Беременность

Клиника подагры. Подагра. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии. Прогноз на выздоровление

Упоминание о подагре встречается в рукописях, сохранившихся со времён Гиппократа. По современным представлениям, подагра является хроническим заболеванием, связанным с нарушением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются соли этой кислоты – ураты. Основные клинические проявления подагры связаны с развитием подагрического артрита и формированием подагрических узлов (тофусов). Существенное значение в клинической картине подагрического артрита имеет поражение почек, которые являются органами-мишенями при нарушении пуринового обмена. Степень поражения почек в большинстве случаев определяет судьбу больного

Предрасположенность к подагре

Подагра достаточно часто встречающееся заболевание. Заболеваемость подагрой составляет примерно 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте после 40 лет. У женщин, подагра возникает, как правило, при наступлении менопаузы. У представителей обоих полов приступы подагры могут проявляться и в более раннем возрасте.

Предрасположенность к подагре часто бывает обусловлена генетически. Однако возникновение нарушений пуринового обмена может быть спровоцировано неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни, чрезмерными физическими перенагрузками. Развитию тофусов способствуют травмы суставов - именно здесь отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в первую очередь.

Профилактика подагры

Основным средством профилактики подагры является диета. В первую очередь в рационе необходимо уменьшить количество пищи, при переваривании которой образуется большое количество мочевой кислоты. Полноценная по калорийности диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сниженным количеством белка. Употреблять больше жидкости (более 1.5-2 литра/сут.), выпивать перед сном 1 стакан жидкости. Не голодать. Исключить: жирное, жареное мясо, особенно молодых животных (цыплята, телятина), жирную рыбу, бульоны, субпродукты (печень, почки, язык, мозги), сало, консервы, бобовые, алкоголь.Ограничить: грибы, томаты, салат, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту, брюкву, редис, малину, шоколад, чай, кофе, какао.

Можно: отварное мясо (говядина), кура или рыба 150г не более 2-3 р. в неделю, яйца (1-2 шт. 2-3 р. в нед.), молочные продукты, неострый сыр, овощи (кроме перечисленных и маринованных), крупы, фрукты и ягоды, щелочные минеральные воды, соки. Разгрузочные дни 1-2 раза в неделю: (творожные - 500г/сут., кефирные - 1,2л/сут., молочные- 1,2л/сут., фруктовые- 1,5 кг яблок или мякоти арбуза или бананов).

Диагностика подагры.

Критерии диагностики подагры

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

Максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

Моноартикулярный характер артрита;

Покраснение кожи над пораженным суставом;

Припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

Одностороннее поражение суставов свода стопы;

Узелковые образования, напоминающие тофусы;

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

Асимметричное припухание пораженного сустава;

Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

Отсутствие флоры в суставной жидкости.

Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

Лечение подагры.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
Курсовой приём энтеросорбентов.
Обязательное диспансерное наблюдение
с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами , что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употребление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Во время активного воспалительного процесса при необходимости проводят внутрисуставные или периартикулярные иньекции глюкокортикостероидов, которые отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и сроком действия противовоспалительного эффекта. В основном проводят иньекции в крупные суставы, однако иногда при выраженном моноартрите возможно введение гормональных препаратов в мелкие суставы кистей и стоп. Перед внутрисуставным введением важно убедиться в отсутствии бактериального артрита. После внутрисуставных иньекций следует избегать нагрузки на пораженный сустав, как минимум в течение суток. Необоснованное назначение внутрисуставных иньекций может усугубить повреждения в суставе, поэтому решение о проведении данной процедуры должно приниматься только после консультации ревматолога.

При лечении приступов подагры широко применяется плазмаферез. Это метод очистки крови с помощью специальной установки. При плазмаферезе у пациента забирается порция крови и разделяется на плазму и форменные элементы, которые возвращаются в кровь обратно, а плазма, содержащая токсические вещества удаляется. Плазмаферез позволяет уменьшить в крови уровень мочевой кислоты и снизить лабораторную активность заболевания. Показанием к плазмаферезу являются артриты и воспаление околосуставных мягких тканей, внутренние воспалительные изменения, острый приступ, высокий уровень мочевой кислоты в крови. Курс плазмафереза позволяет снять воспалительный процесс суставов, способствует рассасыванию тофусов.

Помимо плазмафереза при лечении острых приступов подагры используются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение в эритемных дозах для снятия болей, низкоинтенсивная УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия, высокочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники для снятия воспаления.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

Почечная недостаточность
Онкопатология
Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.
В этих случая профилактическими мероприятиями являются
- соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов
- курсовой приём энтеросорбентов
- приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применяются известные всем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

Низкая частота побочных явлений
Возможность замены другими препаратами
Быстрый эффект
Хорошая переносимость

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алломарон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты приближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозурические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессивные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита способствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препаратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является , особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают добрые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

Скопления соли вызывают асептическое воспаление, характеризующееся сильными приступами боли.

Какими медикаментами снимать острый приступ подагры

Подагра, как и многие хронические обменные нарушения, лечится длительно и подразумевает прием групп медикаментов и смену диеты. Лечение подагры медикаментами ставит целью снятие болевых проявлений и осложнений, среди которых наиболее опасными являются повреждения почечной паренхимы, приводящее к хронической почечной недостаточности и разрушение суставов.

Лечение подагры медикаментозными препаратами включает два основных направления:

В первую очередь, в периоды обострения пациенту необходимо находиться в стационаре, где лечение подразумевает устранение боли, стихание воспаления в ногах и восстановление функции суставов назначением соответствующих медикаментозных средств. В домашних условиях подагрические приступы лечить довольно сложно.

На этом этапе лечения подагры применяются следующие группы медикаментов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты, снимающие выраженность воспаления и снижающие интенсивность боли. В числе этой группы препаратов:

Ибупрофен, в форме таблеток – принимается по мг в сутки, является препаратом выбора на пике приступа подагры;
Индометацин, в форме таблеток – принимается 150 мг в сутки, препарат имеет выраженный обезболивающий эффект.

Для локального воздействия применяется обработка кожи воспаленной области обезболивающими мазями на основе нестероидных противовоспалительных средств – это Диклофенак и Бутадион. Мазь Диклофенак, на основе диклофенака натрия, является одним из самых распространенных анальгетических и противовоспалительных средств лечения суставного аппарата. Мази наносятся в пораженной области не втирая. Оказывают анальгезирующее, противовоспалительное, противоревматическое и жаропонижающее действие.

Дополнительно можно рекомендовать мазь Фулфлекс – средство от подагры местного действия, на растительной основе, с хорошими результатами даже на запущенных стадиях подагры. Фулфлекс снимает болезненность, оказывает противоотечное, противовоспалительное действие, устраняет гиперемию пораженной области. Фулфлекс противопоказаний не имеет за счет растительного состава, но его нельзя назначать беременным и кормящим женщинам. Побочных явлений при использовании Фулфлекса выявлено не было.

Стероидные гормоны, с мощным противовоспалительным действием, назначаются однократно инъекционно или коротким курсом, чтобы не вызвать привыкания и побочных эффектов, свойственных этой группе медикаментов. В числе распространенных средств, используемых в лечении подагры:

Метилпреднизолон, в форме инъекционного раствора, таблеток и мази;
Бетаметазон – глюкокортикоидный гормон для системного и локального применения.

Колхицин – известное медикаментозное средство от подагры с высокой эффективностью (в 90% случаев) в купировании симптомов, за счет влияния на уровень мочевой кислоты. Производится из безвременника. Форма выпуска – ампулы для инъекций и таблетки. Внутривенно Колхицин вводится во время сильных приступов подагры, способен сокращать частоту приступов.

Принцип действия Колхицина состоит в торможении процесса лизосомной дегрануляции, угнетении лейкоцитарной функции и фагоцитоза солей-уратов. Колхицин также обладает антигистаминным и противовоспалительным действием.

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Назначают его не больше 1 мг в сутки. Этот медикамент не вызывает значимых побочных эффектов со стороны ЖКТ, не вызывает привыкания и не снижает эффективность при длительном применении.

Начинать лечение Колхицином необходимо в период продрома, улучшение наступает в течениечасов после первого приема. Воспаление стихает через двое суток, если лечение начато своевременно. В противном случае при позднем начале лечения, эффекта не наблюдается.

Применение Колхицина подразумевает периодический анализ крови для выявления анемии и лейкопении – эти патологии могут выявляться у части пациентов.

Основная терапия подагры медикаментами

Медикаментозное лечение подагры базовыми препаратами начинается после снятия острого воспаления и может проводиться вне стационара, в домашних условиях. Задача терапии – устранение причин, вызвавших патологию, предотвращение рецидивов и достижение устойчивой ремиссии. Подагра лечится в течение нескольких месяцев, с систематическим приемом лекарственных средств.

Медикаменты, использующиеся в курсе лечения подагры, делятся на две группы:

Урикодепрессанты, или ингибиторы урикосинтеза, сокращающие образование мочевой кислоты. Это Аллопуринол, его аналог Тиопуринол, Оротовая кислота.
Урикозурические препараты, выводящие излишки мочевой кислоты. Представители группы - Пробенецид, Этбенецид, Бензиодарон, Сульфинпиразон, Дикупарол, Атромид. Эта группа медикаментов назначается не всем, за счет усиления клиренса уратов они могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Первая группа медикаментов

Аллопуринол – препарат в таблетированной форме, часто назначаемый при подагре. Действие медикамента основано на ингибиции синтеза мочевой кислоты. Систематические курсы Аллопуринола позволяют избежать обострений подагры, рецидивов приступов. Принимается перорально, начиная с 50 мг в день, с пошаговым подъемом дозы до 400 мг. Максимум суточной дозы не должен быть выше 600 мг. Наиболее эффективен Аллопуринол при совместном курсе лечения с Колхицином.
Аналогично работает Тиопуринол, оказывая видимый эффект спустя 4-5 дней от начала приема.
Оротовая кислота используется реже за счет менее выраженного влияния на образование мочевой кислоты и уровень ее концентрации в крови, но тоже является достаточно распространенным препаратом.

