Досуг

Гипогликемическое состояние у детей. Результаты лабораторного и инструментального обследования

Уровень глюкозы в крови натощак у практически здорового человека колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л при определении глюкозооксидазным методом. На протяжении суток глюкоза в плазме крови в норме может колебаться от 2,8 до 8,8 ммоль/л. Содержание глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л принято называть гипогликемией.

Основная причина гипогликемического симптомокомплекса — гиперинсулинизм.

Гиперинсулинизм — патологическое состояние организма, обусловленное абсолютным или относительным избытком инсулина, вызывающим значительное снижение содержания сахара в крови; как следствие возникают дефицит глюкозы и кислородное голодание мозга, что ведет к нарушению в первую очередь высшей нервной деятельности.

Абсолютный гиперинсулинизм — это состояние, связанное с патологией инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм). Наиболее частыми причинами органического гиперинсулинизма являются инсулинома — опухоль b-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина (у взрослых и детей старшего возраста) и незидиобластоз — гиперплазия островков поджелудочной железы (у детей первого года жизни). Еще одна нередкая причина гиперинсулинизма у детей младшего возраста — функциональный гиперинсулинизм новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

Доброкачественную аденому островков Лангерганса впервые обнаружил в 1902 году во время вскрытия Николлс. В 1904 году Л. В. Соболев описал «струму островков Лангерганса». В 1924 году Гаррис и отечественный хирург В. А. Оппель независимо друг от друга описали симптомокомплекс гиперинсулинизма. В этом же году Г. Ф. Ланг наблюдал множественный аденоматоз панкреатических островков. В России успешная операция удаления инсулиномы была выполнена в 1949 году А. Д. Очкиным, а в 1950 году — О. В. Николаевым. Инсулин-секретирующая опухоль описана во всех возрастных группах, от новорожденных до престарелых, однако чаще она поражает людей трудоспособного возраста — от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют всего около 5%. 90% инсулином — доброкачественные. Около 80% из них — солитарные. В 10% случаев гипогликемия обусловлена множественными опухолями, 5% из них — злокачественные, а 5% составляет незидиобластоз (Антонов А. В. Клиническая эндокринология, 1991).

Термин незидиобластоз введен Г. Лейдло в 1938 году. Незидиобластоз — это тотальная трансформация протокового эпителия поджелудочной железы в b-клетки, продуцирующие инсулин. У детей первого года жизни это наиболее частая причина органического гиперинсулинизма (лишь 30% гиперинсулинизма у детей обусловлено инсулиномой, 70% — незидиобластозом). Это генетически обусловленное заболевание.

Диагноз устанавливается только морфологически после исключения инсулиномы. Клинически он проявляется тяжелыми, трудно поддающимися коррекции гипогликемиями, вследствие чего при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения придется прибегать к уменьшению массы ткани поджелудочной железы. Общепринятый объем операции — 80 — 95% резекции железы.

Инсулиномы у детей встречаются исключительно редко и располагаются либо в хвосте, либо в теле поджелудочной железы. Их диаметр колеблется от 0,5 до 3 см. Малые размеры инсулином создают сложности для диагностики (информативность УЗИ-метода — не более 30%). Для определения локализации инсулиномы применяют селективную ангиографию, КТ и МРТ или сканирование с изотопом октреотида (аналог соматостатина). Наиболее информативной является ангиография с селективным забором крови из вен поджелудочной железы (60 — 90%).

Инсулинома проявляется более или менее резким падением уровня сахара крови, что обусловлено повышенной секрецией инсулина в кровь. Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургический (инсулиномэктомия), прогноз в большинстве случаев благоприятный (88 — 90%) при своевременном оперативном вмешательстве.

Органический гиперинсулинизм (инсулинома, незидиобластоз) является причиной тяжелых панкреатических гипогликемий с падением сахара крови до 1,67 ммоль/л и ниже (во время приступа). Эти гипогликемии всегда некетотические (ацетон в моче отрицательный за счет подавления процессов липолиза).

Наиболее часто в клинической практике встречаются кетотические гипогликемии (с ацетонурией). Кетотические гипогликемии являются внепанкреатическими и могут быть эндокринно- и неэндокриннозависимыми. Они сопровождаются относительным гиперинсулинизмом, то есть не связанным с патологией инсулярного аппарата поджелудочной железы (вторичный, функциональный, симптоматический гиперинсулинизм). Относительный гиперинсулинизм обусловлен повышением чувствительности организма к нормально выделяемому b-клетками панкреатических островков инсулину или нарушением компенсаторных механизмов, участвующих в регуляции углеводного обмена и в инактивации инсулина.

Эндокриннозависимые кетотические гипогликемии (без повышения уровня инсулина в крови) выявляются при недостаточности контринсулиновых гормонов у больных с гипофункцией передней доли гипофиза (церебрально-гипофизарный нанизм, изолированный дефицит СТГ, гипопитуитаризм), щитовидной железы (гипотиреоз), коры надпочечников (болезнь Аддисона).

Без повышения уровня инсулина могут протекать внепанкреатические гипогликемии, встречающиеся при экстрапанкреатических опухолях (грудной клетки, брюшной полости, ретроперитонеальные и т. д.), гипогликемии, сопровождающие диффузные заболевания печени, хроническую почечную недостаточность. У детей первого года жизни причиной кетотических неэндокринозависимых гипогликемий (без гиперинсулинизма) являются врожденные энзимопатии (гликогенозы).

В клинической практике часто встречаются реактивные гипогликемии — функциональный гиперинсулинизм при вегетососудистой дистонии. Они наблюдаются у лиц с ожирением, у детей-невротиков дошкольного возраста на фоне ацетонемических рвот из-за нарушения процессов глюконеогенеза и т. д.

Нередки также гипогликемии экзогенной природы (вызванные введением инсулина, сахароснижающих средств, салицилатов, сульфаниламидов и других лекарственных средств).

При функциональном гиперинсулинизме гипогликемии клинически менее выражены, содержание сахара крови не падает ниже 2,2 ммоль/л.

Обнаружить гипогликемию можно по клиническим признакам, чаще же сниженный уровень сахара в крови является лабораторной находкой. Достоверным считается выявление гипогликемии в ранние утренние часы или натощак перед завтраком в капиллярной крови не менее 2 — 3 раз (при отсутствии четких клинических данных). Показанием для обследования в стационаре является классическая клиника гиперинсулинизма или трижды подтвержденная утренняя гипогликемия (без клинических проявлений) ниже возрастных показателей (снижение гликемии натощак для новорожденных — менее 1,67 ммоль/л, 2 месяца — 18 лет — менее 2,2 ммоль/л, старше 18 лет — менее 2,7 ммоль/л).

Для гипогликемической болезни патогномоничной является триада Уиппла:

возникновение приступов гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки;
снижение содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до 2 лет, ниже 2,2 ммоль/л - старше 2 лет;
купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы.

Большинство симптомов гипогликемии обусловлено недостаточным снабжением центральной нервной системы глюкозой. При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих процессах участвуют в основном 4 гормона: норадреналин, глюкагон, кортизол, гормон роста. Первая группа симптомов связана с повышением в крови содержания катехоламинов, что вызывает слабость, тремор, тахикардию, потливость, беспокойство, чувство голода, побледнение кожных покровов. Симптомы со стороны ЦНС (симптомы нейрогликопении) включают головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения (психическое возбуждение, агрессивность, негативизм), в дальнейшем наступает потеря сознания, появляются судороги, может развиться кома с гипорефлексией, поверхностным дыханием, мышечной атонией. Глубокая кома ведет к смерти или необратимым повреждениям ЦНС. Частые приступы гипогликемии приводят к изменению личности у взрослых, снижению интеллекта у детей. Отличие симптомов гипогликемии от настоящих неврологических состояний — положительный эффект приема пищи, обилие симптомов, не укладывающихся в клинику.

Наличие выраженных нервно-психических нарушений и недостаточная осведомленность врачей о гипогликемических состояниях часто приводят к тому, что вследствие диагностических ошибок больные с органическим гиперинсулинизмом длительно и безуспешно лечатся под самыми разными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставятся у 3/4 больных с инсулиномой (эпилепсия диагностируется в 34% случаев, опухоль головного мозга — в 15%, вегетососудистая дистония — в 11%, диэнцефальный синдром — в 9%, психозы, неврастения — 3% (Dizon A. М., 1999).

Период острой гипогликемии — это результат срыва контринсулярных факторов и адаптационных свойств ЦНС.

Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, что связано с продолжительным ночным перерывом в приеме пищи. Обычно больные не могут «проснуться» из-за различного рода расстройств сознания. Может быть вялость, апатия по утрам. Наблюдаемые у этих больных эпилептиформные припадки отличаются от истинных большей продолжительностью, хориоформными судорожными подергиваниями, гиперкинезами, обильной нейровегетативной симптоматикой. Распознавание заболевания требует тщательного изучения анамнеза и внимательного наблюдения за больными. Это особенно важно для диагностики органического гиперинсулинизма как причины гипогликемии у детей.

У детей первого года жизни клинически выявить гипогликемию сложно, так как симптомы нечетки и нетипичны. Это может быть цианоз, бледность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, остановка дыхания (апноэ), тремор, судороги, «закатывание» глазных яблок (нистагм), беспокойство. При врожденной форме (незидиобластоз) наблюдается большая масса тела (крупный плод), отечность, круглое лицо.

У детей дошкольного и школьного возраста с органическим гиперинсулинизмом чаще регистрируется доброкачественная инсулинома. Для этих детей характерны утренняя неработоспособность, трудности утреннего пробуждения, нарушение концентрации внимания, выраженные чувство голода, тяга к сладкому, негативизм, сердцебиения. Гиперинсулинизм приводит к повышению аппетита и ожирению. Чем моложе ребенок, тем больше выражена склонность к низкому сахару крови в ответ на более продолжительные перерывы между приемами пищи.

Среди лабораторных показателей при подозрении на органический гиперинсулинизм (инсулиному или незидиобластоз) особое место занимает исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ). Но, как показала практика, далеко не всегда при доказанной инсулиноме имеются повышенные его значения. ИРИ принято оценивать одновременно с уровнем гликемии. Важным является индекс отношения инсулина к глюкозе — ИРИ мкед/мл/глюкоза венозная ммоль/л. У здоровых людей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма этот индекс составляет менее 5,4.

Среди функциональных проб, используемых для диагностики органического гиперинсулинизма, наиболее распространена проба с голоданием.

Проба основана на развитии гипогликемии у людей с гиперфункцией инсулярного аппарата поджелудочной железы при прекращении поступления углеводов с пищей. Во время проведения пробы больному разрешается пить только воду или чай без сахара. Чем младше ребенок и чем чаще приступы гипогликемии, тем проба короче.

Длительность пробы:
дети до 3 лет — 8 ч;
2 — 10 лет — 12-16 ч;
10 — 18 лет — 20 ч;
старше 18 лет — 72 ч.
(рекомендации кафедры детской эндокринологии РМАПО, Москва).

У детей 2 лет и старше последний прием пищи должен быть накануне вечером; детям до 2 лет пробу начинают в ранние утренние часы.

У здорового человека ночное, а также более продолжительное по времени голодание умеренно снижает уровень гликемии и, что характерно, уменьшает содержание инсулина в крови. При наличии опухоли, постоянно продуцирующей избыточное количество инсулина, в условиях голодания создаются предпосылки для развития гипогликемии, поскольку поступления глюкозы из кишечника нет, а печеночный гликогенолиз блокирован опухолевым инсулином.

Перед началом пробы определяют содержание глюкозы в плазме крови. Далее гликемия в капиллярной крови (глюкометром) исследуется у детей до 2 лет 1 раз в час, у детей в возрасте 2 лет и старше — 1 раз в 2 часа. При снижении сахара в крови до 3,3 ммоль/л и меньше интервалы исследования сокращаются в 2 — 3 раза. Порог допустимой гликемии, при котором голодание прекращают и проводят исследования, — 1,7 ммоль/л у ребенка до 2 лет, 2,2 ммоль/л у детей старше 2 лет. После регистрации глюкометром пороговой гипогликемии исследуется сыворотка крови на содержание ИРИ и контринсулиновых гормонов, глюкоза крови исследуется биохимическим методом (поскольку после снижения уровня глюкозы до 3,3 ммоль/л и ниже глюкометр дает неточный результат), исследуется уровень липидов крови.

Купируется приступ гипогликемии введением в/в струйно 40% глюкозы; сразу после введения глюкозы и через 3 часа после окончания пробы исследуется моча на содержание кетоновых тел.

Интерпретация результатов пробы

Если ацетон в моче не обнаружен, значит, гипогликемия вызвана гиперинсулинизмом (повышенный инсулин подавляет процесс распада жирных кислот - липолиз). Наличие ацетонурии указывает на интенисивное образование кетоновых тел из поступающих из жировых депо жирных кислот. При гипогликемии, не связанной с гиперпродукцией инсулина, включается липолиз как источник энергии, что ведет к образованию кетоновых тел и образованию положительного ацетона в моче.
При гиперинсулинизме содержание липидов в крови не изменено или снижено, при кетотических гипогликемиях уровень липидов повышен.
Снижение уровня контринсулиновых гормонов отмечается при эндокринно-зависимых кетотических гипогликемиях; при органическом гиперинсулинизме показатели не изменены.
Индекс ИРИ/венозная гликемия у здоровых детей и на фоне гипогликемии без гиперинсулинизма составляли менее 5,4, тогда как при органическом гиперинсулинизме этот показатель значительно возрастает.

В случае подтверждения гиперинсулинизма как причины гипогликемии необходимо дообследование и лечение в специализированном эндокринологическом отделении.

Во всех случаях инсулином показано хирургическое лечение. При незидиобластозе терапия может быть консервативной и радикальной. Наибольшее признание в настоящее время получил препарат диазоксид (прогликем, зароксолин). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Рекомендуемая доза для детей — 10 — 12 мг на кг массы тела в сутки в 2 — 3 приема. При отсутствии выраженной положительной динамики показано оперативное лечение — субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы (с возможным переходом в сахарный диабет).

С. А. Столярова, Т. Н. Дубовая, Р. Г. Гарипов
С. А. Мальмберг, доктор медицинских наук
В. И. Широкова, кандидат медицинских наук
ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, Москва

Больной Захар З., 3 мес. , поступил в отделение психоневрологии ДКБ № 38 ФУ «Медбиоэкстрем» Москвы 01.11.02 с направляющим диагнозом эпилепсия.

Ребенок с умеренно отягощенным перинатальным анамнезом. Беременность у матери первая, протекала с токсикозом в первой половине, анемией. Роды на 40-й неделе, крупный плод (вес при рождении 4050 г, длина 54 см). Оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. С периода новорожденности до 2 мес. периодически отмечался тремор подбородка, с 2-месячного возраста появились приступообразные состояния в виде остановки взора, снижения двигательной активности, подергивания правой половины лица, правой руки (приступы фокальных судорог) — по несколько секунд 3 — 4 раза в сутки. Лечился амбулаторно у невропатолога, получал противосудорожную терапию без выраженного положительного эффекта. Накануне госпитализации появились хореиформные подергивания в утренние часы на фоне нарушенного сознания. Госпитализирован в отделение психоневрологии с направляющим диагнозом эпилепсия.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В соматическом статусе — кожные покровы с проявлениями атопического дерматита, зев чистый, в легких хрипов нет, тоны сердца звучные, тахикардия до 140 — 160 уд. в мин. Живот мягкий, печень +2 см, селезенка +1 см. Мочеиспускание не нарушено. В неврологическом статусе — вялый, взгляд фиксирует, голову удерживает плохо. ЧН — интактны, мышечный тонус снижен, больше в руках, симметричный. Сухожильные рефлексы невысокие, Д=С, безусловные рефлексы н/р — по возрасту. Вес — 7 кг, рост — 61 см (отмечается избыток веса на фоне средневозрастного показателя роста).

В стационаре при исследовании биохимического анализа крови натощак впервые выявлено снижение сахара в крови до 1,6 ммоль/л при отсутствии кетоновых тел в моче.

Результаты лабораторного и инструментального обследования:

Окулист - патологии на глазном дне не выявлено.
ЭКГ - ЧСС 140, синусовый ритм, вертикальное положение ЭОС.
Аллерголог - атопический дерматит, распространенная форма, легкое течение.
УЗИ органов брюшной полости - поджелудочная железа в типичном месте четко не визуализируется. УЗИ надпочечников - без изменений. УЗИ почек - реактивные изменения стенок ЧЛС, синдром Фрейли слева, нельзя исключить пиелоэктазию слева. Селезенка - умеренная спленомегалия.
Общий анализ крови - Нb 129 г/л, эр - 5,08 млн., л - 8,7 тыс, СОЭ-3 мм/час.
Общий анализ мочи - белок, сахар, ацетон - отр., Л - 2 - 3 в п/зр., эр - 0 - 1 в п/зр.
Биохимия крови (при поступлении) - белок общ. - 60,5 г/л, АЛТ - 20,2 г/л, АСТ - 66,9 г/л, билирубин общ. - 3,61 мкмоль/л, глюкоза - 1,6 ммоль/л, креатинин-36,8 мкмоль/л, мочевина - 1,88 ммоль/л, холестерин общ. - 4,44 ммоль/л, железо общ. - 31,92 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 140,0 ммоль/л.

Динамический контроль уровня глюкозы позволил выявить стойкую гипогликемию в капиллярной и венозной крови. Натощак и через 2 часа после кормления грудным молоком в течение суток гликемия колебалась от 0,96 до 3,2 ммоль/л. Клинически гипогликемия проявлялась повышенным аппетитом, вялостью, тахикардией, эпизодами «закатывания» правого глазного яблока, генерализованными эпилептиформными судорогами. В межприступный период самочувствие удовлетворительное. Гипогликемические состояния купировались приемом глюкозы внутрь, а также внутривенным введением 10%-ной глюкозы.

С диагностической целью для подтверждения гиперинсулинизма ребенку проведена проба с голоданием: последнее ночное кормление в 6 часов утра, перед кормлением гликемия — 2,8 ммоль/л, через 3,5 часа после кормления глюкометром отмечено снижение уровня гликемии до 1,5 ммоль/л (ниже допустимого порогового значения). На фоне гипогликемии взята сыворотка крови для гормонального исследования (ИРИ, с-пептид. кортизол, СТГ). Сделан забор венозной крови для биохимического исследования уровня глюкозы и липидов. После купирования гипогликемии в/в струйным введением глюкозы собрана трехчасовая порция мочи на содержание кетоновых тел.

Результаты пробы: ацетонурии нет. Уровень контринсулиновых гормонов не снижен (кортизол — 363,6 при норме 171 — 536 нмоль/л, СТГ — 2,2 при норме 2,6 — 24,9 мкЕ/мл). С-пептид — 0,53 при норме — 0,36 — 1,7 пмоль/л. ИРИ — 19,64 при норме — 2,6 — 24,9 ммкЕ/мл. Глюкоза венозная — 0,96 ммоль/л. Уровень липидов крови на нижней границе нормы (триглицериды — 0,4 ммоль/л, холестерин общ. — 2,91 ммоль/л, холестерин липопр. выс. плотн. — 1,06 ммоль/л, холест. липопр. низк. плотн. — 1,67 ммоль/л. Индекс ИРИ/глюкоза (19,64 /0,96) составил 20,45 при норме менее 5,4.

Данные анамнеза, динамического наблюдения, клинико-лабораторного обследования позволили поставить диагноз: некетотическая гипогликемия. Гиперинсулинизм. Незидиобластоз?

Для уточнения генеза заболевания и тактики лечения ребенок переведен в эндокринологическое отделение РДКБ Москвы, где инсулинома у мальчика исключена. Подтвержден диагноз незидиобластоз. Назначено пробное консервативное лечение прогликемом в дозе 10 мг на кг массы тела. Отмечена тенденция к нормализации показателей углеводного обмена. Планируется дальнейшее динамическое наблюдение для коррекции тактики лечения.

Рассмотренный клинический случай диктует необходимость исследования показателей углеводного обмена у всех детей раннего возраста с судорожным синдромом, ввиду стертости клинических симптомов гипогликемии у детей грудного и раннего детского возраста, для исключения диагностических ошибок.

Гипергликемия в большинстве случаев возникает не как самостоятельное заболевание, а как последствие различных изменений в жизнедеятельности организма. Основной причиной, от чего может быть гипергликемия у детей, является сахарный диабет.

