Похудение

Генерализованный герпес. Симптомы и лечение герпетической инфекции у взрослых. Симптомы герпетической инфекции

Герпес

text_fields

arrow_upward

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 (Нsv‑1) и 2 (Нsv‑2), проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами, характеризуется преимущественно латентным течением с периодами реактивации (рецидивов).

Исторические сведения

text_fields

arrow_upward

Герпесвирусы человека типа 1 (Нsv‑1) и типа 2 (Нsv‑2) относятся к подсемейству Аlрhаherpesvirinае и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что НSV‑1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а НSV‑2 – генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генерализованный герпес чаще вызывает НSV‑2. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50‑52°С через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при –20 °С или –70 °С десятилетиями).

Этиология

text_fields

arrow_upward

Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство НSV очень распространено. Примерно у 5–10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контактно‑бытовым, воздушно‑капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Основной путь передачи генетической инфекции – контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования возможен во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Инфицирование воздушно‑капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно капельным путями НSV‑1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес–3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются НSV‑2. Антитела к вирусу простого герпеса обнаруживают у 80–90 % взрослых людей.

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.

По данным Национального медицинского центра, в Англии генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.

Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при вирусном гепатите В или ВИЧ‑инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.

Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Эпидемиология

text_fields

arrow_upward

Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки . Вирус герпеса сохраняется в организме пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Герпетическая инфекция является СПИД‑индикаторным состоянием вследствие того, что из‑за повреждения Т‑хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слущенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых выявляются гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Особую форму представляет врожденный герпес . До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно‑дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно‑слизистые формы инфекции и реже генерализованные. Частота перинатального герпеса широко варьирует – от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является наличие васкулитов с преимущественным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпес‑вирусов типов 1 и 2 не доказано.

Клиническая картина (Симптомы)

text_fields

arrow_upward

Различают первичную и рецидивирующую герпетическую инфекцию.

Первичный герпес

Первичный герпес у 80–90 % инфицированных протекает в бессимптомной форме. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес – 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является афтозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекционным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания.

Рецидивирующий герпес

Рецидивирующий герпес чаще протекает с поражением кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнообразна. Помимо типичного лабильного герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи – туловище, ягодицах, конечностях. При этом они могут носить фиксированный характер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или мигрировать с одного участка кожи на другой. Высыпаниям могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения нехарактерны для простого герпеса. Типичная сыпь представляет собой группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются корочкой. В последующем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпадают. Весь процесс длится 5–7 дней. Нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровождаться умеренными лихорадкой, познабливанием, легкой интоксикацией.

У лиц с иммунодефицитом – при СПИДе, онкологических, гепатологических заболеваниях, после терапии иммунодепрессантами – герпес может приобретать распространенный характер. При этом везикулезные высыпания появляются на коже туловища, волосистой части головы, лице, конечностях, могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфекционный синдром. Такая форма герпетической инфекции нередко принимается за ветряную оспу.

Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встречаться атипичные варианты сыпи . На утолщенных участках кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папулезные элементы – абортивная форма простого герпеса. На участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клетчаткой наблюдается отечная форма болезни, когда из‑за выраженного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.

Генитальный герпес

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может протекать бессимптомно. При этом НSV сохраняется в мочеполовом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Такие больные могут служить источником инфекции для половых партнеров.

Генитальный герпес у мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда возникают упорные невралгии. В период рецидива наблюдаются недомогание, познабливание, субфебрильная температура. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры и тогда появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит. Длительно протекающий рецидивирующий герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везикулезные высыпания, а в области крайней плоти головки полового члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые формы заболевания характеризуются эрозивно‑язвенными поражениями и отеком кожи, выраженными признаками интоксикации, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлечению в процесс лимфатических сосудов и развитию лимфостаза, слоновости половых органов.

Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов. При клинически выраженных формах возникают множественные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречаются везикулы, эритематозные папулы, паховая лимфаденопатия. Женщин беспокоят чувство жжения, зуд в области промежности, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изредка субфебрилитет. При генитальном герпесе у женщин могут инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время считали, что НSV‑2 играет роль в возникновении рака шейки матки. Сейчас очень немногие исследователи разделяют эту точку зрения.

Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при поражении кожи и слизистых оболочек другой локализации частота рецидивов колеблется в широких пределах – от 1–2 до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период рецидива обычно появляются на прежнем месте, но у части больных они возникают на других участках кожи и слизистых оболочек.

Провоцирующими факторами для возникновения рецидива могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсоляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать в предменструальный период.

У многих больных причину рецидива установить не удается. Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распространенная или генерализованная герпетическая инфекция требует тщательного обследования на СПИД.

Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит

Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит, встречается относительно нечасто, во всех известных на данный момент случаях заболевание было вызвано Н5У‑2, очень существенно при этом, что кожные поражения и герпетическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 % заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротический герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого приходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов герпетической этиологии. У выживших больных постепенно развивается глубокая деменция (Лешинская Е.В. и др., 1985]. Иногда острый некротический менингоэнцефалит принимает хроническое течение и с исходом в децеребрацию, атрофию зрительного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6–36 мес. Другие формы герпесвирусных поражений ЦНС протекают несравненно более благоприятно.

Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция

Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция вызывается преимущественно НSV‑2 (75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном (локализованном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80 %.

Генерализованный простой герпес плода и новорожденного протекает обычно без поражений кожных покровов и слизистых оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внутренних органов и головного мозга. У плода и новорожденного увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым ребенка выявляются клинико‑рентгенологические признаки пневмонии с проявлением дыхательной недостаточности. В ЦНС из‑за некротических процессов или очагового глиоза возникают тяжелые расстройства с клинической картиной, обусловленной локализацией повреждений, часто встречается умеренная гидроцефалия. Выжившие младенцы значительно отстают в психомоторном развитии, они инвалидизированы на всю жизнь.

Врожденная слизисто‑кожная форма герпесвирусной инфекции относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или внезапной генерализации процесса заболевание может привести к гибели плода (мертворождение) и новорожденного. Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладоней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать» в течение 2–6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то буквально все – полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно‑кишечного тракта, конъюнктив и т.д.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана иммунофлюоресцентным методом или одним из молекулярно‑биологических методов непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в ходе беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35‑й недели беременности.

Диагностика простого герпеса

text_fields

arrow_upward

Распознавание типичных форм герпетической инфекции не вызывает трудностей и основывается на характерной клинической симптоматике. При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем. Отличительными признаками последнего являются болевой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно группирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках кожи, иннервируемых определенными нервами. Преимущественно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая признаки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами поражения периферических нервов.

При невозможности провести дифференциальную диагностику на основании клинической симптоматики проводят лабораторное исследование. Экспресс‑методом диагностики является метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи, слизистых оболочек. Используют серологические методы исследования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более характерно для первичной герпетической инфекции. Может использоваться цитологический метод диагностики, основанный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК‑зонды для молекулярной диагностики герпеса простого в реакции гибридизации и полимеразной цепной реакции.

Лечение простого герпеса

text_fields

arrow_upward

Терапия больных герпетической инфекцией должна быть многоэтапной, проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.

Первый этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рецидивов. С этой целью назначают мази с противовирусным действием – бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, флореналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для перорального применения – ацикловир (зовиракс, виролекс) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5–10 дней, а также бонафтон, рибамидин (виразол), алпизарин, желепин. Назначают иммуномодулирующие препараты – тималин, тактивин, натрия нуклеинат, большие дозы аскорбиновой кислоты. Для уменьшения зуда, отека, гиперемии можно рекомендовать ацетилсалициловую кислоту, индометацин.

Второй этап лечения. После стихания острого процесса приступают ко II этапу лечения – противорецидивному, задача которого заключается в уменьшении частоты рецидивов и выраженности герпетических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию одним из препаратов – тималином, тактивином, натрия нуклеинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кислотой – в течение 2–3 нед. Используют адаптогены растительного происхождения – настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника. При достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию, которая дает положительный эффект у 60–80 % пациентов. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2–0,3 мл через 3–4 дня, на куре 5 инъекций. После перерыва в 10–14 дней курс вакцинации повторяют – вводят 0,2–0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3–6 мес проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7–14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует прекратить и продолжить ее в период ремиссии.

