Здоровье

Неспецифическая детоксикация. Методы активной детоксикации организма при отравлении. Методы активной детоксикации организма

ТЕМА № 16

Методы детоксикации организма

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Детоксикация. осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма, и включает три основных группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма, либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание ядов с помощью антидотов. Общая схема методов детоксикационной терапии представлена ниже (Е.А.Лужников и соавторы, 2000).

Детоксикация как один из важнейших механизмов химической резистентности – это комплекс биохимических и биофизических реакций организма, направленных на сохранение химического гомеостаза, который обеспечивается кооперативной функцией нескольких систем естественной детоксикации (обезвреживания токсических веществ экзогенного и эндогенного происхождения), включающих иммунную систему крови (белки и форменные элементы), детоксикационную систему печени (микросомальную – с участием ферментов Р-450 и немикросомальную – в составе специфических ферментов для биотрансформации гидрофобных и гидрофильных веще) и систему экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, почки, легкие,кожа).

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на разведении , диализе и сорбции .

Разведение - это разбавление или замещение биологической жидкости, содержащей токсические вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации и выведения токсических веществ из организма.

Диализ - удаление низкомолекулярных веществ, основан на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромалекулы.

Сорбция - поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело на поверхность которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом) адсорбируемые вещества – адсорбтивом (адсорбатом).

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

– рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

– промывание желудка (простое, зондовое);

– промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг - 30 л, клизма);

– слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

– фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (КСI + питуитрин, серотонин-адипинат);

– селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).

Форсированный диурез:

– водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

– осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

– салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

– ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал);

– ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал)

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Физиогемотерапия (ультрафиолетовая, магнитная, лазерная)

Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид)

Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

– плазмозамещающие препараты (гемодез);

– гемаферез (замещение крови);

– плазмаферез; криаферез;

– лимфаферез;

– перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ; – перитонеальный диализ;

– ультрафильтрация; – кишечный диализ.

– гемофильтрация;

– гемодиафильтрация.

Сорбционные:

Экстракорпоральные методы: Интракорпоральные методы:

– гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция; – энтеросорбция.

– аппликационная сорбция;

– биосорбция (селезенка);

аллогенные клетки печени.

Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):

– ультрафиолетовое облучение крови;

– лазерное облучение крови;

– магнитная обработка крови;

– электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

– озонотерапия.

Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.

Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

– контактного действия;

– парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические).

Фармакологические антагонисты (симптоматические).

Антитоксическая иммунотерапия.

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл 25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3-4 дня. Раствор, подогретый до 40°С. вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5-1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих; по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л). Однако уже после перфузии первых 10-15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом ГС или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на сердечнососудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации. При эндотоксикозах проводится селективная деконтаминация кишечника (СДК) для подавления условно-патогенных аэробов в ротоглотке и кишечнике. Перорально (или через зонд) вводят антибиотики кишечной направленности, подавляющие размножение энтеробактерий (протей), псевдомонос, грибков. Показанием к проведению СДК являются: назогастральная и назоинтестинальная интубации, полиорганная недостаточность, длительная ИВЛ, сепсис, критические состояния. Назначают тобрамицин, полимиксин, амфотерицин, таривид, дифлюкан.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5-2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15-20 мин) повторно через 1 -2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Гипербарическая оксигенация

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

Рекомендуется два вида гипербарических систем: одноместная кислородная барокамера ОКА-МТ, рассчитанная на 1 ати. и одноместная барокамера БЛ-3 (конструкции ВНИИИМТ) на 3 ати. Практически можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей. Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15-20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-2,5 ати) - 40-50 мин.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии. При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и пр.) рекомендуется применение щадящих режимов ГБО (0,3-0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеансов) и продолжительности сеанса до 40 мин.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Аферетические методы

Операция замещения крови

К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный , депурационный , субституирующий и общебиологический .

Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная возможность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме 1,5-3 л, в то время как для практически полного (95%) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15л крови донора, то есть в количестве, в 2-3 раза превышающем средний ОЦК человека. Это обстоятельство решающим образом влияет на эффективность ОЗК как метода детоксикации, так как значительно снижает его детоксикационные возможности.

Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномолекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.

Субституирующее действие ОЗК заключается в замещении измененной в морфологическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

Общебиологическое действие ОЗК представляет собой общую реакцию организма на массивное переливание гомологической донорской крови, так как по существу ОЗК представляет собой пересадку крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доноров реципиенту. Эта реакция, получившая название синдрома гомологической крови, имеет многие черты иммунобиологической реакции отторжения (агрегация эритроцитов их распад с последующей резорбцией в ретикулоэндотелиальной системе) и в случаях ее умеренной выраженности оказывает на организм стимулирующее действие.

Использование ОЗК для выведения из крови различных ядов (барбитураты, ФОС, хлорированные углеводороды и др.), как и следовало ожидать, не помогает добиться существенных клинико-лабораторных результатов, так как замещение крови в пределах 1/2 ОЦК позволяет заместить лишь до 20% крови больного, а большую часть токсичного вещества вывести из организма при этом не удается. Эффективность ОЗК оценивается по клиническим данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Клиренс токсичных веществ при ОЗК эквивалентен скорости обмена крови, однако, длительность операции и. следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови. Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и т.д.).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10-15%. Существенным преимуществом ОЗК является сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД в пределах 15-20 мм рт.ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.

К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится "синдром гомологичной крови", развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения.

Методы детоксикации лимфы

Наружная лимфорея

Наружную лимфорею применяют с целью детоксикации организма и интерстициальной декомпрессии внутренних органов. Концентрация токсических веществ в лимфе в 1,2-1,6 раза больше, чем в крови. Для наружного лимфоистечения под местной анестезией дренируют грудной лимфатический проток (ГЛП) на шее в области левого венозного угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. Катетеризируют ГЛП полиэтиленовым катетером в ретроградном направлении. Суточная лимфорея составляет 1-1,5 л. Для повышения лечебного эффекта проводят медикаментозную лимфостимуляцию. С этой целью внутривенно вводят гипертонические растворы, дезагреганты антикоагулянты. Суточная лимфорея при этом может достигать 2,5-3,5 литров.

Учитывая наличие в лимфе ценных ингредиентов, выполняющих в организме энергетическую, пластическую, защитную и другие функции, при наружной лимфорее обязательна адекватная заместительная терапия. Восполнение в организме утраченных с лимфой жизненно важных веществ внутривенным введением специальных сред достигается, как правило, лишь частично. Наиболее оправдана внутривенная инфузия больному лимфы, предварительно очищенной от токсичных веществ с помощью лимфодиализа (ЛД) или лимфосорбции (ЛС). При приеме пищи транспорт питательных веществ в значительной степени происходит по лимфатическим сосудам кишечника, печени, затем через ГЛП они поступают в венозную систему. Для сохранения в организме ценных питательных веществ на период приема пищи или проведения энтерального зондового питания необходимо прекращать наружную лимфорею не менее чем на 1 ч. Для этого рекомендуется использовать один из 4-х способов:

2 - повысить давление в лимфатическом катетере до прекращения наружного лимфоистечения путем подъема флакона относительно больного;

3 - всю собранную за этот период лимфу ввести без обработки внутривенно;

4 - ввести в лимфатический катетер 0,5-1 мл физиологического раствора с гепарином и пережать катетер («гепариновый замок»).

Замещение лимфы (ЗЛ)

ЗЛ проводят при высокой степени ее токсичности и невозможности проведения ее эффективной детоксикации. Лимфу замещают белковыми препаратами и растворами аминокислот. При гемолимфе вводят кровь и кровезаменители. Инфузионная терапия должна полностью компенсировать белковые потери. Лечение включает также введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы, гликозидов.

Механизм действия ЗЛ больного специальными растворами обеспечивает детоксикацию организма на весь период лечебной лимфореи. Элиминация токсичных метаболитов пропорциональна количеству удаленной лимфы. При ЗЛ препаратами крови (лейкомасса, кровь, эритроцитарная масса) удается возместить лишь 1/4 часть утраченных лимфоцитов. В связи с этим для сохранения клеточного состава в крови показана сепарация лимфы с помощью мембраны или центрифуги с последующей внутривенной инфузией выделенных клеточных элементов: лимфоцитов, лейкоцитов, а при гемолимфе - эритроцитов. Круглосуточная элиминация с лимфой токсичных веществ эффективно снижает эндогенную интоксикацию, а интерстициальная декомпрессия улучшает внутриорганную микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов.

При суточной лимфорее около 2000 мл элиминация азотистых шлаков составляет 60-75% от уровня катаболизма белков. Внутривенная реинфузия выделенных из лимфы форменных элементов повышает лечебный эффект наружной лимфореи, т.к. сохраняется исходный цитологический состав крови и иммунологическая реактивность организма. В тяжелых случаях заболевания, когда имеются противопоказания к экстра-корпоральным методам детоксикации (неустойчивая гемодинамика, опасность кровотечения) лечебная лимфорея с ЗЛ дает возможность продлить сроки между сеансами активных методов лечения, а при среднетяжелых случаях и вовсе отказаться от них.

Все указанные выше аферестические методы детоксикации значительно уступают по скорости очищения организма от ядов сорбционным и диализным методам и поэтому применяются в основном в соматогенной стадии отравлений для лечения эндотоксикоза.

Гемосорбция

Среди методов искусственной детоксикации в настоящее время для лечения острых отравлений наиболее широко применяется гемосорбция (ГС). Одним из основных преимуществ ГС при использовании неселективных угольных сорбентов является ее высокая эффективность в отношении очищения крови от широкого спектра токсичных веществ экзо- и эндогенного происхождения, которые из-за своих физико-химических особенностей (образование с белковыми молекулами крупных комплексов, гидрофобность) в недостаточной мере удаляются из организма путем естественных механизмов детоксикации, стимуляции почечной экскреции или гемодиализа. В основе метода детоксикационной ГС лежит фиксация химических веществ - токсикантов на углевых сорбентах природного или синтетического происхождения, которая определяется силами молекулярного сцепления (Ван-дер-Ваальса и пр.) на большой площади поверхности сорбента (до 1000 м 2 /г), образованной различными по объему порами, общей емкостью до 1 мл/г. Степень сорбции преимущественно зависит от емкости микропор (менее 1,6 нм), а также от физико-химических характеристик сорбционного токсиканта. Наиболее распространенными в настоящее время гемосорбентами являются: СКГ-6а, СУГС, СКН, ФАС, СУМС и пр.

В целом в механизме лечебного действия ГС следует усматривать не только этиоспецифический компонент, связанный с ускоренным удалением этиологических факторов - токсикантов, но и патоспецифический, обнаруживающийся при элиминации патогенетически значимых факторов эндотоксикоза - средних молекул, и, неспецифический, проявляющийся в коррекции некоторых показателей общего гомеостаза.

Указанные выше преимущества ГС, включающие также ее относительную техническую простоту, явились основой для ее применения (в том числе и на догоспитальном этапе) при отравлениях наиболее токсичными ядами (хлорированные углеводороды, ФОИ, препараты кардиотоксического действия), а также в случаях отравлений неидентифицированными ядами или сочетаниями нескольких токсичных веществ. ГС сопровождается высоким клиренсом яда (до 50-300 мл/мин) психотропных лекарственных препаратов, ФОС и многих других веществ. Результатом использования ГС является выраженное снижение летальности при различных видах острых отравлений (на 7-30%).

Чрезвычайно интересны факты, свидетельствующие о наличии у ГС неспецифических лечебных механизмов, связанных с ее влиянием на параметры гомеостаза. Например, обращает на себя внимание высокая клиническая эффективность ГС, несмотря на то, что в процессе операции из крови удаляется только от 3 до 25% общего количества всосавшегося яда. Отмечено также, что в случаях близких по величине клиренсов период полувыведенния яда (Т 1/2) при ГС значительно (почти в 2 раза) короче, чем при гемодиализе (ГД). Однако ГС имеет целый ряд недостатков. Она оказывает отрицательное влияние на состояние иммунитета: непосредственно после операции снижается содержание Т-лимфоцитов (на 20-30%), тромбоцитов (10-15%), уровень иммунокомпетентных глобулинов (А, М, G), что уменьшает резистентность организма к инфекции. Снижается концентрация катехоламинов и кислорода крови, что сопровождается снижением АД и углублением гипоксии. Это вынуждает сокращать время операции и объем перфузируемой крови до 1-1,5 объемов ОЦК, что значительно ограничивает эффективность ГС при отравлении токсикантами с большим объемом распределения (< 1,0 л/кг).

Разрабатываются конкретные пути преодоления этих недостатков. В частности, сочетанное применение ГС с методами физиогемотерапии (магнитная, ультрафиолетовая) помогает избежать иммунологических и гемодинамических осложнений. Электрохимическое модифицирование поверхности гемосорбентов до потенциалов 0,1-0,2 В относительно хлорсеребряного электрода сравнения увеличивает их адсорбционную способность и позволяет придать им свойства индифферентности относительно форменных элементов крови. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке вспомогательной вено-аретериальной перфузии (объемная скорость до 30 мл/кг/мин) обеспечивает раннюю стабилизацию основных параметров кислородтранспортных систем и позволяет провести эффективную детоксикацию методами гемосорбции или диализа. Таким образом, к настоящему времени принципиально решены основные проблемы, препятствующие дальнейшему широкому использованию ГС для лечения тяжелых форм острых отравлений.

Энтеросорбция

Энтеросорбция (ЭС) относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами - лечебными препаратами различной структуры, осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионо-обмена и комплексообразования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности (Н.А.Беляков, 1995).

Конечным результатом этих процессов является накопление и концентрированно на разделе двух фаз связываемых молекул, лимитированное удельной сорбционной емкостью сорбента и установление динамического равновесия между сорбционным слоем и контактирующим раствором. В случаях изменения условий сорбции возможен обратный выход сорбата в раствор (десорбция). Близкие же по размерам и химической структуре вещества могут вступать в конкурирующие отношения за место связывания, что ослабляет интенсивность поглощения из раствора основного вещества. Существует также положительная корреляция в сорбции некоторых веществ, когда наличие одного из компонентов в растворе ускоряет снижение концентрации другого.

Абсорбция - процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость, а процесс взаимодействия с сорбатом является по своей сути растворением вещества. Процесс абсорбции имеет место при проведении желудочного или кишечного лаважа, а также при введении энтеросорбентов в жидкой фазе, где и происходит абсорбция. Клинический эффект достигается, если растворитель не всасывается или после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

Ионообмен - процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют аниониты, катиониты и полиам-фолиты. Замещение ионов в той или иной степени возможно во всех энтеросорбентах. но к ионообменным материалам относят лишь те, где этот вид химического взаимодействия является основным (ионообменные смолы). При этом в ряде случаев необходимо избегать избыточного выхода в химус и всасывания электролитов, происходящего при ионообмене в энтеральной среде.

Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с лигандом молекулы или иона; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Из числа энтеросорбентов к комплексообразователям можно отнести производные поливинилпирролидона, например энтеродез и энтеросорб. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов, но при необходимости они могут быть введены через зонд, причем для зондового введения более пригодны препараты в виде суспензии или коллоида (энтеродез, энтеросорб, аэросил), так как гранулированные сорбенты могут обтурировать просвет зонда. Оба указанных выше способа введения энтеросорбента необходимы для выполнения так называемой гастроинтенстинальной сорбции. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Неспецифические сорбенты в каждом отделе желудочно-кишечного тракта осуществляют сорбцию тех или иных компонентов - в зависимости от состава энтеральной среды. Удаление ксенобиотиков, попавших в организм перорально, происходит в желудке или в начальных отделах кишечника, где сохраняется их наиболее высокая концентрация. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных камней, холестерина, ферментов, в тощей - продуктов гидролиза, пищевых аллергенов, в толстой - микробных клеток и других веществ. Однако при массивной бактериальной колонизации и высоких концентрациях в биосредах организма ядов и метаболитов процесс сорбции происходит во всех отделах желудочно-кишечного тракта. В зависимости от конкретных задач должны выбираться оптимальная форма и дозировка сорбентов. Психологически наиболее труден прием больными гранулированных форм сорбентов, а более охотно принимаются хорошо размельченные сорбенты, например, в виде паст, не имеющие вкуса и запаха и не травмирующих слизистые оболочки; последнее присуще углеволокнистым материалам.

Наиболее употребителен 3-4 кратный прием энтеросорбентов (до 30-100 г в сутки, или 0,3-1,5 г/кг массы тела), но в зависимости от характера патологического процесса (например, при острой кишечной инфекции, при острых отравлениях) необходимого эффекта легче достигнуть одной ударной дозой препарата. Во избежание сорбции лекарственных средств, вводимых перорально, промежуток времени от их приема до использования энтеросорбента должен быть не менее 30-40 мин, но все же лекарственную терапию предпочтительней проводить парентерально.

В настоящее время наиболее распространенными видами энтеросорбентов являются следующие: СКН, СКТ-6а, СУМС, энтеродез, полифепан. аэросия. микросорб-П и пр.

Гемодиализ

Другим эффективным методом искусственной детоксикации является гемодиализ (ГД). Диализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и неэлектролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Решающее значение для диализабельности, т.е. способности к диализу вещества, имеют его физико-химические свойства (молекулярная масса, водорастворимость, степень ионизации и связи с белком, концентрации в растворе и пр.). Диализ осуществляется в различных по конструкции аппаратах "искусственная почка" с помощью диализатора - массообменного устройства (плоского, катушечного, капиллярного), обеспечивающего протекание вдоль разных сторон мембран крови и диализирующей жидкости, по своим осмотическим и электролитным характеристикам соответствующей крови. Переход токсичного вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны в направлении наименьшей.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Благодаря незначительному отрицательному влиянию ГД на гемодинамические показатели и форменные элементы крови сеансы ГД можно проводить длительное время (до 6-12 ч и более) с перфузией за 1 сеанс больших объемов крови (до 70 л), что позволяет добиться выведения из организма значительного количества токсичных веществ, обладающих большим объемом распределения. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОС, суррогатами алкоголя и другими ядами. При этом клиренс барбитуратов составил для барбитала - 35 мл/мин, нембутала - 15 мл/мин, дихлорэтана - 40 мл/мин, ФОС - от 30 до 90 мл/мин, а метанола - 150 мл/мин. В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время является наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

Дальнейшее совершенствование оборудования для ГД. в частности появление капиллярных диализаторов, позволило ему успешно конкурировать с более современными способами детоксикации. Кроме того, за последние годы широкое внедрение получили такие модификации ГД, как изолированная ультрафильтрация (УФ) крови, гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильт рация (ГДФ), дающие возможность более эффективно очищать большой объем (до 100 л за сеанс) крови от среднемолекулярных токсикантов и пептидов и одновременно осуществлять быструю коррекцию водно-электрилитного баланса. В последнем случае указанные преимущества фильтрационных методов позволяют отнести их к числу реанимационных мероприятий, например у больных с отравлениями алкоголем и его суррогатами. осложненными токсической гепато- и нефропатией.

Перитонеальный диализ

Более простым фильтрационным методом искусственной детоксикации является перитонеальный диализ (ПД). Использование брюшины в качестве диализирующей мембраны с большой поверхностью (до 2 м 2) делает возможным выведение в процессе ПД более крупных молекул, что значительно расширяет круг токсичных веществ, удаляемых из организма. Кроме того, наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа жирорастворимых препаратов, быстро концентрирующихся в жировых депо (например, барбитуратов короткого действия, хлорированных углеводородов), а анатомически обусловленное отведение крови из кишечника в портальную систему печени позволяет благодаря ПД предупреждать поражение печени при отравлениях гепатотоксичными препаратами. Важным моментом является возможность в процессе ПД управлять его интенсивностью, создавая условия («ловушки») для повышения диализируемости ядов с учетом их физико-химических свойств: растворимости в жирах, рН, благоприятного для диссоциации молекулы яд-белок, прочности связи с белком и др. И хотя клиренс ядов при ПД не достигает высоких значений (в пределах 15,8-33,2 мл/мин), возможность его длительного проведения (в течение суток и более) обеспечивает довольно эффективную детоксикацию. Следует к тому же учесть, что низкие цифры АД, лимитирующие использование экстракорпоральных методов детоксикации, для проведения ПД противопоказанием не являются.

При острых отравлениях рекомендуется фракционный метод ПД, когда в брюшную стенку с помощью с помощью нижнесрединной лапоротомии вшивают специальную фистулу, через которую в брюшную полость вводится перфорированный катетер для инфузии специального диализирующего раствора в количестве 2 л с последующим удалением через 30-40 мин экспозиции, что обеспечивает максимальное накопление в нем токсичного вещества.

Магнитная гемотерапия (МГТ)

При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии больного (при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвращения аспирации промывание желудка производят только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых формах отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, промывание желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после отравления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном тракте, где может депонироваться значительное количество невсосавшегося токсического вещества. По окончании первого промывания желудка через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл 1% раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).

Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной столовой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания желудка.

Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении токсических веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения корня языка и задней стенки глотки. Противопоказано назначение рвотных средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также при отравлениях прижигающими ядами из-за опасности их аспирации.

При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное обмывание кожных покровов проточной водой.

При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию кислорода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).

При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применяют холод на 6-8 часов. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.

При введении токсических веществ в полости организма (прямую кишку, влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клизмы, спринцеваний, катетеризации и т.д.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют различные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические.

Форсированный диуретик как метод дектосикации основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков (мочевина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора электролитов.

Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В специализированных отделениях одновременно следует производить определение концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального венозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для измерения почасового диуреза.

30% раствор мочевины или 15% раствор манитола вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе 80-10 мг (8-10 мл 1% раствора). По окончании введения диуретиков начинают инфузию раствора электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного введения электролитно-глюкозного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза, достигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5 и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного статуса.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют, кислую реакцию мочи (рН более 8,0).

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворотке крови выше 5 мг %). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в ранней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отделениях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка". По скорости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят метод форсированного диуреза.

Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), декомпенсированный экзотоксический шок.

Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара путем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее специального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях проводят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия - 0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6 г на 1 л воды. Стерильную диализирующую жидкость вводят в количестве 1,5-2 л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью этого метода является возможность его применения без снижения эффективности клиренса даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, чем он выгодно отличается от других способов ускоренного выведения токсических веществ из организма.

Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются выраженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки беременности.

Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может проводиться в специализированном стационаре, а также специализированной токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при гемодиализе.

Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана при острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин), длительное снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и кислотно-щелочного состояния. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Специфическая (антидотная) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может оказать токсическое влияние на организм.

Лечение любого отравления сводится к удалению яда и нейтрализации последствий его воздействия на органы и ткани. Процесс обезвреживания токсинов и ускорения выведения из организма называется детоксикацией.

В настоящее время благодаря многочисленным научным открытиям в области молекулярной биологии существуют самые современные методы детоксикации. Они основаны как на ускорении естественных процессов (мочеотделение, выведение яда из кишечника), так и на использовании различных биологических препаратов и технических средств. Немаловажное значение имеет антидотная терапия - введение специфических веществ, переводящих яд в неактивное состояние или нейтрализующее его влияние на организм.

Какие существуют методы детоксикации

Методы детоксикации организма классифицируются по разным признакам.

Естественные и искусственные, или консервативные и активные.
По типу очищаемой жидкости - кровь, внутрибрюшная жидкость, плазма, лимфа.
По способу обезвреживания яда - антидотная терапия, заместительное переливание, сорбционные методы (очищение крови и плазмы), адсорбция (связывание токсинов в кишечнике). Отдельно стоят стимулирующие методы - усиление мочеотделения, введение биопрепаратов для работы печени, поддержание работы иммунной системы.

К основным методам поэтапной детоксикации организма относятся следующие процедуры.

Некоторые из них можно провести в домашних условиях, но для большинства требуется специальное оборудование. При острых отравлениях наиболее распространены следующие способы выведения яда из организма.

Адсорбенты в пищеварительном тракте

Одни яды быстро всасываются из желудка и кишечника, а другие частично остаются там в течение суток. Токсины, уже перешедшие из желудка в кишечник, при возникновении обратной перистальтики (сокращений мышечной стенки кишечника) могут забрасываться обратно. Поэтому практикуется неоднократное промывание желудка с адсорбирующими растворами, а также приём адсорбентов. Эти вещества обладают способностью связывать большинство ядов и вместе с ними покидают организм естественным путём. К ним относится:

Адсорбция яда в желудочно-кишечном тракте - наиболее простой и действенный метод детоксикации при острых отравлениях. К сожалению, при несвоевременном оказании медицинской помощи или поступлении большой дозы яда значительная часть токсинов проникает в кровеносное русло и требуется проведение более серьёзных процедур.

Форсированный диурез

Форсированный диурез относится к методам усиления естественной детоксикации путём стимуляции работы почек. Пострадавшему вводят 1–2 литра жидкости, а затем применяют мочегонные средства из группы осмотических диуретиков. Доза подбирается индивидуально. Скорость мочеотделения должна составлять порядка 500–700 миллилитров в час, параллельно проводят восполнение потери жидкости. Положительный эффект достигается при суточном объёме мочи в 5–8 литров.

В некоторых случаях требуется изменить кислотность крови и мочи для лучшего растворения токсинов, поэтому врач прописывает внутривенное введение соответствующих препаратов.

Метод форсированного диуреза эффективен в случае отравления ядами, легко выводящимися через почки, и не применяется при интоксикациях жирорастворимыми веществами и молекулами, связывающимися с белками.

Перитонеальный диализ

Брюшинный диализ, или перитонеальный лаваж, относится к основным методам детоксикации организма. Диализ - биохимический процесс, при котором вещество переходит из раствора с большей концентрацией в раствор с меньшей концентрацией. Основан он на способности брюшины работать в качестве полупроницаемой мембраны, через которую яд попадает из кровеносного русла в жидкость брюшной полости.

Поскольку поверхность серозной оболочки, выстилающей эту полость, равняется порядка двадцати квадратных метров, то и процесс фильтрации происходит с хорошей скоростью. Для его проведения в брюшную стенку закрепляют фистулу и вставляют катетер, через который вводят 2 литра специального раствора. Раствор заменяют каждые полчаса.

Перитонеальный диализ - длительная процедура, требуется около суток, иногда и больше. Преимущество метода в том, что он выводит токсины не только из кровеносного русла, но и из тканей, например, сальника кишечника. Также он эффективен для ядов, связывающихся с белками и липидами крови.

Гемодиализ

Гемодиализ проводится с использованием аппарата «искусственная почка». Применим в раннем периоде интоксикации барбитуратами, соединениями ряда металлов и мышьяка, салицилатами, дихлорэтаном, этиленгликолем, изониазидом, хинином, метиловым спиртом и другими менее распространёнными ядовитыми веществами.

При гемодиализе кровь подаётся в аппарат, в котором токсины фильтруются через поры целлофановой мембраны в специальную жидкость. Отравляющее вещество должно соответствовать нескольким требованиям: хорошо растворяться в биологических жидкостях, содержаться в значительной концентрации, не связываться с белками и липидами плазмы. Гемодиализ нельзя использовать в случае стойкого падения кровяного давления.

Гемосорбция

Гемосорбция - это один из наиболее распространённых сорбционных методов детоксикации. Специальный препарат, называемый детоксикатор, подключают к кровотоку пациента. При этом кровь с помощью насоса прогоняют через колонки с активированным углём и ионообменными средами, которые поглощают яд.

Метод имеет недостаток - в процессе лечения снижается артериальное давление, уменьшается количество тромбоцитов в крови. Кроме того, он эффективен только в том случае, если токсин находится в кровеносном русле, но не в клетках органов и тканей.

Обменное переливание крови

Этот метод активной детоксикации организма назначают в случае повреждения ферментных систем, например, при понижении выработки холинэстеразы при отравлении фосфорорганическими препаратами, или при нарушении свёртываемости крови гемолитическими ядами. Также эффективно замещение крови в случае интоксикации метгемоглобин- и сульфметгемоглобинообразователями.

Донорскую кровь вводят в объёме 4–5 литров, такое же количество крови удаляют через катетер из бедренной артерии. Переливание проводят медленно, со скоростью не более 50 миллилитров в минуту.

Гипервентиляция лёгких

При отравлении летучими веществами применяют форсированное дыхание или по-другому - гипервентиляцию лёгких. Эффективен этот метод в случае интоксикации бензином, растворителями для красок, спиртами, трихлорэтиленом, хлороформом, ацетоном, оксидом углерода. Эти яды выводятся с выдыхаемым воздухом. Для проведения процедуры пациента подключают к аппарату искусственного дыхания.

У современной медицины средств существует множество для проведения детоксикации организма при отравлении. Применяются естественные или консервативные методы, активные или искусственные. В первом случае - ускоряются физиологические процессы в органах и тканях, во втором - применяются специальные аппараты или процедуры, позволяющие «извлечь» яд из крови, плазмы и других биологических жидкостей организма.

Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма.

Кратко рассмотрим основные, наиболее широко применяемые в клинике методы детоксикации.

1. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гипово-лемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, для того чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам.

Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипока-лиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения Н-Ш стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

2. Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Показания к ГБО: отравления монооксидом углерода, метгемоглобинобразующими веществами. ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).

2.2 Методы искусственной физико-химической детоксикации

Методы разведения крови (инфузионная терапия)

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить ОЦК и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Методы детоксикации плазмы крови

Плазмаферез - метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием крови с помощью центрифуги или мембраны.

Плазмодиализ (плазмодиафильтрация) - обработка плазмы с помощью аппарата «искусственная почка». Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда плазму из сепаратора крови направляют в АИП, откуда в обработанном виде, после соединения через тройник с клеточной взвесью, вводят внутривенно больному.

Плазмосорбция осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Процедура может осуществляться в непрерывном режиме, тогда колонку с сорбентом располагают в экстракорпоральном контуре.При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией.

Энтеросорбция

Относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо- и эндогенных токсичных веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами - лечебными препаратами различной структуры осуществляется путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексооб-разования, а физико-химические свойства сорбентов и механизмы их взаимодействия с веществами определяются их структурой и качествами поверхности (Н. А. Беляков, 1995).

Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов.. Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм, однако эффективность сорбции при таком пути введения сорбента, как правило, уступает пероральному.

Диализные и фильтрационные методы детоксикации

Гемодиализ - это способ удаления токсикантов (электролитов и неэлектролитов) из крови и других коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать средне- и низкомолекулярные вещества и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией веществ через полупроницаемую мембрану естественного (брюшина, плевра, базальная мембрана клубочков почек и пр.) или искусственного (целлофан, купрофан и пр.) происхождения.

Наиболее интенсивному выведению с помощью данного метода подвергаются низкомолекулярные водорастворимые яды. Широкое применение ГД нашел при лечении острых отравлений барбитуратами, хлорированными углеводородами, ФОВ, суррогатами алкоголя и другими ядами.

В некоторых случаях, например при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метанолом и этиленгликолем. ГД в настоящее время является наиболее эффективным методом искусственной детоксикации организма.

2.3 Методы детоксикационной физио- и химиогемотерапии

Магнитная гемотерапия (МГТ)

При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и другими ядами экстракорпоральное воздействие магнитного поля на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства, сопровождается быстрой и значительной (на 18-59%) дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, также снижением гематокрита, СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма. На фоне МГТ также улучшается иммунный статус. В качестве специфического биохимического эффекта МГТ имеет место быстрое восстановление активности холинэстеразы крови при отравлениях ФОВ.

Ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ)

К важнейшим эффектам УФ-облучения крови относят его бактерицидное действие, связанное с блокированием в вирусах и бактериях процессов репликации ДНК и синтеза информационной РНК, а также инактивацией трансформационной активности ДНК, что приводит микроорганизмы к гибели; тем самым бактерицидность крови может быть многократно увеличена.

При острых отравлениях сочетанное проведение ГС и УФГТ при отравлениях психофармакологическими средствами, ФОВ и другими ядами сопровождается заметным снижением летальности, частоты и тяжести инфекционных осложнений, особенно пневмоний; при этом наблюдается сокращение длительности коматозного состояния, продолжительности ИВЛ, а при отравлениях ФОВ - уменьшение частоты рецидивов интоксикации.

Лазерная гемотерапия (ЛГТ)

Изменения показателей гомеостаза на фоне лазерной гемотерапии заключаются в длительном снижении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов - на срок до 2 суток и в улучшении вискозиметрических параметров крови (вязкость, гематокрит и др.). Кроме того, для лазерной гемотерапии характерно значительное улучшение оксигенации крови с увеличением капиллярно-венозной разницы по кислороду в 1,73 раза, а также положительные изменения в состоянии перекисного окисления липидов.

2.4 Методы антитоксической иммунотерапии

Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т. д.).

Общим недостатком антитоксической иммунотерапии является ее малая эффективность при позднем применении (через 3-4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилаксии.

2.5 Симптоматическая терапия

Важное значение для спасения жизни отравленных приобретают лечебные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма: дыхания и кровообращения, а также на ликвидацию кислородного голодания. Они сводятся к поддержанию проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оксигенотерапии.

К интубации, аспирации слизи из бронхов прибегают для восстановления проходимости воздухоносных путей при развитии бронхоспазма (например, при отравлении ФОВ), ларингоспазма (при отравлении раздражающими ОВ, хлором), отека гортани (при воздействии кислот, щелочей).

Нарушение кровообращения при острых отравлениях чаще всего проявляется в виде острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), на фоне которой нередко отмечается и нарушение сердечной деятельности (та-хиаритмия, экстрасистолия и др.). Нормализация этих нарушений при лечении острых отравлений является одной из важных задач.

При интоксикациях, приводящих к снижению систолического артериального давления с признаками периферического спазма сосудов, необходимо обеспечить восполнение объема циркулирующей плазмы (внутривенное введение полиглюкина, изотонических растворов хлористого натрия и глюкозы, кровезаменителей, плазмы и т. п.).

Гипоксия, возникающая при острых отравлениях как результат непосредственного действия ядов (СО, HCN), а также при токсическом шоке, коллапсе, отеке легких, часто становится одним из патогенетических факторов, определяющих течение и исход отравления. Лечебные мероприятия при гипоксии в основном сводятся к повышенной доставке кислорода тканям. Наиболее распространенным методом кислородной терапии является ингаляционный.

Возбуждение или резкое беспокойство, судороги часто наблюдаются при отравлениях различной этиологии. При этом выбор противосудорожных средств во многом зависит от этиологического фактора и характера течения отравлений. В одних случаях удается купировать судороги с помощью противосудорожных средств.

Борьба с ацидозом и нормализация водно-электролитного баланса предусмотрены в современных схемах оказания помощи при интоксикациях. Дыхательный и метаболический ацидоз наиболее часто регистрируется при острых отравлениях. Для борьбы с ацидозом, обусловленным дыхательной недостаточностью, с успехом используют ИВЛ. Для устранения ацидоза, обусловленного нарушением метаболизма, прибегают к внутривенному введению щелочных растворов (4-8 %-ный раствор гидрокарбоната и лактата натрия, аминобуферов и т.п.).

При острых отравлениях и электролитных сдвигах чаще всего наблюдается дисэлектролитэмия.. Во-первых, периодически осуществлять контроль за уровнем основных катионов (К+, Са 2 +, Na+) в плазме периферической крови и, во вторых, при необходимости своевременно проводить коррекцию электролитного баланса за счет внутривенного введения хлористого калия, хлористого кальция на изотонических растворах хлористого натрия или глюкозы.

Детоксикация – процесс выведения токсинов, опасных и отравляющих организм веществ. Детокс - это обширный термин, который подразумевает под собой систематическое или спонтанное удаление и нейтрализацию ядовитых элементов, попадающих извне – избытка солей, бактерий, микроорганизмов, вирусов и т. д.

Классификация методов детоксикации включает в себя две группы. Процесс очищения может быть естественным (производится самим организмом) и искусственным (является результатом стимуляции извне).

Естественная детоксикация

Происходит в процессе жизнедеятельности систем внутренних органов. Выведение токсичных веществ осуществляют:
печень, нейтрализуя токсины, попавшие в кровяное русло;
иммунная система, продуцируя защитные клетки-убийцы (фагоциты);
легкие, выводящие опасные газовые примеси в результате глубокого дыхания;
почки, удаляя вместе с мочой продукты распада;
кишечник, выводя шлаки и непереваренные остатки пищи;
кожа, выделяя излишнее количество солей и токсины.

Искусственная детоксикация

Несмотря на обширную систему защиты от воздействия разрушающих веществ, организм может не справляться с возложенной на него функцией. Сбой происходит вследствие дисфункции органов или при отравлении. Это приводит к накоплению шлаков и токсинов, вывести которые самостоятельно организм не в силах. В этом случае целесообразно подключить методы искусственной детоксикации.

Они включают в себя:

физические методы;
химические методы;
биологические методы.

Зачастую это серьезное вмешательство в работу организма, которое происходит по медицинским показаниям.

Физические методы детоксикации

Это способы детоксикации, направленные на удаление источника отравления механическим путем:

очистка ран и слизистых от потенциальных источников инфекции, обеззараживание специальными растворами;
очистка организма посредством использования специальной техники и препаратов (гемодиализ, лимфосорбция, гемосорбция);
проведение очистительных процедур, стимулирующих естественные методы очищения.

Химические методы детоксикации

Представляют собой прием специальных веществ, связывающих и нейтрализующих токсины. Некоторые химические препараты дезактивируют вредные вещества, например, сорбенты, антиоксиданты.

Биологические методы детоксикации

Осуществляются посредством инвазивного введения вакцин и сывороток в кровь, после чего происходит очищение в результате деятельности составляющих вакцины внутри лимфотока и кровотока человека.

Экстренная детоксикация

Проводится при пищевом отравлении или вдыхании вредных веществ. Нейтрализовать последствия слабой и средней пищевой токсикации можно в домашних условиях. Для этого необходимо:

обеспечить доступ свежего воздуха
быстро промыть желудок, вызвав рвоту;
повторить процедуру до трех раз, после каждого раза выпивая не менее литра воды;
принять абсорбент и связывающий препарат;
выпить большое количество мочегонной жидкости;
не останавливать естественные реакции организма на отравление – понос, рвоту.

Профилактическое очищение организма

Весьма полезно самостоятельно стимулировать очищение организма посредством:

диеты;
лечебного голодания;
усиленной физической активности;
систематического посещения парной.

Детоксикация - очищение организма для укрепления здоровья проводится во многих современных клиниках. Детокс можно осуществить и в домашних условиях. Наиболее действенным методом выведения токсинов является отказ от продуктов, насыщенных химическими добавками, употребление большого количества очищенной воды и правильное глубокое дыхание.