Изменения складок слизистой при заболеваниях желудка. Желудочные складки Значение узи желудка

Рак желудка причины

Этиология и патогенез рака желудка, так же как рака вообще, до сих пор остаются невыяс­ненными, хотя установлен ряд факторов, пред­располагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, замечено, что у мужчин заболеваемость раком желудка на 10-50% вы­ше, чем у женщин.

Это можно объяснить более распростра­ненным среди мужчин, чем среди женщин, куре­нием и более частым приемом крепких алкоголь­ных напитков.

Давно отмечена значительно большая частота рака желудка среди лиц пожилого возраста (старше 50 лет), однако он может возникать у лиц более молодого возраста, а в отдельных слу­чаях — даже у детей.

Рак желудка, возможно, имеет на­следственную предрасположенность к возникно­вению. Описан ряд семей, где все страдали этим заболеванием.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установле­но, что преобладание в пищевом рационе копче­ностей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют бо­лее частому возникновению рака желудка, в то время как среди групп населения, преимущест­венно употребляющих в пищу цитрусовые пло­ды, овощи, молоко, говядину, стерилизованные консервированные продукты, рак желудка встре­чается несколько реже.

Среди лиц, нерегулярно питающихся, рак желудка также встречается не­сколько чаще, чем среди лиц, соблюдающих рациональный режим питания.

Доказана несомненная канцерогенность таких веществ, как метилхолантрен, 3,4-бензпирен, со­держащихся в каменноугольной смоле, и некото­рых других.

Наиболее частым фоном развития рака же­лудка является хронический атрофический гас­трит с секреторной недостаточностью желудка (особенно атрофически-гиперпластический гас­трит). Больные В12-дефицитной анемией, у кото­рых закономерно наблюдаются явления выра­женной атрофии слизистой оболочки желудка, по данным различных авторов, в 3-20 раз чаще умирают от рака желудка, чем лица, не. стра­дающие этим заболеванием. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности озлокачествления полипов желудка в 12-50% случаев.

Перерождение хронических язв желудка, особенно длительно существующих, каллезных, в рак по данным различных, авторов наблю­дается в 1,3-20% случаев.

Патологическая анатомия

По характеру роста опухоли (макроскопически) различают следую­щие формы рака желудка: 1) полиповидный или грибовидный рак с зкзофитным ростом в про­свет желудка, напоминающий полип на ножке; опухоль отличается медленным ростом, обычно поздно изъязвляется и метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлением в центре («язвенноподобный», поздно дающий метастазы; 3) икфильтративно-язвенный, наиболее частый; 4) диффузноинфильтративный рак. Последние две формы отличаются быстрым ростом и ранним множественным метастазированием.

По гистологическому строению выделяют аденосолидный, коллоидный или слизистый рак, медуллярный (с преобладанием паренхимы в массе опухоли) и фиброзный рак — скирр (с пре­обладанием в опухоли стромы).

Чаще всего рак желудка локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже - на малой кри­визне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазироваеие проис­ходит по лимфатическим и кровеносным сосу­дам: в регионарные лимфатические узлы (ретропилорические, малого сальника, большого саль­ника), в левые надключичные лимфатические узлы (так называемый вирховский метастаз), у женщин — в яичники (крукенберговский мета­стаз), в параректальную клетчатку (шиндлеровский метастаз), в печень, пупок, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости и другие органы.

Рак желудка симптомы и периоды

Условно выделяют:

1) ранний (или начальный) период болезни

2) пе­риод явных клинических проявлений болезни

3) терминальный период

В ранней стадии заболевания больные отме­чают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, неред­ко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выра­женные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый син­дром малых признаков (А. И. Савицкий), позво­ляющий заподозрить данное заболевание и целе­направленно провести обследование больных.

Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:

1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной свя­зи с временем приема пищи, иногда напоминаю­щие язвенные;

2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);

3) прогрессирующее похудание;

4) прогрессирую­щая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), пре­имущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;

5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных мас­сах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка - вследствие стенозирования привратника и нару­шения пассажа желудочного содержимого в две­надцатиперстную кишку;

6) хронические желу­дочные кровотечения (с периодическим выделе­нием стула типа мелены или скрытое кровоте­чение), приводящие к анемизации;

7) беспричин­ная длительная лихорадка (вначале обычно суб­фебрилитет). Перечисленные симптомы с пре­обладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.

Рак желудка формы . В зави­симости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:

1) диспепсическую (проявляется снижением и из­вращением аппетита, ощущениями быстрой на­сыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);

2) болевую (ведущим симптомом являются боли);

3) лихора­дочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;

4) ане­мическую;

5) геморрагическую (проявляется же­лудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).

Однако наиболее неблагоприятными вследст­вие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и без­болевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.

При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симу­лировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзофагеальном раке, имеет место усиленная саливация, икота. В части случаев первые клини­ческие проявления опухоли бывают обуслов­лены метастазами (в легкие, печень, кости и т. д.).

При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный зем­листый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования.

У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Так, например, может пальпироваться увеличенный (диаметром 1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключич­ной области (вихровский метастаз) или опреде­ляется увеличенная с неровной поверхностью пе­чень. У больных с локализацией опухоли в прив­ратнике можно отметить выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо пе­ристальтическую волну сокращения желудка. При перкуссии зона тимпанита над областью же­лудка расширяется и заходит вправо от средней линии.

В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в пе­чень), спине (прорастание опухоли в поджелудоч­ную железу), иногда в костях (в области мета­стазов), налицо полное отсутствие аппетита, от­вращение к пище, тошнота.

Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до сте­пени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ря­де случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брю­шины).

Рентгенологическое исследование во многих случаях уже в ранних стадиях заболевания позво­ляет подтвердить диагноз и установить локали­зацию опухоли. Патогномичным рентгенологи­ческим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, представляющего собою участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контраст­ной массой.

В зоне локализации опухоли обычно отсутствует перистальтика стенки желудка (вследствие раковой инфильтрации), наблюда­ются «обрыв» и деструкция складок слизистой оболочки. При изъязвлении опухоли определяет­ся нишеподобное выпячивание, выполняющееся контрастной массой и окруженное выбухающим в просвет желудка вследствие раковой инфиль­трации в виде пальцевидного «вала» участком желудочной стенки. При раннем распаде опухоли (первично-язвенная форма рака) рентгенологиче­ская картина очень может напоминать обычную пептическую язву желудка.

В ряде случаев рако­вая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам (каскадный желудок). Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к стенозированию последнего, что сопровождается нарушени­ем эвакуации контрастной массы в двенадцати­перстную кишку, расширением вышележащих отделов желудка, содержащих натощак большое количество жидкости (желудочный сок, слюна) и принятой накануне пищи.

Отсутствие смещения желудка (спонтанного и при пальпации эпигастральной области рентге­нологом во время исследования) является одним из признаков прорастания опухоли в близлежа­щие органы. Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия.

Гастроскопию необходимо проводить всем боль­ным, у которых имеются подозрения на опухоль «желудка, при длительно нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установлен­ном на основании клинических данных и под­твержденном рентгенологически диагнозе опухо­ли - для точного определения ее характе­ра, размеров и проведения биопсии. При гастроскопии внешний вид опухоли во многих случаях достаточно характерен.

Это или полиповидная опухоль, часто на широ­ком основании, обычно с неровной бугристой поверхностью, нередко с участками изъязвлений и некроз на поверхности, либо блюдцеобразное раковое образование с изъязвлением в центре, окруженное высоким бугристым валом, припод­нимающимся над окружающей слизистой обо­лочкой. Цвет опухоли может быть от интен­сивно-красного до серовато-желтого. Дно изъяз­влений и язв может быть гладким, но чаще - неровным, покрыто некротическими наложе­ниями, часто кровоточит. Более йоздней стадией процесса является большая инфильтративная опухоль со значительным распадом в центре в виде крупной, диаметром в несколько сантимет­ров раковой язвы.

Складки слизистой оболочкй вокруг опухоли становятся ригидными вследст­вие значительной раковой инфильтрации и обры­ваются у края изъязвления, не расправляются при раздувании желудка (с помощью специаль­ного устройства гастрофиброскопа). Диффузный инфильтративный рак имеет вид очагового выбу­хания стенки желудка с неровной серовато-бело­го цвета слизистой оболочкой, часто легкокро­воточащей; стенка желудка в этом участке не перистальтирует.

При раздувании желудка воз­духом это выбухание не исчезает, складки слизи­стой оболочки вокруг не расправляются. Во вре­мя гастроскопии производится прицельная биоп­сия. Специальное приспособление некоторых гастрофиброскопов позволяет фотографировать подозрительные в отношении опухолевого роста участки слизистой оболочки желудка и сравни­вать данные при последующей гастроскопии. Во всех подозрительных случаях, когда устано­вить диагноз опухоли желудка сразу не удается, через 10-20 дней проводится повторная гастро­скопия и биопсия.

Широко применяется в диагностических целях цитологическое исследование, материал для ко­торого получают при промывании желудка изо­тоническим раствором, раствором хемотрипсина («эксфолиативный метод») либо используя двухканальный зонд с абразивным баллоном, имею­щим шероховатую поверхность, что облегчает слущивание клеток с поверхности стенки желуд­ка, которые затем вместе с промывными водами желудка отсасываются через второй канал зонда («абразивный метод»). Однако наиболее надеж­ным является прицельное взятие материала для цитологического исследования из подозритель­ных участков с помощью гастрофиброско­па (как и для гистологического исследова­ния).

Считается, что цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли прибли­зительно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

Методы лабораторной диагностики рака же­лудка малоспецифичны. Однако весьма подозри­тельными в отношении возникновения опухоли являются нарастающее увеличение СОЭ, анемизация (с учетом соответствующих клинических признаков). Анемия может иметь нормохромный характер и вначале быть нерезко выраженной, однако при распаде опухоли вследствие хрониче­ской кровопотери, а в ряде случаев - массивных желудочных кровотечений анемия быстро про­грессирует и становится гипохромной. Нередко наблюдается небольшой лейкоцитоз.

Наличие ахлоргидрии и ахилии часто наблюда­ется при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной и даже повышенной кислотнос­ти желудочного сока. При наличии ахлоргидрии нередко обращают внимание на сравнительно высокую (15-20-25 титрационных единиц) так называемую связанную кислотность желудочно­го сока, что объясняется усилением процессов брожения в желудке с образованием большого количества органических кислот, в частности молочной. Однако этот признак также неспеци­фичен.

Исследование кала на скрытую кровь в подав­ляющем большинстве случаев дает положитель­ные результаты.

Лапароскопия используется уже в поздней ди­агностике рака желудка, в основном для опре­деления операбельности случая.

Рак желудка течение и осложнения

Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения в большинстве случаев сос­тавляет 9-14 мес после установления диагноза. Осложнения связаны с ростом и распадом опу­холи, а также ее метастазированием.

Метастазы рака желудка нередко сказываются на общей клинической картине заболевания, воз­никают местные симтомы, обусловленные сами­ми метастазами и их ростом, так что в запущен­ных случаях при множественном метастазировании нередко трудно подтвердить, что первичным источником опухоли является именно желудок. Иногда сравнительно большая по размерам опу­холь желудка протекает скрыто, а метастаз или метастазы в другие органы определяют всю кли­ническую картину заболевания.

С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка:

1 стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизи­стой оболочек желудка и не метастазирующая;

2 стадия: опухоль достигает в диаметре 4- 5 см, прорастает подслизистый и даже мышеч­ный слой стенки желудка, имеются одиночные, подвижные метастазы в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы (лимфатические узлы 1-2 коллекторов);

3 стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто про­растает в соседние органы; имеются множест­венные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложне­ния;

4 стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета­стазов.

В соответствии с более детализированной меж­дународной классификацией все многообразие ва­риантов развития опухолевого процесса опреде­ляется символами Т (tumor), N (nodules) и М (metastases). Классификация учитывает степень прорастания опухолью стенки желудка (Ti_4), отсутствие или наличие регионарных (NX_,NX+) и. отдаленных (М0 , Mi) метастазов.

Рак желудка дифференциальный диагноз

В ряде случаев грубые, резко утолщенные складки желудка (при некоторых формах хронического гастрита, так называемый гастрит Менетрие и др.), выявлен­ные при рентгенологическом или эндоскопиче­ском исследованиях, заставляют думать о воз­можности раковой инфильтрации стенки желуд­ка («подслизистый рост»). Применение специ­альных рентгенологических методов (двойное контрастирование, париетография, ангиография) и эндоскопии (дозированное заполнение желудка воздухом, ведущее к расправлению складок сли­зистой оболочки), трансиллюминации с учетом клинических данных, картины крови облегчает установление правильного диагноза.

Пептические язвы желудка, особенно длитель­но существующие, «каллезные» всегда представ­ляют трудности для дифференциации с быстрораспадающейся раковой опухолью (так называемые первично-язвенные формы рака желудка), кроме того, приблизительно в 10% случаев с те­чением времени они малигнизируются.

Часто язвенные формы рака желудка протекают с кли­нической картиной язвенной болезни, при этом, о чем следует всегда помнить, при назначении ща­дящей диеты и интенсивной противоязвенной герапии раковые язвы могут временно умень­шаться в размерах (вследствие уменьшения дис­трофических процессов и распада опухоли) и даже исчезать (рубцеваться). Решающее значение в дифференциальной диагностике раковых и пептических язв желудка имеют гистологическое и цитологическое исследования прицельно (через фиброскоп) взятых биоптатов из краев язвенного дефекта.

Достоверное установление стойкой ахлоргид­рии и ахилии при наличии язвенноподобного де­фекта слизистой оболочки желудка в высшей сте­пени подозрительно на рак.

Сифилитические и туберкулезные язвы желудка встречаются очень редко, последние - обыч­но уже на фоне генерализованного туберкулеза, что облегчает дифференциальную диагностику их с раковыми язвами.

Дифференциальный диагноз саркомы и рака желудка основывается на данных биопсии опухо­ли и не имеет принципиального значения для лечебной тактики и прогноза.

Доброкачественные опухоли желудка встреча­ются значительно реже, чем рак, при рентгено­логическом исследовании они отличаются, как правило, ровностью контуров «дефекта наполне­ния», отсутствием ригидности стенки желудка в прилегающих участках. Часто дифференциаль­ный диагноз возможен при гастрофиброскопии.

В редких случаях совокупность диспепсических явлений и рентгенологически определяемого дефекта наполнения является проявлением длительно находящегося в желудке инородного тела (безоара).

Рак желудка лечение

Единственным радикальным мето­дом лечения рака желудка является хирургиче­ский метод. Показанием к хирургическому лече­нию являются все случаи рака желудка в I-II стадии. В последнее время достижения хирургии позволяют успешно выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результата­ми у ряда больных с III стадией рака желудка.

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэктомии, удале­нию регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы — также к резекции поражен­ной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка). Обязательным условием яв­ляется резекция в пределах здоровой ткани на 6-7 см отступая от видимого края опухоли.

Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте­пени несколько продлить их жизнь. Консерва­тивное лечение показано неоперабельным боль­ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хи­миотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптомати­ческая терапия.

В настоящее время для химиотерапии рака же­лудка применяют фторурацил, фторафур, кото­рые избирательно тормозят размножение опухо­левых клеток, однако (правда, в меньшей сте­пени) влияют на пролиферирующие клетки нор­мальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).

Фторурацил относится к группе антиметаболи­тов, представляет собой 2,4-диоксо-5-фторпиримидин, в раковых клетках он превращается в 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющий­ся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Вводят внутривенно медленно (или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы) из расчета 10- 15 мг/кг (0,5-1,0 г в сутки) ежедневно или через день.

Иногда вводят 4 дня подряд по 15 мг на 1 кг массы тела больного, а затем продолжают лечение в половинной дозе через день. Препарат вводят до развития умеренных токсических явле­ний, которыми чаще всего бывают угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерма­титы и др.

Обычно курсовая доза 3-5 г препа­рата, в редких случаях хорошей переносимос­ти — до 7 г, затем лечение прерывают, повтор­ные курсы при эффективности препарата прово­дят с интервалом 4-6 нед. Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхима­тозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении. С целью уменьшения побоч­ных явлений больным во время лечения назна­чают большие дозы витаминов (особенно В6 и С), проводят гемотрансфузии.

Лучевая терапия рака желудка пока малоэф­фективна, лишь около 10% опухолей под ее влия­нием временно уменьшается в размерах, в основ­ном это опухоли кардиального отдела желудка.

Симптоматическая терапия рака желудка про­водится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полно­ценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Создание в нашей стране системы специализи­рованной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершен­ствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного за­болевания.

Рак желудка прогноз

Прогноз больного раком желудка определяется стадией процесса, возможностью выполнения радикальной операции, гистологиче­ским строением опухоли. При экзофитно расту­щих опухолях прогноз лучше, чем при эндофитно растущих, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз.

Эффективность оперативного лечения рака же­лудка в первую очередь характеризуется отда­ленными результатами - числом радикально оперированных больных, проживших более 5 лет после операции. В этом случае опасность реци­дивов и выявление метастазов значительно уменьшается.

Профилактика рака желудка заключается в широкой пропаганде рационального регулярного питания, борьбе с курением, алкоголизмом, уст­ранении производственных вредностей. Большое значение имеют организация диспансерного наб­людения за больными так называемыми предра­ковыми заболеваниями, своевременное их лече­ние.

Последнее время создаются предпосылки для организации широкого диспансерного обсле­дования населения с целью раннего выявления рака желудка.

Другие злокачественные опухоли желудка. Другие злокачественные опухоли желудка встре­чаются значительно реже, чем рак желудка. Это различ­ные виды сарком желудка: лимфосаркома, веретеноклеточная саркома (фибро-, невроили лейомиосаркома; реже - круглоклеточные или полиморфноклеточные саркомы и другие ее раз­новидности). Саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30-40 лет), пре­имущественно у мужчин. Очень редко выявля­ется злокачественный карциноид желудка.

Клиническая картина сарком желудка поли­морфна, в некоторых случаях заболевание срав­нительно долго протекает бессимптомно и обна­руживается случайно при пальпации или рентге­нологическом исследовании желудка, в других случаях клиническая и рентгенологическая карти­на неотличима от рака желудка и необходима гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухо­ли, чтобы установить правильный диагноз.

Те­чение сарком желудка прогрессирующее, посте­пенно нарастает истощение больного, возникают желудочно-кишечное кровотечение, ближайшие и отдаленные метастазы (в половине случаев); средняя продолжительность жизни больного с саркомами желудка без хирургического лечения колеблется в интервале 11-25 мес.

Карциноидная опухоль желудка выявляется при случайном профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пище­варительного тракта, предпринятом в связи с на­личием у больного характерных признаков карциноидного синдрома.

Лечение сарком и злокачественного карциноида желудка оперативное.

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. В этой статье мы расскажем вам про симптомы рака желудка и признаки рака желудка.

Распространенность рака желудка

По заболеваемости и смертности в России рак желудка занимает 2-е место среди злокачественных новообразований (заболеваемость составляет 40 нанаселения). Признаки появляются у мужчин примерно в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на возрастлет.

Симптомы рака желудка

Какими симптомами рак желудка проявляется?

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Симптомы экзофитного рака, растущего в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только симптомы нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации.

Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем - рвота съеденной пищей. Для рака кардиального отдела характерны симптомы - нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным симптомами заболевания бывает нарушение общего состояния: признаки - слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма симптомов рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома - «голодными» поздними ночными болями. Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома - артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Признаки рака желудка

Клинические признаки проявления рака неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят такие симптомы, как беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде - 65%, анорексию - 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

• Лихорадочный вариант возникает при признаках инфицирования язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; симптомы резистентны к антибиотикам.
• Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.
• Желтушный вариант возникает при симптомах раке желудка при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
• Геморрагический (анемический) вариант рака желудка развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
• Тетанический вариант возникает при симптомах стеноза привратника.
• Кишечный вариант сопровождается симптомами запора или диареей.

Классификация рака желудка

Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических симптомах, морфологических признаках, эндоскопических данных. Международная TNM классификация рака желудка (tumor - первичная опухоль, modulus - поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis - отдалённые метастазы) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять симптомы раннего рака желудка (признаки - небольшая, диаметром до 3 см опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует TiN0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка пятилетняя выживаемость составляет 95%).

Причины рака желудка

Причина развития рака желудка неизвестна. Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка, многообразны, их разделяют на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы рака желудка

Канцерогены. Риск развития симптомов рака повышается при частом употреблении в пишу продуктов, содержащих различные консерванты, нитраты. Канцерогенными свойствами обладают не сами нитраты, а их производные (нитриты, нитрозамины, нитрозамиды), которые образуют нитратредуцирующие бактерии при низкой кислотности желудочного сока (рН 5,0 и выше). Известно, что аскорбиновая кислота является антагонистом этих соединений.

Хеликобактер. Признаки рака нередко развиваются на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Атрофию и дисплазию,возникающие на этом фоне, рассматривают как симптомы предраковых заболеваний. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Н. pylori к канцерогенам первого класса для человека.

Эндогенные факторы рака желудка

• Язва желудка. Предполагают, что язва желудка, на фоне которой в последующем развивается симптомы рака, уже первоначально является раком желудка язвенной формы. Её отличие от «доброкачественной» язвы - плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии.
• Перенесённая операция по поводу симптомов язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза).
• Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при признаках рефлюкса жёлчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.
• Витамин B12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефициты, болезнь Менетрие, аденоматозы, хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Формы рака желудка

Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференцированные формы рака желудка более злокачественные симптомы: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению.

Макроморфология симптомов рака желудка

Экзофитные опухоли обычно растут в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью.

Симптомы полиповидной опухоли (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Её размеры очень вариабельны - от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

Блюдцеобразный (чашеобразный) рак - опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или тёмно-коричневым налётом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани при симптомах рака желудка. Если опухоль располагается на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

Бляшкообразный рак желудка - редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями.

Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны. Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы при симптомах рака желудка очень вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль при симптомах рака желудка чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано даёт метастазы.

Диффузный фиброзный рак желудка(скирр) по частоте занимает второе место и составляет 25-30% всех форм рака желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой при симптомах рака желудка также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развиваются симптомы ракового лимфангиита.

Диффузный коллоидный рак желудка - редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из неё вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Это симптом заболевания.

Примерно в 10-15% случаев бывают признаки смешанных или переходных форм опухоли.

Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным. Наиболее типичные признаки метастаз - Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга. Лимфогенный путь наиболее частый при симптомах рака желудка. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

Гематогенный путь возможен, если опухоль прорастает просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень. Имплантационное метастазирование. При прорастании опухолью серозной оболочки желудка при симптомах рака желудка опухолевые клетки слущиваются с её поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине.

Диагностика рака желудка

Рентгенография при раке желудка

Правильно проведённое рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие симптомов ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

• Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них.
• Симптомы сглаженности складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюс-ткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»).

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки при симптомах рака желудка. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость её угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза по симптомам рака желудка. К выступающему раку относят признаки экзофитных полиповидных новообразований размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.

Приподнятый рак представляет собой симптомы образования, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений.

Плоский рак желудка имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки.

Углублённый рак желудка визуально характеризуется чётко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствуют признаки блеска, характерный для нормальной слизистой оболочки.

Симптомы вогнутого рака представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Визуальная диагностика ранних симптомов заболевания раком желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия - выявление раннего рака желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий.

Симптомы полиповидного рака - чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.

Признаки неинфильтративной раковой язвы (блюдцеобразный рак) имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, чётко отграниченной от окружающей ткани, с неровными краями.

Инфильтративная раковая язва имеет признаки нечетко выраженных краев, которые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях симптомы инфильтративной раковой язвы представляются в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется симптомами подслизистого роста опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка «безжизненная», имеет преимущественно серый цвет.

В случаях присоединения инфекции и развития симптомов воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

Эндосонография при раке желудка

Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

УЗИ и РКТ при раке желудка

УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза при симптомах рака желудка. Частая находка - признаки метастаз в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi).

Симптомы анемии вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60-85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности бета-глукуронидазы и уровень кислотности при симптомах рака желудка.

Дифференциальная диагностика симптомов рака желудка

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Основной признак - неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края.
• Неправильная форма (амебоподобная).
• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.
• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции при симптомах рака желудка.
• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.
• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
• Дополнительный признак - изъязвления краёв язвы.
• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв - основной симптом.
• Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Симптомы полипов и рака желудка

Полипозный рак желудка имеет симптомы - значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них - гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие опухоли и симптомы рака желудка

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли - ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома - имеет выраженный жёлтый цвет).

Утолщенные складки желудка

Другой вопрос, что с тех пор, как с хеликобактером стали всерьез бороться, инфекция эта сильно изменилась и уже давно появилось большое количество штаммов с различной лекарственной устойчивостью.

И теперь для того, что бы провести эффективную эрадикацию, зачастую очень мало стандартно назначить стандартные средства против хеликобактера, чего обычно хватало с избытком летназад. Скажем прямо - это выше компетенции рядового терапевта, нужен именно гастроэнтеролог.

Ищите другого специалиста.

Но по описанию ФГС - это не столь очевидно. Недаром же эндоскопист и написал такое заключение со знаком вопроса.

Не зная квалификации ваших специалистов (эндоскописта и цитолога), невозможно однозначно высказаться - есть там полип на самом деле или нет.

Но если речь идет о гиперпластическом полипе (а по сути - ложном), то как раз противохеликобактерное и противовоспалительное лечение в совокупности запросто могут приводить к исчезновению подобных "наростов".

И я даже спрогнозирую, что после такого лечения и эрадикации ваша "полиповидная складка" с высокой степенью вероятности бесследно исчезнет. Если, конечно, там нет истинного полипа. Но даже если есть, то после лечения и диагностика его станет намного точнее, и провести полипэктомию при необходимости будет никак не поздно, а проводить эту манипуляцию в условиях стихшего воспаления все же гораздо лучше, чем в его разгар.

О чем говорит утолщение стенок желудка

Толщина стенки желудка – величина более-менее постоянная, независимо от пола и возраста. В норме она составляет 0,5-0,6 см по всей площади органа. Однако иногда могут возникать утолщения, стенка становится шире, что является тревожным симптомом. При появлении данного дефекта рекомендуется немедленная консультация специалиста.

Общие сведения

Утолщением стенок желудка являются любые отклонения в большую сторону от указанных выше цифр.

Площадь поражения может быть различной, выделяют два типа данного явления:

• ограниченное: стенка органа утолщена на небольшом участке, до 3 см длиной. Часто сопровождается изменением рельефа слизистой, ее ригидностью, ухудшением перистальтики вплоть до полного отсутствия;
• распространенное: охватывается значительная часть стенки желудка или вся поверхность. Сопутствующие симптомы: деформация органа, уменьшение объема, ограничение смещаемости, прекращение перистальтики.

Наличие даже небольших утолщений – тревожный признак, требующий подробной диагностики. Назвать точную причину их появления трудно: они являются симптомами самых разных заболеваний, включая онкологические, доброкачественные или злокачественные. Точную причину и характер болезни можно установить после обследования и биопсии.

ЭУЗИ при утолщении желудка

Основным методом диагностики является эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно предполагает использование эхоэндоскопа, на конце которого расположены миниатюрный датчик и специальный оптический прибор, которые позволяют внимательно изучить рельеф желудка. Современное оборудование отличается высоким разрешением, до 1 мм. Такая точность недоступна иным методам. Эффективность осмотра гарантирует также использование высокочастотного ультразвука, проникающего в самые глубокие слои слизистой.

Показания и противопоказания ЭУЗИ

Однако, в отличие от обычного УЗИ, эндоскопическое исследование имеет ряд противопоказаний:

• нарушения свертываемости крови;
• общее тяжелое состояние;
• угроза угнетения дыхательной и сердечной деятельности.

Не являются противопоказанием, но могут осложнить процедуру операции на верхнем отделе ЖКТ или желудка, особенно чреватые образованием рубцов. Необходимо предупредить лечащего врача о послеоперационном периоде перед началом процедуры.

Фиброгастродуоденоскопия

Этот вид эндоскопического исследования – еще один из самых популярных. Он позволяет врачу визуально осмотреть стенки желудка и выявить возможные патологии. Для проведения процедуры используется особый прибор – гастроскоп. Он состоит из трубки диаметром 8-11 мм и длиной примерно 100 см. Передний наконечник подвижный, может вращаться на 180 градусов. Также здесь имеются лампочка и камера, упрощающие осмотр.

Зонд используется не только для визуальной диагностики, но и для биопсии. Через зонд вводятся микроскопические щипцы, помогающие изъять материал.

Данная процедура производится, если есть подозрение, что утолщение стенок связано с онкологическим заболеванием. Преимущество фиброгастродуоденоскопии в том, что она действует прицельно, можно затронуть только интересующий специалиста участок. Изъятый образец передается на диагностику, во время которой устанавливается точная причина патологии.

Утолщение как симптом воспаления желудка

При современном ритме жизни, постоянных стрессах и неправильном питании расстройствами пищеварения страдает большая часть населения.

Кроме вышеперечисленных факторов на данное заболевание влияют также:

• частое употребление спиртного;
• употребление наркотических веществ;
• инфекция;
• прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• аутоимунная инфекция.

В последнем случае воспаление нередко возникает на фоне других заболеваний аутоимунного характера, например, сахарного диабета I типа.

Воспаление проявляется сильной тошнотой, рвотой, ноющими болями и тяжестью после еды. При появлении данных симптомов требуются немедленная диагностика и лечения. При отсутствии терапии болезнь может спровоцировать ряд осложнений, одно из которых – увеличение стенок органа, что повышает риск ракового образования.

Болезнь Менетрие: причины и симптомы

В качестве причины появления утолщения стенок желудка иногда выступает данная патология. Она является довольно редкой, этиология до конца не установлена. Характерный признак болезни Менетрие – образование на слизистой складок, толщина которых может достигать 2-3 см. Заболевание диагностируется после ряда процедур: анализ крови, фиброгастроскопия, иногда рентгенография.

Хотя точные причины заболевания неизвестны, врачи называют негативные факторы, которые могут усилить патологию:

• погрешности в питании;
• авитаминоз;
• алкоголизм;
• инфекционные заболевания.

Также складки на стенках желудка могут появляться вследствие доброкачественного образования, аномалии или генетической предрасположенности. Специфический фактор – хроническая интоксикация свинцом.

На их фоне могут развиваться:

• боль в эпигастрии;
• тяжесть в желудке;
• усиление болевых ощущений после еды;
• рвота;
• диарея;
• желудочные кровотечения;
• резкая потеря массы до 20 кг;
• снижение аппетита.

Болезнь Менетрие: лечение

Так как патология затрагивает пищеварительный тракт, пациенту обязательно прописывают щадящую диету. Ее основной компонент – белок. Требуется убрать жареные блюда и острые из меню, а также не употреблять горячую или холодную пищу.

Медикаментозная терапия заключается в приеме:

• обволакивающих, вяжущих препаратов, защищающих стенки желудка от негативных воздействий;
• препаратов для компенсации дефицита кислотообразующей функции;
• атропина, снижающего потери белка и улучшающего самочувствие.

Если заболевание протекает тяжело: с кровотечениями, сильным болевым синдромом, - потребуется хирургическое лечение.

Проводится гастроэктомия, то есть удаление желудка. После данной процедуры пациент постоянно наблюдается у врача, раз в полгода посещает ФГДС.

Утолщение слизистой как симптом рака желудка

В серьезных случаях данная патология является симптомом онкологического заболевания. Точно установить этот факт поможет биопсия, проводимая во время ФГДС. Специалист также определяет стадию заболевания: рак желудка развивается постепенно, на нулевой стадии симптомы отсутствуют, на первой обнаруживается легкое недомогание.

Метод лечения определяется согласно характеру заболевания.

• иммуноглобулины «распознают» чужеродные клетки и активируют естественный иммунитет на борьбу с ними;
• ингибиторы ферментов проникают внутрь раковых клеток, разрушая их изнутри.

Применяются также лучевая и химиотерапия. В критических ситуациях рекомендуется хирургическое лечение: стенки желудка или орган целиком иссекаются.

Чтобы снизить вред для организма, требуется обратиться на лечение сразу же после обнаружения патологии.

7.2.4.3. Изменения в желудке при некоторых заболеваниях

Гастрит хронический - широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А - аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В - бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ - это смешанная форма хронического гастрита, которому присущи признаки как аутоиммуного, так и бактериального гастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

Разновидностью хронического процесса является и гастрит с эрозиями слизистой оболочки желудка, проявляющийся симптомами желудочно-кишечных кровотечений. На слизистой оболочке желудка находят множественные депо бария, окруженные воспалительным валом.

Анастомозит - воспаление в области искусственно наложенного анастомоза преимущественно органов пищеварительного тракта. Часто встречается после хирургических операций на желудке. Проявляется воспалительной инфильтрацией стенки желудка в области анастомоза.

Складки слизистой резко утолщаются, возникают полиподобные и подушкообразные возвышения, анастомоз суживается, проходимость его нарушается, что сопровождается задержкой эвакуации контрастного вещества из культи желудка. Выявляют больших размеров мешковидной формы культю с широким и низким горизонтальным уровнем бариевой взвеси. Сужение анастомоза наблюдается и в позднем послеоперационном периоде, чаще после гастрэктомии, как следствие воспаления с последующим рубцеванием.

Язва желудка острая характеризуется преобладанием процессов экссудации и некроза, зона которых нечетко отграничена от здоровых тканей.

Ниша обычно небольших размеров, округлой, треугольной или овальной формы с выраженным воспалительным валом вокруг. Иногда вал перекрывает вход в язвенный кратер и в зоне поражения может образовываться дефект наполнения.

Язва желудка хроническая (рисунки 53, 54) - характеризуется преобладанием продуктивных процессов, раврастанием в ее краях и дне грануляционной и соединительной ткани, четко разграничивающей пораженные и здоровые ткани.

При рентгеновском исследовании большие размеры ниши и рубцовые изменения вокруг. Если язва располагается в привратнике, определяются симметричные стяжения основания луковицы, удлинение и угловатость ее, картина песочных часов в антропилоробульбарном отделе, реже - воспалительная гипертрофия пилорического канала. Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. При большой рубцовой деформации пилорического канала с образованием несколькик карманов возникают значительные диагностические трудности. В одних случаях язва ошибочно расценивается как карман, в других некоторые из карманов имитируют язву. В язвенной нише в отличие от рубцового кармана не видны складки слизистой. Контуры язвы более четкие и ровные, форма правильная. Рубцовый карман - менее стабильное образование, его форма и размеры меняются в завивимости от сокращения привратника, и самое главное, в нем обязательно (особенно на пневморельефе) видны складки слизистой оболочки.

Язва желудка пенетрирующая (рисунки 54, 55) характеризуется разрушением всех слоев стенки пораженного органа и повреждением соседнего органа с образованием канала, не сообщающегося с брюшной полостью.

Ниша проникает далеко за контур желудка. При этом нередко появляется симптом двух- или даже трехслойности: нижний слой бариевая взвесь, средний - жидкость, верхний - газ. Края ниши подрытые, поперечник входа в нее меньше поперечника самого язвенного кратера, воспалительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняются остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. При пенетрации язвы в близлежащий полый орган определяется канал, по которому контрастное вещество поступает в этот орган.

Язва желудка перфоративная характеризуется разрушением стенки органа на всю ее толщину с образованием канала, сообщающего полость или просвет пораженного органа с соседней брюшной полостью.

РИ: проявляется наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы. Возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области ее счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени. Петли тонкой кишки умеренно выдуты.

Полипы желудка (рис. 56) бывают единичные и множественные, главным образом, в антральном отделе желудка. Они располагаются либо на широком основании, либо на ножке различной длины, что определяет их некоторую подвижность. Различают аденоматозные и гиперпластические полипы.

Аденоматозные полипы характеризуются округлыми или овальными дефектами наполнения с четкими ровными контурами и появлением симптома «кольца».

Гиперпластические полипы также дают дефекты наполнения, которые располагаются по ходу утолщенных складок слизистой, диаметр их не превышает 1 см. Контуры полипов четкие, симптом «кольца» отсутствует.

Во всех случаях складки слизистой оболочки сохраняются. Они огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обычная.

При злокачественных полипах обнаруживают стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильно-округлую форму. Заметно увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени, нередко оно асимметричного характера. Появляется неравномерная бугристость, неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков, неправильная форма полипа. Отмечают симптом кулисы при расположении попипа на контуре, неровность основания полипа и прилежащих соседних стенок кишки (указывает на инвазивность роста). Важными симптомами являются достаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрижелудочного давления, краевое расположение полипа, наличие у нескольких полипов одного основания, диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая, широкая ножка). Окончательно вопрос о малигнизации полипа решается после эндоскопии и гистологического исследования биоптата.

Рак желудка ранний может быть эрозивно-язвенным, выбухающим (полиповидным) и плоско инфильтрирующим (рисунки 57–61).

При эрозивно-язвенном раке на рельефе выявляют умеренно выраженное контрастное пятно, чаще не превышающее 1–2 см в диаметре; форма его обычно неправильная, нередко звездчатая, края изъедены. В процессе двигательной деятельности желудка определяется поверхностная ниша, которая меняет свою форму и размеры. При прохождении глубокой перистальтической волны она может исчезать. При выведении на контур изъязвление проявляется в виде тонкого штриха, длинник которого располагается вдоль малой кривизны. Как правило, ниша окружена воспалительным валиком, дающим светлый ореол вокруг депо бариевой взвеси со смазанными наружными контурами. Благодаря развитию склероза в зоне поражения отмечаются выпрямление и ригидность контура стенки желудка, некоторое выпрямление угла малой кривизны. Нередко появляется конвергенция складок слизистой оболочки, может наблюдаться локальное втяжение противоположной стенки желудка.

Выбухающая в просвет желудка опухоль характеризуется пролиферативно-гиперпластическим ростом. Различают следующие виды выбухающего рака: бляшковидный, полиповидный и в виде локального утолщения складок слизистой оболочки.

Бляшковидный рак проявляется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизистой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с четкими, ровными границами.

Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основании. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной компрессии обнаруживают дефект наполнения неправильно-овальной или округлой формы (диаметр около 1 см), местами с неровными и нечеткими контурами.

Рельеф слизистой вокруг опухоли площадью 5–4 см изменен и представлен неравномерно утолщенными складками, напоминающими полипоподобные возвышения.

Весьма трудно диагностировать начальный рак в виде локального утолщения складок слизистой оболочки желудка. При этой форме на ограниченном участке, чаще до 3 см в диаметре, определяется утолщение одной или двух складок слизистой с плавным постепенным переходом в неизмененный рельеф соседних участков, причем эти складки не меняют своей формы и размеров при прохождении перистальтической волны.

Патологически измененные участки рельефа слизистой должны быть изучены фиброгастроскопически с последующей биопсией.

Рак желудка экзофитный - выбухающий рак, образующий в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание.

Диагностируется по дефекту наполнения неправильно-округлой формы с нечеткими контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует. При локализации опухоли в кардиальном отделе изменяется форма газового пузыря, деформируется и утолщается свод желудка, появляется асимметричность и неровность его контуров. Характерен «симптом айсберга», обусловленный тем, что основная часть опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя часть ее выступает в виде дополнительной ткани, проецируясь на газовый пузырь. В процесс очень часто вовлекается абдоминальный отдел пищевода, что вызывает его деформацию. Изменяются положение и функция пищеводно-желудочного перехода. Пищевод отклоняется влево, контрастное вещество проникает в желудок узкой изломанной струей и далее растекается по неравномерно-бугристой поверхности опухоли. Могут наблюдаться отбрасывание и разбрызгивание струи бариевой взвеси, поступающей из пищевода в желудок, зияние кардии.

Рак желудка эндофитный - рак, растущий в толщину стенки желудка.

При рентгеновском исследовании обнаруживают плоский дефект наполнения обычно большой протяженности. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые, в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом наполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта наполнения ригидна, не перистальтирует. Нередко выявляются укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны и его деформация.

При тотальном поражении стенок желудка развивается микрогастрия. Если раковая инфильтрация ограничивается телом желудка, то возникает деформация по типу песочных часов. Складки слизистой оболочки ригидные, рельеф местами сглажен. При изъязвлении опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ниши), к которым могут конвергировать складки слизистой. Часто на границе опухолевой инфильтрации образуется угол из-за растягивания стенки желудка. При локализации опухоли в зоне привратника обнаруживаются дефект наполнения, деформирующий препилорический отдел желудка, неровный просвет привратника, исчезновение складок его слизистой.

Рак желудка язвенный (изъязвленный) - рак, при котором преобладает симптом изъязвления.

Продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли и параллельно длинной оси органа, оно неправильной формы с неровными бухтообразными очертаниями. Дно раковой язвы, как правило, неравномерно-бугристое. Инфильтративный вал вокруг ниши большой, асимметричный, вытянут в продольном направлении, края его слегка приподняты, неровные, как бы «размытые». Окончательный диагноз устанавливается с помощью эндоскопии с гастробиопсией.

Рак желудка диффузный. Локализуется чаще в антральном отделе желудка.

Проявляется концентрическим, симметричным сужением и удлинением антрального отдела. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой в начале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика стенок в начальных стадиях болезни не нарушена, при сужении просвета органа определяется аперистальтическая зона. В случаях субтотального и тотального поражения желудка раковая инфильтрация вызывает деформацию и смарщивние пораженных стенок, уменьшение емкости желудка и развитие микрогастрии.

Саркома желудка отличается большим полиморфизмом и зависит от характера роста и стадии процесса. При тотальном поражении желудок имеет форму воронки со значительно суженным, горизонтально расположенным выходным отделом. Контуры стенок его неровные. Образуются большие, сливающиеся друг с другом дефекты наполнения, между которыми расположены широкие ригидные складки слизистой оболочки. На фоне пораженной слизистой оболочки желудка могут выявляться единичные или множественные изъязвления - депо контрастного вещества с подрытыми, неровными краями. Эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена или происходит непрерывной струей.

Для узловатой формы саркомы характерны солитарные или множественные округлые дефекты наполнения. Перистальтика обычно не нарушена. При инфильтративной форме роста стенки желудка утолщены, ригидны. Если опухоль растет преимущественно перигастрально, в области поражения желудка определяются небольших размеров плоский дефект контура, умеренное сужение просвета желудка и несоответствие большой пальпируемой опухоли мало выраженным рентгеновским симптомам.

Лейомиома желудка. Как и все доброкачественные опухоли желудка, встречается довольно редко. Локализуется чаще на задней стенке средней и нижней трети тела желудка или в антральном отделе. Характерен экзосгастральный рост. Нередко обызвествляется или изъязвляется и кровоточит.

Рентгенологически проявляется дефектом наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами. В центре дефекта часто обнаруживается поверхностная ниша. Состояние слизистой в области расположения лейомиомы зависит от ее размеров и направления роста: складки дугообразно оттеснены, раздвинуты, растянуты или могут прерываться и не определяться вовсе из-за резкого натяжения слизистой. Иногда экстрагастральная лейомиома может оттягивать у своего основания часть стенки желудка, образуя углубление, в котором задерживается бариевая взвесь, что создает ложную картину изъязвления. В трети случаев лейомиома переходит в лейомиосаркому, но рентгенологически установить это трудно.

Пилоростеноз приобретенный (рис. 62) - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение. Может быть обусловлен рубцеванием язвы желудка, опухолевым и другими процессами.

Компенсированный стеноз характеризуется усиленной сегментирующей перистальтикой, чередующейся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Отчетливо выражены периодические колебания тонуса. Продолжительность фаз покоя превышает продолжительность периодов двигательной активности. Эвакуация замедлена.

Субкомпесированный стеноз сопровождается рвотой, тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается, периоды кратковременной двигательной активности чередуются с продолжительными паузами покоя длительностью до 5 мин. Контрастное вещество задерживается в желудке на сутки и более.

При декомпенсированном стенозе желудок больших размеров, имеет вид растянутого мешка со слабой перистальтикой, а в ряде случаев - ее отсутствием. При наличии перистальтики паузы покоя длятся до 5–10 мин. РКВ в желудке задерживается на много суток, оседает в виде серпа или чаши в синусе желудка.

Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость складок, иногда ниша. Луковица ДПК деформирована.

Болезнь Менетрие. Харктеризуется резкой гипертрофией слизистой оболочки желудка с развитием в ней множественных аденом и кист, повышенным содержанием белка в желудочном соке, что может приводить к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными или перемежающимися отеками.

Рентгенологически обнаруживают резкое увеличение калибра складок слизистой, достигающих 2 см ширины и 2,5–3 см высоты, причем они очень извитые. Такие массивные беспорядочно и тесно расположенные складки внешне напоминают множественные полипоподобные или крупные бугристые образования, особенно по большой кривизне в области синуса и тела.

На малую кривизну и антральный отдел желудка процесс обычно не распространяется. При формировании краевого дефекта наполнения складки напоминают раковую опухоль, а скопление бария между складками - мнимые изъязвления. Особенность рельефа - его изменчивость (складки удлиняются и перестраиваются при дозированной компрессии).

Утолщенные складки желудка

Утолщение складок слизистой оболочки желудка может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Если гастроскопия с биопсией не могут определить природу этих изменений, необходимо выполнение ЭУЗИ. В то время как гастрит, фовеолярная и железистая гиперплазия могут быть легко верифицированы при биопсии слизистой оболочки, диагностика при диффузном раке желудка (при котором слизистая оболочка может быть не изменена), лимфоме или варикозном расширении вен желудка в отдельных случаях вызывает затруднения.

Если определяется утолщение четвертого слоя и глубокие биопсии (включая соскабливание), выполненные при гастроскопии, оказались не информативными, для подтверждения диагноза рака желудка рекомендуется эксплоративное хирургическое вмешательство. Имеется сообщение о данных ЭУЗИ при утолщениях складок слизистой оболочки желудка, вызванных различными причинами. У пациентов с болезнью Менетрие (аденопапилломатоз, гигантский гипертрофический гастрит) был утолщен только второй слой; у пациентов, страдающих анизакидозом (зоонозный гельминтоз), утолщался только третий слой. В большинстве случаев скиррозного рака было выявлено утолщение третьего и четвертого слоев.

У здоровых людей при случайно обнаруженном утолщении складок слизистой оболочки желудка определялось увеличение толщины второго и третьего слоев; напротив, утолщение четвертого слоя наблюдалось только при злокачественных поражениях. У пациентов с фовеолярной гиперплазией утолщены два внутренних слоя. Варикозное расширение вен желудка проявляется наличием гипоэхогенных сосудов в подслизистом слое и перигастральной области. Для подтверждения сосудистой природы изменений может использоваться ЭУЗИ с допплерографией, но обычно в этом нет необходимости.

Значение узи желудка

ЭУЗИ помогает оценить поражения стенки желудка и перигастральной области. Во многих лечебных учреждениях ЭУЗИ используется для определения стадии злокачественных новообразований желудка и выработки лечебной тактики. Это наиболее надежный метод для установления стадии опухоли и диагностики подслизистых образований. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИ позволяет поставить точный диагноз и определить стадию заболевания (включая поражение лимфатических узлов).

Было показано, что ЭУЗИ может повлиять на выбор лечебной тактики более чем у двух третей больных. Более чем в половине случаев эти данные позволяют провести менее дорогостоящее, опасное и/ или инвазивное лечение.

Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли

Хронический гастрит- понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом.

Визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка в совокупности с прицельной биопсией и возможностью применения различных красителей позволяют достаточно точно дифференцировать формы гастрита, определить их распространенность, фазу заболевания.

Основные эндоскопические признаки, на которых базируется диагностика.

Характер складок. Складки слизистой оболочки желудка обычно легко расправляются воздухом. Лишь при выраженном отеке и инфильтрации слизистой оболочки они в начале инсуффляции имеют утолщенный вид.

Цвет слизистой оболочки желудка. В норме слизистая оболочка желудка бледная или бледно-розовая; при воспалении приобретает красный цвет разных оттенков и интенсивности. Иногда, чаще в антральном отделе, на бледном фоне появляется гиперемия, по виду напоминающая скарлатинозную сыпь.

Вид слизистой оболочки. Если участки измененного цвета перемежаются с нормальным, слизистая оболочка приобретает пестрый, мозаичный вид. На слизистой оболочке желудка нередко встречаются выступающие над поверхностью полукруглые образования диаметром от 0,2 до 0,3 см. Они бывают единичными или сплошь покрывают поверхность слизистой оболочки. Последняя при этом выглядит зернистой. «Зернистость» чаще встречается в антральном отделе и в теле желудка на большой кривизне. Воспаленная слизистая оболочка производит впечатление пастозной, тусклой, рыхлой, легко ранимой.

Сосудистый рисунок. Особенно четко он виден при обычном раздувании желудка воздухом на фоне бледной слизистой оболочки при атрофическом гастрите.

Наложения слизи свидетельствуют о воспалении слизистой оболочки. Они бывают различного характера: пенистые, прозрачные, белые или окрашенные желчью, мутные, иногда фибриноидные наложения, трудно смываемые водой.

Рефлюкс.Во время исследования можно наблюдать заброс желудочного содержимого в пищевод или дуоденального содержимого (желчи) в луковицу двенадцатиперстной кишки или желудок - гастро-эзофагеальный, дуоденобульбарный и дуоденогастральный рефлюкс.

Атрофический гастритхарактеризуется истончением слизистой оболочки, визуальным усилением сосудистого рисунка, уменьшением размеров складок. Слизистая оболочка приобретает бледно-сероватый цвет. Выраженность эндоскопической картины зависит от степени атрофии и распространенности процесса на слизистой оболочке желудка.

При умеренно выраженной атрофии более широкие участки незначительно истонченной слизистой оболочки чередуются с небольшими полями западений бледно-серого цвета разнообразной конфигурации. Возникает, так называемая, «ложная» гиперемия (на фоне бледных участков атрофии, нормальная слизистая оболочка выглядит гиперемированной).

При резко выраженной атрофии слизистая оболочка, резко истончена, с просвечивающимися сосудами, серого цвета, местами с цианотичным оттенком, легко ранимая, складки почти полностью исчезают. При гистологическом исследовании материала, как правило, выявляют кишечную метаплазию.

Застойная гастропатия (гипертрофический гастрит). Наиболее характерным признаком застойной гастропатии является увеличение в объеме слизистой оболочки. По существу, при этом виде гастрита, правильнее было бы говорить о гиперпластическом процессе. Однако довольно часто встречается несоответствие микро- и макроскопических данных при этом заболевании.

Увеличенный объем слизистой оболочки приводит к увеличению высоты и толщины складок. Они приобретают извитой вид. Слизистая оболочка умеренно отечна, гиперемирована. Между увеличенными складками формируются скопления слизи, которые на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки могут быть приняты за язвенный кратер. В некоторых случаях на утолщенных складках появляются разрастания, разнообразные по форме и величине.

Отличительной особенностью этого вида гастропатии является наличие диффузной гиперемии слизистой оболочки, что является дифференциально-диагностическим критерием отличия его от полипоза желудка. При полипозе гиперемия отсутствует или определяется только на верхушках полипов. Справедливости ради необходимо отметить, что окончательный диагноз возможен только при гистологическом изучении биопсийного материала.

Болезнь Менетрие (P.Menetrier)- редко встречающееся заболевание, для которого характерна гигантская фовеолярная гипертрофия складок слизистой оболочки желудка.

Складки настолько увеличиваются в объеме, что их верхушки соприкасаются между собой, полностью закрывая просвет желудка.

В просвете и между складками обнаруживается большое количество вязкого секрета мутно-белого цвета. На складках нередко появляются пленки фибрина. При морфологическом исследовании выявляют выраженную гиперплазию поверхностного эпителия, перестройку железистого аппарата с появлением большого количества слизесекретирующих клеток и признаков разлитого воспаления.

Этиологические факторы и механизм развития болезни Менетрие изучены недостаточно. Причинами предполагают: хронические интоксикации (алкоголь, свинец), погрешности питания, гиповитаминоз, инфекционные заболевания (вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф, нарушения обмена веществ, нейрогенные и наслед¬ственные факторы. Особое место отводят повышенной чувствительности организма к пищевым аллергенам, что приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки желудка. Не исключено, что заболевание является следствием аномалий развития. Болезнь Менетрие является предраковым состоянием.

Язвенная болезнь желудка.По распространенности занимает второе место среди всех заболеваний желудка. Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием локального повреждения (язвы) слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как ответ на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов.

С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированную и неассоциированную с Helicobacterpylori, медикаментозные и симптоматические гастродуоденальные язвы.

По статистике чаще язвы поражают малую кривизну (45-50%), пилорический и препилорический отделы (38-45%). Значительно реже (8-10%) - верхние отделы, передняя и задняя стенки (3-5%), очень редко дно и большую кривизну (0,1-0,2%).

Наиболее распространенной является классификация Johnson (1965), в соответствии с которой выделяют:

I тип язв - язвы малой кривизны желудка (выше 3 см от привратника).

II тип язв - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

III тип язв - язвы препилорического отдела желудка (не далее 3 см от привратника) и пилорического канала.

Иногда выделяют и IV тип - язвы двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные (чаще всего) и множественные язвы. Выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6-1,9 см в диаметре), больших (2,0-3,0 см в диаметре) размеров, а также гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).

Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, прободение, пенетрация, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз.

В стадии обострения хроническая язва желудка имеет закругленную или овальную форму. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Периульцерозный вал увеличивается за счет отека, в результате чего визуально углубляется кратер язвы, Дно дефекта покрыто фибрином желто- серого цвета. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна или может быть не изменена.

Эндоскопическая картина заживающей язвы характеризуется уменьшением гиперемии окружающей слизистой оболочки и периферического воспаления. Воспалительный вал вокруг язвы сглаживается, уменьшается, сама язва становится менее глубокой, дно язвы очищается и покрывается грануляциями. При повторной гастроскопии на месте бывшей язвы выявляют более гиперемированный участок слизистой оболочки - стадия «красного рубца». Впоследствии, образуется втяжение стенки и формируется различной формы соединительнотканный рубец - стадия «белого рубца».

Гистологическое изучение биопсиийного материала, взятого из краев язвенного дефекта, является обязательным.

Подслизистые опухоли желудка составляют 1/3 всех опухолей органа. Растут под слизистые опухоли из не эпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злокачественными. Макроскопическая диагностика вида подслизистой опухоли затруднена. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет%.

Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется характером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.

На основании только визуальных данных невозможно определить ни морфологическую структуру, ни характер опухоли. Биопсия малоинформативна, так как невозможно взять материал из глубоко расположенных тканей. В этом случае рекомендуют производить биопсию из одного и того же участка, постепенно углубляясь в ткани. Однако это чревато развитием кровотечения.

Полипы желудка.Полипом принято называть какое либо образование не только эпителиального, но и соединительнотканного происхождения, которое выстоит в просвет органа. Полипы выявляются у 2-3% больных при скриннинговых осмотрах.

На основании результатов морфологических исследований удаленных новообразований выделяет следующие виды полипов желудка:

Гиперпластические (очаговая гиперплазия);

Пограничное поражение выпирающего типа (пролиферация железистого эпителия с эпителиальной атипией);

Ранний рак (тип I и II а).

Считается, что гиперпластические и аденоматозные полипы не подвергаются злокачественной трансформации. Третий и четвертый типы полипов являются пограничными видами при переходе к пятому, являющемуся ранними формами рака типа Iи IIа.

При эндоскопии оценивают эндоскопические признаки полипов и характер изменений слизистой оболочки желудка, являющихся фоном, на котором развивается полип. Эндоскопическое описание включает: количество новообразований, их локализацию, форму, размеры, наличие ножки, поверхность, цвет, консистенцию, отношение к окружающим тканям, воспалительные изменения.

На основе оценки этих признаков считается, что критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм для плоских полипов, 10 мм - для полипов на короткой ножке и 20 мм - на длинной ножке. Однако диагностическая ценность этих показателей относительна. Визуальные признаки не могут служить критериями доброкачественности новообразования. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.

Рак желудка.Классификация рака желудка по эндоскопическим признакам (OMED):

0 тип - ранний рак;

I. тип - полиповидный;

II тип - язвоподобный (злокачественное изъязвление);

III тип - грибоподобный с изъязвлением;

IV тип - диффузный инфильтративный рак;

V тип - распространенный (неклассифицируемый) рак.

Ранний рак желудка. Наиболее значимой проблемой эндоскопического исследования является выявление раннего рака желудка. Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков.

Решению вопроса качественной диагностики способствует внедрение в клиническую практику дополнительных методов исследования - биопсии, хромогастроскопии, спектроскопии и др.

Полиповидный рак (3-18%) - экзофитно растущая опухоль с четкими границами. Широкое основание, форма округлая или неправильная. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой или узловатой, с изъязвлениями разнообразной формы и размера, покрытыми грязно-серым некротическим налетом. Ткань опухоли серовато-желтой или багрово-красной окраски, размеры от 3 до 8 см. Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки. Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.

Язвоподобный рак - злокачественное изъязвление (10-45%) - имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, отграниченной от окружающей слизистой оболочки. Края неровные, подрытые и имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки на разном уровне, поверхность его неровная, бугристая, узловатая. В некоторых участках дно как бы наплывает на край и дефект приобретает форму «блюдца». Дно неровное, покрыто налетом грязно-серого или темно-коричневого цвета. Нередко на дне язвы можно видеть сгустки крови и тромби-рованные сосуды. Отмечается повышенная контактная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Грибоподобный рак с изъязвлением (45-60 %), по сути, является следующей стадией развития язвоподобного рака (неинфильтративной язвы). Этот тип опухоли представлен в виде язвы, расположенной на фоне раковой инфильтрации слизистой оболочки. Инфильтративная язва имеет не резко выраженные края, которые в нескольких местах отсутствуют. Бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Рельеф ее «застывший» вследствие раковой инфильтрации. Складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. «Контрастность» между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Грибоподобный рак с изъязвлением приводит к грубой деформации органа.

Диффузный инфильтративный рак (10-30%) при подслизистом росте диагностировать довольно трудно. Диагностика основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки.

По мере вовлечения в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются воздухом, отмечается уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости (вид «кожаной бутыли»), снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненная» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона.

Может наблюдаться достаточно патогномоничный симптом - дистальный край инфильтрации резко возвышается над непораженной слизистой оболочкой - «эффект шельфа». Могут наблюдаться внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы, что связывают с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от поверхностного гастрита или хронической язвы. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

Рентгенологическое исследование желудка может иметь значение для определения состояния рельефа слизистой оболочки его при гастрите.

Острые и обостренные хронические процессы сопровождаются более выраженными видами деформации рельефа слизистой вследствие того, что при подобных состояниях характерно повышение гидродинамического баланса подслизистого слоя. Стойкость изменений слизистой оболочки не может быть полностью установлена при однократно проводимом рентгенологическом исследовании. Нередки также наблюдения, когда уже через 3-4 дня после первого исследования, при котором выявилась, казалось бы, стойкая деформация рельефа, приходилось отмечать значительные сдвиги в сторону нормализации рельефа слизистой оболочки. Функциональные деформации слизистой оболочки возможны, в частности, при изменении пищевого рациона или под влиянием некоторых лекарственных веществ. Нередко приходится встречаться с «летучими» отеками слизистой, характеризующими влияние какого-нибудь острого раздражителя. Деформация рельефа вызывается, таким образом, не только патологоанатомическими изменениями, но и функциональными нарушениями и, в первую очередь, набуханием и отеком слизистой невоспалительного характера. Большое значение для оценки состояния рельефа слизистой оболочки в таких случаях имеют фармакологические воздействия, ведущие к регулированию гидродинамического баланса подслизистого слоя (рис. 82) с устранением или уменьшением отечности слизистой оболочки.

Рентгенологически хронический гипертрофический гастрит представляется в виде утолщений складок от увеличения их ширины без изменения хода до значительных набуханий с выраженной деформацией рельефа. Однако для подобных рентгенологически выявляемые изменений оценка их как результата «гипертрофического» гастрита значительно суживает представления о сущности патологического процесса, ограничивая возможности выявления функциональных наслоений и особенностей других анатомических и клинических признаков заболевания. Таким образом, гипертрофический компонент, даже при его наличии, может быть перекрыт другими элементами, характерными для воспаления.

Рис. 82. Изменчивость рельефа слизистой- желудка (рентгенограмма).
а - деформация рельефа при отеке слизистой; б - то же наблюдение через 10 дней после противоотечной терапии - нормальный рельеф слизистой.

Особое место занимает острый гастрит (при ожогах, отравлениях). В случаях острого гастрита также наблюдаются значительные валообразные набухания, обусловленные гиперемией и лимфостазом в подслизистом слое. Такие деформативные изменения бывают настолько резко выраженными, что при больших степенях воспалительного отека на экране или рентгенограммах можно наблюдать отдельные дефекты наполнения, между которыми определяются лишь маленькие бесформенные участки оседания бария, создающие «пестрый» вид измененного рельефа слизистой.

В тех случаях, когда острый или хронический обострившийся гастрит гнездится на ограниченном участке, наблюдаются явления со стороны слизистой отделов желудка. Это сказывается либо в виде выпрямления складок, теряющих свою мягкость и эластичность при пальпации, либо в повышенной их извилистости. Такие ирритативные явления дают возможность учитывать характер реакции слизистой оболочки при гастрите, установленном на основании клинических данных и гастробиопсии. Помимо описанных выше деформативных изменений, наблюдаются и рентгенологические проявления гастрита в виде зернистого рисунка рельефа при сохранении почти обычной формы складок (нодулярно-гиперпластический тип) в виде отдельных выступов, напоминающих бородавки, или в виде выступов - островков на фоне сглаженной слизистой оболочки (полипозный тип).

В последние годы подвергается пересмотру вопрос о гипертрофическом гастрите, диагноз которого основывается на рентгенологических и гастроскопических данных. По материалам произведенной аспирационной биопсии (Ц. Г. Масевич, 1967, и др.) в большинстве случаев рентгенологически и гастроскопически установленный диагноз «гипертрофический гастрит» либо не подтверждается, либо отмечается простое экссудативно-инфильтративное воспаление. В то же время для некоторых специальных форм гастрита рентгенодиагностика сохраняет свое главное значение. К таким формам, в частности, относится так называемая болезнь Менетрие, которая проявляется в избыточно развитой слизистой оболочке, что привело к появлению многих мнений о сущности его. В основе этого вида рельефа слизистой оболочки лежит железистая гиперплазия ее, возможно, связанная и с воспалительными изменениями, что дало повод называть болезнь Менетрие гигантским гипертрофическим гастритом (С. М. Рысс, 1966). Рентгенологически заболевание проявляется большими деформированными складками, достигающими колоссальной величины (рис. 83). Обычно эти гигантские складки располагаются ближе к большой кривизне и очень редко встречаются вблизи малой кривизны желудка. Одной из рентгенологических черт, характеризующих изменения рельефа слизистой при болезни Менетрие, является локализация их в подавляющем большинстве наблюдений главным образом в области тела желудка с очень редким распространением ниже его. Утолщенные и деформированные складки связаны между собой большим количеством соединяющих извилистых дорожек, благодаря чему образуется атипичный крупносотовый рельеф. По большой кривизне возникает грубая зубчатость. Такие складки, тесно прилегая одна к другой, могут создавать картину дефекта наполнения, иногда симулирующего опухоль. При дифференциальной диагностике большое значение должно придаваться функциональным признакам (гиперсекреция, слизь, выпадение перистальтики, ригидность слизистой), которые отсутствуют при избыточной слизистой (Ю. Н. Соколов и П. В. Власов, 1968).

Рис. 83. Избыточная складчатость слизистой желудка при болезни Менетрие (рентгенограмма).

Таким образом, по чисто рентгенологическим признакам нельзя с достаточной достоверностью высказываться в пользу гипертрофического гастрита на основании утолщения складок и деформации рельефа. Эти симптомы могут иметь значение лишь в сочетании с данными, полученными при тщательном клиническом анализе с использованием доступных современных методов исследования, особенно аспирационной биопсии.

Атрофические формы проявляются в виде утолщения складок до частичного или полного их исчезновения, что создает картину едва заметного рельефа либо выраженной сглаженности его. Однако атрофические состояния не всегда хорошо поддаются рентгенологическому распознаванию. Как показывают данные аспирационной биопсии, нередко при рентгенологических проявлениях «грубого» рельефа обнаруживаются морфологические признаки атрофического гастрита (Ц. Г. Масевич, 1967).

Таким образом, гастробиопсические и рентгенологические исследования показывают, что данные обоих методов не всегда сходятся и поэтому следует считать необходимым с большой осторожностью подходить к оценке состояний рельефа слизистой оболочки, опираясь при анализе рентгенологических данных на клинико-рентгенологические сопоставления. Это тем более важно, что деформации рельефа слизистой могут зависеть не только от истинного воспалительного процесса, но и рефлекторных влияний и сопутствующих изменений, могущих возникнуть при заболеваниях поджелудочной железы, желчных путей, тонкой и толстой кишок, эндокринопатий, витаминной недостаточности и т. д.

При тугом заполнении желудка у больных гастритом удается наблюдать ряд функциональных сдвигов со стороны перистальтики, тонуса и эвакуации, а также со стороны секреции, которая распознается по количеству жидкости, нарастающей в своем количестве во время исследования. Учет функциональных признаков позволяет в каждом отдельном случае иметь суждение о качественной характеристике течения заболевания при проведении контрольных исследований.

Между анатомическими изменениями слизистой оболочки, выявляемыми рентгенологически при гастритах, и характером секреции и кислотности нет строгой закономерной зависимости. В частности, во многих случаях так называемых гиперпластических изменений наблюдаются низкие цифры кислотности и секреции, что может быть связано с отеком слизистой оболочки, влияющим на состояние выводных протоков железистого аппарата слизистой оболочки. Такое состояние секреции может зависеть и от атрофического состояния слизистой оболочки, которое может существовать не только при картине сглаженного рельефа слизистой, но и при значительно выраженных утолщениях и деформациях складок слизистой оболочки желудка.

Уместно будет сказать также о том, что, помимо ряда причин невоспалительного характера, о которых уже указывалось выше, могут возникать отеки слизистой оболочки с существенной деформацией рельефа и на почве аллергических состояний. В подобных случаях должны быть приняты меры к устранению таких изменений. Как и при любых других поводах, в качестве фактора фармакологического воздействия можно рекомендовать предложенное С. В. Гурвич и модифицированное нами воздействие на слизистую оболочку с помощью применения противоотечной подготовки в виде смеси, состоящей из раствора пирамидона и адреналина в следующей прописи: пирамидон 1,0, вода 300,0, адреналин 1: 1000-20 капель. Эту смесь в необходимых случаях назначают для приема по одному глотку через каждый час на протяжении 7-8 дней до рентгенологического исследования. Применение смеси приводит к уменьшению отека слизистой оболочки желудка, связанного с воспалительными изменениями при функциональных нарушениях до полного его исчезновения с нормализацией картины рельефа слизистой оболочки (см. рис. 82). Естественно, что отсутствие реакции слизистой оболочки на воздействие этой смесью должно считаться фактором, свидетельствующим о наличии стойких нарушений рельефа, чаще всего связанных с опухолевой инфильтрацией.

Особую форму представляет собою хронический гастрит, сопровождающийся склеротическим уплотнением и утолщением стенок антрального отдела. А. Н. Рыжих и Ю. Н. Соколов (1947) назвали эту форму «ригидный антральный гастрит». Указанное заболевание имеет определенную клиническую и рентгенологическую картину. Рентгенологически обнаруживается утолщение складок слизистой оболочки с перестройкой рельефа. Антральный отдел стойко сужен и укорочен. По большой кривизне определяется зубчатость и втяжение от спазма или перигастрита. В результате паренхиматозных изменений, сопровождающихся утолщением мышечного слоя и слизистой оболочки, выходная часть приобретает вид ригидной трубки, стенки которой лишены видимой перистальтики. В дифференциально-диагностическом отношении возникает вопрос о возможности ракового поражения антрального отдела. Уточнению диагноза способствует применение фармакологических воздействий, возбуждающих перистальтику. В частности, эффективным оказывается использование инъекции морфина (Porcher, 1946; А. Н. Рыжих и Ю. Н. Соколов, 1947; Е. М. Коган, 1958) и прозерина (В. А. Фанарджян, 1959). Под влиянием подобных воздействий при ригидном антральном гастрите изменяется форма антрального отдела и появляется перистальтика (рис. 84). Это заболевание требует особой настороженности, так как иногда могут возникнуть непреодолимые трудности при дифференциальной их диагностике.

В отдельных случаях антральный гастрит симулирует избыточная слизистая антрального отдела, Последняя может выпадать в луковицу двенадцатиперстной кишки. Это явление известно с 1941 г. (Schinz и др., 1952), однако только в недавние годы оно стало хорошо распознаваемым. Сущность подобных изменений заключается в том, что вследствие избыточной подвижности часть слизистой оболочки желудка перемещается через привратник и у основания луковицы образует своеобразные полуциклические дефекты наполнения, вызывая деформацию самой луковицы (рис. 85).

Рис. 84. Ригидный антральный гастрит (рентгенограмма).
а - сужение антрального отдела; б - то же наблюдение после инъекции морфина - форма антрального отдела изменилась.
Рис. 85. Выпадение (а, б) избыточной слизистой антрального отдела в луковицу двенадцатиперстной кишки (рентгенограмма).

Во время рентгеноскопии или на сериальных прицеленных снимках можно наблюдать связь дефектов наполнения, находящихся в луковице двенадцатиперстной кишки, со складками препилорического отдела желудка. Нередко в процессе рентгеноскопии удается «вправить» слизистую, и тогда луковица двенадцатиперстной кишки представляется неизмененной. Встречающиеся иногда в луковице полипозные образования легко отличимы от выпадения слизистой, так как они имеют округлую форму и обособлены.

При рассмотрении вопроса о рентгенологическом распознавании гастритов внимание рентгенолога должно быть мобилизовано не только на учет рентгеноморфологических изменений, но и на те функциональные сдвиги рельефа слизистой и желудка в целом, которые могут обогатить представления о реактивности органа при данном заболевании и при пограничных состояниях.

Еще более 140 лет назад анатомы наблюдали случаи значительного утолщения складок слизистой оболочки желудка. В 1888 г. Menetrier подробно описал патогистологическую картину слизистой оболочки желудка в 2 случаях резкого утолщения ее складок: «...слизистая представляет собой диффузную железистую гиперплазию; распространяющуюся на большую или меньшую территорию желудка - резкая гиперплазия желез, местами расширение их просветов вплоть до образования настоящих кист, а также замещение дифференцированного эпителия индифферентным». В последующие годы в литературе периодически появлялись описания единичных случаев данной патологии и лишь в последние 10-15 лет интерес к ней значительно повысился; стали чаще появляться описания больных гастритом, или болезнью Менетрие, как в последнее время обозначается подобное состояние. Мы нашли в литературе описание 314 наблюдений, трактуемых авторами как болезнь Менетрие. И все же в настоящее время трудно дать точный ответ на вопрос, что представляет собой данное заболевание. Три основных момента - трудность диагностики, отсутствие патогистологических подтверждений во многих из описываемых случаев и разноречивая трактовка разными авторами гистологической сущности изменений слизистой оболочки желудка - являются причиной такой значительной неопределенности во всех вопросах, связанных с изучением болезни Менетрие (статистика, клиника, диагностика, прогноз и пр.).

Ввиду того что изучение болезни Менетрие представляет несомненный интерес, мы из собранных нами 314 описаний этой патологии отобрали 123 наблюдения, подтвержденных гистологическим исследованием, в которых картина была подобна наблюдавшейся Menetrier. Среди этих больных было 106 мужчин и 17 женщин (6:1). Возраст больных колебался в пределах 40-70 лет. По-видимому, болезнь Менетрие является редкой патологией. Sapkas и Pavaris (1970) подчеркивают, что в их клинике с 1939 по 1966 г. на 6400 резекций желудка, производимых по разным причинам, удалось выявить лишь 1 случай болезни Менетрие. П. В. Власов (1963) приводит описание 112 наблюдений, однако гистологическое подтверждение диагноза имеется лишь в 25 случаях.

Анализ данных литературы не позволяет сделать определенных выводов об этиологии заболевания. Menetrier связывал возникновение описанных им изменений слизистой оболочки желудка с хронической интоксикацией (в одном из наблюдавшихся им случаев отмечалась хроническая интоксикация свинцом и алкоголем). Scherer и соавт. (1930) придают значение в этих изменениях гормональным расстройствам. Причина гиперплазии слизистой объясняется склерозом tunica muscularis mucosae, травмированием пищей «парализованной слизистой и ее реактивной гиперплазией». Некоторые исследователи считали, что «избыточная слизистая» возникает в результате систематического переедания и постоянного перерастяжения желудка. Хотя при избыточной слизистой оболочке железисто-кистозная гиперплазия, как правило, не сопровождается воспалительной инфильтрацией и склеротическими признаками, которые считаются характерными для воспаления, все же ряд авторов связывают патогенез заболевания с воспалением. П. В. Власов считает, что утолщение складок слизистой оболочки желудка обусловлено изменениями не только поверхностных слоев слизистой, но и ее мышечного слоя; отмечающиеся при этом изменения этот автор объясняет функционально-морфологической перестройкой. Scherer, Н. Г. Шуляковская, Ю. Н. Соколов и др. рассматривают изменения слизистой оболочки желудка как аномалию ее развития. Этому взгляду, однако, противоречит редкость обнаружения подобных изменений желудка в детском возрасте: описано лишь 7 случаев болезни Менетрие у детей. Мы также не встретили описаний выявления подобных изменений слизистой оболочки среди родственников больных. Многие авторы относят болезнь Менетрие к хроническим гипертрофическим гастритам, Schiindler (1962) определяет его как «хронический атрофический пролиферативный гастрит». Н. С. Смирнов (1958) придерживается взгляда о полиэтиологичности болезни Менетрие. Ряд авторов рассматривают ее как ангиоматоз слизистой оболочки желудка и относят к доброкачественным опухолям.

Клиническая картина болезни Менетрие более изучена. Наиболее частыми симптомами этой болезни являются боли в подложечной области, наблюдаемые в 74 % случаев, похудание (60%), рвота (42%), желудочные кровотечения (20%), диарея (10%).

По клиническим признакам многие авторы выделяют три варианта течения болезни Менетрие: диспепсический, псевдоопухолевидный, и, реже, бессимптомный. Указания на наличие язвенноподобного варианта заболевания нуждаются в проверке: во многих случаях при тщательном обследовании у таких больных удается обнаружить пептическую язву, обычно в луковице двенадцатиперстной кишки. Анемия и гипопротеинемия встречаются редко. Гипопротеинемия раньше считалась одним из характерных симптомов болезни и объяснялась потерей белка с желудочным соком. Однако П. В. Власов (1963) приходит к справедливому выводу, что приводимые в литературе данные о частоте гипопротеинемии при этом заболевании завышены, так как обычно авторы исследовали содержание белка и белковых фракций сыворотки лишь в случаях, когда имелись клинические признаки гипопротеинемии (отеки и др.). Так, Кеппеу (1930) наблюдал 20 больных гастритом Менетрие, однако исследование белков сыворотки крови проведено только в 6 случаях - у больных с явными отеками. В 5 из них выявлена гипоальбуминемия (содержание альбумина 1-3,1 г%). Ряд исследователей изучили обмен альбумина у больных гипертрофическим гастритом типа Менетрие с помощью радиоактивного йода. Ни у одного из обследованных не было обнаружено гипоальбуминемии. Однако скорость катаболизма альбумина, измеренная альбумином, меченным 1311, была повышенной. Субтотальная гастрэктомия сопровождалась заметным снижением фракционной катаболической скорости альбумина.

Относительно совпадают мнения авторов о желудочной секреции. Большинство подчеркивают снижение концентрации и секреции соляной кислоты, увеличение первичной щелочности и главным образом буферной способности желудочного сока. Charles и соавт. (1963) объясняют отсутствие свободной соляной кислоты сочетанием отека с воспалительной реакцией, мешающей переходу этой кислоты в полость желудка. Другие авторы объясняют указанные изменения наличием в желудочном соке больного большого количества белка (альбумин, гамма-глобулин), слизи, а также метаплазией эпителия желез (замещение главных и обкладочных клеток мукоидными). Следует указать, что некоторые авторы описывают случаи болезни Менетрие с высоким содержанием соляной кислоты в желудочном соке, однако гистологическое подтверждение диагноза в подобных случаях, как правило, отсутствует.

Рентгенологическим исследованием обычно выявляют в области тела желудка и, реже, в субкардиальном отделе локальное или диффузное утолщение складок, которые плотны, ригидны, с трудом поддаются рентгенопальпации. Извилистость, неравномерность рельефа, деформация складок могут создать впечатление их обрыва, наличия дефектов наполнения, которые наблюдаются при злокачественных опухолях. Более точные сведения дает париетография, заключающаяся в наложении пневмоперитонеума и введении в полость желудка 300-400 мл воздуха с последующей «импрегнацией» слизистой оболочки сульфатом бария. Париетография позволяет не только определить толщину стенки и контуры желудка, но и детально изучить рельеф слизистой оболочки. Париетографию следует проводить во всех случаях, когда предполагаются болезнь Менетрие и опухолевые поражения желудка, если после обычного рентгенологического исследования диагноз остается неясным.

Методом гастроскопии болезнь Менетрие диагностируется в 2-3 раза точнее; применение гибких гастрофиброскопов помогает получить дополнительные данные для дифференциальной диагностики с другими видами заболеваний, сопровождающихся утолщением складок слизистой оболочки желудка.

Обобщая наши гастрофиброскопические наблюдения и сопоставляя их с описанными в литературе, можно указать, что эндоскопическая картина болезни Менетрие характеризуется резко утолщенными «мозговидными» складками слизистой оболочки желудка, которые нередко приобретают вид «булыжной мостовой», выглядят бледными, отечными или имеют обычную окраску, а иногда и интенсивно красный цвет. Слизистая оболочка легко ранима, нередко по верхушкам складок выявляются эрозии. При одновременной инструментальной «пальпации» и дополнительном введении воздуха отмечается некоторая эластичность складок.

Гастроскопический диагноз затруднен, если слизистая оболочка гипертрофирована локально, выбухает в просвет желудка в виде темно-красной ограниченной «опухоли», иногда покрыта язвами, эрозиями. В этих случаях невозможно исключить карциному или лимфосаркому. Уточнить диагноз можно после гистологического исследования прицельно полученного биопсийного материала, а в некоторых случаях только после патогистологического исследования всей толщи желудочной стенки при диагностической лапаротомии.

Необходимо отметить, что в оценке гастроскопической картины при болезни Менетрие наблюдается определенный субъективизм, так как во время исследования в полость желудка обычно вводится произвольное количество воздуха, что обусловливает различную степень растяжения желудочных складок, а следовательно, и разную картину слизистой оболочки желудка во время исследования. Кроме того, немаловажное значение имеют такие факторы, как размеры полости желудка, эластичность его стенок, тонус брюшного пресса, функциональная эффективность кардиального и пилорического сфинктеров. Jamada и соавт. (1972) считают необходимым при гастроскопической картине «гигантских складок» производить дозированное раздувание желудка, вводя в него 1700 мл воздуха и более, при этом в желудке достигается давление не менее 15 мм рт.ст., достаточное для расправления нормальных складок слизистой оболочки; при болезни Менетрие «гигантские» складки слизистой не расправляются.

Прицельная биопсия, к сожалению, диагностического значения при болезни Менетрие не имеет, так как биопсийное устройство позволяет взять для исследования кусочки лишь из самого поверхностного участка слизистой оболочки; измененные железы слизистой желудка в препарат обычно не попадают. Поэтому прицельная биопсия в диагностически сложных случаях используется не столько с целью уточнения диагноза болезни Менетрие, сколько как метод, позволяющий выявить опухоль (за исключением случаев ее подслизистого роста). Метод аспирационной биопсии позволяет получить для гистологического исследования большие участки слизистой оболочки, в том числе нередко и те слои, где оканчиваются желудочные железы, что в ряде случаев позволяет гистологически подтвердить болезнь Менетрие, но как метод «слепой» биопсии дает значительный процент ошибок за счет взятия биопсийного материала не из тех участков, где предполагается патологический процесс.

В случаях, когда по клиническим данным и результатам обследования точный диагноз установить сразу не удается, приходится или повторно исследовать больного через 1-1,5 мес с оценкой дианамики процесса, или сразу производить пробную лапаротомию, чтобы не пропустить опухоль желудка (дифференциальная диагностика между болезнью Менетрие и раком желудка во многих случаях крайне трудна). Операционная биопсия позволяет взять для исследования достаточной величины участки стенки желудка и, следовательно, обеспечивает точный диагноз.

В отношении течения, прогноза и лечения заболевания также существует много противоречивых толкований. Большинство зарубежных исследователей указывают на необходимость хирургического вмешательства. По их мнению, единственным методом лечения является тотальная гастрэктомия, так как даже после субтотальной резекции желудка возможны рецидивы болезни. Гастрэктомия в случаях с выраженными нарушениями белкового обмена позволяет также устранить обусловленную поражением слизистой оболочки желудка гипопротеинемию. Мнение о целесообразности гастрэктомии при болезни Менетрие подтверждается также наблюдениями о значительной частоте возникновения у таких больных рака желудка. Так, Martini и соавт. (1962) отметили, что из 155 найденных ими в литературе описаний болезни Менетрие в 10 % случаев, наблюдался или развивался впоследствии рак желудка (среди всего населения частота рака желудка составляет 0,5-2%). А. В. Мельников (1953) считает возможным наблюдение за больными только в течение 2-3 мес, а затем необходимо ставить вопрос об операции. Л. К. Соколов (1964), Ц. Г. Масевич (1969) относят болезнь Менетрие к предраковым заболеваниям желудка. Вместе с тем Cabanne и соавт. (1970) указывают, что в ряде случаев при отсутствии выраженных симптомов болезни нет необходимости в обязательной операции при условии систематического рентгенологического и гастроскопического обследования больных с целью своевременного выявления раковой опухоли в случае ее возникновения. Frank и Kern (1967) наблюдали случай болезни Менетрие в течение 8 лет, не прибегая к. оперативному вмешательству. Сначала у больного отмечались, гигантские складки желудка, тяжелая гипопротеинемия и большая потеря сывороточного альбумина слизистой оболочкой желудка. Через 5 лет гипертрофический гастрит начал регрессировать и выявилась атрофия слизистой желудка. Исчез отек, содержание сывороточного альбумина возвратилось к норме, больной не предъявлял жалоб. В желудочном соке содержание-белка не превышало нормы.

В основу нашей работы легли наблюдения за 110 больными, направленными в клинику с диагнозом гипертрофического гастрита в 1971-1974 г. Тщательное обследование позволило установить гигантский гипертрофический гастрит у 36 больных. Всем больным проводились исследования: общеклиническое, целенаправленное рентгенологическое с обязательным многоосевым изучением рельефа и контуров туго наполненного желудка на серии прицельных снимков, эндоскопическое с применением дозированного раздувания полости желудка воздухом по видоизмененной нами схеме Ямады, определение количества белка и пепсина в желудочном содержимом, исследование секреторной функции желудка методами интрагастральной рН-метрии и фракционного зондирования с применением субмаксимальной стимуляции гистамином, определение часового напряжения секреции и дебит-часа свободной соляной кислоты, а также изучение двигательной активности желудка электрогастрографическим и баллонокимографическим методами.

В целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего с опухолями желудка, а также для" уточнения диагностической ценности пероральных методов биопсии (прицельной через канал гастрофиброскопа и аспирационной) при данной патологии проводилось изучение гистограмм, полученных указанными методами, и соспоставление результатов. Исходя из данных литературы, согласно которым до настоящего времени гистологическое подтверждение гигантского гипертрофического гастрита Менетрие методами пероральной биопсии не всегда возможно, а основное значение имеет динамическое наблюдение, мы обследовали повторно 21 больного, находившегося в нашей клинике в 1963-1964 гг. по поводу этого заболевания. Динамическое наблюдение проводилось, кроме того, и за всеми 36 больными с подтвержденным диагнозом гигантского гипертрофического гастрита Менетрие.

Возраст обследованных нами больных гигантским гипертрофическим гастритом колебался от 20 до 67 лет; большинство (34) были в возрасте 30-50 лет; из них 26 мужчин, 10 женщин, (3:1). Учитывая многообразие факторов, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе гастрита типа Менетрие, мы тщательно проанализировали условия жизни больных, выявили их вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания. В анамнезе обследованных преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и различные инфекции. Брюшной тиф перенесло 7 больных, болезнь Боткина - 2, дизентерию - 2, малярию - 1 больной; у 4 болезни Менетрие сопутствовал полипоз прямой кишки. Необходимо отметить частое сочетание нескольких сопутствующих заболеваний: количество» их (65) превышало число наблюдений (36).

К возможным этиологическим факторам следует отнести курение (21 больной), нерегулярное питание (18), инфекции (16),. пищевые отравления (13). Частый прием чрезмерного количества алкоголя отмечен у 5 больных, медикаментов - у 2.

Тщательное изучение анамнеза наших больных позволило-установить, что ввиду трудности дуфференциальной диагностики с полипоидным раком и лимфосаркомой 21 больной (из 36) до поступления в клинику был обследован в онкологических или хирургических учреждениях; из них 6 были оперированы с подозрением на опухоль желудка. Семейных случаев заболевания мы не наблюдали; первые симптомы болезни проявлялись-уже в возрасте старше 20 лет.

Разработка архивного материала клиники пропедевтики, внутренних болезней I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова за 10 лет показала, что гигантский гипертрофический гастрит Менетрие является довольно редкой патологией. По нашим данным, отношение числа больных с указанной патологией составляет к общему числу находившихся на лечении 1: 1178, к больным с заболеваниями желудка - 1: 342,. гастритом - 1: 150, гипертрофическим гастритом - 1: 10.

Изучение клинической симптоматики гигантского гипертрофического гастрита показало, что большинство данных, получаемых при объективном обследовании больных с данной патологией, встречается и при других заболеваниях органов брюшной полости, поэтому правильный диагноз возможен только при-сопоставлении жалоб, анамнеза и объективных результатов.

В зависимости от своеобразия клинической симптоматики мы выделили три группы больных. Чаще всего (16 больных); наблюдался «псевдоопухолевидный» тип заболевания, характеризующийся ноющими болями в эпигастральной области, чувством тяжести, распирания в животе, похуданием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, слабостью. Реже встречались, «диспепсический» (10 больных) и «дискинетический» (9 больных), т. е. протекающий с симптомами дискинезии кишечника, типы болезни. Исключительно редко отмечалось бессимптомное-течение заболевания. При сопоставлении морфологических изменений слизистой оболочки в разных клинических группах какой-либо четко выраженной закономерности мы не выявили.

Часовое напряжение базальной секреции у 12 обследованных было значительно снижено (меньше 50 мл/ч) и только у 6 превышало ее (101-150 мл/ч), что, возможно, было обусловлено характером сопутствующих заболеваний (у 2 язвенная болезнь с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки). Показатели часового напряжения секреции после стимуляции гистаминов были понижены у 11 больных, оставались в пределах нормы у 14 и незначительно превышали норму у 11 больных.

При исследовании базального дебит-часа свободной соляной кислоты отмечено его значительное понижение у 35 больных, причем у 23 этот показатель был равен 0, у 11 не превышал 1 мэкв/ч и у 1 составлял 2,64 мэкв/ч. Дебит-час свободной соляной кислоты после стимуляции гистамином был ниже нормы во всех случаях; максимальный его уровень был 10,3 мэкв/ч. При изучении секреции методом внутрижелудочной рН-метрии стойкое понижение секреторной функции выявлено в 22 случаях (в 12 случаях рН>6,0, в 10 - равнялся 3,0), в 5 -отмечено умеренное понижение кислотности (рН 3,7±0,1) и в 7 -нормацидное состояние; лишь в 2 случаях выявлена гиперсекреция (рН < 1,0). У 30 больных содержание пепсина было менее 21 мг% (у 6 - в пределах 10-23 мг%, у 14 - менее 10мг%, у 9 -менее 1 мг%, у 1 больного - 0), у 4 больных оно было нормальным и лишь у 2 - повышенным.

Количественное определение белка в желудочном содержимом производилось биуретовым методом, аналогично определению в сыворотке крови. Если в норме содержание белка в желудочном содержимом составляет, по данным разных авторов, от 6-10 мг% до 280 мг%, то у большинства наших больных отмечалось отчетливое его повышение. Так у 23 обследованных содержание белка в желудочном соке составляло 280-715 мг%, причем у 7 - от 280 до 350 мг%, у 13 -от 360 до 600 мг% и у 3 -от 610 до 715 мг%. Лишь у 13 больных содержание белка в желудочном содержимом не превышало нормы. Из всего изложенного следует, что для данной патологии характерно значительное понижение кислото- и пепсинообразующей функций желудка. Наряду с этим у большинства больных отмечалось увеличение количества белка и слизи в желудочном содержимом.

Большое значение в диагностике гигантского гипертрофического гастрита имеет рентгенологическое исследование. Однако при первой рентгеноскопии выяснить и правильно оценить характер изменений слизистой оболочки желудка можно далеко не всегда. Первые ошибки возникают при рентгенологическом исследовании, когда картину грубых утолщений складок нередко принимают за полипоз или даже рак. Однако при целенаправленном и методически правильно проводимом рентгенологическом исследовании достоверность его значительно повышается. Рентгенологическое исследование больных проводилось нами на диагностических рентгеновских аппаратах и на рентгенотелевизионной установке, оснащенной электронно-оптическим усилителем. С помощью1 этого метода выраженная гиперплазия слизистой оболочки желудка по типу избыточной была выявлена у 41 больного. Таким образом, гипердиагностика имела место только в 5 случаях при обследовании 110 больных, которые были направлены с установленным в различных лечебных учреждениях при обычном рентгенологическом исследовании диагнозом гипертрофического гастрита.

Для уточнения рентгеносемиотики болезни Менетрие, определения значимости данного метода в постановке диагноза, а также с целью динамического наблюдения за 36 больными с подтвержденным диагнозом рентгенологическое исследование проводилось повторно через 3, 6 и 12 мес. Установлено, что по распространенности процесс был преимущественно диффузного характера (32 случая) и локализовался по большой кривизне желудка: тело желудка было вовлечено в процесс в 12 случаях, тело и синус - в 7, синус - в 6, верхняя и средняя треть - в 4, верхняя треть - в 3 случаях. Фестончатость и зазубренность контуров большой кривизны, наиболее часто встречающиеся при избыточной слизистой оболочке желудка, обнаружены у 20 больных; у 8 грубые утолщенные складки слизистой создавали впечатление дефектов наполнения, которые, однако, расправлялись в процессе исследования; у остальных больных контуры желудка оставались ровными, неизмененными. У 12 больных при первоначальном рентгенологическом исследовании не удалось исключить опухоль, что обусловило необходимость повторного исследования после курса противовоспалительной терапии и повторной эндоскопии. У 4 больных была выявлена локализованная форма болезни Менетрие, которая представляла особенно большие трудности для дифференциальной диагностики с раковой опухолью желудка.

Наши наблюдения подтверждают, что при целенаправленном рентгенологическом исследовании точность диагностики намного выше. Так, при обычном рентгенологическом исследовании диагноз оказался правильным в 32,7% случаев (все 110 больных были направлены с рентгенологическим заключением о гиперплазии слизистой оболочки, а гигантский гипертрофический гастрит был установлен лишь у 36), при целенаправленном - в 87,8%.

Рентгенологическая картина локального поражения весьма характерна. Чаще избирательно поражается тело желудка у большой кривизны (рис. 5 и 6). Складки слизистой оболочки на ограниченном участке резко утолщены, извиты, однако расположение их сохраняет определенный ритм, нет обрыва складок слизистой, они эластичны. Стенка желудка, соответствующая поражению слизистой оболочки, эластична, четко видна перистальтика. В остальных отделах желудка рельеф слизистой может быть не изменен (рис. 7). В пораженном участке складки слизистой оболочки могут быть настолько гипертрофированы, что создают дефект наполнения при тугом заполнении желудка бариевой взвесью и имитируют картину опухолевого поражения. Несмотря на такую яркую и, казалось бы, очень характерную картину, в некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом в желудке (рак, саркома, гемангиома). В таких случаях целесообразно повторное исследование после курса противовоспалительной терапии. Однако иногда уточнение характера поражения требует применения описанной выше методики пневмогастрографии с введением воздуха и бариевой взвеси через зонд.

Распространенная или диффузная форма встречается реже и также характеризуется яркой рентгенологической картиной: складки слизистой оболочки утолщены, извиты, отечны, межскладочные промежутки расширены во всех отделах желудка. Однако стенки его сохраняют эластичность, четко видна перистальтика по обеим кривизнам. При растяжении желудка дополнительной порцией бариевой взвеси, а иногда и двумя, а также при исследовании после приема завтрака удается увидеть, как складки слизистой растягиваются, объем желудка увеличивается. Это дает возможность дифференцировать диффузную форму болезни Менетрие с «застывшим» рельефом слизистой оболочки при подслизистом распространении опухолевого процесса. Однако точная диагностика этой формы болезни Менетрие не всегда легка и ее приходится дифференцировать с неэпителиальными опухолями желудка, а также с поражением его при лимфогранулематозе.

Всем 110 больным производилось гастрофиброскопическое исследование. 5 больным с локализацией процесса в верхнем отделе желудка дополнительно проводилось исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудка с помощью эзофагофиброскопа. У 47 больных исследование осуществлялось многократно (2-4 раза) с целью динамического наблюдения и в плане дифференциальной диагностики. Эндоскопическое исследование позволило установить болезнь Менетрие у 36 больных, у 20 - явления банального хронического гастрита, у 17 больных - картину умеренно выраженной гиперплазии слизистой оболочки (складки легко расправлялись воздухом), у 12 слизистая была нормальная. Характерные для язвенной болезни изменения выявлены у 12 больных, у 6 - опухолевое поражение желудка, у 3 - полипоз, у 1 - изолированное поражение желудка ретикулосаркомой. Окончательную дифференциальную диагностику болезни Менетрие с опухолевым поражением желудка не удалось провести у 2 больных (это послужило причиной оперативного вмешательства) и у 1 больной эндоскопическая картина слизистой желудка свидетельствовала о резко выраженной гиперплазии, а впоследствии на операции была диагностирована гемангиома.

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих разграничивать различные формы гипертрофического гастрита. В диагностике помогает эндоскопическое исследование с применением методики дозированного раздувания желудка воздухом, с помощью которой удается контролировать внутрижелудочное давление на определенном уровне и объективизировать полученные результаты. К гигантским складкам мы относили такие, которые не расправлялись при давлении в желудке более 15 мм рт. ст. Эти данные имеют патоморфологическое подтверждение. Для эндоскопической картины гигантского гипертрофического гастрита характерны наличие резко утолщенных складок слизистой в теле желудка по большой кривизне, принимающих вид, мозговых извилин или «булыжной мостовой», легкая ранимость их, нередко обнаруживались эрозии, геморрагии, большое количество слизи. Чаще складки располагались параллельно, реже - поперечно или хаотически, степень их гипертрофии во всех случаях составляла не менее 2-3 см. Избыточность слизистой оболочки проявлялась в трех вариантах: чаще наблюдалось утолoение складок без увеличения их количества (33), реже - увеличение количества незначительно утолщенных (2) и значительно утолщенных складок, свисающих в просвет желудка (1). Наши наблюдения показали преобладание диффузной формы гигантского гипертрофического гастрита и отсутствие поражения слизистой оболочки антрального отдела при этом заболевании.

С целью дифференциальной диагностики болезни Менетрие с различными заболеваниями (обычный гипертрофический гастрит, полипоз, полипоидный рак, семейный полипоз, синдромы Пейтца - Турена - Егерса, Кронкхите - Канада) мы изучали гистологический материал, полученный методом прицельной (эндоскопической) гастробиопсии и путем аспирационной биопсии. Изучены также данные операционной гастробиопсии у больных, оперированных в связи с подозрением на новообразование, которое было трудно исключить при обследовании, а при гастротомии была установлена болезнь Менетрие. Всего изучено 164 гистологических препарата.

Гистологическое исследование материала, взятого методом прицельной и аспирационной биопсии, ни в одном случае не выявило характерных особнностей гастрита Менетрие, а гистологическая картина слизистой оболочки была разнообразной: от нормальной до характерной для разных форм гастрита (у 20 больных - атрофического, у 7 - поверхностного, у 5 - картина нормальной слизистой, у 4 - судить о характере изменений не представлялось возможным из-за неудачного взятия биоптата). Картину, характерную для гастрита Менетрие, удалось выявить только при изучении гистограмм, полученных методом операционной биопсии. Однако прицельная гастрофибробиопсия оказалась весьма ценной в дифференциальной диагностике данной патологии с опухолевыми поражениями желудка: она позволила исключить бластоматозный процесс в 15 случаях и своевременно выявить его - в 2.

При проведении динамического наблюдения у наших больных отмечалось относительное постоянство данных, хотя результаты более длительных наблюдений указывают на их лабильность. Динамическое обследование 21 больного, находившегося под наблюдением в клинике в 1963-1964 гг. с диагнозом опухолевидного гастрита, подтвердило диагноз у 2 больных. У 7 больных слизистая оболочка желудка была нормального вида, у 5 - выявлена язвенная болезнь, у 3 - нередко выраженная гипертрофия слизистой, у 2 - рак желудка и у 2 - явления атрофического гастрита. Таким образом, наши наблюдения показали, что диагностика гастрита Менетрие должна основываться на комплексном ооследовании больных, включающем самые современные методы диагностики (рентгенотелевидение, гастрофиброскония с прицельной биопсией). Ведущим методом диагностики является эндоскопический с применением методики дозированного раздувания полости желудка воздухом, вспомогательным - изучение секреторной функции.

Прогноз болезни относительно благоприятный. Об этом свидетельствуют отмечаемые у наших больных при динамическом наблюдении продолжительные ремиссии и длительность заболевания от 10 до 33 лет. У преобладающего большинства больных гигантским гипертрофическим гастритом Менетрие заболевание протекало длительно, более или менее монотонно.

Проведенные наблюдения показали, что больные гастритом Менетрие нуждаются в динамическом наблюдении (не менее 2 обследований в год) с обязательным рентгеноэндоскопическим контролем, что позволяет своевременно выявить случаи злокачественного перерождения, а также избежать необоснованного оперативного вмешательства. При условии систематического диспансерного наблюдения больные гастритом Менетрие могут находиться на консервативном лечении. В лечебных мероприятиях основное значение имеет соблюдение щадящей диеты и периодическое применение внутрь препаратов, оказывающих вяжущее и обволакивающее действие, метаболических средств, заместительной терапии.

Необходимость хирургического вмешательства может быть вызвана наличием тяжелых кровотечений, не поддающихся лечению гипопротеинемий, болей, а также неуверенностью в диагнозе, особенно в случаях локальных форм болезни.

Недавно в литературе появились сообщения об эффективности длительного лечения болезни Менетрие высокими дозами антихолинергического препарата - пропантелина бромида, антифибринолитическими средствами, циметидином, однако эти данные нуждаются в дальнейшей проверке.

Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме - около 1 часа.

Анатомия желудка

• кардиальную (лат. pars cardiaca ), примыкающую к пищеводу;
• пилорическую или привратниковую (лат. pars pylorica ), примыкающую к двенадцатиперстной кишке;
• тело желудка (лат. corpus ventriculi ), расположенное между кардиальной и пилорической частями;
• дно желудка (лат. fundus ventriculi ), расположенное сверху и влево от кардиальной части.

На рисунке справа обозначены: 1. Тело желудка. 2. Дно желудка. 3. Передняя стенка желудка. 4. Большая кривизна. 5. Малая кривизна. 6. Нижний пищеводный сфинктер (кардия). 9. Пилорический сфинктер. 10. Антрум. 11. Пилорический канал. 12. Угловая вырезка. 13. Борозда, формирующаяся во время пищеварения между продольными складками слизистой по малой кривизне. 14. Складки слизистой оболочки.

Также в желудке выделяют следующие анатомические структуры:

• переднюю стенку желудка (лат. paries anterior );
• заднюю стенку желудка (лат. paries posterior );
• малую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi minor );
• большую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi major ).

Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. При среднем наполнении длина желудка 14–30 см, ширина 10–16 см, длина малой кривизны 10,5 см, большой кривизны 32–64 см, толщина стенки в кардиальном отделе 2–3 мм (до 6 мм), в антральном отделе 3–4 мм (до 8 мм). Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 150 г.

Стенка желудка состоит из четырех основных слоев (перечисленных, начиная от внутренней поверхности стенки к внешней):

• слизистая оболочка, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием
• подслизистая основа
• мышечный слой, состоящий из трех подслоев гладкой мускулатуры:
• внутренний подслой косых мышц
• средний подслой круговых мышц
• наружный подслой продольных мышц
• серозная оболочка.

Слизистая оболочка желудка

Поверхность слизистой оболочки желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов , прилежащих к поверхностному эпителию слизистой оболочки. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (Циммерман Я.С.). В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты.

Поверхность слизистой оболочки тела желудка имеет ямочную структуру, что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Для слизистой оболочки тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки – в базальной части. Важный вклад в механизм защиты слизистой оболочки желудка от агрессии желудочного сока вносит исключительно быстрый характер секреции желез, обусловленный работой мышечных волокон слизистой оболочки желудка. Для слизистой оболочки антральной области желудка (см. на рисунке справа) напротив, характерна «ворсинчатая» структура поверхности слизистой оболочки, которая сформирована короткими ворсинками или извитыми валиками высотой 125–350 мкм (Лысиков Ю.А. и др.).

Желудок у детей

К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

Желудочный сок

Желудочный сок здорового человека практически бесцветен, не имеет запаха и содержит небольшое количество слизи.

Базальная, не стимулированная пищей или иным образом, секреция у мужчин составляет: желудочного сока 80–100 мл/ч, соляной кислоты - 2,5–5,0 ммоль/ч, пепсина - 20–35 мг/ч. У женщин на 25–30 % меньше. В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 литров желудочного сока.

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент , соляную кислоту, пепсин, липазу , но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны . Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин . Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко (Боконбаева С.Д. и др.).

Кислотность желудка

Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5–2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. Нормальная кислотность в антруме желудка 1,3–7,4 рН.

В настоящее время единственным достоверным методом измерения кислотности желудка считается внутрижелудочная рН-метрия , выполняемая с помощью специальных приборов - ацидогастрометров , оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, которая позволяет измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта.

Кислотность желудка у условно здоровых людей (не имеющих каких-либо субъективных ощущений в гастроэнтерологическом отношении) в течение суток циклически меняется. Суточные колебания кислотности больше в антральном отделе, чем в теле желудка. Основная причина таких изменений кислотности - большая продолжительность ночных дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) по сравнению с дневными, которые забрасывают дуоденальное содержимое в желудок и, тем самым, уменьшают кислотность в просвете желудка (увеличивают рН). Ниже в таблице представлены средние значения кислотности в антруме и теле желудка у условно здоровых пациентов (Колесникова И.Ю., 2009):

Общая кислотность желудочного сока у детей первого года жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.

Моторика желудка

Моторная активность различных отделов желудка и ДПК (Горбань В.В. и др.) На рисунке справа изображена схема фундальной железы (Дубинская Т.К.): 1 - слой слизь-бикарбонат 2 - поверхностный эпителий 3 - слизистые клетки шейки желез 4 - обкладочные (париетальные) клетки 5 - эндокринные клетки 6 - главные (зимогенные) клетки 7 - фундальная железа 8 - желудочная ямка Микрофлора желудка До недавнего времени считали, что благодаря бактерицидному действию желудочного сока микрофлора, проникшая в желудок, погибает в течение 30 минут. Однако современными методами микробиологического исследования было доказано, что это не так. Количество различной мукозной микрофлоры в желудке у здоровых людей составляет 10 3 –10 4 /мл (3 lg КОЕ/г), в том числе в 44,4% случаев выявлены Helicobacter pylori (5,3 lg КОЕ/г), в 55,5% - стрептококки (4 lg КОЕ/г), в 61,1% - стафилококки (3,7 lg КОЕ/г), в 50% - лактобактерии (3,2 lg КОЕ/г), в 22,2% - грибы рода Candida (3,5 lg КОЕ/г). Кроме того, высеяны бактероиды , коринебактерии , микрококки и др. в количестве 2,7–3,7 lg КОЕ/г. Следует заметить, что Helicobacter pylori определялись только в ассоциации с другими бактериями. Среда в желудке оказалась стерильной у здоровых людей только в 10 % случаев. По происхождению микрофлору желудка условно разделяют на орально-респираторную и фекальную. В 2005 г. в желудке здоровых людей обнаружены штаммы лактобактерий , приспособившихся (подобно Helicobacter pylori ) к существованию в резко кислой среде желудка: Lactobacillus gastricus, Lactobacillus antri, Lactobacillus kalixensis, Lactobacillus ultunensis . При различных заболеваниях (хронический гастрит , язвенная болезнь , рак желудка) количество и разнообразие видов бактерий, колонизирующих желудок, существенно увеличиваются. При хроническом гастрите наибольшее количество мукозной микрофлоры обнаружено в антральном отделе, при язвенной болезни - в периульцерозной зоне (в воспалительном валике). Причем нередко доминирующее положение занимают не Helicobacter pylori , а стрептококки, стафилококки,