Профилактика

text_fields

arrow_upward

Герпетическая инфекция – это группа инфекционных заболеваний, возбудителем которых является вирус простого герпеса. Особенностью герпетической инфекции является способность инфекционного агента длительное время ничем не проявлять себя, персистируя в нервных ганглиях (вирус герпеса первого типа, как правило, циркулирует в шейных, а вирус герпеса второго типа – в поясничных ганглиях). Заболевание и его рецидивы развиваются только при снижении иммунитета.

Источник: boleznikogi.com

По некоторым данным, к пятилетнему возрасту вирусом простого герпеса инфицируются примерно 85% населения. Антитела к вирусу обнаруживаются практически у 100% взрослых людей. При этом клинические проявления герпетической инфекции у взрослых возникают в 10–20% случаев.

При своевременном правильно подобранном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Причины и факторы риска

Возбудителем герпетической инфекции является ДНК-содержащий вирус семейства герпесвирусов, который бывает двух типов:

вирус простого герпеса 1 типа – преимущественно поражает кожные покровы и слизистые оболочки ротовой полости, носа, глаз, шеи, центральной нервной системы;
вирус простого герпеса 2 типа – вызывает поражения урогенитального тракта.

Резервуаром инфекции является больной человек или вирусоноситель. Основными путями передачи являются воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой, также возможно трансплацентарное заражение и инфицирование во время родов. Кроме того, возможно самозаражение, когда вирус проникает из инфицированных органов и тканей в здоровые. Восприимчивость людей к инфекционному агенту высокая, однако в большинстве случаев наблюдается бессимптомное вирусоносительство. Переходу герпетической инфекции из латентного в манифестное состояние способствуют переохлаждения организма , другие иммунодефицитные состояния , стрессы , лечение некоторыми медикаментозными препаратами (иммунодепрессантами, глюкокортикоидами), воздействие на организм ионизирующего излучения и пр.

Вирус простого герпеса проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и/или слизистые оболочки и быстро размножается в клетках. Вследствие его усиленной репродукции происходит гибель эпителиоцитов с образованием везикулярной сыпи, а затем эрозий и корочек на пораженных участках кожных покровов и слизистых оболочек. После разрешения заболевания вирус сохраняется в организме пожизненно, пребывая в латентной форме в нервных ганглиях.

Вирионы быстро разрушаются под действием высоких температур, ультрафиолетового излучения, действия эфира, формальдегида и фенола, однако длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к оттаиванию и повторному замораживанию, а также к воздействию ультразвука.

Формы заболевания

Герпетическая инфекция может быть врожденной и приобретенной.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют поражение кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов, глаз, нервной системы и т. д.

В зависимости от степени распространения герпетическая инфекция подразделяется на локализованную, распространенную, генерализованную.

По клиническим признакам заболевание может быть типичным или атипичным.

В зависимости от степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

Вирус простого герпеса проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и/или слизистые оболочки и быстро размножается в клетках.

Стадии заболевания

В течении герпетической инфекции выделяют следующие стадии:

Стадия предвестников.
Гиперемия.
Стадия везикул.
Формирования эрозии.
Образования корочки.
Стадия заживления.

Симптомы

Инкубационный период при герпетической инфекции, как правило, составляет от двух дней до двух недель. Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. Рецидивы герпетической инфекции могут развиваться часто – обычно это происходит у иммуноскомпрометированных пациентов, в большинстве же случаев они возникают 1-2 раза в год или реже.

Дифференциальная диагностика проводится с везикулезными дерматозами, ветряной оспой, гингивостоматитом и язвами половых органов иной этиологии.

По некоторым данным, к пятилетнему возрасту вирусом простого герпеса инфицируются примерно 85% населения. Антитела к вирусу обнаруживаются практически у 100% взрослых людей.

Лечение герпетической инфекции

Лечение герпетической инфекции подбирается в зависимости от формы и тяжести заболевания.

При отсутствии осложнений терапия проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в случае тяжелого течения заболевания, при генерализованных формах, в случае развития осложнений, особенно со стороны нервной системы, а также при герпетическом поражении глаз.

