Эффективность терапии и профилактики во многом определяется качеством диагностических мероприятий, направленных на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний.

Методы диагностики аллергических заболеваний включают:

1. Сбор аллергоанамнеза (анамнеза болезни и жизни пациента).

2. Объективное обследование больного.

3. Данные инструментальных методов обследования (рентген, спирометрия, эндоскопия и т. д.).

4. Данные аллергологического тестирования in vivo.

5. Данные лабораторных исследований.in vitro

6. Данные эффективности назначенной терапии.

Аллергодиагностика решает следующие задачи:

ü Дифференциальная диагностика ряда заболеваний:

o атопических заболеваний кожи,

o аллергического ринита, конъюнктивита,

o эндогенной и экзогенной бронхиальной астмы,

o аллергического бронхолегочного аспергиллеза,

o заболеваний легких с астматическим компонентом в сочетании с системными

заболеваниями,

o иммунодефицитов, миеломной болезни.

ü Диагностика пищевой аллергии.

ü Диагностика лекарственной аллергии.

ü Выявление причинного аллергена.

ü Дифференцирование аллергических состояний от симптоматически сходных заболеваний – пищевой непереносимости, др. видов гиперчувствительности, псевдоаллергических и анафилактоидных реакций.

ü Прогноз тяжести аллергического заболевания.

ü Подбор аллергенов для специфической иммунотерапии.

ü Мониторинг и контроль результатов терапии и элиминационных мероприятий.

Методы аллергодиагностики можно разделить на in vivo (инвазивные) и in vitro (неинвазивные).

К методам in vivo относятся :

1)различные виды кожных проб (прик-тесты, скарификационные, и внутрикожные пробы с разными (стандартными наборами аллергенов ).

При проведении тестов на кожу наносятся или в/кожно вводятся аллергены. По реакции на них (покраснение, появление аллергической реакции в месте нанесения/введения аллергена) судят о наличии аллергии

n внутрикожные пробы - применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения; для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы;

n прик-тест - применяют для диагостики реагинового типа аллергических реакций, например, пищевой, лекарственной, пыльцевой аллергии.

n Patch-тесты чаще всего используют для выявления сенсибилизации на косметические средства и металлы

n В России благодаря невысокой стоимости и доступности определения, до настоящего времени наиболее распространенным является скарификационный тест.

n Аппликационные пробы - растворы стандартизованных аллергенов наносят на специальный аппликатор (пластырь).

Тесты выполняют на коже спины, предплечья.

Результаты учитывают через 20–30 мин

Реакция оценивается следующим образом:

в виде эритемы и отека - +, в виде папул - ++, с наличием волдыря- +++.

Положительный результат свидетельствует о наличии сенсибилизации организма к тому или иному аллергену. Степень выраженности реакций коррелирует с активностью патологического процесса и тяжестью течения заболевания.

Применяют для выявления аллергических реакций на пищевые, ингаляционные и др. аллергены, используются для диагностики контактной сенсибилизации на лекарственные препараты, химические аллергены, ионы металлов

Пример: Скарификационные пробы

Внутрикожные пробы

n классические- способ введения аллергена внутрь кожи.

В основе- локальная ответная реакция на введение аллергена сенсибилизированному индивидууму, которая может развиваться по немедленному и замедленному типу реакций гиперчувствительности.

Результаты реакции :

n ГНТ регистрируют через 20–30 мин

n ГЗТ - через 48–72 ч.

Применяется для :

n диагностики ГЗТ

n для выявления дефицитов Т-клеточного звена

n Внутрикожная проба ставится путем инъекции в эпидермис 0,1 мл раствора аллергена

n Типичным примером является проба Манту.

Пример:Прик-тесты - способ проведения внутрикожных проб для диагностики ГНТ.

Специальную металлическую или пластиковую иглу с ограничителем погружают в раствор аллергена и прокалывают кожу на глубину 1мм.

В качестве (+)- контроля используют 10% р-р гистамина, а (-)- растворитель.

Результат учитывают через 15–20 мин измеряя диаметр папулы в двух направлениях.

При проведении скрининга или диагностики в случае отсутствия явных указаний на определенный аллерген приходится ставить прик-тесты на несколько аллергенов.

Для упрощения и стандартизации процедуры применяют мультитестовый аппликатор - одноразовое устройство для одномоментной постановки кожных проб с аллергенами

Оценка кожных проб

n Результат кожных реакций немедленного типа учитывают через 15–20 мин.

Он может быть:

n а) отрицательным - аналогичен контрольному;

n б) сомнительным (±) - наличие только гиперемии (без волдыря);

n в)слабоположительным (+) - наличие волдыря размером 3 мм;

n г) положительным (++) - наличие четко выраженного волдыря (до 5 мм);

n д) резкоположительным (+++) - наличие волдыря величиной не более 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями);

n е) очень резко положительным (++++) - наличие волдыря величиной свыше 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями).

Существует ряд состояний, при которых кожные пробы не рекомендованы или противопоказаны:

· ранний возраст пациента (до 3-х лет кожные пробы запрещены),

· опасность возникновения анафилактического шока,

· рецидивирующий характер крапивницы,

· массовая пораженность кожи при тяжелом атопическом дерматите, выраженный дермографизм, ихтиоз,

· коллагенозы, васкулиты, туберкулез, тромбоцитопения,

· гематологические заболевания,

· обострение хронических аллергических заболеваний,

· психические заболевания, эпилепсия,

· риск сенсибилизации при необходимости тестировать большое количество аллергенов,

· отказ пациента от кожных проб;

неадекватны (во время лечения антигистаминными препаратами, бронхоспазмалитиками, бета-2-адренонеметиками, кортикостероидами при невозможности отменить курс лечения);

неспецифичны - ответ на консервант или стабилизаторы в препарате аллергена;

неинформативны - низкая специфичность ответа на пищевые аллергены (порядка 50 - 60%), аллергены домашней пыли, клещи; большая вероятность перекрестных реакций (особенно в сезон поллинации). Кожные тесты могут быть ложноположительными из-за присутствия в некоторых пищевых аллергенах веществ-гистаминлибераторов.

2)Аллергические провокационные пробы -

биологические пробы in vivo, позволяющие выявить у человека аллергию немедленного типа к определенному аллергену.

n Основаны на введении аллергена в орган-мишень.

n Являются более достоверными, чем кожные пробы

n используются в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования

2.1.Назальная проба (для диагностики аллергического ринита, сенной лихорадки, при сомнительных результатах кожного тестирования):

n на слизистую одной из половин носа наносят каплю физ.р-ра (-)- контроль. Если через 15 мин на ней не возникает реакция, то на слизистую второй половины носа наносят каплю аллергена в концентрации, давшей сомнительный результат при кожном тестировании.

Тест считается (+)- при развитии отека слизистой, ринореи, чихания.

2.2.Ингаляционная проба проводится при (-)- результатах кожных проб для диагностики профессиональной бронхиальной астмы на такие аллергены, как формальдегид, азотистый кобальт, бихромат калия, хлористый никель.

• Проба проводится на установке с замкнутым дыхательным контуром, которая создает небольшое избыточное давление на вдохе/выдохе.

Позволяет оценить степень и уровень спазма бронхолегочного дерева (для бронхиальной астмы характерен спазм мелких бронхов и бронхиол). Вначале проводят ингаляцию дист. водой (контроль), а затем - испытуемым аллергеном.

При появлении признаков бронхоспазма (система позволяет регистрировать их до развития симптомов астмы) аллерген выводится из дыхательной смеси, а больному оказывается необходимая помощь.

2.3.Сублингвальная проба используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии.

n Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной - 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества.

Тест считается (+)- при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле.

2.4.Конъюнктивальная проба применяется для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие.

• в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости.

При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном.

Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу.

При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Методы диагностики in vitro

n Диагностика аллергии по анализам крови - современное направление в аллергологии.

n В отличие от кожных проб и провокационных тестов анализы крови не приводят к развитию аллергических реакций у пациента, практически не имеют противопоказаний и рекомендуются при любой форме аллергии.

Основными показаниями являются:

n ранний детский возраст;

n высокая степень сенсибилизации пациентов;

n непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;

n невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;

n поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

n резко измененная реактивность кожи;

n ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

n уртикарный дермографизм.

Основными преимуществами методов специфической диагностики
in vitro являются :

n безопасность для больного;

n высокая стандартность и воспроизводимость;

n возможность количественного (цифрового) учета;

n возможность автоматизации;

n возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;

n малое количество крови для исследования.

К методам диагностики in vitro можно отнести :

ü Определение общего IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgG (суммарно или только изотипа G4).

ü Определение гистамина, сульфолейкотриенов и других медиаторов аллергических реакций, цитокинов и ферментов воспаления.

ü Оценку уровня экспрессии трансмембранных белков-маркеров активации иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии.

ü Клеточные тесты и реакции (выявление различных субпопуляций лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, и оценка их функциональной активности).

Поиск по станции метро Москвы: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Аннино Арбатская Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Библиотека имени Ленина Битцевский парк Борисово Боровицкая Ботанический сад Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Владыкино Водный стадион Войковская Волгоградский проспект Волжская Волоколамская Воробьёвы горы Выставочный центр Выхино Деловой центр Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Зябликово Измайловская Калужская Кантемировская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Ленинский проспект Лубянка Люблино Марксистская Марьина роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Митино Молодёжная Мякинино Нагатинская Нагорная Нахимовский проспект Новогиреево Новокузнецкая Новослободская Новые Черёмушки Октябрьская Октябрьское поле

Тема: Принципы диагностики и лечения аллергических болезней

Несмотря на впечатляющие успехи фундаментальных разделов биологии и медицины, лучшее понимание природы аллергии и создание новых способов лечения и профилактики, течение аллергических заболеваний за последнее время существенно утяжелилось, что приводит к увеличению временной нетрудоспособности, инвалидизации населения, снижению уровня жизни. Согласно данным ВОЗ, ежегодно отмечается повышение показателей смертности при таких заболеваниях как анафилактический шок, острые токсико – аллергические реакции, с которыми могут сталкиваться врачи любой специальности, поэтому в объем подготовки врача должно входить умение ставить диагноз аллергического заболевания, умение оказать необходимую помощь в остром состоянии и определить необходимость направления больного к специалисту - аллергологу.

Студент должен знать :

• Определение аллергии.
• Классификацию, типы, стадии аллергических реакций.
• Принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний.

Студент должен уметь:

• Собрать аллергологический анамнез
• Провести физикальное обследование пациента с аллергическим заболеванием
• Поставить кожные тесты с аллергенами и оценить результаты кожного тестирования
• Обучить правильному использованию лекарственных средств (в том числе ингаляционными средствами)

Студент должен ознакомиться:

• С организацией аллергологической помощи больным в аллергологическом кабинете, структурой аллергологического кабинета и отделения.
• Проведением провокационных назальных, коньюнктивальных, ингаляционных, сублингвальных тестов.

1. Определение аллергии, понятие аллергенность
2. Основные виды аллергенов: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, пищевые, инфекционные. Пути сенсибилизации аллергенами.
3. Типы аллергических реакций.
4. Стадии аллергических реакций.
5. Медиаторы аллергических реакций.
6. Псевдоаллергические реакции, механизм развития.
7. Вещества, обладающие гистаминолиберирующим действием.
8. Принципы диагностики аллергических заболеваний.

Основная

Дополнительная

4. Курбачева О.М. Принципы терапии аллергических заболеваний. Consilium Medicum, Ж. 34, т.4, 2012 г.

Основные положения темы

Введение

Широкая распространенность аллергических заболеваний, охвативших более 20% населения планеты, ежегодный повсеместный рост аллергических болезней, усиление тяжести клинического течения превратили проблему аллер­гии в глобальную медико-социальную проблему.

Впервые термин аллергия был введен австрийским педиат­ром К Пирке (ClemensvonPirquet) в 1906 г. Он происходит от двух греческих слов: allos - иной и ergon - действую. Таким образом, данное словосочетание означает измененный ответ организма человека (в основном – гиперчувствительность) на воздействие разных веществ, иными словами, измененную реактивность индивида на антиген

Среди провоцирующих факторови факторов риска разви­тия аллергии особое значение имеют: резкое ухудшение эко­логии, в том числе за счет экологических катастроф; острый и хронический стресс; ин­тенсивное развитие всех видов промышленности без доста­точного соблюдения природоохранительных мер; бесконт­рольное широкое применение медикаментов, особенно обладающих дюрантными свойствами, т.е. способных депони­роваться в организме; широкое использование косметики и синтетических изделий; прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции и пр.; изменение характера питания (оксидантный стресс); уменьшение инфекционного бремени; появление новых аллергенов. Все это способ­ствует широкому наступлению аллергенов на человечество.

Аллергены могут попадать в организм различными путями: через дыхательные пути (в частности, аэроаллергены - пыль­цевые, бытовые, эпидермальные и др.), через желудочно-ки­шечный тракт (например, пищевые, лекарственные и др.), че­рез кожу и слизистые оболочки (например, лекарственные аллергены, входящие в состав мазей, кремов и т.п.).

Выделяют аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения. К наиболее распространенным аллергенам неинфекционного происхождения относят пыльцевые, бы­товые, эпидермальные, пищевые, лекарственные и др. К ин­фекционным относят аллергены, происходящие из бактерий, грибов и вирусов.

Принципы диагностики аллергических заболеваний

Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникно­вению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и не­специфические методы обследования.

Диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особен­ности которых нередко позволяют предположить предвари­тельный диагноз, сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента.

Клинические неспецифические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функ­циональные методы исследования и другие по показаниям.

Специфическая диагностика аллергических забо­леваний подразумевает комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергическогозаболеванияОбъем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:

Проведение кожных тестов;

Провокационные тесты;

Лабораторную диагностику.

Кожные тесты

Постановкакожных тестов является диагностическим ме­тодом выявления специфической сенсибилизации организ­ма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалитель­ной реакции. Существуютразные методыкожного тестиро­вания с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппли­кационные, внутрикожные тесты.

Противопоказанием для проведения кожного тестирова­ния является наличие:

· обострения основного заболевания;

· острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;

· туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;

· нервных и психических заболеваний в период обостре­ния;

· болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;

· анафилактического шока в анамнезе;

· беременности и периода лактации.

Прик-тесты

Основным методомкожного тестирования при специфи­ческой аллергодиагностике является проба уколом (prick-укол), или прик-тест. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед другими кожными про­бами.

Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами; требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в орга­низм поступает минимальное количество аллергенов. Техни­ка постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины производится укол в кожу на глубину не более 1-1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости.

Оценку проб производят через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру.По сравнению со скарификационными пробами в ответ па prick-тест значи­тельно реже возникают ложноположительные реакции.

Скарификационные тесты

Хотя скарификационные тесты отличаются довольно вы­сокой специфичностью, при их постановке могут достаточ­но часто возникать ложноположительные реакции. На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5-6 аллер­генами.Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным рас­твором гистамина 1:10 000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи.

Провокационные тесты

Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный провокационные тесты.

Элиминация аллергенов

Элиминация - удаление внешних факторов, вызывающих болезнь. В случае аллергических заболеваний речь идет об удалении причинно-значимых аллергенов.

В лечении пищевой аллергии элиминация заключается вназначении диеты, не содержащей аллергизирующего вещества. Устранение какого-либо пищевого продукта и его заме­щение другим продуктом той же калорийности и с таким же содержанием белка обычно не представляет трудностей.

Пациентам, страдающим истинной лекарственной аллер­гией, рекомендуют избегать приема медикаментов, к кото­рым имеется сенсибилизация, а также медикаментов, имею­щих аналогичную им химическую структуру, и комплексных препаратов, в состав которых входит лекарственное средст­во, вызывающее аллергическую реакцию.

При невозможности полностью исключить контакт с ал­лергенами пациентам, страдающим аллергическими заболе­ваниями, рекомендуют проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Антигистаминные средства

Блокаторы H1 -гистаминовых рецепторов

Основные преимущества препаратов 2-го поколения перед Н-блокаторами I -го поколения сводятся к следующим пози­циям:

Достаточная продолжительность антигистаминного дей­ствия (до 24 ч) и возможность однократного приема в сутки;

Отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связа­ны побочные эффекты Н1 -антагонистов I -го поколения;

Непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или встречающееся крайне редко);

Отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи;

Отсутствие тахифилаксии.

1.О специфической реакции на аллерген судят при наличии:

А. отрицательной реакции на тест-контроль, положительной реакции на гистамин;

Б. отрицательной реакции на тест контроль, отрицательной реакции на гистамин;

В. положительной реакции на тест-контроль, положительной реакции на гистамин;

Г. положительной реакции на тест-контроль, отрицательной реакции на гистамин;

2. Клинические симптомы поллиноза могут усугубляться:

А. в дождливую погоду;

Б. при выезде в загородную зону;

В. на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов;

Г. на фоне приёма блокаторов рецепторов H1 для гистамина

3. Стимуляция специфически сенсибилизированной тучной клетки приводит к высвобождению основного медиатора:

А. гистамина;

Б. ацетилхолина;

В. серотонина;

4. Дегрануляция тучных клеток происходит в течение:

А. секунд;

5. Быстрая фаза аллергической реакции осуществляется в течение:

А. 10-20 минут;

Б. 30-40 минут;

В. 50-60 минут;

Правильные ответы.1.Г; 2.Б; 3. А; 4.А; 5А.

Задание I. Ознакомление с целью и целевыми задачами занятия.

Цель: сформировать умение на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, результатов аллергологического обследования, поставить диагноз АР и назначить адекватную терапию.

Студент должен знать:

• Современные представления об этиологии, механизмах развития АР
• Принципы диагностики, лечения и профилактики АР.

Студент должен уметь:

§ Владеть алгоритмом постановки диагноза и лечения АР

§ Назначить специфическое аллергологическое обследование и интерпретировать результаты.

Задание II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний.

Вам предлагается перечень вопросов для определения достаточности Ваших базовых знаний. Проверьте себя, способны ли Вы на них ответить:

Этиология, классификация АР

2.Провоцирующие факторы АР.

3.Диагностика, принципы лечения и профилактики АР.

Задание III. Изучение литературы по теме занятия.

Основная:

Иммунология. Под. Ред. Р.М. Хаитова \\»ГЭОТАР – Медиа»2010

Клиническая иммунология. Под. ред. проф. А.М. Земскова\\»ГЭОТАР – Медиа»2006

Дополнительная литература.

Аллергология и иммунология Национальное руководство \\»ГЭОТАР – Медиа»2009

Основные положения темы

Аллергический ринит.

Аллергический ринит - это хроническое заболевание, вызванное попаданием аллергенов (веществ, вызывающих у конкретного человека реакцию гиперчувствительности – аллергическую реакцию) на слизистую оболочку носа с последующим развитием аллергического воспаления.
Симптомы могут исчезать под действием лечения или самостоятельно, но имеют обыкновение развиваться снова после повторного контакта с аллергеном.

Симптомы аллергического ринита

Заложенность носа.

Прозрачные слизистые или водянистые выделения из носа.

Чихание, иногда приступами.

Зуд в носу.

Снижение обоняния и вкуса.

Часто присутствуют глазные симптомы:

слезотечение;

покраснение глаз.

Инкубационный период

Как правило, симптомы развиваются через несколько минут-часов после воздействия аллергена.

Наиболее распространенная в России классификация.

Сезонный аллергический ринит (поллиноз) – возникает в период цветения растений, вызывающих аллергию (обычно весной или летом). В средней полосе России существует три пика поллиноза:

конец марта-конец мая (ветроопыляемые деревья – береза, ольха, ива, дуб, тополь; одуванчики);

июнь-июль (злаковые – тимофеевка, мятлик, пырей, рожь, пшеница);

июль-конец сентября (сорные травы и сложноцветные – полынь, лебеда, крапива, конопля, щавель, подсолнечник).

Круглогодичный аллергический ринит – симптомы могут проявляться в течение всего года, обычно провоцирующий фактор – пыль, шерсть животных, плесневые грибы, продукты питания и др.

В отдельную группу выделяют профессиональный аллергический ринит (аллергия на вещества, вдыхаемые во время работы, – химические соединения, пары, смолы, древесная пыль и т.д.).

Эта классификация достаточно условна, так как аллергия на пыльцу растений может сочетаться с другой аллергией - на пыль, плесень; может обостряться в зависимости от времен года (под влиянием температуры, влажности воздуха и других факторов).

Наиболее современная классификация:

интермиттирующий аллергический ринит - симптомы беспокоят пациента менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель в году;

персистирующий аллергический ринит - симптомы беспокоят пациента более 4-х дней в неделю или более 4-х недель в году.

Классификация по степени выраженности симптомов:

легкая форма - незначительные признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон;

среднетяжелая форма - симптомы нарушают сон пациента, качество работы, учебы, занятий спортом;

тяжелая форма - пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом в течение дня и спать ночью без лечения.

Провоцирующим фактором обострения аллергического ринита является попадание на слизистую оболочку носа аллергенов – специфических веществ, вызывающих аллергическую реакцию у конкретного человека. Аллергены, попадающие в организм с вдыхаемым воздухом, называются аэроаллергенами.

Наиболее частые аллергены.

Аллергены внешней среды (пыльца растений).

Аллергены жилищ:

клещи домашней пыли;

шерсть, слюна, выделения животных;

плесневые грибы (присутствуют в темных влажных помещениях, например, ванных комнатах, а также могут размножаться в системах кондиционирования);

насекомые (например, тараканы);

перо подушки.

Профессиональные аллергены.

Часто у одного человека присутствует аллергия сразу на несколько аллергенов.

Факторами риска развития аллергического ринита являются:

плохая экология (вдыхание запыленного, загазованного воздуха, паров бензина, продуктов бытовой химии и др.);

наследственная предрасположенность;

Диагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания (отмечает ли пациент заложенность носа, прозрачные выделения из носа, чихание, зуд в носу, слезотечение; как давно и как часто беспокоят подобные жалобы; с чем пациент связывает их появление; мешают ли они нормально работать, учиться, отдыхать, заниматься спортом, спать; нет ли сезонности в появлении данных жалоб; нет ли выявленной аллергии у пациента или родственников; чем пациент лечился, и было ли это эффективно).

Общий осмотр: при внешнем осмотре часто обращает на себя внимание отечность носа и глаз, покраснение глаз, слезотечение, темные круги под глазами, кожа крыльев носа часто красная, раздраженная.

Осмотр полости носа (риноскопия): слизистая оболочка обычно бледная или синюшная, иногда с красноватыми пятнами, отмечается ее отек, в носовых ходах слизистое, иногда пенящееся отделяемое.

В некоторых случаях берут мазок из полости носа на эозинофилы (клетки, свидетельствующие об аллергической реакции).

В анализе крови может отмечается повышение маркеров аллергии: эозинофилов и иммуноглобулина Е (IgE).

Аллергологическое обследование включает в себя:

кожные пробы (на кожу предплечья наносятся различные аллергены, после чего в месте нанесения кожа прокалывается тонкой иглой (прик-тест) или царапается (скарификационная проба), результат оценивают по изменению кожи).

анализ крови на аллерген-специфичные антитела иммуноглобулины Е; менее информативен, чем кожные пробы;

внутриносовой провокационный тест (проводится после кожных проб при сомнительных или слабоположительных реакциях на отдельные аллергены; в нос пациенту закапывают раствор с исследуемым аллергеном, при появлении симптомов аллергического ринита пробу считают положительной).

Важным моментом лечения является устранение аллергенов (провоцирующих факторов заболевания), так как степень выраженности симптомов зависит от концентрации аллергенов в воздухе. Для этого необходимо выявить и постараться свести к минимуму контакт с аллергенами, например:

при аллергии на пыль – регулярная влажная уборка;

при аллергии на перо подушки – заменить перьевые подушки и одеяла на гипоаллергенные с синтетическим наполнителем и т.д.

В большинстве случаев полное устранение аллергена невозможно, поэтому проводится лекарственная терапия.
Антигистамминные (противоаллергические) препараты в таблетках и инъекциях (при тяжелом состоянии).

Местное лечение:

промывание полости носа солевыми растворами (эффект обусловлен механическим смыванием аллергенов);

носовые спреи с антигистаминными препаратами или кромоглициевой кислотой – эффективны при легких формах аллергического ринита;

носовые спреи с кортикостероидными гормонами – являются признанным во всем мире золотым стандартом лечения аллергического ринита. Их эффективность и безопасность неоднократно доказана в крупных международных исследованиях. Эти препараты практически не всасываются в кровь и не влияют на гормональный фон, некоторые из них разрешены к применению у детей от 2-х лет. Эти спреи не вызывают привыкания при длительном применении. Эффект развивается постепенно, поэтому важно их систематическое применение;

сосудосуживающие спреи назначают короткими курсами при выраженной заложенности носа, обязательно в комбинации с другими лечебными средствами.

При выраженных симптомах аллергического ринита, не поддающихся другим видам лечения, назначают кортикостероидные гормоны системно, короткими курсами.

При невозможности полного устранения аллергена (особенно при бытовой аллергии и аллергии на пыльцу) для уменьшения выраженности и частоты развития симптомов аллергического ринита применяется:

специфическая иммунотерапия (СИТ) – метод адаптации организма к веществам, вызывающим аллергическую реакцию. При этом пациенту вводятся возрастающие дозы аллергена, в результате чего чувствительность к нему снижается. Проводится обязательно в больнице под контролем врача в период вне обострения. Эффект может сохраняться в течение нескольких лет.

Профилактика аллергического ринита

Избегать контакта с аллергенами.

Гигиена носа, регулярное промывание его солевым раствором, особенно в период обострения аллергии.

Задание IV. Усвоение схемы ориентировочной основы действий (ООД).

Во время курации больного, а также при решении ситуационных задач Вам необходимо поставить развернутый диагноз заболевания, назначить лечение, составить план диспансерного наблюдения. Все это предполагает определенную последовательность действий, которая представлена в виде схемы ООД:

Схема ориентировочной основы действий (ООД) при курации больного

1 этап. Первичный опрос и осмотр больного.

2 этап. Выставить предварительный диагноз.

3 этап. Определить объем дополнительных методов обследования.

4 этап. Провести дифференциальную диагностику.

5 этап. Выставить окончательный развернутый диагноз.

6 этап. Определить объем необходимой терапии.

7 этап. Провести врачебно-трудовую дисциплину.

Задание V. Проверьте усвоение методических материалов по предлагаемым тестам.

1.Роль наследственного фактора в аллергических заболеваниях:

А. не играет никакой роли;

Б. передается предрасположенность к аллергии;

В. наследуется от родителей конкретное аллергическое заболевание;

2.Провокационный назальный тест с неинфекционным аллергеном проводят:

А. во всех случаях хронического ринита;

Б. при несовпадении данных анамнеза и кожного тестирования;

В. при полипозе носа;

3. Иммунологическим механизмом, лежащим в основе развития аллергического ринита, является

А.иммунологическая аллергическая реакция (III тип)

Б. замедленная аллергическая реакция (IV) тип

В. механизм аллергического ринита неиммунный

Г. немедленная аллергическая реакция (I тип)

Д. токсическая реакция

4. К основным этиологическим факторам аллергического ринита не относятся:

А. эпидермис животных

Б. лекарственные препараты

В. домашняя пыль и клещи домашней пыли

Г. пыльца растений

Д. споры непатогенных плесневых грибов

4. Аллергические антитела при поллинозах преимущественно фиксированы на клетках-мишенях, располагающихся

А. в желудочно – кишечном тракте

В. в слизистых оболочках коньюнктивы и респираторного тракта

Г. вблизи мелких кровеносных сосудов

Д. в сосудах паренхиматозных органов

обострении ринита;

Правильные ответы:1.Б; 2.Б; 3. Г; 4.В.

Методическая разработка практического занятия по клинической иммунологии для студентов

Тема: Бронхиальная астма

Проблема бронхиальной астмы выходит на одно из первых мест практической аллергологии, она представляет большую медико – социальную проблему. Около 6% населения мира страдает бронхиальной астмой.В настоящее время новые подходы к диагностике БА дают возможности выявлять БА значительно раньше, чем прежде. Более ясное понимание причин и следствий привело к созданию нового поколения лекарств. Появились возможности для контроля астмы, предсказания обострения, а также простые в употреблении методы лечения, способы доставки лекарственных препаратов, что позволяет продвинуться к лучшему контролю астмы и аллергии. Все это диктует важность изучения темы и обосновывает необходимость углубления знаний и формирования практических навыков студентов в вопросах современной диагностики и лечения БА.

Методическая разработка включает следующие задания:

I. Ознакомление с целью и целевыми задачами практического занятия;

II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний;

III. Изучение литературы по теме занятия, основные положения темы;

IV. Ознакомление с планом практического занятия;

V. Усвоение схемы ООД на практическом занятии;

VI. Контроль усвоения методических материалов;

Задание I. Ознакомление с целью и целевыми задачами занятия.

Цель: углубление и усовершенствование знаний и практических навыков в диагностике, лечении, профилактики бронхиальной астмы (БА).

Студент должен знать:

Современные представления об этиологии, механизмах развития БА

Принципы диагностики, лечения и профилактики БА.

Студент должен уметь:

• Собрать жалобы, анамнез заболевания, аллергологический анамнез у больного БА.
• Провести физикальное обследование больного БА.
• Назначить обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования и интерпретировать результаты.
• Уметь провести аллергологическое обследование (постановка кожных тестов с аллергенами) и интерпретировать результаты.
• Поставить диагноз БА в стадии обострения
• Оценить степень тяжести обострения
• Провести дифференциальную диагностику различных форм БА (атопической, неатопической).
• Провести обучающую беседу с пациентом.
• Интерпретировать результаты исследования ФВД
• Назначить адекватную терапию для купирования приступа БА

• Обучить пациента пикфлоуметрии и ведению дневника пикфлоуметрии
• Обучить правильному использованию лекарственных средств (включая ингаляционные ЛС у больных

Задание II. Восстановление базисных знаний, контроль исходного уровня знаний.

Вам предлагается перечень вопросов для определения достаточности Ваших базовых знаний. Проверьте себя, способны ли Вы на них ответить:

1. Классификация БА.

2. Диагностика БА

3. Лечение БА. Цели лечения. Показания к госпитализации.

4. Купирование приступов.

5. Купирование обострения.

Задание III. Изучение литературы по теме занятия.

Основная литература

Иммунология. Под. Ред. Р.М. Хаитова \\»ГЭОТАР – Медиа»2010

Клиническая иммунология. Под. ред. проф. А.М. Земскова\\»ГЭОТАР – Медиа»2006

Дополнительная литература.

Аллергология и иммунология Национальное руководство \\»ГЭОТАР – Медиа»2009

Основные положения темы

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением - приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Эпидемиология.
В мире БА страдают 5% взрослого населения. У детей заболеваемость варьирует в разных странах от 1 до 30%.В России БА - самое распространённое аллергическое заболевание. Заболеваемость варьирует от 2,6 до 20,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации БА не существует. По клинико - патогенетическим критериям принято выделять атопическую, инфекционноаллергическую формы и так называемую аспириновую астму.

Атопическая форма. Обусловлена сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (особенно пылевым клещам), библиотечной пыли, инсектным аллергенам (тараканы), также эпидермису домашних животных и птиц, плесневым грибам, пыльце растений, реже - к пищевым и лекарственным аллергенам.
Инфекционно - аллергическая форма. Формирование инфекционно - аллергической формы БА обусловлено наличием сенсибилизации к инфекционным аллергенам (нейссерии, стафилококки и ДР)
Аспириновая форма. Происхождение аспиринового варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов.

ДИАГНОЗ
Жалобы.Больные отмечают следующие симптомы:
Шумное, свистящее дыхание.
Приступообразный кашель с отделением скудной мокроты в конце приступа. Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха) - кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо поддающиеся лечению. Приступам удушья могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др. Снижение работоспособности.

Аллергологический анамнез
История появления первых симптомов заболевания (в каком возрасте, в какое время года; условия, в которых находился пациент в тот момент). Сезонность заболевания. Кратность и тяжесть симптомов заболевания.

ü Факторы, провоцирующие развитие симптомов:

ü Контакт с аалергенами

ü Приём ЛС (антибактериальных, НПВС, бета адреноблокаторов и др.)

ü Употребление некоторых пищевых продуктов.

ü Воздействие неспецифических раздражителей - резких запахов, парфюмерии, лаков, красок, холодного воздуха, химических веществ, а также физической и психоэмоциональной нагрузки, ОРВИ и других воспалительных заболеваний респираторного тракта (бронхита, пневмонии и др.).

ü .Наличие профессиональной вредности.

ü Жилищно - бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.).

ü Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы не отмечается.
При декомпенсации течения заболевания могут отмечаться следующие изменения состояния:

ü учащение частоты дыхания и ЧСС, подъём АД

ü участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки

ü уменьшение подвижности нижнего края лёгких

ü при перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук

ü при аускультации - жёсткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе.

ü При астматическом статусе:

ü положение пациента - ортопноэ

ü кашель с отделением скудного вязкого секрета
потливость

при аускультации - резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях - полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое») может регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения).
2. Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршманна, кристаллов ШаркоЛейдена).
3. Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
Обязательное аллергологическое обследование : кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами.

Дополнительное аллергологическое обследование
1. Определение уровня общего IgE в сыворотке крови.
2. Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови.
3. Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами.
Аллергологические провокационные тесты проводятся только аллергологом в условиях специализированного стационара или кабинета!
Обязательные инструментальные исследования
1. ФВД (спирометрия или пикфлоуметрия)

3. Рентгенография органов грудной клетки.
3. Рентгенография придаточных пазух носа
4. ЭКГ
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
1. Купирование обострения.
2. Подбор адекватной базисной терапии, применение которой приведёт к минимизации или полному исчезновению симптомов заболевания.
3. Информирование и обучение пациентов, «самоконтроль» на основании пикфлоуметрии.
Немедикаментозное лечение.
Исключить контакт с причинным аллергеном.

Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВС.
Запретить приём бета - адреноблокаторов (вне зависимости от формы БА).
Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др. При необходимости - лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию

Купирование приступов
1.бета2 - Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
♦ Сальбутамол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 мкг) по 2 дозы не более 6 раз в сутки ♦ Фенотерол (дозированный аэрозоль, ингаляционная доза 100 - 200 мкг) по 2 дозы не более 6 раз в сутки.

2.Комбинированные ЛС, включающие холинолитики и бета2 - агонисты (ипратропия бромид и фенотерол). – беродуал.
Базисная терапия
Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА,

Перечень ЛС, применяемых в качестве
базисной терапии
1. Ингаляционные формы ГК.

Задачами диагностики аллергического заболевания являются:

• Установление природы заболевания (аллергическое или неаллергиче­ское). Нередко это можно установить на основании харак­терных жалоб больного и клинической картины заболевания (напр. при поллинозе, сывороточной болезни). Однако иногда возникают значительные трудности (напр, при необычных реакциях на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и др.);
• Необходимо дифференцировать является ли данное аллергическое заболевание является истинно аллергическим или псевдоаллергическим, то есть необ­ходимо определить степень участия иммунных и неим­мунных механизмов в развитии данного заболевания;
• Важно выяснить причину данного заболевания. Знание причины вместе с установлением истинной ал­лергической природы процесса дает основание для дальнейшего адекватного курса лечения, назначении специфической гипосенсибилизации.

Особенностями методов обследования является широ­кое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.

Под руководством акаде­мика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:

• Установить есть ли наследственная предрасположенность к аллергологическим заболеваниям;
• Выявить связь между факторами окружающей среды и развити­ем заболевания;
• Определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы вызвать возникновение аллергии.

Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.

Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» - улучшение со­стояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект по­недельника» - ухудшение состояния на работе после вы­ходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита . Для боль­ных поллинозом характерна выраженная сезонность за­болевания - обострение его во время цветения расте­ний, пыльца которых является аллергеном. Наслед­ственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.

Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследо­вания - кожными, провокационными и другими тестами.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Через кожу вводят аллерген для выявления спе­цифической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реак­ции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.

Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы .

• Качественные пробы отвечают на вопрос: есть сен­сибилизация к данному аллергену или нет? Положи­тельная проба еще не считается доказательством того, что данный аллерген является причиной этого заболева­ния. Причиной может оказаться другой аллерген, с которым КП не ставилась.Сенсибилизация к аллергену не всегда закан­чивается развитием аллергической реакции. Поэтому у людей, практически здоровых, можно выявить существо­вание сенсибилизации к определенным аллергенам (до­машняя пыль, стрептококк и др.) без признаков развития аллер­гической реакции.
  Аллерген можно считать причиной заболевания при совпа­дении положительных результатов пробы и данными анамнеза. При от­сутствии такого совпадения или недостаточной выра­женности КП ставят провокационные тесты.
• Количественные пробы дают представление о степени сенсибилизации. Они ставятся для выявления индиви­дуальной чувствительности и решения вопроса о началь­ных дозах аллергена при проведении специфической гипосенсибилизации.
• При Прямых КП аллерген вводят исследуемому боль­ному. При Пассивных или непрямых КП сыворотку крови больного вводят внутрикожно здоровому лицу, а затем в места введения сыворотки вводят аллерген (реакция Прауснитца - Кюстнера).

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллерги­ческой реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляет­ся в первые 10-20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдо­подиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.
При аллер­гических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками - краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Раз­ница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4-6 ч и проходит через 12-24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24-48 ч. Та­ким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.

Виды кожных проб (КП).

Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участ­ках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника поста­новки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см 2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейко­пластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5-6 ч и 1-2 сут.

Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2-2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарифи­катором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) - прокалывание инъекци­онной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15-20 мин.

Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, по­этому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца - Кюстнера - реакция пассивной сенсибили­зации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллерги­ческих реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения разви­вается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плю­сов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактиче­ского шока при несоблюдении техники постановки КП, а также слож­ность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персона­лом под наблюдением врача-аллерголога.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Провокационные тесты (ПТ) - способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является веду­щим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.

Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызы­вающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, проте­кающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапы­вают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляют­ся слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыха­ния через данную половину носа. Риноскопически определяется набу­хание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.

Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4-24 ч), поэтому за больным необхо­димо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее вели­чину за первую секунду - ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70-80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реак­ции на него - растворы аллергена последовательно, начиная с мини­мальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каж­дый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Раз­вившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновре­менном определении максимальной объемной скорости выдоха на раз­личных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5-6 мин после прекращения действия хо­лода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствую­щая очертаниям кусочка льда или бюкса.

Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу пред­плечья помещают бюкс с горячей водой (40-42°С) на 10 мин. Поло­жительная реакция характеризуется образованием волдыря.

Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагно­стики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейко­цитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 10 у /л, дают принять пищевой про­дукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейко­цитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 10 у /л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испы­тываемому аллергену.

Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.

Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, на­пример, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружаю­щей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявля­ются атопический и иммунокомплексный типы аллерги­ческих реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Большое значение для выявления сущест­вующей сенсибилизации имеют различные Иммунологи­ческие методы исследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллер­гическая реакция, потому что для реализации аллер­гической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.

Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенси­билизации.

Для выявления сенсиби­лизации можно применять следующие реакции:

• радиоаллергосорбентный тест (RAST), с помощью которого определяют IgE-антитела к различным видам аллергенов;
• радиоиммуносорбентный тест (RIST), позволяющий определять концентрацию общего IgE. Учитывая, что заболевания реагинового типа сопровождаются увеличением общего IgE, повышенная концентрация этого Ig явится фактором, отчасти подтверждающим участие реагинового механизма, а при отсутствии заболевания -будет служить фактором риска его развития;
• реакция Шульца - Дейла - прямая и пассивная. Прямую реакцию используют обычно в эксперименте. Для этого у сенсибилизированного животного извлекают гладкомышечный орган, помещают в ванночку и налаживают запись его сокращений. Потом в ванночку добавляют аллерген и оценивают интенсивность спазма гладких мышц. Пассивную реакцию можно использовать для выявления реагинов в сыворотке крови больных людей. Для этого в ванночку помещают отрезок подвздошной кишки обезьяны, а затем добавляют сыворотку больного.
  Антитела фиксируются на кишке. Последующее добавление аллергена при наличии соответствующих Ат вызывает сокращение кишки.
• базофильные тесты - прямой и пассивный;
• тест специфического освобождения гистамина;
• тест дегрануляции тучных клеток.

методы определения цир­кулирующих иммунных комплексов в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава;

Для определения сен­сибилизации наиболее подходящими являются:

• методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции торможения миграции макрофагов и образования лимфотоксина.

Метод Иммуноблотинга .

В настоящее время наиболее широко применяется Метод иммуноблотинга.
Иммуноблотинг (иммуноблот ) - высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), Иммуноблот является высокоинформативным и достоверным методом. Данный метод исследования не имеет противопоказаний.

Aллергодиагностика Immuno CAP.

В последние годы были внедрены новые технологии для более точной тест-диагностики аллергии --- Аллергодиагностика Immuno CAP.
Называется «Аллергочип Immuno CAP».

Для тестов ImmunoCAP используются искусственные рекомбинантные аллергены, получаемые методом молекулярного клонирования. С их помощью получается результат такой точности, какой нельзя добиться традиционным методом – определяются не только мажорные компоненты, специфические для данного аллергена, но и минорные. «Аллергочип» позволяет не только точно выяснить основной аллерген, но и вещества, которые могут вызвать перекрестную аллергию.

Этот метод позволяет определить как слабые формы аллергической реакции (дерматит), так и более опасные (астма).
Определение крнцентрации IgE позволяет не только диагностировать данную аллергическую реакцию, но и прогнозировать дальнейшее возможное развитие аллергии.
Другим важным преимуществом анализов ImmunoCАР является скорость выполнения – четыре дня. Но пока что этот доступен. не для всех лабораторий.

Выберите рубрику Аллергические заболевания Симптомы и проявления аллергии Диагностика аллергии Лечение аллергии Беременные и кормящие Дети и аллергия Гипоаллергенный быт Календарь аллергии

Для наилучшего исхода лечения начинать его следует ещё на ранних стадиях развития болезни, когда только появляются первые признаки аллергии.

Основные значимые симптомы аллергии

Наличие указанных симптомов является серьёзным поводом для посещения аллерголога:

• Продолжительный насморк, зуд в носу, частое чихание;
• Слезотечение, зуд век, покраснение глаз;
• Зуд и высыпание на коже;
• Появление отёков;
• Затруднённое дыхание.

На приёме врач производит диагностическое обследование. Диагностика аллергии включает в себя сбор анамнеза и различные тесты, направленные на подтверждение аллергической природы заболевания и выявления аллергена, вызывающего аллергическую реакцию.

Зуд как один из симптомов аллергии

Диагностические методы при определении аллергии достаточно обширны. Они включают в себя следующие методы:

• физикальный (осмотр, сбор анамнеза, пальпация, перкуссия),
• физический (измерение физических параметров),
• функциональный (использующий для диагностики аллергии прибор спирометр, измеряющий объёмы воздуха в лёгких, и позволяющий выявить слабовыраженный бронхоспазм),
• лабораторную диагностику,
• инструментальный осмотр,
• измерение биополя,
• различные специфические тесты.

Подробнее ознакомиться со всеми применяемыми методами диагностики можно в соответствующей . Здесь же перечислены наиболее распространённые и часто применяемые из них.

Основные виды аллерготестов

Вся совокупность аллерготестов делится на две основные группы: in vivo и in vitro .

Тесты “in vivo” (лат. “в живом организме”) проводятся на самом пациенте, показывая качественную реакцию организма. К таковым относятся тесты:

• На коже: наиболее распространённый метод определения повышенной чувствительности к аллергену. Проводится путём введения через царапину на коже препарата аллергена и оценки реакции организма;
• На слизистой носа: введение аллергена производится через слизистую оболочку носа. Применяется для диагностики аллергического ринита;
• Коньюктивальные: препарат аллергена помещается в область между нижним веком и глазным яблоком. Оценивается наличие иммунного ответа;
• Подъязычной пробы: аллерген помещается под язык и наблюдают наличие местного и системного иммунного ответа. Применяется для диагностики аллергий на пищу и стоматологические материалы.

Тесты “in vitro” (лат. “в стекле (в пробирке)”) не требуют непосредственного участия пациента, проводятся на взятых у него образцах крови, мокроты, кала или мочи.

Процесс in vitro диагностики

Данная группа тестов отражает состояние организма в количественном отношении (точное число определённых клеток, концентрация гормонов). Методы in vitro безопаснее методов in vivo , так как, в отличие от последних, не способны вызвать при проведении аллерготестов проявления нежелательных и опасных реакций в организме пациента.

Основным in vitro аллерготестом является диагностика аллергии по анализу крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), который позволяет определить наличие в крови специфических антител, соответствующих аллергенам,виновным в возникновении аллергической реакции.

Диагностика пищевой аллергии

Диагностика аллергии на пищу включает в себя сбор анамнеза, опрос больного и специфические обследования для определения пищевого аллергена.

При диагностике проводится анализ пищевого дневника, который ведётся пациентом на протяжении длительного времени; в нём необходимо указывать состав принимаемой пищи и время приёма. Дневник необходим для выявления зависимости между употреблением какого-либо продукта и возникновением симптомов аллергии, исключая при этом случайные совпадения во времени.

Цитологический анализ мазка со слизистых позволяет подтвердить аллергическую природу болезни, кожный и провокационный тесты — выявить вызывающий реакцию аллерген, при чём провокационный метод является более точным.

Он проводится после двухнедельной диеты, исключающей предполагаемые аллергены, и состоит из приёма натощак капсулы с сухим пищевым аллергеном (начальная доза у детей и взрослых 8мг) и наблюдение реакции организма в течении суток. При отсутствии таковой тест повторяют через сутки, каждый раз увеличивая дозу в два раза: доводя до 8000 мг у взрослых или 2000 мг у детей. При отсутствии реакции на максимальную дозу делается вывод, что данный продукт не вызывает у пациента пищевую аллергию.

При диагностике применяются также лабораторные аллерготесты ИФА и РАСТ (радиоаллергосорбентный).

Диагноз окончательно подтверждается при исчезновении аллергических симптомов после назначения пациенту гиппоаллергенной диеты.

Диагностика лекарственной аллергии

Основным источником информации для выявления опасного аллергена при диагностике аллергии на лекарственные препараты является анамнез больного и, при необходимости, членов его семьи, для выявления зависимости между приёмом препарата и появлением симптомов.

Применение при диагностике лекарственной аллергии методов in vivo считается нецелесообразным и опасным, так как результаты кожных проб часто дают ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты; реакция может вызываться не самим препаратом, а продуктом метаболизма этого лекарства в организме, и тест в таком случае ничего не покажет.

Также высока вероятность возникновения у пациента опасных осложнений при проведении ингаляционных, внутрикожных, капельных и других in vivo провокационных тестов.

Более целесообразным считается применение in vitro метода ИФА для определения наличия специфических антител. В этом случае время проведения теста уменьшается, а пациент не подвергается опасности.

Диагностика аллергии у детей

Как и при лекарственной аллергии, определение вызывающего реакцию аллергена в первую очередь основывается на сборе анамнеза ребёнка, анализе пищевого дневника, учитывается информация о наличии домашних животных, растениях, с которыми контактирует ребёнок. Из-за того, что детский иммунитет ещё полностью не развит, кожные пробы небезопасны и часто дают ложные результаты.

Их применение целесообразно только при подтверждении диагноза пищевой аллергии, аллергии на вакцины, для выявления причины сезонной дыхательной аллергии и для определения изменений выраженности аллергических реакций.

Наиболее универсальным и безопасным способом диагностики являются лабораторные тесты на специфические антитела.

Важно помнить

Тестами определить аллергию можно только на те аллергены, с которыми ребёнок уже контактировал.

То есть, если ребёнок ещё не контактировал с кошкой и у него генетически предопределена , диагностика её не покажет, так как аллерген ещё не попал в кровь и антитела не образовались.

Диагностика аллергии у грудничков включает в себя анамнез, осмотр и лабораторный анализ крови на антитела.

Чтение и расшифровка анализов и тестов

Ниже приведены аббревиатуры, применяемые в записи результатов анализов и тестов при диагностике аллергии:

• АВ – аллергическое воспаление
• АГ – антиген
• АЗ – аллергические заболевания
• АКД – аллергический контактный дерматит
• АР – аллергический ринит
• АСИТ –
• АТ – антитело
• АтД – атопический дерматит
• БА –
• БАВ – биологически активные вещества
• ЖЕЛ – жизненная емкость легких
• ИА – инсектная аллергия
• ИДС – иммунодефицитное состояние
• КПТ – кожные прик-тесты
• КР – клинические рекомендации
• ЛА – лекарственная аллергия
• ОФВ1 – форсированный выдох за секунду
• ПА – пищевая аллергия
• ПАР — неаллергическая гиперчувствительность
• РЗ – респираторные заболевания
• ТТЕЭЛ — тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (с медикаментами)
• ФВД – функция внешнего дыхания
• ХРК – хроническая рецидивирующая крапивница

В результате комплексного обследования, на основании анамнеза и показателей проведённых тестов, врачом-аллергологом производится окончательная постановка диагноза и начинается процесс лечения аллергии.