При таком состоянии в организме ребёнка не вырабатывается достаточное число инсулина. Он не способен транспортировать поступающий с пищей сахар к клеткам. Глюкоза накапливается в крови, что и является основным проявлением гипергликемии.

Однако сахарный диабет - это не единственная причина такого симптома. Гипергликемию могут вызвать другие сбои и нарушения в работе организма ребёнка:

неправильное питание: приём в пищу высококалорийных продуктов, имеющих в составе большое число углеводов;
частое переедание, несоблюдение режима питания;
сильный стресс и эмоциональные расстройства;
травмы;
перенесённые инфекционные заболевания.

Особенности того, как возникает и проявляется гипергликемия в организме ребёнка, обусловливают наличие нескольких вариантов классификации патологического состояния.

По степени выраженности гипергликемия бывает:

лёгкой степени (с содержанием глюкозы в крови 6-10 ммоль/л);
средней выраженности (уровень глюкозы составляет 10-16 ммоль/л);
тяжёлой формы (показатели уровня сахара в крови превышают отметку в 16 ммоль/л).

Гипергликемия различается также в зависимости от особенностей проявления:

повышение уровня сахара после 8 часов голодания,
увеличение показателей содержания глюкозы после приёма пищи.

Симптомы

Гипергликемия у ребёнка нередко сопровождается характерными симптомами. Ребёнок может указать на некоторые первые признаки патологического состояния:

ощущение сильной жажды и сухости во рту,
частые позывы к мочеиспусканию,
затруднённое дыхание,
учащённый пульс,
болезненные ощущения в животе,
тошнота с последующей рвотой,
ухудшение зрения,
общее состояние недомогания и усталости.

Самостоятельно распознать среди таких симптомов признаки гипергликемии бывает достаточно сложно. Определить причину и характер проявлений должен специалист.

Диагностика гипергликемии у ребёнка

Если у ребёнка начинается сильная жажда без видимых на то причин, родителям следует обратить внимание на такие изменения. Своевременный поход к врачу поможет распознать гипергликемию на ранних стадиях проявления для предотвращения осложнений.

Диагностировать состояние можно с помощью:

случайного исследования крови в данный момент для определения уровня сахара в крови;
проведения анализа крови на сахар после 8 часов голодания (натощак);
комплексного многоразового исследования крови (тест на толерантность к глюкозе).

Диагностика необходима для отслеживания изменений уровня глюкозы в крови. Это поможет определить первичный диагноз, спровоцировавший гипергликемию, и назначить курс лечения.

Осложнения

Осложнения при гипергликемии развиваются при длительных проявлениях патологического состояния и отсутствующем своевременном лечении. Последствия, чем может быть опасна гипергликемия для ребёнка, - это:

развитие заболеваний сердца и сердечно-сосудистой системы;
нарушение работы почек, что может привести к развитию почечной недостаточности;
заболевания органов зрения;
сбои в работе центральной нервной системы;
кетоацидоз (при сахарном диабете).

Предупредить развитие осложнений поможет внимание к состоянию ребёнка и своевременное посещение лечащего врача.

Лечение

Что можете сделать вы

Лечить гипергликемию необходимо в зависимости от того, какое заболевание послужило причиной таких изменений в организме. Так, если повышение уровня сахара в крови ребёнка произошло на фоне сахарного диабета, вам необходимо:

обратиться к специалисту для коррекции назначений в соответствии с инсулинотерапией,
регулярно измерять уровень сахара в крови ребёнка для отслеживания всех изменений,
обеспечивать правильное питание с соблюдением низкоуглеводной диеты,
осуществлять инсулиновые инъекции для поддержания важных биологических процессов в детском организме.

Однако далеко не все родители знают, что делать в том случае, если гипергликемия возникла на фоне других, недиабетических проблем. Поддержать состояние поможет:

соблюдение правильного питания с приёмом в пищу большого количества фруктов и овощей,
соблюдение питьевого режима,
приучение ребёнка к определённому режиму приёма пищи,
контроль выполнения маленьким пациентом всех указаний специалиста.

Что делает врач

Если гипергликемия была спровоцирована недиабетическими причинами, вылечить её вполне возможно. Врач назначает лечебную терапию, направленную на достижение трёх основных целей:

нормализацию уровня сахара в организме ребёнка;
лечение основного заболевания, вызвавшего изменения в показателях содержания глюкозы;
предупреждение подобных изменений в будущем.

Лечение предусматривает как медикаментозную терапию, так и изменение образа жизни, питания ребёнка.

Профилактика

Если ребёнок болен сахарным диабетом, предотвратить гипергликемию поможет соблюдение определённого режима жизни. Для этого родителям необходимо:

осуществлять контроль и вести учёт изменений в содержании глюкозы в крови,
следить за соблюдением ребёнком диеты,
приучать к выполнению несложных физических упражнений,
своевременно делать инъекции инсулина.

Если есть риск развития гипергликемии при недиабетическом состоянии, избежать последствий поможет:

соблюдение режима и качества питания,
умеренная физическая активность,
своевременное лечение острых инфекционных и хронических заболеваний,
избегание стрессовых ситуаций и эмоциональных перепадов.

Своевременное обращение к врачу поможет защитить младшего члена семьи от возможных проблем со здоровьем.

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга гипергликемия у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить гипергликемия у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания гипергликемия у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание гипергликемия у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Острые осложнения сахарного диабета
Общепринято все осложнения СД делить на острые и хронические (поздние).

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация СД, в основе которой лежит абсолютная инсулиновая недостаточность.
Причины:
- поздняя диагностика диабета;
- присоединение интеркурентных заболеваний (наиболее частая причина);
- прекращение инъекций или использование недостаточных доз инсулина;
- стрессовые состояния, в т.ч. хирургические вмешательства;
- грубые нарушения диеты.

Первыми симптомами диабетическо-го кетоацидоза являются потеря аппетита, тошнота, рвота. Основной жалобой нередко оказываются боли в животе - так называемый псевдоперитонит. Если при этом имеются симптомы нарушения зрения и помрачение сознания, то в первую очередь следует думать именно о кетоацидотической декомпенсации обмена веществ при СД.
Инсулиновая недостаточность также развивается в результате несоответствия между выработкой эндогенного (при сахарном диабете) или доставкой экзогенного (неправильная дозировка) инсулина и потребностью в нем организма. Ее сопровождает активация КИГ. При дефиците инсулина глюкоза не может свободно войти в клетки мышц и жировой ткани, они перестают снабжаться этим важным источником энергии. В результате преобладания КИГ при стрессе резко активируется глюконеогенез в печени, вследствие поступления в нее гликогенных аминокислот, глицерина, пирувата и лактата, образовавшихся в результате усиленного распада белков и жиров. Они становятся источниками повышенной продукции глюкозы под влиянием печеночных ферментов. Высокое содержание глюкагона в крови способствует к тому же усиленному гликогенолизу, то есть высвобождению в кровяное русло глюкозы.
Все эти процессы приводят к выраженной гипергликемии , которая влечет за собой повышение осмолярности плазмы (в норме 280-300 ммосм/л) с развитием клеточной дегидратации.

Когда глюкоза крови превышает почечный порог (8,9-10,0 ммоль/л), появляется глюкозурия. Глюкоза в моче увлекает за собой воду и соли (натрий, калий), возникает полиурия (осмотический диурез), приводящая к внеклеточной дегидратации.
Больной теряет вес вследствие уменьшения мышечной и жировой ткани и потери воды. Он испытывает голод и жажду. Как следствие катаболизма белков и поступления аминокислот в печень, в ней усиливается образование мочевины, которая еще больше увеличивает осмолярность плазмы, а значит диурез и дегидратацию. Азотистый баланс становится отрицательным.

Мобилизация жиров влечет за собой нарастание свободных жирных кислот в плазме. Они потребляются тканями для удовлетворения энергетических потребностей. Большое их количество поступает в печень, где в конечном итоге из них образуются кетоновые тела (ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, ацетон). Развивается метаболический ацидоз - кетоацидоз, который в начале его развития компенсируется гипервентиляцией.
Нарастание потерь воды и солей приводит к развитию тяжелой дегидратации. Кроме того, теряется внутриклеточный калий благодаря трансминерализации, которая провоцируется ацидозом и гипоксией тканей. Одновременно в клетки поступает натрий. Ацидотическое угнетение тонуса мелких сосудов в сочетании с гиповолемией приводят к снижению артериального давления, в тяжелых случаях к состоянию шока. Одновременно нарушаются функции ЦНС, вплоть до развития комы в результате дегидратации клеток головного мозга, вызванной гиперосмией плазмы, электролитными сдвигами и гипоксией при снижении артериального давления.
Потеря жидкости и гиперкоагуляция вызывает нарушение микроциркуляции и накопление кислых продуктов, таких как лактат. При наличии ангиопатий это может привести к развитию симптомов гипоперфузии и не-крозам. Гиперкоагуляция часто обусловливает развитие ДВС-синдрома и тромбозов глубо-ких вен нижних конечностей.

Гипервентиляция (дыхание Куссмауля — редкое, глу-бокое, шумное) и фруктовый запах выдыхаемого воздуха являются до-статочно специфичными симптомами диабетического кетоацидоза, а если при этом еще имеется дегидратация, то диагноз может быть поставлен на основании одной только клинической картины.

При псевдоперитоните могут быть выявлены симптомы раздражения брю-шины и отсутствие кишечных шумов. Диагностику может осложнить нали-чие лейкоцитоза и рвоты. При этом рвотные массы при диабетическом ке-тоацидозе нередко имеют коричневатый оттенок, который может быть ошибочно расценен как рвота «кофейной гущей». Таким образом, в ситуа-ции острого живота неясного генеза всегда нужно исследовать уровень гли-кемии и кетонурии.
Неспецифическими признаками при диабетическом кетоаци-дозе часто бывают лейкоцитоз, гипотермия, тахикардия, пульс слабого на-полнения и гипотония. Лихорадка всегда является признаком имеющейся инфекции, которая может быть как причиной, так и следствием декомпенсации СД1.
Следует помнить, что именно интраабдоминальный процесс может являться причиной декомпенсации СД1. При лихорадке требуется особенно тщательный диагностический подход, т.к. сам по себе кетоацидоз лихорадкой никогда не сопровождается.

Гиповолемический шок с гипоперфузией и недостаточным поступлением кислорода при кетоацидозе может стать причиной развития сопутствующего лактатацидоза − в тканях начинает-ся синтез лактата, высокий уровень которого подавляет образование ацетоацетата, а из кетоновых тел продолжают синтезироваться только ацетон и β-гидроксибутират.

Исследование кетонурии с помощью тест-полосок основано на определении уровня ацетоацетата. Позитивным, помимо диабетического кетоацидо-за, тест оказывается при голодном и алкогольном кетозе. Голодный кетоз может развиваться у здоровых людей при длительном голодании, при этом в моче определяются кетоновые тела. Причиной ложноотрицательных результатов исследования ацетонурии может оказаться прием таких препаратов, как аспирин, L-дофа, аскорбино-вая кислота.
Такая клиника наблюдает-ся уже через 12 ч голодания, однако в норме всегда сохраняется баланс между секрецией инсулина и глюкагона, т.е. в норме при голодании распад жиров и образование кетоновых тел будут происходить лишь в том количе-стве, какое могут метаболизировать головной мозг и мышцы. Ацидоз при этом, как правило, не развивается. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени. Для здоровых людей это, как правило, не представляет опасности. Крепкие спиртные напитки, осо-бенно в сочетании с незначительным приемом пищи, «запирают» гликогеновые резервы. Это приводит к компенсаторному усилению метаболизма жир-ных кислот и усилению кетогенеза. У алкоголиков прием крепких спиртных напитков, часто сочетающийся с недостаточным питанием, может привести к развитию кетоацидоза, сопровождающегося в ряде случаев гипогликемией.

При-чинами смерти при ДКА могут стать шок на фоне дегидратации, тяжелые аспирационные пневмонии, аспирация с закупоркой дыхательных путей, шоковое легкое, легочные эмболии и отек мозга, который наиболее часто развивает-ся у детей.

Клинико-лабораторные критерии диагностики ДКА
- клинический синдром дефицита инсулина;
- ГПК > 13,9 ммоль/л, но может не превышать 16-17 ммоль/л;
- Уровень рН может снижаться до 6,8 (норма 7,35—7,45), а РаСО 2 до 15 мм рт. ст. (норма 35—45 мм рт. ст.). При снижении РаСО 2 менее 25 мм рт. ст. возможно развитие отека головного мозга, поскольку при этом развивается выраженная церебральная вазоконстрикция. Следует иметь в виду, что на фоне лечения кетоацидоза могут происходить различные сдвиги КОС, в ре-зультате чего возникнет необходимость в их более детальной интерпретации.
- Обезвоживание может достигать до 10—12% массы тела.
- Гиперкетонемия > 5 ммоль/л или ≥ +;
- кетонурия ≥ + +;

Лечение.
Как правило, у пациента с кетоацидозом имеется гипервентиляция, и перевод на искусственное дыхание не требуется. Если больной поступает в больницу слишком поздно, то уже может развиваться угнетение сознания и дыхатель-ного центра - кетоацидотическая кома, являющаяся результатом метаболических нарушений и церебральной гипоперфузии. В этой ситуации интуба-ция должна быть первым и неотложным мероприятием. Параллельно начи-нают регидратацию.
Схематически последовательность лечебных мероприятий при кетоацидозе может быть представлена сле-дующим образом. Такая схема наиболее приемлема при глубокой кетоаци-дотической коме.

Схема лечения кетоацидоза

· Стабилизация жизненно важ-ных функций. В случае выраженного нарушения сознания (сопор, кома) даже без угнетения самостоятельного дыхания обязательна искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Регидратация - наиболее важное, первоочередное мероприятие!!! Одновременно с ИВЛ начинают регидратацию через периферическую или центральную вену. При осмолярности менее 320 мосм/л за 1-й час пе-реливается 1 литр изотонического раствора хлорида натрия, при осмолярности более 320 мосм/л - 500мл 0,45% раствора натрия хлорида и 500мл 0,9% натрия хлорида, за 2-й и 3-й — по 500мл 0,9% натрия хлорида, после чего скорость переливания умень-шается до 300 мл/ч.

· При снижении уровня ГПК ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 5-10% раствора глюкозы в зависимости от динамики показателя осмолярности.

· Применение синтетических коллоидов (декстраны, препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)) не оправдано, т.к. они повышают онкотическую составляющую осмотического давления и могут усугубить гиперосмолярное повреждение клеток головного мозга, вызвав еще большую внутриклеточную дегидратацию последних. Необходимо учитывать и противопоказания к применению этих препаратов, такие как поченая недостаточность или угроза ее развития, гипокалиемия и т.п.

· Начиная со 2-го часа объем вводимых растворов кор-ригируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Исходно ЦВД обычно отрицательное. Нельзя допускать резкого повышения даже до нормальных величин - это может свидетельствовать об объемной перегрузке в малом круге кровообращения, т.е. о слишком быстром введении жидкости.

· Применение гипотонических электролитных растворов в качестве на-чальной регидратационной терапии достаточно спорно, т.к. многие авторы считают, что это таит в себе опасность развития отека мозга. Данное мнение основывается на недостаточно точном представлении о механизмах и вариантах развития отека головного мозга.
При кетоацидотической коме у пациента развивается гиперосмолярная дегидратация, часто в сочетании с гипернатриемией. При такой дегидратации внеклеточная среда оказывается гиперосмолярной. Клетки, в частности, клетки головного мозга, при достаточном энергетическом обеспечении сохраняют постоянную осмолярность, которая оказывается ниже внеклеточной. За счет разницы в осмолярности вода покидает клетки (в сторону более высокой осмолярности), развивается клеточная дегидратация. На фоне тяжелого энергетического дефицита транс-мембранный потенциал, поддерживаемый АТФ-зависимыми ионными каналами (ионный насос), дестабилизируется - развивается трансминерализация - калий покидает клетку, а натрий с хлором идет в клетку вместе с водой. Учитывая то, что трансминерализация ассоциирована с морфологической смертью клетки, большего вреда от гипотоничных растворов уже не будет, наоборот - уменьшение осмолярности благоприятно скажется на общем состоянии водно-солевого баланса. Маркерами наличия трансминерализации можно считать длительность гипергликемии и (или) кетоацидоза (лактатацидоза) более суток с выраженными нарушениями сознания, толерантность к инсулинотерапии, выраженные нарушения концентрации электролитов (гиперкалиемия, гипо- или гипернатриемия). Гипоксия любого генеза, сердечная или сосудистая недостаточность, нарушения микроциркуляции ускоряют наступление трансминерализации.

Применение гипотоничных растворов может быть нежелательным при гемодинамическом отеке (т.е. при сердечной недостаточности) и опасным - при снижении осмолярности внеклеточной жидкости. При сердечной недостаточности развивается внеклеточный отек, а при гипоосмолярном состоянии - клеточный отек.

· Гипотоничными растворами являются: 0,45% раствор натрия хлорида. Применяется при осмолярности выше 320 мосм/л, если повышенная осмолярность не обусловлена гипернатриемией;
5% раствор глюкозы. Применяют при нормальной или повышенной осмолярности, если ГПК не выше 14 ммоль/л или если гиперосмолярность обусловлена гипернатриемией или азотемией.

Осмолярность плазмы вычисляется по следующей формуле:

2(К+ Na /ммоль/л)+гликемия(ммоль/л)+мочевина(ммоль/л).

Конечно, значительно достоверней измерение осмолярности плазмы при помощи осмометра.

· Катетеризация мочевого пузыря . Информация о количестве выделяемой мочи необходима для контроля за регидратационной терапией и функциональным состоянием почек.

· Анализ крови. Исходно определяют уровни электролитов, гликемии, креатинина, показатели КОС, печеночных ферментов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ами-лазы, компонентов свертываю-щей системы крови и все показатели общего анализа крови. Уровни гликемии, калия и натрия исследуются каждые 30-60 мин, показатели КОС — каждые 2-3 ч. Обязателен подсчет осмолярности или определение осмолярности!

· Инсулинотерапия. Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА - 10-13 ммоль/л. На протяжении первых 24 часов с нижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоциро-вать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавле-ния липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может при-вести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании. Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта. Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз - 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

Режим малых доз инсулина при кетоацидотической диабетической коме имеет следующие преимущества:
· уменьшение риска развития отека клеток головного мозга,
· легко управляемый уровень глюкозы в крови,
· снижение риска развития поздней гипогликемии,
· легкоуправляемый уровень калия (низкий риск развития гипокалиемической фибрилляции желудочков сердца и паралитической непроходи-мости кишечника).

При использовании дозатора 50 ЕД ИКД (хумулин регуляр, актрапид, инсуман рапид) разводят в 50 мл 0,9% NaCl.
В случае отсутствия дозатора в емкость с 200 мл 0,9% NaCl следует ввести инсулин из расчета на каждые 100 мл р-ра 10 ЕД инсулина.
Коррекция дозы инсулина производится под ежечасным контролем гликемии. Если в первые 2-3 часа гликемия не снижается доза инсулина удваивается. И, наоборот, при снижении гликемии со скоростью ≥ 4,0 ммоль/л в час дозу инсулина уменьшают вдвое (0,05 ЕД/кг/час). Аналогично поступают при снижении гликемии до 13 ммоль/л.

При снижении ГПК ниже 14 ммоль/л начинают инфузию 10% раствора глюкозы, при сохраняющейся высокой осмолярности - 5% раствор глюкозы. Раннее начало введения глюкозы является важным энергетическим подспорьем и, кроме того, предотвращает резкое снижение осмолярности плазмы.

Перевод на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию производят при достижении стабильной гликемии в пределах 13-14 ммоль/л.
При каких либо экстремальных ситуациях и невозможности внутривенного капельного введения, инсулин можно вводить глубоко внутримышечно в прямую мышцу живота. Для уве-ренного попадания вглубь мышцы необходимо использовать длин-ные (не для инсулиновых шприцев) иглы. Такая игла надевается на инсулиновый шприц, и именно через нее осуществляется набор ин-сулина из флакона. Если длинная игла надевается на заранее напол-ненный шприц, в ней образуется большое «мертвое» воздушное про-странство. Исходная болюсная доза инсулина в 1-й час лечения составляет 16 ЕД глубоко внутримышечно. В последующем ежечасно вводится в среднем по 6 ЕД инсулина глубоко внутримышечно. При до-стижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л доза инсулина уменьша-ется в 2 раза и составляет 3 ЕД в час. Если через 1 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снизился как минимум на 10%, необходимо ввести повторную болюсную дозу 10-20 ЕД ИКД;

· Восполнение дефицита калия. Зависит от функционального состояния почек и исходного уровня калиемии, а также инсулинотерапии. Сначала делается анализ крови. При уровне калия менее 3 ммоль/л переливается 30 ммоль за первый час (30мл 7,4% раствора КСl или 50 мл 4% раствора КСl), при калиемии 3-4 ммоль/л — 20 ммоль за час, при калиемии 4-5 ммоль/л — 15ммоль. В дальнейшем калий вводят из расчета удвоенной суточной потребности - 2 ммоль/кг со скоростью 10 ммоль за час под контролем уровня калия;

· На фоне регидратационной терапии и стабилизации гемодинамических показателей наблюдается следующая динамика уровня калия плазмы:
с началом регидратационной терапии кровь разбавляется и концентрация калия уменьшается; восстанавливается нормальное кровоснабжение почек, что ведет к усилению выведения ионов калия; с улучшением органной и почечной перфузии кислотность снижается, рН увеличивается, лишние протоны начинают покидать клетку, а в обмен ионы калия поступают внутрь клетки.

Переливание одного только изотонического раствора хлорида натрия может привести к значительному снижению уровня калия плазмы. Начало инсулинотерапии еще более усугубляет гипокалиемию, т.к. инсулин обеспечивает нормальное поступление глюкозы и калия в клетки.
До введения инсулина калиевый дисбаланс, как правило, проблем не представляет. С началом инсулинотерапии уровень калиемии может снизиться достаточно быстро с развитием тяжелой аритмии.
Скорость переливания калийсодержащих растворов корригируется в зависимости от уровня калия в плазме, который необходимо исследовать ежечасно.
ЭКГ-мониторинг позволяет выявить признаки как гиперкалиемии (прогрессирующее увеличение амплитуды зубца Т), так и гипокалиемии (уплощение зубца Т, депрессия сегмента ST, появление зубца U).
При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови введение хлорида калия начинают примерно через 2 ч от начала инфузионной терапии со скоростью 1,5 г/ч (20 ммоль/час). Суммарная потеря калия составляет от 300 до 1000 ммоль (22,5-75г). Как правило, в течение суток должно вводиться не более 250 ммоль (18,75 г).

· Коррекция калиемии . При уровне калия менее 4 ммоль/л введение инсулина временно приостанавливается и калий вводится дополнительно.
Чрезвычайно важно помнить о том, что ДКА создает высокий риск развития гипокалиемии. Причиной последней являются потери калия с мочой и активное перемещение калия в клетки с началом инсулинотерапии. Поэтому экзогенное введение калия начинается при любых уровнях калия в крови, не превышающих 6 ммоль/л. Расчет необходимого количества калия производят по формуле:
[К + ] = (К + в норме - К + больного) х массу тела х % внеклеточной жидкости*(0,2 - у взрослых пациентов)] или (К+ в норме - К+ больного) х массу тела х 0,2.
* % внеклеточной жидкости: до 2-х лет - 40%; 2-5 лет - 30%; старше 5 лет - 20%.
** физиологическая потребность в калии у детей до 2 лет - 2 мг/кг/сут (2ммоль/кг/сут), старше 2 лет - 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут), у взрослых- 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут).
Альтернативой приведенным расчетам может быть введение калия с помощью дозатора. Необходимо учитывать, что 1 гр. К + = 13,0 мл -7,4% KCl. Однонормальный раствор калия хлорида - 7,4% содержит 1 ммоль калия в 1 мл.

· Желудочный зонд. При гастропарезе существует опасность аспирации. Зонд устанавливают до того, как придать голове низкое положение для катетеризации подключичной вены;

· Центральное венозное (ЦВД) и артериальное давление (АД). В состоянии обезвоживания и гиповолемии целесообразно катетеризировать центральную вену. Определение ЦВД позволяет оценивать сердечную функцию, состояние легких и безопасность проводимой регидратации. Не следует ассоциировать ЦВД и объем циркулирующей крови (ОЦК) - при нормализации АД и восстановлении микроциркуляции следует уменьшать темп инфузии, даже не смотря на сохраняющееся низкое ЦВД. Повышение ЦВД даже до нормальных величин при сохраняющейся тахикардии следует расценивать как признак избыточной инфузии и начало интерстициального отека легких. Если у пациента с тахикардией до начала проведения инфузии отмечалось положительное ЦВД, то это надо расценивать как имеющуюся сердечную недостаточность и темп инфузии исходно должен быть медленным.

· Бикарбонат натрия. Противопоказан при рН > 7,1. Бикарбонат натрия (син. гидрокарбо-нат натрия ) следует вводить только при рН <7,1. При рН >7,1 на фоне ле-чения ацидоз ликвидируется и без бикарбоната. Введение избытка буфера неблагоприятно, поскольку это может спровоцировать преходящий метабо-лический алкалоз, который значительно опаснее ацидоза. С подавлением липолиза при инсулинотерапии и регидратации продукция кислых валент-ностей и так подавляется. Метаболический алкалоз также оказывает отри-цательное инотропное влияние на сердце, ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и подавляет дыхательный центр. Большинство исследователей и клиницистов вообще не рекомендуют введение бикарбоната (особенно при отсутствии качественного и срочного лабораторного мониторинга уровней электролитемии и рН). Необоснованное введение бикарбоната натрия может привести к развитию парадоксального внутриклеточного ацидоза и гипоксии го-ловного мозга. Нарастание внутриклеточного ацидоза после введения би-карбоната натрия объясняется изменением трансмембранного транспорта. Бикарбонат натрия диссоциирует на диоксид углерода и гидроксид натрия. Гидроксид натрия не может проникнуть через клеточную мембрану и свя-зывает внеклеточный ион водорода (протон). Диоксид углерода пассивно диффундирует через клеточную мембрану внутрь клетки, где, связываясь с молекулой воды, образует угольную кислоту. Таким образом, несмотря на увеличение рН плазмы, внутри клеток прогрессирует ацидоз.

· Антибиотики. При кетоацидозе лихорадка свидетельствует об имеющейся инфекции - необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии;

· Выяснение при-чины декомпен-сации СД. Инфекции, острая хирургическая патология, инфаркт мио-карда, прекращение введения инсулина и т.д. Необходимо исключить острые хирургические заболевания.

Типичная проблема у новорождённых, однако у детей после этого периода встречается намного реже. Она обычно определяется при концентрации глюкозы в плазме менее 2,6 ммоль/л, хотя развитие клинических признаков будет зависеть от того, насколько могут использоваться другие источники энергии. Клинические признаки включают:
повышенное потоотделение;
бледность;
признаки раздражения ЦНС, в том числе головную боль, судороги и кому. Неврологические последствия могут быть перманентными, если гипогликемия сохраняется, и включают эпилепсию, выраженные сложности в обучении и микроцефалию. Риск максимально высок в раннем детском возрасте, в период наиболее интенсивного развития головного мозга.

У детей имеются высокие энергетические потребности и относительно небольшие резервы глюкозы вследствие глюконеогенеза и глюкогенеза . Они имеют риск гипогликемии натощак. Младенцы никогда не должны голодать более 4 ч, например, в предоперационном периоде. Необходимо проверить уровень глюкозы в крови у тех детей, которые:
имеют признаки септицемии или выглядят серьёзно больными;
у которых наблюдаются продолжительные судорожные припадки;
у которых развивается нарушение сознания. Это часто производится у постели пациента с использованием полосок, чувствительных к глюкозе, точность которых увеличивается при использовании глюкометра. Однако полоски только указывают на то, что уровень глюкозы находится в пределах низкого диапазона значений и любое указание на низкое значение должно всегда проверяться лабораторным измерением.

Если причина гипогликемии не установлена, жизненно важно производить забор крови во время гипогликемии. Кроме того, первая полученная порция мочи направляется для анализа, для того чтобы не упустить ценную возможность для установления диагноза.

Исследования, которые необходимо провести при наличии гипогликемии :
Кровь :
- Подтверждение гипогликемии лабораторным исследованием содержания глюкозы в крови.
- Определение содержания ГР, кортизола, инсулина, С-пептида, жирных кислот, ацетоацетата, 3-гид-роксибутирата, глицерина, аминокислот с разветвлёнными цепями, ацетилкарнитинового профиля, лактата, пирувата.

Первая моча после гипогликемии :
- Определение содержания органических кислот.
- Рассмотреть возможность сохранения крови и мочи для токсикологического анализа, например, салицилатов, сульфонилурии.

Причины гипогликемии после неонатального периода :
Голодание

Избыток инсулина:
- Избыточное экзогенное поступление инсулина, например, при сахарном диабете (скрытое поступление инсулина).
- Опухоли / повышение функции b-клеток - ПГГМ (ранее называемый гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы), инсулинома.
- Индуцированный приёмом лекарственных препаратов.
- Аутоиммунный (антитела к рецепторам инсулина).
- Синдром Беквита (синдром висцеромегалии и офтальмоцеле).

Без гиперинсулинемии :
- Заболевания печени.
- Кетотическая гипогликемия детского возраста.
- Врождённые нарушения метаболизма, например, нарушения накопления гликогена.
- Гормональный дефицит: ГР, АКТГ, болезнь Аддисона, врождённая гиперплазия надпочечников.

Реактивная (не в результате голодания) :
- Галактоземия.
- Чувствительность к лейцину.
- Непереносимость фруктозы.
- Материнский диабет.
- Гормональный дефицит.
- Отравление аспирином / алкоголем.

P.S. АКТГ - адренокортикотропный гормон. ГР - гормон роста. ПГГМ - персистирующий гипогликемический гиперинсулинизм младенцев.

Кетотическая гипогликемия - плохо определяемое понятие, при котором у маленьких детей появляется склонность к гипогликемии после короткого периода голодания, возможно, вследствие ограниченных резервов для глюконеогенеза. Ребёнок часто невысокого роста и худой, уровень инсулина у него низкий. Регулярные лёгкие закуски и напитки с дополнительной глюкозой при болезни обычно могут предотвратить гипогликемию. Это состояние проходит само собой в дальнейшей жизни.

Некоторые редкие эндокринные и метаболические нарушения могут проявляться гипогликемией практически в любом возрасте у детей. Гепатомегалия заставляет подозревать возможность врождённого нарушения накопления гликогена, при котором может быть выраженная гипогликемия.

Персистирующий гипогликемический гиперинсулинизм младенцев (ПГГМ), который ранее назывался гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы) - редкое заболевание в младенчестве, при котором имеется мутация ионных каналов, приводящая к нарушению регуляции выброса инсулина островковыми клетками поджелудочной железы, что приводит к выраженной не-кетотической гипогликемии.

Лечение гипогликемии у детей

Гипогликемию обычно можно скорректировать внутривенной инфузией глюкозы (2-4 мл/кг 10% декстрозы). Необходимо предпринять меры по избеганию введения избыточного объёма, поскольку раствор является гипертоническим. Если происходит задержка начала инфузии или отсутствует ответная реакция, внутримышечно вводится глюкагон (0,5-1 мг).

Глюкокортикоиды могут также применяться, если есть вероятность гипопитуитаризма или гипоадренализма. Коррекция гипогликемии всегда должна быть документирована с удовлетворительными результатами лабораторного анализа глюкозы.

Гипогликемия :
Должна быть исключена у любого ребёнка с септицемией, находящегося в тяжёлом состоянии, в продолжительном эпилептическом припадке или при нарушении уровня сознания.
Низкий уровень глюкозы крови при тестировании возле кровати пациента (тест-полосками) должен быть подтверждён лабораторными данными.
Если причина неизвестна, необходимо произвести забор диагностических образцов крови и мочи, если возможно, одновременно.

Описание:

Гипогликемия - это состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови.
Организм человека и особенно головной мозг для нормального функционирования нуждаются в постоянном уровне глюкозы в крови. Поэтому гипогликемия представляет собой состояние, требующее неотложных мер. При развитии гипогликемии наблюдаются обильное потоотделение, постоянное чувство голода, ощущение покалывания губ и пальцев, бледность, сердцебиение, мелкая дрожь, а также мышечная слабость и утомляемость. При заинтересованности центральная нервная система, возможны затуманивание и двоение зрения, спастические сокращения мышц или частая зевота. Иногда возникают и психические симптомы в виде и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам. В связи с этим многим больным ставят ошибочные диагнозы или депрессии.

Причины возникновения:

Снижение содержания сахара в крови может развиться как у здорового человека, так и больного, с нарушением углеводного обмена.
Причины, приводящие к развитию гипогликемии разнообразны.
- обезвоживание;
- нерациональное питание со злоупотреблением рафинированными углеводами, с резко выраженным дефицитом клетчатки, витаминов, минеральных солей;
- лечение инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами при передозировке;
- злоупотребление алкоголем;
- необычная физическая нагрузка;
- соматические болезни;
- менструация у женщин;
- недостаточный или поздний прием пищи;
- критическая недостаточность органа: почечная, печеночная или , истощение;
- гормональная недостаточность: кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин;
- не р-клеточная опухоль;
- опухоль (инсулинома) или врождённые аномалии - 5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7-эктопическая секреция инсулина;
- гипогликемии у новорожденных и детей;
- внутривенное введение физраствора капельницей.

Симптомы:

Для клинической картины гипогликемии характерны разнообразные симптомы.
Вегетативные:
- Адренергические: возбуждение, повышенная агрессивность, беспокойство, страх
- Бледность кожных покровов
- (тахикардия)
- (мышечная дрожь), мышечный гипертонус
- (расширение зрачка)
- Повышенная потливость
- Гипертензия (повышение артериального давления)

Парасимпатические: