Профилактика кровотечения при родах. Кровотечения в родах. Изменения матки и шейки

Третий период родов начинается с того момента , как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы – он находится под пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль, так как в этот период могут возникать серьезные осложнения.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается, все тело ее отклоняется влево, чувствуется при пальпации;
• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости;

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий . Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату. Если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки:

• • Физиологическое. В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно, после проводится осмотр родовых путей. Единственное, что обычно рекомендуют, это массажировать соски груди. Это будет стимулировать выделение окситоцина и способствовать более быстрому сокращению матки и отделению последа.
  • Активное применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При этом врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился.

Применяются следующие методы:

• • абуладзе (врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости, женщине необходимо потужиться);
  • по Гентеру (врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее, что способствует выделению последа);
  • по Лазаревичу-Креде (дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости).

Процедуры для облегчения течения сокращения матки:

• подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина;
• после того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД;
• можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта: раздражат соски груди — сдавливать их, тереть; приложить малыша к груди.

Профилактика кровотечения:

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Читайте подробнее в нашей стать о третьем периоде родов.

Читайте в этой статье

Особенности третьего периода беременности

Важным является и окончание родов. Третий период родов начинается с того момента, как только малыш полностью родился, а заканчивается полным отделением и выделением последа. Для малыша в это время уже нет угрозы — он находится пол пристальным наблюдением неонатолога. А вот за женщиной необходим контроль — в этот период могут возникать серьезные осложнения, которые могут ставить жизнь женщины под угрозу.

Как только малыш полностью рождается, в матке еще остается послед — «детское место», которое включает в себя плодные оболочки и саму плацентарную площадку. По мере того, как матка сокращается, послед начинает отторгаться. Определить это можно визуально:

• дно матки опускается и все тело ее отклоняется влево, что легко определить при пальпации;

• конец пуповины, который свисает из половых путей, начинает еще больше выходить;

• выделяется небольшое количество крови, которая изгоняется из полости по причине сокращения миометрия;
• если надавить над лоном женщины, пуповина не «прячется» во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Как только врач и акушерка определят эти симптомы, женщину просят потужиться. В норме без затруднений выделяется послед с пуповиной и всеми оболочками.

Для профилактики кровотечений медперсонал проводит ряд мероприятий. Еще в течение двух часов женщина находится в родильном зале или рядом с ним под тщательным наблюдением. И только после этого она переводится в послеродовую палату, если малыш здоров и не требует наблюдения, он также переводится к родильнице.

Ведение будущей мамы

Течение третьего периода родов требует тщательного наблюдения от врача и акушерки, а иногда и активной медицинской помощи.

Физиологическое

В этом случае врач и акушерка наблюдают за женщиной, не предпринимая никаких действий, на протяжении 20-30 минут. За это время послед должен выделиться самостоятельно. После этого проводится осмотр родовых путей.

Активное

Применяется, если необходимо сократить время, например, при подозрении на кровотечение или тяжелое состояние женщины. При врач ускоряет выделение последа. Но при этом необходимо убедиться в том, что послед в полости матки уже отделился. Применяются следующие методы:

• Абуладзе . При этом врач образует складку на животе, тем самым уменьшая объем брюшной полости. Далее женщине необходимо потужиться.

• По Гентеру . Врач устанавливает обе свои ладони, сжатые в кулаки, на область дна матки и слегка оказывает давление на нее. Это способствует выделению последа.

• По Лазаревичу-Креде . При этом дно матки ухватывается двумя руками и послед как бы выдавливается из полости.

Все это проводится на фоне профилактики маточного кровотечения в третьем периоде и под наблюдением за состоянием женщины.

Процедуры для облегчения течения сокращения матки

Ведение третьего периода родов практически всегда предполагает подключение в конце потужного периода дополнительных порций окситоцина. Это позволяет избежать затягивания времени, что может негативным образом сказаться на самочувствии малыша. Особенно показано такое ведение при предполагаемом крупном весе малыша.

После того, как ребенок рождается, окситоцин вводится струйно в вену 5 ЕД. Это облегчает сокращение матки и последующее выделение последа, а также проходит как профилактика кровотечения.

Помимо этого, можно естественным путем стимулировать выброс собственного окситоцина. Есть два варианта:

• раздражат соски груди — сдавливать их, тереть;
• приложить малыша к груди, чтобы он схватился и уже начинал сосать молозиво.

Возможные осложнения

Третий период родов таит в себе опасность для матери, так как в это время могут обнаруживаться серьезные, порою угрожающие жизни осложнения. Среди них можно выделить следующие:

• Плотное прикрепление плаценты или ее врастание . Диагностируется в том случае, если по истечению 30 минут после того, как родился малыша, нет признаков отделения плаценты.

Врач проводит ручное отделение и выделение последа. Если сделать это также невозможно, диагностируется частичное или полное врастание плаценты в стенки матки. Такое осложнение требует оперативного удаления матки и последа вместе с ней, иначе женщине грозит гибель от кровотечения в течение нескольких суток.

Смотрите в этом видео о профилактике кровотечений в третьем периоде родов:

Профилактика кровотечения

Наибольшую опасность для женщины представляют кровотечения в любом периоде родов. Промедление на минуты может стоит жизнь. Поэтому акушер-гинекологи всегда проводят профилактику кровотечения, особенно в третьем периоде родов. Основные мероприятия при этом следующие:

• сразу после рождения малыша катетером женщине выводится моча, чтобы переполненный мочевой пузырь не мешал сокращению матки;
• внутривенно вводится 5 ЕД окситоцина — струйно или капельно;
• на низ живота укладывается холод — обычно это резиновая емкость, наполненная льдом.

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5% от массы тела женщины и в среднем это около 250 -300 мл. Если диагностируется большой объем, дополнительно могут назначаться капельницы с физиологическим раствором, а при необходимости — компоненты крови.

Третий период родов имеет такую же ценность, как и все остальные, часто требует активного его ведения со сторон врачей. Угроза в это время нависает только над женщиной. Своевременная и грамотная медицинская помощь поможет закончит роды удачно с минимальными последствиями для здоровья.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, что происходит с роженицей в третьем периоде родов:

После рождения плода начинается третий период родов - последовый. В последовом периоде происходят процессы отделения плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслойке плаценты, являются последовые схватки.

Ведения родов в последовом периоде

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое. В области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, образуется скопление крови - ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу.

При отделении плаценты с периферии кровь стекает вниз между стенкой матки и оболочками. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, кроме схваток, способствуют потуги. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеет тяжесть самой плаценты.

Последовый период

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 400 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет спиральных артерий, и кровотечение прекращается.

Необходимо неотступно наблюдать за признаками отделения последа, основными из которых являются:

• изменение контуров матки;
• опускание отрезка пуповины;
• отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе или искусственной потуге;
• отсутствие флюктуационной волны в пупочном канатике при легком поколачивании пальцами по дну матки;
• наличие признака Кюстнера-Чукалова, при котором надавливание ребром ладони над лобковым симфизом при отделившемся последе не вызывает втягивания пуповины.

После отделения последа необходимо применять методы его выделения. Для этого собирают переднюю брюшную стенку в складку, надавливают ладонью на дно матки, заставляя роженицу потужиться. Допустимо легкое подтягивание за пуповину соответственно проводной оси таза, для чего пупочный канатик фиксируют вокруг руки акушера.

Последовый период самый короткий и самый опасный из всех периодов родов, так как нередко возникает риск кровотечения. В настоящее время последовой и ранний послеродовой периоды ведут активновыжидательно, что означает применение медикаментозной профилактики кровотечения, создание полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и ручному вхождению в матку.

У всех рожениц последовый период ведут с иглой в вене. Для медикаментозной профилактики применяют внутривенный способ введения медикаментов, чтобы действие препарата было максимально быстрым и совпадало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие препарата является отсроченным и неэффективным.

Профилактика кровотечения в последовом периоде

Для медикаментозной профилактики кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах применяют следующие препараты: метилэргометрин (1 мл), сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл в одном шприце), окситоцин (10 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель/мин). Окситоцин вводят внутривенно капельно, так как он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 с окситоцина в крови уже нет. Задней долей гипофиза окситоцин вырабатывается тоже дискретно (пульсаторно). Для повышения энергии сокращения матки 1 мл метилэргометрина разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.

Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5% от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.

Маточное послеродовое кровотечение – этот термин чаще всего употребляется среди рожениц при наличии кровянистых выделений по завершению родов. Многие при этом впадают в панику, поскольку не представляют, сколько такое кровотечение может продолжаться, какая интенсивность выделений может считаться нормой, и как распознать, где нормальное проявление, а где патология.

Для того чтобы исключить подобные ситуации врач или акушер накануне выписки роженицы должен провести с ней беседу, в которой объяснить продолжительность и особенности послеродового периода, а также назначить плановую явку к гинекологу, обычно через 10 дней.

Особенности послеродового периода

Продолжительность кровотечений послеродового периода

При нормальном течении этого периода выделения с кровью в норме могут наблюдаться не больше чем 2-3 дня. Это естественный процесс, который в гинекологии принято называть лохиями.

Как многим известно, родовая деятельность заканчивается рождением последа, другими словами, детское место отрывается от внутренней оболочки матки и выводится наружу через родовые пути. Соответственно, в процессе отрыва формируется значительных размеров раневая поверхность, для заживления которой требуется время. Лохии – это раневой секрет, который может выделяться из раны на внутренней оболочке матки до ее заживления.

В первые сутки после рождения ребенка лохии представляют собой кровь с кусочками децидуальной оболочки. Далее, по мере того как матка сокращается и возвращает себе прежние размеры, к выделениям добавляется тканевая жидкость и плазма крови, также продолжают отделяться слизь с лейкоцитами и частички децидуальной оболочки. Поэтому через два дня после родоразрешения выделения преобразуются в кровянисто-серозные, а далее и вовсе серозные. Цвет также изменяется: от бурого и ярко-красного вначале становится желтоватым.

Вместе с окраской выделений также изменяется и их интенсивность в сторону уменьшения. Прекращение выделений наблюдается к 5-6 неделе. Если же выделения затягиваются, усиливаются или становятся более кровянистыми, нужно немедленно обратиться к врачу.

Изменения матки и шейки

Сама матка и ее шейка также подвергаются этапу изменений. Послеродовой период в среднем продолжается около 6-8 недель. За это время внутренняя раневая поверхность в матке заживает, а сама матка уменьшается до стандартных размеров (дородовых), помимо этого, происходит формирование шейки матки.

Максимально выражено этап инволюции (обратного развития) матки проходит в первые 2 недели после родов. По окончанию первых суток после родов дно матки прощупывается в районе пупка, а далее благодаря нормальной перистальтике матка ежедневно опускается на 2 сантиметра (ширина одного пальца).

По мере того как происходит снижение высоты дна органа, также уменьшаются и другие параметры матки. Она становится более узкой в поперечнике и уплощается. Примерно к 10 дню после родовой деятельности дно матки опускается ниже пределов лонных костей и перестает пальпироваться через переднюю брюшную стенку. В ходе гинекологического осмотра можно установить, что матка находится в размере 9-10 недели беременности.

Параллельно с этим процессом происходит формирование и шейки матки. Постепенно происходит сужение цервикального канала, и через 72 часа он становится проходимым только для одного пальца. Сначала осуществляется закрытие внутреннего зева, а затем – наружного. Полное закрытие внутреннего зева происходит в течение 10 дней, в то время как для наружного требуется 16-20 дней.

Что называют послеродовым кровотечением?

Если кровотечение возникает через 2 часа или в ближайшие 42 дня после родов, то его называют поздним.

Если интенсивная кровопотеря зафиксирована в течение двух часов или сразу после родов, то она называется ранней.

Послеродовые кровотечения относятся к грозным акушерским осложнениям, которые могут стать причиной гибели роженицы.

Тяжесть кровотечения зависит от объема кровопотери. Здоровая роженица в родах теряет около 0,5% от массы тела, тогда как при гестозе, коагулопатии, анемии этот показатель снижается до 0,3% от массы тела. При потере большего количества крови (от рассчитанного) в раннем послеродовом периоде говорят о раннем послеродовом кровотечении. Оно требует незамедлительных реанимационных мероприятий, в некоторых случаях требуется операция.

Причины послеродовых кровотечений

Причин возникновения кровотечений в раннем и позднем послеродовых периодах множество.

Гипотония или атония матки

Является одним из главных факторов, провоцирующих возникновение кровотечения. Гипотония матки – это состояние, при котором наблюдается снижение тонуса и сократительных способностей органа. При атонии сократительная активность и тонус матки резко снижены или вообще отсутствуют, матка при этом находится в парализованном состоянии. К счастью, атония является очень редким явлением, однако очень опасна в силу развития массивного кровотечения, которое не поддается консервативной терапии. Кровотечение, которое связано с нарушением тонуса матки, развивается в раннем периоде после родов. Снижение тонуса матки может быть спровоцировано одним из факторов:

потеря миометрием при наличии дегенеративных, воспалительных или рубцовых изменений, способности к нормальному сокращению;

выраженная усталость мышечных волокон, которая может быть спровоцирована быстрыми, стремительными или затяжными родами, нерациональным использованием сокращающих веществ;

чрезмерное перерастяжение матки, которое наблюдается при наличии крупного плода, многоплодной беременности или многоводии.

К развитию атонии или гипотонии приводят такие факторы:

ДВС-синдром любой этиологии (эмболия околоплодными водами, анафилактический, геморрагический шок);

хронические экстрагенитальные заболевания, гестозы;

аномалии плаценты (отслойка или предлежание);

аномалии родовых сил;

осложнения беременности;

патологические состояния матки:

• перерастяжение матки во время вынашивания (многоводие, крупный плод);

  структурно-дистрофические изменения (большое количество родов в анамнезе, воспаление);

  послеоперационные узлы на матке;

  пороки развития;

  миоматозные узлы;

юный возраст.

Нарушения отделения плаценты

Вслед за периодом изгнания плода начинается третий по счету период (последовый), во время которого от маточной стенки отделяется плацента и выходит наружу по родовым путям. Сразу по рождении плаценты стартует ранний послеродовой период, который продолжается, как было указано выше, 2 часа. Этот период является наиболее опасным, поэтому требуется особое внимание не только роженицы, но и медперсонала родильного отделения. После рождения детское место осматривают, на предмет его целостности, дабы исключить наличие его остатков матке. Подобные остаточные явления в дальнейшем могут стать причиной массивного кровотечения, через месяц после родоразрешения, на фоне абсолютного здоровья женщины.

Пример из практики: ночью в хирургическое отделение поступила молодая женщина, с ребенком месячного возраста, которому стало плохо. Пока ребенок был на операции, у матери открылось обильное кровотечение, из-за которого медсестры сразу вызвали гинеколога без консультации с хирургом. Из разговора с больной было установлено, что роды имели место месяц назад, чувствовала она себя до этого хорошо, а выделения соответствовали норме по продолжительности и интенсивности. На приеме в женской консультации она была по истечении 10 дней от родов, и все прошло нормально, а кровотечение, по ее мнению, стало причиной стресса из-за болезни ребенка. Во время гинекологического осмотра было установлено, что матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, чувствительна к пальпации. Придатки без патологий. Цервикальный канал свободно пропускает один палец и из него выделяются выделения с кровью и кусочками плацентарной ткани. Потребовалось срочное выскабливание, во время которого были удалены дольки последа. После процедуры женщине была назначена инфузионная терапия, препараты железа (гемоглобин, естественно, был понижен), антибиотики. Была выписана в удовлетворительном состоянии.

К большому сожалению, подобные кровотечения, возникающие через месяц после родов, являются довольно частым явлением. Конечно, в таких случаях вся вина ложится на врача, принимавшего роды. Поскольку он просмотрел, что плацента лишена определенной дольки, или это вообще была добавочная долька, существовавшая отдельно от детского места, и не принял необходимых в таких случаях мер. Однако, как говорят акушеры: «Нет, такой плаценты, которую нельзя было бы сложить». Другими словами, отсутствие дольки, тем более добавочной, очень легко не заметить, при этом стоит помнить, что врач всего лишь человек, а не рентгеновский аппарат. В хороших родильных домах во время выписки роженицы ей выполняют УЗИ матки, однако, к огромному сожалению, такие аппараты не везде имеются. Что же касается пациентки, то кровотечение у нее все равно бы возникло, только в конкретном случае оно было спровоцировано сильнейшим стрессом.

Травмы родовых путей

Не последнюю роль в развитии послеродовых кровотечений (обычно, в первые пару часов) играет акушерский травматизм. При появлении обильных выделений с кровью из родовых путей акушер должен, в первую очередь, исключить повреждение половых путей. Целостность может быть нарушена у:

• шейки матки;

  влагалища.

Иногда разрыв матки бывает настолько продолжительным (3 и 4 степень), что переходит на нижний сегмент матки и своды влагалища. Разрывы могут произойти самопроизвольно, в процессе изгнания плода (к примеру, при стремительных родах), или же вследствие медицинских манипуляций, которые применяются во время извлечения ребенка (наложения вакуум-эскохлеатора, акушерских щипцов).

После кесарева сечения возникновение кровотечения может быть спровоцировано нарушением техники при наложении швов (к примеру, расхождение швов на матке, пропущенный неушитый сосуд). Помимо этого, в послеоперационном периоде могут возникать кровотечения, спровоцированные назначением антикоагулянтов (понижают свертываемость крови) и антиагрегантов (разжижающие кровь).

Разрыв матки может быть спровоцирован такими факторами:

узкий таз;

стимуляция родов;

акушерские манипуляции (внутриматочный или наружный поворот плода);

использование внутриматочных контрацептивов;

аборты и выскабливания;

рубцы на матке, как результат предыдущих хирургических вмешательств.

Заболевания крови

Различные патологии крови, которые связаны с нарушением свертываемости, также следует рассматривать в качестве одного из факторов провоцирующего возникновения кровотечений. К ним относят:

гипофибриногенемию;

болезнь Виллербранда;

гемофилию.

Также нельзя исключать и кровотечения, спровоцированные заболеваниями печени (многие из факторов свертывания вырабатываются именно печенью).

Клиническая картина

Раннее послеродовое кровотечение связано с нарушением сократимости и тонуса матки, поэтому в первые пару часов после родоразрешения женщина должна оставаться под пристальным наблюдением медперсонала родового зала. Каждая женщина должна знать, что спать после родов в течение 2 часов она не должна. Дело в том, что сильное кровотечение может открыться в любую минуту, и не факт, что рядом будет присутствовать врач или акушер. Атонические и гипотонические кровотечения протекают по двум вариантам:

кровотечение сразу имеет массивный характер. Матка в таких случаях дряблая и расслаблена, ее границы не определяются. Отсутствует эффект от наружного массажа, сокращающих препаратов и ручного контроля матки. В силу присутствия высокого риска развития осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) роженица должна быть немедленно прооперирована;

кровотечение имеет волнообразный характер. Матка периодически то сокращается, то расслабляется, поэтому выделение крови происходит порционно, по 150-300 мл. Положительный эффект оказывают наружный массаж матки и сокращающие препараты. Однако в определенный момент происходит усиление кровотечения, состояние пациентки резко ухудшается, появляются описанные выше осложнения.

Возникает вопрос, каким образом можно определить наличие такой патологии, когда женщина находится в домашней обстановке? В первую очередь, нужно помнить, что общий объем выделений (лохий) на протяжении всего периода восстановления (6-8 недель) должен находиться в пределах 0,5-1,5 литров. Наличие любого отклонения от нормы является поводом для немедленного обращения к гинекологу:

Выделения с неприятным запахом

Резкий или гнойный запах выделений, да еще и с кровью по истечении 4 дней от родов свидетельствует о том, что в матке или эндометрите развился воспалительный процесс. Помимо выделений, также может насторожить наличие болей внизу живота или повышение температуры.

Обильные кровяные выделения

Появление подобных выделений, особенно если лохии уже приобрели желтоватый или сероватый цвет, должно встревожить и насторожить женщину. Такие кровотечения могут быть как одномоментными, так и периодическими, при этом в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Кровь в выделениях может менять свой цвет от ярко алого до темного. Также страдает и общее состояние здоровья пациентки. Появляется головокружение, слабость, учащение дыхания и пульса, женщина может испытывать ощущение постоянного озноба. Наличие подобных симптомов говорит о присутствии в матке остатков плаценты.

Интенсивное кровотечение

В случае возникновения достаточно массивного кровотечения нужно сразу же вызывать скорую помощь. Для того чтобы самостоятельно определить степень интенсивности кровотечения, нужно учесть количество прокладок, смененных в течение часа, если их несколько, нужно к врачу. Самостоятельно идти к гинекологу в таких случаях запрещено, поскольку существует большая вероятность потери сознания прямо на улице.

Прекращение выделений

Также не исключают такой вариант развития событий, как внезапное прекращение выделений, это также нельзя считать нормой. Такое состояние требует оказания медицинской помощи.

Послеродовое кровотечение может длиться не более 7 дней и похоже на обильные менструации. При любом отклонении от сроков прекращения выделений молодая мама должна насторожиться и обратиться за консультацией к врачу.

Лечение

После того как произошло рождение последа, выполняется ряд мероприятий по предупреждению развития раннего послеродового кровотечения.

Роженицу оставляют в родильном зале

Нахождение женщины в родильном зале на протяжении 2 часов после окончания родовой деятельности требуется, для того чтобы вовремя принять экстренные меры в случае возникновения возможного кровотечения. За этот промежуток времени женщина находится под присмотром медицинского персонала, который выполняет мониторинг пульса и кровяного давления, количества кровяных выделений, наблюдает за состоянием и цветом кожных покровов. Как уже было сказано выше, допустимая потеря крови в родах не должна превышать отметку в 0,5% от общей массы тела (около 400 мл). Если же присутствует обратное, такое состояние следует расценивать, как послеродовое кровотечение, и прибегать к мерам по его устранению.

Опорожнение мочевого пузыря

После завершения родов моча выводится из организма посредством катетера. Это необходимо для полного освобождения мочевого пузыря, который в наполненном состоянии может оказывать давление на матку. Такое давление может препятствовать нормальной сократительной деятельности органа и, как результат, провоцировать кровотечение.

Осмотр последа

После того как рождается детское место, акушер должен в обязательном порядке его осмотреть, дабы исключить или подтвердить целостность плаценты, определить наличие ее дополнительных долек, а также возможный их отрыв и задержку в полости матки. Если есть сомнения относительно целостности, выполняют ручное обследование матки под анестезией. В ходе обследования врач выполняет:

ручной массаж матки на кулаке (очень осторожно);

удаление кровяных сгустков, оболочек и остатков плаценты;

обследование на наличие разрыва и других травм матки.

Введение утеротоников

После рождения детского места внутривенно, а иногда и внутримышечно вводятся препараты, сокращающие матку («Метилэргометрин», «Окситоцин»). Они предотвращают развитие атонии матки и усиливают ее сократительные способности.

Осмотр родовых путей

До недавнего времени осмотр родовых путей после родоразрешения проводили, только если женщина рожала впервые. Сегодня эта манипуляция обязательна к выполнению для всех рожениц, независимо от количества родов в анамнезе. В ходе осмотра устанавливают целостность влагалища и шейки матки, клитора и мягких тканей промежности. Если присутствуют разрывы, выполняют их ушивание под местным наркозом.

Алгоритм действий при наличии раннего послеродового кровотечения

Если усиление кровянистых выделений наблюдается в первые два часа после окончания родовой деятельности (от 500 мл и более), врачи выполняют такие мероприятия:

наружный массаж полости матки;

холод на низ живота;

введение внутривенно утеротоников в повышенных дозах;

опорожнение мочевого пузыря (при условии, если это не было выполнено ранее).

Для выполнения массажа руку устанавливают на дно матки и осторожно выполняют сдавливающие и разжимающие движения до полного ее сокращения. Эта процедура не очень приятная для женщины, однако вполне терпима.

Ручной массаж матки

Проводится под общим наркозом. В полость матки вводится рука и после выполнения обследования стенок органа ее сжимают в кулак. При этом другая рука снаружи выполняет массирующие движения.

Тампонада заднего свода влагалища

В задний свод влагалища вводят тампон, который пропитан в эфире, это приводит к сокращению матки.

Если вышеперечисленные меры не дают результата, кровотечение усиливается и достигает в объеме 1 литра, решается вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства. Одновременно выполняют внутривенное введение плазмы, растворов и препаратов крови, для восстановления кровопотери. Из оперативных вмешательств применяют:

перевязку подвздошной артерии;

перевязку артерий яичников;

перевязку артерий матки;

экстрипацию или ампутацию матки (по ситуации).

Остановка кровотечения в позднем послеродовом периоде

Позднее послеродовое кровотечение возникает вследствие задержки в полости матки частей оболочек и плаценты, реже кровяных сгустков. Алгоритм оказания помощи следующий:

незамедлительная госпитализация больной в гинекологическое отделение;

подготовка к проведению выскабливания матки (введение сокращающих препаратов, инфузионная терапия);

выполнение выскабливания полости матки и экстрипация остатков плаценты со сгустками (под наркозом);

лед на низ живота на 2 часа;

дальнейшая инфузионная терапия, а при необходимости и проведение переливания препаратов крови;

назначение препаратов группы антибиотиков;

назначение витаминов, препаратов железа, утеротоников.

Профилактика послеродового кровотечения со стороны роженицы

Для того чтобы предупредить возникновение кровотечения на поздних сроках после родов, молодая мама может соответствовать таким инструкциям:

Следить за мочевым пузырем.

Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать его переполнения, особенно это актуально в первые сутки после родоразрешения. На протяжении срока пребывания в роддоме нужно ходить в туалет каждые 3 часа, даже при отсутствии позывов. Дома также нужно своевременно мочиться и не допускать переполнения мочевого пузыря.

Кормление ребенка по требованию.

Частое прикладывание малыша к груди позволяет не только установить и закрепить психологический и физический контакт между ребенком и матерью. Раздражение сосков провоцирует синтез экзогенного окситонцина, стимулирующего сократительную деятельность матки, и усиливает выделения (естественное опорожнение матки).

Лежать на животе.

Горизонтальное положение способствует лучшему оттоку выделений и усилению сократительной деятельности матки.

Холод на нижнюю часть живота.

Если есть возможность, роженица должна выполнять прикладывания льда на нижнюю часть живота, как минимум 4 прикладывания в день. Холод способствует возникновению сокращений матки и провоцирует сократительную активность кровеносных сосудов на внутренней оболочке матки.

Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.

Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.

Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.

Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.

В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).

Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.

Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.

Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.

Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).

Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).

Рождение ребенка - это естественное явление, но в процессе родов возможны осложнения, в числе которых внезапно возникшее кровотечение. Это состояние всегда угрожает жизни матери и ребенка, а поэтому требует обязательной неотложной медицинской помощи.

Основной задачей врача на первом этапе — это определение источника кровотечения. Зачастую единственным способом остановить кровопотерю является оперативное вмешательство.

Причины кровотечения при родах

Основной причиной кровотечений в процессе родов являются патологии плаценты и предрасполагающие заболевания.

Нарушения в работе плаценты могут быть различными. Чаще всего встречается преждевременная ее отслойка при нормальном расположении. Плацента может отслаиваться в разных местах, но если этот процесс начался с края, то неизбежно наружное кровотечение. При этом боль практически не ощущается. При отслойке средней части формируется гематома и возникает выраженная боль.

При кровопотере у женщины и ребенка появляется учащенное сердцебиение, озноб и снижается артериальное давление. Такое явление характерно для любого сильного кровотечения. На фоне этого значительно падает поступление крови к плоду, что чревато его гибелью. При таком развитии событий может быть принято решение о кесаревом сечении.

Иной раз причиной маточного кровотечения становится патологическое приращение плаценты к стенкам матки. Ворсинки хориона проникают в миометрий настолько глубоко, что на последнем этапе родов плацента не способна самостоятельно отделиться от стенок матки, которая не может сокращаться. В таком случае проводится врачебное вмешательство под общим наркозом. Если кровотечение не удается остановить, то жизнь женщины находится в серьезной опасности. Для врачей такое состояние является прямым показанием к удалению матки.

Иногда кровотечение возникает по причине патологического размещения плаценты:

• шеечное предлежание, при котором плацента прирастает к шейке матки;
• , которая частично или полностью перекрывает вход в зев матки;
• слишком близкое размещение плаценты к зеву шейки матки.

Случаи шеечного предлежания особо сложные, но и довольно редко встречаются. При этом все перечисленные патологии приводят к преждевременному отслаиванию плаценты, поэтому уже на 38-й неделе таким женщинам рекомендуется кесарево сечение.

Тяжелым последствием родов считается разрыв стенки матки. Он может произойти как во время родов, так и в период вынашивания ребенка и сопровождается резкой болью. Если вовремя не провести кесарево сечение, то жизнь матери и ребенка не удается спасти. При своевременной медицинской помощи с большой долей вероятности такую матку удаляют по причине невозможности сращивания разрыва.

Факторами риска для возникновения маточных кровотечений являются следующие причины:

• в анамнезе оперативные вмешательства на матке;
• большое количество родов, абортов или выкидышей;
• воспаление половых органов;
• , многоплодие;
• неправильное расположение плода в матке;
• патологии желез внутренней секреции;
• , преэклампсия;
• , прием алкоголя, наркомания (особенно употребление кокаина).

Кроме этих факторов провоцировать развитие кровотечения могут прямые травмы живота, вследствие насилия или ДТП, испуг, стресс и стремительное излитие околоплодных вод при многоводии. Возраст женщины также играет немаловажную роль. У женщин старше 35 лет кровотечения во время родов возникают чаще, чем у более молодых.

Чем опасно кровотечение во время родов?

Несмотря на достижение прогресса в области современной медицины, как и в далекие времена, акушерское кровотечение при родах считается таким же опасным явлением.

Само по себе кровотечение является вторичным признаком возникшего осложнения. Кровопотеря за короткое время способна превратиться в массивное кровотечение, при котором женщина теряет существенные объемы крови. Такое состояние угрожает жизни роженицы. Ребенок при подобном течении родов недополучает необходимого количества кислорода и важных элементов. Впоследствии у этих детей могут возникать определенные проблемы со здоровьем.

Характеризуются обширной кровоточащей поверхностью, при этом кровь выходит из множества мелких и крупных поврежденных сосудов матки. Врачам бывает очень сложно справиться с подобной проблемой.

Физиологически организм будущей матери подготавливается к предстоящим родам, которые предусматривают определенную кровопотерю. Объем крови у беременной женщины увеличивается с каждым месяцем, что в первую очередь необходимо для обеспечения потребностей растущего плода, а затем во время родов компенсирует потери.

Также в период вынашивания система свертывания крови находится в боевой готовности, а затем ее активность может переходить в полное истощение, или коагулопатию. Это явление наблюдается у женщин, перенесших экстрагенитальные заболевания, при этом в их крови не обнаруживается белков, формирующих тромб в сосудах при кровотечении, впоследствии развивается ДВС-синдром. Положение усугубляется изменениями метаболизма, которые связаны с основным осложнением: разрывом стенки матки, преждевременной отслойкой плаценты или ее неправильным приращиванием. Кровотечение удаться остановить лишь в том случае, когда обнаружено и скорректировано первично возникшее осложнение.

Акушерское кровотечение может начинаться не только в роддоме, но и дома. Решающим моментом для спасения жизни женщины при сильном кровотечении является время для госпитализации. Основным методом лечения таких состояний является интенсивная терапия и оперативное вмешательство.

Как избежать кровотечения при родах?

Невозможно полностью предугадать то, как пройдут роды, но снизить вероятность кровопотери можно при регулярном посещении женской консультации. Участковый гинеколог должен быть осведомлен о травмах органов таза в анамнезе.

Еще на этапе нужно вылечить экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы половых органов и нарушения менструального цикла. При опросе и постановке на учет, а также в период беременности, врач определяет группу риска по маточным кровотечениям.

Обо всех признаках, вызывающих беспокойство, также следует незамедлительно сообщать. Не стоит избегать назначенных анализов и ультразвуковых исследований, они безопасны и помогут вовремя распознать проблему, а также предугадать развитие событий. Например, предлежание плаценты определяется до 14-й недели беременности с помощью УЗИ-диагностики.

Об опасности возможных кровотечений врач оповещает беременную и ее родственников. Для профилактики существенных кровопотерь при родах, на этапе беременности постоянно контролируется артериальное давление, проводится лечение гестоза, снимается тонус матки, исключаются физические нагрузки и половая жизнь. Чтобы проследить изменение положения плаценты, УЗИ проводят ежемесячно.

Все беременные женщины должны осознавать опасность «домашних родов». Даже самая благополучная беременность может закончиться кровотечением. В таком случае время на спасение исчисляется минутами.