя показания к применению скелетного вытяжения достаточно ши­роки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ­ные требования лечения переломов - достичь репозиции отломков в те­чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио­нальным лечением! Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми перело­мами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынуж­денным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелет­ное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сег­мента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при по­мощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5_ .дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не отклады­вая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вы­тяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вы­тяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необ­ходимым оперативным вмешательством-при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся днафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и за­старелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно на­ложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значи­тельно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с за­крытыми диафизарными переломами при наличии показаний к опера­тивному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным спо­собом временной фиксации до полного заживления кожных ран и сса­дин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии: травматического шока. У такого контингента больных наложение ске­летного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммоби­лизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда.можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной поврежде­ния мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению боль­шой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сег­мента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при не­удаче других методов лечения переломов, например при вторичном сме­щении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к опе­ративному лечению. У ряда больных этот метод является самым целе­сообразным или единственно возможным методам лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нер­жавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в спе­циальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей кон­струкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направ­ляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон­тированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укла­дывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы пред­варительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. По­сле введения спицы - кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование - конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при перело­мах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некото­рых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следу­ющим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вер­тел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладыва­ют дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы; спицы скусывают. Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упи­рается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом; отношении более целесообразно наладить боковое скелетное вытяже­ние при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой, вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют, следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего.края надколенника и середи­ны переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу, снаружи внутрь или наоборот.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы­тяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 см поля основанием бугристости большеберцовой кости, так как на этом уровне нет сустав­ной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверх­ности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через; нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредст­венно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается; свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и; предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава.

Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра. Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра. в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует, прежде всего, на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими гру­зами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила сухожилия и зад­нюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется не­большая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение со­судов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и средин­ный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локали­зации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внима­тельно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложне­ния и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно де­зинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, за­менить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растяги­ваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О.Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется бо­ковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец пет­лей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяже­ние. Спицу Киршнера изгибают также штыкообразно; такой изгиб сво­бодно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили че­рез глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяже­ние заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 кг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфооб­ращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым рас­стройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом воз­расте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжений Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вы­тяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при перело­мах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой си­лы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяже­ния, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк-желатиновой повязками.