Лекция бинокулярное зрение патология глазодвигательного аппарата кафедра глазных. Что такое глаукома

31-01-2014, 12:25

Описание

Патология глазодвигательного аппарата обусловлена как местными причинами, связанными преимущественно с изменениями в мышцах или нервных ветвях, так и центральными - зависящими от поражений проводящих путей и центров глазодвигательных нервов вследствие сосудистых нарушений, воспалительных и опухолевых процессов, травм или аномалий развития головного мозга. У детей наиболее часто встречается такое нарушение, как содружественное косоглазие. Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы глазодвигательных мышц.

Кроме указанных изменений, встречается также гетерофория - скрытое косоглазие. Его можно обнаружить по так называемому установочному движению: если ладонью (заслонкой) выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение. Установочное движение свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения. Замедление или отсутствие «установочного движения» может указывать на слабость бинокулярного или на наличие лишь одновременного зрения, а следовательно, и на возможность возникновения постоянного косоглазия.

Существует еще так называемое мнимое косоглазие. В отличие от содружественного косоглазия, при котором «косит» то один, то другой глаз, при мнимом косоглазии создается впечатление, что «косят» оба глаза одновременно либо к носу (сходящееся косоглазие), либо к вискам (расходящееся косоглазие). Такое состояние обусловлено особенностями строения лицевого черепа и, в частности, дивергентным или конвергентным расположением оснований глазниц (базисное расстояние), а также выраженным углом между зрительной и оптической осью глаза (угол гамма). При мнимом косоглазии не бывает установочных движений глаз, как при гетерофории. С возрастом оно может уменьшиться или исчезнуть в связи с видоизменением лицевого черепа.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз- от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна (в полном объеме); углы девиации (отклонения) правого и левого глаза идентичны как по величине, так и направлению; чаще косит один глаз, иногда оба глаза поочередно.

Косоглазие не только является косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера детей, но сопровождается большим функциональным недостатком. Ввиду отсутствия бинокулярного зрения имеются ограничения в восприятии внешнего мира. В связи с тем что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии.

В среднем около 2% всех детей страдают косоглазием. Оно, как правило, появляется в первые 3 года жизни и более чем в половине случаев сопровождается понижением остроты зрения на одном или обоих глазах. Все это обусловливает необходимость не только в раннем выявлении и своевременном лечении этой патологии, но и в изыскании методов и средств ее профилактики. Конечная цель лечения косоглазия состоит в восстановлении бинокулярного зрения.

Среди причин косоглазия наиболее частыми являются аметропия (дальнозоркость, близорукость), врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, детские инфекционные болезни, травмы в период новорожденное, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением остроты зрения и слепотой. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазми) и к расстройству так называемого оптомоторного фузионного рефлекса (от лат. fusio - слияние), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение.

Амблиопия (понижение остроты зрения от «бездеятельности») при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Однако не всегда амблиопия при косоглазии может быть дисбинокулярной. Она может предшествовать косоглазию и быть его причиной. К такого рода амблиопиям относится понижение зрения при аметропиях и анизометропиях (рефракционная амблиопия), при катарактах и бельмах роговицы (обскурационная амблиопия).

Может встречаться и так называемая истерическая амблиопия. Степень амблиопии определяется по величине снижения рстроты зрения с коррекцией (табл. 10). Дисбинокулярная (рефракционная) амблиопия, как правило, поддается эффективному лечению, и зрение восстанавливается полностью или почти полностью. Другие виды амблиопии не всегда обратимы. Подчас за амблиопию ошибочно принимают субклиническую форму дегенерации макулы (вследствие перинатальных геморрагий и др.). Такая патология не поддается ликвидации.

Данные этой таблицы необходимо сопоставлять с возрастом, так как у детей в возрасте 1-3 года острота зрения, равная 0,6-0,8 , может быть вариантом возрастной нормы, а не амблиопией, что можно уточнить, проведя пробное лечение.

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков косоглазие может иметь различные характеристики (табл. 11). В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

Косоглазие может быть периодическим, переходящим в постоянное, или сразу постоянным. Далее важно установить доминирующую предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (бельмо роговицы, катаракта, патология стекловидного тела и глазного дна). Вслед за этим необходимо решить, связано ли оно с состоянием аккомодации или нет.

Различают косоглазие аккомодационное, обусловленное некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной коррекции аметропии с помощью очков.

Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после коррекции аметропии с помощью очков.

Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием коррекции аметропии с помощью очков.

Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся).

Монолатеральное косоглазие является более серьезным нарушением зрения, чем альтернирующее, так как при монолатеральном косоглазии в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. Поэтому необходимо в процессе лечения «перевести» монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что попеременно «косит» то один, то другой глаз. Вследствие этого при альтернирующем косоглазии почти всегда высокое и одинаковое зрение в обоих глазах, т. е. амблиопия не возникает.

В заключение следует охарактеризовать вид косоглазия. Различают сходящееся, расходящееся, горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие.

Сходящееся косоглазие (рис. 62) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70-80% случаев сочетается с дальнозоркой рефракцией. Поэтому принято считать, что некорригированная дальнозоркость является одним из факторов, способствующих возникновению сходящегося косоглазия, при этом дальнозоркий глаз постоянно аккомодирует и поэтому всегда стимулирует усиленную конвергенцию. В результате систематического побуждения обоих глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается и один из них начинает «косить» в сторону носа.

Расходящееся косоглазие (рис. 63) сопровождается примерно в 60% случаев близорукой рефракцией. Полагают, что близорукость может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия. Это объясняется тем, что у близоруких людей слабая аккомодация, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции.

Наличие той или иной аметропии при различных видах косоглазия не является единственной причиной косоглазия и может считаться лишь одним из многих факторов, способствующих его развитию.

Характеризуя вид косоглазия, необходимо определить величину угла девиации. При этом важно уловить особенность, патогномоничную содружественному косоглазию (в отличие от паралитического). Такой особенностью является равенство первичного и вторичного углов девиации. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - реже косящего или не косящего глаза. Первичный и вторичный углы девиации определяют в амбулаторной практике с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения (прикрытие глаза заслонкой, ладонью). Величина угла отклонения может быть определена лишь приблизительно, так как она не влияет на методику консервативного лечения косоглазия.

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, возникает необходимость выявить и определить степень аметропии или выявить эмметропию.

Для правильного определения причин, которые могут привести к косоглазию, а также установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора наиболее рационального лечения необходим тщательный сбор анамнеза с освещением вопросов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и проведенных лечебных мероприятий. Показано полное офтальмологическое обследование. Должны быть очень тщательно проверены острота и характер зрения (монокулярное, монокулярное альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Независимо от определения остроты зрения у всех детей с помощью объективных методов (скиаскопия, авторефрактометрия) исследуют рефракцию и при необходимости на основании полученных данных и с учетом возраста ребенка назначают оптимальную коррекцию с помощью очков. Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно подобранным очкам.

Угол косоглазия измеряют чаще зеркальным офтальмоскопом (по Гиршбергу). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол девиации равен 15° , в центре радужки - 25-30° , на крае роговицы - 45° , за краем роговицы - 60° и более (рис. 64).

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеют функциональное состояние мышц и объем движений глаза.

На основе выявленных изменений у лиц с косоглазием должен быть сформулирован рациональный клинический диагноз, который укажет стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие первичное, содружественное, постоянное, частично аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени и дальнозоркостью высокой степени. Однако врачу любой специальности можно ограничиться таким вариантом диагноза: косоглазие первичное, постоянное содружественное, сходящееся, с амблиопией.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории (оптикотропии) - симметричного прямого положения глаз.

Лечение пациентов с косоглазием начинают с момента установления диагноза и оно носит чаще комплексный нлеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптический характер.

Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается в первые недели. Другим условием лечения амблиопии при дальнозоркости (но не при близорукости) является одновременная тренировка амблиопического глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортирование различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.). В определенных условиях лечение может начинаться с обратной окклюзии, при этом выключается хуже видящий глаз на 1-3 нед и затем осуществляется раздражение макулы (при нецентральной фиксации).

Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).

Широкое распространение в лечении амблиопии нашла ненализация («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометрии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопический глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации. Педализацию следует начинать у маленьких детей как можно раньше, т. е. сразу после установления диагноза.

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно. В таких случаях необходимо сначала уменьшить или устранить оперативным путем девиацию, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев (до 90 % ). Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть в дальнейшем ликвидирована с помощью ортоптодиплоптическош лечения. Повторные операции требуются редко. При альтернирующем косоглазии предпочтительнее одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общей анастезией. При показаниях проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляют (рецессия) одну и усиливают (укорачивают) другую (резекция) мышцу на одном, а затем и на другом глазу.

• 6. Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не был достигнут полный успех в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70 % случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуальным и поэтапным. Между каждым этапом лечения должна осуществляться строгая (документированная) преемственность. Для обеспечения быстрого, систематического и высокоэффективного устранения косоглазия и амблиопии у детей в нашей стране создана стройная система детских глазных специализированных учреждений: детские (глазные) сады; кабинеты охраны зрения детей, глазные санатории, специализированные лагеря отдыха, глазные стационары в больницах.

Профилактика содружественного косоглазия . Для предупреждения развития данной патологии необходима большая профилактическая работа в детских районных поликлиниках, яслях, детских садах, детских домах и школах. Большая организаторская и методическая работа в деле профилактики косоглазия должна осуществляться кабинетами охраны зрения детей.

Все медицинские работники и родители должны знать, что в норме движения глаз у ребенка не координированы только до 2-3 мес, а затем глаза принимают правильное положение и благодаря появлению бинокулярной фиксации движения глаз становятся сочетанными. Если к указанному возрасту этого не происходит, то следует предполагать наличие патологического состояния глаз или ЦНС, требующих исследования. Педиатры и патронажные сестры обязаны прививать родителям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию функций глаз ребенка; родители должны знать, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка до поступления его в школу правильную осанку. Учитывая роль рефракции в развитии косоглазия, офтальмологу необходимо проверять ее у всех детей до года, но не позднее чем в 1 1/2 года жизни. При врожденном косоглазии корригирующие очки (с учетом возрастной рефракции) ребенку можно надевать уже со второго полугодия. Это предупреждает развитие амблиопии.

Следует помнить о значении наследственного предрасположения к развитию аномалий рефракции и косоглазия, и поэтому исследование клинической рефракции у детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие, необходимо проводить в первую очередь в первые 3-4 мес. Организованные коллективы необходимо формировать в соответствии со списками, представленными офтальмологом, по принципу клинической рефракции («миопическая» и «гиперметропическая» группы в детских садах и начальных классах школ).

Успех профилактики и лечения косоглазия зачастую зависит от отношения ко всем мероприятиям (профилактические осмотры, режим питания, отдыха и занятий, ношение очков, окклюзионной повязки и др.) родителей, педагогов и медиков, от умения увлечь ребенка, поддержать в нем желание вылечиться. Осуществление перечисленных предупредительных мер позволяет не менее чем в 2 раза уменьшить возможность развития косоглазия, которое обусловлено аметропиями.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Основным ведущим признаком паралитического косоглазия, обусловленного нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы (рис. 69). Это отличает его от содружественного косоглазия.

Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.

При нарушении функций мышц вертикального действия (чаще верхней косой) у детей появляется так называемая глазная кривошея: ребенок наклоняет голову с целью избавления от двоения. При такой кривошее грудино-ключично-сосцевидная мышца не изменена и ребенок может держать голову правильно. Истинная кривошея не зависит от состояния глаз, и наклонение головы при нем обусловлено первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вторичный угол отклонения глаза в отличие от такового при содружественном косоглазии больше первичного. Имеется двоение, головокружение.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны (табл. 12).

Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного встречается у детей и взрослых сравнительно редко (сотые доли процента от всей заболеваемости органа зрения).

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических изменений и травм головного мозга, а вторые - при наличии аналогичных процессов и травм глазницы и самих нервных ветвей. Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв самой мышцы). Врожденные параличи встречаются нечасто и бывают, как правило, комбинированными.

При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Таким образом, кардинальными признаками паралитического косоглазия являются следующие:

1. ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону нефункционирующей или малофункционирующей наружной глазной мышцы;
2. первичный угол девиации меньше вторичного;
3. девиация постоянная;
4. двоение предметов перед глазами;
5. вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы (нерва), головокружение.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер паралитическое косоглазие не исчезает, может встать вопрос об оперативном вмешательстве.?

Методы и сроки оперативного лечения содружественного косоглазия при паралитическом косоглазии мало приемлемы. Показания и время операции могут быть определены лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист и др.). Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное и полное восстановление их функций.

НИСТАГМ. ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ

Нистагм (nystagmus) представляет собой спонтанные колебательные движения глаза. Различают следующие виды нистагма: маятникообразный, клонический (толчкообразный) и смешанный; по направлению - горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный (направление оценивают по быстрой фазе колебаний), по размаху - крупно-, средне- и мелкоразмашистый (колебания соответственно15°, 10°, 5° ). Частота колебательных движений может превышать несколько сотен в минуту. Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий (хотя центральное зрение может быть высоким) и головокружениями, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.

Нистагм, как и паралич, имеет в своей основе центральный или местный генез. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста, продолговатого мозга, второй лобной извилины, пластинки крыши (четверохолмия), гипофиза и некоторых других отделов большого мозга вследствие воспалительных и опухолевых процессов или сосудистых расстройств. С другой, стороны, он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз вследствие помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.

При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, диэнцефальные, истерические, а также другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают оптический и лабиринтный нистагмы.

Существует и физиологический нистагм, к которому относят такие его виды, как оптокинетический, лабиринтный и нистагмоидные подергивания (при крайних отведениях глаз). Как известно, на основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у малышей и аггравантов. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль, например, в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата у космонавтов.

Лечение нистагма затруднительно, а часто и безуспешно. Все усилия направляют на устранение общей причины, его вызвавшей, что является уделом многих специалистов. Все лечебные мероприятия, позволяющие повысить остроту зрения (лечение амблиопии, коррекция с помощью очков, рефлексотерапия, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также восстанавливающие тонус мышц, могут приводить к уменьшению нистагма. Оперативное вмешательство на мышцах дает эффект в основном лишь при горизонтальном нистагме.

Офтальмоплегия (ophthalmoplegia) - паралич мышц глазного яблока, может проявляться в виде наружной (паралич глазодвигательных мышц), внутренней (паралич сфинктepa, дилататора, ресничной мышцы) или полной (паралич внутренних и наружных мышц глазного яблока) формы, что характеризуется как «синдром верхнеглазничной щели».

Лечение офтальмоплегии необходимо проводить совместимо с невропатологом. Оно должно быть направлено прежде не его на устранение причины заболевания. Чаще всего приходится прибегать к пластическим операциям, которые не всегда дают положительный (даже косметический) эффект.

ЛЕКЦИЯ Бинокулярное зрение Патология глазодвигательного аппарата Кафедра глазных болезней МГМСУ Доцент, к. м. н. Иванова Зоя Георгиевна

Зрительный анализатор это функциональная система переработки зрительной информации, конечным результатом которой является распознавание предметов окружающего пространства Схема строения зрительного анализатора: 1 - нейроны сетчатки; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрёст; 4 - зрительный тракт; 5 - клетки наружного коленчатого тела; 6 - зрительная лучистость; 7 - медиальная поверхность затылочной доли (шпорная борозда); 8 - ядро переднего двухолмия; 9 - клетки ядра III пары ЧН; 10 - глазодвигательный нерв; 11 - ресничный узел.

Бинокулярное зрение объединенная деятельность сенсорных и моторных систем. которые обеспечивают: 1) одновременное направление зрительных осей обоих глаз на объект фиксации, 2) слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и 3) локализацию объекта в пространстве

Сенсорная система включает две сетчатки Подкорковые зрительные центры Зрительный центр в коре головного мозга Микро электрод Первичная зрительная кора Зрительная радиация

Преимущества бинокулярного зрения 1. усиливается воспринимаемая яркость изображения 2. более точно оценивается объемность предметов 3. Более точно оценивается степень абсолютной и относительной удаленности предметов от глаза и друг от друга

Корреспондирующие (идентичные) точки Центральные ямки сетчаток обоих глаз Точки, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок обеих сетчаток

Диплопия (двоение) Возникает при одновременном восприятии одного и того же объекта некорреспондирующими участками обеих сетчаток (неодинаково удаленными от центральных ямок) Двоение Конфузия Диплопия

Зона ПАНУМА Зона в пределах 5 -10 град. от гороптера, где восприятие некорреспондирующими точками сетчаток не ощущается как двоение, а создает бинокулярную стереоскопию

стереоскопия (бинокулярное глубинное зрение) При обследовании с применением стереопар стереоэффект отсутсвует у 4 из 5 обследуемых Стереопсис компенсирутся другими признаками глубины - паралаксом движения, перспективой, частичным закрытие одного предмета другим

Формирование бинокулярного зрения Врожденные рефлексы: Сужение зрачка под влиянием света Реакция на прикосновение к роговице К 2 мес – рефлекс фиксации взглядом Содружественные движения глаз Конвергенция На 3 -ем 4 -ом мес. Аккомодация и устойчивая бификсация

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) Содружественное косоглазие (Патология преимущественно раннего и дошкольного возраста. Встречается у 1, 5 -2, 5% детей) От 40 до 60% наследственное (фузионная теория, несоответствие аккомодации и конвергенции) Несодружественное косоглазие (встречается во всех возрастных группах) Парез или паралич глазодвигательных мышц, эндокринная офтальмопатия и др.

Мнимое косоглазие Анатомо-физиологическая особенность (имеется бинокулярное зрение) Причины: 1. наличие большого угла гамма 2. асимметрия лица и глазниц 3. гипертелоризм 4. эпикантус

Оптическая ось глаза проходит через центр роговицы (F 1 -F 2) Зрительная ось соединяет центральную ямку сетчатки с фиксируемым предметом (G 1 -G 2)

Угол гамма Угол между оптической и зрительной осью Положительный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри (мнимое расходящееся косоглазие) Отрицательный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнаружи (мнимое сходящееся косоглазие) Положительный угол гамма Истинное косоглазие

Ортофория Идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз, при котором создаются оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений гетерофория (скрытое косоглазие) Обусловлена неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц из-за особенностей расположения глазных яблок в глазницах, неодинакового тонуса глазодвигательных мышц

- Ортотропия симметричное положение глаз в орбитах при этом возможна или Ортофория (идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз) Гетерофория (обусловленная неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц)

Лечение гетерофории Профессиональная ориентация Гигиена зрения, режим дня, общеукрепляющие мероприятия При безуспешности – очки с призмами В крайне тяжелых случаях операции на глазных мышцах

При наличии гетерофории призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации При эзофории основание призмы ориентируется к виску При экзофории – к носу При вертикальном – вверх или вниз Призма Френеля

Фузия При гетерофории - глаз с помощью неподдающейся воле человека рефлекторной двигательной установки переводит изображение, с некорреспондирующих участков сетчатки на корреспондирующие, для обеспечения бинокулярного зрения Фузия действует при зрении худшего глаза – 0, 2 – 0, 3

Ширина фузии Определяется максимальной конвергенции и максимальной дивергенцией, при которых еще возможно слияние рисунков на синаптофоре или в свободном пространстве при использовании призм Нормальная ширина фузии при конвергенции, т. е. сведении зрительных осей 30 -32 град. , при дивергенции (разведении зрительных осей) -510 град. , по вертикали 4 -6 град.

Фузионная теория развития содружественного косоглазия Механизм бификсации легко нарушается при Анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке) Аметропии (нарушение аккомодации и конвергентно-дивергентных движений глазных яблок) Низком зрении или слепоте одного глаза (отсутствие фузии)

Дифференциальная диагностика косоглазия Содружественное (движения глазных яблок в полном объеме, первичный угол КГ равен вторичному, диплопии нет) Несодружественное (ограничение или отсутствие подвижности глаза)

При слабой фузии легко возникает содружественное косоглазие на фоне: Некорригированной гиперметропии средней и высокой анизометропии тяжелых заболеваний сильных стрессах И других причин

косоглазие Сходящееся (эзотропия) – зрительная ось отклонена к носу Расходящееся (экзотропия) зрительная ось отклонена к виску Вертикальное (гипотропия, гипертропия)

Альтернирующее косоглазие Аккомодационное (в 77, 1% у детей старше 2 лет) Частично аккамодационное Неаккомодационное (этиология – поражения центральной нервной системы в период внутриутробного развития –ядерные, корешковые или стволовые парезы)

Лечение содружественного монолатерального косоглазия 1. оптическая коррекция 2. плеоптика 3. ортоптика 4. хирургическое лечение 5. ортоптика 6. диплоптика 7. тренировка стереоскопического зрения (плеопто-ортопто-хирурго-ортоптодиплоптическое лечение)

Функциональная скотома подавления Приспособительный механизм подавляющий диплопию – изображение отклоненного глаза исключается из акта зрения

Амблиопия Это стойкое снижение остроты зрения неподдающееся коррекции при отсутствии видимой патологии со стороны глазного яблока при котором имеется сочетание двух факторов – 1. Активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза 2. и его длительного неучастия в зрительном акте

Амблиопичный правый глаз: (а) ребенок не протестует при окклюзии амблиопичного глаза; (б) протест при окклюзии здорового глаза (предоставлено Wilmer Institute)

СИНАПТОФОР ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБЪЕКТИВНОГО УГЛА КОСОГЛАЗИЯ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СКОТОМЫ ОРТОПТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

ФОРБИС - аппарат для диагностики, диплоптического лечения косоглазия и амблиопии Диагностические возможности: исследование бинокулярного зрения; относительной аккомодации; фузии и фузионных резервов; фории; связи аккомодации и конвергенции (АК/А); остроты зрения для близи.

Лечебные возможности ФОРБИС 1. диплоптическое лечение; 2. диплоптическое лечение, совмещенное со стимуляцией сетчатки спекл-структурой лазерного излучения; 3. развитие фузионных резервов

Несодружественное косоглазие Врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному угнетению развития функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения – к их стойкому снижению. В большинстве случаев при этом возникает косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижается социальная и профессиональная адаптация пациентов. Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекает к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины

Признаки паралитического косоглазия Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза Вторичный угол косоглазия всегда больше первичного (ковер-тест) Диплопия Тортиколис (вынужденное положение головы)

Норма подвижности глазных яблок Кнаружи (абдукция) доведение наружной границы лимба до наружной спайки век Кнутри (аддукция) доведение внутренней границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками

Причины паралитического косоглазия поражение ядер или стволов глазодвигательного блокового и отводящего нервов l поражение самих нервов l поражение глазодвигательных мышц l

Параличи глазодвигательных мышц возникают вследствие патологии в орбите Ранения глазодвигательных мышц Периоститы Абсцессы Миозиты Трихиниллез

Признаки паралича глазодвигательного нерва Верхнее веко опущено Глаз отклонен кнаружи и несколько книзу Зрачок расширен, не реагирует на свет Аккомодация парализована

Лечение паралитического косоглазия Лечение основного заболевания Окклюзия (временно) Призматическая коррекция Физиотерапия (амплипульс, мускулотренер) Хирургическое лечение

Офтальмологи в течение всего периода восстановления оказывают пациентам симптоматическую помощь, которая заключается в устранении двоения и вынужденного компенсаторного положения головы. С этой целью назначается полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза (Noorden G. K. von, 1996). Выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия (Петренко А. Е. с соавт. , 1997, Hiroshi O. , Satoshi H. et al. , 2002, Fernandez D. et al. , 2005)

Призматическая коррекция Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками Призма Френеля

По окончании периода восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц (ЭОМ) офтальмохирург выполняет хирургическое лечение косоглазия, чаще многоэтапное (Дубовская Л. А. с соавт. , 1985, Кащенко Т. П. , с соавт. , 2003). Целью хирургии является достижение ортопозиции глаз в прямой позиции взора (Gómez de Liaño R. , 2000) и устранение двоения, насколько это возможно, при горизонтальных перемещениях взгляда

Успех хирургического лечения паралитического косоглазия в большей степени зависит от степени восстановления функций пораженных ЭОМ. Паралич VI пары ЧМН, левый глаз Псевдопаралич КА Вторичная гипофункция КС Контрактура ИА Пораженная ЭОМ Однако, у пациентов с паралитическим косоглазием в глазодвигательной системе (ГДС) возникают вторичные функциональные и морфологические изменения, которые препятствуют нормальному восстановлению функций пораженных экстраокулярных мышц и приводят к возникновению вторичного дисбаланса в ГДС

Использование индуцированного пареза экстраокулярных мышц – синергистов и антагонистов при лечении паралитического косоглазия Авторы: д. м. н. , профессор Тахчиди Христо Периклович, к. м. н. Плисов Игорь Леонидович В ГУ МНТК «МГ» Создана и внедрена в клиническую практику новая методика введения препарата Ботулотоксина - А Диспорт в экстраокулярные мышцы для лечения паралитического косоглазия, создан комплекс оценки степени функциональной полноценности экстраокулярных мышц, изучены функциональные и косметические результаты лечения

Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ интраоперационно под непосредственным визуальным контролем позволяет контролировать локализацию иглы шприца и локальность нахождения препарата в мышечной сумке (И. Л. Плисов) Таким образом, снижен риск возникновения осложнений и побочных эффектов

Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия (Gómez de Liaño R. , 2000)

Ботулотоксин – А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP– 25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. В результате возникает дозированный парез ЭОМ, в которую был введен препарат. Эффект развивается через 3 дня после выполнения инъекции, достигает максимального пика через 10 дней и продолжается в течение 2 -6 месяцев.

Традиционным трансконъюнктивальным способом введения препарата под контролем электромиографа (Scott A. B. , 1989) пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Gómez de Liaño R. , 2000 Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетнюю практику применения БТА при лечении косоглазия, риск возникновения местных осложнений остается довольно высоким (Gómez de Liaño R. , 2000)

В случаях параличей (парезов) III пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательных) и полной офтальмоплегии, хемоденервация контралатеральных синергистов является единственным методом индуцирования функционального восстановления пораженных экстраокулярных мышц. В случаях хронических параличей черепномозговых нервов, введение препарата Диспорт является эффективным для восстановления функций экстраокулярных мышц и высокоинформативным для оценки целесообразности и расчета объема предполагаемой офтальмохирургической коррекции.

При хемоденервации контралатерального синергиста Вторичная девиация всегда выражена в большей степени чем первичная. Поэтому, хемоденервация контралатерального синергиста пораженной ЭОМ приводит к улучшению глазодвигательного баланса Первичная девиация Вторичная девиация

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ● Критерии успешного выздоровления * - Ортопозиция с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда; - Восстановление функции пораженной ЭОМ - Расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз * Amorós S. , González M. , Cabrera F. , 1997

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Первичный осмотр Через 15 мес. после ХДИА Первичный осмотр Через 24 мес. после ХДИАКС через 45 суток

хирургическое лечение остаточного паралитического косоглазия По окончании периода возможного восстановления функций пораженных ЭОМ и прекращения действия хемоденервации при остаточных углах косоглазия проводится традиционное хирургическое лечение Первичный осмотр Послеоперационный осмотр

2224 0

Патология глазодвигательного аппарата , видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (син.: страбизм, гетеротропия ), встречается часто - у 1,5-2,5% детей. Особой формой патологии глазодвигательного аппарата является нистагм.

Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.

Различают две основные формы косоглазия - содружественное и паралитическое. Встречаются также атипичные виды косоглазия. От истинного косоглазия следует отличать мнимое и скрытое косоглазие.

Мнимое, или кажущееся, косоглазие

В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным утлом у. Кажущееся косоглазие обычно симметричное. Мнимая односторонняя девиация наблюдается лишь в тех редких случаях, когда большой угол у выражен только на одном глазу. Ложное впечатление о наличии косоглазия может создаваться при асимметрии лица и глазниц, а также при широком одностороннем эпикантусе.

В случае затруднений установить правильный диагноз помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Скрытое косоглазие, или гетерофория

Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами (особенности положения глазных яблок в глазницах, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.). В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия не проявляется. При разобщении глаз отмечается относительная слабость каких-либо мышц и зрительная линия одного из них отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория); иногда наблюдается отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория).

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения, для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7-8 призм, дптр и более) и ослабленной фузионной способности это может вызывать головную боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию. Возникновению указанных явлений способствуют общие заболевания и ослабление организма, умственное переутомление, аметропии, длительная зрительная работа на близком расстоянии и с мелкими деталями.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественного косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, во втором - отсутствует.

Для того чтобы более точно определить гетерофорию, к одному из глаз приставляют палочку Меддокса. При наличии гетерофории изображение источника света, видимого этим глазом, будет расположено вне точки фиксации. По направлению отклонения изображения определяют вид гетерофории, а по величине отклонения по тангенциальной шкале или силе призмы, переводящей изображение на точку фиксации, - степень гетерофории.

При гетерофории, сопровождающейся астенопическими явлениями, прежде всего необходимо создать оптимальные гигиенические условия для зрительной работы и упорядочить режим дня. При наличии аметропии назначают корригирующие очки. Проводят ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью призм) для восстановления нормальных фузионных резервов, противоположных данному виду гетерофории. При безуспешности этих мероприятий рекомендуют носить очки с призмами, вершина которых направлена в сторону отклонения глаза, или производят (в исключительных случаях) операцию на глазных мышцах с целью изменить мышечный баланс.

Содружественное косоглазие

Этиология и патогенез

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм - бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Отмеченная связь косоглазия с онтогенетическими особенностями бинокулярной зрительной системы подтверждена не только клиническими наблюдениями, но и результатами экспериментов. А. Н. Добромыслов (1961, 1965) производил обезьянам тенотомию одной из горизонтальных прямых мышц и выключал оперированный глаз из акта зрения посредством блефарорафии. Автор установил, что у обезьян в возрасте до 1 года операция приводит к стойкому косоглазию, тогда как у обезьян в возрасте от 2 до 20 лет вызывает лишь временную девиацию. Такие различия в результатах опыта автор справедливо объясняет более прочным динамическим стереотипом бинокулярного зрения у взрослых обезьян.

Таким образом, содружественное косоглазие - преимущественно патология раннего детского возраста.

Рис. 78. Распределение больных с косоглазием в зависимости от возраста, в котором
оно появилось: а - сходящееся косоглазие; б - расходящееся косоглазие

На рис. 78 показано распределение больных содружественным косоглазием в зависимости от времени его появления. У 17,5% больных сходящееся косоглазие появилось на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возникновения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3 лет, а затем резко снижается. Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от времени появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается и вновь повышается в возрасте 9 лет.

Из 4559 обследованных больных у 4502 (89,9%) было сходящееся косоглазие и у 457 (10,1%) - расходящееся. Таким образом, сходящееся косоглазие встретилось в 10 раз чаще, чем расходящееся. Очевидно, это объясняется тем, что у детей младшего возраста имеется повышенная склонность к конвергентным движениям из-за чрезмерной аккомодации, связанной с наличием гиперметропии, а также вследствие того, что в указанный возрастной период происходит активное формирование механизма бификсации, требующего преимущественного участия конвергенции.

Механизм нормального бинокулярного зрения можно представить в виде замкнутой системы врожденных и приобретенных, афферентных и эфферентных нервных связей между: 1) оптическим рецептором каждого глаза и соответствующим зрительным центром; 2) кортикальными центрами обеих половин зрительного анализатора; 3) зрительными центрами и корковыми центрами движений глаз; 4) корковыми и подкорковыми центрами глазодвигательных мышц и самими мышцами.

В основе возникновения содружественного косоглазия может лежать изолированное или комбинированное поражение каждого из указанных звеньев. Помимо того, на «физиономию» косоглазия большое влияние оказывает возраст ребенка, т. е. особенности этапа онтогенеза, на фоне которого развивается косоглазие. Все это определяет многообразие этиологических факторов, вызывающих косоглазие, и различия конкретного механизма его развития.

Отклонение глаза, связанное с неправильным прикреплением мышц, их укорочением, фиброзом или отсутствием, встречается крайне редко и обычно носит атипичный характер. При нерезко выраженных аномалиях развития и прикрепления мышц, как правило, сохраняется симметричное положение глаз. Приходится удивляться тому, как тонко компенсирует этот недостаток центральная нервная система в процессе управления глазодвигателями.

К казуистическим относятся и такие случаи косоглазия, при которых появление девиации связано с асимметрией костей лица и глазниц вследствие их аномалий или повреждений. Обычно эти факторы лишь способствуют развитию косоглазия.

Содружественное косоглазие относится к заболеваниям с генетическим предрасположением, при котором наследственность выступает в качестве патогенетического или условноэтиологического фактора, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Основные этиологические факторы содружественного косоглазия представлены в табл. 20. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

Таблица 20. Этиологические факторы содружественного косоглазия

К нарушению механизма бификсации при наличии благоприятных условий ведут «ближайшие» причины. Одна из них - низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием возмущающих воздействий (конвергентно-дивергентные стимулы, гетерофория и др.) легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых - расходящееся.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизейкония - разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, что в первом случае оно вызывается главным образом неодинаковой четкостью монокулярных изображений, а во втором - их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени на этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден и бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеют аккомодационно-рефракционный фактор и поражения центральной нервной системы. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систему установки глаз к конечным расстояниям. Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с некорригированной аметропией это соответствие нарушается.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к эзотропии, при некорригированной миопии - к экзотропии. Отмеченная тенденция обычно легко преодолевается благодаря фузии и не приводит к отклонению одного из глаз от точки фиксации.

Если же способность к слиянию нарушена, то конвергентно-дивергентные движения освобождаются от контролирующих влияний механизма бинокулярного зрения и появляется сходящееся или расходящееся содружественное косоглазие, вначале обычно периодическое, а затем постоянное. Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бинокулярного зрения уже хорошо развит и достаточно прочен.

Таким образом, существует форма содружественного косоглазия, в развитии которой решающая роль принадлежит аккомодационно-рефракционному фактору. Это так называемое аккомодационное косоглазие.

Другие формы содружественного косоглазия именуют неаккомодационными.

Из данных, представленных на рис. 79, видно, что аккомодационное косоглазие возникает в основном в возрасте 2-3 лет, когда уже достаточно развита ресничная мышца и начинается более активная зрительная работа на близком расстоянии, при которой предъявляются повышенные требования к системе бификсации. Больные этой возрастной группы составляют 52,2% от общего числа больных с аккомодационным косоглазием, а все больные от 2 лет и старше - 77,1%.

Рис. 79. Распределение больных с аккомодационным косоглазием в зависимости от возраста, в котором оно появилось

Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной системы, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешковые и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, что вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

Направление и величина отклонения определяются также действием других мышц, связанным с гетерофорией, анормальной иннервацией, аккомодационно-рефракционным фактором. Так, при парезе отводящего нерва глазное яблоко может отклониться не только кнутри, но и, например, кверху из-за вертикальной фории, обусловленной преобладанием нижней косой мышцы; парез верхней косой мышцы, помимо гипертропии, может сопровождаться отклонением глаза кнутри вследствие усиленной аккомодационной конвергенции и т. д.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано, к косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы протекает, как и у взрослых, т. е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и вынужденным положением головы.

На раннем этапе онтогенеза причиной содружественного косоглазия могут быть даже незначительные структурные и нейродинамические изменения в подкорковых и корковых областях, от деятельности которых зависит относительное положение глаз. Отмеченный фактор, препятствующий формированию бинокулярного зрения или вызывающий его нарушение, уже сравнительно хорошо изучен. Неясна пока природа содружественного косоглазия, связанного с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т. е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии.

Таким образом, под влиянием перечисленных выше этиологических факторов происходит дискоординация деятельности сенсорной и моторной систем обоих глаз , т. е. расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, видимым проявлением которого служит отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации. Создаются противоестественные условия для зрения при двух открытых глазах, исключающие возможность проецирования объекта фиксации на идентичные пункты сетчаток.

Вследствие значительной диспаратности изображений происходит одновременное возбуждение некорреспондирующих (диспарантных, неидентичных) ретинокортикальных элементов обеих половин зрительного анализатора, в результате чего возникает тенденция к появлению двойственных зрительных образов и затрудняется зрительная ориентировка в пространстве. Для того чтобы сохранить способность правильно оценивать пространственные отношения и адаптироваться к новым, необычным условиям для зрения, организм вынужден включать в действие защитные и приспособительные механизмы. Вследствие активного торможения реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза возникающие здесь изображения исключаются из зрительного восприятия.

Появлением содружественного косоглазия на фоне развития монокулярных и бинокулярных функций, когда зрительный анализатор особенно пластичен, можно объяснить ту сравнительную легкость, с какой происходят торможение зрительных восприятий одного из глаз и перестройка всей бинокулярной зрительной системы ребенка. Приспособленная к деятельности в условиях асимметричного положения глаз, эта видоизменившаяся система все более фиксируется и постепенно приобретает характер коркового динамического стереотипа. В коре головного мозга формируются качественно новая интеграция монокулярных зрительных функций и новый интегративный центр, координирующий деятельность анормального бинокулярного зрения.

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Патология глазодвигательного аппарата - явление нередкое. Она может выражаться в неправильном положении глаз, ограничении их движений, нарушениях конвергенции и дивергенции , нистагме.

Наиболее часто на практике приходится иметь дело с неправильным положением глаз - косоглазием. Оно характеризуется отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зре­ния, причем нарушение последнего является важнейшим симптомом косоглазия. По этому признаку можно отличить действительное косоглазие от так называемого мнимого, кажущегося и от скрытого - гетерофории.

Мнимое косоглазие обусловлено тем, что между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и осью зрительной, идущей от центральной ямки желтого пятна через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол (в пределах J3-4°). Если же расхождение между зрительной оп-тической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°), центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, создавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какого-либо объекта, например задумается, «уйдет в себя». Скрытое косоглазие встречается значительно чаще ортофории. От греч. ortos - правильный. Под последней понимается состояние, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории является следующий. Исследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит под ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз останется в состоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях назначают призматические очки, прибегают к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.

Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни огромное большинство случаев гетерофории не является патологией. К последней относится лишь явное косоглазие, подразделяемое на содружественное и паралитическое. Такое деление несколько схематично, тем не менее оно удобно для понимания сущности того и другого патологического процесса.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косогласие возникает обычно в раннем возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка, вызывая у него боязнь насмешек, замкнутость и отчужденность. Косоглазие- не только косметический дефект, что само по себе также немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в значительном снижении зрения косящего глаза и ограничивающий выбор профессии. Тем не менее родители, а подчас и врачи-неофтальмологи не придают этой патологии должного значения. Лечение детей с косоглазием порой откладывается на длительный пе­риод, что делает невозможным восстановление утраченного зрения.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдает от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менее 100 млн. косящих.

Признаки содружественного косоглазия следующие: 1) сохранение полного объема движений глазных яблок; 2) равенство первичного и вторичного углов отклонения; 3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового. Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее, или сходящееся, наружное, или расходящееся, косоглазие (рис. 221),

Рис. 222. Определение угла косоглазия по Гиршбергу.

Заключается он в том, что исследуемого просят фиксировать взором офтальмоскоп. Естественно, что пучок света от него на роговой оболочке некосящего глаза совпадет с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расиолюжится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15°, между краем зрачка и лимбом - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более.

Точнее угол косоглазия можно определить на периметре (рис. 223) и синоптофоре.

Рис. 223. Определение угла косоглазия по периметру.

Существует множество классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных. Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3 - летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Механизм возникновения этого вида косоглазия в значительной мере изучен: оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза, а также между аккомодацией и конвергенцией . Под нормальным соотношением последних в идеале понимается положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы_глаз, оинбкулярноё зрение затрудняется, и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору головного мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии - возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60% обследованных при расходящемся косогласии - миопия. Аккомодационное косоглазие - обыкновенно сходящееся, поскольку подавляющее число детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате которой косоглазие исчезает (рис. 224).

Атропин" href="/text/category/atropin/" rel="bookmark">атропинизации . С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше назначены ребенку очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех косящих детей и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Не аккомодационное косоглазие развивается обычно в более раннем возрасте, чем аккомодационное: с момента рождения или в течение первого года жизни. Более позднее возникновение неаккомодационного косоглазия наблюдается редко. В основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Во многих случаях (до 70°/о) горизонтальное отклонение глаза сопровождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как один из симптомов детского перебрального паралича, в клинической картине которого на первый план выступает неправильное положение глаз.

Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо. Медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Несмотря на наличие в развитии косоглазия па-ретического компонента, обнаружить последний нелегко. Задача часто усложняется тем, что врачу приходится обследовать ребенка уже через более или менее значительный срок после возникновения косоглазия, когда наступают вторичные изменения в сенсорном и моторном аппаратах зрительной системы, затушевывающие первоначальный механизм возникновения косоглазия.

Частично аккомодационное ко­соглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Чаще всего оно характеризуется аномалиями рефракции средней степени. Могут встречаться анизометропия и астигматизм. Циклоплегики и очки исправляют косоглазие, но не полностью. Частичное аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Оно может развиваться, например, после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Имеется два__типа такого приспособления: образование "скотомы торможения и развитие анормальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, т. е. подавление созданием изображения одного из глаз, имеет место лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается, поэтому ското­му торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у подавляющего большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия: наблюдается в 60--80% случаев содружественного косоглазия, причем примерно половина амблиопичных глаз обладает остротой зрения, не превышающей 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые и даже тысячные доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один из глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ни­же 0,4-0,3), при котором невозможно слияние изображений. Причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. Выключение в подобных обстоятельствах из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое представляет собой следствие амблиопии и обозначается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярная амблиопия подразделяется на две большие группы: амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией.

Последняя встречается в 70-75% наблюде­ний. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, опреде­ляя лечебную тактику в борьбе за восстанов­ление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимается способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматри­ваемый объект центральной ямкой желтого пятна, под амблиопией с неправильной фиксацией- фиксирование предмета так называемой ложной макулой.

Ложным желтым пятном может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатой оболочки (в зависимости от угла косоглазия). В конечном итоге макулярная область теряет способность к фиксации объектов и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.

Состояние фиксации при амблиопии определяют путем обратной офтальмоскопии с затеняющим центр лупы шариком или с помощью электрического фиксационного офтальмоскопа. Как показал опыт нашей клиники, в последний может быть превращен обычный электрический офтальмоскоп путем укрепления миниатюрного шарика к внутренней стенке его вращающегося барабана с диафрагмами.

Практически поступают так. Прикрыв исследуемому здоровый глаз, просят его фиксировать косящим глазом затеняющий шарик. В случае сохранения правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна; при неправильной фиксации тень расположится в каком-то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, служит анормальная корреспонденция сетчаток (АКС). Суть этого феномена заключается в том, что между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок); тем не менее сенсорное приспособление глаз к их моторной аномалии создает возможность для одновременного действия несимметричных участков сетчаток и обеспечивает некоторую рельефность зрения.

АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии (около 65% случаев), причем псевдомакула может образоваться при нем на обоих глазах: наблюдается пооче­редная корреспонденция желтого пятна одного глаза (фиксирующего) с ложной макулой другого. Чем выше зрение и чем меньше угол косоглазия, тем быстрее и легче образуется АКС.

При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обычно не бывает, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатой оболочки; возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции. Вместо АКС образуется скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Следует отметить, что центральная функциональная скотома существует и при альтернирующем косоглазии, но обычно невелика и не препятствует образованию АКС. Вместе с тем в принципе у каждого косящего ребенка следует предполагать наличие АКС той или иной выраженности, поскольку нормальной корреспонденции при косоглазии быть не может. Стремление обоих глаз получить единое представление о рассматриваемых предметах даже при тяжелой амблиопии создает какое-то подобие АКС. Доказательством этого служат случаи парадоксальной диплопии после хирургического исправления косоглазия при очень высокой амблиопии (острота зрения 0,04 и ниже).

Происхождение содружественного косоглазия

Вопрос о происхождении косоглазия до сих пор недостаточно ясен, хотя попытки установить этиологию и патогенез этого заболевания предпринимаются более 100 лет. О некоторых сторонах возникновения содружественного косоглазия (парез глазодвигательных мышц, несоответствие аккомодации и конвергенции) уже упоминалось. Однако только ими многие случаи косоглазия не объяснимы. Существуют еще ряд теорий происхождения содружественного косоглазия.

Одной из них является фузионная теория, объясняющая возникновение косоглазия нарушением фузии (способность к слиянию изображений обоих глаз в одно) вследствие различных причин - анизометропии, низкого зрения одного из глаз, общих заболеваний, психических травм, наследственности и т. д.

В основу другой - функциональной - теории положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата. Функциональная и фузионная теория полу­чили дальнейшее развитие в гипотезе, предлагающей рассматривать содружественное косоглазие как результат нарушения условнорефлекторной координации глаз при бинокулярности. Гипотеза учитывает недостатки других теорий косоглазия: например, невозможность объяснения с позиций мышечной теории такого факта, как исчезновение косоглазия при наркозе, или непонятное с точки зрения аккомодационной теории возникновение расходя­щегося косоглазия при гиперметропии, а сходящегося- при близорукости и т. д.

Эта концепция, не отрицая значения аметропии в происхождении косоглазия, не рассматривает ее как причину косоглазия: гипотеза отводит аметропии роль способствующего фактора. Такое же значение могут иметь другие внешние и внутренние неблагоприятные моменты: общие заболевания, особенно инфекционные, болезни глаз, сопровождающиеся резким снижением зрения, испуг и т. д. Они ме­шают закреплению нормальных условнореф-лекторных связей, что легче всего происходит в раннем детском возрасте, в период формирования бинокулярного зрения.

Однако и нарушениями условнорефлекторной координации движений глаз невозможно объяснить некоторые стороны проявлений содружественного косоглазия. Открытым, например, как и в аккомодационной теории, остается вопрос о возникновении внутреннего косоглазия на фоне высокой миопии, а наружного- на фоне гиперметропии.

По-видимому, в основе содружественного косоглазия может лежать разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае, и вряд ли следует стремиться объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача скорее состоит в том, чтобы выяснить все многообразие возможных причин содружественного косоглазия и на этой основе индивидуально строить профилактику и лечение.

Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения.

Для достижения указанной цели необходимо решить несколько задач: исправить неправильное положение глаз, ликвидировать анормальную корреспонденцию сетчаток, устранить амблиопию, восстановить фузионную способность. К сожалению, в ряде случаев решение перечисленных задач в полном объеме оказывается невозможным и приходится ограничиваться лишь тем эффектом, которого удается достигнуть. Последовательность лечения содружественного косоглазия и его осложнений избирается индивидуально.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше после его обнаружения. Обычно первым шагом является назначение ребенку корригирующих очков для постоянного ношения после объективного определения рефракции. При наличии аккомодационного косоглазия одной этой меры порой бывает достаточно, чтобы ликвидировать его и создать условия для развития бинокулярного зрения. В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, и в конечном итоге они вообще могут быть отменены.

При частичном аккомодационном косоглазии назначение очков также в той или иной степени способствует исправлению косоглазия.

При неаккомодационном косоглазии корригирующие стекла, как отмечалось, не изменяют положения глаз. Тем не менее при аметропии и в этом случае коррекция должна назначаться. Постоянное ношение очков при неакко­модационном косоглазии препятствует присоединению аккомодационного компонента, а также улучшает остроту зрения, что оказывает косвенное положительное воздействие на лечение косоглазия и его осложнений. Опыт показывает, что дети могут пользоваться очками с 9-10-месячного возраста.

Обязательным правилом при назначении косящим детям очков является систематическое наблюдение за положением глаз и соответствием меняющейся рефракции силе корригирующих стекол. Система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбоpa очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения, получила название ортоптического лечения.

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии. Самым простым, широко распространенным, известным свыше 200 лет способом восстановления функции косящего глаза является выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза -прямая окклюзия (рис. 225).

Выключение произ­водят в течение многих месяцев. Однако если острота зрения не имеет тенденции к возраста­нию в ближайшие 3-4 нед после начала окклюзии, то в дальнейшем последняя уже не приводит к успеху и ее прекращают.

При повышении на фоне прямой окклюзии зрительных функций амблиопичного глаза с целью более быстрого их восстановления у детей старшего возраста прибегают к дополнительным тренировкам: искусственно усиливают зрительную нагрузку как путем использования специальных приборов, так и при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, раскладыванию мелкой мозаики, сортировке различных сортов крупы и т. п.

Выключение лучшего глаза с последующими дополнительными упражнениями применяют в случаях амблиопии с правильной фиксацией. При наличии неправильной фиксации прямая окклюзия может производиться лишь у детей не старше 5-6 лет, когда ложная ретинальная проекция еще не успела закрепиться. Следует иметь в виду, что длительная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза. Во избежание этого необходим периодический контроль за состоянием его функций.

При амблиопии с эксцентричной фиксацией у детей старше 5-6 лет прямая окклюзия не применяется, так как она может укрепить неправильную фиксацию. В таких случаях зачастую прибегают к обратной окклюзии, т. е. к выключению на 3-4 нед амблиопичного глаза с целью развития торможения в области ложной макулы и растормаживания истинной. Однако такая мера не всегда дает положительные результаты.

В последние годы для устранения эксцентричной и восстановления фовеолярной фиксации амблиопичного глаза с успехом используют более активные методы.

Описан способ световой стимуляции желтого пятна при одновременном затемнении периферии сетчатки, в том числе области ложной макулы. После сеанса засвечивания проводят упражнения с оптотипами: амблиопичному глазу показывают рисунки, знаки и пр.

Разработан метод, основанный на феномене последовательного образа. Всю сетчатку подвергают засвечиванию, тогда как центральную ямку экранируют специальным устройством, например шариком, используемым для определения состояния фиксации амблиопичного глаза. Образ этого шарика (последовательный образ) сохраняется на некоторое время в центральной ямке после прекращения засвета.

Предложен лечебный прием, названный локальным, «слепящим», раздражением центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы, введенной в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического лечения.

После повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3-0,5, не прекращая лечения амблиопии, целесообразно прибегнуть к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярного зрения на синотипных аппаратах, что может повести к устранению косоглазия. В этот период монолатеральное косоглазие часто становится альтернирующим, когда наиболее удобно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

При относительно высокой остроте зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для борьбы с этой сенсорной аномалией необходимо прежде всего выключить из акта зрения один глаз, помня, что больной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей. Лишь в последнем случае можно прибегнуть к упражнениям по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения с помощью простейших устройств: стереоскопических картинок, решетки и пр. (рис. 226).

Вид оперативного вмешательства, глаз, на котором оно будет производиться, место нового прикрепления мышцы или величину резецируемого участка избирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, угла косоглазия и возраста больного. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах, производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов (рис. 230).

Рис. 230. Больная с ко­соглазием.

а - до операции; б - после операции.

Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и дооперационное, и направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.

Наряду с плеопто-ортоптическим и хирургическим лечением содружественного косоглазия используется и медикаментозное. Оно заключается в назначении больным (особенно при неаккомодационном косоглазии) таких препаратов, как витамин Bi2, галантамин, пирогенал, оксазил, а также средств общеукрепляющего действия. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния двигательно-рефлекторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков. Имеют значение режим зрительной работы на близком расстоянии, освещенность при чтении и пр.

В среднем для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов. Следует помнить, что успех во многом зависит от правильности и активности индивидуального лечения, а также настойчивости и упорства самих пациентов и их родителей.

Во многих случаях развитие косоглазия можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, правильности организации их режима питания, занятий и отдыха, назначе­ния и ношения очков, привлечения к профилактической работе родителей, педагогов, медицинских работников школ и детских садов.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, опухолью, инфекцией и т. п. Оно характеризуется прежде всего отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы. Второй признак паралитического косоглазия- неравенство первичного и вторичного углов отклонения (последний всегда больше первого). Третий признак - наличие диплопии.

Разница в углах отклонения глаз связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего.

Двоение возникает оттого, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные точки сетчаток. Диплопия бывает иногда настолько тягостной, что больные предпочитают закрывать один глаз. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

Диагноз паралитического косоглазия основывается на перечисленных выше признаках, и во многих случаях установить его нетрудно. Однако у ряда больных для обнаружения парализованной мышцы требуются специальные методы исследования. Особенно затруднительна топическая диагностика паралитического и тем более паретического косоглазия у детей. Порой его нелегко отдифференцировать от содружественного.

Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (удаление опухоли, ликвидация последствий травмы и т. д.). Местно часто с успехом используют физиотерапию . При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют хирургическое. В принципе, как и при содружественном косоглазии, оно заключается в усилении пораженной мышцы или ослаблении антагониста . Нередко приходится прибегать к сложным пластическим вмешательствам на нескольких мышцах. Вопрос о показаниях и времени операции решается совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог и др.).

НИСТАГМ

Нистагм (дрожание глаза) - спонтанные колебательные движения глазных яблок, вызванные центральными или местными причинами. Нистагм по направлению может быть горизонтальным, вертикальным и вращательным, по виду - маятникообразным, толчкообразным и смешанным.

В основе нистагма из местных причин лежат различные изменения оболочек глаза врожденного или приобретенного (в раннем детстве) характера, приводящие к низкому зрению и устранению макулярной фиксации. Из общих причин возникновения нистагма можно назвать поражения различного происхождения таких участков головного мозга, как варолиев мост, мозжечок, гипофиз, продолговатый мозг и др.

Нистагм обычно не причиняет беспокойства больным, но они очень страдают от слабости зрения, мало поддающейся исправлению. С возрастом возможно уменьшение нистагма.

Лечение самого нистагма также чаще всего безуспешно. Необходимо устранить основную причину. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.

(С.Н.Федоров, Н.С.Ярцева, А.О.Исманкулов «Глазные болезни». Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е изд., перераб. и доп. М.: 2005. 440 с.)

Определяют тип содружественного косоглазия, измеряют угол косоглазия по шкале Меддокса, на синоптофоре или простым и быстрым, но недостаточно точным способом Гиршберга.

Врач помещает зеркало офтальмоскопа к нижнему краю своей глазницы и наблюдает световые рефлексы на обеих роговицах больного, который помещается напротив него на расстоянии 30-35 см. Если один глаз больного косит, то световой рефлекс на его роговице будет смещен от центра в сторону, противоположную направлению косоглазия. Если рефлекс от офтальмоскопа при средней ширине зрачка располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.

Угол косоглазия по шкале Меддокса определяют следующим образом: исследуемого сажают на расстояние 1 м от шкалы и предлагают фиксировать источник света на шкале. Исследующий садится под шкалой, не закрывая источник света. В здоровом глазу исследуемого изображение источника света будет в центре роговой оболочки, а на косящем — кнаружи или кнутри. Исследуемому предлагают переводить взгляд с источника света на соседние с ним цифры до тех пор, пока изображениеи сточника света не окажется в центре роговицы косящего глаза. Цифра, которую в это время фиксирует здоровый глаз, укажет величину отклонения в градусах. Следует только сделать поправку на величину угла g .

Определить угол косоглазия можно и при помощи периметра. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом, по направлению центральной точки, больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигается светящийся объект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.

Однако наиболее широко для определения угла косоглазия применяют синоптофор. По его показаниям судят также о состоянии корреспонденции сетчаток.

Для диагностики содружественного косоглазия идля выбора его лечения имеет также большое значение исследование функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия — исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделении полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.

Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии — состояние фиксации.

Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению.

В лечение косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И. и др.

Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.

Обычно проводится комплексное — плеопто-ортопто-хирургическое лечение

Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая — на 0,5 дптр меньше степени астигматизма. Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию.

Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 дптр, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия.

Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 дптр назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 дптр меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 дптр и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза.

После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.

Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропии в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия

При установлении амблиопии производится ее лечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии с любой фиксацией проводится прямая окклюзия (предложенная еще в 1746 году), т.е. выключение лучшего глаза. Прямая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно развитие амблиопии на выключенном, т.е. здоровом глазу.

Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.).

Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.

Для лечения амблиопии с центральной, парацентральной и эксцентричной фиксацией предложены методы лечения активной стимуляцией светом (Бангертер, Кюпперс, Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С.). Если угол косоглазия очень велик, лечение амблиопии мало успешно. В таких случаях для уменьшения угла косоглазия проводят операцию, затем лечат амблиопию.

Для успеха лечения необходимо проводить ортоптические упражнения и устранение аномальной корреспонденции сетчатки лучше на синоптофоре.

Если активное и длительное лечение комплексом плеопто-ортоптических упражнений не устраняет косоглазия, необходимо оперативное вмешательство, которое проводится в возрасте 3-6лет. Хирургическое лечение состоит в усилении действия слабой глазодвигательной мышцы (теноррафия) или в ослаблении действия сильной (рецессия). Проводятся также миопластика (удлинение) и комбинированные операции. Лучший эффект достигается после комбинированных операций по Аветисову и теномиопластики по Ковалевскому. После операции продолжают проводить консервативное лечение, как и до операции, но учитывают возможное послеоперационное изменение рефракции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2-3 года. Сроки зависят от возраста, в котором появилось косоглазие, вида, формы, угла косоглазия, исходной остроты зрения, времени начала лечения, общего состояния ребенка, правильности и активности лечения.

Большое значение имеет предупреждение косоглазия. Для выявления и лечения косоглазия в нашей стране создано много специальных кабинетов охраны зрения детей, в которых работает специально обученный персонал.

Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета 2 МОЛ-МИ организуются детские сады сплеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией приправильном положении глаз.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), . Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз (опущение верхнего века) и расширение зрачка — полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия являются: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза (вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает.

При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль,травма и т.д.).

Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом. онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем неранее б месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем .

Нистагм

Нистагм — это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед — маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.

Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий.

Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный — толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

На основе оптокинетического нистагма можнопроверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также при объемных процессах.

Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.).

Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах. Однако чаще лечение безуспешно.