Лечение искусственным пневмотораксом проводится при. Поддувание легких при туберкулезе: описание процедуры. Причины возникновения и механизмы развития

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
• дыхательная недостаточность II-III степеней;
• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;
• распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
• фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
• цирротическом туберкулёзе;
• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
• туберкулёзной эмпиеме плевры;
• туберкулёзе бронхов;
• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны - противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

, , , , , ,

Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вследствие чего легкое частично или полностью спадается. В результате спадания орган не может выполнять возложенные на него функции, поэтому страдает газовый обмен и кислородное обеспечение организма.

Пневмоторакс наступает, если нарушена целостность легких или грудной стенки. В таких случаях нередко, помимо воздуха, в плевральную полость попадает кровь – развивается гемопневмоторакс . Если при ранении грудной клетки поврежден грудной лимфатический проток – наблюдается хилопневмоторакс .

В ряде случаев при заболевании, спровоцировавшем пневмоторакс, в плевральной полости скапливается экссудат – развивается экссудативный пневмоторакс . Если далее запускается процесс нагноения – наступает пиопневмоторакс .

Причины возникновения и механизмы развития

В легком нет мышечной ткани, поэтому оно не может само себя расправлять, чтобы обеспечивать дыхание. Механизм вдоха следующий. В нормальном состоянии давление внутри плевральной полости отрицательное – меньше атмосферного. При движении грудной стенки грудная стенка расширяется, благодаря отрицательному давлению в плевральной полости ткани легкого «подхватываются» тягой внутри грудной клетки, легкое расправляется. Далее грудная стенка движется в обратном направлении, легкое под действием отрицательного давления в плевральной полости возвращается к исходному положению. Так у человека осуществляется акт дыхания.

Если в плевральную полость попадает воздух, то давление внутри нее растет, нарушается механика расправления легкого – полноценный акт дыхания невозможен.

Воздух может попасть в плевральную полость двумя путями:

• при повреждениях грудной стенки с нарушением целостности плевральных листков;
• при повреждениях органов средостения и легких.

Три основных составляющих пневмоторакса, которые создают проблемы, это:

• легкое не может расправиться;
• воздух постоянно подсасывается в плевральную полость;
• пораженное легкое отекает.

Невозможность расправления легкого связана с повторным поступлением воздуха в плевральную полость, закупоркой бронха на фоне ранее отмеченных заболеваний, а также в том случае, если плевральный дренаж был установлен неправильно, из-за чего он работает неэффективно.

Обратите внимание

Подсасывание воздуха в плевральную полость может проходить не только через образовавшийся дефект, но и через отверстие в грудной стенке, выполненное для установки дренажа.

Симптомы пневмоторакса

Степень проявления симптомов пневмоторакса зависит от того, насколько спалась легочная ткань, но в целом они всегда ярко выражены. Основные признаки данного патологического состояния:

Нетравматические невыраженные пневмотораксы нередко могут проходить без какой-либо симптоматики.

Диагностика

Если симптомы, описанные выше, наблюдаются после факта травмы, и выявлен дефект тканей грудной клетки – есть все основания заподозрить пневмоторакс. Нетравматический пневмоторакс диагностировать сложнее – для этого понадобятся дополнительные инструментальные методы исследования.

Один из основных методов для подтверждения диагноза пневмоторакса – органов грудной клетки, когда пациент находится в лежачем положении. На снимках фиксируется уменьшение легкого или его полное отсутствие (на самом деле под давлением воздуха легкое сжимается в комок и «сливается» с органами средостения), а также смещение трахеи.

Иногда рентгенография может быть малоинформативной – в частности:

• при небольших пневмотораксах;
• когда между легким или грудной стенкой образовались спайки, частично удерживающие легкое от спадания; это случается после выраженных легочных заболеваний или операций по их поводу;
• из-за кожных складок, кишечных петель или желудка – возникает путаница, что на самом деле выявлено на снимке.

В таких случаях следует применить другие способы диагностики – в частности, торакоскопию. Во время нее через отверстие в грудной стенке вводят торакоскоп, с его помощью осматривают плевральную полость, фиксируют факт спадания легкого и его выраженность.

Сама по себе пункция, еще до момента введения торакоскопа, тоже играет роль в диагностике – с ее помощью получают :

• при экссудативном пневмотораксе – серозную жидкость;
• при гемопневмотораксе – кровь;
• при пиопневмотораксе – гной;
• при хилопневмотораксе – жидкость, которая похожа на жировую эмульсию.

Если во время пункции через иглу выходит воздух – это свидетельствует о напряженном пневмотораксе.

Также пункцию плевральной полости проводят как самостоятельную процедуру – в случае, если торакоскопа нет в наличии, но нужно провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими возможными патологическими состояниями грудной клетки и плевральной полости в частности. Извлеченное содержимое отправляют на лабораторное исследование.

Для подтверждения легочно-сердечной недостаточности, которая проявляется при напряженном пневмотораксе, делают .

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пневмоторакс может быть похож на:

• эмфизему – раздувание легочной ткани (особенно у маленьких детей);
• грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
• кисту легкого больших размеров.

Наибольшую ясность при диагностике в таких случаях можно получить с помощью торакоскопии.

Иногда боль при пневмотораксе похожа на боли при:

• болезнях скелетно-мышечной системы;
• кислородном голодании миокарда;
• болезнях брюшной полости (может отдавать в живот).

В таком случае поставить правильный диагноз помогут методы исследования, которые применяют для обнаружения заболеваний этих систем и органов, и консультация смежных специалистов.

Лечение пневмоторакса и первая помощь

В случае пневмоторакса необходимо:

• прекратить поступление воздуха в плевральную полость (для этого необходимо устранить дефект, через который нее поступает воздух);
• убрать из плевральной полости уже имеющийся воздух.

Существует правило: открытый пневмоторакс следует перевести в закрытый, а клапанный – в открытый.

Для проведения этих мероприятий пациента следует немедленно госпитализировать в торакальное или, как минимум, хирургическое отделение.

Еще до рентгенологического исследования органов грудной полости проводят кислородотерапию , так как кислород усиливает и ускоряет всасывание воздуха листками плевры. В ряде случаев первичный спонтанный пневмоторакс не требует лечения – но только когда спалось не более 20% легкого, и со стороны дыхательной системы нет патологических симптомов. При этом следует проводить постоянный рентгенологический контроль, чтобы удостовериться, что беспрестанно идет всасывание воздуха, и легкое поэтапно расправляется.

При выраженном пневмотораксе со значительным спаданием легкого воздух нужно эвакуировать. Это можно сделать:

Используя первый способ, можно быстро избавить больного от последствий пневмоторакса. С другой стороны, быстрое удаление воздуха из плевральной полости может привести к растяжению ткани легкого, которое до этого находилось в сжатом состоянии, и ее отечности.

Даже если после спонтанного пневмоторакса легкое благодаря дренированию расправилось, дренаж могут оставить на некоторое время, чтобы перестраховаться на случай повторного пневмоторакса. Саму систему налаживают так, что больной может передвигаться (это важно для профилактики застойных пневмоний и тромбоэмболий).

Напряженный пневмоторакс расценивается как неотложное хирургическое состояние, требующее экстренной декомпрессии – незамедлительного удаления воздуха из плевральной полости.

Профилактика

Первичный спонтанный пневмоторакс можно предупредить, если больной:

• откажется от курения;
• будет избегать действий, которые могут привести к разрыву слабой легочной ткани – прыжков в воду, движений, связанных с растягиванием грудной клетки.

Профилактика вторичного спонтанного пневмоторакса сводится к профилактике заболеваний, при которых он возникает (описаны выше в разделе «Причины и развитие болезни»), а если они возникли – к качественному их излечению.

Профилактика травм грудной клетки автоматически становится профилактикой травматического пневмоторакса. Менструальный пневмоторакс предупреждают путем лечения эндометриоза, ятрогенный – путем усовершенствования практических врачебных навыков.

Прогноз

При своевременном распознавании и лечении пневмоторакса прогноз благоприятный. Наиболее тяжелые риски для жизни возникают при напряженном пневмотораксе.

После того, как у пациента впервые возник спонтанный пневмоторакс, на протяжении последующих 3 лет рецидив может наблюдаться у половины больных. Такой высокий процент повторного пневмоторакса можно предупредить, применяя такие методы лечения, как:

• видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого ушивают буллы;
• плевродез (искусственно вызываемый плеврит, вследствие которого в плевральной полости образуются спайки, скрепляющие легкое и грудную стенку

Показания :

1. инфильтративная и очаговая формы туберкулеза легких с распадом и бацилловыделением, не поддающиеся химиотерапии в течение 2-3 месяцев;
2. легочное кровотечение при различных формах легочного туберкулеза является показанием для наложения пневмоторакса в порядке неотложной помощи.

Противопоказания : острая творожистая пневмония и острая диссеминация, туберкулема, бронхоаденит, легочно-сердечная недостаточность, обширные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения с деформацией грудной клетки. Возраст выше 50 лет, а также выраженные плевральные наложения, особенно в синусах, ограничивают возможность применения пневмоторакса.

Подготовка больного. Перед первичным наложением пневмоторакса с больным нужно провести беседу о цели процедуры, порядке ее проведения и о поведении больного во время процедуры и после нее. Если больного беспокоит кашель, нужно дать противокашлевое средство: если он очень взволнован, дать бром с валерианой.
Аппараты для пневмоторакса устроены по принципу сообщающихся сосудов: два сосуда с делениями, наполненные до половины 2,5% раствором карболовой кислоты, соединены резиновой трубкой и укреплены на стойках так,что их можно перемещать по вертикали. Если поднять вверх один из сосудов, то жидкость переместится в нижний сосуд и вытеснит из него воздух. Этот воздух и вводят в плевральную полость, соединив нижний сосуд резиновой трубкой с иглой. Между отрезками резиновой трубки вставлены две стеклянных трубочки, рыхло заполненные стерильной ватой для фильтрации воздуха. Для прокола грудной клетки применяются платиновые или из нержавеющей. стали иглы длиной 7-9 см, с крутым срезом (под углом 45°). Иглы должны быть снабжены хорошо подогнанными мандренами. Стерилизуют иглы прокаливанием на огне.

Пневмоторакс накладывают в специальной комнате, устроенной по типу операционной; подготовка рук врача и кожи больного - как перед операцией.
Больного укладывают на здоровый бок, подкладывают под него валик, руку больной стороны он поднимает вверх и кладет на голову. Место для прокола лучше выбрать вне зоны поражения легкого, чаще прокол делают в четвертом-пятом межреберьях, между подмышечными линиями у верхнего края ребра. Смещают кожу и, держа иглу перпендикулярно к поверхности грудной клетки, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и плевру. Появление выраженных колебаний ртути в манометре свидетельствует о том, что просвет иглы находится в плевральной полости. Если колебаний ртути в манометре нет или они незначительны, - газ вводить нельзя - нужно отъединить иглу от системы трубок и вести в нее мандрен. Если игла в плевральной полости, то с восстановлением проходимости ее появятся выраженные колебания ртути в манометре. Вводят 15-20 мл воздуха и снова включают манометр для контроля, затем продолжают введение воздуха под контролем манометра, включаемого после введения каждых 20-30 мл воздуха. При первичном пневмотораксе вводят 100-200 мл воздуха. Первичный пневмоторакс накладывают только в условиях стационара. После наложения пневмоторакса больной должен полежать 15-20 минут, затем его провожают в палату, и он соблюдает строгий постельный режим и находится под особым наблюдением персонала. На следующий день производится рентгеноконтроль. Сроки повторного наложения пневмоторакса определяются общим состоянием больного, степенью рассасывания воздуха в плевральной полости, величиной и расположением газового пузыря.

Осложнения .

1. Прокол легкого во время наложения пневмоторакса чаще возникает при наличии плевральных сращений и может сопровождаться кашлем, небольшим кровохарканьем и развитием спонтанного пневмоторакса.
2. Воздушная эмболия редкое, но грозное осложнение, так как может привести к смерти (0,02% случаев). Профилактикой воздушной эмболии является строжайшее соблюдение техники наложения пневмоторакса. Воздушная эмболия развивается внезапно при кашле, чихании, перемене положения и проявляется быстро развивающейся картиной коллапса: потеря сознания, слабый частый пульс, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т. д. Следует придать больному положение, обеспечивающее максимальный приток крови к мозговым сосудам: поднять ножной конец кровати, убрать подушку из-под головы. Ввести кофеин, кордиамин, эфедрин, адреналин, дать кислород, делать искусственное дыхание.
3. Газовая эмфизема. При недостаточном контроле манометра возможно попадание воздуха в подкожную клетчатку и развитие газовой эмфиземы на стороне поражения. При этом возникает припухлость, крепитация, небольшие боли.