Эта группа медикаментов должна приниматься продолжительно, согласно назначениям врача, для оказания устойчивого и длительного эффекта.

Вторая группа медикаментов

Пробенецид – таблетированный препарат, тормозящий реабсорбцию солей мочевой кислоты в почках и увеличивающий объем выводимой кислоты с мочой. В сутки назначается 0,5 мг в начале курса лечения, разделенные на два приема, дальше доза поднимается на 0,5 мг каждую неделю. Свыше 2 мг в сутки принимать Пробенецид нельзя. Побочные явления наблюдаются редко, переносимость высокая.
Аналог Пробенецида – препарат Этбенецид, с близкими свойствами, после курса лечения этим средством реже диагностируются вторичные проявления подагры.

В случае низкой эффективности Пробенецида назначается Сульфинпиразон, таблетированный препарат с сильным урикозурическим действием. Его суточная доза – до 600 мг. Также обладает хорошей переносимостью и низкой встречаемостью побочных эффектов.
Бензиодарон – препарат выбора в случае почечной недостаточности, когда многие урикозурические средства противопоказаны. Эффективен больше, чем предыдущие средства. Доза в сутки -мг.
Атромид и Дикупарол – препараты непостоянного действия, которые могут быть полезны при подагре с ассоциированной хронической кардиопатией.

Какие еще препараты для лечения подагры можно использовать

В числе препаратов для снятия воспаления при подагре применяется Аспирин, обладающий свойством увеличивать вывод уратов с мочой. Применять Аспирин нужно следующим образом: 5 таблеток растворить в 10 мл йода, оставить до осветления раствора, которым затем смазывать больные участки на ногах перед сном, с дальнейшим теплым укутыванием. Аспирин нежелательно принимать с Сульфинпиразоном, во избежание снижения урикозурического действия.

Димексид – в сочетании с Новокаином препарат используется для постановки компрессов на пораженную область, чтобы снять острое воспаление и боль. Применять его нужно с осторожностью, так как Димексид обладает перечнем противопоказаний и побочных эффектов со стороны печени, почек и сердца.

Для лечения и профилактики БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ и ПОЗВОНОЧНИКА наши читатели используют метод быстрого и безоперационного лечения, рекомендованный ведущими ревматологами России, решившими выступить против фармацевтического беспредела и представивших лекарство, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ! Мы ознакомились с данной методикой и решили предложить её вашему вниманию. Читать подробнее.

Все назначения и дозировки медикаментов в лечении подагры назначаются исключительно лечащим врачом, самолечение, особенно в запущенных стадиях хронической подагры, недопустимо.

Как забыть о болях в суставах?

Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Хотите получить такое же лечение, спросите нас как?

Подагра

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

Подагра

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных - кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая нефропатию.

Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний - патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки - тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.

У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2- 3 см; при глубокой запущенности процесса - разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании пунктата тофусов обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов - пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Клиническая ревматологическая больница №25

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС:, тел. отд.платных услуг:

Подагра

Предрасположенность к подагре

Критерии диагностики подагры

Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

Максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

Моноартикулярный характер артрита;

Покраснение кожи над пораженным суставом;

Припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

Одностороннее поражение суставов свода стопы;

Узелковые образования, напоминающие тофусы;

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

Асимметричное припухание пораженного сустава;

Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

Отсутствие флоры в суставной жидкости.

Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
Курсовой приём энтеросорбентов.
Обязательное диспансерное наблюдение

с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами, что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употребление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

Почечная недостаточность
Онкопатология
Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.

В этих случая профилактическими мероприятиями являются

Соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов

Курсовой приём энтеросорбентов

Приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применяются известные всем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

Низкая частота побочных явлений
Возможность замены другими препаратами
Быстрый эффект
Хорошая переносимость

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является ГИРУДОТЕРАПИЯ - лечение пиявками, особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

Симптомы подагры и ее виды

Подагра – болезнь почек и суставов, которая проявляется в виде острых приступов артрита. Она вызвана нарушением работы почек, в ходе которого в суставах скапливаются ураты – кристаллы солей мочевой кислоты.

Вообще, мочевая кислота является антиоксидантом, и она важна для организма. Но её переизбыток приводит к воспалению суставов, деструктивно-склеротическим изменениям в них, к мочекаменной болезни и образованию подкожных узлов – к тому, чем характеризуется подагра. Симптомы заболевания следующие:

приступы боли;
острые болевые ощущения в суставе, особенно при касаниях;
припухлость сустава;
прилив тепла;
повышение температуры, лихорадка;
покраснение кожного покрова;
после приступов возможно шелушение кожи на суставе;
при хронической форме – наличие подкожных узелков, тофусов, которые с наступлением приступов размягчаются.

Подагра в большинстве случаев сперва берётся за большой палец ноги а затем уже распространяется на другие суставы. Хотя болезнь вполне может начаться с любых других суставов верхних и нижних конечностей, например: с кистей, локтей или коленей.

Сначала болевые приступы могут держаться по нескольку дней и утихать сами по себе (кстати, обостряются они, в основном, по ночам), но сама болезнь не проходит. Подкрепившись осложнениями, подагра на ногах или руках может с новой силой заявить о себе даже через несколько лет.

Чаще всего подагрой страдают мужчины, а особенно старше 40 лет. Женщины в группу риска попадают после менопаузы, в преклонном возрасте. На заболеваемость влияют так же и другие факторы:

неправильное питание, а именно переизбыток жирного;
употребление алкоголя;
травма сустава;
хирургическое вмешательство в конституцию сустава;
наследственная предрасположенность.

Различают два вида болезни:

первичную (она более распространенная; когда синтез кислот в клетках нарушается из-за неполноценности задействованного в этом процессе белка, что и вызывает избыток мочевой кислоты);
вторичную (когда кислотный уровень повышается из-за разрушения клеточных ядер; это может быть связано с течением тяжёлых заболеваний, отравлений, а так же с длительным лечением мочегонными средствами).

Питание и диета при подагре

Чтобы знать, какие продукты следует употреблять при подагре, а какие – исключить из рациона, нужно разобраться в вопросе: из-за чего соли мочевой кислоты накапливаются в суставах и разрушают их? Ответ – из-за пуринов.

Пурины – это вещества, продуктом распада которых является мочевая кислота. В большинстве своём они попадают в организм из пищи и лишь в малом количестве вырабатываются клетками. Если ограничить поступление в организм этих веществ, то уровень мочевой кислоты будет в норме.

Больше всего пуринов содержится в мясе (особенно жирном), рыбе, бобах, грибах, а так же в чае, кофе и какао. Исходя из этого, питание с адекватным уменьшением количества калорийной и углеводной пищи в пользу белка и ненасыщенных жирных кислот вполне подходит для лечения и профилактики подагры. К тому же оно поможет вернуть телу стройность и бодрость духа.

Диета при подагре включает:

овощи на пару, свежие овощи;
ягоды: особенно землянику, клубнику, чернику;
фруктовые соки, компоты, морсы;
отварное мясо и нежирная рыба в малых количествах не чаще 3 раз в 7 дней,

алкоголь, особенно пиво;
острую и жирную пищу;
копчёности и консервы;
насыщенные мясные бульоны;
шоколад;
крепкий чай и кофе.

Важно: пища должна быть малосолёной, не приправленной специями. Без соблюдения диеты лечение подагры не будет эффективным.

Лечение в стационаре

Большинство людей обращаются к врачу из-за нестерпимой боли, которую вызывает запущенная обострённая подагра. Лечение таких больных проводится на стационаре отделения ревматологии до двух недель.

Острый подагрический артрит, прежде всего, требует немедленного противовоспалительного действия, продолжающегося вплоть до наступления облегчения. Для этого используют следующие препараты: колхицин фенилбутазон, индометацин, эторикоксиб или напроксен.

В периоды ремиссии подагры больной как правило пребывает на учёте у ревматолога или нефролога своего лечебного учреждения. Врач сам определяет, как лечить пациента в том или ином конкретном случае.

Снять болевой синдром может помочь и лекарство от подагры, купленное в аптеке – об этом мы поговорим в следующем разделе. Но без квалифицированного лечения в мед учреждении болезнь может привести к разрушению суставов и развитию сопутствующих тяжёлых заболеваний.

Народные средства и методы лечения подагры

Лечение подагры в домашних условиях может проводиться при помощи препаратов, отпускающихся без рецепта врача. Вам потребуются нестероидные, противовоспалительные средства, например:

Для предотвращения обострений подагры принимают препарат Аллопуринол. Он борется с гиперурикемией, которая является одним из осложнений подагры.

Лечение народными средствами облегчает протекание хронической формы подагры. Для снятия болевого синдрома можно готовить отвары:
череды (утром заварить, до обеда отстоять, процедить, до вечера понемногу употреблять в тёплом виде);
ивовой коры (свежую кору залить кипятком, 2 часа отстоять, после чего проварить 15 минут, принимать 2 раза в день после еды около 2 недель).

Даже собственном холодильнике можно найти лекарства от подагры: морковь с растительным маслом, землянику, чернику или лук. Первые принимать внутрь, а из последнего можно приготовить чудо-настойку для выносливых.

Возьмите три нечищеные луковицы и бросьте их в литровую кастрюлю с водой. Пока луковицы не размякнут, варите их на медленном огне. Этот отвар принимайте по полстакана до еды три раза в день в течение 10 дней.

В качестве профилактики подагры нужно правильно питаться, исключить из употребления алкоголь, быть внимательным к себе. Если есть генетическая предрасположенность или симптомы заболевания, можно проходить ультразвуковую диагностику почек хотя бы раз в год.

Обострение подагры – крайний срок обращения в больницу. Ранняя диагностика болезни особенно ценна при борьбе с таким сложноизлечимым заболеванием как подагра.

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Соотношение мужчин к женщинам составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин, у женщин 60 лет и старше. (возможно за счет воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты). Гиперурикемию (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 - у женщин) выявляют у 4-12% населения, подагрой страдает 0,1 % населения.

Постановка диагноза:

проводиться на основании 4-х признаков: рецидивирующие атаки острого артрита; накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; нефролитиаз; подагрическая нефропатия. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Выделяют III стадии подагры:

I. Острый подагрический артрит - провоцирующие факторы для его возникновения являются: травма; приём алкоголя; погрешность в диете; хирургические процедуры; обострение сопутствующих заболеваний; локальный воспалений процесс (например, при остеоартрозе).

Характеризуется: внезапное начало; быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе; гиперемия кожи над суставом; припухлость и нарушение функции поражённого сустава. Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней. Более чем у 50% больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных). Локализация в пальцах стоп более характерна для мужчин, у женщин чаще поражаются суставы кистей и возможно развитие не моноартрита (как у мужчин), а олиго- и полиартрита. Среди общих проявлений возможны: лихорадка и лейкоцитоз.

Характерно - полное спонтанное выздоровление после острого подагрического артрита и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов. Следует помнить, что развитие артрита часто ассоциируется с получением диуретиков.

II. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит: без лечения развитие повторного приступа обычно бывает в течение 1го-2-х лет наблюдается у 62%-78% пациентов. Продолжительности бессимптомного периода уменьшается, приступы утяжеляются, вовлекаются новые суставы, развивается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образуются единичные тофусы в тканях.

III. Хроническая тофусная подагра: характеризуется формированием хронического артрита, развитием тофусов, пораженим почек и возникновением мочекаменной болезни. Наиболее частая локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах. У женщин в постменопаузе возможно расположение тофусов в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Почечные осложнения хронической гиперурикемии: мочекаменная болезнь; хроническая уратная (подагрическая) нефропатия; протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия; нефросклероз; тяжёлая артериальная гипертензия; нарушение функции почек.

При наличии подагры у пациента необходимо обращать внимание на наличие следующее патологии: ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия; атеросклеротическое поражение сосудов; миелопролиферативные заболевания; тяжелый псориаз; редкие генетические дефекты - недостаточность гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазы.

Классификационные критерии (Wallase et al.)

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричный отёк суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой.

Лабораторное исследование:

определение сывороточного уровня мочевой кислоты; в период острой атаки почти у половины больных наблюдается нормальный уровень мочевой кислоты. Определение концентрации мочевой кислоты в суточной моче не рекомендуется.

Исследование синовиальной жидкости: в период острого приступа происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10-20×10 9 /л. Более информативный методом является поляризационная микроскопияпозволяющая обнаружить кристаллы уратов, однако чувствительность и специфичность этого теста низки.

Биохимическое исследование до назначения антигиперурикемической терапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.

Rh граммма поражённых суставов: в начале болезни могут выявляться неспецифические признаки (сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности); поздним рентгенологическим феноменом является симптом «пробойника» (рентгеннегативный внутрикостный тофус).

Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с: септическим артритом; пирофосфатной артропатией; реактивным артритом; ревматоидным артритом; обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются); псориатическим артритом.

Показания для госпитализации: затянувшийся приступ подагрического артрита и неэффективность НПВП; подбор антигиперурикемической терапии.

Обучение пациентов купированию острого подагрического артрита (ношение с собой НПВП);

Устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;

Диета: ограничить употребление мяса, рыбы, печени, почек, бобовых, шпината, салата, щавеля, шоколада, жиров (не более 1г/кг веса), поваренной соли (2-4 г в день).

Медикаментозная терапия: лечение острого подагрического артрита (д.б. начато как можно раньше, предпочтительно в течение 24 ч от начала артрита).

НПВП: являются средством выбора: индометацин (25 - 50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25 - 50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день). Существенных различий по эффективности между НПВП нет; у пациентов с длительно текущим острым артритом они более эффективны, чем колхицин.

Колхицин: показан при неэффективности НПВП или наличие противопоказаний для их назначения. (лечение варфарином). Из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота) применяется редко. Его не применяют у пациентов с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы из-за увеличения риска побочных эффектов. Использование комбинации с НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией. Назначают по 0,5-0,6 мг per os каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг); либо в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут. Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии можно использовать колхицин по- 0,5-1,5 мг/сут.

Глюкокортикоиды: применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина. При поражении 1 или 2 суставов - внутрисуставно вводится бетаметазон (1,5-6 мг) или триамцинолон (40мг в крупные суставы, 5-20мг в мелкие), или метилпреднизолон ацетонат (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы). При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС: преднизолон 40-60 мг per os в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день.

Антигиперурикемическая терапия: назначают при учащении приступов до 2 и более в год; хронической тофусной подагре; нефролитиазе (аллопуринол). На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне <400 (320) мкмоль/л. Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни. Терапию не начинают во время острой атаки артрита (до полного купирования атаки). Приступ артрита м.б. спровоцирован началом антигиперурикемической терапии, в этом случае препараты не отменяют. Пациентам с бессимптомной гиперурикемией проведение антигиперурикемической терапии противопоказано.

Эффективность терапии оценивают по нормализации уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшению частоты приступов подагры, рассасыванию тофусов, отсутствию прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол – терапию начинают с 50 мг/сут и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). Снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца. Эффективная доза аллопуринола колеблется в пределах от 100 мг/сут. до 900 мг/сут. При дозе более 300 мг/сут. прием препарата следует проводить несколько раз в день. После отмены аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.

Подагра (болезнь королей, пиратская болезнь, болезнь воскресного вечера и утром в понедельник) – хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением в организме мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

Классификация подагры (по МКБ-10):

А) идиопатическая подагра

Б) свинцовая подагра

В) лекарственная подагра

Г) подагра, обусловленная нарушением почечной функции

Выделяют Первичную подагру (самостоятельное заболевание) И вторичную подагру (проявление других болезней – миелолейкоза, псориаза, ХПН, приема цитостатиков и др.

Этиология подагры:

1) причины, обуславливающие снижение экскреции мочевой кислоты (90%):

– генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты

– дегидратация, склонность к кетоацидозу

– хроническая почечная недостаточность

– некоторые ЛС (салуретики, цитостатики)

– гипотиреоидизм и др.

2) причины, обуславливающие гиперпродукцию мочевой кислоты (10%):

– генетически обусловленное снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы

– миелопролиферативные заболевания (полицитемия, лейкозы)

– псориаз

– избыточное питание с преобладанием однообразной мясной пищи

– употребление определенных алкогольных напитков (особенно пива, сухих вин)

Патогенез подагры:

Дефекты энзимов обмена мочевой кислоты и др. этиологические факторы ® гиперпродукция мочевой кислоты и/или снижение ее экскреции ® гиперурикемия ® отложение уратов в тканях ®

А) активация уратовыми кристаллами в суставной полости фактора Хагемана, комплемента, кининов ® повышение сосудистой проницаемости, приток нейтрофилов, высвобождающих лизосомальные ферменты, цитокины ® острое подагрическое воспаление

Б) накопление уратовых кристаллов в интерстиции почек и канальцев ® подагрическая нефропатия и др.

Клиника подагры:

1. клиника типичного острого приступа подагры:

– начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)

– появляются резчайшие боли чаще всего в I плюснефаланговом суставе (болезненно даже прикосновение простыни)

– быстро нарастают местные симптомы воспаления, достигающие максимума через несколько часов: припухлость, отек, локальная гипертермия; кожа над суставов вначале гиперемирована, затем становится синевато-багровой, блестит, напряжена; характерно значительное ограничение подвижности сустава

– через 7-10 дней происходит полное спонтанное обратное развитие симптомов

2. проявления гиперурикемии (подагрического статуса):

– подкожные тофусы (подагрические узлы) – образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет; представляют собой узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью; локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечья; содержимое тофусов белого цвета, при приступах может разжижаться и выделяться через свищи (нагноения не характерны, т. к. ураты обладают бактерицидным эффектом)

– уролитиаз и нефролитиаз – мочекаменная болезнь (клиника почечной колики или присоединившегося пиелонефрита, подагрическая нефропатия (подагрический интерстициальный нефрит) с исходом в ХПН

– поражение клапанного аппарата сердца

Стадии естественного прогрессирующего течения подагры:

А) острый подагрический артрит – клиника острого приступа

Б) межприступная подагра – период между атаками падагры, когда больной не предъявляет жалоб; без адекватной терапии постепенно укорачивается

В) хроническая тофусная подагра – клиника подагрического статуса.

Диагностические критерии подагры:

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости и/или

Б. Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией и/или

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:

1) максимум интенсивности воспаления в первый день

2) наличие более чем одной атаки артрита

3) моноартрит

4) покраснение сустава

5) боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца

6) симметричное воспаление плюснефалангового сустава

7) одностороннее поражение суставов тыла стопы

8) подозрение на тофусы

9) гиперурикемия

10) асимметричное воспаление суставов

11) субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании

12) отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Диагностика подагры:

1. Лабораторные данные:

А) ОАК: во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигов влево, повышение СОЭ

Б) БАК: в периоде обострения – повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, a2- и γ-глобулинов, мочевой кислоты (повышается не во время острого приступа, а в межприступный период; в норме 0,12-0,24 ммоль/л)

В) ОАМ: при подагрической нефропатии: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия

2. Инструментальные исследования :

А) рентгенография суставов – выявляет изменения при хроническом подагрическом артрите; изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления различного диаметра (из-за костных тофусов); симптом «вздутия костного края» – разрушение коркового вещества кости увеличенными узлами; возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами (в далеко зашедших случаях заболевания)

Б) исследование синовиальной жидкости: прозрачная, вязкость не изменена или снижена, лейкоцитов 1-15*109/л, гранулоцитов 25-75%, кристаллы урата натрия

В) пункционная биопсия тофусов – обнаружение кристаллов мочевины

Лечение подагры:

1. Диета № 6 : ограничение пуринов (сардин, анчоусов, печени, жирного мяса), жиров, исключение алкогольных напитков, увеличение объема выпиваемой жидкости до 2-3 л/сут.

2. Купирование острого подагрического приступа :

а) покой пораженного сустава, прохладные компрессы

б) колхицин по 0,5 мг каждый час до купирования приступа, но не более 6-8 мг/сут (не более 1 дня)

в) НПВС (индометацин, диклофенак) в высоких дозах 3-5 дней, при уменьшении боли доза снижается

г) УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на сустав, аппликации димексида

NB! Нельзя применять урикостатики и уриколитики, т. к. колебания концентрации мочевой кислоты способны пролонгировать приступ подагры.

3. Лечение в межприступном периоде :

а) урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты: аллопуринол, начальная доза 100 мг/сут с постепенным увеличением ее до 300 мг/сут за 3-4 недели

б) уриколитики – усиливают выведения мочевой кислоты: пробенецид по 250 мг 2 раза/сут 1 неделю, затем по 500 мг 2 раза/сут (противопоказнаы при МКБ, подагрическом нефрите)

в) препараты комбинированного действия (урикостатик+уриколитик): алломарон по 1 таб 1 раз/сут

г) фонофорез с гидрокортизоном, теплолечение, бальнеолечение

4. Санаторно-курортное лечение показано только в фазе ремиссии при сохраненной функции суставов (грязелечение, лечебное питание, щелочные минеральные воды, бальнеотерапия – радоновые, сероводородные ванны).

ПОДАГРА – это заболевание, причина которого является неусваивание организмом БЕЛКА, и сопровождается отложением солей мочевой кислоты (уратов). Без лечения и диеты заболевание заканчивается образованием тофусов – шишек, в которых накапливаются кристаллы мочевой кислоты. Все это приводит к нарушению подвижности в суставе и его разрушению.

ПРИЗНАКИ ПОДАГРЫ?

Возникает острая боль, отек и покраснение сустава (обычно одного или двух). Такое острое состояние (его часто называют приступом подагры ) может продолжаться в течение нескольких дней или недель (если не проводить никакого лечения).

Приступ подагры часто возникает в ночное время и сопровождается следующими симптомами:

сустав становится горячим на ощупь болезненным при ощупывании, красным иногда до синевы.
больной может отмечать повышение температуры тела, озноб.
очень часто поражаются суставы большого пальца на стопе, но могут быть вовлечены и другие суставы (голеностопный, коленный, пальцев рук и кисти).
в некоторых случаях одновременно воспаляются сухожилия сустава.

ПОДАГРА поражает любые суставы, но чаще всего от подагры страдают суставы пальцев ступни, локти и колени.

Почти в половине случаев первая подагрическая атака становится последней, однако в остальных 50% случаев течение болезни становится хроническим.

ПРИСТУП ПОДАГРЫ – ЧТО ДЕЛАТЬ?

В настоящее время принято различать острый подагрический артрит , межприступный период и хроническую подагру .

Острый подагрический артрит это основное (видимое глазу) проявление подагры. Боль при подагрическом приступе возникает ночью или в предутренние часы, и настолько сильна, что пациент не в состоянии не только пошевелить ногой, но даже легкое прикосновение простыни вызывает нестерпимые мучения. Чаще всего пациенты попадают на прием к хирургам с жалобами на боль, подобную сверлению, распиранию, жжению в первом (большом) пальце стопы , причем классические «народные» обезболивающие средства вроде анальгина пациенту не помогают.

В этот период категорически нельзя: принимать теплые ножные ванны, препарат аллопуринол; запрещен отказ больного от еды (это негативно сказывается, как на общем состоянии больного, так и на работе почек, сердца). Запрещено физиолечение (УВЧ, магнитотерапию, тепловые процедуры).

Межприступный период болезни. Ошибочно полагать, что эта проблема ограничивается суставами. Кристаллы уратов – мельчайшие иглы, - откладываются во многих органах, в первую очередь, в почках, образуя камни, нарушая работу этих жизненно важных органов. Больного могут беспокоить почечные колики, проявляющиеся болью в пояснице, боку ли животе, рвота, боли и рези при мочеиспускании. При недостаточном лечении и накоплении мочевой кислоты и ее солей болезнь заходит так далеко, что поражается сердце, с развитием сердечной недостаточности.

Хроническая тофусная подагра. Тофусы – это мягкие образования, бугорки, «шишечки», наполненные кристаллами уратов. Чаще всего тофусы располагаются на тыльной (внешней) поверхности пальцев, ушной раковине, локтях, коленях. Но тофусы могут быть скрытыми, то есть располагаться внутри организма: в области суставов, к примеру. Такие «депо» кристаллов не увидеть без дополнительных методов обследования – рентгенографии и ультразвука.

ПРИЧИНЫ ПОДАГРЫ?

В норме мочевая кислота выводится почками с мочой. Однако случается, что мочевой кислоты образуется слишком много, или она плохо выводится почками, в результате в организме накапливаются ее излишки. Избыток мочевой кислоты начинает откладываться в суставах в виде крошечных кристаллов, что и приводит к воспалениям и болям.

Как правило, приступ подагры развивается на фоне приема алкоголя (особенно пива) или переедания. “Настоящей” проблема становиться, когда боли сковывают движения, а любая пища, содержащая “много” белка, вызывает приступ сильной боли.

В старые времена врачи называли подагру «болезнью королей» или «изобилия». Возникает она во многом благодаря невоздержанности в питании и с повсеместным «засильем» простых углеводов, сладких напитков, преобладанием малоподвижного образа жизни; сопутствующий диагноз - гипертоническая болезнь. Опасны в плане развития подагры всевозможные копчености, сосиски, колбаса, ветчина, яйца, особенно жареные. Совсем не безобидны все бобовые, цельные злаки, грибы, цветная капуста, шпинат, спаржа, кофе, шоколад, и даже, по мнению ряда врачей, мороженое и выпечка.

С каждым годом больных подагрой становится все больше . Врачи объясняют это явление тем, что в последние годы люди чаще употребляют пищу, богатую пуринами (например, мясо, жирную рыбу) и огромное количество алкогольной продукции.

КТО В ЗОНЕ РИСКА?

Подагра часто возникает у лиц с повышенной массой тела и высоким артериальным давлением. Заболевание обычно проявляется после 40 лет у мужчин и после менопаузы у женщин. Но мужчины болеют подагрой чаще.

Если в вашей семье есть случаи заболевания подагрой , то вы находитесь в группе риска. В этом случае рекомендуется контролировать уровень мочевой кислоты в крови регулярно, а также стараться придерживаться здорового образа жизни. Правильное питание с ограничением мясных и других богатых пуринами продуктов играет решающую роль в профилактике подагры!

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если вы обнаружили признаки подагры , следует обратиться к врачу, чтобы точно поставить диагноз. Чем быстрее вы обратитесь к врачу, тем раньше будет начато лечение.

При правильно подобранной терапии обострение подагры проходит через 1-2 дня.

ПРОГРЕССИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ.

Только врач сможет поставить диагноз, для этого потребуется очная консультация.
Постановка диагноза подагры строится на трех китах: осмотре больного и беседе с ним, лабораторных и инструментальных методах исследования. Таких как:

анализ крови общеклинический
анализ крови биохимический : выявляет уровень мочевой кислоты в организме)
исследование суставной (синовиальной) жидкости посредством пункции: пункция значительно облегчает состояние больного, одновременно вводится лекарственный препарат способный устранить боль, отек и воспаление
ультразвуковое исследование суставов: врач УЗИ сможет лишь определить, действительно ли имеет место артрит, сколько жидкости в суставе, и сможем ли мы взять ее для анализа, нет ли травматических повреждений мягких тканей сустава, которые могли «замаскироваться» под подагрический приступ.

На консультации врач назначит медикаментозную терапию в период обострения, даст рекомендации по диете и режиму физических нагрузок и двигательной активности.