Верхушечный толчок у лиц пожилого возраста определяется. Сердечный толчок и методы его определения. Гипокинетический и гиподинамические толчки

Заподозрить патологические процессы в сердце возможно не только выслушивая его и прибегая к лабораторным и инструментальным методам обследования. «Слышать», как работает сердце можно и при помощи руки. При помощи пальпации области, на которую проецируется сердце, можно узнать много важной информации, касаемую разных отделов сердца.

Единственный толчок у здорового человека, который можно исследовать физикально, это толчок верхушечный, который появляется >в результате сокращения стенки левого желудочка, а так же межжелудочковой перегородки. Поэтому работу правого желудочка в норме оценить вряд ли удастся. Исключение составляют дети и молодые люди с малым переднезадним размером грудной клетки – у них изредка можно пропальпировать слабые движения правого желудочка. Если же имеет место патологии со стороны сердца, то в этом случае можно пропальпировать и другие толчки, соответствующие сокращениям желудочков, а иногда и предсердий.

Деятельность предсердий можно пальпаторно оценить только при нарушении нормальной растяжимости желудочков. При этом предсердные толчки могут становиться своеобразными эквивалентами третьего и четвертого тонов сердца.

Оценка верхушечного толчка.

Не стоит пренебрегать осмотром области сердца, т.к. он может оказаться решающим в обнаружении здесь западающих или направленных наружу пульсаций.
Затем производится пальпация прекордиальной области в поисках толчков и дрожаний. Подушечки пальцев лучше справляются с задачей точной локализации патологической пульсации, ладони – с определением подъемов и опусканий, проксимальная часть запястий – с определением дрожания.

Анализируемые свойства верхушечного толчка.

1. Локализация. В норме располагается в V-ом межреберье по среднеключичной линии.

2. Продолжительность. Длительный толчок всегда патологичен и указывает на повышенную нагрузку на левый желудочек при аортальном стенозе, к примеру, или тяжелой длительной артериальной гипертензии.

3. Площадь. Обычно не больше 1 см. Если диаметр толчка более 2-2.5 см, это расценивается как патология, которая может наблюдаться при увеличении левого желудочка.

4. Сила. Если верхушечный толчок при его пальпации приподнимает палец, это так же говорит о патологии и отражает гипертрофию левого желудочка при его хорошей систолической функции.

5. Форма. В норме верхушечный толчок короткий и резкий, и совпадает по времени с систолой.

Патологические пульсации в области сердца.

Двойной верхушечный толчок

Встречается у пациентов, с кардиомиопатией, носящей гипертрофический обструктивный характер. Причем в этом случае он может становиться даже тройным. Первый компонент эквивалентен сильному сокращению предсердий, остальные два – желудочков. Часто может наблюдаться дрожание. Так же двойной толчок может регистрироваться при дискинезии левого желудочк при ишемии или при его аневризме.

Длительный верхушечный толчок.

Свидетельствует о перегрузке левого желудочка давлением и наблюдается при длительно текущей артериальной гипертензии.

Пресистолический толчок.

Является пальпаторным эквивалентом четвертого тона сердца и говорит о том, что растяжимость левого желудочка снижена. Обычно это наблюдается при аортальном стенозе (при этом пресистолический толчок коррелирует со значительным градиентом давления между аортой и левым желудочком) или артериальной гипертензии. Данный толчок зачастую может встречаться одновременно с дрожанием, регистрируемым справа над вторым межреберным промежутком.

Ранний диастолический толчок.

Расценивается как пальпаторный эквивалент третьего тона сердца. Встречается у больных с диагностируемой перегрузкой левого желудочка и его расширением в результате этого. А так же у пациентов с его недостаточностью. При этом возможно сочетание данного толчка с длительным верхушечным.

Гипердинамический толчок.

Это недлительный, расширенный и по началу несмещенный верхушечный толчок, наблюдаемый при перегрузке левого желудочка объемом (при аортальной и митральной недостаточности). Если заболевание прогрессирует, то имеет место смещение толчка вниз и латерально.

Гипокинетический и гиподинамические толчки.

Типичен при застойной кардиомиопатии. Помимо снижения силы, он становится длительным, диффузным, смещается латерально и вниз.

Парастернальная и эпигастральная пульсация.

Свидетельствует о гипертрофии правого желудочка и часто сочетается с толчком легочной артерии во II- III межреберье слева или с пальпаторным эквивалентом легочного компонента второго тона.

Митральный стеноз.

Пальпаторно проявляется определением первого и второго тона. Зачастую можно пропальпировать щелчок открытия митрального клапана, а при укладывании пациента на левый бок над верхушкой можно зафиксировать и диастолическое дрожание.

Недостаточность трехстворчатого клапана.

У взрослых пациентов с подобным дефектом практически всегда присутствуют прекордиальные признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии: правожелудочковый толчок в парастернальной области (иногда может ощущаться в эпигастрии или под мечевидным отростком грудины) и пальпируемый легочный компонент над легочной артерией. Так же при каждой систоле происходит синхронная пульсация печени.

Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда.

Толчок может быть и нормальным. Но в ряде случаев наблюдается пальпаторный эквивалент IV тона (пресистолический толчок). Если больной перенес ИМ, то верхушечный толчок может локализоваться выше и медиальнее, нежели нормальный его вариант. Это позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

Пальпаторные признаки расширения легочной артерии и аорты.

Легочная артерия при легочной гипертензии может пальпироваться в левой части парастернальной области, а расширенная аорта при аневризме пальпируется справа от грудины.

Дрожание.

Это патологический признак, характеризующийся пальпируемой вибрацией, которая сочетается с выслушиваемым при аускультации шумом. Функциональный шум никогда не сочетается с дрожанием.

Пальпация прекордиальной области позволяет определить свойства верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации. Кроме того, можно выявить феномен так называемого "кошачьего мурлыканья" в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Этот феномен характерен для некоторых пороков сердца и может определяться как в систолу, так и в диастолу. Он представляет собой пальпаторный эквивалент низкочастотной составляющей сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отверстие. В ряде случаев в прекордиальной области удается выявить и пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.

Последовательно ощупывают область верхушечного толчка, поверхность грудной клетки, расположенную у левого края тела грудины, и рукоятку грудины с прилегающими к ней с обеих сторон участками грудной стенки. После этого пальпируют яремную ямку и эпигастральную область. При пальпации верхушечного (левожелудочкового) толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились, соответственно, в IV, V и VI межреберьях, причем концевые фаланги пальцев должны находиться на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья, слегка надавливая на них пальцами (рис. 23а).

Если верхушечный толчок не обнаружен, постепенно смешают пальцы по межреберьям в латеральном направлении. При исследовании верхушечного толчка у женщины врач, если в этом есть необходимость, предварительно просит ее поднять левую молочную железу. В случае выявления толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья (рис. 23б) и определяют свойства верхушечного толчка: высоту, силу, ширину, локализацию и синхронность с пульсом на лучевой артерии.

Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) - по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину - по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации.

Путем подсчета ребер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5- 2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца.

В положении больного лежа на левом боку верхушечный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3-4 см, а в положении лежа на правом боку - в медиальном (кнутри) на 1,5-2 см.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий ("куполообразный"), резистентный, нередко смещен не только кнаружи, но и вниз в VI или даже VII межреберье и иногда определяется более чем в одном межреберном промежутке.

Верхушечный толчок может быть смещен кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого легкого). При выраженном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смешается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи, а при эмфиземе легких и висцероптозе - вниз и кнутри.

У больных, страдающих слипчивым медиастино-перикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или "отрицательный", верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межреберного промежутка совпадает с диастолой, а втяжение - с систолой.

У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удается определить совпадающий с диастолой феномен "кошачьего мурлыканья" (диастолическое дрожание) - пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.

Для выявления сердечного (правожелудочкового) толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев должны находиться в III межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной стенке (рис. 24а).

При наличии сердечного толчка в области IV-V межреберных промежутков будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом "легочном" сердце.

При пальпации в III-IV межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя.

С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже яремной вырезки. Ощупывают рукоятку грудины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки (рис. 24б). При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от нее, а при стенозе легочной артерии и незаращении боталлова протока - слева от грудины. Наряду с этими феноменами во II межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восходящей части аорты, а на рукоятке грудины - пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.

Для пальпаторного определения загрудинной (ретростернальной) пульсации ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее (рис. 25).

Больной при этом должен слегка опустить голову и приподнять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.

При исследовании эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой врач придерживает спину больного. Слегка надавливая на переднюю брюшную стенку правой рукой и смещая ее кверху, заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию (рис. 26).

В случае, если эпигастральная пульсация пальпируется, врач устанавливает ее преимущественную локализацию, направление пулъсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной ее появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности, при ее аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом.

Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъемов в направлении сзади наперед, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе.

Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастральную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух выпрямленных и сомкнутых пальцев. Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы - уменьшаться. Этот феномен наиболее демонстративен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов.

Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит это передаточные колебания, обусловленные сокращениями сердца или пульсацией аорты.

Верхушечный и сердечный толчок — это объективные характеристики, выявляемые при обследовании грудной клетки. Их диагностическая ценность состоит в прямом отображении работы сердца, и косвенном — органов средостения и легочной системы.

Верхушечный толчок — это физиологический параметр, который выявляется в норме и изменяется при многих заболеваниях органов грудной полости.

Сердечный толчок выявляется только у ряда людей и всегда указывает на наличие патологии.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Верхушечный толчок — это не диагноз. Его изменения характерны для множества заболеваний, подтверждение которых проходит при помощи углубленных специальных обследований.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

• До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
• С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
• С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
• У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

• Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
• Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

• Гиперстеническом телосложении;
• Избыточной массе тела.

Если верхушка сердца прикрыта ребром, пульсацию определяют в лежачем положении с наклоном влево.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

• Экссудативный или геморрагический перикардит;
• Опухоль, расположенную в грудной полости;
• Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

• Расширении камер сердца;
• Астенизации;
• Недостатке массы тела;
• Широких межреберьях;
• Циррозе или распаде легких (особенно слева);
• Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

• Ожирение;
• Повышенная воздушность легких;
• Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
• Узость грудной клетки;
• Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

• Токсический зоб;
• Физическое перенапряжение;
• Лихорадка;
• Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела :

• Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
• Удовлетворительная сила — показатель нормы;
• Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Пошаговый алгоритм пальпации

1. Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
2. Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
3. Кисть плотно прижимают к коже.
4. Пациента просят произвести глубокий выдох.
5. Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Правила пальпации сердца для выявления характеристик верхушечного толчка на видео:

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка , при котором сердце принимает горизонтальное положение.

У здоровых людей правый желудочек находится точно за грудиной, поэтому в норме показатель не определяется. Если сердечный толчок выявляется при внешнем осмотре и пальпации, это служит прямым указанием на пороки сердца.

Алгоритм определения

1. Пациента просят повернуться к свету.
2. Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
3. Кисть плотно прижимают к коже больного.
4. Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца.

После того, как выявлена локализация верхушечного толчка определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях (пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а значит высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка.

Верхушечный толчок. Тон сердца. Электрические процессы, связанные с работой сердца .

Верхушечный толчок представляет собой ритмическую пульсацию в пятом межреберье на 1 см внутрь от средней ключичной линии, обусловленное ударами верхушки сердца .

В диастолу желудочки имеют форму неправильного косого конуса. В систолу они приобретают форму более правильного конуса, при этом анатомическая область сердца удлиняется, верхушка приподнимается и происходит поворот сердца с лева направо. Основание сердца несколько опускается. Эти изменения формы сердца, делают возможным касание сердца в области грудной стенки. Этому же способствует гидродинамический эффект при отдаче крови.

Верхушечный толчок лучше определяется в горизонтальном положении при небольшом повороте на левый бок. Исследуют верхушечный толчок методом пальпации, помещая ладонь правой руки параллельно межреберью. При этом определяют следующие свойства толчка : локализация, площадь (1,5-2 см2), высоту или амплитуду колебания и силу толчка.

При увеличении массы правого желудочку иногда наблюдается пульсация над всей областью проекции сердца, тогда говорят о сердечном толчке.

При работе сердца возникают звуковые проявления в форме тонов сердца. Для исследования тонов сердца используют метод аускультации и графической регистрации тонов с использованием микрофона и усилителе фонокардиографа.

В сердце выделяют 4 тона.

Первый тон появляется в систолу желудочку, поэтому называется систолическим. По своим свойствам он глухой, протяжный, низкий. Его продолжительность составляет от 0,1 до 0,17 с. Главной причиной появления первого фона является процесс закрытия и вибрации створок атриовентрикулярных клапанов, а так же сокращение миокардов желудочков и возникновение турбулентного движения крови в легочном стволе и аорте.

На фонокардиограмме. 9-13 колебаний. Выделяют низкоамплитудный сигнал, затем высокоамплитудные колебания створок клапана и низкоамплитудный сосудистый сегмент. У дете этот тон короче 0,07-0,12 с

Второй тон возникает через 0,2 с после первого. Он короткий, высокий. Длится 0,06 - 0,1 с. Связан с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола в начале диастолы. Поэтому он получил название диастолического тона. При расслаблении желудочков, кровь стремится обратно в желудочки, но на своем пути встречает полулунные клапаны, что создает второй тон.

На фонокардиограмме ему соответствуют 2-4 колебания. В норме на фазе вдоха иногда можно выслушать расщепление второго тона. В фазе вдоха приток крови к правому желудочку становится ниже из-за понижения внутригрудного давления и систола правого желудочка длится несколько дольше, чем левого, поэтому пульмонарный клапан закрывается чуть медленнее. На выдохе они закрываются одновременно.

При патологии расщепление присутствует и на фазе вдоха и на фазе выдоха.

Третий тон возникает через 0,13 с после второго. Он связан с колебаниями стенок желудочка в фазу быстрого наполнения их кровью. На фонокардиограмме фиксируются 1-3 колебания. 0,04с.

Четвертый тон . Связан с систолой предсердия. Он записывается в форме низкочастотных колебаний, которые могут сливаться с систолой сердца.

При выслушивании тона определяют их силу, ясность, тембр, частоту, ритм, наличие или отсутствие шума.

Предложено выслушивать тоны сердца в пяти точках.

Первый тон лучше выслушивает в области проекции верхушки сердца в 5 правом межреберьи на 1 см вглубь. Трехстворчатый клапан выслушивается в нижней трети грудины посередине.

Второй тон лучше выслушивается во втором межреберьи справа для клапана аорты и втором межреберьи слева для клапана легочной артерии.

Пятая точка Готкена - место прикрепления 3-4 ребра к грудине слева . Эта точка соответствует проекции на грудную стенку аортального и вентрального клапанов.

При выслушивании можно выслушивать и шумы. Появление шума связано либо с сужением клапанных отверстий, что обозначают как стеноз, либо с поражением створок клапанов и неплотным их смыканием, тогда возникает недостаточность клапанов. По времени появления шумов они могут быть систолическими и диаст.

Электрические явления в сердце.

В состоянии покоя наблюдается поляризация в кардиомиоцитах, поляризация мембран и потенциал покоя.

При возбуждении происходит процесс деполяризации мембраны в силу того, что открываются натриевые каналы и натрий входит внутрь клетки. Появление возбужденного участка создает разность электрических потенциалов между возбужденным и невозбужденным участками. Таким образом кардиомиоцит становится источником появления тока . Само сердце так же становится источником появления электрического потенциала. В ранее возбужденных участках потенциал восстанавливается. Процесс возбуждения распространяется по мембране. (сначала деполяризация, потом реполяризация. Деполяризация распространяется по мембране). Ионные сдвиги кардиомиоцитов восстанавливаются за счет работы натриево-калиевого насоса. Передача возбуждения от одного кардиомицита к другому идет с помощью нексусов.

В целом сердце так же можно рассматривать как электрический диполь (отрицательно заряженное основание, положительно заряженная верхушка). Линия, которая соединяет участки сердца с максимальной разностью потенциалов - электрическая линия сердца . При проекции совпадает с анатомической осью. При работе сердца возникает электрическое поле. Силовые лини этого электрического поля распространяются в теле человека как в объемном проводнике. Разные участки тела будут получать разный заряд.

Ориентация электрического поля сердца приводит к тому, что верхняя половина туловища, правая рука, голова и шея имеют отрицательный заряд. Нижняя половина туловища, обе ноги и левая рука имеют положительный заряд.

Если поместить на поверхность тела электроды, то будет зарегистрирована разность потенциалов . Для регистрации разности потенциалов существуют различные системы отведений .

Отведением называется электрическая цепь, имеющая разность потенциалов и соединенная с электрокардиографом . Запись электрокардиограммы осуществляют по 12 отведениям. Это 3 стандартных двухполюсных отведения. Затем 3 усиленных однополюсных отведения и 6 грудных.

Стандартные отведения .

1 отведение. Правое и левое предплечья

2 отведение. Правая рука - левая голень.

3 отведение. Левая рука - левая нога.

Однополюсные отведения . Измеряют величину потенциалов в одной точке по отношению к другим.

1 отведение. Правая рука - левая рука + левая нога (АВР)

2 отведение. АВЛ Левая рука - правая рука правая нога

3. Отведение АВФ левая нога - правая рука +левая рука.

Грудные отведения . Они являются однополюсными.

1 отведение. 4 межреберье справа от грудины.

2 отведение. 4 межреберье слева от грудины.

4 отведение. Проекция верхушки сердца

3 отведение. Середина между вторым и четвертым.

4 отведение. 5 межреберье по передней подмышечной линии.

6 отведение. 5 межреберье по средней подмышечной линии.

Изменение электродвижущей силы сердца во время цикла, записанное на кривой называется электрокардиограммой . Электрокардиограмма отражает определенную последовательность возникновения возбуждения в разных отделах сердца и представляет собой комплекс зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов.