Основные механизмы детоксикации при острых отравлениях. Какие существуют методы детоксикации Способы детоксикации при отравлении лек средствами

Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма.

Кратко рассмотрим основные, наиболее широко применяемые в клинике методы детоксикации.

1. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наибо­лее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гипово-лемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и эли­минацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам.

Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипока-лиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения Н-Ш стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

2. Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

Показания к ГБО: отравления монооксидом углерода, метгемоглобинобразующими веществами. ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

2.2 Методы искусственной физико-химической детоксикации

Методы разведения крови (инфузионная терапия)

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней ток­сичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели слу­жат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить ОЦК и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Методы детоксикации плазмы крови

Плазмаферез - метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с помощью центрифуги или мембраны.

Плазмодиализ (плазмодиафильтрация) - обработка плазмы с помощью аппарата «искусственная почка». Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда плазму из сепаратора крови направляют в АИП, откуда в обработанном виде, после соединения через тройник с кле­точной взвесью, вводят внутривенно больному.

Плазмосорбция осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпоральном контуре.При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией.

Энтеросорбция

Относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами - лечебными препаратами различной структуры осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексооб-разования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности (Н. А. Беляков, 1995).

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введе­ние энтеросорбентов.. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Диализные и фильтрационные методы детоксикации

Гемодиализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и не­электролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвер­гаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОВ, суррогатами алкоголя и другими ядами.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время явля­ется наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

2.3 Методы детоксикационной физио- и химиогемотерапии

Магнитная гемотерапия (МГТ)

При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и другими ядами экстракорпоральное воздействие магнитного поля на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства, сопровождается быстрой и значительной (на 18-59%) дезагрегацией эритро­цитов и тромбоцитов, также снижением гематокрита, СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма. На фоне МГТ также улучшается иммунный статус. В качестве специфического биохимического эф­фекта МГТ имеет место быстрое восстановление активности холинэстеразы крови при отравлениях ФОВ.

Ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ)

К важнейшим эффектам УФ-облучения крови относят его бактерицидное действие, связанное с блокированием в вирусах и бактериях процессов реп­ликации ДНК и синтеза информационной РНК, а также инактивацией транс­формационной активности ДНК, что приводит микроорганизмы к гибели; тем самым бактерицидность крови может быть многократно увеличена.

При острых отравлениях сочетанное проведение ГС и УФГТ при от­равлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и другими ядами сопровождается заметным снижением летальности, частоты и тяжести ин­фекционных осложнений, особенно пневмоний; при этом наблюдается со­кращение длительности коматозного состояния, продолжительности ИВЛ, а при отравлениях ФОВ - уменьшение частоты рецидивов интоксикации.

Лазерная гемотерапия (ЛГТ)

Изменения показателей гомеостаза на фоне лазерной гемотерапии за­ключаются в длительном снижении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов - на срок до 2 суток и в улучшении вискозиметрических параметров крови (вязкость, гематокрит и др.). Кроме того, для лазерной гемотерапии характерно значительное улучшение оксигенации крови с уве­личением капиллярно-венозной разницы по кислороду в 1,73 раза, а также положительные изменения в состоянии перекисного окисления липидов.

2.4 Методы антитоксической иммунотерапии

Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в ви­де антитоксической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т. д.).

Общим недостатком антитоксической иммунотерапии является ее ма­лая эффективность при позднем применении (через 3-4 ч после отравле­ния) и возможность развития у больных анафилаксии.

2.5 Симптоматическая терапия

Важное значение для спасения жизни отравленных приобретают лечебные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма: дыхания и кровообращения, а также на ликвидацию кислородного голодания. Они сводятся к поддержанию проходимости дыхатель­ных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оксигенотерапии.

К интубации, аспирации слизи из бронхов прибегают для восстановления проходимости воздухоносных путей при развитии бронхоспазма (например, при отравлении ФОВ), ларингоспазма (при отравлении раздражающими ОВ, хлором), отека гортани (при воздействии кислот, щелочей).

Нарушение кровообращения при острых отравлениях чаще всего про­является в виде острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), на фоне которой нередко отмечается и нарушение сердечной деятельности (та-хиаритмия, экстрасистолия и др.). Нормализация этих нарушений при лечении острых отравлений является одной из важных задач.

При интоксикациях, приводящих к снижению систолического артери­ального давления с признаками периферического спазма сосудов, необходимо обеспечить восполнение объема циркулирующей плазмы (внутривенное введение полиглюкина, изотонических растворов хлористого натрия и глюкозы, кровезаменителей, плазмы и т. п.).

Гипоксия, возникающая при острых отравлениях как результат непо­средственного действия ядов (СО, HCN), а также при токсическом шоке, коллапсе, отеке легких, часто становится одним из патогенетических факторов, определяющих течение и исход отравления. Лечебные мероприятия при гипоксии в основном сводятся к повышенной доставке кислорода тканям. Наиболее распространенным методом кислородной терапии является ингаляционный.

Возбуждение или резкое беспокойство, судороги часто наблюдаются при отравлениях различной этиологии. При этом выбор противосудорожных средств во многом зависит от этиологического фактора и характера течения отравлений. В одних случаях удается купировать судороги с помощью противосудорожных средств.

Борьба с ацидозом и нормализация водно-электролитного баланса пре­дусмотрены в современных схемах оказания помощи при интоксикациях. Дыхательный и метаболический ацидоз наиболее часто регистрируется при острых отравлениях. Для борьбы с ацидозом, обусловленным дыхательной недостаточностью, с успехом используют ИВЛ. Для устранения ацидоза, обусловленного нарушением метаболизма, прибегают к внутривенному введению щелочных растворов (4-8 %-ный раствор гидрокарбоната и лактата натрия, аминобуферов и т.п.).

При острых отравлениях и электролитных сдвигах чаще всего наблюдается дисэлектролитэмия.. Во-первых, периодически осуществлять контроль за уровнем основных катионов (К+, Са 2 +, Na+) в плазме периферической крови и, во вторых, при необходимости своевременно проводить коррекцию электро­литного баланса за счет внутривенного введения хлористого калия, хлористого кальция на изотонических растворах хлористого натрия или глюкозы.

Значительный рост острых интоксикаций – бытовых (медикаментами и химикатами) и суицидальных, требует четкого знания о способах помощи пострадавшему.

Острые отравления обусловлены введением ядовитых веществ в организм следующими путями:

• перорально – через ротовую полость;
• ингаляционно – через дыхательные пути;
• перкутанно – путем воздействия на кожные покровы;
• инъекционно – введением отравляющего вещества инъекцией;
• внутриполостным путем – ректально, внутривлагалищно, в наружный слуховой проход.

Для оказания квалифицированной помощи пострадавшему необходимо располагать достоверными сведениями о:

• причине интоксикации;
• виде токсина, его объеме, концентрации и пути введения;
• времени введения.

Процесс диагностирования острой интоксикации предполагает определение вида препарата согласно клиническим проявлениям «избирательной токсичности» с последующими лабораторными анализами для идентификации.

Детоксикация – процесс нейтрализации и выведения ядов из организма.

Используемые приемы детоксикации предполагают форсирование природных процессов удаления токсина из кишечного тракта и мочевыделительной системы и применение вспомогательных средств.

Специфика предоставления неотложной помощи при отравлениях

Особенностями безотлагательной помощи острых интоксикаций является грамотное комбинирование мероприятий:

1. Ликвидация воздействия и форсирование вывода реагента из организма путем активной детоксикации.
2. Использование специфических антидотов, меняющих распад вещества в организме либо снижающих степень его воздействия.
3. Симптоматическое лечение, защищающее и поддерживающее функции организма (первоначально – стабилизирование дыхательных процессов и гемодинамики).

Основные детоксикационные методы

Принято классифицирование основных методик детоксикаций:

1. a) согласно виду очищаемых жидкостей организма – кровь, лимфа, плазма и др.
2. b) согласно способу ликвидации токсина — терапия антидотами, очищающие (сорбционные) способы, коммутация в ЖКТ, активизирующие методы (основываются на повышении мочевыведения, применении гепатопротекторных биопрепаратов).
3. c) активные и консервативные.

Главенствующими методами последовательного очищения организма являются: форсированный диурез и введение сорбентов. К активным способам относят перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрацию, обменное переливание крови, гемосорбцию, ультрафильтрацию крови, зондовое промывание.

Достигается стимулированием рвотных рефлексов механическими путями либо применением фармсредств.

Очищение желудка и кишечника

Промывка зондом совершается в первый день после отравления. Предварительно проводится туалет ротовой полости. При бессознательном состоянии пациента осуществляется трахеальная интубация.

В качестве промывочной жидкости используют теплую воду в объеме до 13 литров, вводимую небольшими порциями. Далее вводится солевое слабительное и сорбент. Частота промываний индивидуальна, зависит от показаний.

Промывание кишечника проводится постановкой очистительной клизмы либо стимуляцией фармпрепаратами.

Использование сорбентов

Процесс всасывания токсинов в желудке и кишечнике требует проведения экстренных мер по детоксикации: многочисленных промываний с последующим введением специфических сорбентов, связывающих яды и покидающих организм без вспомогательных способов.

К сорбентам относят уголь активированный, « », « » и др. При неэффективности процесса следует приступить к более обстоятельным приемам.

Метод форсированного диуреза

Применяется для улучшения естественных детоксикационных мероприятий.

Предполагает соблюдение трех основных этапов:

Осуществляется введением пострадавшему больших объемов жидкости с использованием мочегонных осмотических диуретических препаратов в индивидуальных дозах. Параллельно проводится компенсирование утраты жидкостей. Для достижения максимального воздействия суточное выделение мочи не должно быть меньше 5 литров.

Является эффективным при интоксикации ядами, устраняемыми почками. Запрещено осуществлять при токсикозе жирорастворимыми реагентами, у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми недостаточностями, патологиях почек.

Гемосорбция

Является наиболее распространенным методом детоксикации сорбентами.

Заключается в присоединении к току крови препаратов – детоксикаторов – насосом кровь прогоняется сквозь колонки с углем, активированным и специфическими, поглощающими токсины средами.

Основным недостатком является снижение АД и уменьшение тромбоцитов крови. Применяется при интоксикациях барбитуратами, грибами, наперстянкой, салицилатами и др.

Перитонеальный (брюшной) диализ

Диализ является процессом, обуславливающим переход жидкости со значительной насыщенностью в жидкость с меньшей. Базируется на возможности брюшины выполнять роль полупроницаемой мембраны, проводящей яды из кровяного тока в брюшную жидкость.

При реализации в брюшной полости крепится фистула с катетером для введения специфического раствора объемом в 2 литра с постоянной его заменой.

Противопоказаниями являются вторая половина беременности и спайки брюшной полости.

Используется при воздействии летучих токсинов – бензина, растворителей, хлороформа, ацетона и др. заключается в подключении к аппарату ИВЛ.

Гемодиализ

Процесс осуществляется при помощи специфической аппаратуры «искусственная почка» для детоксикации барбитуратов, мышьяка и металлов, метилового спирта, салицилатов и др.

Принцип основан на подаче крови в аппаратуру для дальнейшей фильтрации через мембрану в специализированную жидкость. Для эффективности данного метода токсин должен быть легко растворим в биологических средах, иметь высокую концентрацию, не быть склонным к белковому и липидному связыванию.

Запрещается использовать метод при падении давления крови.

Используется при интоксикации препаратами фосфора либо гемолитическими ядами.

Заключается в ведении 5 литров крови донора и удалении такого же объема из артерии на бедре путем катетеризации.

Осуществляется неспешно – до 100 мл за 2 минуты. Запрещается при тяжелых сердечных патологиях.

Своевременное лечение острых отравлений гарантирует спасение жизни пострадавшему.

Детоксикацией называют комплекс мер, которые направлены на прекращение воздействия токсических веществ на организм и их удаление из организма.

Естественная детоксикация

Наиболее простым, эффективным и важным методом естественной детоксикации является промывание желудка пострадавшего. Однако, эта простая и малоболезненная процедура может вызвать определенные трудности если пострадавший находится в предкоматозном или коматозном состоянии. В этом случае для предотвращения возможности аспирации промывных вод промывание желудка производится на фоне интубации трахеи с использованием приема Селлика.

Другим универсальным способом ускоренного выведения ядов из организма пострадавшего является форсированный диурез , осуществляемый под постоянным мониторингом ЦВД и почасового диуреза. Противопоказаниями к этому методу являются острая сердечнососудистая недостаточность, нарушение функции почек.

Метод форсированного диуреза заключается во внутривенном введении водной нагрузки в объеме 1,5-2 литра физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, после чего вводятся струйно осмодиуретики (мочевина или маннитол) из расчета 1-1,5 г/кг массы тела в течение 10-15 минут или салуретики (фуросемид) в количестве 60-90 мг. Позже в обязательном порядке производят коррекцию уровня элеткролитов , которые вымываются из плазмы при форсированном диурезе.

При значительных нарушениях газового состава крови проводят гипервентиляцию легких , которая нормализует газы крови, способствуя восстановлению нарушенного метаболизма и ускорению естественной детоксикации организма.

В качестве метода ускоренной детоксикации при некоторых видах отравлений прибегают к очищению кишечника назначением слабительных и кишечных лаваж.

Искусственная детоксикация

Методы искусственной детоксикации подразделяются на два вида:

• Интракорпоральные методы:
  • перитонеальный диализ;
  • кишечный диализ;
  • гастроинтестинальный диализ;
  • лимфособрбция;
  • плазмаферез;
  • обменное замещение крови.
• Экстракорпоральные методы:
  • гемодиализ;
  • гемосорбция;
  • пламзосорбция.

В настоящее время экстракорпоральные методы практически полностью вытеснили интракорпоральные в силу своей высокой эффективности. Но, использование экстракорпоральных методов детоксикации требует четкого знания показаний и противопоказаний к их применению для каждого конкретного токсического вещества.

Гемодиализ применяется для выведения водорастворимых ядов, к которым относятся барбитураты длительного действия, салицилаты, соединения тяжелых металлов.

Метод гемодиализа основан на особенностях полупроницаемых мембран клеток пропускать вещества и ионы размером не превышающим 50 нм, задерживая при этом коллоидные частицы и макромолекулы. Внутривенно одновременно вводятся электролиты и плазмозамещающие растворы, чтобы избежать нарушения водно-солевого обмена.

Гемосорбцию используют при отравлениях плохо диализирующими ядами по типу психотропных препаратов небарбитуратового ряда, алкалоидов, сердечных гликозидов.

Метод гемосорбции основан на способности активированного угля или ионообменных смол адсорбировать токсины.

Недостатками гемосорбции и гемодиализа является частичное разрушение некоторый форменных элементов крови.

Антидотная детоксикация

Эффективность антидотной терапии во многом зависит от правильности использования конкретных антидотов к конкретному токсическому агенту. Проведение антидотной терапии должно учитывать следующие особенности:

• Антидотная терапия проводится только при достоверном диагнозе.
• Наиболее эффективна антидотная терапия в ранней токсикогенной фазе, поэтому она должна начинаться как можно раньше, что повышает шансы на благоприятный исход.
• Следует помнить, что антидот лишь оказывает детоксикационное действие, но не устраняет уже развившиеся органические поражения на фоне отравления.

В качестве антидотов в большинстве случаев используют четыре группы веществ:

• Адсорбенты контактного действия (активированный уголь).
• Парентеральные химические противоядия (унитиол, ЭДТА, тетацин).
• Биохимические противоядия (налорфин, этиловый алкоголь, метиленовый синий, антиоксиданты, реактиваторы холинэстеразы).
• Фармакологические противоядия (атропин).

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

ТЕМА № 16

Методы детоксикации организма

При острых отравлениях.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Детоксикация. осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма, и включает три основных группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма, либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание ядов с помощью антидотов. Общая схема методов детоксикационной терапии представлена ниже (Е.А.Лужников и соавторы, 2000).

Детоксикация как один из важнейших механизмов химической резистентности – это комплекс биохимических и биофизических реакций организма, направленных на сохранение химического гомеостаза, который обеспечивается кооперативной функцией нескольких систем естественной детоксикации (обезвреживания токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения), включающих иммунную систему крови (белки и форменные элементы), детоксикационную систему печени (микросомальную – с участием ферментов Р-450 и немикросомальную – в составе специфических ферментов для биотрансформации гидрофобных и гидрофильных веще) и систему экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, почки, легкие,кожа).

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на разведении , диализе и сорбции .

Разведение - это разбавление или замещение биологической жидкости, содержащей токсические вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации и выведения токсических веществ из организма.

Диализ - удаление низкомолекулярных веществ, основан на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромалекулы.

Сорбция - поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело на поверхность которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом) адсорбируемые вещества – адсорбтивом (адсорбатом).

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

– рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

– промывание желудка (простое, зондовое);

– промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма);

– слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

– фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (КСI + питуитрин, серотонин-адипинат);

– селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).

Форсированный диурез:

– водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

– осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

– салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

– ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал);

– ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал)

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Физиогемотерапия (ультрафиолетовая, магнитная, лазерная)

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид)

Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

– плазмозамещающие препараты (гемодез);

– гемаферез (замещение крови);

– плазмаферез; криаферез;

– лимфаферез;

– перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ; – перитонеальный диализ;

– ультрафильтрация; – кишечный диализ.

– гемофильтрация;

– гемодиафильтрация.

Сорбционные:

Экстракорпоральные методы: Интракорпоральные методы:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция; – энтеросорбция.

– аппликационная сорбция;

– биосорбция (селезенка);

аллогенные клетки печени.

Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):

– ультрафиолетовое облучение крови;

– лазерное облучение крови;

– магнитная обработка крови;

– электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

– озонотерапия.

Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

– контактного действия;

– парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические).

Фармакологические антагонисты (симптоматические).

Антитоксическая иммунотерапия.

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл 25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3-4 дня. Раствор, подогретый до 40°С. вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5-1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих; по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом ГС или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на сердечнососудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации. При эндотоксикозах проводится селективная деконтаминация кишечника (СДК) для подавления условно-патогенных аэробов в ротоглотке и кишечнике. Перорально (или через зонд) вводят антибиотики кишечной направленности, подавляющие размножение энтеробактерий (протей), псевдомонос, грибков. Показанием к проведению СДК являются: назогастральная и назоинтестинальная интубации, полиорганная недостаточность, длительная ИВЛ, сепсис, критические состояния. Назначают тобрамицин, полимиксин, амфотерицин, таривид, дифлюкан.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5-2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15-20 мин) повторно через 1 -2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Гипербарическая оксигенация

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

Рекомендуется два вида гипербарических систем: одноместная кислородная барокамера ОКА-МТ, рассчитанная на 1 ати. и одноместная барокамера БЛ-3 (конструкции ВНИИИМТ) на 3 ати. Практически можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей. Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) - 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии. При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и пр.) рекомендуется применение щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеансов) и продолжительности сеанса до 40 мин.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Аферетические методы

Операция замещения крови

К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный , депурационный , субституирующий и общебиологический .

Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная возможность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме 1,5-3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15л крови донора, то есть в количестве, в 2-3 раза превышающем средний ОЦК человека. Это обстоятельство решающим образом влияет на эффективность ОЗК как метода детоксикации, так как значительно снижает его детоксикационные возможности.

Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномолекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.

Субституирующее действие ОЗК заключается в замещении измененной в морфологическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Общебиологическое действие ОЗК представляет собой общую реакцию организма на массивное переливание гомологической донорской крови, так как по существу ОЗК представляет собой пересадку крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доноров реципиенту. Эта реакция, получившая название синдрома гомологической крови, имеет многие черты иммунобиологической реакции отторжения (агрегация эритроцитов их распад с последующей резорбцией в ретикулоэндотелиальной системе) и в случаях ее умеренной выраженности оказывает на организм стимулирующее действие.

Использование ОЗК для выведения из крови различных ядов (барбитураты, ФОС, хлорированные углеводороды и др.), как и следовало ожидать, не помогает добиться существенных клинико-лабораторных результатов, так как замещение крови в пределах 1/2 ОЦК позволяет заместить лишь до 20% крови больного, а большую часть токсичного вещества вывести из организма при этом не удается. Эффективность ОЗК оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако, длительность операции и. следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови. Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и т.д.).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10-15%. Существенным преимуществом ОЗК является сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.

К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится "синдром гомологичной крови", развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения.

Методы детоксикации лимфы

Наружная лимфорея

Наружную лимфорею применяют с целью детоксикации организма и интерстициальной декомпрессии внутренних органов. Концентрация токсических веществ в лимфе в 1,2-1,6 раза больше, чем в крови. Для наружного лимфоистечения под местной анестезией дренируют грудной лимфатический проток (ГЛП) на шее в области левого венозного угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. Катетеризируют ГЛП полиэтиленовым катетером в ретроградном направлении. Суточная лимфорея составляет 1-1,5 л. Для повышения лечебного эффекта проводят медикаментозную лимфостимуляцию. С этой целью внутривенно вводят гипертонические растворы, дезагреганты антикоагулянты. Суточная лимфорея при этом может достигать 2,5-3,5 литров.

Учитывая наличие в лимфе ценных ингредиентов, выполняющих в организме энергетическую, пластическую, защитную и другие функции, при наружной лимфорее обязательна адекватная заместительная терапия. Восполнение в организме утраченных с лимфой жизненно важных веществ внутривенным введением специальных сред достигается, как правило, лишь частично. Наиболее оправдана внутривенная инфузия больному лимфы, предварительно очищенной от токсичных веществ с помощью лимфодиализа (ЛД) или лимфосорбции (ЛС). При приеме пищи транспорт питательных веществ в значительной степени происходит по лимфатическим сосудам кишечника, печени, затем через ГЛП они поступают в венозную систему. Для сохранения в организме ценных питательных веществ на период приема пищи или проведения энтерального зондового питания необходимо прекращать наружную лимфорею не менее чем на 1 ч. Для этого рекомендуется использовать один из 4-х способов:

2 - повысить давление в лимфатическом катетере до прекращения наружного лимфоистечения путем подъема флакона относительно больного;

3 - всю собранную за этот период лимфу ввести без обработки внутривенно;

4 - ввести в лимфатический катетер 0,5-1 мл физиологического раствора с гепарином и пережать катетер («гепариновый замок»).

Замещение лимфы (ЗЛ)

ЗЛ проводят при высокой степени ее токсичности и невозможности проведения ее эффективной детоксикации. Лимфу замещают белковыми препаратами и растворами аминокислот. При гемолимфе вводят кровь и кровезаменители. Инфузионная терапия должна полностью компенсировать белковые потери. Лечение включает также введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы, гликозидов.

Механизм действия ЗЛ больного специальными растворами обеспечивает детоксикацию организма на весь период лечебной лимфореи. Элиминация токсичных метаболитов пропорциональна количеству удаленной лимфы. При ЗЛ препаратами крови (лейкомасса, кровь, эритроцитарная масса) удается возместить лишь 1/4 часть утраченных лимфоцитов. В связи с этим для сохранения клеточного состава в крови показана сепарация лимфы с помощью мембраны или центрифуги с последующей внутривенной инфузией выделенных клеточных элементов: лимфоцитов, лейкоцитов, а при гемолимфе - эритроцитов. Круглосуточная элиминация с лимфой токсичных веществ эффективно снижает эндогенную интоксикацию, а интерстициальная декомпрессия улучшает внутриорганную микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов.

При суточной лимфорее около 2000 мл элиминация азотистых шлаков составляет 60-75% от уровня катаболизма белков. Внутривенная реинфузия выделенных из лимфы форменных элементов повышает лечебный эффект наружной лимфореи, т.к. сохраняется исходный цитологический состав крови и иммунологическая реактивность организма. В тяжелых случаях заболевания, когда имеются противопоказания к экстра-корпоральным методам детоксикации (неустойчивая гемодинамика, опасность кровотечения) лечебная лимфорея с ЗЛ дает возможность продлить сроки между сеансами активных методов лечения, а при среднетяжелых случаях и вовсе отказаться от них.

Все указанные выше аферестические методы детоксикации значительно уступают по скорости очищения организма от ядов сорбционным и диализным методам и поэтому применяются в основном в соматогенной ста­дии отравлений для лечения эндотоксикоза.

Гемосорбция

Среди методов искусственной детоксикации в настоящее время для лечения острых отравлений наиболее широко применяется гемосорбция (ГС). Одним из основных преимуществ ГС при использовании неселективных угольных сорбентов является ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсичных веществ экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем естественных механизмов детоксикации, стимуляции почечной экскреции или гемодиализа. В основе метода детоксикационной ГС лежит фиксация химических веществ - токсикантов на углевых сорбентах природного или синтетического происхождения, которая определяется силами молекулярного сцепления (Ван-дер-Ваальса и пр.) на большой площади поверхности сорбента (до 1000 м 2 /г), образованной различными по объему порами, общей емкостью до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор (менее 1,6 нм), а также от физико-химических характеристик сорбционного токсиканта. Наиболее распространенными в настоящее время гемосорбентами являются: СКГ-6а, СУГС, СКН, ФАС, СУМС и пр.

В целом в механизме лечебного действия ГС следует усматривать не только этиоспецифический компонент, связанный с ускоренным удалением этиологических факторов - токсикантов, но и патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов эндотоксикоза - средних молекул, и, неспецифический, проявляющийся в коррекции некоторых показателей общего гомеостаза.

Указанные выше преимущества ГС, включающие также ее относительную техническую простоту, явились основой для ее применения (в том числе и на догоспитальном этапе) при отравлениях наиболее токсичными ядами (хлорированные углеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия), а также в случаях отравлений неидентифицированными ядами или сочетаниями нескольких токсичных веществ. ГС сопровождается высоким клиренсом яда (до 50-300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов, ФОС и многих других веществ. Результатом использования ГС является выраженное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Чрезвычайно интересны факты, свидетельствующие о наличии у ГС неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее влиянием на параметры гомеостаза. Например, обращает на себя внимание высокая клиническая эффективность ГС, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося яда. Отмечено также, что в случаях близких по величине клиренсов период полувыведенния яда (Т 1/2) при ГС значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе (ГД). Однако ГС имеет целый ряд недостатков. Она оказывает отрицательное влияние на состояние иммунитета: непосредственно после операции снижается содержание Т-лимфоцитов (на 20-30%), тромбоцитов (10-15%), уровень иммунокомпетентных глобулинов (А, М, G), что уменьшает резистентность организма к инфекции. Снижается концентрация катехоламинов и кислорода крови, что сопровождается снижением АД и углублением гипоксии. Это вынуждает сокращать время операции и объем перфузируемой крови до 1-1,5 объемов ОЦК, что значительно ограничивает эффективность ГС при отравлении токсикантами с большим объемом распределения (< 1,0 л/кг).

Разрабатываются конкретные пути преодоления этих недостатков. В частности, сочетанное применение ГС с методами физиогемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая) помогает избежать иммунологических и гемодинамических осложнений. Электрохимическое модифицирование поверхности гемосорбентов до потенциалов 0,1-0,2 В относительно хлорсеребряного электрода сравнения увеличивает их адсорбционную способность и позволяет придать им свойства индифферентности относительно форменных элементов крови. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке вспомогательной вено-аретериальной перфузии (объемная скорость до 30 мл/кг/мин) обеспечивает раннюю стабилизацию основных параметров кислородтранспортных систем и позволяет провести эффективную детоксикацию методами гемосорбции или ди­ализа. Таким образом, к настоящему времени принципиально решены основные проблемы, препятствующие дальнейшему широкому использованию ГС для лечения тяжелых форм острых отравлений.

Энтеросорбция

Энтеросорбция (ЭС) относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами - лечебными препаратами различной структуры, осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионо-обмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности (Н.А.Беляков, 1995).

Конечным результатом этих процессов является накопление и концентрированно на разделе двух фаз связываемых молекул, лимитированное удельной сорбционной емкостью сорбента и установление динамического равновесия между сорбционным слоем и контактирующим раствором. В случаях изменения условий сорбции возможен обратный выход сорбата в раствор (десорбция). Близкие же по размерам и химической структуре вещества могут вступать в конкурирующие отношения за место связывания, что ослабляет интенсивность поглощения из раствора основного вещества. Существует также положительная корреляция в сорбции некоторых веществ, когда наличие одного из компонентов в растворе ускоряет снижение концентрации другого.

Абсорбция - процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом является по своей сути растворением вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при введении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигается, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Ионообмен - процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиам-фолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах. но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимодействия является основным (ионообменные смолы). При этом в ряде случаев необходимо избегать избыточного выхода в химус и всасывания электролитов, происходящего при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплексообразователям можно отнести производные поливинилпирролидона, например энтеродез и энтеросорб. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов - в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней, холестерина, ферментов, в тощей - продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой - микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В зависимости от конкретных задач должны выбираться оптимальная форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например, в виде паст, не имеющие вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки; последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4 кратный прием энтеросорбентов (до 30-100 г в сутки, или 0,3-1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса (например, при острой кишечной инфекции, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30-40 мин, но все же лекарственную терапию предпочтительней проводить парентерально.

В настоящее время наиболее распространенными видами энтеросорбентов являются следующие: СКН, СКТ-6а, СУМС, энтеродез, полифепан. аэросия. микросорб-П и пр.

Гемодиализ

Другим эффективным методом искусственной детоксикации является гемодиализ (ГД). Диализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и неэлектролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Решающее значение для диализабельности, т.е. способности к диализу вещества, имеют его физико-химические свойства (молекулярная масса, водорастворимость, степень ионизации и связи с белком, концентрации в растворе и пр.). Диализ осуществляется в различных по конструкции аппаратах "искусственная почка" с помощью диализатора - массообменного устройства (плоского, катушечного, капиллярного), обеспечивающего протекание вдоль разных сторон мембран крови и диализирующей жидкости, по своим осмотическим и электролитным характеристикам соответствующей крови. Переход токсичного вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны в направлении наименьшей.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови сеансы ГД можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма значительного количества токсичных веществ, обладающих большим объемом распределения. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОС, суррогатами алкоголя и другими ядами. При этом клиренс барбитуратов составил для барбитала - 35 мл/мин, нембутала - 15 мл/мин, дихлорэтана - 40 мл/мин, ФОС - от 30 до 90 мл/мин, а метанола - 150 мл/мин. В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время является наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

Дальнейшее совершенствование оборудования для ГД. в частности появление капиллярных диализаторов, позволило ему успешно конкурировать с более современными способами детоксикации. Кроме того, за последние годы широкое внедрение получили такие модификации ГД, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильт рация (ГДФ), дающие возможность более эффективно очищать большой объем (до 100 л за сеанс) крови от среднемолекулярных токсикантов и пептидов и одновременно осуществлять быструю коррекцию водно-электрилитного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов позволяют отнести их к числу реанимационных мероприятий, например у больных с отравлениями алкоголем и его суррогатами. осложненными токсической гепато- и нефропатией.

Перитонеальный диализ

Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м 2) делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Кроме того, наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа жирорастворимых препаратов, быстро концентрирующихся в жировых депо (например, барбитуратов короткого действия, хлорированных углеводородов), а анатомически обусловленное отведение крови из кишечника в портальную систему печени позволяет благодаря ПД предупреждать поражение печени при отравлениях гепатотоксичными препаратами. Важным моментом является возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия («ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации молекулы яд-белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД не достигает высоких значений (в пределах 15,8-33,2 мл/мин), возможность его длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию. Следует к тому же учесть, что низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются.

При острых отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД, когда в брюшную стенку с помощью с помощью нижнесрединной лапоротомии вшивают специальную фистулу, через которую в брюшную полость вводится перфорированный катетер для инфузии специального диализирующего раствора в количестве 2 л с последующим удалением через 30-40 мин экспозиции, что обеспечивает максимальное накопление в нем токсичного вещества.

Магнитная гемотерапия (МГТ)

Наверняка многие из нас вспомнят одну или несколько ситуаций, когда становилось плохо после приема того или иного медицинского препарата, или после вдыхания паров неизвестного вещества. Но, как помочь организму справиться с такого рода интоксикацией похвастаться может не каждый.

В медицинской практике в таких случаях проводится детоксикация – это проведение физических, химических и биологических мероприятий по разрушению и выведению токсинов из организма. Об этом и пойдет речь в нашей публикации.

Детоксикация означает методы устранения, разрушения, обезвреживания и выведения из организма различных токсинов.

Различают следующие методы детоксикации при острых отравлениях:

1. Искусственный способ выведения токсинов.
2. Естественный способ.

Организм, избавляясь от скопившихся токсинов, проходит три фазы детоксикации ксенобиотиков (химических веществ, разрушающих организм), при которых происходят ферментативные реакции по нейтрализации и разрушению отравляющих веществ. Последняя фаза характеризуется транспортировкой токсинов в печень и почки, где происходит окончательное их выведение из организма.

Ферментативные реакции детоксикации в организме играют важную роль не только в процессе разрушения и удаления токсинов, но и выполняют основную функцию в поддержании организмом гомеостатического баланса.

Важно. Излишнее количество гормонов, воспалительных агентов, витаминов, опасных соединений выводится из организма благодаря ферментативным реакциям, которые оберегают наш организм от воздействия токсинов. Усилить реакции и, соответственно, процесс удаления позволяют медицинские препараты для детоксикации, которые отпускаются в аптеках строго по рецепту.

Первая фаза детоксикации

Данная фаза определяется, как ферментативное преобразование. В этой фазе ферменты запускают процесс химического преобразования жирорастворимых соединений в водорастворимые.

Основная часть ферментативных реакций выполняется ферментами рода цитохрома. Каждый из них обладает функцией распознавания, изменения и нейтрализации огромного числа токсинов. Но при этом скорость их метаболизма при сравнении с другими ферментами очень слаба.

Главной особенностью, которой обладают эти ферменты, заключается в количестве их производства. Уровень их содержания составляет 5% от всего количества белка печени, также они могут присутствовать в кишечнике.

В процессе детоксикации первой фазы помимо цитохромов участвуют такие ферменты:

1. Флавин монооксигеназа. Способствует выведению из организма никотина.
2. Альдегид дегидрогеназа. Способствует усвоению и выведению выпитого алкоголя.
3. Моноаминовые оксидазы. Участвуют в реакциях удаления серотонина, адреналина, и дофамина в нейронах.

Вторая фаза детоксикации

После ферментативного преобразования жирорастворимых токсинов в водорастворимые наступает вторая фаза – ферментативное расщепление.

В первой фазе токсины не могут полностью покинуть организм по ряду причин:

• на первом этапе не происходит полного превращения токсинов в достаточно водорастовримые, что позволяет пройти полный путь экскреции;
• в большинстве ситуаций после прохождения первой фазы токсины становятся более реактивными, что делает их потенциально более опасными, чем было изначально.

Эти две особенности будут устранены в процессе второй фазы детоксикации. На этом периоде ферментативных реакций происходит преобразование токсинов в более водорастворимую форму, а также во много раз снижается их уровень токсичности. Функция ферментативных реакций второй фазы отвечает за антиканцерогенные и антимутагенные свойства метаболических систем.

Интересный факт. Некоторые виды детоксикантов активируют антиоксидантную функцию ферментов, что благоприятно сказывается на процессе выведения токсинов. Детоксиканты – это вещества, содержащиеся в продуктах растительного происхождения, которые оказывают нейтрализующее и разрушающее воздействие на токсины внешнего происхождения и вредные вещества экологии. Это, например, сульфорафан, один из компонентов брокколи, или ксатогумолом, детоксикант, содержащийся в хмеле.

Третья фаза детоксикации

Завершающая выведение токсинов третья фаза определяется, как транспортная. Транспортирующие ферменты третьей фазы преобладают во многих клетках, в том числе печени, кишечнике, почках и головном мозге.

Они обладают функцией барьера против активного действия токсинов. Продукты образования ксенобиотиков второй фазы выводит из клеточной ткани органов детоксикант третьей фазы.

Классификация методов детоксикации

Любой метод детоксикации направлен на проведение комплекса мероприятий по устранению воздействия токсинов и их выведению их организма.

Для определения метода детоксикации пострадавшему следует ответить на ряд вопросов:

1. Какой продукт или напиток мог принять пострадавший?
2. Какое количество токсинов могло попасть в организм?
3. В какое время был прием?
4. Какой был путь поступления яда?

Ответив на поставленные вопросы можно выбрать подходящий способ детоксикации, от которого будет зависеть цена жизни пациента.

Мы уже отмечали, что существует два метода выведения токсинов, это:

• естественный;
• искусственный.

Искусственные методы выведения токсинов, в свою очередь, подразделяются на несколько подвидов.

Таблица №1. Искусственные методы:

Естественный метод

Естественная детоксикация – это механизм действия нашего организма против токсинов. Ежеминутно организм распознает, связывает и выводит опасные для него вещества.

К таким механизмам можно отнести:

1. Защитная функция печени. Цитохромоксидазные ферменты печени способствуют активации химических реакций по расщеплению медицинских препаратов, а также испорченных и ядовитых продуктов питания.
2. Иммунная система. Иммунные клетки обладают обезвреживающей функцией против бактерий, вирусов и чужеродных агентов, попавших в организм человека. Для поддержания и восстановления иммунной функции принимают детоксин, инструкция по применению дает описание противопоказаний, к которым относится беременность, период лактации и индивидуальная непереносимость компонентов.
3. Естественная экскреторная детоксикация. Это совместная функция всех органов и систем организма. В слаженной работе кожного покрова, легких, печени, почек, головного мозга, слизистой постоянно происходит выведение продуктов распада поступивших к нам веществ.

Физический метод

Методы физической детоксикации проводят при помощи следующих мероприятий:

• промывание желудка;
• форсированный диурез;
• гипервентиляция легких;

Таблица №2. Способы физической детоксикации:

Химический метод

Методы детоксикации в хирургии делятся на два вида:

1. Интракорпоральные.
2. Экстракорпоральные.

Таблица №3. Методы химической детоксикации:

Отметим, что в современной медицине чаще всего используются экстракорпоральные методы, так как они обладают высокой эффективностью по разрушению и выведению токсинов. Но проведение данных процедур требует особых навыков и знаний в этой области.

Врачам следует четко определить показания и противопоказания пациента к проведению экстракорпоральных методов детоксикации, учитывая индивидуальные характеристики токсического вещества.

Таблица №4. Часто используемые способы очищения организма от токсинов с представленным фото процедуры:

Внимание. При использовании методов гемодиализа и гемосорбции существует один недостаток. В процессе очищения крови наблюдаются разрушения некоторых ее форменных элементов.

Биологический метод

Метод биологической детоксикации основан на обеззараживании организма биологическим материалом.

• вакцины;
• сыворотки крови.

Таблица №5. Биологический материал для обеззараживания организма:

Антидоты

Введение антидотов зависит от правильности и своевременности использования антидотных препаратов.

При их применении следует учитывать некоторые важные факторы:

1. Введение антидотов должно проводиться только при наличии точного диагноза.
2. Эффективность процедуры зависит от скорости введения препарата. Шансы на благоприятный исход преобладают при раннем введении антидота.
3. Антидотные препараты способны оказать только обезвреживающий эффект, но устранить уже полученные поражения органов не могут.

Антидоты делятся на 4 группы:

1. Адсорбенты. Наиболее распространенным является активированный уголь, который должен находиться в каждой аптечке.
2. Противоядия биохимического состава. Это: этиловый алкоголь, антиоксиданты, налорфин.
3. Химические парентеральные средства. Это: унитиол, тетацин.
4. Фармакологическая группа противоядий. Наиболее эффективным является атропин.

Интересный факт. Использование активированного угля, как сорбирующего препарата, взяло начало еще в древнем Египте. Его применяли как присыпку на язвы и открытые раны. Первые заводы по производству распространенного сорбента были основаны в 1911 году в Голландии. А во времена второй мировой войны Германия открыла производство препарата на основе кокосовой скорлупы и персиковых косточек.

При любом отравлении важно оценить всю серьезность ситуации. При более легких формах интоксикации может спасти всем знакомый активированный уголь. Но если отравление носит более тяжелый характер, то нужно незамедлительно обратиться в больницу, где специалисты проведут методы активной детоксикации по выведению отравляющих токсинов. Представленное видео в этой статье позволит нашим читателям ознакомиться с методами активной детоксикации организма.