Коморбидность в кардиологии. Коморбидность — как проблема XXI века: сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет Приверженность к лечению

Были организованы симпозиумы в рамках работы Конгресса «Человек и лекарство», Российского национального конгресса кардиологов, Национального конгресса терапевтов, Конгресса кардиологов северного Кавказа, Межрегиональной конференции кардиологов и терапевтов «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике».

Члены секции приняли участие в следующих конференциях:

08.02.2011 Городская конференция общества кардиологов и терапевтов, посвященная юбилею кафедры усовершенствованию врачей, Ростов-на-Дону.

11.02.2011 Конференция «Женское здоровье», Москва.

28.02.2011 Межрегиональная конференция г. Самара

10.03.2011 Конференция научного общества терапевтов г. Костромы.

15.03.2011 Межрегиональная конференция, г. Ставрополь.

21.03.2011 Областная конференция в г.Тула

23.03.2011 Конференция научного общества терапевтов г.Белгорода.

04.04.2011 Конференция городского общества терапевтов, г Калуга.

17.05.2011 Региональная конференция, г.Хабаровск.

18.05.2011 Региональная конференция, г.Владивосток.

26.05.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Тамбов.

17.09.2011 Межрегиональная научная конференция Центрального федерального округа. Коренная пустынь, г. Курск.

29.09.2011 Конференция в клиническом военном госпиттале ФСБ,«Многоликий атеросклероз» г. Москва

06.10.2011 Региональная конференция общества кардиологов и терапевтов, г. Уфа

19.10.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Владимир

26.10.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Иваново

02.11.2011 Конференция «Женское здоровье», г. Москва.

18.11.2011 Региональная конференция общества кардиологов и терапевтов, г Махачкала.

15.12.2011 Областная научная конференция, г. Ярославль.

Образовательная деятельность

В 2011 году секция организовала проведение 12 образовательных мероприятий по диагностике и лечению больных с сочетанной патологией в 11 регионах Российской Федерации. Они включали в себя 4-5 часовой цикл 45 минутных лекций по наиболее актуальным и сложным вопросам сочетанных заболеваний.

Использовался способ интерактивного участия слушателя в обучении, который заключался в том, что каждому врачу выдавался пульт дистанционной связи. Во время лекции с интервалом 15 минут врачам предлагалось ответить на вопросы прослушанного материалы, нажимая на клавиши пульта дистанционной связи. На экране появлялись правильные и неправильные ответы и общий результат ответов всех присутствующих. Использование интерактивной связи позволяло существенно повысить мотивацию врачей к обучению.

10 марта 2011 г. была организована телеконференция с врачами г.Липецка. использовалась телекоммуникационная связь через интернет.

Члены секции приняли участие в создании национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика», проведена подготовительная работа по разработке национальных рекомендаций «Коморбидность пожилого возраста».

КОМОРБИДНОСТЬ

КОМОРБИДНОСТЬ (лат. morbus -болезнь) — сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состоянии, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга. Пример К. — атеросклероз и гипертоническая болезнь.

  Что такое коморбидность?

Человеческий организм - единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается. Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения


Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

В клинической практике мы часто сталкиваемся с тем, что у части пациентов наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) выявляют хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ).

По данным ВОЗ, ХОЗЛ занимает 4 место в мире среди причин смерти, а его распространенность в мире составляет около 210 млн. По данным статистического управления МЗ Украины, распространенность ХОЗЛ в стране составляет около 3000 на 100 тыс. населения и ежегодно возрастает. В соответствии с данными литературы, примерно у 61,7% пациентов с ИБС наблюдается и ХОЗЛ.

Проблема коморбидности является чрезвычайно актуальной как для врачей-терапевтов, так и кардиологов.

В последнее время в литературе появились сообщения о сочетании ХОЗЛ не только с ИБС, а и с артериальной гипертензией (АГ). К настоящему времени опубликовано большое количество результатов исследований, демонстрирующих прямую ассоциативную связь между ХОЗЛ и:

• кардиоваскулярными клиническими исходами ;
• смертностью от инфаркта миокарда ;
• смертностью после процедур коронарной реваскуляризации ;
• частотой тромбоэмболии легочной артерии ;
• частотой фибрилляции предсердий .

Необходимо отметить, что ХОЗЛ характеризуется значительной вариабельностью темпов прогрессирования воспалительного процесса в бронхах. Полагают, что редукция объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и сердечно-сосудистой смертности .

В настоящее время ХОЗЛ рассматривают как прогрессирующее нарушение функции внешнего дыхания, индуцированное преимущественно поллютантами и ассоциированное с воспалительным ремоделированием бронхиального аппарата, приводящего к редукции легочной функции . Тяжесть ХОЗЛ оценивается по выраженности бронхиальной обструкции и качеству ответа на бронходилятаторы . К хронической легочно-сердечной недостаточности приводит ХОЗЛ с быстрым прогрессированием. При этом варианте течения заболевания коронарный атеросклероз развивается редко, что доказано материалами аутопсии.

При медленном течении ХОЗЛ у пациентов может быть как гипертоническая болезнь, так и ИБС или их сочетание. Следует отметить, что течение ИБС у этих пациентов более благоприятное и они могут доживать до глубокой старости.

В развитых странах ХОЗЛ и сердечно-сосудистая патология занимают ведущие места среди причин смертности, и в последнее время клиническая значимость таких коморбидных состояний возрастает. В свою очередь, при наличии сопутствующих заболеваний ХОЗЛ протекает более тяжело и имеет более неблагоприятный исход.

Ранее существовало мнение, что пациенты с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой реже болеют ИБС. Но в настоящее время в литературе появились сообщения, что ХОЗЛ увеличивают риск сердечно-сосудистых заболевани й и это обусловлено следующим:

– изменение вентиляции ведет к гипоксии; есть предположение, что первопричиной гипоксии является редукция капиллярного русла;

– у этих пациентов развивается легочная гипертензия, которая ведет к увеличению размеров левого предсердия и правого желудочка, а это, в свою очередь, – к развитию диастолической дисфункции сердца.

Относительно прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов у этой категории лиц существует несколько концепций. Одна из теорий – нарушение прооксидантно-оксидантной системы . Активация системы перекисного окисления липидов усугубляет бронхиальную проходимость за счет отека слизистой, что вызывает нарушение микроциркуляции, ведущее к ухудшению реологических свойств крови, гиперкоагуляции и снижению фибринолиза.

Согласно второй теории – «ответ на удержание частиц» , при нарушении перекисного окисления липидов наиболее мелкие и наиболее атерогенные субфракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают через межэндотелиальные промежутки и накапливаются в субэндотелиальном пространстве. При минимальной степени окисления эти частицы воздействует на эндотелий, вызывая экспрессию межклеточных и клеточных молекул адгезии и запуская тем самым процесс атерогенеза. Выраженное окисление частиц приводит к интенсивному захвату их макрофагами. Усиление процессов оксидантного стресса ведет к повреждению эндотелия. Интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими воздействиями на стенку сосуда. При повреждении эндотелия не только изменяется тонус венечных артерий, но и стимулируется атеросклеротический процесс как ответная реакция на повреждение.

Однако следует отметить, что в последнее время произошло переосмысление роли свободных радикалов в этом процессе, так как чрезмерное «увлечение» экзогенными антиоксидантами не привело к ожидаемому результату.

Совместное течение ИБС и ХОЗЛ характеризуется взаимным отягощением. Такому течению сочетанной патологии способствуют определенные патогенетические факторы.

Развивающаяся при ХОЗЛ гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз, тахикардия) способствуют повышению потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточной оксигенации крови и ведут к ухудшению микроциркуляции.

В литературе имеются данные, что у 84% пациентов с ХОЗЛ ИБС протекает атипично. И только при суточном мониторировании ЭКГ могут быть зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. Одной из вероятных причин такого течения ИБС является длительная гипоксия, которая способствует повышению порога болевой чувствительности в соответствующих центрах мозга и активации процессов свободно-радикального окисления, что является одним из механизмов развития безболевой ишемии миокарда. Авторы отмечают, что типичные проявления стенокардии они наблюдали у 30-43% пациентов с ИБС, бронхообструктивный вариант у 10-12% и безболевые формы у 47-58% случаев. Безболевой вариант нередко обусловливает первую манифестацию ИБС с острого инфаркта миокарда.

Отмечена связь частоты развития ишемии миокарда с тяжестью течения ХОЗЛ: при легком течении безболевые формы наблюдались в 2 раза чаще, чем болевые, при среднетяжелом в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда регистрировались с одинаковой частотой.

Оценка результатов суточного мониторирования ЭКГ показала, что у большинства больных ХОЗЛ (84-100%) встречаются различные нарушения ритма . При тяжелом течении ХОЗЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма (до 90%), при более тяжелом у 48-74% больных отмечаются желудочковые аритмии, при этом аритмии высоких градаций по Лауну составляют от 68 до 93%.

Что касается развития сердечной недостаточности (СН) и отечного синдрома у этой категории пациентов, то в соответствии с современной, так называемой васкулярной теорией, ключевым звеном в патогененезе отечного синдрома является гиперкапния.

Двуокись углерода – потенциальный вазодилятатор, снижающий периферическое сопротивление, в результате чего изменяется прекапиллярный тонус, уменьшается объем циркулирующей крови, стимулируется симпатическая нервная система, продукция ренина и вазопрессина, происходит задержка Na++ и воды. У этих пациентов удлинен выдох, в результате чего замедляется венозный возврат, создаются условия для застоя в нижней и верхней полых венах.

СН верифицируется, по разным данным, у 20-33% пациентов с ХОЗЛ . Ряд исследователей отрицают влияние и наличие устойчивой связи между ХОЗЛ, СН, фибрилляцией предсердий и частотой инсультов, которая у этих пациентов несколько повышена . Уровень легочной гипертензии зависит от соотношения эндотелина-1 и эндотелиального релаксирующего фактора, а оно в свою очередь – от выраженности гипоксии. Уже доказан тот факт, что эндотелин-1 влияет не только на сосудистый тонус, но и на сердечную мышцу и ведет в конечном итоге к ремоделированию как левого, так и правого желудочка сердца и как следствие – к снижению сократительной функции миокарда. При этом вначале развивается диастолическая дисфункция. Патогенез гипертрофии правого желудочка сложен и включает много других факторов, ведущих к повышению сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Эндотелин-1 – один из наиболее мощных вазоконстрикторов. Его сосудосуживающие свойства обусловлены взаимодействием с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре коронарных артерий и кардиомиоцитах. Существует корреляционная связь между уровнем эндотелина-1 и выраженностью коронарного атеросклероза. К настоящему времени уже закончено несколько исследований, посвященных изучению роли эндотелина-1 как фактора прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценивая вклад каждого из коморбидных состояний в краткосрочный и отдаленный клинические исходы, исследователи пришли к заключению, что дисфункция миокарда не только является важным предиктором повышения риска смерти в когорте пациентов с ХОЗЛ, но имеет самостоятельное значение как фактор риска кардиоваскулярных осложнений.

В настоящее время золотым стандартом в объективизации состояния сердечной мышцы у пациентов, страдащих ИБС и СН с сопутствующим ХОЗЛ, является магниторезонансная томография , позволяющая с высокой точностью и безопасностью для пациента оценить объемы желудочков, фракции выброса, трансклапанные потоки, выраженность миокардиофиброза .

По результатам 5-летнего анализа выживаемости лиц с ХОЗЛ исследователями установлено, что основными предикторами смерти являлись: возраст, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, хроническая почечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса.

В крупном эпидемиологическом исследовании Lung Health Study установлено, что причиной госпитализации пациентов в 42% случаев являлись кардиоваскулярная патология, а респираторные осложнения – только в 14%.

В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (American Thoracic Society), Европейского респираторного общество (European Respiratory Society), Канадского торакального общества (Canadian Thoracic Society), Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (National Institute for Clinical Excellence), основными целями терапии пациентов с ХОЗЛ являются:

• устранение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
• уменьшение частоты и тяжести осложнений;
• улучшение качества жизни.

Основу терапии больных с ХОЗЛ составляют преимущественно короткодействующие ингаляционные бронходилятаторы (агонисты β 2 -адренорецепторов) и антихолинергические лекарственные средства , а также метилксантины . Применение ингаляционных глюкокортикостероидов рекомендовано только больным с тяжелой формой ХОЗЛ на фоне терапии бронходилятаторами.

В 2008 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) инициировало дискуссию, основанную на результатах мета-анализа 29 рандомизированых клинических исследований. Предметом дискуссии стали появившиеся данные о возможном повышении риска мозгового инсульта у лиц с ХОЗЛ, длительно принимавших холинолитики.

Анализировали влияние ингаляционных антихолинергических препаратов ипратропия бромида и тиотропия бромида на частоту развития серьезных кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) у пациентов с ХОЗЛ. Несмотря на допущенные при проведении анализа методологические неточности, было показано, что ингаляционные холиноблокирующие средства способствуют повышению риска возникновения конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда и инсульт. При этом результаты были несколько хуже для ипратропия бромида . С учетом полученных результатов эксперты Американского и Европейского торакальных обществ предлагают более внимательно относиться к использованию любых фармакологических подходов у пациентов с ХОЗЛ и коморбидными состояниями, поскольку именно в этой популяции чаще всего наблюдаются серьезные кардиоваскулярные события .

В соответствии с современными стандартами, для лечения больных ИБС применяются:

• антитромбоцитарные средства;
• блокаторы β-адренорецепторов (β-блокаторы);
• гиполипидемические средства (статины);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• антиангинальные препараты;
• при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) – диуретики .

Назначение больным с ХОЗЛ антиагрегантов , в частности ацетилсалициловой кислоты (блокирущей циклооксигеназу-1 тромбоцитов, в результате чего прекращается выработка тромбоксана А 2 и метаболизм арахидоновой кислоты направляется в сторону образования лейкотриенов), может провоцировать бронхообструкцию. Поэтому ацетилсалициловую кислоту назначают пациентам с ХОЗЛ и ИБС в минимальных дозах (75 мг в сутки), контролируя самочувствие и функции внешнего дыхания. Препаратом выбора при непереносимости ацетилсалициловой кислоты является клопидогрель.

Обобщение международного опыта с учетом данных как рандомизированых, так и обсервационных исследований позволило экспертной группе прийти к заключению о том, что большинство больных с ХОЗЛ могут адекватно переносить терапию β-блокаторами . Применение селективных β-блокаторов (бисопролол, бетаксолол, метопролол CR/XL, небиволол) и неселективного карведилола не приводило к ухудшению функции внешнего дыхания у лиц с ХОЗЛ средней степени тяжести и не влияло на показатели смертности при условии начальной терапии малыми дозами с последующим их ступенчатым повышением.

Следует помнить, что индекс кардиоселективности составляет для метопролола 1:20, атенолола 1:35, бисопролола 1:75, небиволола 1:298. Благодаря этому при применении селективных β-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ риск ухудшения дыхательной функции довольно незначителен.

Назначая кардиоселективные β-блокаторы, необходимо помнить, что их прием, несмотря на высокую селективность препаратов, связан с риском (хоть и незначительным) ухудшения дыхательной функции. Так, в разделе о противопоказаниях инструкции по применению бисопролола, в частности, сказано, что его назначение противопоказано больным с доказанной бронхиальной астмой, тяжелой и стойкой бронхиальной обструкцией.

Тем не менее, применение высокоселективных β 1 -блокаторов позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой β 2 -адренорецепторов. При этом следует помнить, что свойство кардиоселективности не является абсолютным и снижается по мере увеличения дозы. В отношении бисопролола, небиволола, метопролола сукцината длительных исследований не проводилось, но длительный (до года) прием этих препаратов пациентами с ХОЗЛ в целом показал достаточную их безопасность.

Данные мета-анализа 23 клинических исследований (19 209 пациентов) свидетельствуют о том, что увеличение выживаемости под влиянием β-блокаторов зависит от степени снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В Украинском кооперативном исследовании НЕБОСВОД (НЕБиволол в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующими ОбСтруктивными заболеВаниями Органов Дыхания) показано, что у лиц с СН и ХОЗЛ при назначении небиволола не наблюдалось существенной динамики ОФВ 1 , а также отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует об отсутствии ухудшения функции внешнего дыхания на фоне приема препарата . Исследование НЕБОСВОД продемонстрировало благоприятный клинико-гемодинамический эффект и хорошую переносимость небиволола у пациентов с ХСН II, III класса по NYHA с сопутствующим ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести. В исследовании показано, что увеличение ЧСС на каждые 5 ударов в минуту ассоциируется с повышением смертности от сердечно-сосудистых причин на 8%.

С учетом того, что ЧСС является весомым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и доказана взаимосвязь между выживаемостью пациентов с дисфункцией левого желудочка и ЧСС, большие надежды вселяют результаты недавно законченного исследования SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial). В данном исследовании также было подтверждено, что ЧСС является независимым прогностическим фактором риска развития ХСН, а ивабрадин (ингибитор If-каналов синусового узла) за счет отрицательного хронотропного эффекта улучшает исходы этого заболевания.

Что касается назначения антагонистов кальция , то с учетом их способности снижать давление в легочной артерии они могут считаться препаратами выбора у пациентов без систолической дисфункции левого желудочка. При этом дилтиазем наиболее показан больным с легочной гипертензией при склонности к тахикардии.

В стандарты лечения больных ИБС с гипертонической болезнью или СН наряду с β-блокаторами включены ИАПФ и диуретики.

Следует отметить, что высокие дозы петлевых диуретиков могут вызывать метаболический алкалоз с последующим угнетением дыхательной функции, что имеет определенное значение у больных с таким коморбидным состоянием, как ХОЗЛ.

Польза от назначения ингибиторов АПФ пациентам с ишемической болезнью в сочетании с СН и ХОЗЛ несомненна. В то же время ИАПФ незначительно снижают давление в малом круге кровообращения и повышают уровень брадикинина в крови, что обусловливает появление кашля у 5-25% пациентов (в азиатской популяции до 40%). Развитие такого осложнения может имитировать обострение ХОЗЛ, поэтому ИАПФ в этих случаях лучше отменить, назначив в качестве альтернативы блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Перспективность использования БРА при ХОЗЛ состоит в том, что они обеспечивают более полную и селективную блокаду АТ 1 -рецепторов и, в отличие от ИАПФ, не потенцируют увеличение содержания в тканях брадикинина и других вазоактивных субстанций, с которыми связывают такие характерные для ИАПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек.

В настоящее время выделяют 4 типа АТ-рецепторов (от АТ 1 - до АТ 4 -). Стимуляция разных типов АТ-рецепторов сопровождается различными биологическими эффектами. На сегодня хорошо изучены эффекты, возникающие при стимуляции АТ1- и в меньшей мере – АТ 2 -рецепторов, тогда как роль АТ 3 - и АТ 4 -рецепторов пока не установлена.

АТ 1 -рецепторы локализуются в структурах сосудистой стенки, головного мозга, миокарда, почек, надпочечников. При их стимуляции развивается: вазоконстиркция, уменьшается натрийурез, увеличивается секреция ренина, вазопрессина, ингибитора активатора плазминогена, повышается симпатическая активность, стимулируются процессы прогрессирования гипертрофии кардиомиоцитов.

АТ 2 -рецепторы расположены в надпочечниках, сердце, головном мозге, структурах миометрия. При их стимуляции активируются процессы репарации тканей после повреждения, уменьшается интенсивность апоптоза, происходит вазоконстрикция, усиливается натрийурез, стимулируется продукция брадикинина и оксида азота.

БРА, блокируя АТ 1 -рецепторы, ослабляют вышеперечисленные эффекты и тем самым, в отличие от ИАПФ, обеспечивают более полное блокирование влияния ангиотензина-II на ткани; при этом АТ 2 -рецепторы остаются незаблокированными. Выделяют 7 препаратов – представителей БРА, которые подразделяются в зависимости от их фармакологических свойств. Все эти препараты – ирбесартан, кандесартан, эпросартан, олмесартан, лосартан, валсартан, телмисартан – имеют ряд общих фармакологических свойств.

Международные эксперты указывают, что подходы к началу терапии БРА и рекомендуемые методы контроля за ней у лиц с явлениями СН должны быть подобны таковым при назначении ИАПФ . Лечение необходимо начинать с малых доз, постепенно повышая их, если это возможно, до достижения четко установленной «целевой дозы». После каждого повышения дозы (через 1-2 недели, через 3 месяца) и в последующем – регулярно, каждые 6 месяцев, контролировать уровни электролитов, показатели функции почек и АД. В настоящее время при лечении больных с СН доказана эффективность кандесартана (начальная доза 4-8 мг 1 раз в сутки) и валсартана (начальная доза 20-40 мг 2 раза в сутки). Установлено, что кандесартан (или валсартан) достоверно снижает риск смерти от кардиоваскулярных причин и риск госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН. БРА рекомендуется назначать больным с клинически манифестированной ХСН и фракцией выброса < 40-45% .

Что касается препаратов, стандартно используемых при ХОЗЛ, в первую очередь симпатомиметиков и метилксантинов (теофиллин и производные), то следует опасаться их негативных эффектов: повышения ЧСС, развития проаритмического эффекта, гипокалиемии. Необходимо также помнить, что фуросемид усиливает действие теофиллина.

Ишемическая болезнь сердца и кардиоренальный синдром

Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистым заболеванием и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома (КРС) и введения в клиническую практику в 2002 г. нозологического понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП) специалистами Национального почечного фонда (National Kidney Foundation, США).

Результаты крупных эпидемиологических исследований последних десятилетий (NHANES III; Okinawa Study и др.), показали высокую распространенность нарушения функции почек в общей популяции(10-20%). При этом почечная дисфункция у пациентов с кардиоваскулярной патологией или сахарным диабетом отмечается значительно чаще и ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, в том числе при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда и вмешательствах по реваскуляризации миокарда.

В 2010 г. группой экспертов по улучшению качества острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative) было выделено 5 типов КРС:

• 1 – острый;
• 2 – хронический;
• 3 – острый ренокардиальный;
• 4 – хронический ренокардиальный;
• 5 – вторичный.

Не останавливаясь на особенностях течения КРС 1 и 3-го типов при острых состояниях (остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда), более детально осветим особенности клинического течения и отдаленный прогноз больных с хронической формой ИБС.

К настоящему времени наиболее изучена взаимосвязь между поражением почек и АГ, а также нефропатия при сахарном диабете. В основе КРС 2-го типа лежит хроническое нарушение кровообращения, ведущее к поражению или дисфункции почек с последующим развитием хронической почечной недостаточности. Хронический КРС выявляется у 63% пациентов, госпитализированных с ХСН, .

К основным патофизиологическим механизмам развития КРС 2-го типа относят:

• снижение сердечного выброса;
• хроническую органную гипоперфузию;
• субклиническое воспаление;
• прогрессирование атеросклеротического процесса;
• повышение венозного давления;
• резистентность почечных сосудов .

Кроме КРС 2-го типа, исходя из классификации 2010 г., выделяют хронический ренокардиальный синдром 4-го типа, первопричиной которого является наличие у больного ХБП, вследствие которой возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При КРС 4-го типа патофизиологические механизмы воздействия на сердечно-сосудистую систему включают:

• гипернатриемию;
• гипервентиляцию;
• анемию;
• кальций-фосфорный дисбаланс;
• наличие хронического воспаления;
• изменение уровней мочевой кислоты (МК), мочевины, креатинина, цистеина С;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и др.

Данные нарушения приводят к функциональным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы с последующим развитием АГ и гипертрофии миокарда, возникновению аритмий и, как следствие, увеличивают риск неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.

Результаты мета-анализа показали, что риск смерти от всех причин находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести ХБП, причем чаще всего причиной смерти этих пациентов является сердечно-сосудистая патология (> 50% в структуре общей смертности).

Проведенные обсервационные исследования , установили, что уровень кардиоваскулярных заболеваний и смертности у этой категории пациентов в 10-20 раз выше, чем регистрируемые в схожей по возрасту и полу популяции без ХБП.

Такие коморбидные состояния, как ХБП и ССЗ наблюдаются довольно часто – в 45,0-63,6% случаев . При этом зачастую не всегда удается определить, какая из названых патологий является первичной, поэтому и дифференциальная диагностика КРС 2 и 4-го типов нередко представляет значительные трудности.

ХБП диагностируют при наличии анатомического или структурного повреждения почек. Ренальные биомаркеры:

• микроальбуминурия, протеинурия;
• изменение осадка мочи;
• повышенное содержание в сыворотке:

– креатитнина;

– цистеина С;

– мочевины;

При инструментальном обследовании: признаки патологии почек и/или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 . Снижение СКФ , связанное с ХБП, ассоциируется с развитием сердечно-сосудистого заболевания независимо от других факторов риска. В завершившемся Европейском исследовании показано, что уровень кардиоваскулярной смертности у диализных больных составляет 38 случаев на 1000 человеко-лет. По мере роста тяжести заболевания у них прогрессивно ухудшался и липидный профиль. При 1-2-й стадии ХБП отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). При 3-5-й стадии ХБП определяется смешанная дислипидемия с высокоатерогенным липидным профилем. Для оценки функционального состояния почек необходимо рассчитывать СКФ. С этой целью чаще всего используют формулу MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

СКФ (мл/мин/1,73 м 2) = 1,75 × (креатинин сыворотки, мг/дл) -1,154 × (возраст, годы) -0,203 ;

или формулу Кокрофта-Голта:

клиренс креатинина (мл/мин) = 88 × (140 - возраст, годы) × масса тела, кг/72 × креатинин сыворотки, мг/дл.

По мере снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Роль содержания мочевой кислоты как независимого предиктора сердечно-сосудистых заболеваний и смертности наиболее изучена в популяционных исследованиях NHANES и Framingham Heart Stady . По результатам исследований установлено, что повышение исходного уровня МК на 1 мг/дл ассоциируется с повышением уровня содержания общего холестерина на 46 мг/дл и риска смерти на 39%, независимо от других известных факторов риска.

В исследовании по изучению степени выраженности поражения коронарных артерий по данным коронарографии установлено, что МК является более значимым фактором прогноза, чем снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение АД или возраст.

Повышение уровня МК стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. В условиях ишемии изменяется метаболизм МК, и она из антиоксиданта превращается в прооксидант, который угнетает синтез NO. Наряду с этим МК стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации фактора роста.

Как в эксперементальных исследованиях, так и по данным мета-анализа, включающего 18 исследований (55 607 человек со средним сроком наблюдения 6 лет), установлено, что прямое воздействие МК на гладкие мышцы и эндотелий сосудов приводит к развитию АГ, при этом риск развития АГ возрастает на 40% .

В исследовании MONICA/KORA было показано, что у больных ИБС с повышенным уровнем содержания МК, вне зависимости от других факторов риска, риск сердечно-сосудистой смертности существенно возрастает . Гиперурикемия является независимым фактором неблагоприятного прогноза как у больных с ХСН, так и у лиц после острой СН. Установлено, что при уровне МК < 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК > 7,7 мг/дл смертность была почти в 2 раза выше и составляла 39,7% .

Для снижения уровня мочевой кислоты назначают препараты различных групп.

Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (рандомизированых исследований с целью получения данных доказательной медицины о целесообразности его использования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пока не проводилось).

Препараты с урикозурическим эффектом: лосартан, аторвастатин, фенофибрат. В большом количестве рандомизированых исследований наиболее хорошо изучено влияние лосартана. В Японии было проведено самое крупное исследование J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) с участием более 30 000 больных и периодом наблюдения 2,9 года . Терапия лосартаном способствовала достоверному снижению уровня МК. Было также установлено, что только лосартан обладал способностью снижать уровень МК при лечении АГ тиазидными диуретиками.

Что касается терапии статинами, то имеющиеся данные убедительно доказывают их положительное влияние на кардиоваскулярные события у пациентов с ХБП 2-3-й стадии. В исследовании HPS (Heart Protection Stady) показано, что риск смерти на фоне статинотерапии у пациентов с мягкой ХБП снижался на 11%.

В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) и Европейского Общества Атеросклероза (European Atherosclerosis Society) 2011 г., цель гиполипидемической терапии у больных с ХБП – это снижение уровня холестерина ЛПНП (уровень доказательности I; класс A). Поскольку статины оказывают положительный эффект при протеинурии (> 30 мг/сут), их назначение должно рассматриваться и у пациентов с ХБП 2-4-й стадии (IIa; B).

При умеренной и тяжелой ХБП статины в качестве монотерапии или в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами следует назначать с целью достижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-полиненасыщенных жирных кислот с целью снижения уровня триглицеридов.

В отношении применения фибратов необходимо отметить, что они повышают сывороточные уровни содержания креатинина и гомоцистеина. Эти эффекты наиболее выражены у фенофибрата. Поэтому при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

В схемы лечения больных с АГ включен тиазидный диуретик в обычных терапевтических дозах (хлорталидон, 25 мг). В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) было установлено, что у половины больных с АГ обычные терапевтические дозы тиазидных диуретиков приводят к бессимптомному повышению уровня МК, с которым ассоциируется значительное увеличение количества кардиоваскулярных событий.

В консенсусе экспертов Фонда Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) 2011 г. по лечению больных с АГ отражено, что у этой группы лиц необходимо мониторировать уровень МК и добиваться его снижения. При лечении больных с АГ назначаются ингибиторы АПФ. При назначении гидрофильных ингибиторов АПФ III класса (лизиноприла, либензаприла, церонаприла) следует учитывать, что они не метаболизируются в печени, а выводятся почками в неизмененном виде. Поэтому при печеночной недостаточности не требуется уменьшать дозу препарата, тогда как при почечной недостаточности элиминация лизиноприла замедляется и требуется назначение более низких начальных доз препарата.

Выведение лизиноприла носит двухфазный характер. Период полувыведения составляет 13 часов, а полного – более 30 часов. Поэтому при наличии протеинурии или микроальбуминурии следует отдавать предпочтение ингибиторам АПФ с внепочечным путем выведения. При КРС, как правило, наблюдается анемия, которая также усугубляет течение и прогноз заболевания у лиц с ХБП, ИБС и СН. Одним из основных механизмов развития анемии при ХБП является повышение уровня содержания цитокинов, которые угнетают эритропоез в костном мозге и блокируют метаболизм железа в ретикулоэндотелиальной системе. Без соответствующей коррекции анемии эффект от проводимой базисной терапии у этих пациентов будет недостаточным.

В соответсвии с рекомендациями экспертов ВОЗ, следует выделять анемичный синдром при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; в соответствии с предложениями общества нефрологов США следует считать, что у лиц с ХБП анемичный синдром присутствует при уровне содержания гемоглобина ниже 120 г/л.

Снижение уровня гемоглобина приводит к развитию гипоксии и как результат – к компенсаторной реакции периферической вазодилятации. В ответ на вазодилятацию и снижение АД повышается симпатический тонус, что ведет к снижению почечного кровотока. Это, в свою очередь, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует задержке жидкости и солей натрия в организме. В результате увеличивается объем циркулирующей крови, что в конечном итоге приводит к дилатации камер сердца и увеличению внутримиокардиального напряжения.

При наличии у лиц с ХБП анемичного синдрома значительно чаще, чем в его отсутствие, отмечалась стенокардия напряжения (49,7 vs. 37,1%). Атипичный болевой синдром регистрировался у 33,7% лиц. При суточном мониторировании ЭКГ эпизоды безболевой («немой») ишемии миокарда выявляли у 59,4% обследованных. Желудочковые нарушения ритма отмечались у 43,5 vs. 26,4%, а синдром слабости синусового узла определялся у 48,7% лиц. У больных с ИБС и анемичным синдромом значительно чаще определяли диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца, а также снижение его фракции выброса.

Таким образом, ХБП является не только предиктором неблагоприятного течения ИБС, ХСН, но и независимым фактором риска развития АГ, ХСН.

Следует отметить, что, несмотря на широкую распространенность, ХБП часто остается недиагностированной. Скрининг ХБП должен занять должное место в структуре профилактики как почечной, так и сердечно-сосудистой патологии. Необходимо выявлять заболевание на ранних стадиях и выделять группы с высоким риском, прежде всего в популяции больных с кардиоваскулярными осложнениями и сахарным диабетом.

В 2011 - 2015 годах состоялось 132 мероприятия в 33 городах Рос- сии: Астрахань, Барнаул, Белгород, Владивосток, Волгоград, Воронеж, Екатерин- бург, Иваново, Ижевск, Иркутск, Кемерово, Краснодар, Красноярск, Курск, Махачкала, Москва, Нижний Новгород, Новокузнецк, Новосибирск, Омск, Орел, Оренбург, Пермь, Самара, Ставрополь, Томск, Тюмень, Улан-Уде, Уфа, Хабаровск, Челябинск, Чита, Ярославль.

В общей сложности в этих мероприятиях приняли участие более 10 000 врачей кардиологов, терапевтов, общей врачебной практики (семейной медицины), функциональной диагностики и скорой медицинской помощи.

В 2013 году был начат проект «КардиПро», призванный внедрить новые методы интерактивного обучения врачей. Интерактивная форма проведения меро- приятий помогает не только легко и надолго запомнить материал Рекомендаций и исследований, но и наглядно проиллюстрировать возможность их применения. Так за 2013 - 2016 годы в Москве было проведено более 70 мероприятий в 15 поликлиниках и клинико-диагностических центрах: № 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Управления делами Президента, Министерства иностранных дел, КДЦ 3, 4, 5 и т.д. За эти два года в мероприятиях в Москве приняли участие более 1000 врачей.

Кроме мероприятий, организованных в рамках проекта КардиоПро, члены нашей секции активно принимали участие в региональных конференциях в Москве, Самаре, Ростове-на-Дону, Таганроге, Нальчике, Туле, Переславле-Залесском, Саратове, Рязани, Нижнем Новгороде, Челябинске, Уфе, Казани, Липецке, Пермь.

Образовательная деятельность

В 2011-2015 годах секция организовала проведение 32 образователь- ных мероприятий по диагностике и лечению больных с сочетанной патоло- гией в 11 регионах Российской Федерации. Они включали в себя 4-5 часо- вой цикл 45 минутных лекций по наиболее актуальным и сложным вопро- сам сочетанных заболеваний в сочетании с клиническими разборами. Использовался способ интерактивного участия слушателя в обучении, который заключался в том, что каждому врачу выдавался пульт дистанци- онной связи. Во время лекции с интервалом 15 минут врачам предлагалось ответить на вопросы прослушанного материалы, нажимая на клавиши пульта дистанционной связи. На экране появлялись правильные и непра- вильные ответы и общий результат ответов всех присутствующих. Исполь- зование интерактивной связи позволяло существенно повысить мотивацию врачей к обучению.

Члены секции приняли участие в создании национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика», проведена подготовительная работа по разработке национальных рекомендаций «Коморбидность пожилого возраста». В 2014 году были выпущены учебно-методические пособия для практикующих врачей «Тактика ведения больных с тромбозами: тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен» и «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

Члены нашей секции выступали на международных мероприятиях как с устными, так и с постерными докладами: Европейские конгрессы кардиологов 2011(Париж), 2013 (Амстердам), 2014 (Барселона); 2015 (Лондон), Конгресс по артериальной гипертензии 2014 (Афины), Конгресс по метаболической терапии 2014 (Краков), Конгресс по сердечной недостаточности 2014 (Афины).

медицинские науки

• Усачева Елена Владимировна , кандидат наук, доцент, специалист
• Городская поликлиника №4, Омск
• Сукончик Анна Олеговна , специалист
• Клиническая медико-санитарная часть №9, Омск

• СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ
• ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
• АТЕРОСКЛЕРОЗ
• ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ
• АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
• ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ
• АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ
• КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ

В статье представлены современные данные о распространенности сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, приведены данные о механизмах, способствующих прогрессированию атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом, особенности антитромбоцитарной терапии, показана роль приверженности к лечению у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарным диабетом.

• Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города
• Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи на дому населению территориальной поликлиники
• Силовые качества студентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы
• Формирование здорового образа жизни посредством занятий лыжным спортом

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания прочно закрепились в лидерах по причине смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире. Коэффициент смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в России в 2014 г. составил 492,3 на 100 тыс. населения, при этом в трудоспособном возрасте (16-59 лет) - 80 на 100 тыс. населения . По данным американских исследователей, увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире с 1990 по 2013 гг. на 55 % обусловлено старением населения .

С увеличением продолжительности жизни людей сопряжено увеличение распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и коморбидных состояний, особенно - сахарного диабета (СД). Так в Российской Федерации в 2014 г. зарегистрировано 4,2 млн. пациентов с СД, что на 24% выше по сравнению с 2010 г., из них 3,7 млн. пациентов с СД 2 типа . По данным мета-анализа, включившего 37 проспективных когортных исследований, установлено, что смертность от ИБС при наличии СД значительно выше (5,4%), чем без него (1,6%) .

У пациентов с СД течение ИБС тяжелее, повторные сердечно-сосудистые события возникают гораздо чаще, нежели у людей, не имеющих данной патологии . Высокая распространенность данных заболеваний среди населения обусловливает высокую инвалидизацию и смертность, что в свою очередь определяет значительные экономические потери государства в связи с высокой стоимостью лечения, расходами на выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, недопроизведенным внутренним валовым продуктом.

Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по особенностям лечения больных с сочетанием СД и ССЗ мало. Ведение данной категории пациентов рекомендовано на основании исследований, посвященных сердечно-сосудистой патологии без СД или СД без ССЗ. Однако, учитывая высокую распространенность сочетанной патологии (СД и ИБС), необходима разработка мер вторичной профилактики согласно рекомендациям доказательной медицины именно для данной категории пациентов с определением адекватных доз препаратов, целевых значений клинических и лабораторных показателей, мероприятий немедикаментозного характера.

Механизмы, способствующие прогрессированию атеросклероза, у пациентов с сахарным диабетом

Как известно, СД сам по себе является фактором риска развития ИБС. Сложные патофизиологические процессы, которые возникают при нарушении углеводного обмена, ведут к оксидативному стрессу и сосудистому воспалению, что является одним из ведущих звеньев в патогенезе атеросклероза. Развивающаяся при СД инсулинорезистентность приводит к активному высвобождению свободных жирных кислот в результате липолиза в печени, повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, что также способствует развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов.

Независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у больных с СД 2 типа является дислипидемия . Для пациентов с СД характерно наличие смешанной атерогенной дислипидемии, при которой отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Результаты рost-hoc-анализа исследования PROVE-IT TIMI 22, проведенного в когорте пациентов, которые достигли целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения аторвастатином, но имели при этом повышенный уровень ТГ, показали, что у этих больных сердечно-сосудистый риск на 27% выше по сравнению с таковым у пациентов без триглицеридемии (PROVE-IT TIMI 22). Post-hoc-анализ исследования TNT показал, что, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛПНП при использовании аторвастатина, риск значимых сердечно-сосудистых событий у пациентов со сниженным ХС ЛПВП на 64% выше по сравнению с таковым у пациентов, у которых ХС ЛПВП был в норме. Однако обосновывающие эту тактику лечения дислипидемии исследования (PROVE-IT TIMI 22 и TNT) получены у больных острым коронарным синдромом и стабильной коронарной болезни сердца, соответственно. Фактических данных о сравнительной эффективности лечения дислипидемии у пациентов с ИБС и СД или с ИБС без СД не проводилось.

Кроме атерогенной дислипидемии для пациентов с СД также как и для пациентов с ИБС характерно нарушение гемостаза. Гипергликемия запускает ряд сложных реакций, ведущих к дисфункции тромбоцитов (увеличение адгезии, активации и агрегации), а также увеличения уровня активатора плазминогена-1, факторов VII, XII . Поскольку риск атеротромбоза у пациентов с СД изначально высок, подход, и выбор антиагрегантной терапии в профилактике сердечно-сосудистых событий у этой категории пациентов должен иметь свои особенности.

Антитромбоцитарная терапия

Согласно существующим рекомендациям ЕОК и ВНОК в качестве препарата первой линии для профилактики сосудистых событий у пациентов с ИБС рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах. Однако в мировой научной медицинской практике накоплены сведения о наличии у ряда пациентов аспиринорезистености. По результатам многочисленных исследований установлено, что резистентность к аспирину встречается в 5% - 40% случаев в зависимости от популяции . Особенно данный вопрос актуален в тех случаях, когда у пациента повторяется сосудистая катастрофа, несмотря на проводимую антитромбоцитарную терапию и оказываемую высокотехнологичную медицинскую помощь.

В последние годы активно обсуждается вопрос о связи между резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и полиморфизмом генов, проведены обширные исследования по исследованию генных полиморфизмов в этой области . Результаты противоречивы, что обусловлено огромной неоднородностью исследований с точки зрения дизайна исследования, типологии включенных пациентов и конечных клинических точек. По данным литературы резистентность к аспирину в большей степени связана с полиморфизмом генов рецепторов тромбоцитов группы гликопротеинов - GPIIIa и GPIa. Было высказано предположение, что полиморфизм GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) модулирует функции тромбоцитов и приводит к повышению их реактивности . Данные пациенты достоверно имеют повышенный риск сердечно-сосудистых тромбозов и им, соответственно, необходимо назначение больших доз аспирина. Полиморфизм GPIa (C807T) способствует повышению скорости адгезии тромбоцитов к коллагену 1 типа. В обширном исследовании, охватившем 2237 немецких мужчин, было установлено преобладание 807Т-аллеля у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), по сравнению с контрольной группой (OR = 1,57). В группе мужчин моложе 49 лет OR возрастал до 4,92. 807Т-аллель ассоциирует и с 2–3-кратным повышением риска ишемического инсульта у мужчин моложе 50 лет и женщин в возрасте до 45 лет. Таким образом, эти данные позволяют рассматривать 807Т-аллель как генетический фактор риска ранних артериальных тромбозов. Однако, как и в случае других полиморфных локусов, существует ряд исследований, в которых не было обнаружено ассоциаций 807Т-аллеля с ИМ или атеросклерозом .

Препаратом выбора при непереносимости аспирина является клопидогрел (исследование CAPRIE, 1996). Данный препарат относится к группе тиенопиридинов, взаимодействует с рецепторами тромбоцитов P2Y12. Однако к клопидогрелю также существует резистентность (от 5% до 40%). Клопидогрел является пролекарством, превращение его в активную форму осуществляется в печени при участии цитохрома Р450. Вследствие длинного пути преобразования вещества, резистентность к данному препарату может быть обусловлена полиморфизмами генов на следующих этапах: во-первых, за счет полиморфизма цитохрома CYP 2С19 (особенно 2 С19*2), который входит в группу ферментов цитохрома Р450; во-вторых, при взаимодействии непосредственно с рецепторами тромбоцитов (полиморфизм P2Y12 или P2Y1); в-третьих, полиморфизмом Р-гликопротеина (MDR1), который осуществляет АТФ-зависимый транспорт через цитоплазматическую мембрану .

Учитывая данные особенности, разработан и активно используется новый антитромбоцитарный препарат: тикагрелор . Назначение данного препарата рекомендовано при остром коронарном синдроме, чрескожных коронарных вмешательствах совместно с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, продолжительность лечения составляет от 6 месяцев до 12 месяцев в зависимости от вида установленного стента (голометаллический стент, стент с лекарственным покрытием первого или второго поколения). Наличие резистентности к данному препарату пока не изучалась.

Двойная антитромбоцитарная терапия «аспирин+клопидогрел» рекомендована при остром коронарном синдроме и чрескожных коронарных вмешательствах. По рекомендациям Европейского общества кардиологов данное сочетание показано при невозможности использования тикагрелора вследствие финансовой несостоятельности пациента.

Назначение двойной антитромбоцитарной терапии «аспирин+клопидогрел» более чем через 12 месяцев после сосудистого события с целью вторичной профилактики дискутируется. Ряд исследований не подтвердили достоверной пользы в отношении клинических исходов у пациентов со стабильным течением ИБС, с другой стороны при ретроспективном анализе у пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, польза оказалась достоверной (исследование CHARISMA, 2007).

В 2015 г. закончилось исследование PEGASUS –TIMI-54, результаты его были представлены на Американской коллегии кардиологов в апреле того же года. В исследовании приняло участие 21162 пациентов, которые имели в анамнезе ранее перенесенный ИМ давностью от 1 до 3 лет. При анализе результатов исследования получены данные о том, что риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта при лечении тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки в сочетании с малыми дозами аспирина достоверно снижается . В ноябре 2015 г. FDA зарегистрировало данную комбинацию препаратов и дозировок для профилактики сосудистых событий у пациентов, перенесших ранее ИМ, а в феврале 2016 г. зарегистрирована в странах ЕС.

В соответствие с Клиническими рекомендациями по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям рабочей группы Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) исследований, специально посвященных действию антитромбоцитарных препаратов при СД проведено не было, поэтому сейчас рекомендуется применять его ежедневно в дозе 75–162 мг, то есть так же как у пациентов без СД. Учитывая патогенетические особенности заболеваний и высокую вероятность первичных и повторных сосудистых событий у пациентов при сочетании ИБС и СД, необходимо дальнейшее исследование, обсуждение и разработка рекомендаций по применению антитромбоцитарной терапии именно у данной категории пациентов.

Приверженность к лечению

Приверженность к лечению - основополагающая проблема в лечении пациента с любой патологией. Особенно сложно это при сочетании ИБС и СД. Barotelli S. и Dell’Orfano H. (2010г.) разделили причины низкой приверженности лечению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на три большие группы:

1. коммуникативные (преклонный возраст пациента, наркомания или алкоголизм, низкая грамотность, языковые барьеры, психические заболевания).
2. мотивационные (недостаточное понимание/осознание серьезности заболевания, недостаточное представление о необходимости приема препаратов и их пользе, боязнь токсических действий препаратов или побочных действий).
3. социально-экономические (неадекватное медицинское страхование, бедность и безработица, высокая стоимость лечения).

Преодоление этих препятствий у пациентов с ИБС и СД осложняется еще и тем, что прогрессируют макро- и микроангиопатии и, соответственно, прогрессируют когнитивные нарушения, а на этом фоне прием рекомендованных препаратов нерегулярен .

Повышение приверженности пациентов к лечению и, тем самым, осуществление вторичной профилактики сосудистых событий должно осуществляться на разных уровнях. Необходимо широкое воздействие на популяционном уровне: социальные ролики по телевидению, радио, социальных сетях, информирующие людей о ССЗ и СД, методах профилактики и лечения в доступной для понимания форме. Моделью подобного может стать программа Stent for life, которая работает уже в 20 странах, но в Российской Федерации пока не получила широкое распространение. Программа посвящена информированию населения по острому коронарному синдрому (его проявления и действия, которые необходимо предпринять при возникновении симптомов) и чрескожному коронарному синдрому. Данный проект особенно успешно осуществлен в Португалии:

1. % респондентов вызвали бы скорую помощь при появлении симптомов инфаркта миокарда;
2. зарегистрировано снижение количества поступлений пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в непрофильные клиники (62% в 2011 г. и 48% в 2013г.).

Известно, что приверженность лечению у пациентов даже после перенесенного сосудистого события остается невысокой , хотя отмечается тенденция к ее повышению и существуют гендерные различия: приверженность лечению выше среди женщин, возможно именно с этим связано и более длительная продолжительность их жизни.

Имеются некоторые сложности определения приверженности лечению. Чаще всего используют непрямые методы, так как они более доступны и дешевы - это опросники. Но, к сожалению, подобного рода оценки имеют ряд недостатков: не всегда объективны, охватывают не все аспекты контроля лечения пациента, особенно при наличии коморбидных состояний, сложно унифицировать для различных популяционных групп. Считается, что одним из путей повышения приверженности к лечению является снижение количества принимаемых таблеток, что в свою очередь позволяет повысить дисциплинированность, а также снизить экономические затраты.

Безусловно, для повышения приверженности лечению особое внимание необходимо уделять непосредственному общению пациента и врача. По мнению некоторых специалистов необходимо увеличение продолжительности приема пациента, обеспечение доступности консультативной помощи, мотивирование врачей на профилактическую работу, и тем самым создание условий для доверительных отношений между врачом и пациентом.

Таким образом, СД ассоциируется с более тяжелым течением ИБС, что обусловлено наличием атерогенной дислипидемии и характером поражения коронарных сосудов в виде диффузного поражения преимущественно дистальных отделов артерий. На сегодняшний день оптимальный режим антитромбоцитарной терапии у пациентов при сочетании ИБС и СД не установлен, а развивающиеся при СД когнитивные нарушения приводят к снижению приверженности пациентов к лечению. Данные особенности коморбидной патологии (ИБС+СД), несомненно, отражаются на результатах лечения данных пациентов, что диктует необходимость проведения исследований, посвященных данной проблеме.

Список литературы

1. Здравоохранение в России 2015 г.: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Relationship between hemoglobin A1c and cardiovascular disease in mild-to-moderate hypercholesterolemic Japanese individuals: subanalysis of a large-scale randomized controlled trial. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 p.
4. Norhammar A., Tenerz A., Nilsson G. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Diabetes known or newly detected, but not impaired glucose regulation, has a negative influence on 1-year outcome in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
7. Ярбеков Р.Р., Сигаев И.Ю., Керен М.А. и др. сахарный диабет и другие предикторы возникновения неблагоприятных осложнений у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2015. - Т.16. - № 6. - С. 21-27.
8. Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Circulation, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
11. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh. P.A. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216–29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetic susceptibility to coronary artery disease: from promise to progress. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66,155 cases and 91,307 controls. Lancet, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Coagulation and atherothrombotic disease. Atherosclerosis, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Which Hemostatic Markers Add to the Predictive Value of Conventional Risk Factors for Coronary Heart Disease and Ischemic Stroke? The Caerphilly Study. Circulation, 2005, 112,:3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Polymorphism and Coronary Artery Disease. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5(0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PlA1 (GP IIIa) polymorphism but not with C807T (GPIa/IIa) and C-5T Kozak (GP Ibalpha) polymorphisms. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Effect of platelet antigen polymorphism on platelet inhibition by aspirin, clopidogrel, or their combination. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541– 546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Lack of association between the 807 C/T polymorphism of glycoprotein Ia gene and post-treatment platelet reactivity after aspirin and clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo D.J., Ferna´ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Variability in platelet aggregation following sustained aspirin and clopidogrel treatment in patients with coronary heart disease and influence of the 807C/T polymorphism of the glycoprotein Ia gene. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
22. Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевичев Д.С., Пикалов И.В. Мемранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вавиловский журнал генетики и селекции. - 2006. - Т. 10. - № 3. - С. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Genetic variants inABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITONTIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet, 2010, 376(9749), 1312–1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L, et al. CYP2C19 Genetic Variants and Clinical Outcomes With Clopidogrel: A Collaborative Meta-Analysis. Circulation, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
27. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В. и др. Оценка приверженности пациента к длительному лечению с точки зрения его сознательного и несознательного поведения. «Инновация в науке»: материалы 15 международной заочной научно-практической конференции, 2012. – 196 c.
28. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС. Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 364.

Б.К. Жолдин, кафедра терапии с кардиологией ФПиДО, Западно-Казахстанский медицинский университет, к.м.н., проф., главный внештатный клинический фармаколог управления здравоохранения Актюбинской области, зав. кафедрой терапии с кардиологией факультета послевузовского и дополнительного образования ЗКГМУ им. М. Оспанова. Высказывание о том, что сердечно-сосудистые заболевания являются причиной №1 в смертности населения большинства стран, является не совсем точным. Если мы рассмотрим основные причины смерти населения Республики Казахстан за 2008 год (по данным РЦРЗ за 2014 г., диаграмма), то мы увидим, что причиной 72,36% всех смертей населения РК являются хронические неинфекционные заболевания (болезни систем кровообращения - 54, 8%, злокачественные и доброкачественные новообразования -14,9%, несчастные случаи и травмы - 14,7%). Рассматривая причины смертности в таких европейских странах как Дания, Бельгия, Франция, Израиль, Нидерланды, Португалия, Словения, Испания, Люксембург, следует отметить, что в этих странах смертность от злокачественных новообразований выше, чем от сердечно-сосудистых заболеваний, вследствие эффективности первичной и вторичной профилактики ССЗ.В результате реализации государственной программы «Саламатты Казахстан» с 2008 года смертность от ССЗ в Казахстане уменьшается, а продолжительность жизни увеличивается, что приводит к ожиданию увеличения лиц старшего пожилого возраста и возрастает проблема коморбидности.Первичное определение коморбидности, как наличия дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него, было уточнено H.C.Kraemer и M. Vanden Akker, которые определили коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.Основными причинами коморбидности являются: анатомическая близость пораженных болезнью органов, единый патогенетический механизм нескольких болезней, временная причинно-следственная связь между болезнями, одна болезнь является осложнением другой.Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.
Существуют различные формы коморбидности: причинная (параллельные поражения различных органов и систем, обусловленные единым патологическим агентом, процессом (заболевания связанные с курением), осложненная (результат основного заболевания, появляется последовательно через некоторое время после его дестабилизации и проявляется поражением органов-мишеней (инфаркт мозга при гипертоническом кризе) и ятрогенная (вынужденное негативное воздействие на пациента, несмотря на известную опасность медицинской процедуры (глюкокортикоидный остеопароз) формы.В настоящее время проблема коморбидности является наиболее актуальной проблемой во многих высокоразвитых странах, где количество коморбидных больных занимает большую долю и возрастает с каждым годом.Если мы обратимся к реальной клинической практике (по данным Верткина А.Л. и Петрик Е.А за 2011 г.) то увидим, что в результате анализа аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показания, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем большинстве у пациентов в возрасте 65 лет.Нозологии, составляющие коморбидность, включают в себя сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в т.ч. артериальную гипертензию (АГ) и различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), соответственно в 80 и 79% наблюдений, болезни мочевыделительной и дыхательной систем соответственно в 78 и 73 %, сосудистые заболевания головного мозга и болезни органов печени и поджелудочной железы, соответственно в 69 и 49%.Возрастание коморбидности с возрастом - это не только медицинская, социальная, но и экономическая проблема любого государства, поскольку это ведет к затратам на здравоохранение в геометрической прогрессии. Так, в США 80% расходов на медицинское обслуживание приходится на больных с 4-мя и более хроническими заболеваниями.Среди путей формирования коморбидности, ятрогенный путь является наименее изученным.Ятрогенная коморбидность - следствие длительного применения медикаментозных препаратов, приведшего к побочным осложнениям, которые перерастают в самостоятельные нозологические формы. В связи с этим, как следствие, возникает проблема полипрагмазии, которая отмечается у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% пациентов возрасте старше 65 лет. При приеме 10 препаратов риск лекарственного взаимодействия достигает 100%, при этом в 96% случаев врачи не знают точно, какие именно препараты принимают их пациенты.Исследования последних лет показали, что применение низкодозовой монотерапии аспирином повышает риск ургентных гастроинтестинальных кровотечений, а в сочетании с клопидогрелем еще больше увеличивает этот риск.Американское общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI-2009) провело обследование 16690 пациентов после имплантации стентов, проходивших терапию аспирином и ИПП. Результаты обследования показали, что комбинация клопидогрела и ИПП увеличивает риск коронарного синдрома на 50%.Изучение этой проблемы привело к выводу о нарушении метаболической биоактивации клопидогрела. Поскольку клопидогрел является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, то прием ингибиторов протонной помпы, метаболизируемых этим цитохромом, снижает активацию и антиагрегантный эффект клопидогрела.В связи с этим, Европейское медицинское агентство (EMA) в 2010 году опубликовало сведения о том, что Омепразол и Эзомепразол снижают антиагрегантное действие клопидогрела. ЕМА считает, что нет достаточных оснований распространять эти предостережения по применению других препаратов группы ИПП. Сейчас появились другие препараты, например, рабепразол, дексалансопразол, которые мы можем использовать для гастропротекции.
Говоря о кардиотоксичности препаратов, следует отметить препарат Домперидон (Мотилиум), который успешно применяется в гастроэнтерологической практике.Домперидон является высокоселективным блокатором периферических допаминовых рецепторов (DA2-рецепторы), увеличивает спонтанную активность желудка, увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера и активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка, усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки. В 2010 году были опубликованы результаты 2-х новых эпидемиологических исследований, которые показали, что применение Домперидона в высоких дозах (более 30мг/сут) или у пациентов старше 60-лет может быть ассоциировано с повышенным риском развития желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти. Почему это происходит? Механизм воздействия Домперидона на миокард сводится к удлинению интервала QT - Домперидон блокирует К+ каналов hERG в миокарде, что и приводит к нарушению ритма в желудочке.В связи с этим в 2014 году было принято решение Комитета по оценке фармаконадзорных рисков (PRAC), которое имело следующее содержание: - Благоприятные эффекты Домперидона по-прежнему перевешивают риски при условии кратковременного применения в низких дозах для терапии тошноты и рвоты- PRAC рекомендует сохранить домперидонсодержащие лекарственные средства на рынке и продолжить их использование в ЕС для терапии симптомов тошноты и рвоты, но снизить рекомендуемую дозу до 10 мг до с применением до трех раз в день внутрь у взрослых и подростков с массой тела 35 кг и более.- Лекарственное средство, как правило, не должно использоваться дольше одной недели.- Домперидон в дальнейшем не должен регистрироваться как препарат для терапии других состояний, таких как вздутие живота или изжога.Еще один препарат, применяемый в клинической практике, это Итоприд, который также используется в гастроэнтерологической практике и отличается от Домперидона механизмом действия. Итоприд помимо блокады D2-допаминовых рецепторов, обладает антихолинэстеразной активностью и, соответственно, холиномиметическим действием. Особенности фармакокинетики Итоприда: быстрая всасываемость, непроницаемость через гематоэнцефалический барьер, метаболизм в печени путем N-окисления без участия изоферментов цитохрома P450, а также особенности строения молекулы Итоприда (получена путем модификации молекулы метоклопромида) привели к отсутствию риска возникновения кардиальных эффектов.В исследовании по изучению влияния Итоприда (доза 150 мг 3 раза в день) и плацебо на длительность интервала QT, было статистически достоверно доказано, что Итоприд не обладает отрицательным влиянием на интервал QT. В клинической практике препарат Итоприд применяется по 50мг 3 раза в день.Специалистам известны позитивные эффекты статинов в отношении снижения риска кардиоваскулярных заболеваний и осложнений, но предметом их внимания являются побочные эффекты, а именно - влияние статинов на печень.
В связи с этой проблемой были изучены эффекты и механизмы действия УДХК, которая обладает гепатопротекторным, желчегонным, холелитолитическим, гиполипидемическим, гипохолестеринемическим и иммуномодулирующим действиями.АНО «Научно-исследовательский центр «Национальное общество доказательной медицины» провело исследование РАКУРС «Изучение влияния урсодезоксихолевой кислоты на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата Урсосан». Проспективное, несравнительное, когортное исследование охватило 300 пациентов из различных регионов РФ с различными хроническими заболеваниями печени (с НЖБП - 61,8% пациентов, ЖКБ неосложненная - 29,8%, дискинезия желчевыводящих путей - 35,1%).- Исследование РАКУРС продемонстрировало возможность и безопасность совместного назначения статинов и урсодезоксихолевой кислоты у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями печени- Продемонстрирована высокая приверженность больных к назначению урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана).- Снижение уровня холестерина (как общего, так и липопротеинов низкой плотности) к концу 6-месячной терапии дает основание предполагать, что урсодезоксихолевая кислота либо потенцирует гиполипидемическое действие статинов, либо обладает собственным гиполипидемическим действием.- Отсутствие отрицательной динамики уровня трансаминаз и билирубина к концу 6-месячной терапии может свидетельствовать о наличии у урсодезоксихолевой кислоты гепатопротективного эффекта, снижающего вероятность побочных действий статинов со стороны печени.Эти результаты нашли практическое отражение в российских рекомендациях по диспансерному наблюдению больных с неинфекционными хроническими заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития.Лекарственные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением фармакологических препаратов.Как показали исследования американских авторов, 2-5% всех случаев желтухи и 50% всех случаев острой печеночной недостаточности обусловлены действием лекарств. В России острые медикаментозные поражения печени выявляются у 3-5% госпитализированных больных.Ежегодно появляются новые данные о токсичности Амиодарона. Антиаритмический препарат Амиодарон может вызвать токсическое повреждение лёгких, роговицы, щитовидной железы, периферических нервов и печени. Нарушение биохимических показателей функции печени отмечается у 15—50% больных.Токсическое поражение печени обычно развивается более чем через год после начала лечения, но может наблюдаться и в течение первого месяца. Спектр клинических проявлений широк: от изолированного бессимптомного повышения активности трансаминаз до фульминантного гепатита с летальным исходом. Гепатотоксическое действие обычно проявляется повышением активности трансаминаз и редко - желтухой. В случае бессимптомного течения, поражение печени выявляют лишь при плановом биохимическом исследовании крови; печень увеличивается не всегда. Возможно развитие выраженного холестаза. Амиодарон может привести к развитию цирроза печени со смертельным исходом. Его токсическое действие может проявиться и у детей.Амиодарон имеет большой объём распределения и длительный Т1/2, поэтому повышенный уровень его в крови после прекращения приёма может сохраняться в течение многих месяцев. Амиодарон и его основной метаболит N-дезэтиламиодарон могут обнаруживаться в ткани печени на протяжении нескольких месяцев после прекращения приёма. Вероятность развития и тяжесть побочных эффектов зависят от концентрации препарата в сыворотке. Суточную дозу амиодарона необходимо поддерживать в пределах 200-600 мг. Амиодарон йодирован, и это приводит к повышению плотности тканей на компьютерных томограммах. Однако она не соответствует степени повреждения печени.Сравнение экстракардиальных побочных эффектов аллапинина и пропафенона, показало, что пропафенон оказался более благоприятным в отношении токсичности.В продолжение исследований антиаритмических препаратов было проведено с 2009 по 2012 годы мультицентровое национальное исследование «Простор»-«Пропанорм - антиаритмическая эффективность и безопасность применения при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка».В исследовании было доказано, что Пропанорм, как антиаритмик 1C класса может применяться у пациентов с АГ, стабильными формами ИБС и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Эффективность Пропанорма (55,7%) не уступает эффективности Кордарона (56,4%).Пропанорм демонстрирует лучший профиль безопасности - частота нежелательных явлений на фоне его применения составляет 2 % против 33,7% в группе Кордарона.Таким образом, мы не должны отказываться от применения Кордарона, но обязаны учитывать его побочные эффекты.Следует помнить слова академика Бориса Вотчала о том, что если препарат лишен каких-либо побочных эффектов, то следует выяснить, есть ли у него какие-либо эффекты вообще.