Информационный женский портал

Изотопы в урологии. Изотопные исследования почек. Особенности использования для детей

Основанный на регистрации излучения введённых в организм искусственных радиоактивных веществ (радиофармпрепаратов). Это исследование помогает изучить как организм в целом, так и клеточный метаболизм, что очень важно при онкологии.

Радионуклидная диагностика в медицине ― исследование, суть которого заключается в радиометрическом излучении. Радиация источается внутренними органами и тканями после введения специальных радиофармацевтических средств (РФП) внутрь пациента.

Эти средства отличаются радиоактивностью и не дают фармакодинамического эффекта на организм. Изотопные атомы накапливаются и рассредоточиваются в организме, таким образом отражая динамику протекающих процессов.

Данная методика позволяет визуализировать орган, качественно и количественно оценить показатели паренхимы. Однако она не воздействует на нормальные или аномальные процессы человеческого организма.

Виды обследования:

  • ОФЭКТ (компьютерная томография);
  • радиоизотопная диагностика;
  • гамма-камеры.

Преимуществами процедуры являются:

  • точность и информативность;
  • безболезненность;
  • малотравматичность;
  • низкий риск осложнений;
  • скорость обследования.

О том, что такое радионуклидная диагностика, можно узнать из видео от канала Отделение опухолей.

Показания к проведению диагностики

Показания для обследования:

  • поражение миокарда;
  • пороки сердца;
  • нарушение сердечной гемодинамики;
  • эмболия;
  • рубцовые изменения на сердце;
  • метастазы;
  • инфекционные и воспалительные болезни;
  • болезнь Альцгеймера;
  • болезнь Паркинсона;
  • деменция;
  • аномалия щитовидной железы;
  • работа почек и их кровоснабжения;
  • онкологические заболевания ЖКТ;
  • гепатобилиарная система.

Противопоказания к назначению обследования

Процедура имеет несколько противопоказаний:

  • личная непереносимость к радиофармацевтическим средствам;
  • беременность;
  • лактация;
  • высокая температура;
  • острые заболевания психики;
  • респираторные болезни;
  • почечная и печеночная недостаточность.

Методы радионуклидной диагностики

К типам исследования относят методики in vivo и in vitro.

In vitro

Диагностика с использованием этой методики не предполагает введение внутрь организма РФП. Этот вариант отличается безопасностью, потому что метода основывается на извлечении паренхимы и жидкостей. Больной не получает даже минимума облучения, поэтому методика имеет широкое применение в онкологии.

In vivo

Тесты in vivo проводятся внутри организма пациента. Врачу нет необходимости делать забор биологического материала. Пациент вынужден принять радиофармацевтические средства.

Способы введения радионуклидов

Введение внутрь организма больного осуществляется несколькими способами:

  1. Энтеральный. В этом случае вещества всасываются в кровь через кишечник. Находит применение для диагностирования аномалий щитовидной и паращитовидной желез.
  2. Внутривенный. При помощи этого вида удается изучить внутренние органы и паренхиму.
  3. Подкожный. С его помощью осуществляется изучение работы сосудистой и лимфатической систем. Радиофармацевтический препарат в некоторых случаях может быть введен прямо в лимфоузел.
  4. Ингаляционный. Способ визуализации, при помощи которого можно исследовать состояние легких и кровообращение в головном мозге.
  5. Внутримышечный. С помощью этого способа исследуется кровообращение в организме.
  6. Спинномозговой. Осуществляется посредством введения в канал спинного мозга специальной иглы с препаратом.

Способы регистрации распределения радиоактивных веществ

Виды диагностики:

  • сцинтиграфия;
  • сканирование;
  • радиометрия;
  • радиография;
  • томография.

Сцинтиграфия

При помощи этого способа врач может визуализировать и тщательно изучить внутренний орган, а также исследовать степень накопления в нем препарата. Это позволяет вовремя обнаружить аномалии органов и различные патологические процессы.

Диагностирование происходит посредством гамма-камеры, которая при помощи йодида натрия фиксирует излучение радиофармацевтических препаратов.

Сканирования

При помощи сканирования можно получить двухмерную качественную картинку рассредоточения радионуклида по организму. Приспособление улавливает и фиксирует все излучения, а затем видоизменяет, превращая в штрихи-сканограммы, которые наносятся на обычную бумагу.

Метод сканирования с каждым годом теряет свою популярность, так как он занимает больше времени, чем сцинтиграфия.

Радиометрия

Радиометрия ― способ диагностики, при помощи которого врач может провести функциональный анализ органа.

Радиометрия может быть:

  1. Лабораторная. В этом случае делается забор биологического материала.
  2. Клиническая. Исследует одновременно все ведущие системы организма или определенный внутренний орган.

В лабораторном исследовании биологический образец устанавливается рядом со счетчиком, где радиометр фиксирует на бумаге результат. Пробы являются конкретными и точными и не требуют дополнительной консультации и вторичных тестов.

В медицинском исследовании радиоизотоп вводится непосредственно внутрь организма пациента. После этого счетчик радиометра записывает полученные данные, и информация выдается на приборе и оценивается в процентах.

Для обследования всего тела одновременно используется несколько детекторов. Они перемещаются вдоль тела пациента и определяют данные об уровне работы всех систем и внутренних органов.

Радиометрия не способна зафиксировать быстропротекающие процессы (кровоток, вентиляцию легких).

Радиография

Радиография применяется для регистрации скорости перемещения РФП. Излучение записывается детекторами и заносится на бумагу. Диагностика отличается простотой, однако нужно постараться, чтобы установить детекторы непосредственно на границах изучаемого внутреннего органа. Минус метода в том, нельзя провести визуальный осмотр, поэтому расшифровка результатов может быть сложной.

Томография

Радионуклидная томография может быть двух видов:

  • однофотонная эмиссионная;
  • позитронная эмиссионная.

Первый способ применяется в кардиологии и неврологии. Во время обследования вокруг пациента вращаются гамма-камеры, которые регистрируют излучение с разных проекционных точек. На монитор выводится качественное изображение. С его помощью можно анализировать рассредоточение радиоактивного вещества.

Второй способ возник относительно недавно. Отличается тем, что имеется возможность установить не только размер и форму органов, но уровень обмена веществ и степень функционирования. Этот способ уникален, ведь он позволяет определить патологию до того, как появится возможность диагностировать ее стандартными методами. Зачастую используется для обнаружения рака и наблюдения за его развитием.

У позитропных препаратов очень маленький период полураспада.

Поэтому их нельзя перевозить на большие расстояния. Рядом с позитронным томографом всегда должен находиться циклотрон для добычи соответствующих радиоактивных изотопов.

Нужна ли подготовка к обследованию?

Специальная подготовка нужна лишь в двух случаях:

  • для щитовидной железы;
  • для легких.

Особенности для обследования щитовидной железы:

  • за два месяца до мероприятия исключить все йодсодержащие продукты;
  • за месяц до назначенного срока нельзя употреблять L-тироксин и аналогичные средства.

Особенности для обследования легких:

  • последний прием пищи за шесть - восемь часов до обследования;
  • за 2-3 часа непосредственно перед процедурой нельзя курить;
  • за месяц до мероприятия пациент должен проконсультироваться со специалистом о приеме лекарств;
  • диагностика проводится только спустя неделю после эндоскопии (если она была назначена пациенту).

Длительность процедуры

Радионуклидная диагностика длится не более тридцати минут. Этого времени достаточно для сбора нужной информации. Длительность зависит от характера болезни и ее течения.

Как проводят радионуклидное обследование

Все помещения лаборатории должны ежедневно подвергаться радиационному и дозиметрическому контролю.

Процедура осуществляется только непосредственно в медицинском центре с участием высококвалифицированных врачей.

  1. Испытуемому вводят радиофармацевтический препарат.
  2. После этого пациента размещают на диагностическом оборудовании.
  3. Дальнейшие действия зависят от выбранной методики.
  4. После процедуры пациенту рекомендуется обильное питье.

Функциональная диагностика нефрологическических заболеваний занимает важное место в терапии заболеваний почек. Она позволяет быстро и точно выявить патологии даже на латентной стадии, когда человек еще не испытывает никаких симптомов болезни. Примером такого диагностического исследования является ренография почек.

Радиоизотопная ренография почек — что это такое?

Эффективность работы почек определяется их способностью фильтровать кровь от вредных веществ и выводить из организма. Лабораторная диагностика выявляет снижение фильтрационных способностей гломерул благодаря лабораторным анализам крови: если концентрация вредных веществ в крови выше нормы, а в моче, соответственно, ниже, значит, почки плохо справляются с физиологической задачей.

Но изотопная ренография почек позволяет «увидеть» работу гломерул в режиме реального времени. Более того, она дает возможность рассмотреть работу почек в отдельности.

Принцип исследования состоит во введении в организм человека радиоактивного вещества гиппурана с последующим наблюдением при помощи датчика ренографа с гамма-излучением, с какой скоростью почечные клубочки отфильтруют вещество из крови в мочу, и выведут его из организма.

При помощи этого исследования нельзя поставить точный диагноз, но однозначно можно выявить малейшие отклонения от нормальных показателей скорости клубочковой фильтрации. Таким образом, почечная недостаточность может быть обнаружена даже на латентной, бессимптомной, стадии.

Показания

Показанием для проведения ренографии почек является ранняя диагностика при подозрении на наличие нефрологических патологий. Наиболее актуальной процедура является при диагностике одностороннего повреждения почек, но, учитывая тот факт, что выявить без данной процедуры на начальной стадии факт поражения только одной почки сложно.

Радиоизотопная ренография проводится при любых патология мочевыделительной системы:

  • почечной недостаточности любого генеза;
  • мочекаменной болезни.

Проводится исследование и при других заболеваниях, которые влияют на деятельность почек, нарушая эффективность их работы.

Иначе говоря, при вторичных нефрологических заболеваниях, спровоцированных:

  • артериальной гипертензией;
  • аутоиммунными поражениями соединительной ткани;

Также ренография необходима для послеоперационного наблюдения при проведении хирургических методов лечения почек или пересадки донорского органа.

Подготовка

Преимуществом радиоизотопной ренографии является тот факт, что она не требует подготовки и не имеет никаких противопоказаний. Любой человек, нуждающийся в диагностике, может пройти через процедуру, несмотря на самочувствие, сопутствующие заболевания, возраст.

Как делают?

Процесс изучения эффективности фильтрационной деятельности почек занимает около получаса. Пациент должен находиться в сидячем положении на протяжении всей процедуры.

На пациента фиксируются три датчика прибора: по одному на спину над каждой почкой, и третий – на область сердца.

После этого диагност вводит внутривенно пациенту радиоактивное вещество: натриевую соль о-йодгиппуровой кислоты, называемую гиппураном.

Последующие полчаса пациенту необходимо будет сидеть, дожидаясь момента, когда радиограф-самописец не закончит снимать и фиксировать показания. Его основной задачей является зафиксировать время появления гиппурана в крови и период его полувыведения (удаление из крови половины введенного количества).

Полученные графики дадут нефрологу возможность составить объективное представление о фильтрационных способностях обеих почек в отдельности.

Результаты ренографии почек

Расшифровка показателей

Результатом получасовой процедуры являются графики, в которых горизонтальная ось обозначает время в минутах, а вертикальная – радиоактивность в процентах.

График работы почек представляет собой кривую, которую можно разделить на три фрагмента:

  • сосудистый — кривая графика идет резко вверх: это отображает появления радиоактивного препарата в крови;
  • канальцевый — этот фрагмент графика показывает работу гломерул по очищению крови от гиппурана;
  • выделительный – радиоактивное вещество покидает кровь вместе с мочой, график кривой идет вниз.

Нормальными считаются показатели, при которых максимальная течка достигается за 3-4 минуты, а время выведения гиппурана составляет до 12 минут. Допускается разница между показателями двух почек, но она не должна быть более 20%.

Свидетельством нарушения клубочковой фильтрации является, главным образом, кривизна второго фрагмента графика. Чем сильнее это линии приближена к горизонтали, тем дольше по времени длится этот период, следовательно, скорость фильтрации крови снижена и работа почек нарушена.

Радиоизотопная ренография ­относится к функциональным методам диагностики состояния почек. Она позволяет оценить процессы канальцевой секреции, клубочковой фильтрации и уродинамику в верхних отделах мочевыводящих путей. Принцип метода заключается в непрерывном измерении в области почек уровня радиоактивности, вызванного введением в кровь радиофармацевтических препаратов.

Радиоизотопная ренография используется в медицинской практике для ранней диагностики и контроля динамики развития различных почечных патологий, а также для оценки эффективности подобранной терапии. Этот диагностический метод отличается высокой чувствительностью, доступностью, быстротой выполнения исследования, относительной безопасностью для пациента и отсутствием необходимости специальной подготовки.

Показания к проведению исследования

Показаниями для назначения ренографии могут быть практически любые заболевания почек. Данный метод, учитывая очень низкую лучевую нагрузку, не имеет противопоказаний и применяется даже у больных с тяжелыми почечными патологиями. Радиоизотопная ренография почек в составе комплексной первичной диагностики часто используется при следующих заболеваниях:

  • мочекаменная болезнь;
  • почечная недостаточность;
  • хронический гломерулонефрит;
  • амилоидоз;
  • поражение почечных артерий;
  • артериальная гипертензия;
  • и др.

Также метод применяется:

При назначении ренографии следует учитывать, что у больных с неправильным расположением органа ( или врожденные аномалии) или сужением просвета почечной артерии более 50% могут быть получены неточные результаты.

Принцип и проведение радиоизотопной ренографии

Метод изотопной ренографии состоит в регистрации гамма-излучения от радиофармацевтического препарата при прохождении его через почки и верхние отделы мочевыводящих путей. В качестве такого радиоактивного вещества для данного исследования используется натриевая соль о-йодгиппуровой кислоты (гиппуран), меченая 131I. Эпителий почечных канальцев избирательно секретирует из крови это соединение, и впоследствии оно выводится из организма с мочой. Эти процессы регистрируются специальными сцинтилляционными датчиками в виде двух графиков, которые называются ренограммами, для каждой почки отдельно.

По времени процедура ренографии длится 20­–30 минут. Пациент занимает сидячее положение. На его теле над почками и в области сердца устанавливают три детектора для измерения уровня излучения. Затем ему внутривенно вводят радиоактивный препарат и записывают ренограммы при помощи самописца радиографа.

Одним из преимуществ этого диагностического метода является возможность проводить оценку функций правой и левой почки по отдельности и сравнивать симметричность полученных кривых.

Анализ результатов радиоизотопной ренографии

На графике, полученном в результате ренографии, условно выделяют три участка или сегмента:

  1. васкулярный или сосудистый, отражает появление радиоактивного соединения в почках;
  2. секреторный или канальцевый, характеризует секрецию гиппурана из крови эпителиальными клетками канальцев;
  3. экскреторный или выделительный, отражает выведение радиоактивного соединения с мочой.

На ренограмме по оси абсцисс отмечается время в минутах, а по оси ординат – радиоактивность в процентах. Нормальными показателями являются следующие характеристики полученной кривой:

  • время достижения максимального пика кривой 3–4 минуты (T max);
  • период полувыведения гиппурана (T ½, время снижения высоты кривой в два раза) 10–12 минут;
  • разница в графиках между двумя почками должна составлять не более 20% по показателям T ½ и T max.

Период полувыведения радиоактивного соединения характеризует скорость секреции и состояние процессов оттока мочи. Появление отклонений графика от нормы на каком-то определенном участке дает возможность точно установить уровень и характер нарушения почечных функций.

Как правило, присутствие отклонений ренограммы от нормы не позволяет точно установить диагноз, но зато дают возможность определить, на каком уровне имеются нарушения.

У пациентов с гломерулонефритом или амилоидозом патологические изменения на кривых присутствуют для обеих почек одновременно. Наблюдается нарушение экскреции гиппурана при сохранении показателя T max в норме. При прогрессировании заболевания снижается амплитуда кривых, они вытягиваются и становятся плоскими.

При реноваскулярной гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, наблюдается значительная асимметрия кривых. В ренограмме почки со стенозом почечной артерии отмечается увеличение T max, снижение амплитуды при сохранении экскреции гиппурана в пределах нормы.

Радиоизотопная ренография позволяет выявить такое заболевание, как почечная недостаточность даже в латентной форме, когда ее клинические симптомы еще отсутствуют. Она проявляется на кривой в виде замедления процесса очищения крови от радиофармацевтического препарата.

Радиоизотопные методы исследования пользуются большой популярностью. Они позволяют оценить функциональное состояние паренхиматозных органов. Чтобы понять, что это такое ренография почек, нужно определиться с методикой проведения и оценкой результатов.

Суть метода

Внутривенное введение радиоизотопного вещества приводит к его накоплению в почечных тканях. Метод основан на способности почек извлекать из крови гиппуран и выводить его с мочой. На его выявлении с помощью сцинтиляторных датчиков, которые устанавливаются над почками. Результат отображается в виде двух кривых.

С помощью этого метода можно:

  • оценить эвакуаторную функцию канальцев;
  • определить состояние почечного кровотока;
  • выявить рефлюкс из пузыря в мочеточники;
  • оценить состояние тканей органа;
  • оценивают функции почек после трансплантации.

Метод позволяет оценить в отдельности состояние правой и левой почки.

Показания

Исследование показано для оценки функционального состояния почечных клубочков у пациентов со следующими патологиями:

  • артериальная гипертензия;
  • патологии почек любого генеза;
  • сахарный диабет;
  • отеки неизвестного происхождения;
  • беспричинное повышение температуры;
  • болезни мочевыделительной системы;
  • состояние после пересадки органов;
  • любые операции на почках.


Сахарный диабет – одно из противопоказаний к проведению исследования

В качестве метода первичной диагностики применяется при патологиях:

  • мочекаменная болезнь;
  • амилоидоз;
  • хронический гломерулонефрит;
  • патология почечных артерий;
  • гидронефроз почек;
  • почечная недостаточность.

Если у больного почечные аномалии– неправильное расположение, нефроптоз, удвоение почки, подковообразная, то результаты обследования могут быть искажены на 50%.

Противопоказания

Процедура абсолютно безопасна, не дает большой радиационной нагрузки. Введенное меченое вещество быстро выводится из организма с мочой. Процедура не дает осложнений. Единственное состояние, при котором не рекомендуется – беременность. Исследование безопасно даже в детском возрасте.

Подготовка к обследованию

Метод прост и универсален, специальной подготовки не требует. Есть определенные условия, при которых его лучше проводить. Пациент должен быть сыт. Перед исследованием рекомендуется выпить стакан воды без газов.

Тем, кто принимает диуретики, за день до исследования их отменяют. Они обладают мочегонным эффектом и способны исказить анализ.

Подготовка детей имеет некоторые особенности. Им в обязательном порядке, чтобы не дать щитовидной железе воспользоваться меченым радиоактивным йодом, дают раствор в каплях. Для этих целей можно использовать раствор Люголя по 3 капли в день. Детям младшего возраста в форме игры наносят на кожу йодную сетку.

Методика проведения

Обследование проводится в положении сидя. Исключение составляют тяжелые больные, которые не могут сидеть и дети. Не проводится исследование людям в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, имеющим при себе металлические предметы. Главное условие получения точного результата – неподвижное положение обследуемого.

В проекции почек на спине устанавливаются датчики, регистрирующие радиоактивные лучи меченого йода. Место определяется исходя из данных топографической анатомии. У тучных больных, людей с мигрирующей почкой для уточнения локализации выполняют рентгенологический снимок.

Внутривенно вводят 131 I – гиппуран и начинают регистрировать его появление в почках. Количество препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста и веса больного. Постепенное увеличение концентрации, выведение препарата регистрируется в виде кривой, для каждой почки отдельной. Исследование занимает по времени 20-25 минут.

Оценка результата

Запись кривой условно делится на 3 части:

  1. Сосудистая часть отражает время появления гиппурана в сосудах паренхимы.
  2. Секреторный (канальцевый) – секреция вещества из крови эпителием канальцев.
  3. Экскреторый компонент – выведение меченого изотопа из почек.


Кривая, по которой оценивают результаты диагностики

Кривая помещена между двумя осями. По абсциссе расположены отметки о времени в минутах, на оси ординат – концентрация в процентах.

Нормой признаны следующие показатели:

  • время, за которое появится максимальная концентрация вещества 3-4 минуты;
  • время, за которое кривая уменьшится в два раза – полувыведение, 10-12 минут;
  • разница между двумя почками по этим двум показателям в норме не превышает 20%, такую ренограмму называют симметричной.

Отклонения от нормы данного графика позволяет определить, на каком этапе происходит нарушение работы почек, но он не имеет специфики относительно конкретного заболевания.

Гломерулонефрит – это аутоиммунное заболевание почек, поражает оба органа одновременно, в отличие от пиелонефрита. Поэтому на кривой изменения будут заметны на правом и левом результате. Изменения для амилоидоза относительно похожи на гломерулонефрит, также двусторонние. При этом будет замедлена экскреция гиппурана, но сохранен период максимальной концентрации вещества. Если заболевание прогрессирует, амплитуда кривых снижается, они становятся плоскими.

При гипертонической болезни, обусловленной поражением почечной артерии, левая и правая кривые будут асимметричны. На пораженной стороне время, за которое концентрация достигнет максимума, будет увеличено. Но при этом сохранится способность концентрировать и выводить с одинаковой скоростью для двух сторон.

Метод позволяет определять почечную недостаточность еще до появления клинических симптомов. На кривой будет заметно увеличено время очищения крови от радиоизотопного вещества.

Патологические типы кривых

Некоторые типы результатов исследования специфичны и имеют свои названия:

  1. Афункциональный тип – имеется сосудистый сегмент и плавное снижение линии.
  2. Изостенурическая кривая – линия поднимается до определенного уровня и на протяжении всего исследования идет параллельно оси абсцисс, что характерно для хронической почечной недостаточности.
  3. Обтурационный тип возникает при наличии препятствия для оттока мочи – камень, опухоль, спайки. Имеется сосудистый и секреторный сегмент, но нет выведения веществ (кривая постепенно поднимается вверх).
  4. Паренхиматозный – снижается высота линии, замедляются остальные показатели, характерен для гломерулонефрита.


Ренография – эффективное исследование почек, которое имеет минимальное влияние на организм человека

Несмотря на то что ренография использует радиоактивный препарат, это исследование имеет очень низкую лучевую нагрузку, в отличие от рентгенологического метода или КТ. Поэтому его можно проводить несколько раз. Для некоторых случаев требуется оценка проведенного лечения, степень восстановления функции почек.

После трансплантации органа существует необходимость в оценке работы новой почки, того, как она функционально активна и не произошло ли ее повреждение. Данный метод в совокупности с УЗИ, будет незаменим.

ГЛАВА 75. РАДИОИЗОТОПНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Перечислите основные преимущества радиоизотопных диагностических методов по сравнению с другими методами визуализации.

Почти в каждом случае радиоизотопные методы исследования имеют одно или несколько преимуществ по сравнению с другими методами:
1. Получение информации о функциональном состоянии органа, которую невозможно получить при использовании других методов (или получение этой информации связано с большими экономическими затратами или с риском для здоровья пациента).
2. Возможность четкого контрастирования (изотоп преимущественно накапливается в органе-мишени), несмотря на небольшую разрешающую способность метода.
3. Относительная неинвазивность радиоизотопных исследований (радиоактивный изотоп вводится парентерально или внутрь).

2. Назовите основные недостатки радиоизотопных исследований по сравнению с другими радиологическими исследованиями.

1. Разрешающая способность метода (1-2 см) ниже, чем разрешающая способность других методов визуализации.
2. Выполнение радиоизотопного сканирования занимает много времени, иногда 1 ч и даже больше.
3. Риск облучения значительно выше, чем при проведении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового сканирования. Однако по сравнению с обзорной рентгенографией или компьютерной томографией риск облучения пациентов при использовании большинства методик радиоизотопного сканирования не больше, а иногда даже меньше (исключениями являются исследования с введением лейкоцитов, меченных галлием-67 или индием-Ill: при проведении этих исследований риск облучения в 2-4 раза выше, чем при проведении всех прочих радиоизотопных исследований). При проведении некоторых исследований, например при оценке скорости опорожнения желудка и времени прохождения пищи по пищеводу, риск облучения менее значителен, чем риск облучения при рентгеноскопии.
4. Доступность метода ограничена, так как для проведения радиоизотопных исследований необходимо наличие радиофармакологических препаратов, а также специалистов, способных правильно интерпретировать результаты. Таких препаратов и специалистов нет во многих лечебно-диагностических центрах.

3. Какие радиоизотопные исследования наиболее информативны при обследовании пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?

Радиоизотопные исследования можно использовать для обследования пациентов с практически любыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако усовершенствование и все более широкое распространение эндоскопии, манометрии, рН-мониторирования, а также других инструментальных методов исследования несколько ограничивают область применения радиоизотопных исследований, которые используются только в некоторых специфических клинических ситуациях.

Использование радиоизотопных исследований для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Холесцинтиграфия (визуализация печени и желчевыводящей системы)

Острый холецистит Дискинезия желчевыводящих путей Нарушение проходимости общего желчного протока Атрезия желчных протоков Дисфункция сфинктера Одди Инфильтративные новообразования Подтекание желчи в брюшную полость Проверка функционирования билиодигестивных анастомозов Проверка функционирования приводящей петли кишки после гастроэнтеростомии

Определение скорости опорожнения желудка

Количественная оценка двигательной активности желудка

Оценка двигательной активности пищевода

Определение времени прохождения пищи по пищеводу Обнаружение и оценка желудочно-пищеводного рефлюкса Выявление аспирации

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Сканирование печени/селезенки

Объемные поражения печени Добавочная селезенка

Сканирование с введением меченых эритроцитов, разрушенных при термической обработке

Добавочная селезенка

Сканирование с введением галлия

Определение стадии многих злокачественных опухолей Абсцессы брюшной полости

Опухоли нервного гребня

Сканирование с введением 111 In-сатумомаба

Определение стадий опухолей толстой кишки

Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 111 In

Выявление гнойно-инфекционных очагов и абсцессов в брюшной полости

Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМ-РАО

Определение локализации активного воспалительного процесса в кишке

Сканирование с введением эритроцитов, меченных "Тс

Определение локализации кровотечения в желудочно-кишечном тракте Выявление гемангиом печени

Сканирование с введением пертехнетата

Выявление дивертикула Меккеля Выявление неудаленной слизистой оболочки антрального отдела желудка после его резекции

Сканирование с введением коллоидной серы

Определение локализации кровотечения в желудочно-кишечном тракте

Исследование перитонеально-венозного шунта

Исследование функциональной состоятельности перитонеально-венозных шунтов

Оценка кровотока в печеночной артерии

Исследование области, кровоснабжаемой печеночной артерией

Тест Шиллинга

Нарушение всасывания витамина В 12

Примечание. MIBG - т-йодобензилгуанидин; НМ-РАО - гексаметилпропиленаминоксим.

4. Как выполняется холесцинтиграфия (визуализация желчевыводящей системы)? Какова сцинтиграфическая картина в норме?

Методика проведения стандартного холесцинтиграфического исследования практически одна и та же независимо от клинических показаний (см. вопрос 3). Пациенту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технеци-ем-99т. В настоящее время наиболее часто применяют такие радиофармакологические препараты, как DISHIDA, меброфенин и HIDA (гепато-IDA), причем последнее название является обобщающим для всех перечисленных препаратов. Несмотря на то, что эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин, их можно использовать с диагностической целью даже при очень высокой концентрации билирубина в крови (более 200 мг/л).
После инъекции препарата начинают сканирование. Каждое отдельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность исследования составляет 60 мин или немного больше. В норме препараты имидодиацетиловой кислоты быстро выводятся печенью. При получении изображения, имеющего нормальную интенсивность, активность кровяного пула в сердце довольно быстро ослабевает и практически не определяется уже через 5 мин после инъекции. Длительное сохранение активности кровяного пула и слабое поглощение препарата печенью указывают на печеночно-клеточную недостаточность. Левый и правый печеночные протоки часто, хотя и не всегда, визуализируются через 10 мин после введения препарата, а общий желчный проток и тонкая кишка - через 20 мин. Обычно желчный пузырь тоже становится видимым к этому времени, и в норме его изображение может сохраняться в течение 1 ч после введения препарата пациентам, которые не принимали пищу в течение 4 ч. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная - в печени (активность препарата в печени может вообще не определяться).
Если при проведении всех вышеперечисленных исследований (см. вопрос 3) не удается получить изображение интересующего Вас органа через 1 ч (например, желчного пузыря при остром холецистите, тонкой кишки при атрезии желчных протоков), необходимо повторять сканирование в течение 4 ч. Иногда после первичного 60-минутного исследования вводят синкалид или морфин, а затем исследование продолжают в течение еще 30-60 мин.

5. Как следует готовить к исследованию пациента с острым холециститом? Какие меры необходимо принимать для укорочения времени проведения исследования и повышения его достоверности?

Традиционно острый холецистит диагностируется на основании выявляемого при проведении функциональной холесцинтиграфии недостаточного наполнения желчного пузыря (что обычно связано с наличием камня в пузырном протоке) при первичном 60-минутном исследовании и при дальнейшей 4-часовой визуализации (позитивное исследование). Все подготовительные процедуры выполняются для того, чтобы не было сомнений в том, что плохая визуализация желчного пузыря является истинно-положительным результатом, а также для укорочения времени проведения исследования, иногда крайне утомительного для пациентов. Так как пища является потенциальным длительно действующим стимулятором выброса эндогенного холе-цистокинина и последующего сокращения желчного пузыря, пациенты должны воздерживаться от приема пищи в течение 4 ч до начала исследования; в противном случае исследование может дать ложноположительный результат. Длительное голодание способствует повышению вязкости желчи в неизмененном желчном пузыре, что может затруднять его наполнение радиофармакологическим препаратом и быть причиной получения ложноположительных результатов. Большинство клиницистов в настоящее время используют быстродействующие аналоги холецистокинина, такие как синкалид. Синкалид вводят в дозе 0,01-0,04 мкг/кг внутривенно в течение более чем 3 мин за 30 мин перед холесцинтиграфией, при голодании пациента более 24 ч, при переедании или при тяжелом течении заболевания.
Несмотря на принятие всех вышеуказанных мер, желчный пузырь может оставаться незаполненным даже ко времени окончания 60-минутного холесцинтиграфического исследования. Если в течение 60 мин желчный пузырь не визуализируется, но хорошо визуализируется кишка, целесообразно внутривенно ввести морфин в дозе 0,01 мкг/кг; после введения морфина следует провести дополнительное исследование в течение 30 мин. Так как морфин вызывает сокращение сфинктера Одди, то при его введении увеличивается давление в желчевыводящей системе и функциональная обструкция пузырного протока разрешается. Если и после этого изображение желчного пузыря не появляется, больше нет смысла продолжать исследование, так как становится очевидно, что у пациента острый холецистит (см. рисунок). Некоторые врачи считают, что одновременное введение синкалида и морфина может привести к перфорации гангренозноизмененного желчного пузыря, но данное осложнение пока еще не было описано.

Острый холецистит. Исследование печени и желчевыводящей системы, начатое через 5 мин после инъекции 99т Тс-меброфенина, отражает быстрый захват препарата печенью и быструю экскрецию его в общий желчный проток и тонкую кишку. Обратите внимание на отсутствие желчного пузыря (стрелкой показано место обычного расположения желчного пузыря). После внутривенного введения 1 мг морфина не выявлено наполнение желчного пузыря при дополнительной 30-минутной визуализации. Вместо применения описанной методики с введением морфина можно выполнять 4-часовое отсроченное исследование, но это только затягивает исследование, в чем нет необходимости

6. Следует ли выполнять сцинтиграфию печени и желчевыводящих путей у пациентов с подозрением на наличие острого холецистита?

Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей является наиболее точным методом диагностики острого холецистита. Чувствительность и специфичность данного метода составляют 95 %. Однако не следует использовать этот метод при обследовании всех пациентов, у которых подозревается острый холецистит. Если, например, вероятность наличия острого холецистита невелика (менее 10 %), то положительный результат в группах с низкой степенью риска (по данным скринингового обследования), скорее всего, является ложноположительным. Если вероятность наличия острого холецистита высока (более 90 %), то отрицательный результат исследования в группах с высокой степенью риска, по-видимому, является ложноотрицательным. При обследовании некоторых пациентов, например пациентов с бескаменным холециститом или ожирением, а также с крайне тяжелой клинической формой заболевания, врачи часто получают ложноположительные результаты, в связи с чем результаты сцинтиграфии необходимо оценивать только в совокупности с данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

7. Каким образом холесцинтиграфия применяется для диагностики и лечения пациентов с подтеканием желчи в брюшную полость?

Холесцинтиграфический метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении подтекания желчи в брюшную полость (см. рисунок). Так как скопления жидкости вне желчных путей часто возникают после проведения хирургических операций, специфичность различных анатомических исследований невысока. Холесцинтиграфия имеет невысокую разрешающую способность и поэтому не позволяет точно установить локализацию зоны истечения желчи; для точного выявления локализации зоны истечения желчи может потребоваться выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Холесцинтиграфия также может применяться для подтверждения того, что подтекание желчи устранено.

Подтекание желчи в брюшную полость. У пациента после произведения чрескожной биопсии печени возникли сильные боли в правом верхнем квадранте живота. Ультразвуковое сканирование не позволило установить причину этих болей. При радиоизотопном сканировании с введением 99mТс-меброфенина выявлен тонкий ободок желчи вдоль нижнего и латерального краев печени (большая стрелка). При этом было отмечено раннее заполнение желчного пузыря (маленькая стрелка) и отсутствие желчи в тонкой кишке

8. На основании каких признаков при проведении холесцинтиграфии диагностируется обструкция общего желчного протока?

Расширение желчных протоков, выявляемое при ультразвуковом сканировании, может быть неспецифической находкой у пациентов, перенесших хирургическую операцию на желчевыводящих путях, и, наоборот, острая закупорка желчных протоков (произошедшая менее чем за 24-48 ч до УЗИ) может не сопровождаться их расширением. При закупорке общего желчного протока при проведении холесцинтиграфии не визуализиру-ются желчный пузырь и тонкая кишка, желчные протоки часто не визуализируются даже при проведении отсроченного 4-часового исследования. Чувствительность и специфичность данного метода при выявлении обструкции общего желчного протока очень высоки (см. рисунок). Результаты холесцинтиграфии являются достоверными даже при высокой концентрации билирубина. Этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики между механической и немеханической желтухой.

Закупорка общего желчного протока. После инъекции препарата, накапливающегося в печени и желчевыводящей системе, внутрипеченочные желчные протоки и тонкая кишка не визуализируются при проведении 10-минутного (А) и 2-часового (В) исследований. При ультразвуковом сканировании не выявлено расширения желчных протоков и камней в общем желчном протоке, наиболее частой причины его закупорки. Появление "горячей зоны", визуализирующейся слева от печени, обусловлено выделением препарата с мочой (это альтернативный путь выведения препарата из организма)

9. Как с помощью холесцинтиграфии можно выявить дисфункцию сфинктера Одди?

Значительное число пациентов жалуются на боли в животе после проведения холесцинтиграфии; причиной таких болей нередко является дисфункция сфинктера Одди. Выполнения манометрии во время проведения ЭРХПГ вполне достаточно для постановки диагноза, однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения. В настоящее время часто используется эмпирическая сцинтиграфическая шкала, которая позволяет количественно оценивать движение желчи и функцию печени. Доказано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического исследования сфинктера Одди.

10. Какова роль холесцинтиграфии в диагностике атрезии желчных протоков?

Холесцинтиграфия является достаточно чувствительным и высокоспецифичным методом, который при соответствующей подготовке пациента позволяет диагностировать атрезию желчных протоков. Основным признаком атрезии желчных протоков является наличие у новорожденных тяжелой формы гепатита. Ультразвуковое сканирование в данном случае является неинформативным: оно позволяет выявлять расширение желчных протоков, но при атрезии расширение протоков, как правило, отсутствует. Основным недостатком сцинтиграфии является большая вероятность получения ложноположительных результатов вследствие недостаточной секреции желчи при тяжелых формах гепатита. Для устранения этого недостатка производится премедикация: внутрь в дозе 5 мгДкгхдень) в течение 5 дней вводится фенобарбитал, что стимулирует выделение желчи. При этом нельзя недооценивать важность определения концентрации фенобарбитала в сыворотке крови. Если при проведении отсроченной холесцинтиграфии визуализируется тонкая кишка, атрезия желчных путей может быть исключена (см. рисунок).


Гепатит у новорожденного с предполагаемой атрезией желчных протоков. Для того чтобы подтвердить этот сложный диагноз, пациенту вводят препарат, который поступает в печень и желчевыводящую систему. В данном случае пациенту после 5-дневного курса фенобарбитала парентерально ввели 99т Тс-меброфенин. Обратите внимание на то, что через 2 ч после введения изотопа определяются активность кровяного пула в сердце и признаки экскреции препарата в желчный пузырь (В), что позволяет предположить наличие печеночно-клеточной недостаточности и нарушения экскреции препарата, который в основном выделяется с мочой. В ходе 4-часового исследования определяются очаги незначительной активности препарата (стрелки) в брюшной полости, что может быть обусловлено попаданием препарата в кишку или выделением его с мочой. При проведении 24-часового исследования с катетеризацией мочевого пузыря определяется аномально низкая активность препарата в нижнем левом квадранте брюшной полости (стрелка), ниже и латеральнее печени (L), что свидетельствует о попадании препарата в кишку и позволяет исключить атрезию желчных протоков

11. В каких случаях целесообразно применять холесцинтиграфию при обследовании пациентов с нарушением проходимости желудочно-кишечного анастомоза?

Приводящую (афферентную) петлю кишки очень сложно исследовать с помощью рентгеноскопии, поскольку ее (приводящую петлю) приходится заполнять бариевой взвесью антеградно. Холесцинтиграфия позволяет с высокой степенью точности исключить нарушение проходимости приводящей петли кишки в том случае, когда активность препарата и в приводящей, и в отводящей петле кишки определяется через 1 ч после парентерального введения радиофармакологического препарата. Нарушение проходимости гастроэнтероанастомоза диагностируется в том случае, когда обнаруживается накопление радиофармакологического препарата в приводящей петле кишки в сочетании с поступлением этого препарата в отводящую петлю через 2 ч.

12. Что такое дискинезия желчного пузыря? Каким образом проводится холесцин-тиграфическое исследование эвакуаторной функции желчного пузыря?

Значительное число пациентов, у которых при проведении клинических и инструментальных исследований изменения в желчном пузыре не выявляются, страдают от болей, связанных с нарушением функции желчного пузыря. Выраженность симптомов у таких пациентов уменьшается после холецистэктомии. В основе возникновения этих болей могут лежать несколько пока недостаточно изученных патологических состояний, которые принято объединять под общим названием "дискинезия жел-чевыводящих путей". Считается, что в основе дискинезии желчевыводящих путей лежит нарушение координации сокращений желчного пузыря и пузырного протока. В результате этого нарушения и возникают боли. Установлено, что при дискинезии желчевыводящих путей выделяется аномально малое количество желчи при стимуляции холецистокинином (синкалидом).
После наполнения желчного пузыря с целью стимуляции его сокращения вводится син-калид в дозе 0,01 мкг/кг в течение 30-45 мин. Количество желчи, выделенной желчным пузырем за 30 мин, представляет собой фракцию выброса желчного пузыря. Эта фракция в норме составляет 35-40 % от емкости желчного пузыря. Холесцинтиграфия с введением синкалида является высокоинформативным методом, позволяющим определить фракцию выброса желчного пузыря и, соответственно, выявить функциональные нарушения.

13. Какой радиоизотопный метод применяется для определения скорости опорожнения желудка?

Определить скорость эвакуации из желудка как жидкого, так и твердого содержимого можно с помощью радиоизотопных исследований. Скорость эвакуации из желудка жидкости обычно определяют у детей. Раствор коллоидной серы, меченной технецием-99т, дают ребенку с молоком или во время обычного приема пищи. Сканирование производят каждые 15 мин в течение 1 ч, затем рассчитывают время полувыведения препарата. У взрослых скорость эвакуации из желудка твердой пищи определяют обычно после ночного голодания. Пациент съедает яичницу-болтунью с серой, меченной технецием-99т, вместе с обычной пищей, затем в передней и задней проекциях производится сканирование каждые 15 мин в течение 1,5 ч с последующим подсчетом процентного содержания выведенного препарата. Не существует стандартных рационов, результаты исследования зависят от состава завтрака. Обычно пациенту предлагают завтрак, энергетическая ценность которого составляет 300 калорий. В состав завтрака входят яичница-болтунья, хлеб и масло; при этом опорожнение желудка составляет 63 % в 1 ч (± 11 %).

14. В каких клинических ситуациях целесообразно определять скорость опорожнения желудка с помощью радиоизотопных методов?

Симптомы, связанные с нарушением моторики желудка, достаточно неспецифичны, а рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси не позволяет дать количественную оценку скорости опорожнения желудка; кроме того, данное исследование нефизиологично. Методики определения скорости опорожнения желудка являются полуколичественными, что в значительной степени затрудняет трактовку результатов. Кроме того, эти методики не стандартизированы. Тем не менее определение скорости опорожнения желудка у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, перенесших резекцию желудка) может быть весьма полезным, так как данный метод позволяет выяснить происхождение неспецифических клинических симптомов (см. рисунок).



Картина нормального опорожнения желудка. А. Начальное изображение в передней (А) и задней (Р) проекциях после приема пациентом коллоидной серы, меченной "Тс, с яичницей-болтуньей и бифштексом. Выявляется накопление препарата в дне желудка (F) в задней проекции с последующим поступлением его в антральный отдел желудка (an). В. Через 90 мин в дне желудка остается небольшое количество препарата, значительное количество его скапливается в антральном отделе желудка (an); кроме того, выявляется скопление препарата в тонкой кишке (S). С. Через 84,5 мин 50 % пищи покидает желудок (норма - 35-60 % для этой пищи)

15. Какие радиоизотопные методы исследования пищевода существуют и когда их следует применять?

В клинической практике используется три радиоизотопных метода исследования пищевода: исследование моторики пищевода, исследование желудочно-пищеводного рефлюкса и выявление легочной аспирации.
Исследование моторики пищевода. В то время как пациент глотает воду, в которой содержится коллоидный 99m Тс, врач получает серию последовательных изображений пищевода. Это исследование является достаточно точным и позволяет количественно оценивать показатели, отражающие функциональное состояние пищевода. Преимуществом рентгенографического исследования с использованием бариевой взвеси является то, что оно дает возможность с высокой точностью дифференцировать структурные и функциональные нарушения. Однако радиоизотопное исследование двигательной активности пищевода имеет свои преимущества - оно легко выполнимо и позволяет неинвазивным способом оценивать эффективность лечения при нарушениях двигательной активности пищевода и ахалазии.
Исследование желудочно-пищеводного рефлюкса. В ходе этого исследования получают серию последовательных изображений пищевода после того, как пациент выпивает апельсиновый сок, содержащий коллоидный "Тс. При этом живот пациента сдавливается специальной раздувающейся повязкой. Хотя этот метод менее чувствителен, чем 24-часовое мониторирование рН пищевода, его чувствительность выше, чем чувствительность рентгеноскопии с использованием бариевой взвеси. Этот метод целесообразно применять при скрининговом обследовании пациентов или для оценки эффективности лечения при уже установленном желудочно-пищеводном рефлюксе. Выявление легочной аспирации. Это исследование представляет собой визуализацию грудной клетки после введения per os коллоидного 99mТс с водой. Аспирация диагностируется при выявлении активности препарата в проекции легких. Хотя чувствительность этого метода довольно низкая, она все же выше, чем чувствительность рентгенологических методов с использованием контрастных препаратов. Кроме того, преимуществом радиоизотопного метода является легкость получения серии последовательных изображений, что позволяет обнаружить перемежающуюся аспирацию.

16. Какую роль играют радиоизотопные диагностические методы при обследовании пациентов с объемными образованиями печени?

Традиционное сканирование печени и селезенки, при выполнении которого внутривенно вводится препарат, который захватывается купферовскими клетками, или коллоидный раствор серы или альбумина, меченных 99mТс, можно заменить ультразвуковым сканированием или компьютерной томографией, так как эти методы исследования имеют большую разрешающую способность и позволяют оценивать состояние близлежащих органов и тканей. Однако при невозможности постановки точного диагноза, например пациентам с жировой инфильтрацией печени (см. рисунок), целесообразно производить радиоизотопное функциональное сканирование.

Исследование объемного образования в печени. А. При проведении компьютерной томографии печени с использованием рентгеноконтрастного вещества выявлены диффузная жировая инфильтрация печени и два участка, имеющие относительно нормальный вид (обведены кругами), у пациента с раком ободочной кишки после лечения 5-фторурацилом. Дифференциальную диагностику следует проводить между узловой регенерацией и метастатическим поражением печени. В. При визуализации этих патологических очагов крупным планом в передней проекции во время выполнения холесцинтиграфии метастазы выглядят как светлые дефекты наполнения (стрелка). Если же такие дефекты не выявлены, то обнаруженные объемные образования являются узлами регенерации Фокальная узловая гиперплазия при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки имеет вид скопления "теплых" или "горячих" очагов, так как в узлах преобладают купферовские клетки, и выглядит как скопление "холодных" очагов при проведении функциональной холесцинтиграфии, так как в узлах имеется недостаточное количество гепатоцитов. Для фокальной узловой гиперплазии печени характерна комбинация этих признаков. И наоборот, при аденомах печени, которые в основном состоят из гепатоцитов, выявленные образования выглядят "теплыми" или "горячими" при проведении холесцинтиграфии и "холодными" при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки. Эта комбинация также является достаточно специфичной. Гепатомы тоже выглядят "теплыми" или "холодными" (но не "горячими") при проведении холесцинтиграфии. Клетки преобладающего большинства гепатом обладают высоким сродством к галлию-67 и активно его накапливают. Эту комбинацию тоже можно считать высокоспецифичной, если не учитывать редко встречающиеся метастазы различных опухолей в печень, обладающие сродством к галлию (см. таблицу).

Дифференциальная диагностика объемных образований печени, выявляемых при проведении радиоизотопных исследований

КОЛЛОИДНАЯ СЕРА, МЕЧЕННАЯ 99mТс

ОТСРОЧЕННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, ИСПОЛЬ-
ЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ТРОПНЫХ К ГЕПАТОЦИТАМ

ЭРИТРОЦИТЫ, МЕЧЕННЫЕ 99mТс

ГАЛЛИЙ-67

Аденома

"Холодные" очаги или пониженное накопление препарата

Норма

Гепатома

"Холодные" очаги

Пониженное, нормальное или повышенное накопление препарата

Пониженное или нормальное накопление препарата

Нормальное или повышенное накопление препарата; значительное повышение является характерным диагностическим признаком*

Гемангиомга

"Холодные" очаги

"Холодные" очаги

Значительное повышение накопления препарата является характерным диагностическим признаком

"Холодные" очаги

Метастазы

"Холодные" очаги

"Холодные" очаги

Нормальное или нескольно пониженное накопление препарата

Пониженное, нормальное или несколько повышенное накопление препарата

Фокальная узловая гиперплазия

Нормальное или повышенное накопление препарата

Пониженное или нормальное накопление препарата

Норма

Норма

* Исключением являются метастазы в печени, обладающие сродством к галлию.

17. Какие методики радиоизотопного сканирования позволяют диагностировать ге-мангиомы печени?

С помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового сканирования не всегда можно диагностировать гемангиомы печени. Отсроченная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ, трехмерная сцинтиграфическая визуализация, во многом сходная с КТ), при проведении которой происходит заполнение гемангиом эритроцитами, меченными "Тс, является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики гемангиом, размер которых превышает 2,5 см (см. рисунок). Вероятность выявления при проведении ОЭКТ мелких гемангиом (менее 1см) также весьма велика. Это связано с очень высокой избирательностью накопления препарата в гемангиомах. Отсроченная ОЭКТ является методом выбора при диагностике гемангиом печени. Однако, если гемангиомы располагаются вблизи кровеносных сосудов, бывает сложно отличить гемангиомы от сосудов, и в этом случае нужно использовать другие методы визуализации. Достаточно редко встречающиеся тромбированные гемангиомы и гемангиомы, претерпевающие фиброзное перерождение, с помощью ОЭКТ выявить также очень сложно.

Гемангиома печени. А. При ультразвуковом сканировании выявляется 3-сантиметровое гипоэхо-генное образование, вид которого характерен для гемангиомы, но недостаточно специфичен. В. Через 2 ч при проведении ОЭКТ с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, определяется очаг повышенного накопления радиоизотопа в нижних отделах правой доли печени при реконструкции срезов в аксиальной и коронарной плоскостях (стрелки). С. При проведении контрастной компьютерной томографии выявляется центрипетальное (афферентное) заполнение узлов (стрелка), что позволяет подтвердить диагноз, установленный при проведении исследования с введением эритроцитов меченных 99m Тс

18. Можно ли с помощью методов радиоизотопного сканирования выявлять эктопированную слизистую оболочку желудка?

Являющийся основным источником желудочно-кишечных кровотечений у детей дивертикул Меккеля почти всегда содержит слизистую оболочку желудка. Так как 99m Тс-пертехнетат избирательно накапливается в слизистой оболочке желудка, этот препарат является идеальным для определения локализации таких источников кровотечения, которые очень сложно выявить с помощью традиционных рентгенологических контрастных исследований с введением контрастных препаратов. Исследование включает в себя внутривенное введение пациенту пертехнетата и сканирование брюшной полости через 45 мин. Обычно эктопированная слизистая оболочка желудка визуализируется одновременно с желудком и не смещается во время исследования. Чувствительность метода при обнаружении кровоточащего дивертикула Меккеля составляет 85 %. Для увеличения чувствительности метода можно предварительно ввести пациенту циметидин (чтобы блокировать выведение пертехнетата в просвет кишки) и/или глюкагон (чтобы подавить моторику желудочно-кишечного тракта и предотвратить вымывание препарата). Такую же методику сканирования можно применять для выявления неудаленной слизистой оболочки антрально-го отдела желудка после хирургического вмешательства по поводу хронической язвы желудка; в этом случае чувствительность метода составляет 73 %, а специфичность - 100%.

19. Как проводится тест на всасывание витамина B 12 (тест Шиллинга) и в каких случаях он применяется?

Тест Шиллинга позволяет исследовать способность организма к всасыванию и выделению витамина В 42 . Поскольку существует много причин нарушения всасывания витамина В 12 исследование проводится поэтапно, на каждом этапе выявляются (или исключаются) наиболее вероятные причины недостаточности витамина В 12 . Хотя некоторые клиницисты при лечении пациентов с недостаточностью витамина В 12 не устанавливают причины ее развития, определение этиологии заболевания очень важно для многих пациентов, так как могут быть обнаружены сопутствующие заболевания или нарушения, которые не предполагались.

Нет никакой необходимости (и даже нежелательно) назначать пациенту с выраженным дефицитом витамина В 12 его препараты до проведения теста Шиллинга. На первой и всех последующих стадиях исследования пациенту вводят обычный (не меченный радиоизотопом) витамин В 12 , 1 мг внутримышечно, чтобы "связать" соответствующие рецепторы, а через 2 ч после этого пациент вместе с пищей принимает витамин В 12 , меченный радиоактивным кобальтом. Необходимыми условиями успешного проведения исследования являются воздержание пациента от приема пищи в течение 3 ч до и после приема радиоактивного препарата витамина В 12 (чтобы избежать связывания меченого витамина В 12 с пищей) и сбор всей выделяемой мочи в течение 24-48 ч после введения препарата. Определяются концентрация креатинина в моче и суточный диурез. Пониженное содержание креатинина в суточном объеме мочи может свидетельствовать о неправильном сборе мочи для проведения анализа, что искусственно снижает количество витамина В 12 , выделяемого с мочой. В собранной моче выявляют радиоактивный кобальт. В норме менее 10 % дозы радиоактивного кобальта, принятого внутрь, выделяется за 24 ч. Если выделение витамина В 12 за 24 ч находится в пределах нормы, это свидетельствует о его нормальном всасывании в желудочно-кишечном тракте.
Если на первой стадии исследования выявляется какая-либо патология, переходят ко второй стадии. На второй стадии исследования совершаются те же действия, что и на первой, за исключением того, что вместе с радиоактивным препаратом витамина В 12 пациент принимает внутренний фактор. Третья стадия имеет несколько модификаций. Выбор модификации зависит от предполагаемой на основании клинических данных этиологии нарушения всасывания витамина В 12 (см. рисунок). Выявление нормального выделения витамина В 12 на второй стадии при наличии изменений, обнаруженных на первой стадии, свидетельствует о наличии пернициозной анемии.

Алгоритм определения этиологии дефицита витамина В 12

20. Можно ли выявить добавочную селезенку с помощью методов радиоизотопного сканирования?

Неэффективность спленэктомии, выполненной в связи с идиопатической тромбоци-топенией, может быть связана с тем, что у пациента осталась добавочная селезенка.
Такая невыявленная добавочная селезенка может быть причиной возникновения болей в животе. Для установления локализации небольших участков селезеночной ткани наиболее целесообразно производить сканирование с введением меченных 99m Тс эритроцитов, которые были подвергнуты термической обработке, поскольку поврежденные эритроциты избирательно накапливаются в ткани селезенки. Эта методика сканирования является методом выбора, особенно при выполнении ОЭКТ. Однако специальная термическая обработка эритроцитов может быть произведена только в специализированных лабораториях, и поэтому данный метод применяется далеко не в каждом лечебно-диагностическом центре. В качестве метода первичного обследования, как правило, используется традиционное сканирование печени и селезенки. При обнаружении добавочной селезенки проводится соответствующая терапия (см. рисунок). Если при сканировании печени и селезенки добавочная селезенка не выявлена, выполняется исследование с введением меченных радиоактивным изотопом эритроцитов, подвергнутых термической обработке.

Добавочная селезенка у пациента, которому была произведена спленэктомия по поводу идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры. Чрезвычайно высокая степень контрастирования, достигаемая при введении коллоидной серы, меченной 99m Тс, позволяет визуализировать даже небольшие участки ткани селезенки (стрелка) и удалять их в дальнейшем. Показаны изображения, полученные при сканировании в левой передней косой (LAO) и задней (PST) проекциях. Если при проведении исследования с введением меченной радиоактивным технецием коллоидной серы получен отрицательный результат, целесообразно провести высококонтрастное специальное исследование, например сканирование с введением меченных эритроцитов, подвергнутых термической обработке, которые избирательно накапливаются преимущественно в селезенке, что позволяет в большинстве случаев установить наличие добавочной селезенки

21. Какие радиоизотопные методы сканирования можно применять для обследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишки и абсцессами брюшной полости?

Для обнаружения инфекционно-гнойных очагов в брюшной полости применяется сканирование с введением галлия-67, лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, и лейкоцитов, меченных индием-111.
Галлий-67 в норме выделяется в кишку, небольшое количество 99m Тс-НМРАО из лейкоцитов также попадает в кишку; поэтому данные препараты менее эффективны для выявления воспалительных очагов в брюшной полости. При сканировании с введением галлия-67 может возникнуть необходимость в выполнении аналогичных исследований в течение недели для оценки моторики кишечника. При этом очаги воспаления в брюшной полости могут быть выявлены достаточно четко. Недостатки сканирования с введением галлия-67 компенсируются относительно невысокой стоимостью данного исследования. Несмотря на большую лучевую нагрузку (эквивалентную лучевой нагрузке при выполнении 2-4 компьютерных томографии брюшной полости) этот метод используется достаточно часто. Исследования с введением лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО и 111 In, более дорогостоящи и требуют специального оборудования.
Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 111 Inкоторые в норме скапливаются только в печени, селезенке и костном мозге, является методом выбора при установлении локализации гнойно-инфекционных очагов в брюшной полости в тех случаях, когда компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование не позволяют поставить диагноз. В норме лейкоциты также поглощаются печенью и селезенкой, поэтому для получения ясной картины дополнительно проводится изотопное сканирование с введением коллоидной серы, меченной "Тс (традиционное сканирование печени и селезенки). Абсцессы печени и селезенки имеют вид "холодных" очагов при обычном сканировании печени и селезенки и вид "горячих" очагов при сканировании с введением лейкоцитов, меченных 111 In Недостатком метода также является необходимость проведения отсроченного сканирования через 24 ч для получения максимально достоверной картины. В течение 1 ч после парентерального введения лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, данные сканирования четко коррелируют со степенью выраженности воспалительного процесса. Установленная локализация очагов воспаления в кишке совпадает с локализацией этих очагов, определенной при проведении других визу-ализирующих исследований. Поэтому данный метод сканирования может применяться для неинвазивного мониторирования. В качестве радиофармакологического препарата предпочтительнее использовать лейкоциты, меченные 111 In потому что этот метод наиболее чувствителен и его применение связано с наименьшей лучевой нагрузкой.

22. Целесообразно ли применение радиоизотопных методов сканирования при постановке катетеров для артериальной перфузии?

При установке артериальных катетеров, обеспечивающих перфузию печени, часто возникают сложности вследствие случайного обнаружения недиагностированных системных шунтов, смещения катетера и неизбежной сопутствующей перфузии областей, в которых нежелательно создавать высокую концентрацию высокотоксичных хи-миотерапевтических препаратов. Введение в катетер макроагрегированного альбумина (МАА), меченного 99m Тс, вызывает микроэмболизацию на уровне артериол и позволяет получить изображение, по которому можно судить о площади участка перфузии, особенно при применении ОЭКТ. С помощью данной методики невозможно получить достоверные результаты при использовании рентгеноконтрастного вещества, так как оно быстро разводится на уровне артериол.

23. Целесообразно ли использовать радиоизотопные методы сканирования при установлении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения или же в данном случае достаточно применения более простых методов?

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, при выявлении транзиторных кровотечений является в большинстве случаев более чувствительным методом, чем ангиография (см. рисунок). Ранее существовало правило, согласно которому выявление источника желудочно-кишечного кровотечения с помощью радиоизотопных методов сканирования должно было всегда проводиться в качестве скринингового метода и предшествовать выполнению ангиографии. В настоящее время данное правило не всегда соблюдается. Однако при установлении локализации источника кровотечения радиоизотопное сканирование может оказаться полезным во многих случаях. Зная преимущества и недостатки всех методов, специалист может выбрать наиболее адекватное исследование в каждом конкретном случае.

Кровотечение из тонкой кишки. После безрезультатного эндоскопического исследования на фоне продолжающегося кровотечения пациенту было выполнено радиоизотопное сканирование с введением меченных "Тс эритроцитов, в результате чего удалось обнаружить источник кровотечения, визуализирующийся вблизи селезенки (большая стрелка). При повторном сканировании, проведенном через 85 мин, было определено продвижение изотопа по тонкой кишке (маленькие стрелки) по направлению к нижнему правому квадранту брюшной полости. Эти данные подтвердили, что источник кровотечения находится в тонкой кишке. Во время операции было обнаружено, что источником кровотечения является низкая язва двенадцатиперстной кишки. (В - мочевой пузырь; АС - восходящая ободочная кишка)

24. Какие радиоизотопные методы сканирования целесообразно применять для выявления источника кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта?

Хорошо известно, что установление локализации источника острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта сопряжено со значительными трудностями. Точное определение причины кровотечения часто не имеет значения для выработки лечебной тактики, так как лечение в любом случае подразумевает резекцию участка толстой кишки. Даже остро возникающие и интенсивные кровотечения нередко являются преходящими и поэтому часто не выявляются при выполнении ангиографии; в таких случаях кровотечение диагностируют по наличию в просвете кишки крови, обнаруженной при проведении эндоскопического исследования. Достаточно сложно выявить источник кровотечения, локализующийся в дистальных отделах тонкой кишки, недосягаемых для эндоскопа.
В настоящее время для установления локализации источника кровотечения из желудочно-кишечного тракта применяются два метода: кратковременное сканирование после введения коллоида, меченного 99m Tc, и долговременное сканирование после введения эритроцитов, меченных 99m Tc Несмотря на теоретические преимущества применения коллоидного раствора с 99m Tc при выявлении небольших кровотечений, данный метод имеет характерное для ангиографии ограничение, связанное со временем пребывания препарата в кровеносном русле (несколько минут). Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc является более предпочтительным методом, так как вводимый препарат в течение длительного времени сохраняется в кровеносном русле (это время определяется периодом полураспада радиоактивного изотопа), что при проведении долговременного сканирования позволяет выявлять скопления радиоактивной крови в просвете кишечника.
Данная методика стала широко применяться после того, как in vitro были получены эритроциты, меченные технецием-99т. Разработка методики получения меченных клеток in vitro имела большое значение, ведь неадекватная метка эритроцитов in vivo может быть причиной артефактов, связанных с выделением эритроцитов через желудок и с мочой. Пациенту вводят меченные радиоактивными изотопами эритроциты, после чего получают серию последовательных компьютерных изображений. Исследование занимает 90 мин и более. При использовании компьютера чувствительность данного метода при определении локализации источника кровотечения выше, чем при использовании кинетоскопа.

25. Как с помощью радиоизотопных методов сканирования оценить функциональную состоятельность перитонеально-венозного шунта?

При увеличении объема живота у пациентов с перитонеально-венозным шунтом (LeVeen или Denver) прежде всего следует оценить функциональную состоятельность шунта, поскольку количество жидкости в брюшной полости может увеличиваться в результате нарушения проходимости шунта. Если шунт изготовлен из рентгенонегативного материала, рентгенографические исследования применять нельзя, и в любом случае для проведения таких исследований необходимо выполнять катетеризацию шунта. Поскольку жидкость по шунту протекает только в одном направлении, то очень сложно оценить функциональную состоятельность шунта при ретроградном введении контрастного вещества. Состоятельность шунта можно оценивать при внутриперитонеальном введении 99m Tc-МАА и при последующем сканировании грудной клетки через 30 мин. При этом сам шунт может не визуализироваться, но определяется проникновение 99m Tc-МАА в артериолы легких, что свидетельствует о проходимости шунта.

Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки Данный метод не позволяет установить локализацию источника транзиторного кровотечения без многочисленных повторных инъекций

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc

Наиболее чувствительный метод при выявлении источников транзиторных кровотечений Данный метод позволяет выполнить несколько сканирований в течение суток

Относительно неинвазивный метод

Процесс метки эритроцитов длительный (20-45 мин) Повторное сканирование не позволяет точно установить локализацию источника кровотечения, так как кровь в просвете кишки продвигается быстро Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки

Ангиография

Данный метод может использоваться для лечения (введение вазопрессина, Gelfoam)

Метод нечувствителен, если во время введения контрастного препарата кровотечение не интенсивное Инвазивный метод

26. Можно ли обнаружить злокачественные новообразования в брюшной полости с помощью радиоизотопных методов сканирования?

Традиционно неспецифическим маркером новообразований и инфекционных очагов считается галлий-67. Этот изотоп применяется при подозрении на наличие злокачественной опухоли. Данный метод не позволяет определить стадию развития опухоли, но он полезен в тех случаях, когда необходимо выяснить, не возникли ли рецидивы гепатомы, ходжкинских и неходжкинских лимфом, поскольку при проведении анатомических исследований достаточно сложно отличить некроз и рубцовые изменения от рецидива опухоли. Трудности при использовании этого метода обусловлены различной степенью поглощения препарата опухолями и выделением препарата в просвет толстой кишки. Основная сложность заключается в том, чтобы отдифференци-ровать проявления функциональной активности неизмененной кишки от проявлений функциональной активности опухолевых клеток. Для этого применяется ОЭКТ, причем исследования проводятся в течение недели (за это время галлий-67 выводится из просвета кишки).
Недавно полученные для визуализации опухолей нервного гребня препараты 111 In-пентреотида и 131 I-MIBG открывают новые возможности исследования этих опухолей, которые чрезвычайно трудно выявить. Сканирование с введением 131 I-MIBG, который является аналогом допамина, особенно информативно в качестве дополнения к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при выявлении карциноидных опухолей, нейробластом, параганглием и феохромоцитом. Сканирование с введением 111 In-октреотида, который является аналогом соматостатина, также является высокочувствительным и специфичным методом при выявлении опухолей нервного гребня. При использовании этого метода часто обнаруживается скрытая патология, не диагностируемая с помощью других методов визуализации, нередко подтверждается предварительный диагноз, поставленный на основании данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, диагностируются гастринома, глюкагонома, параганглиома, феохромоцитома, карциноид, ходжкинс-кие и неходжкинские лимфомы.
Недавно получены меченные радиоактивным изотопом антитела 111 In-сатумомаб. Их использование оказалось чрезвычайно эффективным при обследовании пациентов с повышенным содержанием карциноэмбрионального антигена и раком толстой кишки, который не выявляется при использовании других методов; пациентов, у которых выявлен рецидив опухоли; пациентов, у которых при проведении обычного обследования получены сомнительные результаты. При сканировании с введением 111 In-сатумомаба часто выявляются скрытые заболевания. Кроме того, данные, полученные при использовании этого метода, в значительной степени влияют на тактику лечения большинства пациентов с первичными опухолями толстой кишки и с их рецидивами.



Понравилась статья? Поделитесь с друзьями!
Была ли эта статья полезной?
Да
Нет
Спасибо, за Ваш отзыв!
Что-то пошло не так и Ваш голос не был учтен.
Спасибо. Ваше сообщение отправлено
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!