ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это хроническое заболевание сердца, обусловленное нарушением кровоснабжения сердечной мышцы в той или иной степени вследствие поражения коронарных сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью.
Поэтому ишемическую болезнь называют также коронарной болезнью сердца.

В основе Ишемической болезни сердца лежит отложение в стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы.
Процесс образования атеросклеротических бляшек называется Скорость его развития различна и зависит от множества факторов.
Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Если артерии сердца поражены атеросклерозом, то в условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда – недостаточное снабжение кровью сердечной мышцы. В результате Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.
Таким образом, Стенокардия это не самостоятельное заболевание, это симптом Ишемической болезни сердца. Это состояние получило название "грудная жаба".

Таким образом, ИБС – это острое или хроническое заболевание миокарда, обусловленное уменьшением и прекращением притока крови к миокарду в результате поражения коронарных сосудов.

ИБС имеет несколько форм.

• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Хроническая сердечная недостаточность.

Классификация ИБС по ВОЗ (70-е годы).

• ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ (первичная), происшедшая до оказания медицинской помощи.
• СТЕНОКАРДИЯ
• ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
• НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ – это (СН) и
  Развитие Сердечной Недостаточности говорит о возникновении уже нового заболевания --- т. наз. т.е. разрастания в сердечной мышце соединительной ткани .

СТЕНОКАРДИЯ.

Стенокардия (грудная жаба) --- заболевание, характеризующееся приступами сильных болей и чувством сжатия за грудиной или в области сердца. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии -- уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью.

Клинические симптомы стенокардии.

Для стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.
Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться, после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.
Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.
Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанным с ишемией миокарда - это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.
Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.
Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.
Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.
Боль в области сердца, не связанная с коронарной недостаточностью -- это кардиалгия.

Риск развития стенокардии.

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.
В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя, то есть факторы могут быть устранимыми или неустранимыми.

• Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность.
  Мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Чернокожие африки редко болеют атеросклерозом.
• Устранимые причины.
  • Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
  • Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет . При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза.
  • Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам.
  • Гиподинамия или недостаточнуя физическая активность. Она представляет собой еще один устранимый фактор.
  • хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
  • Повышенная свертываемость крови , может привести к тромбозу .

РАЗНОВИДНОСТИ СТЕНОКАРДИИ.

Существуют несколько вариантов стенокардии:

Стенокардия напряжения .

• Стабильная стенокардия , включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
• Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии
• Прогрессирующая стенокардия. Приступы принимают нарастающий характер.

Стенокардия покоя.

• Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической. Это спазм сосудов, возникающий у больного, у которого нет поражения коронарных артерий, может быть 1 пораженная артерия.
  Так как в основе лежит спазм, то приступы не зависят от физической нагрузки, возникают чаще ночью (n.vagus). Больные просыпаются, может быть серия приступов каждые 5-10-15 минут. В межприступный период больной чувствует себя нормально.
  ЭКГ вне приступа – нормальное. Во время приступа картина Любой из этих приступов может привести к инфаркту миокарда.
• Х – форма Стенокардии. Развивается у людей в результате спазма капилляров, мелких артериол. Редко приводит к инфаркту, разивается у невротиков (больше у женщин).

Стабильная стенокардия.

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое .

Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на Функциональные Классы:

• I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузкеЮ
• II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия.

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или прединфарктным состоянием. Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:
Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

• Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;
• Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;
• Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Вариантная стенокардия.

Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией .
При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.
Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2Ї5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.

Лабораторные исследования.
Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

• электрокардиография,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Дифференциальная диагностика.
Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке
Под стенокардией может маскироваться:

• Инфаркт миокарда;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
• Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
• Заболевания легких (пневмония плеврит).

Типичная стенокардия:
Загрудинная ---- боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия:
Два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Профилактика стенокардии.
Методы профилактики Стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца,

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ!

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если: боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии!

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать.
Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг).
Для облегчения боли дайте нитроглицерин 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.
Часто помогает снять спазм глоток коньяка, которую нужно подержать во рту 1-2 мин, прежде чем проглотить.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС и СТЕНОКАРДИИ.

Медикаментозная терапия.

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

• Это Антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.
  Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
• Это Бета-адреноблокаторы Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
• Это Статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие) . Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и
• Это Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - АПФ (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ нельзя назначать при 1-го типа.

2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия , направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

• Это Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
• Это Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
• Это Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат, Кардикет, Олигард и др.). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Поскольку нитраты могут вызвать головную боль, особенно, в начале лечения нужно одновременно принимать небольшие дозы кофеина (он расширяет мозговые сосуды, улучшает отток, предупреждает инсульт; 0,01-0,05 г одновременно с нитратом).
• Это Цитопротекторы (Предуктал). Он нормализует метаболизм миокарда, не расширяет коронарные сосуды. Препарат выбора при Х-форме стенокардии. Не назначать более 1 месяца.

Аорто-коронарное шунтирование.

Аорто-коронарное шунтирование - это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции.

Н арушения работы сердца встречаются по разным оценкам, у каждого пятого-седьмого человека на планете. Подавляющее большинство пациентов понятия не имеют, что больны и нуждаются в лечении. Отсюда высокий процент смертности от коронарной недостаточности, внезапной остановки и инфаркта миокарда.

Ишемия сердца - это острое или хроническая нарушение питания и обеспечения кислородом мышечного слоя. Составляет основу такого заболевания, как ИБС. Проявляет себя несколькими способами.

Согласно международному классификатору МКБ-10, подобного диагноза не существует. Объективно нарушение представлено группой состояний:

• Аритмии.
• Стенокардия.
• Острое падение трофики (инфаркт).
• Недостаточность (ХСН).
• Асистолия (остановка сердца).

ИБС - это невыраженное до определенного момента состояние. В латентной, спящей фазе оно может находиться несколько лет. Пока организм способен компенсировать ишемию, проявлений не будет.

Затем же картина нарастает как снежный ком, разворачиваясь буквально за несколько месяцев, если не недель. Определить патологию не трудно.

Лечение на первом этапе стационарное. Затем корректируется амбулаторно. Консервативное (медикаментозное). Операции малоэффективны.

Во всех случаях ишемии наблюдается падение сократительной способности миокарда. В результате порока, перегрузки на фоне роста артериального давления или других факторов.

В плане абстрактного рассмотрения патогенеза это не столь важно. Поскольку сердце не способно нормально биться, количество крови, которая выбрасывается в аорту и движется по большому кругу, падает.

А это значит, что органы и ткани, в том числе сам миокард недополучают кислорода, полезных соединений.

Процесс зацикливается. Если не устранить первопричину, в норму сократительная способность не придет.

При этом, даже купирование этиологического фактора не вернет сердце в норму если развились органические изменения. Они уже необратимы.

Но есть шанс компенсировать состояние и забыть о патологии на долгие годы, если не навсегда.

Ишемическая болезнь не подлежит тотальному излечению, но при назначении правильного курса терапии продолжительность и качество жизни не отличаются от таковых у здоровых людей.

Формы ИБС

Патология подразделяется по нескольким основаниям. Главное - это тип процесса. Классификация уже была названа выше:

• Стенокардия.
• Аритмия.
• Инфаркт.
• СН (недостаточность).
• Коронарная смерть.

Иногда также выделяют кардиосклероз, рубцевание участком миокарда и выпадение их из деятельности.

Специфических проявлений нет. Обычно патология развивается после инфаркта. Признаки идентичны таковым при ХСН (недостаточности).

Другой способ подразделения - локализация нарушения:

• Субэндокардиальная ишемия миокарда. Ослабление питания внутреннего слоя сердечной мышцы. Считается более тяжелым состоянием. Имеет несколько худший прогноз в плане вероятности развития инфаркта. Но это не гарантия.
• Субэпикардиальная форма. Нарушается снабжение кровью наружного участка мышцы.

Принципиальных отличий в терапии нет. Разграничить два типа могут только врачи-диагносты во время обследования, проведения ЭКГ.

Симптомы ишемии миокарда

Симптомы ИБС напрямую зависят от того, какая форма ишемии развивается. На первом этапе независимо от дальнейшего сценария признаков нет вообще. Пациент находится в полном неведении.

Максимум, что может намекнуть на становление проблемы - ускорение биения сердца после интенсивной физической нагрузку, слабые жгучие боли в грудной клетке, которые проходят в считанные секунды. Далее вариантов несколько.

Стенокардия

Протекает приступами. Каждый такой эпизод сопровождается характерными моментами:

• Боли в грудине средней или малой интенсивности. Жгучие, давящие. Почти не бывают ноющими, тянущими, тем более острыми кинжальными. Возникают внезапно или, чаще, после физической нагрузки, стресса, переохлаждения. Отдают в левую руку, лопатку, челюсть, зубы, лицо вообще, также шею. Продолжаются не более получаса, спонтанно регрессируют. Прием Нитроглицерина эффективен, полностью купирует неприятное ощущение.
• Тахикардия. Также внезапная. Увеличение частоты сердечных сокращений до уровня 120-180 ударов в минуту. Имеет синусовый характер на ранних этапах, потому большой опасности не несет. Зато существенно снижает качество жизни. Характерный признак ишемии сердца.
• Страх, паника. Разновидность невротического расстройства. Развивается не у всех, примерно у 60% пациентов с повторным эпизодом стенокардии или у 95% больных с первым. Не зависит от пола и возраста. Пациент в момент начала приступа тревожный, не находит себе места. Наблюдается возбуждение, увеличение двигательной активности. По мере нормализации состояния паническая атака сменяется либо восстановлением психического статуса, либо ступором. Но длится нарушение не долго, около 10-30 минут.
• Одышка. В состоянии полного покоя. Стенокардия приводит к невозможности нормального газообмена, падению сократительной способности мышечного слоя. Отсюда отклонение выброса крови в малый, легочный круг. Ткань не насыщается O2, как следствие - временные нарушения.
• Головокружение, цефалгия (болевой синдром в затылке, темени, висках), потеря сознания, неоднократные обмороки. Встречаются относительно редко, чаще при повторных эпизодах патологического процесса.

В момент острого состояния наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, цианоз носогубного треугольника, слабость, сонливость, повышенная потливость. Стенокардия () продолжается от нескольких минут до получаса.

Инфаркт

Отличий несколько. Основное - болевой синдром во много раз сильнее или же продолжается свыше 30 минут. Отграничить оба процесса способен только врач и то не сразу.

Аритмии разных типов

Считаются симптомами сами по себе. Встречается несколько видов, обусловленных ишемическими процессами в сердечном слое.

• . Стимуляция работы естественного водителя ритма. Особого скопления клеток, которые способны к самостоятельному возбуждению и созданию электрического импульса. Он в свою очередь вызывает сокращение всего миокарда.

Ускорение работы приводит к росту ЧСС, но пульс обычно правильный, хоть и частый. Симптомы минимальны. Слабость, одышка, нарушение переносимости физической нагрузки.

• или . Так называемая мерцательная аритмия или трепетание. Вызывается недостаточной проводимостью структур сердца в результате малого объема питания.

Может возникнуть сразу ли позже, зависит от индивидуальных черт организма. Отдельные камеры начинают сокращаться в своем ритме. Сократительная способность падает.

Хаотичные движения, раскоординация приводят к рефлекторной остановке работы и чаще всего смерти.

Симптомы: одышка, боли в грудной клетке. Главное - ощущение трепетания, переворачивания в груди, пропускания, замирания.

• Экстрасистолия. Обычно групповая (по типу , тригеминии). Возникновение внеочередных ударов, которые вклиниваются в нормальный ритм.

Несет опасность остановки сердца. Выявляется относительно просто, достаточно ЭКГ. Субъективно ощущается как лишние сокращения в процессе нормальной работы органа, идет один за другим.

Сердечная недостаточность

Острая форма проявляет себя как инфаркт, но с преимущественно аритмической симптоматикой, нарушением работы головного мозга (обмороки, невозможность ориентации в пространстве, цефалгия и локализацией болевого синдрома в затылке).

Хроническая же дает о себе знать вялыми проявлениями, которые прогрессируют по мере развития патологического процесса:

• Нарушения дыхания. Рост количества движений в минуту.
• Нестабильность артериального давления. Падения и взлеты, порой в течение одного-двух часов показатель может измениться несколько раз. Это чревато инсультом, острым нарушением мозгового кровообращения.
• Аритмии. По типу брадикардии, урежения ЧСС.
• Слабость, постоянная сонливость. Астенические проявления дополняются депрессией, постоянно пониженным фоном настроения.
• Непереносимость физических нагрузок. Возникает одышка, тахикардия.
• Бледность кожных покровов, цианоз (посинение) носогубного треугольника.

Проявления неспецифичны. Чтобы отграничить патологические процессы, нужны хотя бы минимальные медицинские познания.

Асистолия

Развивается в считанные секунды. В первый момент пациент чувствует тяжесть в грудине, одышку, затем теряет сознание.

Если в течение нескольких минут не провести реанимацию, вернуть человека будет невозможно.

Предвестников как таковых нет. Разве что аритмии, которые повышают риск неотложного состояния в несколько раз (не считая синусовой тахикардии, она практически не провоцирует остановку сердца).

Дифференциальная диагностика и как своими силами отличить одно состояние от другого?

• Стенокардия. Типичная черта - средняя по силе или слабая боль в грудной клетке, продолжается менее 30 минут. Затем приступ проходит сам. Прочие заболевания при ишемии вообще не дают такого симптома.
• При инфаркте боль сама не проходит никогда. Она сильнее в разы или такая же, но продолжается больше получаса. Выражены и прочие описанные выше моменты.
• отграничивается по характеру клинической картины. Превалирует аритмия, разного типа. Чаще урежение ЧСС. Что же касается боли - ее почти не бывает.

Хроническая разновидность процесса и вовсе не склонна к острому течению. Клинические признаки нарастают постепенно: одышка, нарушение ритма, церебральные проявления и так далее.

Симптомы ишемии сердца - не точные диагностические признаки. Чтобы ее выявить, проводится группа мероприятий :

• Устный опрос пациента, сбор анамнеза. На консультации у кардиолога. Врач ориентируется по представленным выше моментам, чтобы прикинуть характер проблемы.
• Измерение артериального давления и ЧСС. Первый показатель остается в норме почти всегда, не считая сердечной недостаточности и аритмических процессов. Второй нарушен во всех случаях.
• Аускультация. Не дает характерных проявлений.
• Суточное мониторирование по Холтеру. Для оценки жизненно важных показателей на протяжении 24 часов.
• Электрокардиография. Основная методика в деле диагностики и дифференциации указанных патологий.
• Эхокардиография. УЗИ-исследование. Показывает последствия инфаркта, стенокардии, недостаточности. Органические дефекты или приобретенные пороки.
• МРТ по необходимости.

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с внесердечными патологиями. Может потребоваться рентген грудной клетки (не флюорография), исследование пищеварительного тракта (хотя бы УЗИ), оценка функционального состояния позвоночника (незаменимый способ - МРТ).

Безболевая ишемия миокарда также будет видна по результатам инструментальных исследований. Чаще ИБС на ранних стадиях - случайная находка.

Причины

Основные факторы развития, которые могут быть выявлены в ходе диагностики:

• Перенесенный инфаркт и развившийся в итоге кардиосклероз. Острое нарушение питания сердечной мышцы.
• Артериальная гипертензия, особенно продолжающаяся более нескольких лет, на второй-третьей стадиях со стойким ростом показателей тонометра.
• Пороки кардиальных структур. Врожденные и приобретенные.
• Потребление спиртного, курение (особенно продолжительное), наркотиков, самолечение антибиотиками, нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, эстрогенными оральными контрацептивами (противозачаточными).
• Возраст более 45 лет и принадлежность к мужскому полу как фактор риска.
• Атеросклероз. Закупорка коронарных артерий холестериновыми бляшками стеноз (сужение) сосудов.
• Сахарный диабет.
• Гипер- или гипотиреоз. Неадекватная продукция гормонов щитовидной железы.

Также роль играет семейный анамнез. Многие обменные нарушения имеют генетическую обусловленность. Причины ишемии - в метаболических отклонениях, сосудистых и собственно сердечных проблемах.

Лечение

Терапия проводится в кардиологическом отделении или амбулаторно, если тяжесть состояния отсутствует. Основу составляет применение медикаментов.

Важно решить три задачи: устранить первопричину патологического процесса, снять симптомы, предотвратить осложнения. Направления реализуются разными путями, только последнее интегрировано в предыдущие два.

Борьба с первопричиной предполагает назначение препаратов нескольких групп:

• Статины. Растворяют холестериновые бляшки, выводят липидные структуры из организма. Необходимы для борьбы с атеросклерозом. Наиболее популярное средство - Аторис.
• Тромболитики. Не дают формироваться кровяным сгусткам, нормализуют текучесть соединительной ткани. Гепарин или Аспирин-Кардио.
• Противогипертонические. От ингибиторов АПФ и антагонистов кальция до препаратов центрального действия. Нормализуют артериальное давление.
  Бета-блокаторы. Понижают уровень АД и восстанавливают ритм, снимают увеличение ЧСС.
• Кардиопротекторы. Защищают сердце от негативных влияний, также улучшают питание миокарда. Милдронат.
• Средства на основе магния и калия (Аспаркам и другие).

Симптоматические медикаменты:

• Антиаритмические. По показаниям, считаются тяжелыми лекарствами, не подходят для продолжительного приема. Используются курсами. На усмотрение специалиста. Амиодарон или Хинидин как основные.
• Бета-блокаторы. Анаприлин, Метопролол, Карведилол.

Сердечные гликозиды не назначаются.

Причиной развития ишемии миокарда может быть и порок, анатомический дефект. Чаще страдают перегородки и клапаны (трикуспидальный, аортальный или митральный). В таком случае не обойтись без хирургического вмешательства.

Операция заключается в протезировании пораженного участка. Реже пластике, восстановлении анатомической формы, целостности тканей. Но это почти никогда не приносит результата. Замена предпочтительнее.

На протяжении всей последующей жизни необходимо придерживаться ряда ограничений. Одних таблеток недостаточно.

Чаще всего ИБС и ишемия миокарда вообще - хронические состояния, которые могут быть скорректированы, компенсированы, но полностью не устраняются никогда.

• Отказ от курения, спиртного.
• Коррекция рациона. Минимум жира, жареного, копченостей, полуфабрикатов, солений, тонизирующих напитков. Соль до 7 граммов в сутки. Но не менее 3-4. Показан лечебный стол №10 или, лучше, консультация диетолога, назначение индивидуального рациона.
• Полноценный отдых в течение хотя бы 7-8 часов за ночь.
• Прогулки на свежем воздухе, недостаток движения повышает риски.

Все вопросы стоит обсудить с лечащим врачом, уточнить у него характер ограничений.

Прогноз

Зависит от момента обнаружения, степени функциональных и органических нарушений со стороны кардиальных структур, качества назначенного лечения.

Если нет опасных форм аритмии, отсутствует некроз в анамнезе - благоприятный.

Наличие проявлений со стороны головного мозга, перенесенные инфаркт, инсульт, позднее выявление сопровождаются худшим прогнозом.

Но в целом, лечение даже на выраженных стадиях дает хорошие результаты и позволяет долго, качественно жить. Важно не затягивать с посещением кардиолога.

Вопросы и уточнения лучше адресовать ведущему специалисту (потому было бы неплохо обращаться к одному и тому же доктору).

Последствия и осложнения ИБС

Среди негативных результатов течения патологии:

• Инфаркт.
• Остановка сердца.
• Сосудистая деменция. Похожа на болезнь Альцгеймера, но потенциально обратима.
• Инсульт. Некроз тканей головного мозга.
• Смерть как итог или инвалидность.

В один момент гибель не наступает. На формирование ишемической болезни требуются годы, не считая только инфаркта, который рушит здоровье в один момент.

Последствия ишемии миокарда летальны, предотвращение осложнений - задача терапии.

Ослабление питания сердечной мышцы и ИБС как характерный синдром - результаты сторонних процессов. Лечение плановое или срочное, зависит от случая. Прогнозы в основном хорошие. Важно не упустить момент.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией). ИБС может проявляться острыми (инфаркт миокарда, остановка сердца) и хроническими (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность) состояниями. Клинические признаки ИБС определяются конкретной формой заболевания. ИБС является самой распространенной в мире причиной внезапной смерти, в том числе лиц трудоспособного возраста.

МКБ-10

I20-I25

Общие сведения

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти. В группу ИБС входят остро развивающиеся и хронически протекающие состояния ишемии миокарда, сопровождающиеся последующими его изменениями: дистрофией, некрозом, склерозом. Эти состояния рассматриваются, в том числе, и в качестве самостоятельных нозологических единиц.

Причины

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения .

Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.

К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:

• гиперлипедемия

Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.

Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.

• курение

По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.

• гиподинамия и ожирение

Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

• нарушение толерантности к углеводам

• стенокардия напряжения (нагрузки):

1. стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);
2. нестабильная : впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия ;

• спонтанная стенокардия (син. особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)

• крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
• мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома », объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

Симптомы ИБС

Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания (смотри инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой ишемией миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, десятилетиями; при этом могут изменяться формы заболевания, а стало быть, и симптомы.

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки , чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.

Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.

Осложнения

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

• недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
• «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
• развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
• нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
• расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик. При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.

Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4-8 часов), тропонина-I (на 7-10 сутки), тропонина-Т (на 10-14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)). Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром). Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Лечение ИБС

Тактика лечения различных клинических форм ишемической болезни сердца имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ИБС:

• немедикаментозная терапия;
• лекарственная терапия;
• проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);
• применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).

К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.

Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000-2500 кКл.

Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении .

К хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование - АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии. Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.

Прогноз и профилактика

Определение прогноза при ИБС зависит от взаимосвязи различных факторов. Так неблагоприятно сказывается на прогнозе сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, тяжелых расстройств липидного обмена и сахарного диабета. Лечение может лишь замедлить неуклонное прогрессирование ИБС, но не остановить ее развитие.

Самой эффективной профилактикой ИБС является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы: исключение алкоголя и табакокурения, психоэмоциональных перегрузок, поддержание оптимальной массы тела, занятия физкультурой, контроль АД, здоровое питание.

Что такое ишемия? Какие выделяют виды недуга? В чем проявляются симптомы ишемии? Каковы причины развития заболевания? Как лечить ишемию? Каковы вероятные последствия недуга? Обо всем этом будем говорить в нашей публикации.

Общие сведения

Ишемия (МКБ-10 - рубрика I20-I25) представляет собой опасное патологическое состояние, которое наступает в случае резкого ослабления кровотока на ограниченном участке тканей тела. Такой дефицит приводит к нарушению метаболических процессов, а также может вызывать нарушения в функционировании определенных органов. Нужно заметить, что отдельные ткани человеческого тела проявляют различную реакцию на недостаточное кровоснабжение. Наиболее уязвимыми являются такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг. Менее восприимчивы к ограничению кровотока костные и хрящевые структуры.

Причины

Зачастую проявляется ишемия в возрасте 40-50 лет. Порядка 90% всех зарегистрированных случаев развития недуга приходится на людей, у которых наблюдается прогрессирующее сужение стенок коронарных артерий. Обычно это происходит на фоне развивающегося атеросклероза.

Помимо вышесказанного, болезнь ишемия может проявляться в случаях:

• Резкого спазма сосудов.
• Индивидуальной склонности организма к образованию тромбов по причине ухудшения свертываемости крови.
• Нарушения циркуляции телесных жидкостей в коронарных сосудах на микроскопическом уровне.

Факторы, которые провоцируют развитие недуга

Существует целый ряд предпосылок к формированию патологии. Среди таковых стоит выделить:

• Систематическое неправильное питание.
• Формирование повседневного рациона на основе обильного количества продуктов с высоким содержанием жиров.
• Чрезмерное употребление соли.
• Ведение малоподвижного образа жизни.
• Пристрастие к употреблению табачной и алкогольной продукции.
• Нежелание бороться с ожирением.
• Развитие хронического диабета.
• Регулярное нахождение в стрессовых ситуациях.
• Плохую наследственность.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз "ишемия", потребуется прохождение консультации кардиолога. После ознакомления с перечнем жалоб пациента специалист обязан задать вопросы касательно появления первых признаков, характера недомогания, внутренних ощущений человека. Помимо прочего, в распоряжении врача должен находиться анамнез с содержанием сведений о ранее перенесенных недугах, употребляемых фармакологических препаратах, случаях подобных заболеваний среди родственников.

После беседы с пациентом кардиолог прибегает к измерению уровня артериального давления и оценке пульса. Далее прослушивается сердцебиение с использованием стетоскопа. В ходе мероприятия простукиваются границы сердечной мышцы. Затем производится общий осмотр тела, целью которого выступает выявление отечностей, внешних изменений поверхностных кровеносных путей, появления новообразований тканей под кожей.

На основе данных, полученных в результате вышеуказанных мероприятий, врач может отправить пациента на прохождение диагностики с применением таких лабораторных методов:

• Электрокардиография.
• Рентгенография.
• Эхокардиография.
• Фонокардиография.
• Исследование клинических и биохимических показателей крови.
• Электрокардиостимуляция.
• Коронография.
• Исследование состояния сердечной мышцы и сосудов путем введения катетеров.
• Магнитно-резонансная ангиография.

Подвергать себя всем диагностическим мероприятиям пациенту не обязательно. Объем и характер обследований врач определяет индивидуально для каждого человека. Потребность в применении тех или иных диагностических методик зависит от симптоматики и степени ее выраженности.

Симптомы при ишемии сердца

Зачастую больной узнает, что такое ишемия, когда у него проявляются первые признаки заболевания. Для недуга характерно медленное развитие. Симптомы ярко проявляются лишь тогда, когда просвет коронарных артерий сужается примерно на 70%.

Каковы же симптомы ишемии тканей сердечной мышцы? Среди основных признаков развития патологии следует отметить:

• Возникновение ощущения дискомфорта в области груди после напряженной физической либо умственной активности, эмоциональных потрясений.
• Приступы жгучей боли в месте, где располагается сердце.
• Перемещение дискомфорта от груди к органам, которые находятся в левой или правой части тела.
• Проблемы с дыханием, возникновение ощущения нехватки воздуха;.
• Общая слабость, которая дополняется незначительной тошнотой.
• Развитие ускоренного сердцебиения, аритмии.
• Рост артериального давления.
• Обильное потоотделение.

В случае отсутствия своевременной диагностики и адекватного лечения ишемия сердца начинает существенно прогрессировать. Вышеуказанные признаки все чаще дают о себе знать при самых незначительных нагрузках на организм и даже в состоянии физического и эмоционального покоя. Приступы приобретают более выраженный и длительный характер. На этом фоне может развиваться инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и такое опасное состояние, как внезапная коронарная смерть.

Ишемия головного мозга

Если наблюдается ухудшение кровоснабжения участков тканей головного мозга, человек начинает страдать от потери памяти, регулярно ощущает нехватку воздуха, испытывает трудности в координации движений. Также последствием ишемии мозга становится частичное рассеивание внимания.

Развитие ишемии головного мозга представляет крайнюю опасность для человека. Поскольку могут происходить необратимые изменения в клетках этого жизненно важного органа. При возникновении первых признаков недуга больного необходимо срочно госпитализировать. Рассчитывать на положительные изменения в данном случае можно исключительно при проведении терапии в условиях стационара. Только так врачи получат возможность отслеживать общее состояние пациента и принять меры, направленные на замедление прогресса недуга.

Ишемия кишечника

Локализации участков тканей с нарушенным кровообращением в данной области приводит к развитию существенного болевого синдрома. Обычно дискомфорт ощущается больным в районе пупка либо правой верхней части живота. По причине активизации перистальтики кишечника человек испытывает частые позывы к испражнению. Параллельно возникает разжижение стула, позывы к рвоте. При дефекации могут возникать кровотечения.

Ишемия нижних конечностей

Представленный характер заболевания диагностируется достаточно часто. Обычно ишемия нижних конечностей проявляется развитием болевых синдромов в мышечных структурах. Дискомфорт усиливается ближе к вечеру, а также во время ночного отдыха. Ведь в это время отсутствует двигательная активность и поврежденные ткани недостаточно насыщаются питательными веществами и кислородом.

При отсутствии лечения на отдельных участках кожи может наблюдаться формирование трофических язв. Чаще всего такие новообразования возникают на пальцах ног и стопах. Больной теряет способность к нормальному передвижению, чему препятствует развитие болевого синдрома. Финалом может стать потребность в частичной ампутации тканей либо всей конечности.

Острая форма ишемии

Что такое ишемия в острой форме? Такое определение врачи дают патологическим процессам, течение которых вызывает резкое нарушение кровоснабжения тканей. На этом фоне наблюдается недостаточное насыщение клеток тела в определенных участках питательными веществами и кислородом.

Выделяют такие степени ишемии, характерные для данной формы заболевания:

1. Абсолютная - недуг протекает наиболее тяжело. Больной страдает от резкого ухудшения качества жизни, испытывает крайний дискомфорт в поврежденном участке тканей тела. В случае отсутствия адекватной помощи со стороны врачей могут развиваться необратимые изменения в структуре клеток.
2. Субкомпенсированная - для этой степени характерно развитие минимального снабжения кровью пораженного участка. Ткани в очаге ишемии выполняют положенные на них функции в ограниченном объеме.
3. Компенсированная - наблюдается существенное ухудшение кровотока. Однако поврежденный орган все еще может выполнять свою работу со сниженной эффективностью.

Хроническая форма ишемии

А что такое ишемия хроническая? Если заболевание развивается в данной форме, наблюдается постепенное, едва заметное снижение уровня кровотока в поврежденной зоне тела. С течением времени могут происходить необратимые изменения на ограниченных участках тканей. Впрочем, такие патологические процессы достигают своего апогея на протяжении более длительного периода по сравнению с ишемией, которая протекает в острой форме.

Как протекает заболевание?

Ишемия развивается поэтапно. Вначале проявляются первые негативные изменения состояния организма, которые отражаются на изменении поведения больного. Человек начинает испытывать трудности при передвижении. В частности, у него меняется походка. На этом фоне возникает нервная раздражительность, что может перетекать в затяжные депрессивные состояния. Больному становится сложно контролировать самого себя в повседневной жизни.

Если отсутствует лечение, либо терапия не дает результат, неврологические проблемы приобретают более выраженный характер. Развивается так называемая церебральная ишемия. Повышенная нервозность проявляется в значительной степени. Больной испытывает постоянный страх возникновения ишемических припадков и постоянно страдает от негативных эмоций ввиду риска внезапного наступления смерти.

В конечном итоге в пораженных участках тканей возникают новообразования. Без должного лечения процессы приобретают необратимый характер. Все это приводит к инвалидности и потере трудоспособности. На более поздних этапах церебральная ишемия может приводить к полной утрате человеком самоконтроля. Результатом становится отсутствие возможности для больного обслуживать самого себя.

Профилактика

Как известно, развитие любой болезни легче предотвратить, нежели заниматься лечением. Исследования такой распространенной проблемы, как ишемия, позволили врачам сформировать целый ряд мер, применение которых дает возможность людям из группы риска избежать страшного диагноза.

В первую очередь специалисты рекомендуют внимательно подходить к составлению повседневного рациона. Важно ограничить себя в употреблении жирных блюд, в частности, жареного, продуктов, которые отличаются повышенным уровнем холестерина. Более того, принимать пищу следует в объемах, соответствующих двигательной и умственной активности.

Другим важным решением, направленным на предотвращение развития ишемии, выступает четкое следование определенному распорядку дня. Периоды спокойствия следует в равной мере чередовать с нагрузками на организм. Особенно важными физические упражнения выглядят для людей, труд которых связан с необходимостью длительного нахождения в сидячем положении.

Еще одним шагом на пути к здоровью является прохождение регулярного обследования у специалистов. Первоочередное значение имеет диагностика структуры крови и определение показателя вязкости телесной жидкости. Такая мера позволяет избежать закупорки сосудов и любых отклонений от нормы.

Людям, которые находятся в группе риска, стоит отказаться от употребления алкоголя и курения. Именно эти вредные привычки, наряду с низкой повседневной активностью, вызывают сужение просвета кровеносных сосудов и их закупорку.

Медикаментозная терапия

Реабилитация при диагностировании ишемии предполагает применение комплексной терапии. В зависимости от степени выраженности недуга могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения. Потребность в госпитализации человека определяется индивидуально.

Если говорить о медикаментозной терапии, в данном случае больному может предписываться прием следующих препаратов:

• «Изокет», «Нитроглицерин», «Нитролингвал» - прием лекарственных средств положительно отражается на увеличении просвета коронарных артерий.
• «Метопропол», «Атенолол» - дают возможность устранить эффект ускоренного сердцебиения, снижают потребность тканей миокарда в насыщении обилием кислорода.
• «Верампил», «Нифедиприн» - понижают уровень артериального давления, делают ткани миокарда более устойчивыми к физическим нагрузкам.
• «Аспирин», «Гепарин», «Кардиомагнил» - разжижают структуру крови, способствуют улучшению проходимости коронарных сосудов.

Прием вышеуказанных препаратов выглядит эффективным решением при диагностировании ишемии на ранних стадиях развития. Естественно, применение таких лекарств является разумным лишь после консультации со специалистом.

Хирургическое лечение

Если применение фармакологических средств дает незначительный результат, а заболевание продолжает прогрессивно развиваться, в таком случае не обойтись без операционного решения проблемы. В целях купирования области ишемии тканей врачи могут прибегать к таким методам хирургического вмешательства:

1. Коронарное шунтировани е - решение дает возможность насытить пораженный участок ткани кровью благодаря созданию обходного пути. В данном случае шунтами могут служить внутренние артерии либо поверхностные вены на теле пациента.
2. Ангиопластика - операция позволяет восстановить прежнюю проходимость поврежденных коронарных сосудов благодаря внедрению в ткани металлического сетчатого проводника.
3. Лазерная реваскуляризация миокарда - метод выступает альтернативой коронарному шунтированию. В ходе операции хирург создает сеть тончайших каналов в поврежденных тканях сердечной мышцы. Для этого используется специальный лазерный аппарат.

Как показывает практика, качественное выполнение операции дает возможность больному ишемией вернуться к привычному ритму жизни. При этом снижается вероятность развития инфарктных состояний и возникновения инвалидности. В некоторых случаях операция выступает единственным вариантом, который позволяет пациенту избежать летального исхода.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), (синоним "коронарная болезнь сердца "происходит от термина "ишемия" —задерживать, останавливать кровь. ИБС - заболевание, обусловленное ухудшением коронарного кровообращения вследствие атеросклеротического поражения (сужения) коронарных артерий или нарушения функционального состояния (спазма), изменениями реологических свойств крови и другими причинами, приводящими к ишемии миокарда. Понятие ИБС охватывает лишь те патологические состояния миокарда, которые обусловлены атсросклеротическим поражением коронарных артерий (атсросклеротическая бляшка, тромбоз) или нарушением их функционального состояния (спазм). Ишемия миокарда может развиться и при поражениях коронарных артерий иного происхождения (инфекционный , системная красная , и др.), а также при пороках сердца (особенно аортальных), однако эти случаи не относятся к ИБС. ИБС является одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран (40-55%). Эпидемиологическими исследованиями установлено, что ИБС встречается у 11-20% взрослого населения. Частота встречаемости ИБС нарастает с увеличением возраста.

Стенокардия. Характеризуется приступообразной загрудинной болью, возникающей в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку.

Нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром) - синдром при ИБС, располагающийся по проявлениям между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

К нестабильной стенокардии относят:

• впервые возникшую (давность до 30 дней) стенокардию напряжения;
• прогрессирующую стенокардию напряжения; раннюю (в первые 14 дней инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;
• стенокардию, впервые возникшую в покое.

Инфаркт миокарда (ИМ) - острый некроз участка сердечной мышцы, возникающей вследствие абсолютной или относительной коронарного кровообращения. Заболеваемость инфарктом миокарда увеличивается с возрастом. Так, у мужчин в возрасте 20-29 лет она составляет 0,08 на 1000 человек; в 30-39 лет - 0,76; в 40-49 лет - 2,13; в 50-59 лет- 5,8; в 60-64 года - 17. У женщин в возрасте 50 лет ИМ встречается в 6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется.

Постинфарктный кардиосклероз.

Этот диагноз ставят больным, перенесшим ИМ, после полного завершения процесса рубцевания, т.е. через 2-4 мес после ИМ (при затяжном, рецидивирующем течении и позже).

Причины

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, его выявляют в различной степени выраженности больше чем у 90% больных этим заболеванием. Чаще всего атеросклеротический процесс — базис для развертывания многочисленных сложных механизмов, изменяющих коронарный кровоток, метаболизм и функцию миокарда. Факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза коронарных артерий, рассматриваются как факторы риска ИБС. Среди них наиболее существенными являются следующие: высококалорийное питание; гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); АГ; курение; гиподинамия; избыточная масса тела; сахарный диабет; наследственная предрасположенность.

Развившийся коронарный атеросклероз может приводить к спазму пораженных артерий, образованию внутрисосудистых тромбоцитарных очагов с формированием тромбозов в различных сосудистых зонах. В зависимости от степени возникшего несоответствия между энергетическими потребностями миокарда и возможностями кровоснабжения развивается различной выраженности ишемия миокарда. Боль - самое яркое клиническое проявление ишемии миокарда, ее еще называют ангинозной. Основной патогенетический механизм ангинозной боли - превышение потребности миокарда в кислороде над возможностями его доставки. Чаше всего доставка ограничивается из-за сужения просвета артерий, питающих, сердечную мышцу, атеросклеротическими бляшками или из-за спазма артерий. В зависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии, когда процесс выражается болевым ангинозным приступом (angina pectoris), либо в более тяжелом случае привести к гибели части сердечной мышцы, то есть развитию инфаркта миокарда или наступлению внезапной коронарной смерти. Кроме названных форм ИБС может проявляться различными нарушениями сердечного ритма, недостаточностью кровообращения, при которых болевые ощущения уходят на второй план. Ангинозной боли свойственны четкие клинические особенности, позволяющие при правильном сборе анамнеза распознать ее по рассказу больного. Рекомендуется при расспросе выяснить такие моменты: 1) характер болевых ощущений; 2) локализацию; 3) условия возникновения; 4) продолжительность болевых ощущений; 5) иррадиацию; купирующий эффект нитроглицерина.

Классификация ишемической болезни сердца.

В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получила классификация ИБС, предложенная экспертами ВОЗ (1979) и адаптированная к нашей терминологии Всесоюзным кардиологическим научным центром (1983). Согласно этой классификации, выделяют следующие формы ИБС:

I. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

П. Стенокардия:

1.Стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения,

б) стабильная стенокардия напряжения {с указанием функционального класса, от I до IV),

в) прогрессирующая стенокардия напряжения;

2. Спонтанная (особая) стенокардия;

3.Нестабильная стенокардия;

Ш. Инфаркт миокарда:

1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда,

2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда;

IV. Постинфарктный кардиосклероз;

V. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);

VI. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Внезапная коронарная смерть (ВКС).

К ВКС относят случаи с неустановленным диагнозом и предположительно связанные.с электрической недостаточностью миокарда, чаще всего с развитием фибрилляции желудочков. У 90% умерших от ИБС на вскрытии выявляют значительный стеноз основных ветвей коронарных артерий (более 50-75%), в ряде случаев обнаруживают недоразвитие коронарных артерий, аномалии их отхождения, пролабирование митрального клапана, патологию проводящей системы сердца.

Считают, что основным патогенетическим механизмом ВКС является острая коронарная недостаточность, развивающаяся на указанном фоне при наличии таких предрасполагающих факторов, как различные нарушения сердечного ритма (особенно желудочковая фибрилляция), гипертрофия миокарда, прием алкоголя, ранее перенесенные инфаркты миокарда или наличие других форм ИБС. Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 с от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 с развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-ой минуте клинической смерти. При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции. При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков. Если восстановить сердечный ритм не удалось, необходимо начать немедленно закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

Стенокардия. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Ишемия может развиваться при спазме неизмененных коронарных артерий вследствие того, что в условиях функциональной нагрузки на сердце (например, физическая нагрузка) коронарные артерии не могут расширяться соответственно потребностям. Стенокардия, являясь основным проявлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при других заболеваниях (аортальные пороки, выраженная анемия). В связи с этим термин «стенокардия», если не указывается вызвавшее ее заболевание, употребляется как синоним понятия ИБС. Приступы болей при ИБС называются еще «ангинозными» приступами.

Острый коронарный синдром. Основная причина нестабильной стенокардии - пристеночный тромбоз коронарной артерии. Схематично процесс развивается следующим образом: повреждение эндотелия или разрыв атеросклеротической бляшки → активизация тромбоцитов → отложение фибрина → пристеночный тромб в коронарной артерии → нестабильная стенокардия. Имеется мнение о существовании особых, «ранимых», атеросклеротических бляшек, предрасполагающих к нестабильному течению ИБС, инфаркту миокарда и внезапной смерти - «летальных» бляшек.

Инфаркт миокарда (ИМ). В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной ИМ является тромботическая окклюзия коронарных артерий. Тромб в коронарной артерии возникает в поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Значительно реже к ИМ приводит длительный спазм коронарных артерий или резкое и продолжительное повышение потребности миокарда в кислороде. Известны случаи развития ИМ при травме; артериите; аномалии, расслоении, эмболии коронарных артерий; заболеваниях крови; аортальных пороках сердца; расслаивающей аневризме аорты; тяжелой гипоксии; анемии и других заболеваниях и состояниях.

Проникающий крупноочаговый (с патологическим зубцом Q или комплексом QS на ЭКГ) ИМ развивается в результате полной или стабильной окклюзии коронарной артерии. Мелкоочаговый (без патологического зубца Q) ИМ возникает при неокклюзирующем или интермиттирующем тромбозе, быстром лизисе окклюзирующего тромба, либо на фоне развитого коллатерального кровоснабжения.

Симптомы

Стенокардия. Основные проявления стенокардии — приступы давящих, сжимающих болей за грудиной. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже как щемящая, сверлящая, ноющая боль. Наиболее типичная локализация ангинозной боли - позади верхней или средней части грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Чаще всего боли возникают во время физической нагрузки (например, ходьбы), постепенно их выраженность и распространенность нарастают. Обычно боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. Боли может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боль быстро исчезает после приема нитроглицерина или устранения физического усилия (остановка во время ходьбы или подъем по лестнице) и других условий и факторов, спровоцировавших приступ (эмоциональный стресс, холод). При обследовании больного во время приступа стенокардии никаких характерных признаков ни со стороны сердечно-сосудистой системы, ни со стороны других органов выявить не удается. Вне приступа стенокардии на ЭКГ каких-либо характерных изменений нет. Однако если удается зарегистрировать ЭКГ в момент приступа, то обнаруживается снижение сегмента ST. Эти же изменения можно выявить и при проведении пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия). Такая проба является важной в распознавании стенокардии у людей, болевые ощущения у которых не вполне типичны. Регистрация ЭКГ показана в случаях затяжных приступов стенокардии (возможность развития острого инфаркта миокарда). Приступы стенокардии продолжаются недолго - всего несколько минут (от 1 до 15). После приступа стенокардии человек чувствует себя совершенно здоровым, приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение многих месяцев. Стенокардия напряжения возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (при повышении АД, тахикардии) вследствие невозможности увеличения коронарного кровотока.

Впервые возникшая стенокардия напряжения отмечается при появлении ангинозных приступов в последние 30 дней. При ней ангинозная боль появляется не в начале заболевания, а уже при значительном поражении эндотелия коронарной артерии, сужении ее просвета атеросклеротической бляшкой, поэтому сразу предсказать дальнейшее течение болезни невозможно. В течение месяца после появления первых ангинозных атак стенокардия может привести к внезапной смерти, инфаркту миокарда, прогрессировать или перейти в стабильную форму.

Стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при одной и той же физической нагрузке. В зависимости от нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса. Стенокардия (функционального класса возникает только при экстремальных нагрузках, II функционального класса - при быстром подъеме в гору или по лестнице, быстрой ходьбе против ветра, в холодную погоду, после обильной еды. При стенокардии III функционального класса ангинозные приступы развиваются при ходьбе в обычном темпе, а при стенокардии IV функционального класса - при малейшем физическом напряжении, а также в покое в случае изменения АД или числа сердечных сокращений. Для стенокардии Ш-IV функциональных классов характерен феномен разминки, когда утром после пробуждения боль развивается при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает. У таких больных приступы возникают при малейшей нагрузке, выполняемой с поднятыми руками.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты ангинозных приступов и их возникновением в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку, нарастанием силы и длительности боли, появлением новых зон локализации и иррадиации боли.

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала) возникает в результате спазма коронарных артерий без связи с физическим напряжением. Она обычно встречается у лиц молодого и среднего возраста с хорошей толерантностью к физической нагрузке. Для нее характерны более тяжелый и длительный (по сравнению со стенокардией напряжения) болевой синдром, часто развивающийся в одно и то же время суток, низкая эффективность нитроглицерина. У незначительной части больных на высоте боли отмечаются подъемы сегмента st или другие изменения реполяризации на ЭКГ. Почти у 30% пациентов с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1-2 мес развивается инфаркт миокарда. Если этого не происходит, то со временем спонтанная стенокардия может полностью трансформироваться в стенокардию напряжения.

Острый коронарный синдром. По выраженности клинических проявлений нестабильную стенокардию делят на классы.

• Класс I. Больные с вновь возникшей (давностью не более 2 мес) или прогрессирующей стенокардией. Больные с вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения. Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы определенно стали более частыми, интенсивными, продолжительными или провоцируются меньшей, чем прежде, нагрузкой (исключаются больные со стенокардией покоя предшествующие 2 мес).
• Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т.е. с одним или более количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в предшествующие 48 ч.
• Класс III. Больные с острой стенокардией, т.е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последних 48 ч (у больных со стенокардией II и III классов могут быть признаки и стенокардии I класса).

Продромальный период ИМ (острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия) продолжается от нескольких минут до 30 суток и характеризуется появлением впервые или учащением и усилением привычных ангинозных болей, изменением их характера, локализации или иррадиации, а также изменением реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы. Болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда могут проявляться острыми нарушениями ритма и проводимости.

Острейший период продолжается несколько минут или часов, он длится от начала болевого синдрома до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. Артериальное давление в это время неустойчиво, чаше на фоне болей отмечается повышение, реже - снижение АД вплоть до шока. В острейшем периоде наиболее высокая вероятность фибрилляции желудочков. По основным клиническим проявлениям заболевания в этом периоде различают следующие варианты начала ИМ: болевой (ангинозный), аритмический, цереброваскулярный, астматический, абдоминальный, малосимптомный (безболевой). Ангинозный вариант - самый частый - проявляется тяжелым болевым синдромом, интенсивность которого воспринимается как «кинжальная», раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая боль в грудной клетке, длительность от 20 минут до 12 и более часов. К аритмическому варианту относят те случаи, когда ИМ начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще он проявляется фибрилляцией желудочков, реже - аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмия) или острой брадикардией. Цереброваскулярный вариант связан с повышением АД, когда ИМ развивается на фоне гипертензивного криза. Астматический вариант встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения и проявляется внезапным, часто немотивированным приступом одышки или отека легких. Абдоминальный вариант протекает с локализацией боли в подложечной области и сопровождается тошнотой, рвотой, метеоризмом, расстройством стула и парезом кишечника. Малосимптомный (безболевой) вариант ИМ проявляется слабостью, ощущением дискомфорта в грудной клетке; наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый период ИМ продолжается (приотсутствии рецидива заболевания) от 2 до 10 дней. В это время формируется очаг некроза, происходит резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца. С окончанием некротизации боль стихает и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива ИМ или ранней постинфарктной стенокардии. Вероятность острых нарушений сердечного ритма с каждым днем уменьшается. Со вторых суток ИМ появляются признаки резорбционно-некротичсского синдрома (повышение температуры тела, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). С третьих суток в связи с некрозом миокарда ухудшается гемодинамика - от умеренного снижения АД (в основном систолического) до отека легких или кардиогенного шока. На высоте миомаляции в первую неделю трансмурального ИМ наиболее высока опасность разрывов сердечной мышцы.

Подострый период продолжается в среднем 2 месяца. Происходит организация рубца. Исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома. Симптоматика зависит от степени выключения из сократительной функции поврежденного миокарда (признаки сердечной недостаточности и др.).

Постинфарктный период (поздний) - время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца. В типичных случаях трансмурального ИМ уже во время приступа боли можно выявить характерные изменения ЭКГ - подъем сегмента ST, снижение зубца Р, появление глубокого и широкого Q, позже формируется отрицательный Т. В дальнейшем в течение нескольких недель или месяцев признаки ИМ подвергаются медленному обратному развитию. Позже других исчезает увеличенный зубец Q, который нередко остается пожизненным признаком перенесенного трансмурального ИМ. Изменения ЭКГ могут быть выражены в разных отведениях, в зависимости от локализации ИМ. ЭКГ имеет ограниченное диагностическое значение при повторных ИМ, при старой блокаде левой ножки пучка Гиса. Большое диагностическое значение имеет кратковременный (на 2-4-ые сутки) подъем активности ферментов крови - креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, глутамииовой трансаминазы или появление кардиоспецифических белков в крови (тропонина Т и др.).

Осложнения.

Многочисленные осложнения утяжеляют течение ИМ. Аритмии, прежде всего синусовая тахикардия, экстрасистолия, наблюдаются у большинства больных, особенно в первые 3 суток болезни. Наиболее опасны мерцание желудочков и полная поперечная блокада на уровне внутрижелудочковой проводящей системы. Мерцанию желудочков часто предшествует желудочковая тахикардия и экстрасистолия, блокаде - нарастающие нарушения проводимости. Левожелудочковая сердечная недостаточность (застойные хрипы, сердечная астма, отек легких) нередко выявляются в остром периоде заболевания. Наиболее тяжелая форма левожелудочковой недостаточности - кардиогенный шок, который возможен при особенно большом инфаркте и обычно приводит к смерти. Его признаки - падение систолического АД (ниже 80 мм рт. ст.), тахикардия и признаки ухудшения периферического кровообращения: холодная бледная кожа, цианоз, нарушение сознания, падение диуреза. Возможны эмболии в системе легочной артерии (могут быть причиной внезапной смерти) или в большом круге кровообращения. Митральная недостаточность возникает часто, если ИМ захватывает одну из сосочковых мышц. Острая аневризма левого желудочка больших размеров может быть распознана клинически по извращенной пульсации предсердечной области, стабилизации ЭКГ, свойственной острой фазе ИМ, и может быть подтверждена рентгенологически или при эхокардиографии. У таких больных наблюдается также недостаточность кровообращения. Иногда больные с обширным трансмуральным ИМ погибают от внешнего разрыва сердца, который сопровождается признаками острого прекращения кровообращения. Постинфарктный синдром - позднее осложнение (через неделю и позже после ИМ), проявляющееся признаками перикардита (чаще всего), плеврита, артралгиями, эозинофилией.

Постинфарктный кардиосклероз. Симптоматика постинфарктного кардиосклероза определяется размерами и локализацией постинфарктного рубца, а также состоянием коронарного кровообращения в функционирующих отделах миокарда. Наиболее часто могут встречаться нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность. Наличие болевого синдрома по типу стенокардии не обязательно. ЭКГ характеризуется наличием стойкого патологического комплекса QS при крупноочаговом и трансмуральном ИМ или зубца Q при нетрансмуральном ИМ. В некоторых случаях зубец Q при нетрансмуральном крупноочаговом ИМ через несколько месяцев (лет) может исчезнуть. При мелкоочаговом ИМ патологический зубец Q не формируется, поэтому он отсутствует и при постинфарктном кардиосклерозе. Встречаемый в клинической практике диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» тоже имеет право на существование. У ряда больных в результате часто повторяющейся и длительно протекающей ишемии развиваются диффузные мелкие очаги поражения миокарда, отличающиеся от постинфарктных рубцов, но в итоге приводящие иногда к тем же последствиям, что и постинфарктный кардиосклероз - недостаточности кровообращения, различным нарушениям ритма и проводимости.

Диагностика

Стенокардия. Основывается главным образом на выявлении характерных приступов и на данных повторных электрокардиографических исследований. В неясных случаях пациента госпитализируют и дополнительно проводят длительное наблюдение за ЭКГ (при этом выявляют эпизоды ишемии, большая часть которых бессимптомна), пробы с нитроглицерином и велоэргометрию. Иногда для подтверждения диагноза требуется коронарография (выполняется в кардиохирургическом стационаре), которая позволяет установить распространение и выраженность коронаросклероза, что важно при обсуждении вопроса о хирургическом лечении.

Острый коронарный синдром. Во всех случаях при нестабильной стенокардии отмечается появление или изменение привычных ангинозных приступов, увеличение их частоты, силы, продолжительности или условий возникновения. На ЭКГ отмечаются изменения реполяризации (сегмента ST и зубца T). Важно различать случаи нестабильной стенокардии с подъемом и депрессией сегмента ST. У части больных изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Для дифференциальной диагностики непроникающего (без патологического зубца Q) инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии регистрируют ЭКГ до и сразу после приема нитроглицерина сублингвально. При необратимых изменениях в сердечной мышце динамика реполяризации на ЭКГ не отмечается, а при стенокардии она наблюдается.

Инфаркт миокарда (ИМ). ИМ основывается на тщательном анализе болевого синдрома, появлении динамических изменений ЭКГ и повышении активности ферментов или содержания кардиоспецифических белков в крови (тропонина Т). Выделяют; крупноочаговый (трансмуральный) ИМ — диагноз ставят при наличии патогномоничных изменений на ЭКГ: патологического зубца Q или QS и активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине и мелкоочаговый (субэндокардиальный, интрамуральный) ИМ - диагноз ставят при развивающихся в динамике изменениях сегмента SТили зубца Т без патологических изменений комплекса QRS при наличии типичных изменений активности ферментов. В диагнозе ИМ указывают дату возникновения, период заболевания, локализацию, особенности течения и осложнения. О рецидивирующем ИМ правомочно говорить при возникновении повторных очагов некроза в период от 3 до 28 дней от начала заболевания. В последующие сроки (свыше 28 дней) ставят диагноз «повторный инфаркт миокарда».

Лечение

Стенокардия. При возникновении приступа стенокардии пациент должен сразу прекратить нагрузки, сесть, принять под язык нитроглицерин. Прекращение или значительное ослабление боли наступает через 1 — 5 мин. Нитроглицерин следует немедленно принимать при каждом приступе стенокардии. Определенные преимущества (быстрота наступления и стабильность эффекта) имеет аэрозольная форма нитроглицерина. При отсутствии под рукой нитроглицерина приступ нередко удается оборвать с помощью массажа каротидного синуса. Массаж следует проводит осторожно, с одной стороны, в течение не более 5 с. Артериальная гипертония или тахикардия увеличивают потребность миокарда в кислороде и часто являются причиной возникновения ангинозной боли. Для снижения повышенного АД нередко достаточно повторного назначения нитроглицерина под язык. Снижения АД можно добиться при назначении клонидина (клофелина) сублингвально (0,15 мг) или внутривенно медленно (1 мл 0,01% раствора). Помимо гипотензивного клонидин оказывает выраженное седативное и обезболивающее действие. При тахикардии (тахиаритмии) для снижения частоты сердечных сокращений используют β-адреноблокаторы, а при противопоказаниях к их назначению - антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем по 1 табл. 3 раза в день). Основные лекарства для систематического лечения коронарной недостаточности - длительно действующие нитраты (нитросорбид, нитронг, сустак, изокет, изомак, нитромак и др.) и β-адреноблокаторы (пропранолол, атеналол, обзидан, анаприлин). Наиболее эффективно сочетание препаратов этих групп. Лечение начинают с малых доз. Начальная доза нитросорбида 20 мг 4 раза в день, атеналола 20 мг 2 раза в день. При, хорошей переносимости дозу постепенно (каждые 2-3 дня) увеличивают до достижения полного эффекта. Наиболее частые признаки плохой переносимости - головная боль (для нитратов), которая обычно уменьшается при продолжении лечения, и брадикардия (для β-адреноблокаторов). β-адреноблокаторы противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, бронхоспазме (даже в анамнезе), полной или неполной поперечной блокаде, выраженной брадикардии и гипотензии. Лечение этими лекарствами следует продолжать длительно, месяцами, а отменять их в случае успеха следует постепенно, примерно в течение 2 недель. Проводимое лечение обычно сочетают с приемом антиагреганта (например, ацетилсалициловой кислоты по 0,125 г 1 раз в день), добавляют статин (например, ловастатин по 40 мг 1 раз в день, после ужина), удерживая холестерин сыворотки крови на нижней границе нормы. При обострении ИБС показана госпитализация в кардиологическое отделение. Возможность хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) может обсуждаться у молодых больных с удовлетворительной сократительной функцией сердца, которым лекарственное лечение не помогает.

Острый коронарный синдром. Все больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы, по возможности - в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений, где им назначают антиангинальные препараты. Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, динитрат изосорбида), причем до стабилизации состояния больного следует обеспечить их непрерывное действие на протяжении суток. В тяжелых случаях препараты нитратов вводят медленно внутривенно. В дополнение к нитратам, если нет противопоказаний, назначают блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, метопролол или атенолол). При противопоказаниях к лечению β-адреноблокаторами используют антагонисты кальция, из которых наиболее эффективен дилтиазем по 1 табл. (60 мг) 3 раза в день. Важное значение в лечении отводится антиагрегантам (ацетилсалициловая кислота 160-325 мг/сут) и антикоагулянтам (гепарин 24 000 ЕД/сут и др.), Тромболитическая терапия показана при остром коронарном синдроме только больным с подъемом сегмента SТ на ЭКГ. Для больных с тяжело протекающей нестабильной стенокардией решающее значение в лечении имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Инфаркт миокарда (ИМ). Больные ИМ или с подозрением на ИМ госпитализируются скорой помощью по возможности в специализированное кардиологическое отделение с блоком интенсивной терапии. Лечение начинают на догоспитальном этапе и продолжают в стационаре. Важнейшей начальной целью лечения является устранение боли и поддержание ритма сердца. Для снятия боли вводят морфин или промедрол с атропином, фентанил с дроперидолом, назначают кислородную терапию. При наличии желудочковых экстрасистол вводят 50-100 мг лидокаина внутривенно с возможным повторением этой дозы через 5 мин (если нет признаков шока). При брадикардии синусовой или другой природы с желудочковым ритмом менее 55 ударов в I мин целесообразно внутривенно ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В стационаре, обычно в условиях постоянного кардиомониторного наблюдения, проводят лечение, направленное на обезболивание (наркотические анальгетики, нейролептики), восстановление коронарного кровотока (тромболитические препараты, антикоагулянты, антиагреганты), ограничение размеров некроза (β-адреноблокаторы, нитроглицерин), предупреждение ранних осложнений (реперфузионного повреждения миокарда, аритмий): кислород, антиоксиданты, по специальным показаниям - антиаритмические средства. В дальнейшем контролируют темп расширения режима. После выписки из стационара и лечения в кардиологическом санатории больные, как правило, нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении и лечении.

Постинфарктный кардиосклероз. Направлено на подавление сердечной недостаточности, аритмий, стенокардии, прогрессирования атеросклероза. Сердечная недостаточность и аритмии при кардиосклерозе обычно мало обратимы, лечение приводит лишь к временному улучшению.

Профилактика

Инфаркт миокарда (ИМ). Дифференциальный диагноз проводят с тяжелым приступом стенокардии (без некроза, комплекс QRS на ЭКГ не меняется, нет заметной гиперферментемии, осложнения нехарактерны), острым перикардитом (шум трения перикарда, связь боли с дыханием, медленное нарастание изменений ЭКГ), тромбоэмболией крупной ветви легочной артерии (в первые сутки дифференциальная диагностика может быть очень сложной), а также с расслаивающей гематомой аорты, острой пневмонией, пневмотораксом, острым холециститом и др. (см. соответствующую патологию).