Практикум по психиатрии. Симптомы психических заболеваний

Кабардино-Балкарский государственный университет

ПРАКТИКУМ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

(для студентов лечебного и стоматологического

факультетов).

НАЛЬЧИК, 2012 г.

УДК

Рецензент

Составители: Д.Ч.Теммоев, Л.М.Таукенова

Практикум по психиатрии и наркологии (для студентов лечебного и стоматологического факультетов). 2-е переработанное издание.

Учебное издание рассчитано на то, чтобы оказать студентам помощь в изучении дисциплин психиатрия и наркология, оптимизировать процесс самостоятельной подготовки, более эффективно использовать отведенное для практических занятий время.

В практикуме дается план графологические схемы контрольные вопросы и ответы к ним, необходимая специальная литература к каждому практическому занятию, краткий терминологический словарь, а также схема клинической истории болезни тематических больных.

В В Е Д Е Н И Е

Основные задачи которые ставятся перед студентами при прохождения дисциплин психиатрии и наркологии определены рабочей программой составленной на основании современных государственных стандартов высшего образования. В процессе прохождения занятий студенты должны овладеть комплексном знаний и навыков, необходимых врачам по указанным выше специальностям. Эти знания и навыки должны охватить вопросы , как организационного, так и клинического характера. Каждый врач в своей практике неизбежно сталкивается с больными, у которых имеются те или иные психические расстройства. Выявление этих расстройств на ранних этапах любой болезни важно и в то же время может представлять известные трудности. У больных могут быть выявлены психические нарушения различного характера, соответственно этому нужны разные лечебно-профилактические мероприятия.

В одних случаях например, при непсихотических расстройствах у больных с соматическими заболеваниями психические расстройства должны быть учтены при проведении терапии врачами общемедицинской практики. В других случаях, при более глубоких нарушениях психики, требуется своевременное и квалифицированное направление больных в соответствующие психиатрические и наркологические стационары, диспансеры, психоневрологические кабинеты и др.

В настоящее время к оказанию психиатрической помощи широко привлекаются врачи общей практики прежде всего в районных больницах и поликлиниках, где могут и не быть психиатры. Наконец, часть студентов лечебных факультетов в дальнейшем готовятся стать врачами-психиатрами. Для последних подготовка, полученная на кафедре психиатрии и наркологии станет базовой для дальнейшего углубленного изучения психиатрии и наркологии.
П Л А Н

практических занятий по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета

практических занятий по психиатрии для студентов

4 курса стоматологического отделения

ЗАНЯТИЕ 1.

ТЕМА: Введение в психиатрию, организация психиатрической и наркологической

помощи населению.

Цель занятия: Ознакомление студентов с предметом и задачами клинической психиатрии, организацией психиатрической, наркологической и психотерапевтической помощию

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Предметы и задачи психиатрии.

2.Структура и организация внебольничной психиатрической и наркологической помощи населению.

3.Закон об оказании психиатрической помощи.

4.Основные функции и назначения психоневрологического и наркологического диспансеров, дневного стационара и лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ, ЛТП).Структура, формы и функции психиатрического и наркологического стационаров.

5.Формы экспертной работы.Формы реабилитационных мероприятий.Психические расстройства, психические заболевания и современные классификации.Связь психиатрии с другими медицинскими дисциплинами , философией, психологией и социологией.

6.Основные теории и концепции психиатрии.Психоз, невроз, слабоумие, как клинические понятия, терминология и дефиниция.Особенности законов общей патологии в психиатрии и наркологии.

7.Особенности работы в психиатрическом и наркологическом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ).
Краткое пояснение вопросов занятия .

На многие вопросы определения и ответы можно найти непосредственно в терминологическом словаре данного практикума.

Психиатрия наука об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях психических расстройств и заболеваний, лечении, профилактики и социально-трудовой реабилитации.

Особенности психиатрии – она как медицинская наука тесно соприкасается с социальной психологией. В основном, критерии оценки психического здоровья и психической болезни вытекают из уровня социально-психологической адаптации человека. Во многом барьер механизмов психической защиты человека определяют быть психическим расстройствам или нет, от них зависит формирование стрессогенных и психогенных заболеваний, в частности невротических расстройств. Возникновение же таких заболеваний, как шизофрения, алкоголизм, наркомания во многом предопределяется биологической наследственной предрасположенностью. Однако, их манифестация бывает обусловленной стрессогенными факторами и несовершенной личностной адаптацией.

Под психическими расстройствами понимается парциальная «поломка», неполадки в пределах ограниченных психических функций или свойств личности (пример, иллюзия, галлюцинация или навязчивые состояния, чрезмерная ранимость, мнительность, склонность к подозрительности и др.).

Психические заболевания – это более стойкие, стабильные психопатологические состояния, в основе которых лежат сложные патологические функционально-структурные (нейрообменные, нейромедиаторные, дистрофические, диструктивные) процессы как в центральной нервной системе, так и во всем организме.

Психиатрия в первую очередь тесна связана с общей медицинской психологией , социологией, социальной психологией, философией и педагогикой. Психиатрия также связана с юридическими науками и политикой. Поэтому в разное время как за рубежом, так и в нашей стране разгорались страсти в прессе по вопросам определения места психиатрии в жизни человека и в обществе. Выдвинулась даже крайняя концепция «антипсихиатрия» , которая отрицает психиатрию, как медицинскую науку и видела в ней «политический инструмент» для изоляции от общества инакомыслящих и других «неудобных» людей в обществе. Несомненно такой подход приносил и приносит непоправимый вред больным, их родственникам, здоровым людям и обществу в целом. Психические болезни и психические расстройства – это не только клиническая, но и объективная реальность предопределяемая объективными закономерностями (законы изменчивости, наследственности, многообразия типов адаптации, болезни и смертности рода человеческого и др.теории медицины). Основными теория и концепциями психиатрии являются теория нервизма И.П.Павлова и его школы, психоаналитическая теория З.Фрейда, антипсихиатрия, концепция общих функциональных систем П.К.Анохина, экзистенциализма, психосоматической медицины и др. Особенности законов общей патологии психиатрии в психиатрии – это нозологичность психической болезни может быть определена не только специфичностью установленной причины, но и стереотипом течения и исходом, как например, при шизофрении. Как и соматические болезни психические заболевания имеют начало развития и исход. Начало может быть незаметным , постепенным или бурным т.е. острым. Типы течения бывают непрерывными, волнообразными и периодическими (эпизодическими). По степени тяжести малопрогредиентными, прогредиентными и злокачественными. Исходы бывают с выздоровлением, существенными изменениями личности (дефектами) и нарушениями интеллекта – слабоумием, а также в некоторых случаях, как и при других болезнях может закончится смертью больного.

СХЕМА СТРУКТУРЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

СХЕМА СТРУКТУРЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Л И Т Е Р А Т У Р А

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учебное пособие для вузов. М. 1989 г.

Руководство по психиатрии. Под редакцией Г.В.Морозова в 2-х т. М. 1988 г.

Майкл Гейдер, Денис Гет, Ричард Мейо. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х т. 2002 г.,

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург, 1994 г.

ЗАНЯТИЕ 2.

ТЕМА: «Расстройства восприятия и мышления».

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомление студентов с психологической и нейрофизиологической основой ощущений, восприятии и мышления.

Патология этих психических функций. Научить студента выявлять описа-

тельно симптомы и синдромы психических расстройств восприятия и мышления.

Вопросы по теме занятия:

описание сенестопатии, гипостезии, гиперстезии;

клиническое описание иллюзии;

признаки псевдогаллюцинаций;

описание галлюцинаций по другим анализаторам;

диагностическое значение различных видов галлюцинаций и иллюзий;

признаки дереализации и деперсонализации;

нарушение мышления по темпу и целенаправленности;

описание болезненных сверх ценных идей, их нозологическая принадлежность;

классификация бреда по структуре и содержанию;

описание паранояльного синдрома и его диагностическое значение;

признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, где встречается этот синдром ;

парафренный синдром, его клиника и предпочтительная встречаемость.

заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии имени С.С. Корсакова,

М.В. Коркина;

заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Марилов;

М.С. Артемьева;

доцент, кандидат медицинских наук А.Е. Брюхин;

доцент, кандидат психологических наук М.А. Карева;

доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Боброва,

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Урсова
Ответственный редактор –

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.В. Коркина
П 69 Практикум по психиатрии: Учеб. пособие / Под ред. проф. М.В. Коркиной. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Изд-во РУДН, 2007. – 306 с.
ISBN 5-209-01910-1
Практикум состоит из трех основных разделов : общей психопатологии, частной психиатрии и основ патопсихологии. Особое внимание уделяется вопросам клиники и лечения. Приводятся новые методы терапии с учетом последних достижений психофармакологии. Отдельная глава посвящена организации психиатрической помощи и уходу за больными. Клинические описания иллюстрируются историями болезни. В разделе «Медицинская психология» наряду с основными положениями общей психологии и патопсихологии представлено описание методов исследования особенностей психической деятельности больных.

В приложения включена схема истории болезни, которую студенты должны заполнять при курации больных.

Для студентов старших курсов медицинских вузов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-психиатров и специалистов других клинических дисциплин.

© Издательство Российского университета дружбы народов, 2007
ВВЕДЕНИЕ
Психиатрия (гр. psyche – душа + iatrеia – лечение) – клиническая наука, подразделяющаяся на общую и частную. Общая психопатология изучает симптомы и синдромы психических заболеваний. В частную психиатрию входит описание этиологии, патогенеза, клиники, лечения, профилактики психических заболеваний.

Врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы, даже самую узкую, специальность ни избрал, непременно должен исходить из положения, что имеет дело не только с патологией того или иного органа , системы целого организма, но, прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной, медицинской психологии.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям любой другой медицинской специальности, главным образом к врачам-терапевтам, невропатологам, причем зачастую проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями – «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Выдающийся психиатр О.В. Кербиков отмечал, что пограничная психиатрия – «это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения».

Проблема заключается в том, что с «малыми» формами психических отклонений, прежде всего, встречается не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый педиатр, школьный врач, сельский врач.

Если знанием психиатрии должен обладать каждый врач, то тем более углубленно должны изучать этот раздел медицины те, кто решил посвятить себя лечению больных с психической патологией.

Настоящий практикум, ни в коей мере не претендуя на полное освещение всех разделов психиатрии, является лишь дополнением к лекциям и учебникам, пособием при прохождении цикла психиатрии.

Цель предлагаемого учебного пособия – помочь студентам, работающим в психиатрической клинике в непосредственном контакте с больным человеком, как можно лучше разобраться в симптоматологии психических заболеваний, представить себе их особенности.

Раздел I
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Г л а в а I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Симптом (sуmрtomum, sуmрtоmа; гр. sуmрtоmа – совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни. Симптомы психических болезней – это преимущественное расстройство определенного психического процесса (восприятия, ощущения, эмоций, мышления, памяти и др.). Каждый в отдельности симптом не дает возможности судить о диагнозе, однако их сочетание несет важную информацию о нозологической природе психического заболевания. Распознавание психической болезни, как и других заболеваний, начинается с симптома. В психиатрии принято выделять симптомы негативные , или минус-симптомы, симптомы выпадения (то, что личность теряет в результате болезни, дефект-симптомы, например, апато-абулический синдром, разорванность мышления) и продуктивные , или плюс-симптомы (то новое, что болезнь привносит в личность, например, бред, галлюцинации, конфабуляции) (Джексон Д., 1864).

ния, скручивания, стягивания, не связанного со страданием какого-либо органа.

Иллюзии – расстройства восприятия, когда реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья – в тех случаях, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример тому: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум – выпрямляет».

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, подразделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства – аффекта, такого как страх, напряженное ожидание. В таком состоянии человек прозрачную штору на окне ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей.

Вербальные иллюзии (лат. vеrbаlis – устный, словесный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (гр. раrа – возле, около + еidos – образ) – расстройства перцепции, когда действительно существующие образы воспринимаются измененно, обычно в причудливо фантастическом виде . Это происходит на фоне сниженного тонуса сознания возникшего, например, вследствие интоксикации. При этом рисунки на обоях воспринимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узор на ковре – как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков – как живописная группа людей.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, чего в реальной действительности совершенно не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым и другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» звучит из-за реальной стены; «черт», помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки, и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации представляют собой расстройства более сложные, чем галлюцинации истинные. Это уже не только расстройства восприятия, это патология, носящая элементы расстройства мышления. Псевдогаллюцинации характеризуются следующими отличительными особенностями:

а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т. д.);

в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. (Забегая несколько вперед, следует сказать, что псевдогаллюцинации являются обычно составной частью синдрома Кандинского – Клерамбо, в состав которого входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что видение им «сделали с помощью особых аппаратов», «голоса наводят прямо в голову особыми транзисторами».)

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию – от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для больных императивные галлюцинации , содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень четко видит несуществующих в действительности зверей , людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц, предметы или иногда части тела человека, животных и др. Подчас это могут быть целые сцены (поле боя, ад с множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже – совсем незнакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, ибо уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества» или «кормят гнилым человеческим мясом».

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.

Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Для иллюстрации приведем выдержку из истории больного С., 32 лет, перенесшего психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций . Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бой-ся», «бой-ся», – а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «Не жди пощады», «пощады не жди». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать – нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убьют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, несмотря на мороз, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе – не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный глаз».

Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером, перед засыпанием, при закрытых глазах (отсюда и их название; гр. hур- nоs – сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»), больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят названия гипнопомпических.

Внушенные и вызванные галлюцинации . Галлюцинаторные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно вызвать появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом Рейхардта (симптом чистого листа) – больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. Симптом Ашаффенбурга – больному предлагают поговорить по выключенному телефону; таким образом проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Как вам нравится эта собака?», «Что вам сообщает по телефону этот женский голос?»

Дереализация (лат. dе – приставка, означающая снижение, отдаление, удаление, отмену, движение вниз) – расстройство перцепции окружающей реальной действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством измененности их, чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг, именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы»: «дома какие-то далекие, далекие», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «чувствую, что все как-то изменилось, но не могу ни с чем сравнить, не могу понятно описать».

Для типичных дереализационных нарушений обычно характерно критическое отношение, понимание необычности, неестественности своих переживаний. Этим, как правило, присутствующим сравнением новых переживаний с данными прошлого опыта, этой диссоциацией между ранее приобретенными знаниями и новыми ощущениями дереализационные расстройства отличаются от иллюзий и галлюцинаций. Окружающее, несмотря на чувство измененности его, воспринимается больным адекватно (в отличие от иллюзий), без каких-либо мнимых восприятий (как при галлюцинациях).

Чувство дереализации может касаться как нескольких органов чувств одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых впечатлений), так и какого-то одного из них. Например, больной не может на ощупь определить, до какого предмета он дотрагивается – деревянного или железного, другому всякая пища кажется одинаково безвкусной – «все как трава». Однако чаще всего встречаются изменения перцепции, связанные преимущественно с двумя анализаторами – зрительным и слуховым.

Родственными дереализационным явлениям считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что обычно на короткий момент хорошо знакомая, давно привычная обстановка вдруг кажется какой-то новой, никогда не виданной, чужой или, наоборот, новая ситуация, новая обстановка на какое-то мгновение кажется хорошо знакомой, виденной, испытанной, а все, что сейчас с человеком происходит , – уже когда-то пережитым. Указанные симптомы довольно часто встречаются в норме, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.

Переживание чувства дереализации может появляться и у здоровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречается и при психических заболеваниях. Из дереализационных расстройств у здоровых чаще всего отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180°.

Расстройство «схемы тела» выражается в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким» или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились, и их стало не меньше четырех», «голова отделилась от тела» и т. д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства «схемы тела» нередко сопровождаются метаморфопсиями – искаженным восприятием формы окружающих предметов (гр. meta – после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe – форма). Например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличиваются в числе (полиопсия), перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря).

Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.

Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия. Больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии . От галлюцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие в период восприятия вещи.

Российского университета дружбы народов

заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии имени С.С. Корсакова доктор медицинских наук, профессор М.В. Коркина; заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН доктор медицинских наук, профессор В.В. Марилов;

доцент, кандидат медицинских наук М.С. Артемьева; доцент, кандидат медицинских наук А.Е. Брюхин; доцент, кандидат психологических наук М.А. Карева; ассистент, кандидат медицинских наук Р.А. Сулейманов; доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Боброва, доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Урсова

Ответственный редактор –

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.В. Коркина

П 69 Практикум по психиатрии: Учеб. пособие / Под ред.

проф. М.В. Коркиной. – 5-е изд., испр. – М.: РУДН, 2009. – 306 с.

ISBN 978-5-209-03096-6

Практикум состоит из трех основных разделов: общей психопатологии, частной психиатрии и основ патопсихологии. Особое внимание уделяется вопросам клиники и лечения. Приводятся новые методы терапии с учетом последних достижений психофармакологии. Отдельная глава посвящена организации психиатрической помощи и уходу за больными. Клинические описания иллюстрируются историями болезни. В разделе «Медицинская психология» наряду с основными положениями общей психологии и патопсихологии представлено описание методов исследования особенностей психической деятельности больных.

В приложения включена схема истории болезни, которую студенты должны заполнять при курации больных.

Для студентов старших курсов медицинских вузов и интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-психиатров и специалистов других клинических дисциплин.

© Российский университет дружбы народов, Издательство, 2009

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрия (гр. psyche – душа + iatrеia – лечение) – клиническая наука, подразделяющаяся на общую и частную. Общая психопатология изучает симптомы и синдромы психических заболеваний. В частную психиатрию входит описание этиологии, патогенеза, клиники, лечения, профилактики психических заболеваний.

Врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы, даже самую узкую, специальность ни избрал, непременно должен исходить из положения, что имеет дело не только с патологией того или иного органа, системы целого организма, но, прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной, медицинской психологии.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям любой другой медицинской специальности, главным образом к врачамтерапевтам, неврологам, причем зачастую проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и расстройствами личности – «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Выдающийся психиатр О.В. Кербиков отмечал, что пограничная психиатрия – «это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего

профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения».

Проблема заключается в том, что с «малыми» формами психических отклонений, прежде всего, встречается не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый педиатр, школьный врач, сельский врач.

Если знанием психиатрии должен обладать каждый врач, то тем более углубленно должны изучать этот раздел медицины те, кто решил посвятить себя лечению больных с психической патологией.

Настоящий практикум, ни в коей мере не претендуя на полное освещение всех разделов психиатрии, является лишь дополнением к лекциям и учебникам, пособием при прохождении цикла психиатрии.

Цель предлагаемого учебного пособия – помочь студентам, работающим в психиатрической клинике в непосредственном контакте с больным человеком, как можно лучше разобраться в симптоматологии психических заболеваний, представить себе их особенности.

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ИСПАНСКИЙ ЯЗЫК И КУЛЬТУРА БОЛИВИИ

Под редакцией Гидо Рамиро Техерина Ледесма

Г л а в а I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Симптом (sуmрtomum, sуmрtоmа; гр. sуmрtоmа – совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни. Симптомы психических болезней – это преимущественное расстройство определенного психического процесса (восприятия, ощущения, эмоций, мышления, памяти и др.). Каждый в отдельности симптом не дает возможности судить о диагнозе, однако их сочетание несет важную информацию о нозологической природе психического заболевания. Распознавание психической болезни, как и других заболеваний, начинается с симптома. В психиатрии принято выделять симптомы негативные , или минус-симптомы, симптомы выпадения (то, что личность теряет в результате болезни, дефект-симптомы, например, апато-абулический синдром, разорванность мышления) и продуктивные , или плюссимптомы (то новое, что болезнь привносит в личность, например, бред, галлюцинации, конфабуляции) (Джексон Д., 1864).

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ, ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Сенестопатии (лат. sеnsus – чувство, ощущение + гр. раthоs – болезнь, страдание) – патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного чувства покалывания, давления, жже-

ния, скручивания, стягивания, не связанного со страданием какого-либо органа.

Иллюзии – расстройства восприятия, когда реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья – в тех случаях, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример тому: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум – выпрямляет».

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, подразделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства – аффекта, такого как страх, напряженное ожидание. В таком состоянии человек прозрачную штору на окне ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей.

Вербальные иллюзии (лат. vеrbаlis – устный, словес-

ный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (гр. раrа – возле, около + еidos – образ) – расстройства перцепции, когда действительно существующие образы воспринимаются измененно, обычно в причудливо фантастическом виде. Это происходит на фоне сниженного тонуса сознания возникшего, например, вследствие интоксикации. При этом рисунки на обоях воспринимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узор на ковре – как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков – как живописная группа людей.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, чего в данный момент не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым и другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» звучит из-за реальной стены; «черт», помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки, и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации представляют собой расстройства более сложные, чем галлюцинации истинные. Это уже не только расстройства восприятия, это патология, носящая элементы расстройства мышления. Псевдогаллюцинации характеризуются следующими отличительными особенностями:

а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т. д.);

б) если даже псевдогаллюцинаторные расстройства проецируются и вне собственного тела, что бывает гораздо реже, то они лишены яркости, четкости, свойственной истинным галлюцинациям, воспринимаются с меньшей чувственной окраской (например, больной не может сказать, какого тембра слышимый им «голос», кому – мужчине или женщине – он принадлежит), совершенно не связаны с реальной обстановкой. Более того, в момент галлюцинирования эта обстановка больным и не воспринимается, как бы куда-то исчезая, больной в это время воспринимает только галлюцинаторный образ;

в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. (Забегая несколько вперед, следует сказать, что псевдогаллюцинации являются обычно составной частью синдрома Кандинского – Клерамбо, в состав которого входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что видение им «сделали с помощью особых аппаратов», «голоса наводят прямо в голову особыми транзисторами».)

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию – от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для больных императивные галлюцинации , содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека,