Пациенты с заболеваниями крови приходят к врачу при появлении тех или иных симптомов, прямо указывающих на патологию крови, или обращаются по поводу недомоганий, на самом деле обусловленных гематологическими проблемами. Например, пациент жалуется врачу на одышку, а при лабораторном исследовании обнаруживается низкий . Это может быть проявлением кардиоваскулярной патологии, но такая анемия нуждается в обязательном выявлении ее этиологии (возможны желудочно-кишечное кровотечение из пептической язвы или карцинома толстой кишки). Таким образом, анемия (как и большинство других гематологических проблем) должна служить лишь исходным пунктом для поиска патофизиологического механизма, лежащего в основе гематологических признаков или симптомов. Так же, как обычная кожная сыпь может оказаться либо проявлением местных нарушений, либо следствием глубокого расстройства гомеостаза, гематологические синдромы или заболевания могут иметь как вполне безобидные, так и весьма опасные для жизни причины, которые должны быть вскрыты и изучены клиницистом.
В таблицах этого раздела представлены основные элементы оценки анамнеза и результаты физикального обследования применительно к заболеваниям крови. В первых двух колонках перечисляются данные анамнеза и физикального обследования; в третьей колонке - возможные варианты патофизиологических объяснений. Там же представлены связи между различными заболеваниями и ключевые этиологические моменты.
Когда изучение анамнеза и физикальное обследование завершены, проведены исследования периферической крови, костного мозга, оценены другие важные лабораторные данные, появляется возможность создания рабочей диагностической гипотезы, объединяющей множество сложных переменных. Необходимо свободное, творческое и в то же время вполне конкретное приближение к формулировке диагноза.
Изучение анамнеза, физикальное обследование и наконец лабораторная диагностика предоставляют врачу все больше и больше информации. Иногда приходится вернуться к койке больного или в лабораторию для того, чтобы перепроверить начальные данные. Могут появиться дополнительные, более обстоятельные или косвенно подтверждающие определенную точку зрения вопросы. Для координирования все нарастающего объема данных может потребоваться проведение пропущенных при первичном осмотре компонентов физикального обследования, равно как и других манипуляций, обусловленных появлением новой информации. Таким образом, для полного согласования всех данных необходимо, как правило, неоднократно обследовать пациента. В этом есть свои преимущества, с другой стороны, бесконечный пересмотр и перепроверка «установившихся фактов» могут подрывать репутацию врача. Более того, при первичных расспросах врача пациент невольно «настраивается» на определенные ответы, и повторный сбор анамнеза часто не дает никаких результатов.
Когда диагноз практически поставлен, понятно стремление врачей не включать или активно исключать оставшиеся диагностические возможности, если те или иные данные, полученные впоследствии, не согласуются с рабочей гипотезой или если терапия, основанная на рабочей гипотезе, не приводит к желаемым результатам. Такой достаточно распространенный феномен «раннего закрытия» опасен как возможная причина врачебных ошибок. Будучи уверенным в недостаточно обоснованной гипотезе, врач может исключить из рассмотрения следующие возможности:

1. Одновременное развитие нескольких патофизиологических процессов (например, гемолитической анемии, сопровождающейся падением гематокрита с необходимостью постоянных гемотрансфузий, может сопутствовать потеря крови из желудочно-кишечного тракта).
2. Редко встречающееся проявление обычного заболевания (например, при нарушении познавательной функции у пациента без признаков анемии необходимо рассмотреть возможность недостаточности витамина B12).
3. Распространенное проявление редко встречающегося заболевания (например, причиной , обнаруживающейся петехиями и суставными болями, обычно бывает такой коллагеноз, как системная красная волчанка, но вместе с тем может быть и ).

Это врачи, которые видят пациента через окуляр микроскопа. Это определение можно было бы признать эксцентричным, если бы оно не было так близко к истине. Согласно ему, любой клиницист мог бы легко стать членом «гематологического клуба», но в действительности это не так. Конечно, мазок периферической крови не может полностью заслонить собой пациента. Но тот, кто тщательно исследовал этот мазок, может свести воедино фрагментарные данные, сфокусировать неясно сформулированные идеи, поднять на уровень научного знания интуитивные догадки. Поскольку для постановки диагноза требуется соблюдение правил получения и анализа клинической и лабораторной информации, при оценке мазка периферической крови необходимо тщательно сопоставить морфологические особенности крови пациента с данными анамнеза и физикального обследования. Иными словами, возвращение к постели больного или в лабораторию позволяет получить, прояснить и согласовать новую информацию. Этот процесс стимулируют результаты микроскопического исследования мазка крови (размеры, форма, патологические включения эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов). Например, обнаружение микросфероцитов может указывать на то, что в основе заболевания желчного пузыря, отмеченного в истории болезни пациента, лежит наследственный сфероцитоз. Весьма вероятно, что более детальное исследование анамнеза поможет обнаружить подобные случаи у родственников, а более внимательный осмотр области лодыжек пациента позволит убедиться в наличии следов язвенных поражений, характерных для наследственных сфероцитозов. И наоборот, гастрэктомия в анамнезе и небольшие неврологические нарушения могут привести врача к микроскопу в поисках макроовалоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов, характерных для дефицита витамина В12 - возможной причины заболевания данного пациента даже при отсутствии анемии.

Все врачи при исследовании мазка периферической крови должны:

1. Разработать подход.
2. Знать, как приготавливается мазок крови.
3. Начать с малого увеличения в поисках типичных признаков и наиболее распространенных дефектов клеток крови (например, агрегация эритроцитов часто наблюдается при холодовой аллергии; увеличение частоты атипичных лимфоцитов является маркером хронического лимфолейкоза).
4. Проверять все три ростка кроветворения (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивайте внимание.
5. Быть наблюдательными.
6. Обратить внимание на общую конфигурацию, цвет, консистенцию/внутреннюю структуру, форму, размер.

Врачи-специалисты при исследовании аспирата костного мозга должны:

1. Разработать подход.
2. Знать, как приготавливается мазок костного мозга.
3. Знать, как мазок окрашивается (метиленовый синий окрашивает кислые структуры в синий цвет; эозин окрашивает основные структуры в красный).
4. Найти поле просмотра, где артефакты минимальны или отсутствуют.
5. Начать с малого увеличения (общая картина, опухолевые клетки, клеточность, жир, гетерогенность, гранулема, фиброз, лимфома, инфильтраты, мегакариоциты, соотношение миелоидных и эритроидных клеток).
6. Просмотреть достаточное количество полей.
7. Проверять все три ростка кроветворения (эритроидный, миелоидный, мегакариоцитарный) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивайте внимание.
8. Быть наблюдательными.
9. Не пытаться идентифицировать каждую клетку.
10. Просмотреть достаточное количество полей на нескольких различных стеклах.
11. Обратить внимание на дисмиелопоэз, наличие мегалобластов, на лимфоциты и плазматические клетки, аномальные клетки (например, клетки Гоше).

Более детальное обсуждение направлений исследований и анализа специальных гематологических тестов не входит в задачу данного раздела. Надеемся, что представленные здесь положения послужат моделью проведения и интерпретации результатов исследования.
Сопоставление в таблице отдельных признаков и симптомов с гематологическими заболеваниями приведено в соответствии с порядком сбора анамнеза и проведения физикального обследования. Это должно помочь практикующему врачу правильно описать, проанализировать, интегрировать и реинтегрировать специфические признаки и симптомы гематологических заболеваний.

More Than Meets the Eye.

John S. Nguyen, M.D., Spyridon S. Marinopoulos, M.D., Bimal H. Ashar, M.D., and John A. Flynn, M.D.

В этой статье представлена постадийно информация о реальном пациенте (жирный шрифт), эта информация обсуждается экспертом-клиницистом, который обращается напрямую к читателю (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.

Пациентка 61 года была госпитализирована с жалобами на ощущение сердцебиения и одышку на протяжении двух последних дней. У нее была обнаружена фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, начато лечение внутривенным введением дилтиазема и гепарина. Состояние пациентки улучшилось, но на третий день после госпитализации она сообщила о возникновении легкой слабости и тошноты, а также изменение цвета мочи на темно-красный. Мочевой катетер у пациентки установлен не был, ощущения сердцебиения, одышки, болей в спине или животе, дизурии или головокружения не отмечала.

Темно-красный цвет мочи указывает, чаще всего, на макрогематурию или пигментурию (к которой относятся гемоглобинурия и миоглобинурия). Хотя обычно при пигментурии моча окрашена в цвет чая или колы, иногда она может быть темно-красного, коричнево-малинового и даже ярко-вишневого цвета. О гематурии будет свидетельствовать обнаружение большого количества эритроцитов при микроскопии мочи, тогда как их отсутствие в сочетании с обнаружением гемоглобина при анализе мочи (в оригинале – urinary dipstick testing; прим. перев .) будет свидетельствовать о пигментурии. (Чтобы различить эти состояния, можно также использовать центрифугирование мочи: появление красного осадка будет указывать на гематурию, а красного супернатанта – на пигментурию. В последнем случае, можно провести анализ супернатанта на гемоглобин). Если, при наличии красной окраски мочи, будут получены отрицательные результаты анализа мочи на гемоглобин и при микроскопии не будет обнаружено эритроцитов, то можно предположить более редкую причину изменения окраски, например вследствие употребления свеклы (в оригинале – beeturia; beet – свекла; прим. перев .) или порфирии. Если у этой пациентки окажется макрогематурия, я бы предположил возможное наличие инфекции мочевых путей, злокачественной опухоли или нефролитиаза. Если будет подтверждена макрогематурия и отсутствие инфекции мочевых путей, я бы посоветовал выполнить цистоскопию и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и малого таза.

В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, по поводу которой она получает гидрохлортиазид. В остальном она была здорова, других медикаментов или растительных препаратов не принимала. За последние несколько месяцев ее вес не изменялся. В последнее время за пределы страны не выезжала. Курение, прием алкоголя, прием наркотиков отрицает.

При физикальном обследовании: Температура тела в норме, ЧСС от 90 до 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм Hg, ЧДД – 16/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 95% при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации легкие чистые. При обследовании сердечно-сосудистой системы отмечался только нерегулярный ритм. При пальпации живота увеличения размеров органов, опухолевидных образований или болезненности в надлобковой области не выявлено. Реберно-позвоночные углы безболезненны. При ректальном обследовании опухолевидных образований не выявлено, гваяковый анализ стула на скрытую кровь отрицательный. Очаговых изменений на коже не обнаружено.

Причиной гематурии все еще может быть злокачественное новообразование мочеполовой системы. Отсутствие лихорадки, озноба и болезненности в реберно-позвоночных углах делает диагноз пиелонефрита маловероятным, хотя по-прежнему возможно наличие инфекции нижних отделов мочевых путей. Пигментурией может проявляться рабдомиолиз (в виде миоглобинурии). Однако при рабдомиолизе обычно возникает миалгия, и, кроме того, пациентка не принимает лекарственных препаратов, которые могут вызвать подобное осложнение. Другой причиной окрашивания мочи в темно-красный цвет является гемоглобинурия, вызванная быстрым внутрисосудистым гемолизом. У пациентки может быть дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (G6PD), однако в анамнезе нет данных об острой инфекции или приеме таких медикаментов, как сульфонамид или нитрофурантоин, которые могли бы усилить гемолиз при подобной патологии. Также следует обратить внимание на такие возможные причины, как маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз вследствие патологии клапанов и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH). Однако сердечных шумов не выявлено, и в анамнезе нет данных о недавних значительных физических нагрузках.

На третий день после госпитализации в анализе крови уровень лейкоцитов составлял 11,0×10 9 /л, по сравнению с 7,0×10 9 /л при поступлении; гематокрит – 30%, при поступлении – 35%; уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы; уровень креатинина – 1,8 мг/дл (160 мкмоль/л), при поступлении – 0,9 мг/дл (80 мкмоль/л). Пока пациентка получала нефракционированный гепарин, показатель активированного частичного тромбопластинового времени составлял 2,7 от контрольного (имеется в виду соотношение АЧТВ/АЧТВдолж, где АЧТВдолж подсчитывается по определенным таблицам; при терапии нефракционированным гепарином это соотношение должно быть, по аналогии с МНО, повышено до 1,5-2,5; прим. перев. ). Уровень креатинфосфокиназы был в пределах нормы. При анализе мочи обнаружены высокие уровни гемоглобина и белка (3+). Результат анализа мочи на миоглобин отрицательный. Результаты микроскопического исследования мочи: эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий – 0-1 в поле зрения, бактерии в небольшом количестве, цилиндров и кристаллов не обнаружено.

Хотя у данной пациентки моча имеет темно-красную окраску и при анализе мочи выявлен гемоглобин, однако количество эритроцитов при микроскопии составляет только 2-3 в поле зрения, что указывает на остро развившуюся гемоглобинурию или миоглобинурию. Нормальный уровень креатинфосфокиназы и отрицательный результат анализа мочи на миоглобин означают, что единственной возможной причиной симптомов у пациентки остается гемоглобинурия. Вызывает тревогу возможность развития почечной недостаточности, так как гемоглобинурия может вызывать острый некроз канальцев вследствие формирования конгломератов гемоглобина. Протеинурия у пациентки может отражать наличие как транзиторного процесса, например инфекции или стресса, так и патологии клубочков или канальцев.

Было выполнено промывание мочевого пузыря, после этого выделяемая моча снова стала прозрачной и желтой. На четвертый день после госпитализации лабораторные исследования были выполнены повторно, уровень креатинина в сыворотке составил 3,1 мг/дл (270мкмоль/л), уровень мочевины – 29 мг/дл (10,4 ммоль/л), гематокрит – 23%, лейкоциты – 7,72×10 9 /л, тромбоциты – 203×10 9 /л. Микроскопия мазка периферической крови: лейкоциты не изменены, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” эритроцитов), клеточных фрагментов и сфероцитов не обнаружено (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Мазок периферической крови: нормохромные эритроциты нормальных размеров, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” клеток) или сфероцитов нет.

У пациентки быстро прогрессирует анемия и почечная недостаточность. Учитывая отсутствие явного кровотечения или агрессивной инфузионной терапии, я предполагаю наличие массивного гемолиза; гемоглобинурия указывает на то, что гемолиз острый и внутрисосудистый. По имеющимся данным, пациентке не проводилось переливания крови, что могло бы вызвать острую гемолитическую трансфузионную реакцию. Повышение уровня креатинина у пациентки может быть следствием пигмент-индуцированного острого тубулярного некроза, сочетающегося со снижением экстрацеллюлярного объема и ишемией почек (в оригинале – The patient"s rising creatinine level may be due to pigment-induced acute tubular necrosis accompanied by extracellular volume depletion with renal ischemia; честно говоря, сам не понял, почему… прим. перев. ). В анамнезе нет упоминаний о воздействии нефротоксических агентов или внутривенном введении контрастных веществ, но я хотел бы проверить правдивость этой информации. Учитывая усиливающуюся почечную недостаточность и продолжающийся гемолиз, возможно развитие гиперкалиемии, поэтому следует постоянно мониторировать уровень калия.

Уровень калия составлял 4,7 ммоль/л, лактат-дегидрогеназы – 1610 Мед/л (норма 122-220 Мед/л). При дальнейшем обследовании выявлен высокий уровень гемосидерина в моче (4+), сывороточный уровень G6PD в пределах нормы, ретикулоциты – 4,3% (норма 0,5-1,8%), уровень гаптоглобина неопределяем, прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательны. Уровень ферритина составил 30 мкг/л (норма 10-300 мкг/л), сывороточного железа – 38 мкг/л (7 мкмоль/л), при норме 50-70 мкг/л (9-30 мкмоль/л), трансферрина – 153 мг/дл (норма 200-400 мг/дл), сатурация железа – 20% (норма 20-55%).

Выраженное повышение уровня лактат-дегидрогеназы, неопределяемый уровень гаптоглобина и гемосидеринурия подтверждают диагноз гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза. Нормальный уровень G6PD и отсутствие воздействия медикаментов, обладающих оксидантным действием делают диагноз дефицита G6PD маловероятным, хотя иногда у пациентов с этой патологией в условиях острого гемолиза может быть нормальный уровень G6PD.

Уровень ферритина у пациентки находиться на нижней границе нормы, поэтому возможно развитие дефицита железа, что является одной из особенностей хронического внутрисосудистого гемолиза. Большинство гемолитических процессов протекают в основном экстраваскулярно, при этом уровень железа восстанавливается путем метаболизирования молекул гема ретикулоэндотелиальной системой. Напротив, при массивном интраваскулярном гемолизе (что бывает, например, при маршевой гемоглобинурии или PNH, а также, изредка, у пациентов с искусственными клапанами сердца) внутри сосудов могут высвобождаться очень большое количество гемоглобина, и тогда происходит его потеря через почечную экскрецию. Пациентка находится в стационаре, в анамнезе нет данных о недавних физических нагрузках, и у нее не установлены искусственные сердечные клапаны. Дополнительно расспросив пациентку, можно попытаться выявить предшествовавшие эпизоды гемоглобинурии, что свидетельствовало бы в пользу диагноза PNH.

На ультразвуковом исследовании почек признаков гидронефроза, нефролитиаза или объемных образований не обнаружено. Пациентке продолжали проводить инфузионную терапию, при этом сохранялся достаточный объем выделяемой мочи, однако уровень креатинина в сыворотке продолжал повышаться и достиг 3,5 мг/дл (310 мкмоль/л). Нестероидных противовоспалительных препаратов или внутривенных контрастных препаратов во время госпитализации и до нее пациентка не получала.

Отсутствие признаков гидронефроза при ультразвуковом исследовании позволяет исключить обструкцию мочевых путей как причину жалоб пациентки. С целью улучшения перфузии почек и поддержания диуреза, а также для предупреждения дальнейшего повреждения почек вследствие пигментурии, следует продолжать внутривенное введение солевых растворов. Существует предположение, что при лечении пациентов с нетравматическим рабдомиолизом или пигментурией ощелачивание мочи с помощью внутривенного введения натрия бикарбоната может иметь протективный эффект по отношению к почкам, так как ведет к увеличению растворимости миоглобина и гемоглобина. Однако ощелачивание несет потенциальный риск развития гипокальциемии, поэтому сомнительно, что этот метод имеет какие-либо преимущества по сравнению с инфузионной терапией одним физиологическим раствором.

При магнитно-резонансной ангиографии и венографии не было выявлено признаков стеноза почечных артерий или тромбоза почечных вен. Была выполнена биопсия почки, при исследовании образца обнаружено распространенное острое поражение канальцев с формированием гемоглобиновых цилиндров (Рисунок 2). Выявлены скопления железа в клетках канальцев. При последующем расспросе пациентки было выяснено, что за последние несколько лет у нее время от времени были похожие эпизоды потемнения мочи, по словам пациентки, они появлялись “на холоде или при простуде”.

Лейкоцитарная формула (микроскопия) - это обследование, которое включает в себя подсчет 5 основных видов лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозофилы, базофилы) в периферической крови и их количество в объем сданного пациентом материала. Микроскопия окрашенного мазка крови считается «золотым стандартом» диагностики и имеет большое значение в диагностике заболеваний крови, инфекций, воспалительных процессов. Также применяется для оценки состояния организма перед операционными вмешательствами и эффективности лечения.

Различие микроскопии и аппаратного метода заключается в описании изменений клеточной цитоплазмы и наличия включений в нее. Также ведется описание эритроцитов с фиксацией изменений, а именно:

• анизоцитоза,
• пойкилоцитоза,
• микроцитоза,
• макроцитоза,
• гипохромия,
• гиперхромия и т.п

Метод незаменим в диагностике гематологических заболеваний, так как позволяет обнаружить и описать бласты и юные клетки, заподозрить лейкоз.
Бласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты в норме в периферической крови не обнаруживаются.
Нейтрофилы - наибольшая группа лейкоцитов, которая составляет большую половину всех лейкоцитов. При обследовании ведется фиксация наличия в крови двух видов нейтрофилов - палочкоядерных и сегментоядерных. В норме сегментоядерные составляют небольшое колличество среди всей популяции лейкоцитарных клеток.

Базофилы - наименьшая группа лейкоцитов, которая содержит в своей цитоплазме органические вещества - гепарин и гистамин . Базофильные лейкоциты при распаде и дегрануляции способствуют быстрому развитию анафилактического шока организма.

Моноциты - группа крупных лейкоцитов крови, которая участвует в немедленной иммунной реакции на новые факторы и являются предшественниками защитных клеток - макрофагов.

Лимфоциты - группа лейкоцитов, которая несет основные иммунные функции и реагирует на чужеродные объекты, вызывая при этом клеточную и гуморальную реакцию организма. Составляют больше 1/3 всех лейкоцитов.

Плазмоциты или плазматические клетки - составляющая лимфоидной ткани, которая отвечает за выработку иммуноглобулинов. В большинстве случаев они у здорового человека не присутствуют в крови.

Их наличие свидетельствует о развитии вирусных заболеваний (корь, краснуха, различные виды мононуклеоза, гепатиты А, В, С, D , E и другие) в организме, а также при плазмоцитоме, персистенции антигена на протяжении долгого времени. Кроме того, может свидетельствовать о послелучевой болезни, и присутствии новообразований .

При фиксации плазмоцитов в крови результат указывается с расчётом на 100 просчитанных единиц (1/100, 3/100 и так далее).

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требует. Основными рекомендациями являются:

• проведение с утра натощак или в другое время суток, но не ранее чем через 4 часа после употребления пищи.
• отсутствие высоких эмоциональных нагрузок или серьезной физической активности.
• пауза между другими видами обследования: рентген, УЗИ и т.п.
• ограничение проведения всех видов физиотерапии перед диагностикой.

Факторы, влияющие на результат исследования

1. Несоблюдение правил подготовки к исследованию: получение проб крови не натощак или сразу после других видов обследований.
2. Чрезмерные физические нагрузки или стресс;
3. Период беременности.
4. Приём специфических медикаментов (сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, левомицетина, тиреостатиков, цитостатиков, кортикостероидов, гепарина, леводопа, фенитоина, вальпроевой кислоты, наркотических анальгетиков).

Единицы измерения

Эозинофилы: %

Базофилы: %

Моноциты: %

Лимфоциты: %

Кровь представляет собой жидкость сложного состава - плазму, в которой суспензированы форменные элементы: эритроциты (Red Blood Cells, RBCs - красные кровяные клетки), лейкоциты (White Blood Cells, WBCs - белые кровяные клетки) и тромбоциты (Platelets, Plt). При коагуляции крови после отделения сгустка остается жидкость, которая называется сывороткой, В периферической крови в норме содержатся зрелые клеточные элементы. Незрелые предшественники находятся в органе кроветворения - красном костном мозге.

Из методов количественного и качественного исследования форменных элементов крови наиболее распространен общеклинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, содержания эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, описание особенностей морфологической картины клеток крови, оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При наличии изменений данных показателей дополнительно определяют количество ретикулоцитов и тромбоцитов. Эти исследования проводят всем стационарным больным. В амбулаторных условиях нередко ограничиваются недостаточно информативным определением количества гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ (так называемой «тройки»). Клинический анализ периферической крови является одним из важнейших лабораторных тестов и иногда дает возможность сразу определить направление диагностического поиска (например, при появлении бластов в формуле крови или наличии гиперлейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом, тенями Гумпрехта). На основании клинического анализа крови трудно судить о гемопоэзе в целом. Более полное представление дает параллельное изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и цитогенетическое).

При патологических состояниях гематологические изменения варьируют в зависимости от тяжести процесса, стадии заболевания и наличия осложнений, сопутствующей патологии, проводимой терапии. Необходимо учитывать, что изменения лабораторных показателей (например, изменение количества лейкоцитов и формулы крови) наблюдаются не только при патологических состояниях, но и при проведении некоторых диагностических процедур, изменении физиологического статуса организма (смена климата, время суток, возраст, физические нагрузки, гормональный фон).

Взятие и обработка крови

Исследование рекомендуется проводить утром натощак или через 1 ч после легкого завтрака. Исследуют, главным образом, капиллярную кровь, можно использовать венозную кровь (также взятую натощак). Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, применения медикаментов, особенно при внутривенном или внутримышечном их введении, воздействия рентгеновских лучей и после физиотерапевтических процедур. В экстренных случаях этими правилами пренебрегают.

Гемоглобин (Hb)

Гемоглобин - основной дыхательный пигмент и главный компонент эритроцита, относящийся к хромопротеинам и выполняющий важную функцию переноса кислорода из легких в ткани и транспорта углекислого газа и протонов из тканей в легкие. Он также играет существенную роль в поддержании кислотно-основного равновесия крови. Буферная система, создаваемая Hb, способствует сохранению рН крови в определенных пределах.

Гемоглобины представляют собой тетрамерные белки, молекулы которых образованы различными типами полипептидных цепей. В состав молекулы входят по две цепи двух разных типов. Полипептидная цепь каждой из субъединиц гемоглобина специфическим образом уложена вокруг большого плоского железосодержащего кольца гема - соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску.

Свойства индивидуальных гемоглобинов неразрывно связаны как с их четвертичной, так и с вторичной и третичной структурами. Наиболее распространенные гемоглобины имеют следующую тетрамерную структуру: НЬА (нормальный гемоглобин взрослого человека) a 2 b 2 ; HbF (фетальный гемоглобин) - a 2 g 2 ; HbS ((гемоглобин при серповидноклеточной анемии) - a 2 s 2 ; HbA 2 (минорный гемоглобин взрослого человека) -a 2 d 2 . Четвертичная структура способствует выполнению гемоглобином его уникальной биологической функции и обеспечивает возможность строгой регуляции его свойств.

Нормальные величины. У здоровых людей концентрация гемоглобина в крови составляет: мужчины 132-164 г/л

женщины 115-145 г/л

Дневные колебания. Значения гемоглобина минимальны утром и максимальны вечером. Значимым изменением гемоглобина считается 15 г/л или более.

Клиническое значение

Снижение содержания гемоглобина в крови ниже нормы для данного пола и возраста называют анемией. Согласно критериям ВОЗ, анемия как клинический синдром определяется при снижении концентрации гемоглобина в периферической крови ниже 110 г/л для любого возраста и пола.

Следует иметь в виду, что диагностика анемии не может проводиться лишь на основании определения концентрации гемоглобина в крови. Это исследование только устанавливает факт наличия анемии. Для уточнения ее характера необходимо определение количества эритроцитов, цветового показателя, изучение морфологии эритроцитов и др. показателей.

Эритроциты (RBC - red blood cells - красные кровяные клетки)

Эритроциты - наиболее многочисленные форменные элементы крови, основное содержание которых составляет гемоглобин. Зрелые эритроциты - безъядерные клетки, имеющие двояковогнутую дисковидную форму. Плоский диск лучше всего адаптирован к транспорту веществ как из клетки, так и внутрь ее, а также к диффузии газов к центру клетки. Площадь поверхности диска в 1,7 раза больше поверхности соответствующей по объему сферы и может умеренно изменяться без растяжения мембраны клетки. Двояковогнутая форма, эластичность, деформируемость и сохранение структуры клетки при удалении из нее гемоглобина зависят от особенностей строения эритроцита, прежде всего его цитоскелета. Цитоскелет эритроцитов отличается от цитоскелета ядерных клеток. У эритроцитов есть только поверхностный цитоскелет, который представляет собой устойчивое к действию детергентов соединение белков друг с другом и с мембраной, образующее своеобразную сеть вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны, обращенную к цитоплазме. Этот цитоскелет называют еще скелетом мембраны, т.к. он делает ее прочнее и обеспечивает единство с липидным слоем, придает внутреннюю подвижность и гибкость.

Цитоскелет эритроцита играет важную роль в его способности к деформации. Дисковидный эритроцит может легко пройти через микропоровый фильтр 3 мкм, через стенку синуса селезенки.

В эритроцитах осуществляется множество ферментативных реакций. Они адсорбируют аминокислоты, липиды, токсины. Благодаря содержанию в них гемоглобина, участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия. За счет того, что мембрана эритроцитов проницаема для анионов и непроницаема для катионов и гемоглобина, они участвуют в регуляции ионного состава плазмы. Кроме того, эритроциты обладают антигенными свойствами, но основная их роль - снабжение тканей кислородом и участие в транспорте углекислоты.

Клиническое значение.

Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) является одним из основных критериев анемического синдрома. От истинной анемии необходимо отличать гидремию, связанную с увеличением объема плазмы за счет притока тканевой жидкости (например, при схождении отеков). Причинами анемий являются кровопотери, нарушения кроветворения в костном мозге (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В 12 , апластические процессы) и повышенный гемолиз. Степень эритроцитопении варьирует и в тяжелых случаях (апластическая анемия, гемолитическая анемия в период криза, В 12 -дефицитная анемия) может достигать 1х10 12 /л и менее. Кроме этого, уменьшение количества эритроцитов имеет место при лейкозах, множественной миеломе, неходжкинских лимфомах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, метастазах злокачественных опухолей и др. Уменьшение количества эритроцитов наблюдается также при недостаточном содержании белка в пище, голодании, вегетарианской диете.

Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови называется полиглобулией или эритроцитозом. В физиологических условиях наблюдается у новорожденных в первые 3 дня жизни (временное сгущение крови в результате потери жидкости организмом при внезапном переходе к легочному дыханию и кожной респирации), у взрослых при усиленном потоотделении, голодании. При подъемах на большую высоту эритроцитоз обусловлен не сгущением крови, а действительным повышением продукции эритроцитов в связи с гипоксией. Эритроцитозы наблюдаются при патологических состояниях как симптомы целого ряда заболеваний (вторичные эритроцитозы). Вторичные симптоматические эритроцитозы делят на абсолютные и относительные. Причиной абсолютных полиглобулии является реактивное усиление эритропоэза с увеличением массы циркулирующих эритроцитов (при врожденных пороках сердца, хроническом обструктивном бронхите, гипернефроидном раке, гемангиобластоме мозжечка и др.). Сгущение крови без увеличения количества эритроцитов в результате уменьшения объема плазмы при длительной рвоте, диарее, ожогах лежит в основе относительных полиглобулий.

От симптоматических эритроцитозов следует отличать заболевания крови, относящиеся к гемобластозам (истинная полицитемия).

Изменения размера эритроцитов

Микроцитоз - преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром малой величины (5,0-6,5 мкм). Этот признак наблюдается при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии и др. Эти клетки имеют уменьшенный объем и количество гемоглобина. Основным фактором является нарушение синтеза гемоглобина, что характерно для железодефицитной анемии, а также некоторых гемоглобинопатий.

Шизоциты - мелкие фрагменты эритроцитов, либо дегенеративно измененные клетки неправильной формы диаметром 2,0- 3,0 мкм. Они встречаются в мазках крови при микроангиопатической гемолитической анемии, васкулитах, гломерулонефритах, уремии, маршевой гемоглобинурии, гемоглобинопатиях, ДВС-синдроме, миелодиспластическом синдроме и других заболеваниях.

Макроцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром >9,0 мкм. Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, при анемии беременных, у больных со злокачественными опухолями, при понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях.

Мегалоцитоз - появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11,0-12,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Обнаруживаются при анемии, обусловленной дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, при анемии беременных, глистной инвазии, дизэритропоэзах.

Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра - микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большого размера - макроанизоцитоз. Анизоцитоз наблюдается при железодефицитной анемии как в начальном периоде заболевания, так и как вследствие проводимой терапии железом, в результате чего в крови появляются эритроциты, богатые гемоглобином, сформировавшиеся в период восстановления уровня железа в крови, одновременно циркулируют эритроциты малого размера, которые образовались до начала лечения. Анизоцитоз имеет место при заболеваниях, характеризующихся наличием нормального и патологически измененного пула эритроцитов. Так при гипопластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии присутствуют как микроциты, так и нормоциты, а также макроциты. Анизоцитоз характерен для большинства анемий различного типа.

Изменения формы эритроцитов

Изменения формы эритроцитов разной степени выраженности (пойкилоцитоз) могут наблюдаться практически при любой анемии, вне зависимости от ее генеза. В норме незначительная часть клеток также может иметь форму, которая отличается от дисковидной.

Лишь немногие типы эритроцитов оказываются специфически характерными для конкретных патологий. Это наследственные заболевания: наследственный сфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара (микросфероциты) и серповидно-клеточная анемия (серповидные клетки) . Остальные формы могут появляться при различных патологических состояниях. Здесь важно разграничить обратимые формы (эхиноциты и стоматоциты), которые еще могут быть возвращены в нормальное состояние, и необратимо измененные формы (акантоциты, кодоциты - мишеневидные клетки, сфероциты, необратимо измененные стоматоциты).

Эхиноциты - сферические клетки, на поверхности которых достаточно регулярно располагается 30-50 спикул. При этом отношение поверхности к объему остается нормальным. Трансформация дискоцит-эхиноцит в начальной стадии обратима, причем было показано, что спикулы вновь появляются на поверхности клетки каждый раз в одном и том же месте. Близость стеклянной поверхности часто вызывает образование эхиноцитов. Полагают, что этот эффект связан с локальным защелачиванием среды рН > 9.0. Изменение рН от нейтрального до щелочного и обратно вызывает обратимый переход дискоцита в сфероцит и обратно.

При суспендировании эритроцитов в изотонической среде часто происходит образование эхиноцитов. Добавление альбумина может вернуть клетки к нормальной дискоцитной форме. Эхиноциты обнаруживаются in vivo обычно в тех случаях, когда в клетках низко содержание АТФ или нарушен жирнокислотный состав плазмы. Если клетка долго пребывает в состоянии эхиноцита, возникает процесс потери липидного компонента мембраны, и изменения формы становятся необратимыми. Эхиноциты часто появляются как артефакт, возможно появление их при уремии совместно с акантоцитами, наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы.

Стоматоциты (или гидроциты) имеют увеличенный на 20--30% объем и площадь поверхности, щелевидную форму центрального просвета (пэллора). Эти клетки образуются под действием весьма разнообразных факторов: низкого рН, не проникающих анионов, катионных детергентов, хлорпромазина, винбластина, витамина А.

Серповидные клетки - характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий, содержат гемоглобин S, способный полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком содержании кислорода в крови. На этом основана "проба жгута", когда для увеличения содержания этих клеток в препарате перед взятием крови на палец пациента накладывают жгут, чтобы вызвать местную гипоксию.

Мишеневидные клетки (кодоциты) имеют увеличенную площадь поверхности за счет избыточного содержания холестерина. Они имеют окрашенную периферию и на фоне светлой центральной части небольшой более темный сферический участок. Эти формы характерны для а- и b- талассемии, гемоглобинопатий С и S, свинцовой интоксикации и болезней печени, в частности, длительной механической желтухи. Кодоциты особенно часто встречаются при обструктивной желтухе (по Bessis до 75%).

Акантоциты (поверхность клетки имеет зубчатую форму), в отличие от эхиноцитов, не способны к возврату в нормальное состояние при помещении в свежую плазму. Подобные клетки сфероидальны (не имеют пэллора), имеют от 3 до 12 спикул с булавовидными расширениями на концах. Длина и толщина спикул сильно варьируют. Объем, площадь поверхности, содержание гемоглобина обычно нормальны. Акантоциты встречаются при тяжелых формах гемолитической анемии, болезнях печени, наследственной абеталипопротеинемии, наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (тяжелые формы). Незначительное число акантоцитов можно наблюдать у пациентов после спленэктомии.

Слезовидные клетки (дакриоциты) в отличие от акантоцитов имеют одну большую спикулу и часто содержат включение - тельце Гейнца; обычно являются микроцитами. Эти клетки особенно часто выявляются при миелофиброзе, реже при различных формах анемии.

Стоматоциты наблюдаются при наследственном стоматоцитозе. Причиной их появления является повышенная проницаемость мембраны для натрия и калия. После того как компенсаторное увеличение ионного транспорта оказывается уже не эффективным, цитоплазма обогащается натрием, теряет калий и гидратируется. У мишеневидных клеток также увеличена концентрация натрия и снижена концентрация калия. Большой объем стоматоцита не мешает ему достаточно долго выживать при микроциркуляции. В меньшем числе (приблизительно в 3% от общей популяции клеток) стоматоциты встречаются при обструктивных болезнях печени, алкогольном циррозе, кардиоваскулярной патологии, злокачественных опухолях. Возможно выявление стоматоцитов как артефактов.

Ксероциты - уплотненные дегидратированные клетки нерегулярной формы, которые характерны для наследственной болезни - семейного ксероцитоза. В физиологическом смысле эти клетки противоположны стоматоцитам и возникают при потере катионов и, следовательно, воды. Тем не менее, ксероцит иногда по форме напоминает стоматоцит (но с уплотненной, дегидратированной цитоплазмой).

Микросфероциты - специфические клетки для наследственного микросфероцитоза. Изменение спектрина приводит к нарушениям устойчивости мембраны. Выявление их на мазках крови иногда требует большой тщательности. Характерно, что микросфероциты в мазке выглядят как однородные, без существенного пойкилоцитоза, их количество - от 1-3 до 20-30 в поле зрения (остальные клетки нормальны, всего в поле зрения 50 клеток). Если популяция микросфероцитов разнородна, то это более характерно для гемолитической анемии. Выявляемый на препаратах микросфероцитоз, который сочетается с анизоцитозом и пойкилоцитозом также может свидетельствовать о механическом повреждении эритроцитов (синдром фрагментации эритроцитов), ожоговой болезни, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Сфероцитоз можно рассматривать как терминальную, предгемолитическую стадию, в которую переходят эхиноциты, акантоциты и стоматоциты при необратимом повреждении.

Эллиптоциты в норме составляют менее 1% всех клеток. При различных анемиях (талассемия, железодефицитная и особенно мегалобластная анемии) их содержание доходит до 10%. При этом популяция эллиптоцитов неоднородна по размерам. Если эллиптоциты однородны и составляют более 25%, то это более характерно для наследственного эллиптоцитоза.

Дегмациты (укушенные клетки) часто содержат тельца Гейнца и наблюдаются при гемолитической анемии, вызванной отравлением окислителями. В очень тяжелых случаях отравлений на препаратах можно наблюдать полутени эритроцитов (эксцентроциты).

Шистоциты (шлемовидные и треугольные клетки) наблюдаются при микроангиопатии, гемолитической анемии под действием физических факторов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случаях осложнений при протезировании сосудов и клапанов.

Индексы эритроцитов

Показатели MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита, средний корпускулярный объем), МСН (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration, средняя корпускулярная концентрация гемоглобина), а также методы их вычисления были введены в 1929 г. Винтробом (Wintrobe, 1993).

Средний объемэритроцита (MCV) вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм 3 крови на число эритроцитов в 1 мм 3 по формуле:

MCV=ГЕМАТОКРИТ 1 мм 3 /ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ В 1 мм 3

Результат выражают в кубических микронах (мкм 3), или в фентолитрах (фл). На практике средний объем эритроцита вычисляют путем умножения гематокрита (%) на 10 и деления полученного произведения на число эритроцитов в миллионах в кубическом миллиметре крови:

MCV=ГЕМАТОКРИТ(%)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ(млн. кл./мм 3)

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) устанавливается по формуле:

MCH=ГЕМОГЛОБИН(г/100мл)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ (млн/мкл.)

Результат выражают в пикограммах (пг), норма составляет 27-31 пг. Этот показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците. Он аналогичен цветовому показателю, который входит в общий анализ крови и широко используется в клинике. На основе этих индексов анемии разделяют на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100:

MCHC = ГЕМОГЛОБИН(г/дл)/ГЕМАТОКРИТ(%)х100

Выражается этот индекс в г/дл. Различия между двумя последними индексами должны быть понятны. Первый показатель указывает на массу гемоглобина в среднем эритроците и выражается в долях грамма (пикограммах). Второй индекс показывает концентрацию гемоглобина в среднем эритроците, т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 30-37 г/дл. В отличие от среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования. Информативность МСНС при железодефицитных анемиях составляет 85% (Золотницкая Р.П., 1982).

При нормохромных анемиях повышение или понижение среднего размера эритроцитов связано с соответствующим повышением или снижением массы гемоглобина, содержащегося в клетке, средняя концентрация гемоглобина (МСНС) остается нормальной. При гипохромных анемиях снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. Поэтому МСНС субнормальна.

За исключением наследственного микросфероцитоза, в некоторых случаях серповидноклеточной анемии и гемоглобиноза С, МСНС не превышает 37 %. Следовательно, предельная гиперхромия встречается очень редко. Величина 37% - практически верхний предел, насыщения эритроцита гемоглобином, и дальнейшее увеличение концентрации может закончиться кристаллизацией.

Показатель MCV является наиболее информативным для исследования и диагностики анемий. МСН и МСНС несут меньшую клиническую информацию. Взаимосвязь эритроцитарных индексов выражается формулой:

МСН (пг)=МСНС(г/л)хМСV(фл)/1000

Современные гематологические автоматы получают величины МСН и МСНС расчетным путем по программе, заложенной в процессор. При отсутствии автоматов эритроцитарные индексы удобно вычислять по номограмме Мазона.

Цветной показатель

(ЦП) - относительная величина, характеризующая среднее содержание гемоглобина в эритроците. Формула для вычисления цветового показателя имеет вид:

ЦП=ГЕМОГЛОБИН (г/л)х3 / первые 3 цифры содержания эритроцитов

В норме ЦП составляет 0,86-1,05. Этот показатель имеет такую же клиническую интерпретацию, как среднее содержание гемоглобина в эритроците. Однако цветовой показатель определяется в условных единицах, поэтому имеет отвлеченное значение.

Показатель анизоцитоза (RDW) характеризует неоднородность размеров эритроцитов значительно точнее, чем это можно получить при визуальной оценке мазка крови, измерении среднего диаметра эритроцитов и построении кривой Прайс-Джонса. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. В отличие от морфологических методов оценки анизоцитоза автоматизированный кондуктометрический подсчет обладает более высокой точностью и воспроизводимостью результатов.

Таблица 1

Похожая информация.

Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы - скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью

автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как«умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.