Трахеостомию проводят пациентам, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких. Для этого разрезают переднюю стенку трахеи и вставляют трахеостомическую трубку, чтобы обеспечить доступ воздуха в верхние дыхательные пути. Процедура может быть выполнена хирургическим путем в операционной или чрескожно у постели больного.

В этой статье мы обсудим показания, преимущества, возможные осложнения и уход, связанные с трахеостомой, а также вопросы, где купить трахеостому.

Когда человеку накладывают трахеостому?

• При долгосрочной механической вентиляции легких.
• При тяжелой травме лица и шеи или проведении обширной операции.
• При врожденных аномалиях или обструкции верхних дыхательных путей.

Преимущества трахеостомии по сравнению с интубационной трубкой

С трахеостомой возможна гигиены полости рта. Это комфортно для пациента, обеспечивает большую безопасность дыхательных путей и снижает риск некроза трахеи.

Некоторые врачи считают, что трахеостомия сокращает пребывание в реанимации, снижает смертность и помогает быстрее отлучиться от ИВЛ, но эти преимущества не доказаны. Несмотря на многие преимущества трахеостомии, есть также осложнения, связанные с ней.

Возможные осложнения после трахеостомии

Осложнения после трахеостомии могут произойти сразу после процедуры или намного позже.

Сразу после процедуры может возникнуть небольшое кровотечение. Если кровь не останавливается, пациент нуждается в помощи. Пульсирующее кровотечение может указывать на свищи. Чтобы оказать первую помощь, можно пережать артерию трахеостомической манжетой. Но потому пациенту нужна хирургическая помощь, чтобы избежать обескровливания. Медсестра должна ощупывать перистомальную область для обнаружения подкожной эмфиземы, которая может указывать на неправильно установленную трахеостомическую трубку.

Обструкция дыхательных путей - осложнение, которое может произойти в любое время после размещения трубки. Обычно оно вызвано слизистой пробкой. Чтобы помочь пациенту, нужно удалить и очистить внутреннюю канюлю или отсасать слизь.

Cо временем в области трехеостомы может образоваться гранулема, из-за которой бывает сужение трахеостомы с признаками ишемии. Снизить риск осложнения помогут регулярная очистка и соблюдение оптимального давления манжеты.

Могут возникнуть трахеопищеводные свищи и стеноз трахеи, вызванные высоким давлением манжеты или травмой во время размещения трубки.

Некоторые осложнения могут быть не очевидны до удаления трахеостомической трубки, например, проблемы с глотанием и речью.

Уход за больным с трахеостомой

Медсестер обучают трахеостомии в медицинских училищах. При уходе за пациентом с трахеостомой, сестринский уход включает отсасывание слизи, очистку кожи вокруг стомы, гигиену полости рта, а также оценку возможных осложнений.

1. Функции верхних дыхательных путей

У пациентов с трахеостомой нарушены функции верхних дыхательных путей: обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха. Из-за этого выделяется секрет и появляются слизистые пробки. Для уменьшения количества секрета и предотвращения слизистых пробок требуется подача увлажненного воздуха или кислорода через Т-образный или trache воротник вместе с соответствующим потреблением жидкости.

2. Аспирация слизи

Поскольку трахеостомическая трубка является инородным телом, вокруг неё появляются выделения, поэтому перистомальную область нужно поддерживать чистой и сухой.

Слизь отсасывают по мере необходимости для предотвращения гипоксемии и связанных с ней рисков. Для отсасывания используют катетер размером не более половины внутреннего диаметра трубы. Катетер вставляют в трахеостому, взявшись за конец трубки.

3. Уход за стомой и перистомальной областью

Перистомальную область обрабатывают каждые 8 часов, но можно менять повязку по мере необходимости. Смочите ватный или марлевый тампон со стерильным физиологическим раствором для очистки стомы, внешней канюли и лицевой панели. Очистите окружающие ткани полукруглыми движениями. После убедитесь, что на окружающих тканях нет признаков инфекции или раздражения. Замените мокрые или грязные трахеостомические фиксаторы. Для этого попросите кого-нибудь помочь вам. Один человек держит трубку, а другой меняет держатели трахеостомической трубки. Закрепите трахеостомические фиксаторы так, чтобы только один палец проходил между шеей пациента и фиксатором.

