Международный академический альянс. Пищевое поведение и сон

2. Башина В. М. Клиника ранней детской шизофрении: (Клинико-катамнестическое исслед.): Авто-реф. лис.... д-ра мед. наук. М., 1977.41 с.

3. Башина В. М. О синдроме раннего детского аутизма Каннера // Журнал невропатологии и психиатрии. 1974. Вып. 10: 1538-42.

4. Башина В. М. Ранний детский аутизм // http :// autist . narod . ru / bashina . htm .

5. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения: Статика и динамика. М.: Медицина, 1980. 248 с.

6. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) // http :// psychiatry . ru / library / lib .

7. Башина В. М., Козлова И. А., Ястребов В. С, Симашкова Н. В. и др. Организация специализированной помоши при раннем детском аутизме: (Методические рекомендации). М., 1989.

8. Башина В. М., Пивоварова Г. Н. Синдром аутизма у детей // Журнал невропатологии и психиат-. рии, 1970. Т. 10. Вып. 6. С. 941-943.

9. Беттелъхейм Б. Пустая крепость: Детский аутизм и рождение Я / Пер. с англ. М.: Академический Проект: Традиция, 2004. 783 с.

10. Блейер Е. Аутистическое мышление. Одесса: Пол!граф, 1927. 81 с.

11. Бобкова К. А. К вопросу об интеллектуальных расстройствах при шизофрении в пубертатном возрасте // Вопросы психоневрологии детей и подростков. Т. 3. Л., 1936. С. 63-87.

12. Волна аутизма. Vesti . ru . 27.12.2002// http :// psychology . net . ru / news / content /1041017419. html .

13. Вроно М. Ш., Башина В. М. Синдром Каннера и детская шизофрения // Журнал невропатологии и психиатрии. 1975. Т. 75. Вып. 9. С. 1379.

14. Выготский Л. С. К проблеме психологии шизофрении // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1932. Т. 1. Вып. 8. С. 352-364.

15. Выготский Л. С. Мышление и речь. М.; Л.: Соцэкгиз, 1934. 323 с.

16. Гиляровский В. А. Профилактика нервных и психических болезней детского возраста // Гиляровский В. А. Профилактика нервных и психических заболеваний. М., 1928.197 с.

17. Гуревич М. О. Психопатология детского возраста. М.: Гос. мед. изд., школа ФЗУ им. Арт. Халатова, 1932.229 с.

18. Гуревич М. О. Психопатология детского возраста. М.: Госиздат, 1932.231 с.

19. Иванов Е. С. Детский аутизм: Диагностика и коррекция: Учеб. пособие / Е. С. Иванов, Л. Н. Де-мьянчук, Р. В. Демьянчук; МУСиРим. Р. Валленберга, Ин-тспеи. педагогики и психологии. СПб.: Дидактика Плюс, 2004.

20. Иванов £. С. Спорные вопросы диагностики раннего детского аутизма // Детский аутизм: Хрестоматия. СПб.: МУСиР им. Р. Валленберга, 1997.

21. Каган В. £. Аутизм у детей. Л.: Медицина, 1981.208 с.

22. Карвасарская И. Б. В стороне: Из опыта работы с аутичными детьми. М.: Теревинф, 2003.70 с.

23. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985. С. 153-238.

24. Лебединская К. С. Клинико-психологический подход к проблеме раннего детского аутизма в СССР. М., 1979.

25. Лебединская К. С, Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма. М.: Просвещение, 1991.

26. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. М, 1985.

27. Лебединский В. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990.

28. Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М.: Наука, 1984. 445 с.

29. Мамайчук И. И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. СПб.: Речь, 2001.218 с.

30. Международная классификация болезней (МКБ-10): Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб.: АДИС, 1994. 300 с.

31. Мнухин С. С, Исаев Д. Н. //Актуальные вопросы клинической психопатологии и лечения психических заболеваний / Под ред. С. С. Мнухина.Л., 1969. С. 122-131.

32. Мнухин С. С, ЗеленецкаяА. Е., Исаев Д. Н. Осинлроме «раннего детского аутизма», или синдроме Каннера у детей//Журнал невропатологии и психиатрии. 1967.№ 10. С. 1501-1506.

33. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка / Пер. 3-е междунар. изд. СПб.: Прайм-еврознак; М.: Олма-Пресс| 2003. 511с.

34. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок: Пути помощи. М.: Теревинф, 1997.342 с.

35. Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Дети и подростки с аутизмом: Психологическое сопровождение. М.: Теревинф, 2005. 224 с.

36. Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. Л.: Учпедгиз. Ленингр. отд-ние, 1938. 328 с.

37. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин: Госиздат, 1923. 738 с.

38. Осипова Е. А. К вопросу о сужении группы конституциональных психопатий // Вопр. детской психиатрии. М., 1940.

39. Печникова Л. С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом: Ав-тореф. лис.... канд. психол. наук. М., 1997.

40. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро, 1997. 496 с.

41. Психотерапия детей и подростков / Под ред. X . Ремшмидта. М.: Мир, 2000. 656 с.

42. Ранний детский аутизм / Под ред. Т. А. Власовой, В. В. Лебединского, К. С. Лебединской (ротапринт). М., 1981.112 с.

43. Симеон Т. П. Невропатии, психопатии, реактивные состояния младенческого возраста. М.;Л., Гос. мел. изл-во, 1929. 256 с.

44. Соловьева 3. А. К вопросу о негативной фазе развития в пубертатном возрасте // Вопр. психоневрологии детей и подростков. Л., 1936. Т. 3. С. 43-60.

45. Сухарева Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте // Вопр. педологии и детской психоневрологии. М., 1925. Вып. 2. С. 157-187.

46. ШипицынаЛ. М. Детский церебральный паралич: Хрестоматия: Учеб. пособие для студентов высш. и сред, лед., психол. и мед. учеб. заведений /Л. М. Шипицына, И. И. Мамайчук; Ин-т спец. педагогики и психологии МУСиР им. Р. Валленберга. М.: Дидактика Плюс: Ин-т общегуманитарных исслед., 2003. 519 с.

47. Anthony E. An experimental approach to the psychopathology of childhood autism. Brit. J. Med. Psycho)., 1958. Vbl. 31. P. 211.

48. Asperger H. Die «Autistischen Psychopaten» im Kindesalter // Arch. Psychiat. Nervenkr. 1944. Vol. 117. S. 76-136.

49. Baron-Cohen S., Leslie A. M., Frith U. Does the autistic child have a «theory of mind»?// Cognition. 198S. Vol. 21. N1. P. 37-46.

50. Campbell M., Schay J. Pervasive Developmental Disorders //Kaplan H. I., Sadock B. J. (Eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Willcins, 1995. P. 2277-93.

51. Despert L. Reflections on early infantile autism. J. Autism. A Child Schisoph., 1971, \bl. 4. P. 363.

52. Frith £/. Cognitive development and cognitive deficit //The psychologist. 1992.N5.P. 13-19.

53. Gillberg C. Autism and autistic-like conditions // Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood. London: Mac Keith Press; 1992. P. 1295-1320.

54. Gillberg С Autism: neurobiological correlates // Current Opinion in Psychiatry. 1989; 2:93-97.

55. Gillberg C, Coleman M. The Biology of the Autistic Syndromes // Clinics in Developmental Medicine. Mac Keith Press, 1992. N 126. P. 317.

56. Haznedar M., Buchsbaum M. S., Wei T.-C. etal. Am J. Psychiatry. 2000; 157(12): 1994-2001.

57. Hobson R. P. Beyond the cognition: the theory of autism // Autism: nature, diagnosis and treatment. N. Y: Guildford press, 1989.

58. Hobson R. P. The autistic child"s appraisal of expression of emotion //J. of child psychology and psychiatry. 1986. Vol. 27. P. 321-342.

59. KannerL. Autistic disturbances of affective contact// Nervous Child. 1943. Vol. 2. P. 217.

60. Krevelen van Am. D. On the relationship between Early Infentile autism and autistic Psychopathy // Acta Paedopsychiatrica. 1963. \fel. 30. N 9-10. P. 303-323.

61. Lutz I. Toward better understanding of infantile autism as a disturbance of Ego activity and Ego imprint // Int. J. Ment. Health. 1974. Vol. 3. N 1. P. 74.

62. MahlerM. S. Symbiose und Individuation. Stuttgart: Klett, 1972.

63. Mahler M., Purer M., Settlage C. Sever Emotional Disturbances in Childhood: Psychosis The Syndrome of Infantile Autism (Kanner)//American Handbook of Psychiatry. N.Y., 1959. Vol. 1. P. 824-830.

64. MeltyffA. N., Gopnik A. The role of imitation in understanding persons and developing a theory of mind // Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford, 1993.

65. Nissen G. Early infantile autism // Arch. Psychiat. Nervecr., 1963. \fol. 204, N 6. P. 531.

66. Rimland B. infantile autism. New York: Appleton Center-Crafts. 1964.

67. Rutter M. Child schizophrenia reconsidered // J. Autism. Child Schizophrenia. 1972. Vol. 4. P. 315.

68. Rutter M., Maughan В ., Martimore P., Outston J. Fifteen Thousand Hours: Secondary Schools and Their Effects on Children. Cambridge, Massachusetts. Harvard University Press, 1979.

69. Smalley S. L. Autism and genetic. Autismus bei Kindern. Berlin; Hamburg, 1988.

70. Weber D. Autistische syndrom // Psychiatrie der Gegenwart. Berlin: Springer, 1988. Vol. 7. S. 57-87.

71. WingL. Early childhood autism. Oxford, 1976.

Часть 2

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПРИ РАННЕМ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ

Глава 4

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Психиатры и психологи давно заметили, что первые проявления раннего детского аутизма обнаруживаются еще в грудном возрасте. В доступной нам литературе мы не нашли экспериментальных исследований и наблюдений за младенцами с аутизмом. Вместе с тем на первом году жизни очень важна правильная оценка эмоциональных реакций ребенка.

Одной из основных регуляторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма, является эмоциональная сфера. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных психофизиологов показали, что эмоциональные процессы имеют сложнейшую морфофункциональную основу [Анохин, 1975; Симонов, 1981; Рейковский, 1979; и др.]. Ответственными за эмоциональное поведение являются ретикулярная формация, ствол мозга, таламус, гипоталамус, старая и новая кора. Взаимоотношения между составляющими этой сложной системы, их функциональные состояния, способы связи каждой из ее структур с другими образованиями, особенно с корой больших полушарий, определяют характер и выраженность эмоциональных реакций человека в конкретной ситуации.

В развитии эмоциональных реакций важную роль играют подкорковые структуры мозга. Однако многочисленные исследования нейрофизиологов показали, что не следует переоценивать значение филогенетически старых мозговых образований в сложных формах эмоционального поведения человека. Например, аффективные проявления, возникающие у человека при поражениях подкорковых образований, не имеют жесткой связи с психическими состояниями. В многочисленных экспериментах было показано, что при поражении стволовых отделов мозга у больных возникали своеобразные псевдоаффективные реакции. Это могло проявляться в насильственном смехе, плаче с бурными мимическими и вегетативными реакциями. Однако все это протекало без соответствующих субъективных переживаний человека, то есть возбуждение отдельных участков мозга само по себе недостаточно для эмоционального переживания. Высший контроль над эмоциональным поведением у человека, также как и у млекопитающих, осуществляется на кортикальном уровне. С функциями коры больших полушарий головного мозга связаны наиболее сложные и тонко организованные формы эмоционального поведения человека [Лурия, 1973]. Кортикальное управление эмоциональными процессами обнаруживается в известном умении человека намеренно снижать или, наоборот, усиливать эмоциональный тонус организма, произвольно управлять своими эмоциональными реакциями.

Эмоции как важнейший компонент целостного поведения человека с возрастом претерпевают существенные изменения. Эмоциональное поведение ребенка формируется по мере приобретения жизненного опыта, под влиянием обучения и воспитания.

У новорожденного ребенка наблюдается крайняя диффузность эмоциональных реакций, которые отражают его психофизиологические состояния. Первые эмоциональные реакции младенца связаны с его органическими потребностями в пище, тепле, сне, общем комфорте. Однако наряду с органическими потребностями у младенца имеется потребность в восприятии, эмоциональном контакте с матерью. Эти потребности обусловливают общее активное состояние организма младенца. Некоторые авторы отмечают, что в первые месяцы жизни у младенцев трудно обнаружить дифференцированные эмоциональные проявления в ответ на направленные внешние воздействия. Еще В. Штерн называл эти реакции комплексом чувственных эмоциональных состояний . Важнейшим стимулом в возникновении эмоциональных реакций у младенца является общение со взрослым, особенно с матерью. Психологи давно обратили внимание на то, что присутствие матери вызывает у младенцев так называемый «комплекс оживления». Если взрослый наклонился к ребенку и ласково обратился к нему, прикоснулся, то в ответ у малыша возникает реакция сосредоточения: он замолкает, не двигается, внимательно рассматривает его, широко раскрывая глаза, а затем появляется улыбка. Большинство детей в этом возрасте реагируют комплексом оживления на контакт с любым взрослым, не различая «своих» и «чужих». Уже с четырех месяцев здоровый ребенок все чаще реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку.

Особый интерес для понимания развития эмоциональной сферы ребенка представляет теория привязанности английского психолога Джона Боулби, .

Согласно наблюдениям автора, дети раннего возраста демонстрируют «привязывающие» модели поведения («attachment behaviors») - жесты, сигналы, которые обеспечивают и поддерживают их близость к взрослым (родителям или опекунам). По его мнению, частота этих реакций ребенка еще не может свидетельствовать о привязанности, так как такие же реакции могут появляться у младенца и на предметы, незнакомые лица и пр. Автор подчеркивал, что о привязанности можно судить только тогда, когда наблюдается организация этих реакций с учетом определенного лица. К числу «привязывающих» сигналов можно отнести плач малыша, отражающий его дискомфорт (боль, испуг, ощущение голода и пр.), а также улыбку, лепет, сосание, захват и исследование предметов. Все они подвержены изменению в течение первого года жизни. Так, развитие улыбки ребенка проходит четыре основные стадии [Боулби, 2003, с. 312-313].

Стадия 1 - спонтанно возникающая и рефлекторная улыбка. Описание этой стадии построено на исследованиях П. Вулфа , который проводил скрупулезные наблюдения за улыбкой восьми младенцев сначала в родильном доме, а затем в их семьях на протяжении первого года их жизни. Пять дней в неделю по 4 часа и один день по 10 часов Вулф регистрировал эмоциональные проявления малышей и проводил запланированные эксперименты, связанные со всеми формами социально значимого поведения. Оказалось, что в первые две недели жизни единственным состоянием, которое может вызывать у младенца улыбку, является состояние спокойного, но прерывистого сна. Однако уже к концу второй недели улыбка может появиться, когда младенец сыт, а его глаза открыты. Слабую улыбку в этот период уже вызывает легкое поглаживание щеки или живота ребенка, воздействие мягкого света, направленного в глаза, или тихий звук. К концу второй недели улыбку вызывает чаще человеческий голос, чем звук колокольчика или погремушки. Однако все улыбки ребенка - как вызванные, так и спонтанные - носят мимолетный или неполный характер, то есть не имеют функционального значения.

Стадия 2 - социальная улыбка, адресуемая любимому человеку. Начало этой стадии обычно приходится на 14-й день жизни ребенка, однако характерные на данном этапе проявления четко устанавливаются к концу пятой недели. В этот период происходит значительное снижение числа стимулов, вызывающих улыбку. Эффективными становятся, главным образом, те стимулы, которые связаны с голосом и лицом человека. Вулф обнаружил, что к концу четвертой недели женский голос действует настолько эффективно, что может вызвать у ребенка улыбку, даже когда тот плачет или сосет молоко из бутылочки. До конца четвертой недели зрительные стимулы все еще практически не играют никакой роли в появлении улыбки. С пятой недели привычным стимулом, вызывающим улыбку, становится лицо человека. Улыбка ребенка приводит к функциональному результату, который выражается в ласковой и «нежной» ответной реакции собеседника.

Стадия 3 - избирательно направленная социальная улыбка. Знакомое лицо человека, который ухаживает за малышом, начинает вызывать у него широкую улыбку. Она возникает быстрее при виде знакомых ребенку лиц. Когда в ответ на свою улыбку малыш получает нежность и ласку, он начинает улыбаться более интенсивно.

Стадия 4 - избирательно направленные социальные реакции. На этой стадии ребенок улыбается знакомым людям, особенно во время игры с ними или приветствия их. К незнакомым людям он относится по-разному: может испуганно убежать, нерешительно поприветствовать или подарить дружелюбную улыбку, обычно посылаемую с безопасного расстояния.

Кроме улыбки, важную роль в социальном взаимодействии младенца играют его плач и лепет.

На первом году жизни активно формируются выразительные голосовые реакции ребенка. По вокальным различиям плача младенцев матери легко определяют состояние голода, боли, удовольствия.

В исследованиях психологов выделены следующие функциональные характеристики плача младенцев:

Экспрессивная функция: отражение отрицательных эмоций;

Коммуникативная функция;

Интерактивная функция: взаимодействие, основанное как на совпадении мотивов, так и на их разобщенности.

В исследованиях отечественных и зарубежных психологов показано, что если улыбка является инструментом для налаживания взаимодействия младенца с окружающими людьми, то криком и плачем он помимо того, что информирует о своем состоянии дискомфорта, еще и сообщает о желании общения с матерью. Плач младенца является информативным также и по содержанию. Вулф описал несколько разновидностей плача младенцев: плач от голода (начинается постепенно и становится ритмичным); плач от боли (внезапный и лишенный какой-либо ритмичности); плач-негодование (пронзительный звук); плач, типичный преимущественно (или исключительно) для детей с поражением мозга (особенно трудно переносимый для тех, кто общается с ребенком) [цит. по: Боулби, 2003, с. 323].

Другие авторы различают плач-жалобу, плач-требование, плач-каприз, плач-недовольство, гнев, протест [Захаров, 1996]. В зависимости от возраста ребенка и ситуации взаимодействия каждый вид плача несет различную смысловую нагрузку. Например, плач-требование может быть направлен на удовлетворение потребности в пище, а также в общении. Плач-протест, выражающий недовольство, может быть вызван состоянием дискомфорта, тугим пеленанием или уходом матери от кроватки.

Таким образом, плач младенца и улыбка становятся ведущими средствами его общения со взрослыми. С одной стороны, плач является негативной реакцией, отражающей эмоциональное состояние ребенка, с другой - представляет собой его предречевую активность. В первом случае плач выполняет экспрессивную функцию, благодаря которой ребенок выражает свое эмоциональное состояние, используя голосовые проявления, мимику, пантомимику. Во втором случае интонационная структура плача заключает в себе коммуникативную функцию, посредством которой ребенок передает матери информацию о своих потребностях и выражает свое отношение к ее действиям. Плач становится социально детерминированным. В то же время он выполняет функцию интерактивную, так как между матерью и ребенком совершается процесс взаимодействия, направленный на опредмечивание его нужд и на устранение причин, их вызывающих [Кушнир, 1994].

В первые недели жизни младенцы избирательно реагируют на эмоциональную окраску речевого сообщения, обращенного к ним. Согласно наблюдениям П. Вулфа, начиная с шестой недели «путем имитации звуков голоса младенца можно вызвать обмен десятью-пятнадцатью вокализациями». К этому времени голос матери действует на младенца эффективнее, чем голос другого человека [цит. по: Боулби, 2003, с. 321 ]. Лепет младенца могут вызвать не только слуховые, но и зрительные стимулы. С момента появления у младенца улыбки при виде подвижного человеческого лица он начинает лепетать также регулярно, как и улыбаться. К четвертому месяцу младенец может издавать уже много разнообразных звуков. С этого времени одни звуки произносятся ребенком чаще, чем другие, а во второй половине первого года жизни малыш отчетливо проявляет склонность к выбору интонаций и модуляций голоса своего «собеседника» [Боулби, 2003, с. 324].

Младенец активно реагирует и на прослушивание собственного голоса, записанного на магнитофонную пеленку. При прослушивании своего голоса младенец может успокоиться, даже если он только что неудержимо плакал.

Большое значение в процессе взаимодействия с младенцем играют особенности действий матери по отношению к ребенку. Как отмечала отечественный психолог М. И. Лисина , действия матери по отношению к ребенку всегда чуть опережают его потребности. Сначала мать включает ребенка в различные виды деятельности, в которых он усваивает первые связи диады «мать - ребенок», а затем приобретенное в процессе общения с матерью переходит в потребность, и в дальнейшем малыш уже сам проявляет активность для ее удовлетворения. Автор подчеркивает, что, кормя ребенка грудью, мать удовлетворяет не только его потребность в пище, но и «сосательную потребность», а также потребность в телесном контакте, который стимулирует развитие температурной, тактильной, вкусовой, обонятельной чувствительности новорожденного. Кроме того, она индуцирует в ребенке те эмоциональные состояния, которые сама переживает в моменты общения с ним. В ситуации бодрствования мать также стимулирует у малыша различного рода чувствительность, удовлетворяет его аффективную потребность, создает благоприятные условия для импульсивных движений ребенка. Малыш сначала приобретает сенсорный и аффективный опыт, затем его поведение приобретает инструментальный характер: действия и экспрессивные реакции ребенка становятся уже средством обращения к матери.

Анализируя генезис общения «мать - младенец», М. И. Лисина подчеркивала: «Первый месяц- это как раз тот этап жизни, когда совершается первоначальная подготовка младенца к контактам с окружающими людьми и происходят события, имеющие первостепенное значение для всего его последующего развития. (...) Кроме организации атмосферы общения, мать устанавливает с ним практические „сигнальные связи". Частое чередование движений младенца и ответного поведения матери быстро приводит к установлению между ними действительных связей. У ребенка складываются дифференцированные способы выражения некоторых своих нужд и состояний, а мать научается правильно их расшифровывать. (...) Начиная со второго месяца жизни, младенец не только воспринимает воздействия взрослого и реагирует на них - он постепенно овладевает также и способностью выступать инициатором взаимодействия со взрослыми» [Лисина, 1986].

С шести месяцев у ребенка начинают проявляться позитивные эмоциональные реакции при восприятии различных игрушек и действиях с ними. В девять-десять месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие от ее присутствия. Появление чужого человека может вызвать у него настороженность, удивление, а при попытке постороннего приблизиться к ребенку или взять его на руки он нередко отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем.

С помощью плача, улыбки, мимики младенец научается поддерживать свою близость с матерью или опекуном. Вместе с тем, как справедливо отмечал Дж. Боулби, частота этих реакций еще не может свидетельствовать о наличии привязанности к заботящемуся о ребенке человеку, так как такие же реакции могут появляться у него и на предметы, незнакомые лица и пр. Автор подчеркивал, что о привязанности можно говорить только тогда, когда имеет место организация этих реакций с учетом конкретного лица (матери или опекуна).

По мнению Дж. Боулби , нормальное развитие привязанности у ребенка к родителям или опекунам представляет собой последовательную смену фаз (см. табл. 5).

Дж. Боулби подчеркивал важную роль привязанности в дальнейшем психическом развитии ребенка. Наблюдая младенцев, воспитывающихся в сиротских домах, он обратил внимание на то, что в более старшем возрасте у них наблюдались различные эмоциональные проблемы, деструктивное поведение, неадекватная самооценка. Эти особенности автор связывал с отсутствием у них ранних эмоциональных контактов с матерью.

В исследованиях канадского психолога Мэри Эйнсуорт были проанализированы паттерны привязанности у годовалых младенцев . Автор наблюдала малышей и их матерей в домашних условиях в течение первого года жизни примерно четыре часа каждые три недели. В годовалом возрасте Эйнсуорт следила за их поведенческими проявлениями уже в новой для малышей обстановке: в игровой комнате в присутствии матери и без нее. Во время первого разлучения мать оставляла малыша с незнакомцем, во время второго - одного. Каждое разлучение длилось три минуты и укорачивалось, если малыш проявлял слишком сильное беспокойство. На основании анализа поведения малышей автор выделила три паттерна.

1. Надежно привязанные младенцы. После прихода в игровую комнату с матерью малыши активно используют ее в процессе исследования предметов. Когда мать покидает комнату, их познавательная активность уменьшается, когда мать возвращается, они активно ее приветствуют и более активно продолжают свою исследовательскую и игровую деятельность. При исследовании методом выборки в США было установлено, что такой тип привязанности наблюдается у 65-70% годовалых малышей.

2. Неуверенные избегающие младенцы. Они проявляют независимость в незнакомой ситуации. Оказавшись в игровой комнате, они сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований они не используют мать в качестве отправной точки. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства, и не ищут близости, когда она возвращается. Если мать пытается взять их на руки, они стараются вырваться из объятий или отводят глаза. Этот избегающий паттерн выявлен примерно у 20% детей американской выборки.

3. Неуверенные амбивалентные младенцы. В незнакомой ситуации такие младенцы не отходят от матери, приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату. Когда мать возвращается, они проявляют заметную амбивалентность: то тянутся к ней, то сердито ее отталкивают.

М. Мэйн с соавторами выделили еще один тип привязанности - дезорганизованная привязанность, характеризующаяся странными и противоречивыми поступками ребенка по отношению к матери . В таблице 6 представлены модели привязанности ребенка к матери или опекуну.

Таблица 6 Модели привязанности ребенка к матери или опекуну

В исследованиях Дж. Боулби, М. Эйнсуорт и их последователей были выделены факторы, лежащие в основе привязанности. Авторы показали, что привязанность годовалых малышей к родителям была сильной, если те сензитивно и быстро реагировали на их сигналы. В домашней обстановке эти малыши чаще проявляли познавательную активность и плакали значительно реже по сравнению с детьми с другими типами привязанности.

Лонгитюдные наблюдения за детьми в течение последующих 15 лет убедительно доказали, что наиболее адаптированными оказались дети первой группы (надежно привязанные). В социальной обстановке (в школе, в летних лагерях) они получали более высокие баллы по таким качествам, как отзывчивость и лидерство, то есть демонстрировали здоровый паттерн развития.

Американский психолог С. Броди выделила четыре типа материнского отношения к ребенку .

Матери первого типа легко и органично приспосабливались к потребностям младенца. Для них было характерно поддерживающее разрешающее поведение. Они не навязывали малышу свои требования и терпеливо относились к его особенностям и потребностям. Например, они не пытались рано приучить ребенка к туалету, а терпеливо ждали, когда он сам «дозреет».

Матери второго типа сознательно старались приспособиться к потребностям ребенка. Они демонстрировали склонность к доминированию, что нередко вносило напряженность в общение с ребенком.

Матери третьего типа не проявляли большого интереса к ребенку. Основу их материнства составляло чувство долга. В отношениях с ребенком у них не было естественности, теплоты. Наблюдался жесткий контроль за поведением малыша, матери часто делали ему замечания.

Матери четвертого типа отличались непоследовательностью, плохо понимали потребности своего ребенка, их требования к ребенку были противоречивы, часто не соответствовали возрасту ребенка и его возможностям.

В своем исследовании С. Броди показала, что наиболее неблагоприятным для эмоционального состояния ребенка является четвертый тип материнского отношения. У детей таких матерей развивалось ощущение нестабильности, повышенная тревожность, что являлось важной предпосылкой возникновения психического или физического дискомфорта. При третьем типе материнства у детей часто возникало чувство опасности, нередко в дальнейшем наблюдались апатия, депрессия, слабая поисковая активность, любознательность и инициативность.

Нами был проведен специальный анализ особенностей влияния ранних эмоциональных контактов матери с ребенком на развитие его самооценки [Мамайчук, 1990]. В результате опроса матерей, касающегося их контактов с ребенком в первые три года его жизни, они были распределены на три группы, в зависимости от степени интенсивности эмоционального контакта с ребенком.

Группа 1 - высокая степень эмоциональных контактов с ребенком. Для этой группы матерей ребенок был желанным, «запланированным». Мать воспитывала ребенка первые три года, постоянно находилась с ним. Свое эмоциональное состояние матери этой группы оценивали как положительное.

Группа 2 - умеренная степень эмоциональных контактов с ребенком. Дети матерей этой группы, как и предыдущей, были желанными, но матери в силу сложившихся обстоятельств не ухаживали за детьми до трехлетнего возраста, они вынуждены были выйти на работу до окончания декретного отпуска, оставив ребенка на воспитание бабушки или няни или записав его в ясли. Несмотря на ограниченность общения с ребенком, матери были эмоционально привязаны к нему, в свободное время общались с ним, проявляли интерес к его физическому и психическому развитию.

Группа 3 - эмоциональное отвержение. Для матерей этой группы ребенок, как правило, был нежеланный. Некоторые матери испытывали эмоциональный стресс в связи с уходом мужа, безразличием родственников к судьбе ребенка. Многие матери свое психическое состояние в первые три года после рождения ребенка оценивали как негативное, обращали внимание на высокую загруженность, отрицательные переживания, дискомфорт. Внутри этой группы нами были выделены две подгруппы матерей: матери с открытым и скрытым эмоциональным отвержением ребенка. При открытом эмоциональном отвержении матери утверждали, что не испытывали любви и радости при общении с ребенком, что ребенок мешал им в реализации их жизненных планов. Скрытое эмоциональное отвержение внешне проявлялось в заботе о здоровье ребенка. Такие матери часто предъявляли претензии медсестрам яслей, няням, бабушкам и пр. в связи с тем, что они, по их мнению, плохо следят за ребенком.

Самооценка у детей оценивалась по методике Дембо-Рубинштейн, адаптированной А. М. Прихожан, а также в процессе направленных бесед с ребенком. В обследовании участвовали дети в возрасте от 6 до 8 лет. Ребенку предлагалось оценить свое здоровье, ум, характер и счастье в настоящем и будущем на бланке, состоящем из четырех вертикальных полос длиной 10 см. Результаты психологического обследования детей показали, что наиболее низкий уровень самооценки по всем показателям, в том числе «Мое здоровье», наблюдался у детей матерей третьей группы, демонстрировавшим эмоциональное отвержение ребенка. У детей матерей первой группы отмечался более высокий уровень самооценок по сравнению с детьми третьей группы, но наблюдалась тенденция к уменьшению самооценок здоровья, в отличие от других самооценочных характеристик (ум, характер, счастье). Эти данные указывают на неудовлетворенность детей своим здоровьем и повышенную заботу о нем. У детей матерей с умеренными эмоциональными контактами (вторая группа) наблюдался гармоничный уровень самооценок по всем четырем показателям (здоровье, ум, характер, счастье), что отражает гармоничную структуру их личности. Полученные нами данные убедительно показали позитивное влияние ранних эмоциональных контактов на развитие адекватной самооценки у детей.

В свою очередь, эмоциональная депривация крайне негативно отражается на дальнейшем психическом развитии ребенка.

Бруно Беттельхейм, специалист по проблемам детского аутизма, справедливо подчеркивает: «Одним словом, недостаток удовлетворяющих потребности реакций со стороны людей, осуществляющих уход за младенцем, может спровоцировать преждевременное формирование отношения к миру как к фрустрирующей субстанции, когда ребенок еще лишен возможности в полной мере убедиться, что мир, в сущности; хорош. (...) Такие дети отказываются прилагать какие бы то ни было усилия, чтобы достичь желаемого» [Беттельхейм, 2004, с. 75-76].

По свидетельству психиатров и психологов, первые проявления раннего детского аутизма обнаруживаются еще в грудном возрасте. В первую очередь настораживает отсутствие или более позднее появление «комплекса оживления» ребенка, почти сразу формирующегося у здоровых детей при контакте с матерью и другими близкими. Дети с аутизмом не реагируют или реагируют слабо на присутствие или удаление матери, не тянутся к ней. Когда их берут на руки, они остаются пассивными или ригидными. Нередко у детей с аутизмом наблюдаются отрицательные эмоциональные реакции при контакте с матерью. При попытке матери обнять и приласкать ребенка он гонит ее от себя и не только не обнимает и не льнет к ней, но даже стремится ударить. Описана также симбиотическая форма контакта, наблюдаемая у более старших детей с аутизмом, когда ребенок отказывается оставаться без матери, тревожен в ее отсутствие и в то же время никогда не проявляет к ней ласки [Башина, 1974; Каган, 1981; Никольская, Баенская, Либлинг, 1997; и др.].

Как правило, диагноз «аутизм» ставится в относительно позднем возрасте (обычно не раньше трех лет). Вместе с тем на первом году жизни ребенка очень важна правильная оценка его эмоциональных реакций. Большинство авторов отмечает более позднее формирование эмоциональных реакций детей с аутизмом на присутствие человека и даже окружающие предметы. У многих детей на первом году жизни уже наблюдаются аутистические тенденции, такие какуклонение от зрительных контактов, боязливость или, наоборот, чрезмерное спокойствие, отсутствие интереса к окружающим. Однако здесь следует отметить, что различные варианты аутистического поведения могут формироваться вторично у детей с тяжелыми формами нарушений речи, зрения, слуха, а также у детей с тяжелой умственной отсталостью.

Нами были проведены направленные беседы с матерями детей, страдающих аутизмом, предметом которых являлись особенности психического развития на первом году жизни. На первом этапе беседа с матерью проходила в произвольной форме. Мать просили рассказать об особенностях протекания беременности, родов. При этом делался акцент на оценку психического состояния матери в период беременности: матерям предлагалось оценить свое психическое состояние в период беременности по пятибалльной шкале. Из 42 опрошенных нами матерей детей с аутизмом только две оценили свое состояние как отличное, четыре как хорошее, остальные 36 человек охарактеризовали его как удовлетворительное или плохое.

На втором этапе беседы матерям предлагались направленные вопросы об особенностях психического развития ребенка на первом году жизни. Большинство матерей утверждало, что ребенок в целом развивался нормально. 24 матери обратили внимание на особенности развития ребенка только после шести месяцев. Отличие от других младенцев заключалось в том, что их дети начинали выделять родителей среди посторонних лип значительно позднее. Некоторые матери подчеркивали повышенную возбудимость, настороженность детей при появлении новых лиц, обращали внимание на нарушение ритма сна и бодрствования. Однако 18 из опрошенных матерей утверждали, что па первом году жизни их дети развивались нормально и они не замечали ничего необычного. Более подробные характеристики ребенку давали матери детей-аутистов, у которых уже был старший ребенок. Они отмечали трудности установления зрительного контакта, слабую мимическую экспрессию («лицо как у куклы, неживое»), немотивированные крики, задержку в развитии локомоторных функций («позже держал голову, не сидел», «поздно начат ходить»).

В целом анализ результатов направленных бесед показал, что в своих жалобах на ребенка с аутизмом в первый год жизни матери прежде всего обращали внимание на следующие моменты:

Особенности эмоциональных контактов;

Задержку в развитии психической активности;

Сниженность познавательной активности ребенка.

Таким образом, уже в период младенчества у детей с аутизмом наблюдается отсутствие или недоразвитие ряда поведенческих паттернов по сравнению с нормально развивающимися детьми.

Кроме особенностей эмоционального реагирования на близких и ситуацию, некоторые родители детей с аутизмом обращали внимание на непереносимость ребенком яркого света, резких звуков, тактильных прикосновений и пр.

Пример

По воспоминаниям мамы мальчика, страдающего ранним детским аутизмом, еще на первом году жизни ребенка она замечала, что он очень возбуждается при работающем в комнате телевизоре, при виде люстры с горящими лампами. При малейшем прикосновении мальчик проявлял двигательное возбуждение. В полгода ему был назначен массаж, но он не подпускал к себе массажистку: как только она начинала работу с ним, он громко плакал, сопротивлялся.

Окружающая среда для ребенка с аутизмом может быть источником постоянного эмоционального дискомфорта в силу его повышенной чувствительности. Ее восприятие может сопровождаться постоянным отрицательным фоном настроения.

Ранняя психологическая диагностика эмоциональных проблем у ребенка в значительной степени зависит от знания психологом этапов психического развития детей раннего возраста, от умения наблюдать за младенцем.

В отечественной и зарубежной психологии разработаны некоторые объективные показатели моторного, сенсорного, речевого, а также эмоционального развития младенцев. Представлено огромное количество схем, шкал оценки развития детей на первых годах жизни. Особый интерес, на наш взгляд, представляют шкалы выдающегося психолога Арнольда Гезелла. Автор разработал нормы развития двигательной и речевой сфер ребенка, а также схемы для определения умственного развития младенца (см. Приложение).

Исследования детей раннего возраста А. Гезелл проводил в четырех основных направлениях: моторное развитие; речевые проявления; приспособительное поведение; индивидуально-социальное поведение [Гезелл, 1932]. Представленная схема имеет несомненное практическое значение, так как в ней автор не только отражает этапы развития младенца, но и предлагает отдельные тесты для их диагностики. Мы рекомендуем использование этой шкалы при диагностике психического развития ребенка первого года жизни как специалистам, так и заинтересованным родителям.

Между тем важно отметить, что для адекватной психодиагностической оценки эмоциональных реакций у детей психолог должен ориентироваться как на возрастные этапы их формирования, так и на качественные особенности развития этих функций в процессе взаимодействия ребенка с окружающими.

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей [Лебединский, 1985; Эмоциональные нарушения..., 1990]. Этот подход основывается на закономерностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка.

Сложноорганизованная, многоуровневая система аффективной регуляции лежит в основе всей психической деятельности ребенка. Аффективная система начинает формироваться на самых ранних этапах развития ребенка. Эта система теснейшим образом связана как с формированием пространственно-временных представлений, так и с произвольной регуляцией деятельности. Каждый

уровень имеет свою смысловую задачу, свои механизмы регуляции и вносит свой вклад в общую тонизацию всей психической деятельности. На каждом из уровней решаются качественно различные задачи адаптации. Эти уровни не могут подменить друг друга: ослабление или усиление функционирования какого-либо из них может привести к общей дезадаптации системы в целом.

Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень полевой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку к активному взаимодействию индивидуума с окружающей средой и людьми.

Второй уровень регуляции - уровень аффективных стереотипов - имеет большое значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избирательной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка в первые три месяца жизни. При нарушениях психического, и особенно эмоционального, развития, имеющих место при раннем детском аутизме, у ребенка наблюдаются характерные эмоционально-поведенческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, особенно при изменениях режима, расширении круга общения. Важно, что второй уровень регуляции не столько обеспечивает общее равновесие, сколько направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообразных способов аутостимуляции, предназначенных для поддержания положительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредоточиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние стимулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии. Дисфункция на этом уровне характерна и для педагогически запущенных детей, особенно при так называемом госпитализме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиваниям, сосанию пальца и т. п. Эти особенности наблюдаются и у детей с ранним детским аутизмом.

Па третьем уровне эмоциональной регуляции - уровне аффективной экспансии - основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достижением желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здорового ребенка начинает функционировать в возрасте трех-шести месяцев. В этот период у ребенка активно развивается его взаимодействие со взрослыми, и прежде всего, с матерью, которая его аффективно «заражает» и «заряжает».

На четвертом уровне эмоциональной регуляции - уровне смысловой регуляции - все более активными становятся коммуникативные формы регуляции (общение взглядами, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность - лепет, формируются интегративные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенностью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности.

Особое значение в психологической диагностике детей с аутизмом первого года жизни имеет специальный анализ особенностей речевого развития.

В многочисленных исследованиях психологов и педагогов подчеркивается значимость использования ребенком первого года жизни вокализации с целью общения со взрослым. В таблице 8 представлены стадии доречевого развития здорового ребенка.

Таблица 8 Стадии доречевого развития ребенка

Наш опрос родителей детей с аутизмом показал, что 25 родителей из 48 (52%) обращали внимание на то, что у их детей недифференцированный плач сохранялся достаточно длительное время, а также на более позднее наступление стадии гуления.

Большинство родителей обращало внимание на недоразвитие речевого подражания и трудности понимания ребенком обращенной к нему речи.

По данным отечественных авторов, более чем у 50-70% детей с ранним детским аутизмом наблюдается недостаточность использования жестов и интонации в общении. На начальных этапах речевого развития у многих детей с аутизмом могут наблюдаться эхолалии в виде однообразных повторений отдельных звуков и звукосочетаний.

Пример

Мама нашего пациента в своем дневнике подчеркивала, что гуление и лепет у сына появились значительно позже, чем у старшей дочери, а после года возникли эхолалии, которые носили стойкий характер.

При исследовании особенностей общения детей с аутизмом психолог должен ориентироваться не только на особенности развития звуковой стороны речи, но и на мимику ребенка и его жесты.

Здоровый ребенок в ответ на заигрывание с ним взрослого оживляется, начинает произносить отдельные звуки, улыбается или смеется, протягивает руки, если хочет быть в объятиях отца или матери. К концу первого года жизни ребенок тянется к далекому предмету, показывая, что нуждается в том, чтобы к нему приблизили этот предмет. Дети с аутизмом, как правило, не проявляют выраженного оживления на взрослого или новый предмет, демонстрируют пассивность в процессе общения со взрослым.

Дальнейшее развитие эмоциональных и коммуникативных реакций у здорового ребенка первого года жизни способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении с близкими людьми. К концу первого года жизни малыши уже способны ориентироваться на эмоциональную оценку взрослым особенностей их поведения. Взрослый (как правило, мать) подкрепляет позитивные формы поведения ребенка и ограничивает негативные, что ложится в основу совершенствования эмоциональной регуляции и процесса общения ребенка не только с матерью, но и с другими людьми.

Следует подчеркнуть, что психологическая диагностика эмоционально-поведенческих расстройств у ребенка, особенно на первом году жизни, чрезвычайно сложна и требует от специалиста-психолога глубокого знания этапов эмоционального, коммуникативного, речевого развития ребенка.

Ранняя диагностика аффективных нарушений у ребенка имеет важное значение для дальнейшей лечебно-педагогической работы с ним. Отечественные специалисты К. С. Лебединская и О. С. Никольская еще в 1980-х годах разработали и внедрили в практику диагностическую карту для исследования ребенка первых двух лет жизни с целью диагностики раннего детского аутизма [Лебединская, Никольская, 1991]. Данная карта состоит из одиннадцати основных блоков: вегетативно-инстинктивная сфера; аффективная сфера; сфера влечений; сфера общения; восприятие; моторика; интеллектуальное развитие; речь; игра; навыки социального поведения; психосоматические корреляты. Представленная авторами диагностическая карта широко используется психологами и педагогами, работающими с детьми.

Позднее эта карта была модифицирована Н. Я. Семаго и М. М. Семаго и известна как «Карта наблюдений за поведением ребенка, имеющего эмоциональное недоразвитие». Данная схема ориентирована на анализ поведения и эмоциональных реакций ребенка в различных жизненных ситуациях. Каждый из четырех уровней анализируется авторами с точки зрения гипо- или гиперфункционирования того или иного уровня. Это дает возможность представить соответствующий «профиль» структуры аффективной регуляции у ребенка. Гипер- или гипофункцию уровня аффективной регуляции авторы рассматривают как его дисфункцию.

При анализе функционирования отдельных уровней аффективной регуляции авторы выделяют и анализируют следующие особенности:

Характер нарушения взаимодействия существующих уровней;

Особенности гиперкомпенсаторных механизмов;

Синдром аффективной дезадаптации у ребенка в целом. Рассмотрим основные ориентиры наблюдений за ребенком с дисфункцией первого уровня аффективной регуляции - уровня полевой реактивности.

При гипофункции данного уровня имеют место следующие психологические радикалы:

а) чувствительность ребенка к интенсивности изменений в процессе контакта и взаимодействия с другими людьми:

Не переносит неожиданного (например, с незнакомым человеком) зрительного контакта, также для него труден длительный зрительный контакт;

Чувствителен к качеству прикосновений, напрягается, отклоняется, если кто-либо неожиданно сильно или резко притягивает его к себе, усаживает, передвигает;

Испытывает беспокойство, напряжение, если кто-либо резко меняет дистанцию во время общения (садится близко, касается коленями);

Замирает, капризничает или отказывается работать при быстрой смене видов деятельности;

б) чувствительность ребенка к изменениям в расположении окружающих объектов в процессе освоения им жизненного пространства:

Не любит находиться в пустых, слишком просторных помещениях;

Боится маленьких, закрытых помещений;

Любит порядок, долго раскладывает вещи на столе, пытается как бы все классифицировать, разложить по группам;

в) чрезмерная чувствительность к интенсивности сенсорных впечатлений:

Не любит или боится слишком громких звуков, вида сильного пламени, яркого света, даже незначительных перепадов температуры;

г) особенности поведения:

Боится новых впечатлений;

Боязлив, нерешителен при смене обстоятельств, не уверен в собственных силах, часто перестраховывается;

Часто наблюдается пониженное настроение, бывают резкие перепады в настроении;

Любит играть один.

При гиперфункции первого уровня наблюдается следующее:

а) ребенок не испытывает дискомфорта при интенсивных изменениях во время взаимодействия и общения с другими, что проявляется в следующих особенностях:

Не устает от случайных и частых контактов с другими людьми, может подолгу находиться среди незнакомых людей, в толпе;

Не боится прикосновений чужих людей;

Нечувствителен к изменению дистанции во время общения;

Нечувствителен к отрицательной эмоциональной оценке;

б) ребенок нечувствителен к качеству сенсорных впечатлений:

Устойчив к холоду, голоду, боли;

Неразборчив в еде;

Не имеет выраженных сенсорных привычек;

Стремится к частой смене впечатлений;

в) ребенок не реагирует отрицательно на интенсивное изменение объектов в окружающем во время освоения пространства:

Не боится высоты, достаточно ловко карабкается, любит смотреть вниз с высоты;

Не испытывает страха в просторном или тесном помещении;

г) в поведении чаще всего проявляются следующие особенности:

Любит частые перемены во внешних обстоятельствах;

Не боится оказываться на новом месте, любит находиться один, в том числе в незнакомых местах;

Склонен к бродяжничеству;

Неадекватно оценивает свои возможности, некритичен;

С трудом усваивает правила поведения, не стремится их выполнить;

Постоянно демонстрирует повышенное настроение. Дисфункция второго уровня аффективной регуляции - уровня аффективных стереотипов - проявляется не менее разнообразно. Именно на этом уровне закладываются основы формирования индивидуальности человека. Аффективные стереотипы являются фоновым обеспечением наиболее сложных форм поведения человека. Эти стереотипы задают аффективный смысл поведению.

Особенности поведения ребенка при гипофункции второго уровня проявляются в следующих радикалах:

а) ребенок чрезмерно чувствителен к качеству сенсорных впечатлений и собственному соматическому состоянию:

Имеет устойчивые привычки в еде, требователен к качеству пищи, не принимает новых или незнакомых блюд;

Не любит расставаться с привычной одеждой;

Не любит перепадов температуры, пищу принимает только той температуры, к которой привык;

Не может заснуть в непривычной обстановке;

Часто жалуется на недомогание, не переносит малейшей боли;

Быстро устает, часто жалуется на усталость;

Часто испытывает немотивированный страх за собственное здоровье;

Испытывает страх темноты, одиночества, высоты, незнакомых людей и обстоятельств;

б) ребенок испытывает дискомфорт в нестабильных, меняющихся обстоятельствах:

С трудом привыкает к режиму в детском саду, школе, чувствителен к изменениям в режиме;

С трудом привыкает к новому учителю, новому коллективу;

Не любит перемен, новых впечатлений, не стремится к ним;

Капризничает, может отказываться от работы или проявлять агрессию при переключении на новый вид деятельности;

в) ребенок испытывает трудности и дискомфорт во взаимодействии и общении с другими людьми:

Не склонен к сотрудничеству, особенно если оно протекает в непривычных для него обстоятельствах;

Имеет низкую коммуникативность;

Излишне привязан к людям, жалеющим его;

Имеет склонность к защитным, компенсаторным реакциям, в случае отрицательной оценки его деятельности, наказания раскачивается, сосет палец, теребит предметы и т. п.;

Часто замкнут, неразговорчив, одинок или имеет таких же, как он, приятелей;

г) особенности в поведении:

Часто имеет пониженное настроение;

Раздражителен, ворчлив;

Имеет ригидную самооценку;

Чувствителен к ритмическим впечатлениям, любит музыку. При гиперфункции второго уровня наблюдается следующее:

а) особое влечение ребенка к разнообразным сенсорным впечатлениям, трудности в оценке собственных физиологических потребностей:

Отсутствуют устойчивые привычки в еде, всеяден, любит обильную, разнообразную, вкусную пищу, прожорлив;

Стремится к интенсивным, ярким сенсорным впечатлениям (любит смотреть на огонь, дождь и т. д.);

Имеет тягу к неприятным впечатлениям, небрезглив, может взять с пола пищу и съесть ее;

Не боится боли, вынослив;

б) проблемы в процессе взаимодействия и общения с другими людьми:

Агрессивен по отношению к близким, учителям в тех случаях, когда ему не позволяют осуществить влечение, задуманное действие;

Нечувствителен к нуждам других, если они противоречат удовлетворению собственных;

в) особенности в поведении:

Нетерпелив, ригиден;

Склонен к стереотипным аффективным реакциям при давлении со стороны других;

Может быть конформным, если хочет добиться своего.

Третий уровень аффективной организации поведения - уровень аффективной экспансии - является следующей ступенью эмоционального контакта человека со средой. Дисфункция третьего уровня аффективной регуляции представлена в виде следующих радикалов.

При гипофункции третьего уровня наблюдается следующее:

а) ребенок испытывает значительные затруднения в решении проблемных ситуаций:

Не интересуется новыми заданиями;

Быстро пресыщается, теряет цель, отвлекается, отказывается от деятельности, если она вызывает трудности;

Требуется постоянная организация деятельности, стимуляция и одобрение для продолжения деятельности в трудных для него обстоятельствах, самостоятельно работу в случаях затруднения не продолжает;

Испытывает страх перед незнакомыми, новыми, неизвестными обстоятельствами;

Не может принять решение, сделать выбор, преодолеть сопротивление;

Склонен к фантазиям на тему успехов, преодоления преград, риска;

б) ребенок испытывает затруднения в общении и взаимодействии с другими людьми:

Имеет невысокую коммуникативность;

Внушаем, некритичен;

Ощущает чрезмерную потребность во внимании, поддержке, стимуляции со стороны других людей;

Может использовать способность других людей к сопереживанию с целью заставить их выполнять его желания;

Сверхосторожен в восприятии отрицательной оценки; в) ребенок имеет ряд личностных особенностей:

Испытывает чрезмерную чувствительность к оценке отрицательных впечатлений;

Может быть боязлив;

Неуверен в себе, имеет неадекватную самооценку. При гиперфункции этого уровня:

а) ребенок затрудняется в понимании смысла взаимодействия:

Легко вступает в контакт, но к эмоциональному взаимодействию не стремится;

Проявляет кратковременную заинтересованность в заданиях;

Легко заражается состоянием другого человека;

Склонен привлекать внимание к себе любыми доступными средствами, порой даже неадекватными;

Подчиняется требованиям только при интенсивной эмоциональной оценке деятельности, под угрозой наказания;

Часто проявляет негативизм;

Требует постоянной оценки своей деятельности (при этом нечувствителен к ее знаку), постоянного внимания к себе;

Часто провоцирует конфликты между другими, испытывая от этого удовольствие;

Склонен к вранью, бродяжничеству;

Стремится к опасным, рискованным поступкам, не испытывает страха высоты, темноты и т. п.;

Испытывает влечение к отрицательным, часто гадким, впечатлениям;

Получает удовольствие от роли бандита, негодяя.

Дисфункция четвертого уровня - уровня эмоционального контроля - характеризуется следующими признаками. При гипофункции четвертого уровня:

а) ребенок испытывает трудности в коммуникации и чрезмерную зависимость от эмоциональной оценки других людей:

Проявляет низкую активность в контакте;

Может ошибаться в определении знака эмоциональной оценки в процессе общения, проявляя особую чувствительность к взгляду, голосу, тактильному контакту, дистанции в общении;

Стремится к привычному кругу общения;

Особо раним во взаимоотношениях даже с близкими людьми;

Испытывает постоянную потребность в положительной оценке, во внимании;

Неуверен в правильности своего поведения, постоянно нуждается в подтверждении этой правильности со стороны других;

Постоянно обращается за помощью к взрослым, несамостоятелен;

Имеет чрезмерную симбиотическую связь с матерью (чаще всего);

Ощущает тревогу, страх, отказывается от деятельности при отсутствии эмоционального соучастия близких;

В деятельности больше ориентируется не на результаты труда, а на их внешнюю оценку;

б) ребенок имеет ряд личностных особенностей:

Внушаем, легко отказывается от своего мнения в пользу мнения значимого человека, часто попадает под аффективное давление других людей;

Мнителен, недоверчив к предложениям других;

Излишне зависим от принятых им норм поведения;

Часто не терпит нарушений в сложившихся взаимоотношениях. При гиперфункции четвертого уровня:

а) ребенок чувствует чрезмерную потребность в эмоциональном общении с людьми:

Легко вступает в контакт, испытывает удовольствие от общения со случайными людьми, легко заражается их состоянием;

Допускает близкую дистанцию в общении, не чувствует усталости от общения с людьми, даже малознакомыми;

Нетребователен к качеству общения;

Под влиянием других может легко преодолевать трудности, но может под влиянием других и легко отказаться от принятого решения;

Испытывает огромную потребность в восхищении или сопереживании со стороны всех других людей;

б) ребенок имеет ряд своеобразных личностных черт:

Конформен;

Несамостоятелен, часто труслив;

Слепо подчиняется правилам, которые выработаны другими.

В заключение следует отметить, что структурно-уровневое изучение базальной эмоциональной организации личности ребенка не только имеет большое значение для диагностики особенностей индивидуального поведения детей и подростков с аутизмом, но и в последующем становится основой программы их психологической коррекции.

➡ Онлайн курсы Академического Альянса ICDS - это 27 лет уникального опыта в вашем телефоне, планшете, компьютере в любое время, в любом месте земного шара.

➡ Это новая, эволюционная модель обучения. В ICDS АНТИ университете нет физических стен и бесконечной теории, характерных для линейного, классического образования. Почему?

Очевидный Факт: Старое Образование Больше НЕ Работает!

Жизнь колоссально ускорилась, конкуренция растет. Система школ, ЕГЭ, высшее образование далеки от реальности. Вы тратите 4-6 лет, чтобы захламить голову неработающей теорией. Плюс интернет с его новыми проблемами...

Казалось бы, онлайн обучение - это хорошо. Можно учиться дома в удобное время. НО! Закачанные м атериалы лежат мертвым грузом. Ч то не позволяет повысить эффективность обучения .

Мотивационные тренинги заменяют еду. Дают слушателям эйфорию в моменте, раскачивают по эмоциям. Но в сухом остатке «НОЛЬ». Результата нет, только зависимость от тренера-звезды...

➡ ПОНИМАЯ ЭТО, МЫ СОЗДАЛИ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ, ГДЕ ОНЛАЙН КУРСЫ ОБОШЛИ ПРОБЛЕМЫ СТАРОЙ СИСТЕМЫ И ТРАДИЦИОННОГО ОНЛАЙН ОБУЧЕНИЯ.

КАК?

➡ Мы изучили особенности работы мозга и используем это. Поэтому обучение в ICDS результативно, удобно и практично!

Дорогие друзья! Рады вам , тем, кто с нами, несмотря на работы по сайту и шероховатости.

Счастливы сообщить, что обучающая платформа стала более удобной . И она уже работает! Напоминаем всем, кто с удовольствием отлынивал от занятий, пора вернуться к учебе. А если у вас есть вопросы, общайтесь с нами по каналам связи, указанным на сайте.

Мы готовим для вас новые материалы, бесплатный контент и новости. До встречи и с благодарностью тем, кто верит в силу разума, продолжает учиться и остается Человеком разумным и духовным.

Нашей миссией остается Человековедение, а целью - познание и изучение человека и человеческого мозга.

Ваши ICDS и Евгений Спирица

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Ранний детский аутизм

План

Введение

1. Этиология раннего детского аутизма

2. Патогенез раннего детского аутизма

3. Клинические проявления

Литература

Введение

В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые был описан L. Kanner. В нашей стране синдром описали Г.Е. Сухарева и Т.П. Симеон.

Распространенность колеблется, по данным В.В. Ковалева, от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от 1,4: 1 до 4,8: 1. Конкордантность по раннему детскому аутизму у дизиготных близнецов составляет 30-40 % , у монозиготных - 83-95 %.

Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболевании мозга. В.М. Башина описывала синдром Каннера как особое конституциональное состояние.

М.Ш. Вроно, В.М. Башина, относя синдром к нарушениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез, инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные изменения в результате недиагносцированного шуба. С.С. Мнухин и соавт. описывали различные проявления раннего детского аутизма в рамках особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органического поражения мозга на ранних этапах развития. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описывают при некоторых врожденных дефектах обмена: фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, мукополисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегенеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта). Аутистические нарушения при них всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастающим.

Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм - болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание носит непроцессуальный характер.

1. Этиология

В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной дезадаптации к настоящему времени пока еще отсутствует единая точка зрения относительно происхождения заболевания.

В целом синдром обязан своим происхождением сложному сочетанию генетического и экзогенно-органического факторов.

Несомненна роль наследственного фактора в происхождении синдрома. У родителей больных ранним детским аутизмом описывают такие черты характера, как эмоциональная холодность, повышенная «рассудительность». Схожие качества в рамках болезненного состояния отмечаются у их детей.

В связи с этим L. Kanner высказывалось предположение о том, что влияние наследственной предрасположенности при раннем детском аутизме опосредуется спецификой воспитания детей. Ребенок развивается в условиях формального общения с родителями, испытывает влияние эмоциональной холодности матери, что и обусловливает, в конечном счете, возникновение таких свойств его психики, как замкнутость, отгороженность, невозможность вступления в эмоциональный контакт с окружающими.

С психоаналитических позиций аутизм, избегание общения, «уход в себя», рассматривается как механизм психологической защиты в условиях хронической семейной психотравмирующей ситуации, вызванной крайним эмоциональным отвержением, или патологической фиксации симбиотической связи в системе мать-дитя.

Генетические исследования последних десятилетий показали связь синдрома раннего детского аутизма с хромосомной патологией - ломкой и фрагильной Х-хромосомой. Данная аномалия обнаруживается у больных ранним детским аутизмом мальчиков в 19 % случаев.

Широко обсуждается роль органической патологии мозга в происхождении раннего детского аутизма. Механизм формирования синдрома связывается со специфической мозговой локализацией - стволовыми отделами, ретикулярной формацией, лобно-лимбической системой и др. Шизоформный характер поведения связан с преимущественным недоразвитием «энергозаряжающих» систем ствола мозга.

2. Патогенез

Механизм возникновения синдрома Каннера в большинстве случаев рассматривается в связи с первичной той или иной слабостью психической сферы.

Существуют многочисленные данные о роли патологии восприятия в происхождении симптомов аутизма. Механизм возникновения синдрома связывают с парадоксальной реакцией на окружающие раздражители в условиях сенсорной гиперчувствительности и «недостаточной фильтрации внешних стимулов».

Резидуально-органическая отягощенность детей с ранним детским аутизмом дает основание связывать механизм формирования синдрома с церебральными патофизиологическими механизмами - нарушением уровня активности, витального тонуса, бодрствования. Эти же механизмы могут лежать в основе парциальной недостаточности некоторых функций, в частности, нарушения концентрации внимания, его быстрой истощаемости, выраженной избирательности. Особенности употребления речевых единиц, нарушение понимания значения слов, неспособность к усвоению грамматических правил также понимается как результат общих интеллектуальных нарушений.

Патогенез клинических проявлений синдрома В.В. Лебединским и О.С. Никольской рассматривается в рамках представлений о первичных и вторичных расстройствах. Первичные связаны с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), вторичные - с дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных). К первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперестезию и слабость энергетического потенциала. Вторичные расстройства - аутизм, стереотипии, патологические фантазии - носят характер псевдокомпенсаторной аутостимуляции.

Анализ речевых структур синдрома в рамках клинико-семантического подхода дает основание связывать развитие аутистических тенденций с нарушением одной из основных характеристик мыслительного акта - интенции (направленности мысли на предмет). Структурные расстройства мышления обусловливают, прежде всего, нарушение процесса наименования. Субъект речи не употребляет лексические единицы в их основном назначении - указании на предмет, событие, явление. В результате смысловое значение лексических единиц (словесные формы предметов) не получают предметного значения и, тем самым, не указывают на фрагменты реальности. Отсутствие интенционального свойства мыслительного акта лежит в основе нарушений как потребности в межперсональном общении, так и, в широком плане, обращенности к предметной реальности. Субъект речи не выходит за пределы субъективного поля, оставаясь в границах собственного «Я».

3. Клинические проявления

Проявления крайне разнообразны. Они включают следующие нарушения.

1. Нарушение общения

Основным признаком заболевания считается аутизм - невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, болезненная боязнь контакта с ними, отгороженность от внешнего мира. Это проявляется с самого рождения отсутствием адекватной эмоциональной реакции на мать, тревогой при общении со всем новым, игнорированием общения со сверстниками, стремлением к территориальному уединению, одинаковым отношением к одушевленным и неодушевленным предметам, гиперчувствительностью к физическому воздействию, прикосновению и т. д.

Отношения с матерью. На первом году жизни достаточно специфичным является отсутствие характерной «позы готовности» (встречного движения) при взятии ребенка на руки. В целом характерны 3 формы отношений с матерью: а) симбиотическая (при уходе матери возникает тревога); б) аутистическая (не реагирует на присутствие и уход матери, предпочитает оставаться в одиночестве; в) негативистическая (ребенок пытается прогнать мать, отталкивает рукой). Эти формы могут сменять одна другую.

Отношения с детьми. В отношениях с детьми достаточно отчетливо наблюдаются: а) попытки избежать общения (тянет мать за руку и говорит «уходим, уходим»); б) полная индифферентность (играет в песке, не обращая внимание на детей); в) появление страха в присутствии детей; г) избирательность общения с детьми;

д) агрессивные действия в адрес детей, в том числе и к собственным братьям, сестрам.

2. Нарушения речи

На первом году жизни отмечается задержка развития предречевых вокализаций - гуления, лепета, псевдослов, отсутствие интонационной выразительности и специфического сигнального значения крика-плача и других вокализаций. В раннем возрасте отмечается запаздывание сроков появления первых слов и фраз, длительное сохранение эхолалических речевых форм. Нарушения формирования экспрессивной речи проявляются отсутствием ответов на заданные вопросы. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит «дать»). Характерны эхолалии (на вопрос «пойдем гулять?» ребенок отвечает: «гулять»). Дети могут достаточно правильно воспроизводить мелодии известных песен. Отмечаются элементы скандирования, фразы носят отрывочный характер, нередко фразы рифмуются, эпизодически произносятся слова, не имеющие значения в данной ситуации, например, при беседе с врачом ребенок произносит «катаракта», «экскаватор». Высказывания не передают эмоционального тона переживаний, отмечается нарушение интонации, иногда ударение ставится на последних слогах, слоги произносятся с напевом. Нарушается порядок слов. Относительно специфической является автономная речь, разговоры с собой или полный мутизм. Вместе с тем встречаются сложные речевые формы, использование вводных слов, таких как «как говорят», «видите ли». В частности, ребенок 5 лет поправил врача: «Надо говорить не скучно, а скушно». Общая закономерность выражается в нарушении коммуникативной функции речи. Первые признаки потребности в речевом общении появляются лишь к 6-8 годам.

В.М. Башина, Н.В. Симашкова выделяют следующие речевые нарушения при раннем детском аутизме:

1) нарушения речи как следствие задержанного развития (косноязычие, физиологическая эхолалия, бедность словарного запаса и др.);

2) речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания «Я» в виде неправильного употребления местоимений и глагольных форм;

3) речевые нарушения кататонической природы (вербигерации, эхолалии, эгоцентрическая, затухающая, внутренняя речь, мутизм, скандирование, растянутое или ускоренное звукопроизношение, паралингвистические нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.);

4) нарушения речи как следствие психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня);

5) расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса (нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций, контаминации и др.).

3. Аффективные нарушения. Особенности эмоционального развития

В младенческом возрасте наблюдается задержка сроков появления первой улыбки. Отсутствуют положительные эмоции в ответ на улыбку взрослого, ласковый разговор. Ребенок улыбается, как правило, при виде неодушевленного предмета. «Комплекс оживления» возникает позднее, отмечается рудиментарность его проявления (отсутствие одного из компонентов - замирания, движения, вокализаций, улыбки). Впоследствии эмоциональная реакция на появление матери и близких также отсутствует.

В раннем возрасте отмечается задержка формирования, слабость (иногда чрезмерная выраженность) эмоций - удивления, обиды, гнева. В целом эмоции характеризуются трудностью возникновения, отмечается слабая эмоциональная откликаемость при общении со взрослым. В ряде случаев наблюдаются немотивированные колебания настроения. Ребенка часто беспокоит страх при появлении животных, бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Тревога при изменении яркости света, цвета и формы предметов, прикосновения, влаги. Страхи высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.

Основное качество эмоциональных реакций выражается в их несоответствии определенным ситуациям, событиям. Наиболее характерно преобладание тревожного напряжения или выраженной тревоги (капризность, постоянное беспокойство) при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, предложить новый вид пищи, поменять одежду. Последнее представляет собой относительно специфический симптом - феномен «тождества», проявляющийся в потребности сохранения сложившегося порядка, страха перед переменами. Тревожное напряжение возникает при появлении посторонних, при проявлении внимания, особенно при попытках проникнуть во внутренний мир ребенка. Достаточно часто можно наблюдать равнодушное отношение в тех ситуациях, когда, напротив, дети должны обнаруживать недовольство или беспокойство. При играх эпизодически появляется улыбка на лице и выражение довольства.

4. Особенности познавательной деятельности

По результатам обследования с помощью методики Векслера выявлено, что общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении. Средний уровень невербальных показателей в одной трети случаев соответствует показателям при олигофрении, и прежде всего таким показателям, как выделение последовательности событий, пространственных отношений, способности переключения внимания на предметном уровне. Отмечается неравномерность показателей вербально-интеллектуальной функции. Общий объем знаний, понимание общественных норм жизни и способность оперировать числами ниже нормы. Активный запас слов и механическая память - выше нормы. Мышление носит конкретный, «регистрирующий», «фотографический» характер. Отмечается достаточный уровень развития отдельных способностей, например, значительный запас сведений в области ботаники, энтомологии, астрономии и пр. При этом дети употребляют латинские обозначения, приводят классификацию и, вместе с тем, не владеют пространственными понятиями и навыками, например, право-лево, при письме неровная строчка с корявыми и прыгающими буквами и зеркальным изображением. Таким образом, структура интеллектуального дефекта у детей с ранним детским аутизмом качественно иная, чем при олигофрении. Собственно интеллектуальная недостаточность «перекрывается» нарушениями личности и поведения.

5. Нарушение двигательных навыков

В период младенчества обращают на себя внимание различные двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы, ритмичные сгибания и разгибания пальцев рук, упорное длительное раскачивание стенок манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью.

На первом году жизни отмечается также задержка развития навыков самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Их особенностью является отсутствие ускорения развития при активной помощи со стороны взрослого. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. К особенностям бега относятся: импульсивность возникновения, особый ритм (стереотипное перемещение с застывания-ми), бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенностями походки являются: «деревянность» (ходьба на несгибаемых ногах), порывистость, некоординированность, ходьба по типу «заводной игрушки». С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.

Значительно запаздывает освоение указательных жестов, отрицательно-утвердительных движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.

К особенностям мимики относятся ее бедность, напряженность, иногда неадекватные гримасы. Часто наблюдается неподвижный, застывший, «испуганный» взгляд. В ряде случаев отмечаются красивые лица с «прорисованными» чертами («лицо принца»).

В целом относительно специфическими симптомами нарушения движений при раннем детском аутизме являются: а) атетозоподобные движения пальцев рук - стереотипные движения в виде перебирания, складывания, сгибания и разгибания пальцев; б) стереотипные движения в форме потряхиваний, взмахиваний, вращении кистями рук, подпрыгивание в виде отталкивания кончиками пальцев, бег на цыпочках, кружение, раскачивание головой и туловищем. Двигательные стереотипии полностью исчезают после 6-8 лет, реже наблюдаются до 12 лет.

6. Особенности игровой деятельности

С раннего возраста для игровой деятельности характерны элементарные формы. Отмечается либо полное игнорирование игрушек, либо их рассматривание без стремления манипулировать. В основном наблюдаются кратковременные или более длительные стереотипные действия с такими предметами обихода, как веревочки, ключи, гайки, бутылки и т. д. Реже встречается интерес к игрушкам, но и при этом преобладают такие стереотипии, как верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или касание игрушками лица, обнюхивание, облизывание. В игре отсутствуют игровые сюжеты. Характерны игры со струёй воды, переливание жидкости из одной посуды в другую. Отмечен интерес к старым ржавым трубам, велосипедным колесам. Попытки родителей прервать стереотипные действия вызывают выраженные эмоциональные реакции протеста, истошные крики, плачь.

7. Особенности восприятия

Зрительное восприятие. В младенческом возрасте может отсутствовать слежение за движущимся предметом. Длительно не формируется навык узнавания близких (матери, отца, родственников).

Специфическими являются такие особенности зрительного поведения, как непереносимость взгляда в глаза, преобладание периферического зрения, взгляд мимо или «сквозь людей», «бегающий взгляд», поиск необычных зрительных впечатлений (перелистывание страниц), явление «псевдослепоты», длительная сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте - световом пятне, блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. При этом отмечается особое, «завороженное» их созерцание. Характерна гиперчувствительность к зрительным стимулам, например, испуг при включении света, раздвигании штор. Как следствие, ребенок стремится находиться в темноте.

Слуховое восприятие. В младенчестве отмечается длительное отсутствие реакции на звук, в дальнейшем сменяющееся гиперчувствительностью, предпочтением тихих звуков. Ребенок не привыкает к характерным звукам домашней обстановки (звонку, пылесосу), длительно прислушивается к звуку разрывания бумаги, шуршания целлофановых пакетов, раскачивания створок двери. Отсутствует реакция на словесные обращения, отклик ребенка на свое имя, избирательность ответных реакций на речь. Рано возникает интерес к прослушиванию музыки.

Тактильная, вкусовая, обонятельная и проприоцептивная чувствительность. Вначале с раннего возраста наблюдается слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение. В дальнейшем появляется гиперсенситивность к тактильным раздражителям, ребенок противится пеленанию, купанию, причесыванию, стрижке ногтей и волос. Его стесняет одежда, обувь, он стремится раздеться донага. Характерны необычные вкусовые предпочтения в виде тяги к несъедобному. Отмечается гиперсенситивность к запахам и вкусам. Знакомство с новыми предметами и игрушками ребенок начинает, предварительно длительно ощупывая, обнюхивая и облизывая их. Находясь одни, дети часто «стимулируют» себя, напрягая тело и конечности, ударяя себя по ушам, зажимая их при зевании, ударяя головой о коляску, спинку кроватки.

8. Пищевое поведение и сон

Отмечаются нарушение ритма «сон-бодрствование», засыпание лишь в определенных условиях (на улице, на балконе, при укачивании), поверхностность, прерывистость сна днем, «спокойная бессонница», вялость при сосании груди, избирательность в еде (чрезмерная чувствительность к твердой пище, употребление только протертой, предпочтение одного вида пищи и отвержение новых, трудность введения прикорма), жесткое следование усвоенному пищевому режиму и болезненная реакция на его изменение. Кормление возможно лишь в особых условиях (например, ночью, в просоночном состоянии). Нередки явления срыгивания, привычные рвоты, запоры.

9. Нарушение влечений

Может наблюдаться жестокость к родителям, другим детям, животным. Агрессивные действия возникают как способ привлечь внимание окружающих, вступить в игру, а также как проявление радости. Аутоагрессивные действия носят спонтанный характер или возникают при неудачах. Инстинкт самосохранения может значительно снижаться. Дети часто выпадают из коляски, окон, стремятся выбраться из манежа, выбегают на проезжую часть улицы, убегают от матерей на прогулке.

Выводы

Аутизм и сходные с ним нарушения психического и социального развития встречаются достаточно часто, они могут быть не связаны впрямую с интеллектуальными возможностями, и ребенок с подобными особенностями может появиться в любой школе. По сравнению с другими такие дети представляют особую проблему для учителя тем, что плохо входят в режим занятий, требуют индивидуального подхода, постоянного побуждения и поддержки; тем, что не умеют общаться с другими детьми на перемене, и т.д. Невозможность самостоятельно адаптироваться к неожиданным изменениям в режиме школьной жизни часто ставит аутичного ребенка под угрозу эмоционального срыва.

Выход из этих трудностей традиционно видится педагогами в определении такого ребенка на индивидуальное домашнее обучение по программе, соответствующей его интеллектуальным возможностям. При этом предполагается, что привычные условия родного дома позволят ему максимально использовать свою способность учиться. Опыт, однако, показывает, что индивидуальное домашнее обучение не подходит такому ребенку прежде всего потому, что не способствует его социальному развитию. Для него важно не столько накопление знаний и освоение навыков, сколько приобретение возможности взаимодействовать с другими людьми, способность использовать свои знания и умения в реальной жизни. Обучение же в условиях дома лишь создает почву для вторичной аутизации такого ребенка.

Литература

1. Башина В.М. Ранний детский аутизм/Исцеление: Альманах. - М., 1993.

2. Гилберг К., Питерс Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. - СПб.: ИСПиП, 1998.

3. Лаврентьева Н.Б. Педагогическая диагностика детей с аутизмом // Дефектология, 2003 - №2.

4. Манелис Н.Г. Ранний аутизм. Психологические и нейропсихологические механизмы/ Н.Г. Манелис // Шк. здоровья. -1999. - № 2.

5. Никольская О.С. Аффективная сфера человека. Взгляд сквозь призму детского аутизма. - М., 2000.

6. Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. - СПб.: Институт специальной педагогики и психологии, 1999.

Подобные документы

Общее понятие и основные проявления синдрома раннего детского аутизма. Классификация состояний по степени тяжести раннего детского аутизма. Особенности познавательной и эмоционально-волевой сферы, игровой и учебной деятельности детей с аутизмом.

реферат , добавлен 08.09.2010


Генезис детского аутизма, теории, объясняющие его происхождение. Понимание патогенеза детского аутизма в научной литературе. Современные взгляды на этиологию и патогенез детского аутизма. Характеристика положений сторонников теорий его психо– и биогенеза.

контрольная работа , добавлен 01.02.2011


Проявления синдрома раннего детского аутизма и его возрастная динамика. Классификация состояния ребенка в зависимости от степени тяжести заболевания. Особенности психического развития детей при РДА: нарушение восприятия и эмоционально-волевой сферы.

реферат , добавлен 18.01.2010


Формирование синдрома раннего детского аутизма. Проблема формирования привязанности как основная проблема раннего возраста. Возникновение первых конкретных страхов и состояний тревоги. Основные причины агрессивных проявлений и формы их выражения.

реферат , добавлен 07.09.2011


Происхождение понятия "аутизм". Характеристика психотерапевческого подхода к детскому аутизму. Понимание аутизма в психоаналитических концепциях, разнообразие его клинических проявлений. Нейрофизиологические и нейропсихологические гипотезы аутизма.

курсовая работа , добавлен 27.12.2016


Детский аутизм и его особенности. Психологические теории аутизма и процесс развития аутичного ребенка. Формы проявления детского аутизма. Психологическое сопровождение детей с аутизмом. Методы психологической помощи для детей с синдромом аутизма.

курсовая работа , добавлен 06.05.2008


Анализ подходов к коррекции раннего детского аутизма в отечественной дефектологии. Понимание помощи детям с ранним детским аутизмом в отечественной дефектологии. Современные отечественные подходы к диагностике и коррекции раннего детского аутизма.

реферат , добавлен 24.09.2010


Синдром раннего детского аутизма Каннера. Ранний детский аутизм как вариант дизонтогенеза. Проблемы социальной адаптации детей с ранним детским аутизмом. Методы и формы развития коммуникативных навыков у детей. Средства театральной деятельности.

дипломная работа , добавлен 29.05.2013


Аутизм как психическое расстройство, характеризующееся выраженным дефицитом личностных, социальных, речевых и других сторон развития и навыков общения. Определяющие характеристики данного расстройства, причины детского аутизма, его основные признаки.

реферат , добавлен 21.04.2010


Суть синдрома детского аутизма. Особенности лечебного воспитания. Установка эмоционального контакта - первый шаг в работе с аутичным ребенком. Развитие активного и осмысленного отношения к миру. Коррекционные методы подъема активности ребенка с аутизмом.

В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: «Нарушения поведения», «Задержки психического развития». Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.

Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания Kanner L. в 1943 году.

По данным психиатров Германии, США, Японии частота встречаемости РДА исчисляется от 4 до 1 б на 10000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4-5: 1. У детей с РДА коэффициент интеллигентности более чем в двух третях случаев ниже 70.

В ННИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП, на базе стационара, амбулатории и дневного полустационара нами проводились изучения клиники РДА, отрабатывались наиболее адекватные методы восстановительной терапии, научно обосновывались организационные формы помощи этим контингента больных. За последние три года (1990-1992) в дневном стационаре получили помощь ISO больных с РДА, п амбулаторном отделении - 1650 больных с РДА разного генеза, в возрасте 3-10 лет. 3-10 лет. Данные этого исследования анализируются в приведенной работе.

Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы. Первый, донозологический период конца 19 — начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству. Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20- 40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Сухарева Г.Е., 1927, Симеон Т.П., 1929 и др.), а также о сущности «пустого» аутизма по Lulz J. (1937). Третий, каннеровский период (43-70 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L. Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L. Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра.

К проблеме раннего детского аутизма
©Башина В. М.

На основе психопатического анализа и данных дополнительных нейрофизиологических, биохимических, цитоморфологических исследований у 500 детей рассмотрены систематики аутизма в детстве (эндогенного, органического, хромосомного генеза). Обсуждены теоретические аспекты (дефиниция, вопросы генеза, коморбидности).

Введение в практику отечественной психиатрии МКБ-10, разработанной на базе синдромального подхода, требует осмысления как синдромальных, так и нозологических концепций, испольЗУЕМЫХ при разработке систематики шизофренических, шизоаффективных, аффективных психозов и, в частности, таких расстройств, как ранний детский аутизм.

Интерес к раннему детскому аутизму соотносится как с достаточно высокой частотой этого расстройства (10-26 на 1000 детского населения), его выявлением при шизофрении, личностных аномалиях, умственной отсталости, так и с рядом неясных аспектов связанных с этой проблемой, получившей особую значимость после выхода в свет работы L. Kanner . В последующем в пределах этого расстройства стали рассматривать почти всю раннюю детскую шизофрению и аутистические (вернее, аутистикоподобные – этот термин, введенный в настоящем исследовании, в отличие от определения «парааутистические расстройства» (от лат. — около, возле), в своем буквальном смысле указывающим только на место соответствующих расстройств вне собственного раннего детского аутизма, подчеркивает важную особенность. Аутистикоподобные расстройства тождественны по проявлениям раннему детскому аутизму, но имеют иное (неэндогенное) происхождение. Тот же смысл имеет обозначение других психопатологических проявлений (неврозоподобных, психопатоподобных), традиционно используемое в отечественной психиатрии) расстройства при других заболеваниях и умственной отсталости.

Клинико-психопатологическое и биологическое изучение разных видов аутизма в эволюционно-нозологическом и синдромальном аспектах, проведенное на базе НЦПЗ РАМН в 1984-1998 гг., позволяет обсудить наиболее значимые вопросы аутизма в детстве. Настоящее сообщение базируется на анализе выборочной группы из 500 детей с разными видами аутизма и аутистикоподобными синдромами. Детей наблюдали клинико-динамически и катамнестически в амбулатории и дневном стационаре для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН. Использовали клинико-психопатологический, психологический, нейрофизиологический, биохимический (изучались аутоантитела к фактору роста нервов) и другие методы обследования.

Систематика аутизма в детстве, предложенная М. Ш. Вроно, В. М. Башиной , В. М. Башиной и принятая в НЦПЗ РАМН, в настоящем сообщении соотнесена с МКБ-10 и использована для разграничения материала.

Из 500 больных детей с аутизмом (F84) 240 были с детским аутизмом эндогенного происхождения - F84.0, в их числе 30 - с инфантильным эволютивно-процессуальным аутизмом, начинающимся до 12-18 мес. жизни; 40 - с синдромом Каннера эволютивно-процессуального генеза, проявляющимся до 36-40 мес. жизни; 170 - с инфантильным психозом, т. е. ранней детской шизофренией или так называемым детским аутизмом процессуального генеза, начинающимся между 1 -м и 36-м мес. жизни; 160 - с атипичным аутизмом (F84-1) и в их числе 100 - с атипичным детским психозом (приступообразно-прогредиентная шизофрения), начинающимся между 3-м и 5-м годом жизни; 60 - с умеренной умственной отсталостью с аутистическими чертами (умственная отсталость с аутистикоподобными расстройствами органического, хромосомного, обменного генеза при синдромах Дауна, Мартина-Белл, фенилкетонурии, туберозном склерозе) с началом в тех же возрастных границах; 20 - с синдромом Аспергера (F84.5) конституционалыюго гснеза, начинающимся с первых лет жизни; 60 - с синдромом Ретта (F84.2) неясного генеза, начинающимся между 6-м и 28-м месяцами жизни; 20 - с аутистикоподобными расстройствами экзогенного происхождения по МКБ-10.

Переходя к анализу аутизма и аутистикоподобных расстройств в детстве, подчеркнем, что до сих пор обсуждается вопрос, что представляет собой детский аутизм. В общей психопатологии аутизм — очерченный признак расстройств шизофренического спектра — шизофрении, шизоидии . В психопатологии детства аутизм не только признак отдельной болезни, но и самостоятельное расстройство, синдром, болезнь . По L. Kanner аутизм - сложный симптомокомплекс, обнаруживаемый с первых лет жизни и определяемый чертами крайней самоизоляции, однообразным поведением, моторными стереотипиями, коммуникативными расстройствами речи, явлениями протодиакризиса, т. е. обособленное расстройство. Однако для его определения автор сохранил термин «аутизм», допустив определенную верификационную и методологическую неточность. Это привело к тому, что само феноменологическое определение «ранний детский аутизм» перестало соответствовать аутизму как признаку болезни по Е. Bleuler, а также к смешению таких психопатологических понятий, как аутизм-симптом и аутизм-синдром, аутизм-болезнь. В последующих описаниях аутизма в детстве можно отметить постоянный поиск его более точной дефиниции. Так, аутизм стали определять, как артистический синдром , детский аутизм , синдром Каннера [МКБ-10], болезнь Каннера , инфантильный аутизм, инфантильный психоз, и подразделять на детский аутизм и атипичный аутизм [МКБ-10]. Развернулась длительная дискуссия о сущности аутизма. При таком подходе к тому же возникала и очевидность смешения раннего детского аутизма Каннера с аутистикоподобными симптомами при заболеваниях органического, хромосомного, психогенного происхождения. Это нашло отражение во всех классификационных системах аутизма в детстве. При верификации аутизма в детстве используются по крайней мере два психопатологических определения: симптом, синдром, редко — болезнь. В общей психопатологии это не частный случай. А.В. Снежневский писал, что существующие до настоящего времени нозологические единицы не являются окончательными и требуется большая работа по их изучению, что позволит преодолеть как жесткий нозологизм, так и принятие синдромов за нозологическую единицу.

При рассмотрении детского аутизма Каннера психиатры всегда сталкиваются с еще одной не вполне решенной проблемой - определением психопатологической сути детсткого аутизма, отнесением его к психозу или нарушению развития. Эта проблема находит отражение и в систематике детского аутизма. Так, если в МКБ-9 ранний детский аутизм включен в рубрику психозов детства, то в МКБ-10 он стоит в рубрике общих (или так называемых первазивных) нарушений развития. Возможность в четверти случаев синдрома Каннера устойчивого дизонтогенеза без присоединения позитивной психотической симптоматики позволяет допустить правомерность систематики, принятой в МКБ-10 [I]. Вместе с тем в континууме нарушений развития и психозов шизофренического спектра синдром Каннера скорее всего занимает как бы промежуточное место. Двойственность в решении этого вопроса остается непреодоленной . Для специалистов, изучающих проблему аутизма в детстве, крайне актуальным остается и вопрос о его генезе. Сам Каннер отнес ранний детский аутизм к расстройствам шизофренического спектра. Однако это положение уже с 50-х годов подвергается пересмотру.

Особенно острая полемика по этому вопросу развернулась в 60-70-е годы, в периоде оживления антинозологизма , когда были высказаны положения о возможности аутизма органического, хромосомного и экзогенного происхождения. Последующие клинико-психопатологические исследования аутизма при синдроме Мартина - Белл, Дауна, фенилкетонурии, туберозном склерозе и других обменных и хромосомных расстройствах подтвердили возможность аутизма при заболеваниях этого круга . Собственные наблюдения сходных случаев позволяют говорить о наличии при них аутистикоподобных синдромов, так как выявлено их заметное отличие от эндогенного аутизма, о чем будет сказано ниже. В МКБ-10 аутизм этого типа отнесен в рубрику атипичного аутизма, подрубрику умеренной умственной отсталости с аутистическими чертами. Работы в области нейроморфологических изменений аксоно-дендритных связей при синдроме Ретта с аутистикоподобными расстройствами , о поражении перивентрикулярных областей мозга при умственной отсталости разного генеза с аутистикоподобными расстройствами содержат определенную информацию о возможности фенокопирования аутистикоподобных синдромов в связи с поражением сходных или близких структур головного мозга.

Дальнейший анализ материала подводит к необходимости коснуться так называемого нажитого детского аутизма как дефицитарного состояния, возникающего после перенесенного ребенком приступа шизофрении (по МКБ-10 - инфантильного или атипичного психоза) . Клинические особенности этих нажитых форм аутизма отчасти соответствуют синдрому Каннера и отличаются от него разной выраженностью резидуальных позитивных психопатологических (кататонических, галлюцинаторно-бредовых, аффективных) симптомов. Эта группа нажитого аутизма в зависимости от сроков начала процесса может относиться по МКБ-10 к рубрике детского (инфантильный психоз - F84.0) или атипичного аутизма (атипичный детский психоз - F84.1). В НЦПЗ РАМН формы нажитого аутизма после приступов ранней детской шизофрении определяются как детский аутизм процессуального генеза. При рассмотрении синдрома Аспергера следует отметить, что аутизм в этой группе расстройств идентичен одному из признаков конституционального дизонтогенеза.

Аутизм при синдроме Ретта имеет некоторое сходство как с процессуальным детским аутизмом, так и с аутистикоподобными синдромами при расстройствах хромосомного и обменного генеза. Его происхождение продолжает обсуждаться, поэтому синдром Ретта рассматривается как обособленная группа первазивных нарушений развития. Аутизм при так называемых парааутистических состояниях экзогенного происхождения близок собственно аугистикоподобным симптомам (эта группа расстройств в МКБ-10 не введена).

Описание и отграничение аутистикоподобных синдромов при расстройствах органического, хромосомного и неясного генеза от аутизма эндогенного происхождения следует признать большим г. достижением в истории изучения детского аутизма. Дальнейшее исследование этих видов аутизма должно, по нашему мнению, проводиться в аспекте определения их места в структуре основного заболевания, его первичности, вторичности, коморбидности. Эти вопросы пока только поставлены и ждут своего решения.

Обосновав клиническими наблюдениями (как собственными, так и приводимыми в литературе) возможность синдрома аутизма Каннера как обособленного расстройства эндогенной природы, а также возможность формирования детского аутизма после приступов шизофрении как нажитого дефицитарного расстройства и аутистикоподобных синдромов (при расстройствах органического, хромосомного генеза - как следствия обменных нарушений, а в круге парааутизма - как исхода экзогений), один из этапов многолетней дискуссии о генезе аутизма в некотором плане можно считать завершенным.

Итак, всем этим расстройствам у детей свойственны нарушение общения, уход ребенка в «свой мир» (пусть самый примитивный, на уровне моторных стереотипии), утрата резонанса на внешние раздражители с интактностью, поглощенностью однообразной деятельностью, переходом на затверженные примитивные моторные, реже идеаторные стереотипы. При этом возникает как бы блокада информационного поля ребенка, обедняется формирование новых связей, наблюдается выраженная задержка психического развития.

Когда мы ставим вопрос о сущности аутизма, то понимаем эту сущность прежде всего как нарушение взаимодействия с окружающим миром, а затем уже констатируем явления дизонтогенеза, диссоциированно-задержанное умственное и личностное развитие. Существование и деятельность ребенка как бы смещаются на примитивно-регрессивный уровень, что доставляет ему некоторое удовольствие. Такая трактовка, полагаем, не противоречит пониманию аутизма в общей психопатологии. «Пустой» внутренний мир детей при аутизме по J. Lutz вполне соотносится с «бедным аутизмом» по Minkowski . Такое понимание аутизма в детстве не противоречит и осмыслению аутизма по Н. Kranz как «погружения в себя безотносительно его содержания» и по J. Glatzel , рассматривающему аутизм с позиций нарушения информационного обмена со средой (цит. по: Красильников Г. Т. ).

Продуктивная, развивающая деятельность ребенка замещается примитивной, стереотипной, отчего происходит регресс на более низкие уровни развития. В двух третях наблюдений, в которых диагностирован синдром Каннера, возможно и появление позитивной психопатологической симптоматики. К тому же неизменно обнаруживается динамика состояния в форме периодических спадов и подъемов активности, соматоформных расстройств, сопровождающаяся нарастанием негативных изменений.

Цитоморфологические исследования дают возможность предположить, что при эндогенном аутизме происходит блокада информации, что объясняется синаптическими расстройствами между корковыми нейронами. При синдроме Ретта обнаруживаются нарушения, близкие нарушениям указанных структур мозга; при органическом аутизме поражение охватывает иные проводящие пути в центральной нервной системе, что, по-видимому, также способствует блокаде внешней информации; при парааутизм наблюдается не блокада информации, а ее недостаточность в связи с обеднением социальной среды.

При аутизме в детстве как обособленном расстройстве эндогенного происхождения всегда сочетаются патологический процесс и нейродизонтогенез, что особенно ярко обнаруживается в критические периоды роста ребенка. Новые данные о физиологическом апоптозе, поэтапных изменениях клеточных популяций нейронов в центральной нервной системе, их особом взаимодействии с областями-мишенями, нуждающимися в наибольшей стимуляции при становлении моторики, речи и других психических функций, помогают понять особую значимость аутистических проявлений в этом процессе. Нарушение информационного поля в связи с аутизмом качественно меняет состояние областей-мишеней, что способствует недоразвитию ребенка или его остановке в развитии.

Итак, аутизм в детстве может иметь эндогенное, органическое, хромосомное, экзогенное происхождение. Эндогенный детский аутизм и аутистикоподобные расстройства в каждой из перечисленных выше групп имеют свою специфику, преимущественный возраст начала, течение и исход. Для классического детского аутизма характерны начало до 3-летнего возраста, асинхронность в развитии основных сфер деятельности, эгоцентрическая речь, недостаточность и задержанное развитие эмоциональной и волевой сфер, сосуществование ранних и более поздно сформировавшихся функций, синдром переслаивания. В случаях умственной отсталости (УМО) с аутистикоподобными расстройствами прежде всего обнаруживаются признаки дисгенеза, характерные для того или иного вида УМО, нет асинхронности в развитии различных сфер деятельности; при сглаженности эмоциональных расстройств отмечаются большая сохранность личностной структуры, патологические неврологические знаки. Стереотипная деятельность сводится к примитивным раскачиваниям, привычным патологическим действиям. В процессе возрастной динамики возможно как нивелирование, так и углубление аутистикоподобных симптомов, а также формирование позитивных психопатологических расстройств типа дисфорий (особенно в кризовые периоды). При парааутистических состояниях экзогенного происхождения глубина аутистического отрешения незначительна, задержка умственного и речевого развития равномерна и сопровождается эмоциональной незрелостью. Формируется дефицитарный тип личности с обедненной эмоциональностью, недоразвитием высших социальных структур, невозможностью формирования направленных привязанностей, слабой волевой активностью, рентными установками.

Включение в МКБ-10 детского и атипичного аутизма, инфантильного и атипичного психозов, с нашей точки зрения, можно определить как завуалированный отказ от диагностики ранней детской шизофрении. В этом явлении отражается наметившийся в детской (и не только в детской) психиатрии отход от клинико-нозологических концепций. В Научном центре психического здоровья РАМН указанные выше состояния определяются как детский аутизм процессуального генеза. Опуская формулировку «ранняя детская шизофрения (протекающая приступами)», мы учитываем деонтологический аспект, защиту семьи ребенка-аутиста от «грозного» диагноза шизофрении. Такая позиция в определенном отношении сходна с синдромальной верификацией в МКБ-10, и ее возможность вряд ли правомерно отрицать. Последние данные о дисфункции моноаминергических систем при аутизме в детстве, по-видимому, могут быть положены в основу введения в терапию этих больных помимо традиционных препаратов (нейролептики, антидепрессанты) средств, обладающих нейропротекторными свойствами, нейротрофической активностью, регулирующих метаболизм нервной ткани. Систематика разных видов аутизма в детстве, попытка их соотношения с МКБ-10 отражают состояние проблемы на современном уровне знаний.

Реабилитациопные усилия при всех формах аутизма в детстве должны быть направлены на купирование позитивных и текущих негативных симптомов, улучшение трофики нервной ткани. Обязательно введение коррекционных обучающих программ.

Башина В. М. НЦПЗ РАМН, Москва

Copyright © 2001-2010 ILLYA FALCO All rights reserved.
design by FALCO st.

www.mavideniz.ru

Эффективная фармакотерапия и реабилитация больных с расстройствами аутистического спектра

Д.м.н. Н.В. Симашкова
Научный центр психического здоровья РАМН

Расстройства аутистического спектра (РАС) в детском возрасте привлекают все большее внимание исследователей и врачей общей практики в связи с их высокой распространенностью (50-100 на 10 000 детей ), резистентностью к фармакотерапии, недостаточной разработанностью абилитационных подходов, инвалидизацией больных. Специалисты едины в том, что терапия должна быть «мультимодальной», в разработке лечебно-реабилитационных программ должны активно участвовать врачи, психологи, социальные педагоги, родители, учителя. Это способствует улучшению социальной адаптации детей с аутистическими расстройствами.

Анализ данных литературы с учетом последних обзоров по лекарственной терапии показал, что, несмотря на определенный прогресс в этой области, на современном этапе фармакотерапия не стала каузальным (патогенетическим) методом лечения РАС. Это объясняется тем, что медикаменты не действуют на причину расстройства, их назначают для симптоматической терапии различных синдромов и форм РАС. Как показывают клинические наблюдения, ни один из методов лечения не является эффективным для всех пациентов, кроме того, каждый метод имеет свои недостатки. Аутизм характеризуется нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, которые приводят к стойкой социальной дезадаптации . Именно поэтому аутизм необходимо диагностировать как можно раньше, чтобы вовремя приступить к абилитационным мероприятиям, не упустить сензитивные периоды развития ребенка, когда аутистическая симптоматика закрепляется и прогрессирует. При диагностике РАС мы опирались на МКБ-10, адаптированную для практики в Российской Федерации . РАС могут быть представлены в виде континуума аутистических расстройств, на одной стороне которого находится эволютивно-конституциональный синдром Аспергера, на другой — атипичный детский психоз шизофренического генеза; центральное положение занимает детский психоз (рис. 1).

Рис. 1. Континуум расстройств аутистического спектра

Синдром Аспергера
Синдром Аспергера (F84.5) встречается у 30-70 детей из 10 000. Эволютивно-конституциональный аутизм проявляется обычно при интеграции в социум (посещение детского сада, школы). У пациентов наблюдаются отклонения двухсторонних социальных коммуникаций, невербального поведения (жесты, мимика, манеры, зрительный контакт); больные не способны к эмоциональному сопереживанию. Выраженные нарушения внимания и моторики, отсутствие эффективной коммуникации в социуме делают их объектом насмешек, вынуждают менять школу даже при хороших интеллектуальных способностях ребенка. У больных с синдромом Аспергера отмечаются раннее речевое развитие, богатый словарный запас, употребление необычных речевых оборотов, своеобразные интонации, хорошее логическое и абстрактное мышление, а также мономанический стереотипный интерес к специфическим областям знаний. К 16-17 годам аутизм смягчается, в 60% случаев можно ставить диагноз шизоидного расстройства личности (F61.1), у 40% больных состояние утяжеляется в кризовые периоды развития с присоединением фазно-аффективных, обсессивных расстройств, нередко маскированных психопатоподобными проявлениями. При своевременной и эффективной фармакотерапии наблюдается благоприятный исход заболевания без дальнейшего углубления личностных расстройств.

Синдром Каннера
Клинические проявления эволютивно-процессуального синдрома Каннера (F84.0) определяет асинхронный дезинтегративный дизонтогенез с неполным созреванием высших психических функций. Синдром Каннера проявляется с рождения и характеризуется наличием следующих нарушений: это недостаток социального взаимодействия, коммуникации, наличие стереотипных регрессивных форм поведения. Рецептивная и экспрессивная речь развивается с задержкой, отсутствует жестикуляция, сохраняются эхолалии, фразы-штампы, эгоцентрическая речь. Больные синдромом Каннера не способны к диалогу, пересказу, не используют личные местоимения. Уровень интеллектуального развития более чем в 75% случаев снижен (IQ

Нарушения внимания у детей, страдающих аутизмом

Внимание! В Каталоге готовых работ Вы можете посмотреть дипломные работы по данной тематике.

Ранний детский аутизм — особая аномалия психического развития, при которой имеют место стойкие и своеобразные нарушения коммуникативного поведения, эмоционального контакта ребенка с окружающим миром.

Как отмечают исследователи /В.М. Башина, 1980, 1993; К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1987, 1988, 1990; М.М. Либлинг, 1990, 1997 и др./, самая главная особенность детей с аутизмом — это стремление избегать контакта с другими людьми. Ребенок ни на кого не смотрит, не общается с окружающими. У ребенка с аутизмом нарушено формирование всех форм довербального и вербального общения.

В.В. Лебединский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг /1990/ в своем исследовании указывают, что при аутизме своеобразный характер имеет игровая деятельность. Ее характерным признаком является то, что обычно ребенок играет один, предпочтительно используя не игровой материал, а предметы домашнего обихода. Он может длительно и однообразно играть с обувью, веревочками, бумагой, выключателями, проводами и т.п. Сюжетно-ролевые игры со сверстниками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ в сочетании с аутистическим фантазированием. При этом ребенок не замечает окружающих, не вступает с ними в речевой контакт.

Н.Г. Манелис /2001/ указывает, что для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения психомоторики, которые проявляются, с одной стороны, в моторной недостаточности, отсутствии содружественных движений, а с другой — в появлении однообразных, стереотипных движений в виде сгибания и разгибания пальцев рук, потягиваний, взмахиваний кистями рук, подпрыгивании, вращения вокруг себя, бега на цыпочках и т.п. Особенно характерны вращающие движения кистями рук около наружных углов глаз. Такие движения появляются или усиливаются при волнении, при попытке взрослого вступить в контакт с ребенком. В.М. Башина также пишет, что у детей с аутизмом, «моторика угловатая, движения неритмичные, «закостенелые», или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню» /1993, с.154/.

Мимика ребенка маловыразительна, характерен взгляд мимо или «сквозь» собеседника.

В.Е. Каган /1981/ отмечает, что многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам, при этом особенно выражен страх новизны, который рассматривается как болезненно обостренный инстинкт самосохранения.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма большое место занимают нарушения речи, которые отражают основную специфику аутизма, а именно - несформированность коммуникативного поведения. Поэтому у детей с аутизмом, прежде всего, нарушено развитие коммуникативной функции речи и коммуникативного поведения в целом. Независимо от срока появления речи и уровня ее развития, ребенок не использует речь как средство общения, он редко обращается с вопросами, обычно не отвечает на вопросы окружающих и в том числе близких для него людей /К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1989/.

В.М. Башина указывает, что «голос у детей с РДА то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разное - от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь развивается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной» /1993, с.156/.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообразно. Среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием. Отмечается также как частичная или общая одаренность, так и умственная отсталость.

Таким образом, для детей с РДА характерна неравномерность созревания психической, речевой, моторной, эмоциональной и других сфер жизнедеятельности, когда одни факторы реального окружения становятся резко значимыми, другие почти индифферентными, третьи - вовсе несущественными для аутиста, при равной их значимости для нормального ребенка.

Среди психических нарушений все исследователи указывают на особенности развития внимания у детей, страдающих аутизмом. Так, например, В.М. Башина, Н.В. Симашкова проведя экспериментальное исследование, показали, что «у детей с РДА обнаруживался дефицит зрительного и слухового направленного внимания» /1993, с.164/. Авторы указывают, что внимание детей с аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно.

В.В. Лебединский /1985/ указывает, что внимание детей – аутистов почти никогда не бывает нормальным: или оно быстро ослабевает, или оно настолько отвлекаемо, что невозможна никакая концентрация.

В.Е. Каган /1981/ пишет, что произвольное целенаправленное внимание у детей, страдающих аутизмом, всегда более или менее нарушено: оно трудно привлекается, плохо фиксируется, легко рассеивается.

Е.М. Мастюкова /1992/ отмечает, что дефекты внимания детей с РДА обнаруживаются сравнительно быстро при выполнении ими любого, даже не сложного задания. Внимание их неустойчиво, объем мал, все формы произвольного внимания, как правило, недоразвиты.

Г.Т. Красильников в своем исследовании также пишет, что «внимание детей с РДА всегда в той или иной степени нарушено: его трудно привлечь, оно мало устойчиво, дети легко отвлекаются, им свойственна крайняя слабость активного внимания, необходимого для достижения заранее поставленной цели. Привлечь внимание аутичного ребенка младшего возраста возможно только с помощью ярко выраженных раздражителей, однако длительно сосредоточить их на чем-либо чрезвычайно сложно» /1996, с.108/.

К.С. Лебединская, О.С. Никольская указывают, что для детей — аутистов характерно преобладание непроизвольного внимания над произвольным. Это объясняется особенностями нейродинамики: слабостью внутреннего торможения и резко выраженным внешним торможением. Трудно регулируемое внешнее торможение лежит в основе частых отвлечений внимания и его неустойчивой направленности /1988, с.13/.

Слабость произвольного внимания, по мнению Л.М. Шипицыной /2001/, определяет отсутствие целевого направляющего признака внимания, что выражается в стремлении аутиста обойти трудности, не пытаясь их преодолеть. Слабостью же произвольного внимания объясняется стремление ребенка с РДА к частой смене объектов внимания, перенос внимания с целого на часть, с содержания на форму, на отдельный признак.

Зарубежные исследователи К. Гилберт и Т. Питерс /2002/ отмечали адинамичность внимания аутичного ребенка в смысле привлечения его к нужным объектам, при этом имелось в виду сложность привлечения внимания именно к нужным объектам. Авторы указывают, что внимание детей, страдающих аутизмом, даже будучи привлечено к определенным сторонам объекта, плохо фокусируется, слабо сосредотачивается на них, как бы скользит по поверхности. Поэтому многие авторы, как было показано выше, отмечают, что внимание ребенка данной категории не достигает такой высокой степени концентрации, как у нормальных детей.

В.М. Башина /1999/ экспериментально вывила, что дети с аутизмом существенно отстают от нормы в показателях объема внимания. Вместе с тем узость объема внимания отмечается многими исследователями. Так, Т. Грэндин и М.М. Скариано пишут о том, что «узость объема произвольного внимания аутиста проявляется, в частности, в особенностях запоминания, когда ребенок вначале запоминает четыре слова из десяти, а после повторного зачитывания он воспроизводит уже четыре слова другие, но не может воспроизвести те, которые он называл ранее» /1999, с.113/.

Е.М. Мастюкова /1992/ отмечает, что основной источник нарушения внимания – это колебание психической активности, являющаяся проявлением летучих, кратковременных фазовых состояний в коре головного мозга. Это обуславливает быструю истощаемость процессов, которая может наступить сразу после некоторого умственного напряжения. Это падение и колебание тонуса психической активности может иметь место у каждого ребенка с ослабленной нервной системой (даже у детей с нормальным психическим и эмоциональным развитием). Однако у многих детей-аутистов колебания тонуса психической активности возникает очень часто.

Как отмечает Е.М. Мастюкова /1992/, у некоторых детей с аутизмом, особенно осложненной умственной отсталостью, сложно бывает вызвать даже пассивное непроизвольное внимание: это удается сделать, применяя лишь сильные, действующие продолжительное время раздражители – яркий звучащий предмет, громкий звук. Иногда внимание ребенка может привлечь ненадолго самый незначительный раздражитель (стук, шорох, свет), однако сосредоточиться на чем-либо в течение более продолжительного времени он не в состоянии. У аутичных детей нарушения внимания выступают в самых разнообразных формах: «непроницаемости» или своего рода застывании, «повторяемости», когда дефект внимания проявляется в навязчивых повторных действиях, неспособности направлять и фиксировать свой взгляд вследствие либо непрерывной подвижности глаз, либо, наоборот, направленности взгляда в одну точку и трудности и замедленности его перемещения. Слабость внимания и его малый объем приводят к тому, что внешние сигналы не воспринимаются.

Н.Л. Белопольская /2000/ указывает, что при аутизме у ребенка очень часто отмечается невнимательность, которая проявляется в: – неумении сосредоточиться на деталях; – неспособности удерживать внимание и вслушиваться в обращенную к нему речь; – беспомощности в доведении задания до конца; – отрицательном, а чаще равнодушном, отношении к заданиям, требующим напряжения; – забывчивости (ребенок не способен сохранить в памяти инструкцию к заданию на протяжении его выполнения); – потери предметов, необходимых для выполнения задания.

Таким образом, как видно из вышеизложенного, практически во всех исследованиях, так или иначе связанных с проблемами нарушения психики при аутизме, можно найти указания на серьезные отклонении в функционировании внимания. В то же время данные об особенностях внимания аутичных детей позволяют более оптимистично прогнозировать результаты работы по коррекции и развитию внимания у данной категории детей.

Список литературы:

1. Башина В.М. Аутизм в детстве. – М.: Медицина, 1999. – 240с.
2. Башина В.М. Ранний детский аутизм // Альманах «Исцеление», 1993. — С.154-160.
3. Башина В.М., Симашкова Н.В. К особенностям коррекции речевых расстройств у больных с ранним детским аутизмом // Альманах «Исцеление», 1993. — С.161-165.
4. Белопольская Н.Л. Детская патопсихология. Хрестоматия. 2-е изд. – М.: Когито-Центр, 2000. – 351с.
5. Гилберт К., Питерс Т. Аутизм: Медицинское и педагогическое воздействие: Книга для педагогов-дефектологов / Пер. с англ. Деряевой О.В. – М.: Владос, 2002. – 144с.
6. Грэндин Т., Скариано М.М. Отворяя двери надежды: Мой опыт преодоления аутизма / Пер. с англ. Н.Л. Холмогоровой. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999. — 228с.
7. Детский аутизм: Хрестоматия: Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений: 2-е изд., перераб. и доп. / Сост. Л.М. Шипицына. – М.: Дидактика Плюс, 2001. – 365с.
8. Каган В.Е. Аутизм у детей. — Л.: Медицина, 1981. — 206 с.
9. Красильников Г.Т. Аутизм и аутистический синдром // Журн. невропатологии и психиатрии, 1996, Т. 96, вып. 2. — С.105-110.
10. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение 1 // Дефектология. 1987. № 6. — С.10-16.
11. Лебединская К.С., Никольская О.С. Дефектологические проблемы раннего детского аутизма. Сообщение 2 // Дефектология, 1988. №2. — С. 10-15.
12. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. — М.: Изд-во МГУ, 1985. — 167с.
13. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. — М.: Изд-во МГУ, 1990. — 197с.
14. Манелис Н.Г. Ранний детский аутизм: психологические и нейропсихологические механизмы// Сб. науч.-практической конф. «Проблемы детского аутизма и парааутистических состояний». – М., 2001. – С.18-21.
15. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии. Ранняя диагностика и коррекция. — М.: Просвещение, 1992. — 95с.
16. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: Пути помощи. — М.: Теревинф, 1997. — 341с.
17. Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. – М.: Владос, 2002. – 240с.

В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: «Нарушения поведения», «Задержки психического развития». Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.

Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания Kanner L. в 1943 году.

По данным психиатров Германии, США, Японии частота встречаемости РДА исчисляется от 4 до 1 б на 10000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек 4-5: 1. У детей с РДА коэффициент интеллигентности более чем в двух третях случаев ниже 70.

В ННИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМП, на баз с стационара, амбулатории и дневного полустационара нами проводились изучения клиники РДА, отрабатывались наиболее адекватные методы восстановительной терапии, научно обосновывались организационные формы помощи этим контингента больных. За последние три года (1990-1992) в дневном стационаре получили помощь ISO больных с РДА, п амбулаторном отделении - 1650 больных с РДА разного генеза, в возрасте 3-10 лет. 3-10 лет. Данные этого исследования анализируются в приведенной работе.

Понимание современных подходов к определению РДА вряд ли возможно без краткого экскурса в историю вопроса об аутизме в детстве. Можно назвать 4 основных этапа в становлении этой проблемы. Первый, донозологический период конца 19 - начала 20 веков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству. Второй, так называемый доканнеровский период, приходящийся на 20 - 40 годы нашего столетия, отличает постановка вопросов о возможности выявления у детей шизоидии (Сухарева Г.Е., 1927, Симеон Т.П., 1929 и др.), а также о сущности «пустого» аутизма по Lulz J. (1937). Третий, каннеровский период (43 - 70 гг.) ознаменован выходом в свет кардинальных работ по аутизму, как самого L.Kanner (1943), так и Н. Asperger (1944), а позднее и бесконечного множества других специалистов. В своей первой работе L.Kanner охарактеризовал РДА, как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к состояниям так называемого «шизофренического» спектра.

В последующие годы РДА рассматривался как конституциональное особое состояние B.Rimland (1964), Башина В.М. (1974); как аутистическое, постприступное, посте приступа шизофрении, Вроно М.Ш., Башина В.М., (1975), и др. Такие клиницисты, как Arn van Krevelen, 1952, Мнухин С.С. с соавторами, 1967 (Читать >>>) и мн. др., выдвинули концепцию органического происхождения РДА, согласно которой имело место частичное или полное фенокопирование синдрома РДА. Наконец, ряд исследователей отстаивали полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, последствиями нарушения симбиоза между матерью и ребенком, - нарушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Mahler М., 1952; Nissen G., 1971; Rutter M., 1982 и мн. др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофрении, при X-ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др. Наконец, четвертый: послеканнеровский период (80 - 90 годы) характеризуется отходом от позиций самого L.Kanner во взглядах на РДА. РДА стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения.

В России первое описание органического аутизма было представлено в 1967 С.С.Мнухиным с соавторами (Читать >>>); описание РДА типа Каннера в 1970, 1974 Г.Н.Пивоваровой и В.М.Башиной, Каганом В.Е. и 1982; РДА в круге постприступной шизофрении в 1975 году М.Ш.Вроно, В.М.Башиной и другими.

На основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития (28 челочек) детей с РДА, нами была установлена личностная патология стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного), задержанного и типа раннего детского аутизма Каннера-типов. Впервые удалось показать, что наиважнейшей особенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Признаки асинхронин развития проявлялись в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания, нарушении физиологического феномена вытеснения примитивных функций сложными, как это характерно для нормального развития детей, т.е. в синдроме «переслаивания» примитивных функций сложными (Башина В.М., 1979, 1974, 1989).

К тому же, именно эта работа помогла выявить континуум патологии личностного развития - от конституциональных шизотипических, шизоидных, к промежуточным - типа синдрома РДА Каннера, и от последних к постприступным (процессуальным шизофреническим) типам личностного поражения. Выявилась вариантность аутистических синдромов от легких до тяжелых, синдром Каннеровского РДА сближался с РДА процессуального шизофренического происхождения. В установленном феномене асинхронии развития, свойственном РДА Каннера, выступило главное отличи с его от всех других видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного происхождения, что важно для диагностики и прогноза РДА, разного происхождения, разного патогенеза.

Таким образом, к настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма представим ряд последних классификаций РДА. Принятая у нас классификация РДА (НЦПЗ РАМН, 1987 г.):

КЛАССИФИКАЦИЯ РДА (РАМН, 1987 г.)

1.РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера / классический вариант (РДА);
1.2. аутистическая психопатия Аспергера;
1.3. эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм);
1.4. резидуально-органический вариант аутизма;
1.5. аутизм при хромосомных аберрациях;
1.6. аутизм при синдроме Ретта;
1.7. аутизм неясного генеза.

2. ЭТИОЛОГИЯ РДА:
2.1. эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая;
2.2. экзогенно-органическая;
2.3. в связи с хромосомным аберрациями;
2.4. психогенная;
2.5. неясная.

3. ПАТОГЕНЕЗ РДА:
3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез;
3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез;
3.3. приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Основное ядро аутизма по нашим данным представлено состояниями шизофренического спектра, что составляет около 79%.

Как видим, в классификации, представленной нами, рассмотрены все виды раннего детского аутизма - конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.

КЛАССИФИКАЦИЯ АУТИЗМА (Франция, 1987)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА
1.1 Ранний инфантильный аутизм типа Каннера;
1.2. другие типы инфантильного аутизма.

2.1 Психоз ранний дефицитарный;
2.2. Психозы шизофренического типа, возникающие в детстве;
2.3. Дисгармоничные психотики.

Во французской классификации очень четко выделен РДА Каннера и другие типы аутизма, без соответствующего их разграничения по этиологии, в группу аутизма состояния связанные с психозом не относятся. Похожая классификация принята у нас п МКБ-9 (1980 г.)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 9 ПЕРЕСМОТРА (1980 г., Россия, принятая в Российской Федерации до настоящего времени)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. Детский аутизм типа Каннера

2. РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОЗОВ У ДЕТЕЙ
2.1. Неуточненные психозы;
2.2. Шизофрения, детский тип;
2.3. Детский психоз без других указаний;
2.4. Шизофреноподобный психоз.

ДСМ-III-R (американская классификация болезней, 1987 г.)

1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА: «первазивные расстройства развития». Ось II.
1.1. Аутистические расстройства;
1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений.

РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики «психозов» относится к патологии развития и сближается с УМО (умственной отсталостью).

IСD-10 (ВОЗ, 1991). ПЕРВАЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

1. ТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
1.1. аутистические расстройства;
1.2. инфантильный аутизм;
1.3. Инфантильный психоз;
1.4. синдром аутизма Каннера.

2. АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
2.1. атипичные детские психозы;
2.2. УМО с аутистическими чертами.

3. СИНДРОМ РЕТТА

Касаясь международной классификации болезней, следует особо подчеркнуть, что к «первазивным расстройствам» отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т.е. возникающие до 3 лет и атипичные, т.е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.

Патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, сохраняются предположения о поломке биологических механизмов аффективности, - о первичной слабости инстинктов, - об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия, - о недоразвитии внутренней речи, - о центральном нарушении слуховых впечатлении, которое ведет к блокаде потребности в контактах, - о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации, и многие другие (28 и др.).

Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, с неспособностью к формированию общения, неспособностью к осознаванию посторонних персон и неодушевленных предметов /явлениями протодиакризиса/, отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения, с «симптомами тождества». Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, в поведении отсутствует единство и внутренняя логика.

У них ослаблена эмоциональная реакция на близких, вплоть до полного внешнего реагирования, так называемая «аффективная блокада»; недостаточна реакция на зрительные и слуховые раздражители, что придает таким детям сходство со слепыми и глухими.

Во внешнем облике, при обычной миловидности, обращает на себя внимание взгляд, обращенный и пустоту, во внутрь себя, взгляд мимо, взгляд, с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения. Моторика угловатая, движения неритмичные, «закостенелые», или неточные с тенденциями моторных стереотипии в пальцах, кистях рук, ходьба на цыпочках, однообразный бег, прыжки с опорой не на всю ступню. Речь, обычно, не направлена к собеседнику, в периоде речи отсутствует экспрессия, жестикуляция, мелодика речи нарушена. Голос то тихий, то громкий. Произношение звуков самое разнос - от правильного до неправильного. Наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, нет интонационного переноса, постоянны эхолалии, бессвязность, неспособность к диалогу. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Экспрессивная речь разлипается с отставанием. В речи часты фразы-штампы, мутизм. Фраза обычно краткая: ассоциации разрыхлены, имеет место смещение мыслей, исчезновение из фраз личных глагольных и местоименных форм, фраза обычно краткая с нарушениями грамматического и синтаксического строя речи. Речь может быть правильной и косноязычной, лепетной.

Абстрактные формы познания сочетаются с протопагическими. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, перверзность аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипотонии или гипертонии.

После полутора - двух лет становится отчетливым нарушение последовательности вытеснения примитивных функций, сложными в пределах всех сфер деятельности, в этом выступает диссоциация развития личности.

Выраженность аутизма неодинакова, что несомненно зависит от генетической предрасположенности и внешних факторов. Дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности к 3 - 5 годам жизни ребенка. В дальнейшем этот тип расстройств у одних детей становится почти идентичным расстройствам описываемым как становление аутистической шизоидной психопатии типа Аспергера. Близкого же к ним порядка личностные расстройства аутистического типа могут иметь место и у детей с проявлениями аутизма в сочетании с негрубыми резидуальными состояниями вследствие минимальной мозговой дисфункции или более явных органических резидуальных поражениях головного мозга. Тогда как при отчетливо выраженном РДА типа Каннера, при РДА, формирующемся в постприступном периоде рано начавшейся шизофрении, и, в особенности, в связи с Х-ломкой хромосомой, синдромом Ретта наблюдается становление псевдоолигофренического дефекта, хотя и опять-таки в разной степени выраженности. Отсутствие лечения и коррекционно-педагогических форм реабилитации несомненно оказывает отрицательный эффект. Последние данные о терапии лиц с РДА, сочетанных с резидуальной неврологической патологией, также свидетельствуют о возможности положительного эффекта в плане некоторой нивелировки психической патологии (лечение проводилось по методу Осипенко Т.Н. — Скворцова И.А.). Эти факты нуждаются еще в накоплении.

Проблема реабилитации в общей проблеме раннего детского аутизма, остается краеугольной. Учитывая, что при отсутствии лечебно-коррекцнонной работы более чем в 70% случаев РДА наблюдается глубокая инвалидность это положение не требует особых доказательств. Этот факт становится еще более убедительным, если сказать, что нуждаемость в больничной помощи детей аутистов сокращается с 34 - 76% до 8% при правильной организации реабилитации (данные Национального общества содействия детям-аутистам США за 1982 г.).

У нас в стране до настоящего времени для детей-аутистов ведущими остаются лечебные виды помощи в системе больниц (в системе здравоохранения). Опираясь на собственный многолетний опыт работы с детьми-аутистами на базе 6 ДПБ, Клиники НИИ клинической психиатрии и амбулатории, а также дневного стационара для детей-аутистов, позволю утверждать, что для целей абилитации детей с РДА необходимы нестандартные учреждения, в которых бы можно было сочетать лечебную, педагогическую, логопедическую и другую коррекционную помощь. Реабилитационные подходы прежде всего базируются на том, что в клинике РДА основное место принадлежит аутистическим нарушениям поведения, речи, моторики, задержкам психического развития. Отмеченный круг расстройств способствует вторичному углублению психического недоразвития.

Коррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста).

1. Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка и представлена разными лечебными профилями: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной физиотерапией, массажем и другими се видами. Фармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлении болезни, вегето-сосудистой и всгето-висцеральной дистонии, на активизацию ребенка, на ослабление психического напряжения. Медикаментозное лечение должно соотноситься с высокой чувствительностью маленьких аутистов к нейролептикам, транквилизаторам, и необходимостью пребывания ребенка в условиях дома, в пути, с неустойчивой его активностью.
2. Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских яслей и садов. Используются два режима: щадящий и активирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется на использовании простейших - тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния рсбенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков проводится комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия.

На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений, а также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.

У большинства детей на начальном этапе работы запас знаний, характер игровой деятельности отставали на 2-3 возрастных порядка. У них преобладала манипулятивная игра, отсутствовало партнерство, не было соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не возникало ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.

На следующем этапе задача усложнялась переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игр, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного кo^lп.^cкca, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.

Собственно педагогические программы были направлены на обучение детей понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве. Аутисты с трудом переходили от одного вида движений к другому, не подражали, не воспроизводили последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизведение недавно усвоенных знаний, в особенности знаний из долговременной памяти по требованию. У них обнаруживалось декодирование слов. Этап от этапа решается задача усложнения деятельности увеличивается предлагаемый объем навыков и знаний. Наконец, следует обратить внимание на тот факт, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность. Только после усвоения одних и тех же программ, предлагаемых разными специалистами, примитивная, однообразная деятельность ребенка начинает разнообразиться, и становится направленной. Именно тогда дети переходят от пассивного к осознанному овладению режимных моментов, навыков. В процессе целостного воспитания у аутистов формируется осознание «Я» способность к отграничению себя от других лиц, преодолевается явление протодиакризиса.

И на последующих этапах работы, по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям в группах по 3-5 и более детей.

2.3. Логопедическая работа начиналась с определения речевой патологии, свойственной детям аутистам. Соответствующая коррекция направлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществлялась постановка звуков, их автоматизация, вводились дыхательные, голосовые упражнения. Важной оставалась задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бесед, пересказа, «проигрывания», драматизации разных тем, воспроизведение стихотворной речи и ряд других задач.

Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, поэтапно, в обратном порядке.

2.4. Психологическая коррекция также начиналась с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и игровой деятельности. Основной задачей являлось вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказались игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами, способствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усвоенного, т.е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.

IV. Психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, а также на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.

За неимением места мы не можем подробнее, как того требует задача психотерапевтической помощи семье ребенка-аутиста, останавливаться на широких аспектах этого вида работы.

Итак, ко времени обобщения результатов лечебной и коррекционно-педагогической, логопедической, психологической работы из 180 аутистов 108 были адаптированы и переведены в сады и школы общего и специализированного, логопедического типа. Остальные 72 ребенка, аутизм у которых был связан со злокачественной шизофренией и с синдромом Ретта, смогли лишь частично освоить некоторые навыки по самообслуживанию, приспособиться к выполнению многих режимных моментов дневного стационара и находиться среди детей с более высокой социализацией. У некоторых из них даже началось формирование речи. Однако ряд детей нуждались в переводе на больничное лечение или домашнее содержание в связи с прогрессированием болезни. Особенно это касалось детей с синдромом Ретта.

Как видим, подход к оценке структуры психического дефекта у аутистов, прежде всего как к асинхронному развитию всех сфер деятельности ребенка, позволил вскрыть значимость в становлении его не только эндогенных, но и экзогенных факторов, на основании чего стало возможным обосновать необходимость проведения реабилитации. Реабилитация должна охватывать физиологически благоприятные для развития ребенка сроки: в возрасте 2-3 - 7 лет, несмотря на то, что коррекционные мероприятия естественно необходимы и в последующие годы:

8-18 лет. Сроки реабилитации рассчитываются индивидуально.

Исходя из нашего опыта, дневные стационары могут быть и смешанными, но с обязательным знанием работы по реабилитации с аутистами. Они могут формироваться как на базе больницы, так и амбулатории, а также в группах яслей, садов и школ. Такое их расположение только приблизит помощь ребенку-аутисту, облегчит его доставке.

Наконец, возможно открытие дневных стационаров и групп смешанного типа, с частичным введением в них детей с задержанным речевым и психическим развитием органического генеза. Такой подход решает проблему организации системы реабилитации для детей аутистов и в поселках с небольшой численностью населения. Важнейшей задачей для развития реабилитационных структур является обучение персонала подходам в коррекционной работе к детям с РДА, как и создание специальных воспитательских, дефектологических, логопедических программ для работы с ними. Программ официально признанных органами Здравоохранения, Просвещения и Социальной помощи для детей-аутистов у нас пока нет. Методические рекомендации, предложенные нами Минздраву СССР, так оказались и не реализованными на местах, несмотря на благоприятные результаты нашей работы. В последнее время стали появляться многочисленные работы из других стран, которые подтверждают высокую результативность в плане психической коррекции детей-аутистов при воздействии многопрофильными формами коррекции.

По настоящее время, помощь больным с РДА осуществляется преимущественно в больницах, пребывание в которых длительные сроки ведет к социальной депривации, явлениям госпитализма. Тогда как организация специализированной лечебно-коррекционной реабилитации ведет к социальному приспособлению более трети детей с РДА. Эти виды помощи создают условия и для возможности принимать участие в общественно полезном труде и родителям детей аутистов. Предлагаемые формы помощи являются и более экономичными, гуманными и лежат в основе профилактики (вторичного характера) форм психического недоразвития у детей аутистов.

О НАШЕМ ЦЕНТРЕ

Доброго времени суток! Мы рады приветствовать Вас на официальном сайте Психологического центра “Земля-Воздух”, который был создан для жителей Москвы и Юго-Восточного Подмосковья .

Мы – это группа профессиональных психологов, имеющих большой практический опыт в деле оказания психологической помощи и поддержки всем, кто в ней нуждается: взрослым, детям и подросткам, семьям, людям, находящимся в кризисе, страдающим психическим заболеванием, перенесшим психологическую травму.

Основные кабинеты психологов располагается в центре Москвы , но мы один-два раза в неделю также выезжаем в филиалы, которые есть в г. Люберцы, в г. Раменское и г. Жуковский.

У нас в команде только опытные профессионалы с высшим профильным образованием:

1) клинический психолог в Москве

2) семейный психолог в Москве

3) детский психолог в Москве

4) клинический психолог в Люберцах

5) психолог для всей семьи в Люберцах

6) детский психолог в Люберцах

7) клинический психолог в Раменском

8) семейный психолог в Раменском

9) детский психолог в Раменском

10) логопед в Раменском

11) дефектолог в Раменском

12) клинический психолог в Жуковском

13) психолог для всей семьи в Жуковском

14) детский психолог в Жуковском

15) логопед в Жуковском

Если не сможет принять лично Алексей Александрович, то он Вас направит к своему не менее профессиональному коллеге.

— обрести согласие с супругом/супругой (семейное консультирование);

— получить поддержку, если у вас трудный ребёнок или подросток (детские коррекционно-развивающие занятия при ЗПР, ДЦП, ММД, РДА, гиперактивности и др. заболеваниях);

— решить сексуальные проблемы (сексология);

— развить определённые навыки (тренинги);

— освободиться от страхов, депрессии, агрессии, неврозов, зависимости, ПТСР и других расстройств (психотерапия);

— разрешить споры с людьми (конфликтология);

— узнать, как осуществить мечты (коучинг);

— изучить характер, личностные черты, уровень развития навыков у своего ребёнка и себя (психодиагностика);

— отпустить негативное прошлое и начать чувствовать настоящий момент (классический психоанализ);

— научиться получать от жизни удовольствие и результат.

Семь самых популярных вопросов, которые нам задают

1) Как проходит индивидуальная консультация и сколько она стоит?

Психолог в Москве , психолог в Люберцах , психолог в Раменском и психолог в Жуковском принимают в отдельных кабинетах по предварительной записи.

2) Сколько нужно посещений, чтобы решить свой вопрос?

Специалист никогда не возьмется точно назвать, сколько бесед Вам необходимо. Человек может найти ответы на свои вопросы после одной встречи, а может консультироваться до 3-х лет. Как правило, после первой по большому счёту диагностической консультации сами клиенты начинают понимать нужно ли им продолжать посещения. Иногда клиенты решают посещать сессии 1-2 раза в неделю, а иногда приходят на беседы в профилактических целях раз в месяц или даже раз в полгода. Всё индивидуально.

3) Кто такой клинический психолог и чем он отличается от психиатра?

Клинический психолог – это специалист с высшим психологическим образованием, который работает как со здоровыми людьми: детьми, взрослыми, семьями, так и с теми, у кого есть то или иное психическое или неврологическое заболевание. Клинический психолог – это не врач. Психиатр и невролог ставят диагнозы, прописывают таблетки. Клинический психолог этого не делает. Однако он также как психиатр хорошо разбирается в психиатрии, клинической и специальной психологии.

Наш клинический психолог в Люберцах , равно как и клинический психолог в Раменском – это специалист из Москвы , который выезжает на приём в филиалы 1-2 раза в неделю. Клинический психолог в Жуковском пока принимает в кабинете г. Раменское .

4) Как и чем может помочь семейный психолог моей семье?

Один из самых частых запросов – нормализация взаимоотношений между близкими людьми. Сегодня психология накопила громадный опыт в решении этой задачи. Можно с уверенностью говорить, что наш специалист способен оказать помощь, но, в конечном счете, всё зависит от тех, кто обратился к нему. Если люди действительно готовы бороться за любовь, они обязательно вернут согласие и гармонию в свой дом. Профессионал может помочь быстрее пройти кризисный этап, выстраивая честный диалог между партнёрами, при этом специалист следит за тем, чтобы при разговоре клиенты не переходили на оскорбления другого человека, а лишь говорили о своих переживаниях и предлагали варианты решения той или иной задачи, вскрывая глубинные причины её возникновения. Фактически, на сеансах семейной психотерапии партнёры учатся доверию и корректному диалогу, хотя сначала им хочется использовать профессионала в качестве третейского судьи, человека, который решит кто из партнёров прав, а кто виноват. Хороший специалист будет стараться уйти от выполнения судейских функций и обращать внимание на то, что основные сложности находятся в именно сфере коммуникации двух, трёх ранее близких людей.

5) С какими проблемами работают детские психологи центра?

Работа с маленькими клиентами – наиболее сложная и важная. Мы предоставляем помощь в выявлении и коррекции проблем связанных с психологическим состоянием детей и подростков, их развития и воспитания.

Занятия с детским психологом помогают снизить тревожность, улучшить психоэмоциональное состояние, сон, избавиться от проблем с нарушением питания и стула. Мы способны помочь дошкольникам и младшим школьникам быстрее, качественнее и комфортнее овладеть необходимыми учебными навыками, сформировать мотивацию к дальнейшему обучению.

У нас могут найти помощь и поддержку и те родители, чьи дети страдают такими заболеваниями как ЗПР, ДЦП, ММД, гиперактивность, РДА, эпилепсия, умственная отсталость.

Особую важность имеет работа с подростками. Наши рекомендации помогают подростку повысить самооценку, справиться с колебаниями настроения, с конфликтами дома, в школе, в компании. Подростковый возраст, как переходный этап от детства к взрослой жизни важен ещё и тем, что именно тут часто манифестируют многие психические заболевания. И иногда за простой акцентуацией характера может прятаться гораздо более сложная проблема. Вот почему так важно взаимодействовать именно с клиническим психологом, в задачи которого входит и оценка психиатрического статуса ребёнка.

6) Можно ли заказать вызов специалиста на дом и получить письменное заключение?

Можно. Цена данных услуг зависит от нескольких факторов, главным из которых является причина необходимости выезда специалиста и цель, с которой планируется использовать письменное заключение. Условия предоставления данных услуг обсуждается индивидуально по телефону.

7) Есть ли возможность получить консультацию по Skype и сколько она стоит?

Да, у нас можно заказать консультации по Skype и цена, как правило, на эту услугу самая выгодная. Однако имеется ряд ограничений и условий. Обращаем Ваше внимание, что при очном общении консультаций специалист может получить гораздо больше данных о Вас и Вашей ситуации. Это достигается за счёт сбора так называемой невербальной информации. Наличие контакта “глаза в глаза” гораздо информативнее и для клиента с точки зрения простого логического речевого обсуждения ситуации. Многократно проверено, наличие видеокамеры помогает, но не делает Skype-консультацию равноценной классической встрече в кабинете. Кроме того не редки банальные проблемы с техникой, качеством и скоростью Интернета. Заказывая консультирование по Skype, будьте готовы к подобным сложностям. Вместе с тем, данный вид консультаций иногда представляется единственно возможным, особенно для жителей дальних регионов России и Мира.

Пожалуйста, заранее проверьте технику и наличие подключения к сети. Подготовьте тихое, изолированное помещение, удобное кресло или, лучше диван. При возникновении проблем со связью наш специалист сам будет Вам перезванивать. Оплата услуг осуществляется путём перевода денежных средств на банковскую карту психолога. Обычно Skype-консультации проводятся в самое позднее время после основного приёма.

Если Вам нужна консультация психолога в Раменском , консультация семейного психолога в Жуковском , консультация детского психолога в Люберцах , нужен психолог в Москве — позвоните нам!

Новая информация

С 01 июня 2018 г. открыта запись (индивидуальные и семейные психологические консультации) на июнь 2018.

Если Вы стремитесь к самопознанию, осознанности, гармонизации отношений, лучшему пониманию мужчин, с которыми контактируете ежедневно, то эта встреча для Вас!

Для всех желающих мы проводим 2-часовой тренинг, где Вы поставите цели и разработаете поэтапный план их достижения. Ведущий: психолог и наш друг Алексей Александрович Кравченко!

Теперь Ваш ребёнок может пройти комплексную нейропсихологическую диагностику познавательного и интеллектуального развития.

Подписывайся!
Видео-канал о развитии и психологии личности, открывает доклад клинического психолога Алексея Александровича Кравченко о влиянии детства и людей из прошлого на вашу текущую жизнь и психическое здоровье.

• Аутизм центр санкт-петербург Шигашов Д.Ю., Фесенко Ю.А., Краснов Б.Ю. СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина» Аутизм: проблемы сегодняшнего дня и перспективы В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра диагноз аутизм входит в состав достаточно […]
• Ранній дитячий аутизм. Розлади активності, уваги, поведінки, емоцій у дітей Синдром раннього дитячого аутизму найчастіше проявляється у віці від 2-х до 4-х років, хоча окремі його ознаки спостерігаються і в більш ранньому віці. Синдром Каннера зустрічається нечасто, приблизно 2 випадки на 10000 дітей шкільного віку. […]
• Головные боли напряжения Опубликовано в журнале: Медицина для всех № 4, 1998 - »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений. Т.Г. ВОЗНЕСЕНСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова ПОСЛЕДСТВИЯ СТРЕССА И ДЕПРЕССИЙ […]
• Нарушения памяти Ритм жизни мегаполиса, не оставляющий нашей нервной системе шансов на спокойное существование, связан с еще одной серьезной проблемой современного общества - нарушением памяти в молодом и зрелом возрасте. Согласно данным статистики, это нарушение лишь в небольшом проценте случаев связано с первичным […]Синдром рда ранний детский аутизм Синдром рда ранний детский аутизм Синдромы раннего детского аутизма Синдром раннего детского аутизма был описан американским детским психиатром L. Kanner в 1943 г. Независимо от него близкий вариант синдрома описан в 1944 г. австрийским исследователем Н. Asperger под названием "аутистическая психопатия". Ранний […]
• Пищевые добавки и заикание Описание: Общие вопросы по тематике сайта. Модераторы: Inkognito, Skif Ребята, наткнулся на статью одного заикающегося, который победил своё заикание принимая пищевые добавки. То есть, не психологически, а физиологически решил проблему. Вот ссылка: […]