При локализованных формах заболевания достаточно местной терапии. Применяются холодные компрессы с препаратами, обладающими противовирусной активностью. При присоединении вторичной бактериальной инфекции применяют местные антибактериальные препараты. Курс лечения противовирусными препаратами при первичном герпесе длится до 10 дней. В случае частых рецидивов лечение более длительное, до года. В периоды ремиссии таким больным показан прием иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, иногда – вакцинотерапия, физиотерапия (магнитотерапия , УФО-терапия, инфракрасное излучение, высокочастотная терапия). При выраженном болевом синдроме назначают препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

При тяжелом течении герпетической инфекции, а также в случае устойчивости к проводимому лечению прибегают к внутривенному лазерному облучению крови.

Пациентам показана витаминотерапия (особенно витамины В 1 , В 6 , В 12), рекомендовано соблюдение щадящей диеты и обильное питье.

Возможные осложнения и последствия

Герпетическая инфекция может осложняться поражениями центральной и периферической нервной системы, поражением суставов и внутренних органов, генерализацией инфекционного процесса с летальным исходом. Герпетическое поражение глаз может становиться причиной слепоты. Генитальный герпес может приводить к патологиям беременности и родов.

Для предупреждения развития врожденной герпетической инфекции у детей женщинам в период беременности рекомендуется исключить контакты с людьми, страдающими герпесом, избегать массового скопления людей

Прогноз

При своевременном правильно подобранном лечении прогноз для жизни благоприятный.

При развитии герпетической инфекции с поражением центральной нервной системы, а также при наличии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита прогноз, как правило, неблагоприятный. Существует высокий риск летального исхода или развития тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы.

При внутриутробном инфицировании плода прогноз зависит от срока беременности, на котором произошло заражение плода. Инфицирование плода в первом триместре беременности, как правило, приводит к его гибели и прерыванию беременности, а если этого не случится – к появлению пороков развития разной степени тяжести.

Профилактика

В целях профилактики развития герпетической инфекции рекомендуется:

своевременное обращение за медицинской помощью при любых кожных заболеваниях;
избегание тесных контактов с пациентами с герпетической инфекцией в период обострения;
избегание случайных незащищенных половых контактов;
укрепление защитных сил организма;
отказ от вредных привычек;
соблюдение правил личной гигиены.

Для предупреждения развития врожденной герпетической инфекции у детей женщинам в период беременности рекомендуется исключить контакты с людьми, страдающими герпесом, избегать массового скопления людей, своевременно становиться на акушерский учет, полноценно питаться, избегать психоэмоционального и физического перенапряжения.

Видео с YouTube по теме статьи:

Генерализованный герпес - термин для обозначения острого инфекционного заболевания человека, появление которого провоцируется ДНК-вирусом. Источников данной инфекции существует всего два:

болеющий человек
носитель вируса

При этом путей заражения гораздо больше, так как попасть в организм вирус герпеса может и через предметы общего пользования, и через близкие контакты (включая поцелуи), и от больной беременной женщины - плоду.

Патогенез

Тип вируса, который провоцирует герпес, - дерматонейротропный. Это означает, что он способен проникать через кожу и слизистые оболочки, там же вирус размножается и проявляется - следует появление герпетических пузырьков. Если есть подозрение на генерализованный герпес, лечение следует начинать незамедлительно после подтверждения диагноза, поскольку следующим этапом развития заболевания является проникновение вируса в кровь, а также он поражает региональные лимфоузлы - и у пациента развивается септическая вирусемия.

Диагностика и признаки генерализированого герпеса

Различают первичную и вторичную формы генерализованного типа заболевания. Если произошло первичное заражение, то первые его признаки обычно проявляются после прохождения инкубационного периода, который может длиться от двух дней до двух недель. Если же человек уже хоть раз перенес данное заболевание, то все последующие инфицирования считаются вторичными и возникают они уже не из-за контакта с больным или носителем, а при воздействии неблагоприятных факторов на организм.

Чаще всего генерализованный герпес диагностируют у новорожденных. Начало заболевания острое: резко поднимается температура до предельно высоких показателей. Ребенок не принимает пищу, у него может начаться диарея и рвота. Не исключено появление судорог. Осмотр, как правило, выявляет наличие специфической сыпи на всех доступных к осмотру слизистых оболочках, а также на легких и стенках пищевода. К сожалению, летальность в таких случаях имеет удручающие показатели: от генерализованной формы данной инфекции умирает девять из десяти новорожденных.

Если диагноз подтверждается результатами клинических исследований, необходимо как можно скорее начинать курс лечения. Заключается он во введении противовирусных препаратов, чаще всего пероральным способом, а также в обязательном проведении дезинтоксикационной терапии.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (HERPES SIMPLEX)
Герпетическая инфекция - группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.
Этиология . Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viri-dae).E это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2-го типа на 50% гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.
Эпидемиология . Источник инфекции - человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный - половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.
Патогенез . Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервируюших место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.
После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. Улиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаше протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:
» герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);
» герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
» острые респираторные заболевания;
« генитальный герпес;
» герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
» энцефалиты и менингоэнцефалиты;
» висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
« герпес новорожденных;
» генерализованный герпес;
» герпес у ВИЧ-инфицированных.
Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагрип-пе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.
Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes giadiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития.
Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.
Варицелиформное высыпание Копоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.
Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются.
Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.
Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.
Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа 2. В остальном по своим проявлениям заболевания вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны - встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления последнего, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около 4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.
Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуатистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.
Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.
Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетической инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.
В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.
Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.
Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще улиц с"первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менин-геальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных признаков.
Висцеральные формы герпетической инфекции чаше проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.
Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).
Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.
Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально.
Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.
383
Герпесу ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.
Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).
Лечение . Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее действенным из них является Зовиракс (Zoviraxum). Синонимы: Aciclovir, Виролекс. Американские врачи, имеющие наибольший опыт применения противогерпетических препаратов, разработали схемы лечения больных различными формами герпетической инфекции .
Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек.
Больные с ослабленным иммунитетом.
Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней - ускоряет и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных поражениях могут быть эффективны аппликации ацикловира в виде 5% мази 4-6 раз в сутки;
Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки - предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде.
Больные с нормальным иммунитетом.
Герпетическая инфекция половых путей:
а) Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней. В тяжелых случаях или при развитии неврологических осложнений, таких как асептический менингит, ацикловир вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки - аппликации 5% мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.
б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней - незначительно укорачивает период клинических проявлений и выделения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях.
в) Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2-3 раза в сутки - предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом).
Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица:
а) Первый эпизод: эффективность перорального применения ацикловира до настоящего времени не изучена.
б) Рецидивы: местное применение ацикловира не имеет клинического значения; пероральный прием ацикловира не рекомендуется.
Герпетический панариций: исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось.
Герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки уменьшает длительность течения болезни. Больным с ослабленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях рекомендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч.
Герпетическая инфекция глаз:
Острый кератит - целесообразно местное применение трифлюоро-тимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания.
Герпетическая инфекция центральной нервной системы:
Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижает смертность). Предпочтительнее ацикловир.
Асептический герпетический менингит - системная антивирусная терапия не изучена. При необходимости внутривенного введения назначают ацикловир по 15-30 мг/сут.
Герпетическая инфекция новорожденных. - внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорожденными такой высокой дозы видарабина имеются).
Герпетическое поражение внутренних органов.
Герпетический эзофагит - следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.
Герпетическая пневмония - нет данных контролируемых исследований; следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.
Диссеминированная герпетическая инфекция - нет данных контролируемых исследований; следует рассмотреть возможность внутривенного введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет.
Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией - отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикловира 2-3 раза в день подавляет мультиформную эритему. Эффективность противовирусной терапии выше при раннем начале лечения и у лиц молодого возраста. Прогноз зависит от клинической формы герпетической инфекции. Он неблагоприятен при генерализованных формах у новорожденных, улице ослабленным иммунитетом, при герпетических энцефалитах и поражениях внутренних органов.
Профилактика и мероприятия в очаге . Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ (см. Грипп). Соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных. Для предупреждения генитального герпеса используют презервативы, но при наличии высыпаний этого может оказаться недостаточно. Разрабатывается убитая вакцина для профилактики рецидивов герпетической инфекции. Эффективность ее еще недостаточно изучена.

Страница 4 из 7

Широкий диапазон клинических проявлений герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм, включающих патологию нервной системы и внутренних органов) позволяет говорить о герпесе как самостоятельном заболевании. До сих пор не существует единой общепринятой классификации герпетической инфекции, что по-видимому связано с большим разнообразием клинических форм, отличающихся симптоматикой поражения и тяжестью течения.

Имеющаяся классификация не является совершенной, но суммирует и систематизирует различные формы герпетической инфекции и наиболее часто используется врачами клиницистами в повседневной работе (таблица ).
В клинической практике, заболевания вызванные вирусом простого герпеса подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

Первичный герпес - это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до 2 недель. Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами. Затем, в типичных случаях, появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация. Первичный герпес наблюдается преимущественно у детей, причем у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции. Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция - регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса. Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом. Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения - в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.

Рецидивирующий герпес является СПИД-маркерным заболеванием, так как из-за разрушения иммунной системы происходит активация вируса простого герпеса.

Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного.

Локализованные формы герпеса

Согласно приведенной классификации локализованные формы герпетической инфекции дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.).

Поражение кожи:
- простой герпес - распространенная форма герпетической инфекции. Наиболее часто высыпания локализуются в области каймы губ, крыльев носа, однако они могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Высыпания представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое пузырьков вскоре мутнеет. Иногда пузырьки сливаясь образуют многокамерный элемент. При вскрытии пузырьков появляются эрозии, а содержимое пузырьков ссыхается и образуются корки.
В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии: 1) эритемную, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клинического выздоровления. Весь процесс разрешается в течение 10-14 дней.
- герпетиформная экзема - согласно последним данным является разновидностью генерализованного герпеса. Она впервые была описана в 1887 г. Капоши и носит имя "экзема Капоши". В приведенной классификации герпетиформная экзема Капоши отнесена к локализованным формам герпетической инфекции, что противоречит исследованиям последних лет.
Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста. В отличие от детей герпетиформная экзема у взрослых развивается на фоне нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции. Согласно другим данным развитие герпетиформной экземы у взрослых, страдающих заболеваниями кожи, может быть связано с активацией латентного вируса или рецидивом лабиального и других форм герпеса. Инкубационный период по данным ряда авторов продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности). Развивается регионарный лимфаденит. Обильная сыпь появляется приступообразно, высыпания состоят из сгруппированных и рассеянных везикул быстро превращающихся в пустулы. Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. В этом случае летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.
- язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.
- зостериформный герпес - высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица.
- абортивная форма - характеризуется появлением едва заметных папулезных элементов на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

Поражение слизистых оболочек:
- острый герпетический стоматит - является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей младшего возраста. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита.
В отечественной литературе почти нет специальных исследований, посвященных изучению герпетического стоматита. Господствует мнение, что этиология острого афтозного стоматита не известна, хотя на герпетическую природу этого заболевания в конце прошлого века указывал Р.Ф.Филатов. В последние годы этиологическая роль вируса герпеса при остром афтозном стоматите доказана.
Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома.
При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.
При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.
Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.
Хронический рецидивирующий герпетический стоматит наблюдается после выздоровления у 40% больных острым стоматитом. Эта форма герпетических поражений полости рта протекает, как правило без лихорадки.

Поражение верхних дыхательных путей:
- острое респираторное заболевание, вызванное вирусом простого герпеса не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется клиницистами. Исследования проведенные рядом авторов показали, что в 44% случаев острые респираторные заболевания сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.
Согласно данным ВОЗ (1985), смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа. Высокий процент герпетической инфекции верхних дыхательных путей, среди ОРВИ другой этиологии, требует дальнейшей разработки и внедрения методов экспресс-диагностики герпеса в практическое здравоохранение. Своевременная диагностика и лечение герпетической инфекции позволит снизить уровень смертности от данного заболевания
Поражение глаз:
- первичный офтальмогерпес - заболевание развивающееся у людей не имеющих сформированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (6 мес - 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии, по данным литературы, наблюдается редко.

Поражение гениталий:
- генитальный герпес - является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.
Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.
Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями.
В литературе описываются абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями). Они характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.
Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему значимость решения которой возрастает в связи с ростом распространенности герпетической инфекции среди населения.

Генерализованные формы герпетической инфекции

Поражение центральной нервной системы:
- энцефалит - наиболее частая форма герпетической инфекции. Около 10% энцефалитов обусловлены вирусом простого герпеса. В США ежегодно регистрируется около 5 000 случаев заболевания герпетическим энцефалитом.
Острый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, тяжелое инфекционное заболевание протекающее с общемозговыми и очаговыми симптомами и характеризующееся очень высокой летальностью - до 80%.
вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга. Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств. Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии. В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга. Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.
Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41 С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Дети становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды, нарушается сон. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии (ритмические сокращения отдельных мелких мышц угла рта, круговой мышцы глаза, кисти) практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики.
При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.
При прогрессировании центрального (транстенториального) вклинения развивается двусторонняя разгибательная регидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное. Если удается сохранить жизнь больного остаются тяжелые необратимые неврологические нарушения (тетраплегия, отсутствие узнавания окружающего, невозможность выработки практических навыков, снижение памяти, потеря обоняния и др.).
При герпетическом энцефалите типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. При первичном герпесе поражению нервной системы предшествуют высыпания в области губ, слизистой рта и т.д.
- менингит обусловленный вирусом простого герпеса составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов. Герпетический менингит клинически протекает также как и серозные менингиты другой этиологии. Следует помнить о характерном для серозных менингитов асимптомном течении (т.е. без менингеального синдрома), а головная боль, рвота должны быть показанием для люмбальной пункции, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. При исследовании ликвора обнаруживают умеренный плеоцитоз за счет лимфоцитов.
Поражение периферической нервной системы обусловленные вирусом простого герпеса протекают по типу невритов и полирадикулоневритов.

Поражение внутренних органов:
- гепатит - является частым клиническим проявлением как при первичной генерализованной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.
Герпетический гепатит, как проявление первичной герпетической вирусной инфекции наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клиническая картина заболевания складывается из сочетания следующих синдромов: цитолиза, протекающего с интоксикацией и неврологическими нарушениями, холестаза и геморрагического.
Синдром цитолиза сопровождается интоксикацией и неврологическими нарушениями различной степени выраженности (вялость, мышечная гипотония, гиперрефлексия, нарушение сосания, снижение аппетита, упорное срыгивание). Наблюдается снижение массы тела, диспептические явления, нарушения периферического кровообращения (мраморность, акроцианоз), дыхательные расстройства. При длительном течении заболевания (более 3-4 недель) может наблюдаться задержка психомоторного развития, связанная с воздействием вируса на центральную нервную систему (энцефалит).
Гипербилирубинемия при герпетическом гепатите имеет сложный генез. Происходит нарушение выделения билирубина из гепатоцита с развитием внутриклеточного холестаза. Желтушность кожи, склер и видимых слизистых умеренно нарастает от лимонно-желтого до зеленовато-желтого по мере наростания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. При течении заболевания более 2-3 недель наблюдается транзиторный холестаз. Наиболее постоянным проявлением которого являлось периодическое обесцвечивание стула.
Увеличение печени имеет место у всех больных, причем гепатомегалия постепенно нарастает, печень становится плотной. В начальной стадии заболевания спленомегалия не выражена, но дальнейшее увеличение селезенки свидетельствует о наростании портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия сопровождается увеличением живота, усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, появлением асцита и умеренно выраженным отечным синдромом.
Геморрагический синдром обусловлен нарушением синтетической функции печени и проявляется кровоизлияниями в кожу от мелких петехий до экхимозов без типичной локализации. Появляется кровоточивость из пупочной ранки, мест инъекций. Развитие геморрагического синдрома происходит на фоне печеночной недостаточности, в период прогрессирования цирроза печени.
В периферической крови у большинства больных отмечается анемия, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Развивается лейкопения, моноцитоз, наблюдается увеличенная СОЭ. Биохимические изменения выявляют гипо- и диспротеинемию, с преимущественным повышением а2- и у-глобулинов, положительный С-реактивный белок, повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.
Герпетический гепатит новорожденных протекает тяжело с преобладанием холестаза и дает высокую летальность.