4. Хранение предметов под рукой

Предметы первой необходимости должны быть всегда доступны у постели пациента и вместе с пациентом, когда он выходит из комнаты. Это защитит от осложнений, связанных со случайным удалением или смещением трубки. Аварийный комплект включает трахеостомическую трубку такого же типа и размера, трахеостомическую трубку на один размер меньше, вакуумный отсос, перчатки, фиксаторы для закрепления трахеостомической трубки.

5. Альтернативные способы общения с пациентом

Пациенты с трахеостомой беспокоятся, что не могут разговаривать. Чтобы помочь, найдите альтернативный способ общения:

• задавание простых вопросов с односложными ответами да/нет;
• использование голосообразующего аппарата;
• общение с помощью карандаша и бумаги.

Пытайтесь разговаривать с пациентом и занимайтесь дыхательной терапией.

Ухаживать за пациентом с трахеостомой лучше всего с помощью командного подхода. Медсестры должны вовлекать членов семьи в заботу о трахеостомии. Ухаживающие должны приобрести аварийный комплект для дома и ознакомиться с его использованием. Все должны работать вместе, чтобы сохранить трахеостому чистой и сухой посредством обычной смены повязок и PRN санации.

Трахеостомические трубы

Трубки бывают:

• разной длины, диаметра и кривизны. У разных производителей трубки разного размера, поэтому при замене используйте трубки одного производителя;
• с манжетой, без манжеты или с механическим вентилятором;
• из металла или пластика;
• с внутренними или съемными канюлями.

Некоторые трубки имеют манжету, которая раздувается, чтобы обеспечить закрытую систему для защиты дыхательных путей и вентиляции. Рекомендуемое давление манжеты 20-25. Более высокое давление может вызвать раздражение и повреждение трахеи, в том числе язвы и некроз. Контролируйте давление с помощью манометра, чтобы уменьшить риск развития осложнений.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования

Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.**
* Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова,
** Городской Центр санэпиднадзора, Самара

Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с поражением легких.

Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся в критических состояниях различного генеза.

К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии, методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо назоинтестинальных зондов, методы санации трахеобронхиального дерева.

В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема мало отражена в доступной литературе.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было:

1. убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры;
2. оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых при их повторной стерилизации.

УСЛОВИЯ выполнения работы:

ЭТАПЫ исследования:
Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на трахеостомическую.

Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись:

1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути).
2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору;

После экстубации:

3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором перекиси водорода;

4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой;

5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа;

6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов;

7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI

8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“, обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных УФ ламп в течение 12 часов;

9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на микробиологическое исследование;

10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры.

При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г “О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования отраслевого стандарта 42-21-2-85.

РЕЗУЛЬТАТЫ работы:

Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от 1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные распределились следующим образом:

• тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов;
• распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов;
• острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента;
• тяжелая политравма – 2 пациента;
• восходящая полинейропатия – 1 пациент;
• гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент;
• гнойная септическая пневмония – 1 пациент;
• желудочное кровотечение – 1 пациент

Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37 различных штаммов микроорганизмов.

Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из ротоглотки:
Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%)
Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%)
Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%)
Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%)
Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%)

Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано 22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48%) - в виде микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов, выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из просвета трубок:
Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%)
Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%)
Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%)
Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%)
Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%)

Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей:
Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем последний выявлен в двух случаях у различных пациентов.

Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы из исследуемых материалов практически не выделялась.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой.
2. Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей, эндемичных для данного отделения.
3. Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения.
4. Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и требует постоянного мониторирования.

• 1. Удаление секрета из просвета интубационной и трахеостомической трубки и нижних отделов трахеи.
• 2. Получение материала дня бактериологического анализа.

Показания:

• 1. Булькающие звуки в трубке.
• 2. Появление пузырей в тубусе трубки.
• 3. Нарастание явлений гипоксии и гиперкапнии у больного.
• 4. Повышение давления в контуре аппарата ИВЛ на вдохе при контроле вентиляции по объему.
• 5. Снижение объема вентиляции при ИВЛ, контролируемой по давлению.
• 6. Выявление патологической микрофлоры.

Правила проведения трахеобронхиальной аспирации:

• 1. При выполнении данной процедуры пациент должен находится на спине.
• 2. Эту процедуру должны выполнять два человека.
• 3. Манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики.
• 4. Включать разряжение только после того, как конец катетера подведен к месту отсасывания, иначе травмируется слизистая.
• 5. Отсасывание не должно быть более 10-15 сек.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала комы Глазго

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

• 15 б - ясное сознание;
• 14-13 б - оглушение;
• 9-12 б - сопор;
• 4-8 б - кома;
• 3 б - смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

• · восстановить свободную проходимость дыхательных путей
• · нормализовать кровообращение
• · даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения ИВЛ и массажа сердца.

Сестринский процесс

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

Основные принципы ухода заключаются в следующем:

• 1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.
• 2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.
• 3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.
• 4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.
• 5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.
• 6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.
• 7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.
• 8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.
• 9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.
• 10. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.
• 11. При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников.

Огромная роль в практике работы медицинской сестры отделения реанимации принадлежит - электрокардиографии . Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки ЭКГ и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами.

В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов - различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке - красный, к левой руке - желтый, к левой ноге - зеленый, к правой ноге - коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF.

Для записи грудных однополюсных отведений V 1 ; V 2 ; V 3 ; V 4 ; V 5 ; V 6 электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях:

V 1 - у правого края грудины в четвертом межреберье;

V 2 - у левого края грудины в четвертом межреберье;

V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций;

V 4 - на срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V 5 - на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции;

V 6 - на левой средней подмышечной линии на том же уровне.

Рис.

Нормальная ЭКГ представляет собой кривую, состоящую из 6 зубцов: P, Q, R, S, T, U.

Рис.

Рис.

Помимо ЭКГ, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного наблюдения и за другими параметрами, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы. Мониторное наблюдение с использованием сигналов тревоги позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. В отделении анестезиологии-реанимации №2 используется кардиомониторы Life Scope и Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED.

Рис.

За последние годы широкое применение получила небулазерная терапия для лечения обострений бронхиальной астмы. Применение небулайзеров имеет ряд преимуществ:

• · возможность введения высокой дозы лекарственных средств;
• · отсутствие необходимой координации вдоха с ингаляцией;
• · удобство применения;
• · отсутствие побочных реакций со стороны сердечнососудистой системы.

В отделение реанимации поступают пациенты с нарушением обмена веществ - сахарным диабетом.

Сахарный диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Типы сахарного диабета. Сахарный диабет 1 типа развивается в молодом возрасте, начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче, возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома.

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии, напоминающие 1 тип, однако ацетон при диабете 2-типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным.

Сахарный диабет 1 и 2 типа, несмотря на главную их общую черту, лечат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета 1 типа больному необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций. Лечение пожизненное и инъекции осуществляются самим больным.

При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения - улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снижение веса у большинства больных позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара крови и предотвратить осложнения диабета.

Нормы сахара крови . У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг% или, то же самое, в mg/dl. Пересчитать ммоль/л в мг% и наоборот можно, используя коэффициент 18, например: 5,5 х 18 = 99, 140: 18 = 7,8.

Рис.

Симптомы повышенного уровня сахара крови. К признакам высокого сахара крови относятся следующие:

• · жажда;
• · учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи;
• · слабость, утомляемость;
• · плохое заживление повреждений кожи;
• · снижение массы тела;
• · зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе, больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14-16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета. Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания. Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество - ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Симптомы пониженного уровня сахара крови. Типичными симптомами являются:

• · резко наступившая выраженная слабость;
• · пот;
• · дрожь;
• · беспокойство, неспособность сосредоточиться;
• · учащенное сердцебиение;
• · голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии. Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация - ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию. Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома. Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать. Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Сестринский процесс при сахарном диабете

При заболеваниях поджелудочной железы выявляются следующие болевые точки (рисунок 5).

Точка Де-Жардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3 – 4 – 5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача – располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4 – 7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) – располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) – область проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Де-Жардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3 – 4 – 5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис.5 Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы

Пальпацию поджелудочной железы (по методу Грота) целесообразно проводить натощак, или даже после дефекации или очистительной клизмы (методика эта является болезненной для ребёнка и в то же время малоинформативной, поэтому пальпацию поджелудочной железы проводят редко). Железа прощупывается в случае её поражения, т.е., увеличения. Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз – подкладывают под поясницу больного валик или его кулаки. Перед пальпацией сначала ориентировочно определяют расположение поджелудочной железы по линии, соединяющей точку Де-Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева

Приступая к пальпации, врач правую руку устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы живота, чуть выше линии проекции поджелудочной железы и направляет пальцы к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе больного. При этом пальпирующие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу. Она имеет вид плотной ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию можно производить бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения, создающегося при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в брюшную полость. Пальпацию можно производить на правом боку, а также в положении больного сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов представляет значительные затруднения. Она производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). С этой целью врач пальцы правой руки вводит в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота последовательно в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов, направляя их к позвоночному столбу, а затем делает ими скользящее движение сверху вниз. В норме у здорового ребенка мезентериальные лимфоузлы не пальпируются; они увеличены при мезадените, опухолевых образованиях, при болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и некоторых инфекционных заболеваниях.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия печени по М.Г. Курлову отличается рядом особенностей. Для определения положения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Ее проводят сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой среднеключичной линии. Затем для выявления верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводят перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии.

Для выявления нижней границы печени проводят аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии и срединной линии живота снизу вверх также методом тихой перкуссии. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. После этого можно определить первый и второй размеры печени:

1 - расстояние от верхней до нижней границ печени по правой среднеключичной линии;

2 - расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной линии живота.

Далее выявляют нижний край печени по косой линии путем опосредованной перкуссии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления перкуторного звука. Затем определяют расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии до нижней границы по левому реберному краю.

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (табл. 3). Она уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличивается в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезёнки позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезёнки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезёнки. Аналогичным образом обнаруживается её задняя граница, однако она выявляется не всегда отчётливо.

В норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезёнки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не опускается ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста

Для аускультативного определения перистальтики фонендоскоп устанавливают в 2 – 3 местах околопупочной области на 2 – 3 см выше и ниже пупка справа и слева по краю прямой мышцы живота (в проекции тонкой кишки) и выслушивают в течение 1 – 2 минут. Нормальным считается выслушивание 5 – 6 перистальтических шумов в минуту.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику глубокой пальпации желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, селезенки, желчного пузыря, перкуссию печени; научить интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании органов брюшной полости.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. топографию живота;

2. сущность и технику методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско;

3. методику глубокой пальпации желудка;

4. методику глубокой пальпации кишечника;

5. методику глубокой пальпации печени;

6. методику перкуссии печени по Курлову;

7. методику пальпации желчного пузыря;

8. методику исследования пузырных симптомов;

9. методику глубокой пальпации селезенки;

10. методику перкуссии селезенки по Курлову;

11. методику глубокой пальпации поджелудочной железы;

12. методику исследования болевых зон и точек поджелудочной железы;

13. диагностическое значение симптомов, выявляемых при исследовании органов брюшной полости.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. пальпировать желудок и кишечник;

2. определять границы печени с помощью перкуссии и пальпации;

3. пальпировать желчный пузырь и определять пузырные симптомы;

4. выполнять пальпацию и перкуссию селезенки;

5. пальпировать поджелудочную железу;

6. интерпретировать симптомы, полученные при исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. глубокой пальпации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и оформления заключения;

2. топографической перкуссии по Курлову печени, селезенки и оформления заключения;

3. обследования пациента с патологией печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы.

1. исследование желудка

Глубокая скользящая пальпация позволяет прощупывать у здоровых людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев, привратник в 20-25%, а при опущении желудка удается прощупать и малую кривизну.

Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации (соответствует нижней границе желудка, найденной методом аускульто-аффрикции), находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, а у женщин – на 1-2 см.

Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

Малая кривизна пальпируется в вертикальном положении, при наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке.

1.1. Диагностическое значение

Опущение нижней границы желудка:

– гастроптоз;

– расширение желудка при атонии;

– расширение желудка при стенозе привратника.

Обнаружение опухоли в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования при пальпации тела желудка.

Уплотнение пилорического отдела желудка:

– рак выходного отдела желудка;

– рубцовый стеноз привратника;

– пилороспазм.

Болезненность при пальпации:

– гастрит;

– язвенная болезнь;

– опухоль.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ КИШЕЧНИКА

В норме в большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. при удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если поперечную ободочную кишку не удалось прощупать, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривзны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. При выраженном висцероптозе ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

Терминальный отдел подвздошной кишки определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, но при воспалительном поражении тонкой кишки иногда удается прощупать раздутые газом и издающие шум плеска петли. При воспалении тонкого кишечника определяется болезненность в точке Поргеса (на 2 см выше и левее пупка – место прикрепления брыжейки тонкой кишки).

2.1 Диагностическое значение

При пальпации определяют:

– диаметр;

– плотность;

– характер поверхности;

– подвижность (смещаемость);

– наличие перистальтики, урчания и плеска;

– болезненность при пальпации.

Локальное расширение:

– долихоколон;

– опухоль;

– механическое препятствие для продвижения каловых масс (опухоль, спайки).

Уплотнение поверхности:

– опухоль;

– скопление твердых каловых масс;

– гранулематоз кишечника (болезнь Крона);

– туберкулез кишечника.

Бугристость поверхности:

– опухоль;

– скопление твердых каловых масс;

– болезнь Крона;

– туберкулез кишечника.

Смещаемость:

– спайки;

– рак толстой кишки.

Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков кишки:

– воспаление толстой кишки;

– синдром раздраженной толстой кишки.

Усиление перистальтики и урчания:

– воспаление толстой кишки;

– синдром раздраженной толстой кишки;

– механическое препятствие для продвижения каловых масс (рубцовый или опухолевый стеноз кишки, сдавление извне спайками).

Болезненность при пальпации:

– воспаление толстой и тонкой кишки;

– опухоль;

– непроходимость.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ.

Перкуссия. Определяют границы абсолютной тупости печени (размеры печени по Курлову). В норме: 9±1 × 8±1 × 7±1 см.

Использование эхографии и компьютерной томографии (КТ) показывает, что истинные размеры нормальной печени в зоне первой ординаты примерно на 2 см превышают традиционные размеры Курлова.

При пальпации печени оценивают:

1. Состояние нижнего края печени:

1) локализацию (относительно реберной дуги);

2) форму (острый, закругленный);

3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);

4) наличие неровности, бугристости края;

5) болезненность при пальпации.

2. Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).

3.1. Диагностическое значение

Увеличение размеров (гепатомегалия) печени наблюдается при:

1. гепатите, циррозе, раке печени;

2. правожелудочковой сердечной недостаточности («застойная печень»);

3. заболеваниях системы крови (лейкозы);

4. некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, вирусный гепатит, эхинококкоз и др.).

Уменьшение размеров печени. Очень быстрое сокращение размеров печени (буквально по дням) может наблюдаться при застойной печени в случае эффективной кардиотонической и салуретической терапии, а также при алкогольном стеатогепатите с начала абстиненции, циррозе печени.

Консистенция печени:

1. уплотнение:

– умеренное (хронический гепатит, гепатозы, «застойная печень», алкогольная жировая дистрофия);

– выраженное (рак, цирроз, амилоидоз, альвеококкоз печени);

2. дряблая – при острой дистрофии печени.

Изменения края печени:

1. бугристость края и неровность поверхности печени характерна для:

– рака печени или метастазов;

– эхинококкоза печени;

– сифилитического поражения печени.

2. ровный заостренный безболезненный плотный – при циррозе печени без сопутствующего активного гепатита;

3. ровный закругленный болезненный эластичный – при:

– правожелудочковой недостаточности;

– внутрипеченочном холестазе.

Болезненность при пальпации печени характерна для:

– активного воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита);

– значительного и/или быстрого растяжения капсулы печени (правожелудочковая сердечная недостаточность, заболевания желчных путей с холестазом).

Исчезновение печеночной тупости ,на месте которой (спереди от VI до X ребра) определяется громкий тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).

4. Исследование желчного пузыря

В норме желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные.

4.1. Диагностическое значение появления пузырных симптомов

Симптом Курвуазье – Терье - пальпируется гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой (обструкция желчного протока опухолью или камнем).

Симптом Кера - выявляется обычно при холецистите.

Симптом Мерфи – при холециститах.

Симптом Ортнера:

– поражение желчного пузыря (холецистит, желчно-каменная болезнь);

– заболевания печени, сопровождающиеся ее увеличением и растяжением капсулы (гепатит, цирроз).

Симптом Мюсси – Георгиевского - при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва.