Неспецифический язвенный колит патогенез. Неспецифический язвенный колит. Медицинская история и клинические проявления НЯК

Табл. 26. Степени тяжести неспецифического язвенного колита

Признаки

Легкая степень тяжести

Форма средней степени тяжести

Тяжелая форма

Распространенность поражения

Проктит, прокто-сигмоидит

Левостороннее, субтотальное

Субтотальное, тотальное

Количество дефекаций в сутки

Примесь крови в кале

Прожилки крови

Значительное количество крови, смешанной с калом

Выделение кровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови

Изменения кишечной стенки

Небольшой отек слизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови и гноя в просвете кишки

Отеки набухание слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы, покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве

Резкий отек и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы и эрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки

Потеря массы тела

Температура тела

Менее 37-С

Более 38°С

Частота пульса в 1 минуту

Системные проявления (артрал-гии,увеит, ири-доциклит,неврит, поражения кожи и др.)

Могут быть

Общий белок сыворотки крови, г/л

СОЭ, мм/ч

Больше 30

Гематокрит

Более 0.35

Начало неспецифического язвенного колита чаще постепенное. Причиной обращения больного к врачу обычно служит ректальное кровотечение. Одновременно в большинстве случаев появляется понос. Реже в начале заболевания возникают запоры, боли в животе, депрессия и общая слабость.

Следы крови вначале неспецифического язвенного колита нередко обнаруживаются на туалетной бумаге и принимаются больным и врачом за проявление геморроя. В выраженной стадии неспецифического язвенного колита кровотечения встречаются, по нашим наблюдениям, у 96% больных. Причинами их могут быть не только изъязвления стенки кишки, но и нарушения всасывания витамина К. Количество теряемой крови варьирует от отдельных капель или прожилок в виде примеси к калу до 100 - 300 и даже 500 мл в сутки в период обострения. При этом нередко бывает трудно решить, являются ли такие значительные кровотечения симптомом неспецифического язвенного колита или его осложнением.

Чем дистальнее поражение толстой кишки, тем меньше кровь смешивается с каловыми массами и теряет свой цвет. Более чем у половины больных кровь выделяется также в периоды между дефекациями вместе с гноем и слизью. В выраженной стадии болезни чистую слизь без примеси гноя обычно обнаружить не удается. Лишь в период стихания кишечных явлений можно заметить прозрачную слизь, не смешанную с испражнениями. Выделение только слизи без примеси гноя или крови может служить дифференциально-диагностическим признаком и позволяет отличить неспецифический язвенный колит в период обострения от функциональных нарушений толстой кишки, для которых этот симптом весьма характерен.

Понос - одни из ведущих признаков неспецифического язвенного колита и отмечается, по наблюдениям разных авторов, у 78,5 - 92,7% больных. Интенсивность поноса зависит от степени поражения толстой кишки. Наиболее частый стул обычно бывает ночью пли утром, т. е. в то время, когда пищевые массы поступают в воспаленную и вследствие этого наиболее возбудимую толстую кишку, и реже наблюдается днем, так как в этот период пища проходит через непораженную тонкую кишку. В тяжелых случаях болезни частота стула достигает 20 и более раз в сутки. При этом иногда развивается слабость сфинктера и больные не в состоянии удерживать жидкий кал. Описаны случаи выпадения прямой кишки в результате сильного поноса. При вовлечении в патологический процесс терминальной части подвздошной кишки стул становится особенно обильным и отмечается стеаторея. При частых дефекациях и жидком стуле развиваются более или менее выраженное обезвоживание, нарушение электролитного баланса, наблюдаются потеря азота и авитаминоз.

Спазм в прямой и сигмовидной кишках нередко отмечается при дистальных поражениях при неспецифическом язвенном колите.

Тенденция к запорам или нормальный стул наблюдаются у 50 - 70% больных язвенным проктосигмоидитом, тогда как понос имеет место при более распространенных поражениях. Среди всех больных неспецифическим язвенным колитом без учета анатомической формы болезни запоры обнаруживаются, по данным литературы, у 4,8 - 8,7%, а по нашим наблюдениям - у 8,2%. Таким образом, наиболее характерны ректальные кровотечения и понос.

Боли в животе не так существенны для постановки диагноза и хотя встречаются у большинства больных (у 60,8 - 70,5%) неспецифическим язвенным колитом, обычно бывают нерезкими и непродолжительными. Более сильными болями в животе в случаях, не осложненных перфорацией (прободением) и острым токсическим расширением толстой кишки, страдали лишь 11% наблюдавшихся нами больных. Это совпадает с известным указанием, что язвы в кишечнике могут протекать без болей. Наиболее типичная локализация болей в животе при неспецифическом язвенном колите - левая подвздошная область (по меньшей мере у 75% больных). Характерны схваткообразные боли, усиливающиеся перед стулом и стихающие после опорожнения кишечника, а также возникающие во время приема пищи, под влиянием волнений и т. д. При хроническом непрерывном течении болезни, когда наступают уплотнение и утолщение стенки толстой кишки, боли приобретают более постоянный характер и не зависят от указанных факторов. Иногда у тяжелобольных с тотальным (с поражением всей толстой кишки) язвенным колитом отмечаются боли из-за распираний кишечника газами. Появление этих болей обусловлено, во-первых, чрезмерным образованием газов в результате нарушения микробного ценоза и ферментативных процессов; во-вторых, недостаточным всасыванием газов и, в-третьих, токсическим воздействием на нервно-мышечный аппарат, что приводит к парезу гладкой мускулатуры и расширению толстой кишки. Такие боли, наряду с интоксикацией, характерны для тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита - острой токсической дилатации толстой кишки. В сочетании с напряжением передней брюшной стенки они служат признаками перфорации.

Реже при неспецифическом язвенном колите встречаются тенезмы - симптом, близкий к ложным позывам, но отличающийся от них резкими болевыми ощущениями в прямой кишке. Тенезмы, как и ложные позывы, возникают главным образом при проктитах.

Такие общие симптомы неспецифического язвенного колита, как лихорадка, уменьшение массы больного и рвота, наблюдаются в основном при тяжелых формах заболевания. Иногда за несколько недель масса больного уменьшается на 25 кг. Во время ремиссии общее состояние улучшается и масса больного увеличивается. С каждым новым рецидивом слабость и истощение прогрессируют. Даже при вяло текущих формах неспецифического язвенного прокто-сигмоидита у части больных в конце концов ухудшается общее состояние и наступает потеря трудоспособности. При частых тяжелых рецидивах, особенно тотального неспецифического язвенного колита, больной теряет силы и становится инвалидом, прикованным к постели.

Лeвитaн М.X., Бoлoтин C.М.

Неспецифический язвенный колит,

А. А. Шептулин
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии
и гепатологии им. В. Х. Василенко Московской медицинской
академии им. И. М. Сеченова

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - одна из двух основных форм хронических воспалительных заболеваний кишечника (вторая основная форма - болезнь Крона), этиология которых остается неизвестной и которые по этому признаку отличаются от заболеваний кишечника, имеющих четко определенную причину (инфекционные формы колита, ишемический и радиационный колит и др.).

Клиническое значение проблемы НЯК обусловливается немалой частотой ошибок, допускаемых при его диагностике. У многих больных с момента появления первых симптомов НЯК до постановки диагноза проходит от 10 мес до 5 лет. В большинстве случаев диагноз устанавливают не врачи общей практики, а "узкие" специалисты - гастроэнтерологи-эндоскописты и колопроктологи.

Указанное обстоятельство определяет необходимость повышения знаний врачей общей практики в вопросах этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения НЯК.

В последние годы получены новые данные, позволяющие глубже понять механизмы развития этого заболевания, улучшить результаты его диагностики и лечения.

Эпидемиология

Адекватно оценить частоту и распространенность НЯК трудно. Дело в том, что при эпидемиологических исследованиях авторы нередко исходят из того, что у всех больных отмечаются клинические симптомы заболевания и что все они обращаются к врачу или в медицинское учреждение.

При скрининговом исследовании в Англии, охватившем 37 000 клинически здоровых лиц, было выявлено 10 (0,03%) больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. На основании этого можно было сделать вывод, что часть пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выпадает из эпидемиологических исследований.

В настоящее время заболеваемость НЯК колеблется, по разным данным, от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, в среднем - 8-10 случаев. Распространенность НЯК колеблется от 28 до 117 больных на 100 000 населения.

Считается, что около 1% всех жителей европейских стран и Северной Америки могут в течение жизни заболеть НЯК. При этом как в Европе, так и США заболеваемость НЯК различается: в северных регионах она выше, чем в южных.

Пик заболеваемости НЯК приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин (1,4:1), а у жителей городов чаще, чем у проживающих в сельской местности.

У людей, занятых физическим трудом, особенно на свежем воздухе, НЯК развивается реже.

Эпидемиологические исследования в США показали, что у белого населения НЯК встречается в 3-5 раз чаще, чем у негров, а у евреев в 3,5 раза чаще, чем у лиц нееврейской национальности.

Этиология и патогенез

Среди факторов, способствующих развитию НЯК, следует в первую очередь назвать наследственную предрасположенность. У родственников больных НЯК первой степени родства риск его развития оказывается в 10 раз выше, чем у всего населения.

Если НЯК страдают оба родителя, то риск его развития у ребенка к 20-летнему возрасту возрастает до 52%. Генетические исследования показали, что близнецовая конкордантность (заболеваемость одной и той же нозологической формой обоих близнецов) при НЯК существенно ниже, чем при болезни Крона.

В последние годы интенсивно изучается возможная связь между системой HLA и возникновением НЯК. Выявлена положительная ассоциация между HLA DR2, а также определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12 и 16) и развитием НЯК.

Значение питания в этиологии НЯК определено не столь однозначно, как при болезни Крона. Установлено, что пациенты с НЯК по сравнению с лицами контрольной группы употребляют меньше пищевых волокон и больше рафинированных углеводов. Однако, в какой мере этот факт сказывается на развитии заболевания, до сих пор остается недостаточно ясным.

Предполагавшаяся прежде возможная неблагоприятная роль приема пероральных контрацептивных препаратов в развитии НЯК в настоящее время считается недоказанной. Во всяком случае прекращение пациентками их приема не способствовало улучшению течения заболевания.

Существует гипотеза о важной роли инфекционных агентов, таких, как микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, в возникновении НЯК, хотя никаких убедительных ее подтверждений не получено.

Имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым больные НЯК в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и гастроэнтеритами и чаще принимали антибиотики. Однако значение антибиотиков в патогенезе НЯК также не доказано. С другой стороны, антибактериальная терапия не дает существенного эффекта при лечении этого заболевания.

К факторам, препятствующим возникновению НЯК, следует отнести курение. У курящих риск развития заболевания оказывается ниже (0,8), чем у некурящих или у лиц, прекративших курение (1,0). Убедительного объяснения протективного (?) действия курения при НЯК пока не дано. Предполагается, что при курении снижается кровоток в слизистой оболочке прямой кишки, в результате чего уменьшается продукция медиаторов воспаления.

Большое внимание в последние годы уделяется изучению изменений иммунной системы в патогенезе НЯК. Так, некоторые черты НЯК свидетельствуют о возможной роли аутоиммунного звена в его происхождении. К ним относятся, в частности, типичное хронически рецидивирующее течение заболевания, внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия), выявление аутоанител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (рANCA), эффективность иммуносупрессивной терапии.

Однако аутоантигены, которые бы вызывали образование аутоантител, пока еще однозначно не идентифицированы. Одним из потенциальных аутоантигенов может служить цитоскелетный микрофиламентный протеин - тропомиозин.

Механизм повреждений слизистой оболочки кишечника, возникающих при НЯК, сложный. В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы, изменение процессов апоптоза. Важную роль играют также различные цитокины, такие, как эпидермальный фактор роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), в частности IL-1b, IL-2, IL-4, IL-15,IFN-g, а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала.

Следует отметить, что динамика определенных иммунологических показателей (изменений Т-клеток, цитокинов, особенностей образования антител) прослежена пока еще лишь в экспериментальных исследованиях, выполненных на мышах с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID) и на животных с воспроизведенными генетическими изменениями. Естественно, это существенно затрудняет анализ полученных результатов применительно к клиническим условиям.

Клиника

Клиническая картина НЯК зависит от распространенности заболевания и степени тяжести воспаления.

Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и диарея. Частота стула составляет в среднем от 4 до 6 раз в сутки. При тяжелом течении НЯК она достигает до 10-20 раз в сутки и более. Объем фекалий, как правило, небольшой. В ряде случаев при дефекации выделяются лишь кровь и гной, перемешанные со слизью.

Иногда больные предъявляют жалобы на ложные позывы к дефекации (тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника. В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами стул у больных НЯК бывает также и в ночное время.

У некоторых пациентов, особенно с поражением прямой кишки, могут наблюдаться запоры. Их возникновение объясняется чаще всего болезненным спастическим сокращением воспалительно измененной слизистой оболочки прямой кишки.

Примерно у 50% больных НЯК отмечаются боли в животе, локализующиеся чаще всего в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие живота и появление защитного напряжения его мышечной стенки требуют исключения таких осложнений, как токсический мегаколон или свободная перфорация в брюшную полость.

В активную фазу заболевания в крови обычно выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, С-реактивный белок.

Почти у 60% больных НЯК наблюдаются внекишечные проявления - различные поражения:

• суставов в виде моно- или олигоартрита, или болезни Бехтерева;
• глаз - иридоциклит, увеит;
• кожи - узловатая эритема, гангренозная пиодермия;
• полости рта - афтозный стоматит;
• печени - первичный склерозирующий холангит.

В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов.

Классификация

НЯК классифицируется в зависимости от локализации поражений. Почти всегда он начинается с поражения прямой кишки, откуда процесс распространяется на сигмовидную ободочную и толстую кишку.

Примерно в 40% случаев поражаются только прямая и сигмовидная ободочная кишка (проктит и проктосигмоидит). Приблизительно у 40% пациентов выявляется левосторонний колит. У остальных 20% больных воспаление распространяется на поперечную ободочную кишку (субтотальный колит) или всю толстую кишку (тотальный колит).

Распространение воспаления проксимальнее илеоцекального клапана с переходом на подвздошную кишку обозначается как ретроградный илеит. Его частота у больных панколитом колеблется, по данным разных авторов, от 10 до 36%.

Для оценки тяжести клинического течения НЯК в последние годы используется система балльной оценки, предложенная в 1989 г. D. Rachmilewitz. Она предусматривает определение индексов клинической и эндоскопической активности. Следует иметь в виду, что клиническая активность НЯК не всегда коррелирует с эндоскопическими данными.

Индекс клинической активности учитывает такие параметры, как число дефекаций в течение недели, наличие крови в фекалиях, болей в животе, лихорадки и внекишечных проявлений, общее самочувствие пациента, содержание гемоглобина и СОЭ.

Индекс эндоскопической активности включает оценку таких показателей, как рассеивание отраженного света грануляциями поверхности слизистой оболочки, сохранность сосудистого рисунка, ранимость слизистой оболочки и наложения на ней (слизь, гной, фибрин и т. д.), наличие эрозий и язв.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз НЯК основывается на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. Необходимо иметь в виду нередкое отсутствие корреляции между клиническими симптомами заболевания и данными инструментальных исследований.

При рентгенологическом исследовании выявляются зернистость слизистой оболочки толстой кишки и поверхностные язвы в форме запонки. Можно отметить также образование псевдополипов, исчезновение гаустр и укорочение толстой кишки, которая со временем приобретает форму шланга.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК определяется стадией и тяжестью его клинического течения. При ремиссии выявляются лишь некоторая бледность слизистой оболочки и измененный сосудистый рисунок.

У больных со слабой выраженностью обострения (I стадия поражения) наблюдаются гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки, ее легкая ранимость, точечные кровоизлияния. При среднетяжелом обострении НЯК (II стадия) слизистая оболочка становится бархатистой, исчезает сосудистый рисунок, появляются язвы, дающие контактное и спонтанное кровотечение. При тяжелой выраженности обострения (III стадия) обнаруживаются большие язвы, покрытые гнойным экссудатом, дающие массивное спонтанное кровотечение.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки выявляются инфильтрация ее лейкоцитами, образование абсцессов крипт, уменьшение количества бокаловидных клеток.

Клинические, эндоскопические и гистологические данные при НЯК могут быть неспецифичными, что требует у части больных проведения дифференциальной диагностики с инфекционными (шигеллез, сальмонеллез, амебиаз, туберкулез) и радиационными поражениями кишечника, ишемическим и псевдомембранозным колитом и другими заболеваниями.

При подозрении на НЯК чаще всего возникает необходимость исключения болезни Крона. При проведении дифференциальной диагностики между обоими заболеваниями нужно иметь в виду, что у больных НЯК поражение начинается со слизистой оболочки прямой кишки и распространяется далее проксимально, тогда как у пациентов с болезнью Крона характерен сегментарный характер изменений.

У больных НЯК тонкая кишка, как правило, остается интактной. У 80% пациентов с болезнью Крона в патологический процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки.

Наконец, при НЯК патологические изменения наблюдаются преимущественно в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона они носят трансмуральный характер и в подслизистом слое оказываются значительно более выраженными.

Типичными для болезни Крона являются глубокие продольные язвы, создающие картину "булыжной мостовой", эпителиоидно-клеточные гранулемы, склонность к формированию свищей и стриктур. Высокий титр рANCA обнаруживается у многих больных НЯК, но отсутствует при болезни Крона.

Клиническое течение

Примерно у 40% больных отмечается интермиттирующее течение НЯК, которое характеризуется чередованием периодов ремиссии, различных по продолжительности, и фаз обострения.

У 5-15% пациентов с НЯК наблюдается хроническое течение заболевания, при котором длительное время не удается достичь полной клинической и эндоскопической ремиссии.

Третий вариант, часто встречающийся при первой клинической манифестации язвенного колита, представлен фульминантным течением заболевания.

Осложнениями НЯК являются:

• кишечные кровотечения;
• перфорация стенки кишки;
• формирование свищей и абсцессов;
• стенозирование и развитие в отдаленный период колоректального рака.

Лечение

Больные с обострением НЯК подлежат госпитализации, желательно в специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение. При тяжелом течении НЯК больным временно назначают питание через зонд, а при дегидратации, выраженных электролитных и метаболических нарушениях полностью переводят на парентеральное питание.

Основными препаратами, используемыми для лечения НЯК, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении НЯК.

Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 нед после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 нед (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-АСК.

При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении НЯК гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней.

В последние годы все большее распространение получают местнодействующие кортикостероидные препараты, которые незначительно всасываются в кишечнике, хорошо метаболизируются при первом прохождении через печень и лишены многих побочных эффектов системных кортикостероидов. К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будезонид и флутиказона дипропионат. Исследования показали, что клиническая эффективность перорального приема капсул будезонида существенно не отличается от таковой при использовании системных глюкокортикоидов, тогда как частота побочных эффектов оказывается существенно ниже.

Важное место в лечении НЯК занимают сульфасалазин и препараты 5-АСК (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже и реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов, уступив свое место препаратам 5-АСК, которые при легком течении заболевания могут применяться в виде монотерапии. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г).

При распространенных формах НЯК препараты 5-АСК применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и эндоскопической ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания.

При обострениях НЯК, резистентных к терапии кортикостероидами (как правило, при тотальных и субтотальных формах болезни), может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг перорально.

Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов (парастезии, гипертрихоз, артериальная гипертензия, тремор, почечная недостаточность).

Альтернативой в лечении резистентных форм НЯК может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью.

Использование антибиотиков показано при осложненном течении НЯК, прежде всего при развитии токсического колита.

В последние годы изучается возможность использования других методов лечения НЯК, в частности трансдермального введения никотина, применения бутирата в клизмах, ингибиторов липоксигеназы и гепарина.

Абсолютными показаниями к операции при НЯК являются перфорация, массивное кровотечение или возникновение колоректального рака.

Относительными показаниями к операции служат развитие токсического колита, а также неэффективность консервативной терапии, особенно при формировании выраженного псевдополипоза и выявлении тяжелой дисплазии эпителия.

Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложением илеоанального кармана. В первый год заболевания проктоколэктомия оказывается необходимой примерно у 10% больных НЯК. В последующие 4 года ежегодная частота проведения проктоколэктомии составляет 3% , а в дальнейшие годы - 1%.

Общая частота проктоколэктомии, проводимой после установления диагноза в течение 10 лет, составляет 23%, 15 лет - 30%, 25 лет - 32%.

Прогноз

Современные методы терапии оказываются эффективными у 85% больных с легким или среднетяжелым течением НЯК. У большинства пациентов удается достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления сохраняются у 10% больных.

Проведение поддерживающей терапии салицилатами после достижения ремиссии в результате применения кортикостероидов и/или салицилатов позволяет сохранить длительную ремиссию заболевания у 70% пациентов.

Совершенствование методов диагностики и оптимизация лечения значительно улучшили показатели выживаемости больных НЯК. Летальность пациентов с НЯК умеренно повышена в первые годы после установления диагноза. В последующие годы ее рост незначительный и обусловливается возникновением колоректального рака, заболеваний органов дыхания и желчевыводящих путей (склерозирующего холангита).

Список литературы

1. Ивашкин В.Т. Выбор лекарственной терапии воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - Т. 7, № 5. - С. 41-47.
2. Adler G. Morbus Crohn - Colitis ulcerosa. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1997. - 405 S.
3. Cohen R.D., Stein R., Hanauer S.B. Intravenous cyclosporin in ulcerative colitis: a five-year experience // Amer. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 1587-1592.
4. Greenwald B.D., Rutherford R.E., James S.P. Advances in ulcerative colitis // Clin. Persp. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 2. - P. 25-39.
5. Marshall J.K., Irvine E.J. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis // Gut. - 1997. - Vol. 40. - P. 775-781.

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (часто используется сокращение НЯК) – это заболевание, при котором развиваются воспалительные процессы в слизистой оболочке прямой кишки. Болезнь отличается переходом в хроническую стадию со сменой обострений и периодов ремиссии. Среди основных причин неспецифического язвенного колита выделяют сочетание генетических факторов предрасположенности к патологии и негативного влияния внешней среды. Распространенность язвенного колита колеблется от 40 до 117 случаев на 100 тысяч населения. Наиболее уязвимая часть населения – 20-40 лет. Самая высокая частота летальных случаев от НЯК отмечается, когда заболевание протекает молниеносно, в первый год болезни при ее тяжелом течении быстро развиваются злокачественные опухоли, а также спустя 10 лет после манифестации.

Этиология неспецифического язвенного колита

Язвенный колит – это болезнь с не до конца изученными пусковыми факторами. Известно, что наличие среди близких родственников больных неспецифическим язвенным колитом кишечника или , также характеризующейся хроническим воспалительным процессом стенок кишечника, увеличивает риски развития НЯК.
Чаще всего неспецифический колит регистрируется в молодом возрасте, от 20 до 25 лет, вторая наиболее уязвимая возрастная группа – 55-65 лет.
Есть данные, что язвенный колит провоцируют инфекции бактериальной и вирусной природы, однако о четкой корреляции говорить пока не приходится.

К достоверным данным относятся некоторые факторы внешней среды, оказывающие влияние на возникновение болезни и ее обострения. Наиболее полно изучены такие, как прием оральных контрацептивов и некоторых гормональных лекарственных препаратов, табакокурение, увлечение отдельными видами диет. Зависимость от гормональных средств и колебаний естественного гормонального фона (преимущественно при повышении уровня эстрогена в крови) косвенно подтверждается и статистическими данными: среди взрослых количество пациентов-женщин с диагнозом НЯК превышает мужскую часть практически на 30%.

Есть корреляция между повышенным риском развития заболевания и длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, наличии нескорректированных диетой и/или медикаментами пищевых аллергий, выраженных или длительных стрессовых состояний.
Основная теория возникновения болезни строится на наличии иммунологических факторов и аутосенсебилизации организма пациента.

Защитные и профилактические факторы при НЯК

В различных исследованиях выявлены факторы, снижающие вероятность развития неспецифического язвенного колита, повышения эффективности его диагностики и лечения.

• Вероятно, что операция аппендэктомии при истинном аппендиците, перенесенная в молодом возрасте, снижает риски развития язвенного неспецифического колита.
• Потенциальным защитным фактором служит грудное вскармливание: у женщин, не подавлявших лактацию после родов, язвенный колит встречается реже.
• Связь колита кишечника и табакокурения неоднозначна: среди курящей части населения распространенность неспецифического язвенного колита выше, чем среди некурящей. Однако частота заболевания резко возрастает у бросивших курить, в связи с чем было проведено исследование о влиянии никотина на проявление симптомов неспецифического язвенного колита. По результатам сделан вывод о возможности включения препаратов никотина (в виде пластырей и т. д.) в общий курс лекарственной терапии неспецифического язвенного колита.
• Олеиновая кислота считается средством профилактики начала и развития заболевания, обладая способностью блокировки ответственных за воспаление стенок кишечника химических соединений, может включаться в рацион больных и пациентов из группы риска с целью предотвратить развитие или обострение болезни. Средняя рекомендованная доза основана на приеме кислоты в составе пищевых продуктов, например, 2-3 столовые ложки оливкового масла.

Язвенный колит: симптомы заболевания

Язвенный колит кишечника характеризуется длительным, хроническим характером течения, при котором клиническая картина болезни сочетает периоды обострения и ремиссии. Выраженность и специфика симптоматических проявлений зависит от локализации деструктивного процесса и его интенсивности, а также глубины поражения тканей.

Язвенный неспецифический колит на начальном этапе сопровождается отечностью и гиперемическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Через определенное время (в зависимости от скорости развития патологии, сопротивляемости организма и своевременности диагностики неспецифического колита, начала терапии) начинается изъязвление кишечных стенок с воспалительным поражением подслизистого слоя, а при тяжелой форме болезни в процесс разрушения могут вовлекаться и мышечные ткани. Вероятно образование так называемых псевдополипов, сужение просвета кишки и иные осложнения.

При развитии неспецифического язвенного колита симптомы подразделяются на кишечные и внекишечные, в зависимости от локализации проявления. Оба типа симптомов в зависимости от стадии заболевания и общего состояния организма могут проявляться как в выраженном виде, так и в минимальном или отсутствовать полностью.
Среди кишечных симптомов неспецифического язвенного колита выделяют:

• частоту жидкого, кашицеобразного стула с различными включениями (слизь, кровь, гнойные выделения);
• наличие ложных и императивных позывов к дефекации;
• боли в области живота, преимущественно в левой нижней четверти. Однако в зависимости от локализации патологии могут отмечаться болевые ощущения внизу живота, сопровождение ложных позывов на дефекацию болевым синдромом. Боли при левосторонней локализации могут носить режущий, схваткообразный, волнообразный характер и т. д. ;
• нарушения аппетита (чаще – снижение), потеря массы тела, при длительной острой стадии вплоть до кахексии;
• нарушения водно-электролитного баланса разной степени выраженности;
• повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных показателей (от 37 до 39°С);
• общее недомогание, слабость, боли в области суставов.

К внекишечным проявлениям с высокой частотой распространенности относят кожные с распространением на подкожную клетчатку воспалительные процессы (гангренозную пиодермию, нордулярную эритрему), поражения слизистых рта (афтозные и иные стоматиты), проявления воспалений в суставных тканях (артралгия, анкилозирующий спондилит), органах зрения, также вероятно развитие увеита, эписклерита, первичного склерозирующего холангита, патологий сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчевыводящих путей и т. д. При наличии данных заболеваний, особенно в сочетании с кишечными симптомами, для выявления этиологии следует пройти диагностическое исследование органов желудочно-кишечного тракта для подтверждения или исключения неспецифического язвенного колита.

Виды неспецифического язвенного колита: классификация заболевания

Язвенный колит различают по типам в зависимости от локализации воспалительного процесса, течения болезни и ее тяжести.
Классификация типов неспецифических язвенных колитов по локализации воспаления:

• при воспалении слизистой прямой кишки диагностируют проктит;
• при сочетанном поражении слизистых оболочек сигмовидной и прямой кишки говорят о неспецифическом язвенном проктосигмоидите;
• тотальное поражение значительной части слизистой кишечника позволяет диагностировать тотальный неспецифический язвенный колит, наиболее тяжелую форму заболевания;
• колиты, которые характеризуются воспалительным процессом в левой части, выделены в отдельный уточненный диагноз как левосторонний НЯК с воспалительным процессом в отделе кишечника, расположенном выше прямой кишки и ограниченным селезеночным изгибом ободочной кишки;
• остальные локализации объединяются в диагноз «региональный неспецифический язвенный колит» с уточнением места поражения.

В зависимости от динамики заболевания выделяют его формы:

• острую;
• хроническую;
• рецидивирующую форму неспецифического язвенного колита.

Клиническая картина и выраженность симптомов позволяют классифицировать неспецифический язвенный колит по тяжести протекания:

• язвенный колит кишечника в легкой форме характеризуется кашицеобразным стулом с частотой не более 5 раз в течение 24 часов, удовлетворительным общим состоянием, незначительным количеством примесей в каловых массах (крови, слизи, гноя), отсутствием других выраженных проявлений, в том числе нарушения водно-электролитного баланса и вызванной им тахикардией и иными осложнениями. При лабораторных исследованиях показатели гемоглобина обычно в норме, повышенная температура тела не регистрируется;
• средняя форма тяжести сопровождается болью в области живота, учащенным (до 8 раз) жидким стулом с примесями, наличием субфебрильной температуры тела, признаками анемии, тахикардией;
• при тяжелой форме отмечается диарея, стул жидкий, 8 и более раз в день, значительное количество примесей в кале, фебрильная температура тела (выше 38°С), анемия (показатели гемоглобина не более 90 г/л), выраженная тахикардия, общее состояние неудовлетворительное вплоть до тяжелого. Длительные внутренние кровотечения могут не только сопровождаться анемией, гипопротеинемией, авитаминозами, но и приводить к геморрагическому шоку, опасному летальным исходом.

Диагностические критерии заболевания

Однозначные диагностические критерии неспецифического язвенного колита не разработаны ввиду комплексного проявления заболевания и схожести симптомов с различным иными патологиями. При постановке диагноза требуется дифференциация с глистными инвазиями, острыми кишечными инфекциями (дизентерией), протозойными инвазиями (амебиазом), болезнью Крона, опухолевыми образованиями в полости толстой кишки.
В целом клиническое проявление болезни и исследования позволяют точно определить наличие неспецифического язвенного колита при использовании следующих диагностических методов:

• сбор анамнеза посредством изучения медицинской карты и опроса пациента. Диагностическое значение имеют как жалобы, так и информация о наличии близких родственников с патологиями кишечника воспалительного и невоспалительного характера, список принимаемых препаратов, поездках в страны с высоким эпидемиологическим уровнем по отдельным заболеваниям, наличие в анамнезе кишечных инфекций, пищевых отравлений, курении, аллергий и пищевой непереносимости у пациента;
• данные подробного физикального осмотра пациента с оценкой частоты сердечных сокращений, температуры тела, уровня артериального давления, показателей индекса массы тела, оценка перитонеальной (брюшной) симптоматики, выявление наличия или отсутствия признаков расширения отделов кишечника, а также осмотр слизистой полости рта, кожных покровов, склер и суставов;
• осмотр области ануса, пальцевое исследование и/или ректороманоскопия прямой кишки;
• обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта;
• тотальная колоноскопия с включением илеоскопии в исследование;
• биопсия слизистых толстой кишки или иных отделов при локальном, региональном воспалении;
• УЗИ органов брюшного пространства, малого таза и т. д.;
• лабораторные исследования кала, мочи, крови.

С целью дифференциации диагноза возможно назначение иных методов исследования, в том числе магнитно-резонансной, компьютерной томографии, трансабдоминальных и трансректальных ультразвуковых исследований отделов кишечника, рентгенографии с введением контраста, капсульной эндоскопии и других.

Осложнения заболевания

Язвенный колит – это болезнь, требующая постоянной терапии и соблюдения назначений врача, как в приеме медикаментозных препаратов, так и в следовании правилам диетического питания. Нарушения режима терапии, искажения назначений и нелеченные формы неспецифического язвенного колита, помимо патологий со стороны различных органов и развития воспалительных процессов в несмежных со слизистой кишечника тканях, могут вызывать и серьезные осложнения, требующие срочной госпитализации из-за высокого уровня летальных исходов заболеваний. К ним относят:

• мегаколон токсической разновидности, или расширение отдела кишечника, чаще – поперечной ободочной кишки с нарушением тонуса стенок. Диаметр расширения в 6 и более сантиметров характеризуется тяжелыми интоксикациями организма, истощением, без экстренной терапии приводит к летальному исходу;
• выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке у каждого 30 пациента приводит к перфорации, прободению толстой кишки и также является причиной тотального сепсиса и летальных исходов;
• профузные кишечные кровотечения приводят к тяжелым формам , истощению;
• осложнения с локализацией в перианальной области: трещины, свищевые изменения, парапроктит и т. д.;
• согласно исследованиям, при полном поражении толстой кишки вплоть до печеночного изгиба пациенты с неспецифическим язвенным колитом более 10 лет в анамнезе имеют высокие риски развития рака кишечника.

К внекишечным осложнениям относят выраженные патологии и дисфункции сердечной системы, сосудов (тромбофлебиты, тромбозы), почек, печени и т. д. Длительный воспалительный процесс кишечника оказывает значительное влияние на весь организм и без эффективной терапии становится причиной инвалидизации и смерти пациента.

Методы терапии язвенного колита кишечника: лечение и профилактика обострений

При НЯК лечение выбирается в зависимости от локализации воспалительного процесса и степени охвата, степени тяжести болезни, протяженности заболевания, наличия внекишечных проявлений и осложнений, а также риска их развития. Оценивается также эффективность ранее проводимых курсов лечения.
Неспецифический колит в легкой стадии и среднетяжелое течение болезни вне обострений не требуют госпитализации, и терапия может проводиться самостоятельно в домашних условиях. Тяжелые формы заболевания требуют пребывания в стационаре для обследования, купирования острых стадий и лечения.

Неспецифический язвенный колит: диета пациентов

Вне зависимости от стадии болезни, выраженности симптомов и наличия обострений всем настойчиво рекомендуется придерживаться принципов щадящего питания и диеты со следующими ограничениями в рационе:

• все продукты с содержанием грубой клетчатки, способной раздражать воспаленную слизистую кишечника. К ним относят муку грубого помола, фрукты, овощи, богатые клетчаткой, зерновые с сохранением оболочки, бобовые культуры, орехи и т. д.;
• любые блюда, изготовленные с применением острых специй, маринадов, высоким содержанием соли, уксуса и т. д.

В составлении рациона питания пациентам с неспецифическим язвенным колитом рекомендовано ориентироваться на следующие группы продуктов и методы их обработки:

• основа рациона состоит из постных сортов мяса, птицы, рыбы, яичного белка, творога при отсутствии противопоказаний к данным продуктам, что связано с высокой частотой развития гипопротеинемии при данном заболевании (недостатке белка);
• вся пища, требующая обработки, должна быть отварена или приготовлена на пару;
• настойчиво рекомендуется измельчать продукты и блюда перед употреблением в пищу до почти гомогенного состояния.

Консервативное лечение неспецифического язвенного колита

Консервативная терапия при неспецифическом колите основана на принципах подавления воспалительного процесса противовоспалительными нестероидными препаратами, гормональными средствами (кортикостероидами) и подавлением иммунной аутореакции организма иммунодепрессантами. Данные группы препаратов применяются последовательно, при наличии хорошего терапевтического ответа на противовоспалительные средства дополнительные медикаменты к курсу лечения не подключают.
Основные группы препаратов и особенности их назначения:

• 5-ацетилсалициловая кислота (ацетилсалициловая кислота пролонгированного действия с длительным периодом высвобождения действующего вещества, что позволяет осуществлять воздействие на слизистую оболочку кишечника на необходимом участке кишки. К таким препаратам относят Пентасу, Мефалазим, Сулафальк, Сулафалазин и т. д. Применение обычной ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) крайне не рекомендовано из-за возможного усиления симптомов;
• гормональные препараты-кортикостероиды. Применяются короткими (до 3-4 месяцев) курсами для достижения ремиссии и снижения остроты проявления заболевания. Кортикостероидные препараты в равной мере влияют на воспалительные процессы во всем организме, воздействуя на механизмы реакции тканей. Однако при длительном применении могут вызывать множественные побочные эффекты. К наиболее распространенным относят ночную потливость, повышенное оволосение кожных покровов, в том числе в лицевой области, нарушения сна (бес ницу), возбудимость, гиперактивное состояние, снижение общего иммунитета с повышенной восприимчивостью к воздействию патогенных микроорганизмов. При продолжительном курсе терапии возможно развитие сахарного диабета второго типа, гипертонической реакции (повышения артериального давления), катаракты, остеопороза и склонности к травматизму из-за нарушения усвоения кальция. При терапии в детском возрасте возможно замедление роста тела. Назначение курса кортикостероидных препаратов оправдано при стойком тяжелом течении неспецифического язвенного колита, не отвечающего на другие типы лечения;
• препараты, подавляющие реакцию иммунной системы (иммунодепрессанты) воздействуют на выраженность воспалительного процесса путем снижения аутоиммунной агрессии организма. Основной эффект – подавление иммунной защиты – приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, вследствие чего препараты назначают короткими курсами и под тщательным наблюдением врача. В период терапии и в течение 2-х месяцев после нее рекомендовано воздерживаться от контактов с вирусо- и бактерионосителями, избегать людных мест в сезон повышенной эпидемиологической опасности.

Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит, колит и иные разновидности) может требовать дополнительных методов консервативной терапии при тяжелом течении, выраженных симптомах (повышенной температуре тела, резкой боли, тяжелой диарее и т. п.). В таких случаях специалисты могут добавлять к курсу терапии следующие группы препаратов:

• группу антибиотиков. При развернутом воспалительном процессе, сопровождающемся повышенной температурой тела и ростом патогенной бактериальной флоры подбирают антибактериальные препараты в соответствии с учетом данных пациента (возраста, общего состояния, аллергических реакций или индивидуальной непереносимости и т. д.). Возможно применение как кишечных антибиотиков и антибактериальных препаратов с низкой абсорбцией, так и системных медикаментов в зависимости от тяжести состояния;
• противодиарейные средства при неспецифическом язвенном колите даже в тяжелой стадии заболевания с выраженной диареей применяются только по назначению врача. Сочетание воспалительного процесса слизистой оболочки кишечника и закрепляющих препаратов может привести к острому токсическому мегаколону (расширению толстой кишки, потере тонуса участка кишечника), что без экстренной помощи может привести к летальному исходу. При необходимости применения антидиарейных средств препаратами первого выбора считаются Лоперамид и Имодиум;
• обезболивающие медикаменты также подбираются специалистом. Прием распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, аспирина и т. д.) может ухудшить течение болезни из-за повышенного риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта;
• для восполнения железодефицита и снижении выраженности железодефицитной анемии, часто сопровождающей развитие неспецифического язвенного колита из-за потери крови, назначаются препараты железа, как в моно- так и в поливитаминном комплексе;
• для поддержания электролитного баланса возможен прием регидрационных растворов, а также препаратов калия, магния и т. д.

При развитии сопутствующих неспецифическому язвенному колиту заболеваний медикаментозную и поддерживающую терапию выбирают с учетом основного диагноза и воздействием препаратов на пораженные стенки кишечника. Терапию по возможности рекомендуется проводить к период ремиссий.

Хирургические методы лечения неспецифического язвенного колита

Неспецифический язвенный колит требует оперативных методов лечения в следующих случаях:

• при острой, скоротечной форме заболевания с отсутствием терапевтического ответа на консервативную терапию в течение 14-28 дней;
• при подострой, рецидивирующей, прогрессирующей форме НЯК с безуспешным результатом медикаментозной терапии в течение полугода;
• при хроническом колите со сменой обострений и ремиссий и необратимыми изменениями в слизистых оболочках стенок толстой кишки;
• при тяжелых, угрожающих жизни осложнениях вне зависимости от стадии заболевания.

Хирургическое лечение НЯК может требоваться в экстренном порядке, в срочном и как плановая операция. Показаниями к экстренной хирургической терапии являются перфорация кишечника и перитонит, а также кишечная непроходимость. Если не диагностирована острая кишечная непроходимость, операция может быть переведена в разряд срочных или требующих уточнения, однако перфорация кишечника любой степени – безусловное показание к экстренному вмешательству, так как летальность при перфорации составляет до 40% от общего числа пациентов с данной патологией.

Срочное оперативное вмешательство проводится при диагностике профузного кровотечения стенок толстой кишки, абсцессах брюшной полости, острой токсической дилятации (мегаколона, расширения) толстой кишки.
Плановые оперативные методы лечения назначаются:

• при резистентной (устойчивой) к медикаментозному методу лечения форме заболевания, гормонозависимой форме и т. д.;
• при продолжительности болезни более 10 лет со средней или высокой степенью дисплазии эпителия стенок кишки;
• при начале канцерогенных процессов, перерождении тканей слизистой оболочки в опухолевые образования.

Общее количество пациентов с НЯК, подвергающихся хирургическим методам лечения, составляет около 10%, из них примерно четверть – больные панколитом кишечника.
Различные методы оперативного лечения НЯК условно подразделяют на три основные группы:

• к первой относят паллиативное вмешательство на вегетативной нервной системе. Данный вид хирургического лечения признан м ффективным с кратковременным эффектом и не рекомендуется в настоящее время при выборе метода терапии язвенного неспецифического колита. К срочным и экстренным операциям данная методика неприменима;
• илеостомия, колостомия и аналогичные методы оперативной хирургии. Проводится на участке выше места регистрации деструктивного процесса с целью исключения из пищеварительного процесса пораженного участка кишечника. Данный вид паллиативного вмешательства в большинстве случаев является предварительным, поддерживающим этапом перед следующим методом хирургической терапии. Однако у некоторой части пациентов подобные операции с последующим сочетанным консервативным лечением могут приводить к длительной ремиссии заболевания;
• радикальное оперативное вмешательство заключается в удалении участка или всей толстой кишки, пораженной воспалительными изменениями.

Такой вариант, как аппендикостомия, применяемый ранее, сегодня не рекомендуется в хирургической практике для лечения НЯК и иных воспалительных и деструктивных патологий кишечника (болезни Крона и т. д.).
Варианты сегментарной и субтотальной резекции (частичного удаления) ободочной кишки на данный момент признаны не вполне эффективными методиками по причине высокого риска рецидива заболевания в оставшемся участке.

Оптимальной методикой считается колопроктэктомия с формированием концевой илеостомы. Данный тип оперативного лечения отличается наиболее низким количеством послеоперационных осложнений и потребности в повторном проведении хирургического лечения. Также при колопроктэктомии сформированная илеостома отличается простотой в уходе и доступе.

Однако пациенты из-за особенностей расположения илеостомы чаще предпочитают колостомический вариант операции, при котором из сформированного отверстия выходят плотные каловые массы, а не жидкое содержимое тонкого кишечника, как при илеостоме. Однако эффективность илеостомической методики намного выше и позволяет говорить о возможном выздоровлении пациента без радикального вмешательства. Любой тип отверстия после выздоровления больного может быть ликвидирован.

Методы промывания толстой кишки антисептическими, антибактериальными растворами через сформированное в процессе операции отверстие редко приводят к ожидаемому эффекту. Стоит помнить, что после данных типов паллиативного вмешательства необходимо критично оценивать состояние, разделяя длительную ремиссию и полное восстановление слизистой. В случае ошибочной оценки может потребоваться повторная аналогичная операция или радикальное удаление толстой кишки.

Радикальное оперативное вмешательство, показанное пациентам с тяжелой формой заболевания, нередко рекомендуется проводить в два этапа. На первом проводят операцию с наложением илеостомического отверстия, что позволяет улучшить общее состояние больного при выключении из процесса пищеварения толстой кишки. После восстановительного периода на фоне стабилизации аппетита, сна, роста массы тела, улучшения показателей уровня белка, гемоглобина и снижения авитаминоза, а также при восстановлении психического равновесия проводят радикальную хирургическую терапию с удалением толстой кишки. В среднем на восстановление физической и психической устойчивости, реактивности и сопротивляемости организма требуется от нескольких месяцев до полугода. Важно не останавливаться на данном этапе при наличии ранее показаний к радикальному лечению.

Методы профилактики

Так как точные причины развития болезни не выявлены, к методам профилактики относят здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное устранение симптомов и лечение кишечных инфекций, коррекцию пищевых аллергических реакций и т. д. Особенно важны предупредительные, профилактические мероприятия у людей с наличием воспалительных заболеваний кишечника семейном анамнезе.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - ЯК - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Эпидемиология

Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998)

Классификация

Варианты ЯК по МКБ - 10:

К 51 ЯК

51.0 Энтероколит

51.1 Илеоколит

51.3 Ректосигмоидит

51.4 Псевдополипоз толстой кишки

51.5 Слизистый проктоколит

51.6 Другие формы

Монреальская классификация язвенного колита (2005)

Клиника

Кишечные симптомы:

• наличие в кале примеси крови и слизи (кровь - 50-3000 мл и более);
• диарея, частота может достигать 15-20 раз в сутки;
• запор бывает редко, чаще у пожилых пациентов;
• боли в животе (постоянный синдром, ослабевают после стула, чрезвычайно сильные не характерны);
• тенезмы;
• примесь гноя в каловых массах.

Внекишечные симптомы выявляются у 60% пациентов:

• Субфебрильная температура тела.
• Кожа: узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.
• Ротоглотка: у пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.
• Глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит. Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).
• Воспалительные заболевания суставов: артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.
• Костная система: остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии КС.
• Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты - редкие внекишечные симптомы.
• Бронхопульмональные симптомы: нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев ЯК. Причина неизвестна.
• Поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.
• Печень и желчные протоки: в острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.

Метаболические нарушения и дистрофический синдром у пациентов обусловлены диареей, потерей белка с калом, нарушением всасывательной функции толстой кишки и интоксикационным синдромом.

Интоксикационный синдром обусловлен высокой активностью воспалительного процесса. Степень интоксикации идет параллельно степени тяжести заболевания.

Степени тяжести язвенного колита

Течение

Выделяют формы язвенного колита по характеру течения:

1. Острая форма - быстрое нарастание клинических симптомов.
2. Рецидивирующая форма - характеризуется циклическим течением.
3. Хроническое течение - длительное время не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.

Осложнения

• Перфорация толстой кишки. У 19% пациентов с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.
• Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 2-13%; летальность - 28-32%. Клиника:болей в животе, ↓ частоты стула, симтомов интоксикации, температуры тела до 38-39°С, ↓ тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.
• Массивное кишечное кровотечение - если выделяются сгустки крови.
• Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2-3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.
• Воспалительные полипы у 35-38% пациентов. При ирригоскопии - небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.
• Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.
• Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико- токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Нb. При хроническом течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. лейкоцитоз при обострении. СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты.

ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.
БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество трансферрина, возможно увеличение - α2 и γ-глобулинов, билирубина, АЛТ, при склерозирующем холангите - ГГТП.

• При обострении: СРБ, серомукоид.
  Копрограмма: количество лейкоцитов, эритроцитов,
  кишечного эпителия, резко + реакция на растворимый белок
  (реакция Трибуле).
• Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:

Появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.

Появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

Колоноскопия - данные отражены при характеристике степени тяжести

Биопсия (гистология):

1) в ранней стадии - преобладают лимфоциты;

1. при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы;
2. уменьшение числа бокаловидных клеток;
3. в области дна язв - грануляционная ткань, фибрин.

• Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина (ирригоскопия)

• Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.
• Изъязвления: «пуговичные язвы».
• Псевдополипы.
• Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».

Дифференциальный диагноз

• Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Compylobacterjeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.
• Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).
• Ишемический колит.
• Радиогенный колит.
• Коллагеновый колит.
• Медикаментозно индуцированный колит / проктит.
• Карцинома толстой кишки.

Лечение

Лечебная программа при язвенном колите включает:

1. Лечебное питание. При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако ограничивают острые блюда, молоко.

При выраженном обострении - диета «П».

При тяжелом течении (высокой активности) - безбалластная - это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира, смеси для энтерального питания, парентеральное питание.

2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).

Применяют месалазин в свечах, микроклизмах и внутрь в зависимости от степени активности в дозе не менее двух 2 г/сут. При отсутствии эффекта используют глюкокортикоиды внутрь: будесонид до 9 мг/сут, преднизолон до 40 мг/сут или метилпреднизолон до 32 мг/сут. Подбор дозы проводят в зависимости от степени активности с последующим снижением по 5 мг в неделю. Глюкокортикоиды применяют не более трех месяцев подряд. Цитостатики азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/сут назначают при резистентности к глюкокортикоидам.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам применяют специфические ингибиторы цитокинов - антагонисты фактора некроза опухоли-альфа: инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино-человеческие IgG) или адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG).

3. Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно, полиферал - 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Антибактериальная терапия. Применяют метронидазол 500 мг 2 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут.

6. Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5-ASA, будесонид.

7. Нормализация функционального состояния ЦНС - совместно с невропатологом, психотерапевтом.

Ошибки и необоснованные назначения

• Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой активности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с КС.

Хирургическое лечение

❖Показания:

• перфорация язв толстой кишки;
• мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;
  • подозрение на малигнизацию;
  • выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;
  • тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.

Объем хирургических вмешательств:

• проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континентная илеостома с формированием кармана по Коку;
• колэктомия с низкой илеоректостомой - обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома);
• колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне язвенного колита колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10-16%. У пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Риск развития рака зависит от следующих факторов:

• длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10-15 лет при левостороннем колите);
• распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);
• возраст первого обострения (моложе 30 лет);
• сочетание с первичным склерозирующим холангитом.

Похожие советы

Положительный тест на беременность: что дальше?

Почему болит поясница на ранних сроках беременности?

Лечение бесплодия с кысть аль хинди

Тема: цифры рядом с нами

Треска рецепты приготовления

Fashion макияж поэтапно как делать