Симптомы психических заболеваний

заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии имени С.С. Корсакова,

М.В. Коркина;

заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Марилов;

М.С. Артемьева;

доцент, кандидат медицинских наук А.Е. Брюхин;

доцент, кандидат психологических наук М.А. Карева;

доктор медицинских наук, профессор М.А. Цивилько

доктор медицинских наук, профессор И.Н. Боброва,

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Урсова
Ответственный редактор –

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.В. Коркина
П 69 Практикум по психиатрии: Учеб. пособие / Под ред. проф. М.В. Коркиной. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Изд-во РУДН, 2007. – 306 с.
ISBN 5-209-01910-1
Практикум состоит из трех основных разделов : общей психопатологии, частной психиатрии и основ патопсихологии. Особое внимание уделяется вопросам клиники и лечения. Приводятся новые методы терапии с учетом последних достижений психофармакологии. Отдельная глава посвящена организации психиатрической помощи и уходу за больными. Клинические описания иллюстрируются историями болезни. В разделе «Медицинская психология» наряду с основными положениями общей психологии и патопсихологии представлено описание методов исследования особенностей психической деятельности больных.

В приложения включена схема истории болезни, которую студенты должны заполнять при курации больных.

Для студентов старших курсов медицинских вузов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-психиатров и специалистов других клинических дисциплин.

© Издательство Российского университета дружбы народов, 2007
ВВЕДЕНИЕ
Психиатрия (гр. psyche – душа + iatrеia – лечение) – клиническая наука, подразделяющаяся на общую и частную. Общая психопатология изучает симптомы и синдромы психических заболеваний. В частную психиатрию входит описание этиологии, патогенеза, клиники, лечения, профилактики психических заболеваний.

Врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы, даже самую узкую, специальность ни избрал, непременно должен исходить из положения, что имеет дело не только с патологией того или иного органа , системы целого организма, но, прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной, медицинской психологии.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям любой другой медицинской специальности, главным образом к врачам-терапевтам, невропатологам, причем зачастую проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями – «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.

Выдающийся психиатр О.В. Кербиков отмечал, что пограничная психиатрия – «это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения».

Проблема заключается в том, что с «малыми» формами психических отклонений, прежде всего, встречается не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый педиатр, школьный врач, сельский врач.

Если знанием психиатрии должен обладать каждый врач, то тем более углубленно должны изучать этот раздел медицины те, кто решил посвятить себя лечению больных с психической патологией.

Настоящий практикум, ни в коей мере не претендуя на полное освещение всех разделов психиатрии, является лишь дополнением к лекциям и учебникам, пособием при прохождении цикла психиатрии.

Цель предлагаемого учебного пособия – помочь студентам, работающим в психиатрической клинике в непосредственном контакте с больным человеком, как можно лучше разобраться в симптоматологии психических заболеваний, представить себе их особенности.

Раздел I
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Г л а в а I

СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Симптом (sуmрtomum, sуmрtоmа; гр. sуmрtоmа – совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни. Симптомы психических болезней – это преимущественное расстройство определенного психического процесса (восприятия, ощущения, эмоций, мышления, памяти и др.). Каждый в отдельности симптом не дает возможности судить о диагнозе, однако их сочетание несет важную информацию о нозологической природе психического заболевания. Распознавание психической болезни, как и других заболеваний, начинается с симптома. В психиатрии принято выделять симптомы негативные , или минус-симптомы, симптомы выпадения (то, что личность теряет в результате болезни, дефект-симптомы, например, апато-абулический синдром, разорванность мышления) и продуктивные , или плюс-симптомы (то новое, что болезнь привносит в личность, например, бред, галлюцинации, конфабуляции) (Джексон Д., 1864).

ния, скручивания, стягивания, не связанного со страданием какого-либо органа.

Иллюзии – расстройства восприятия, когда реальные явления или предметы воспринимаются человеком в измененном, ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может иметь место и на фоне полного психического здоровья – в тех случаях, когда искаженная перцепция связана с недостатком того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов физики. Классический пример тому: ложка в стакане чая кажется преломленной, о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум – выпрямляет».

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, подразделяются на аффективные, или аффектогенные, вербальные и парэйдолические.

Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства – аффекта, такого как страх, напряженное ожидание. В таком состоянии человек прозрачную штору на окне ошибочно воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей.

Вербальные иллюзии (лат. vеrbаlis – устный, словесный) выражаются в ошибочном восприятии смысла слов окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окружающих он слышит (что обычно также бывает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, обвинения, якобы относящиеся к нему.

Парэйдолические иллюзии (гр. раrа – возле, около + еidos – образ) – расстройства перцепции, когда действительно существующие образы воспринимаются измененно, обычно в причудливо фантастическом виде . Это происходит на фоне сниженного тонуса сознания возникшего, например, вследствие интоксикации. При этом рисунки на обоях воспринимаются как гигантская жаба, тень от торшера – как голова какого-то страшного ящера, узор на ковре – как прекрасный, никогда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков – как живописная группа людей.

Галлюцинации – расстройства восприятия, когда человек вследствие нарушений психической деятельности видит, слышит, ощущает то, чего в реальной действительности совершенно не существует. Это, как говорят, восприятие без объекта. Подобно иллюзиям, галлюцинации подразделяются по органам чувств. Обычно выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные и так называемые галлюцинации общего чувства, к которым чаще всего относят висцеральные и мышечные галлюцинации. Могут быть и комбинированные галлюцинации (например, больной видит змею, слышит ее шипение и чувствует ее холодное прикосновение).

Все галлюцинации, независимо от того, относятся ли они к зрительным, слуховым и другим обманам чувств, делятся на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, связаны с реальной, конкретно существующей обстановкой («голос» звучит из-за реальной стены; «черт», помахивая хвостиком, садится на реальный стул, оплетая хвостом его ножки, и т. д.), чаще всего не вызывают у больных никаких сомнений в их действительном существовании, так же ярки и естественны для галлюцинирующего, как и реальные вещи. Истинные галлюцинации иногда воспринимаются больными даже более ярко и отчетливо, чем действительно существующие предметы и явления.

Псевдогаллюцинации представляют собой расстройства более сложные, чем галлюцинации истинные. Это уже не только расстройства восприятия, это патология, носящая элементы расстройства мышления. Псевдогаллюцинации характеризуются следующими отличительными особенностями:

а) чаще всего проецируются внутри тела больного, главным образом в его голове («голос» звучит внутри головы, внутри головы больной видит визитную карточку с написанными на ней неприличными словами и т. д.);

в) появление псевдогаллюцинаций, не вызывая у больного каких-либо сомнений в их реальности, всегда сопровождается чувством сделанности, подстроенности, наведенности этих голосов или видений. (Забегая несколько вперед, следует сказать, что псевдогаллюцинации являются обычно составной частью синдрома Кандинского – Клерамбо, в состав которого входит также бред воздействия, поэтому больные и убеждены, что видение им «сделали с помощью особых аппаратов», «голоса наводят прямо в голову особыми транзисторами».)

Слуховые галлюцинации чаще всего выражаются в патологическом восприятии больным каких-то слов, речей, разговоров (фонемы), а также отдельных звуков или шумов (акоазмы). Словесные (вербальные) галлюцинации могут быть самыми разнообразными по содержанию – от так называемых окликов (больной «слышит» голос, называющий его имя или фамилию) до целых фраз или даже длинных речей, произносимых одним или несколькими голосами.

Наиболее опасны для больных императивные галлюцинации , содержание которых носит повелительный характер, например больной слышит приказание молчать, ударить или убить кого-то, нанести себе повреждение. Ввиду того, что подобные «приказы» являются следствием патологии психической деятельности галлюцинирующего человека, больные с такого рода болезненными переживаниями могут быть очень опасны как для себя, так и для окружающих, а потому нуждаются в особом надзоре и уходе.

Зрительные галлюцинации могут быть либо элементарными (в виде зигзагов, искр, дыма, пламени – так называемые фотопсии), либо предметными, когда больной очень четко видит несуществующих в действительности зверей , людей (в том числе и тех, кого он знает или знал), животных, насекомых, птиц, предметы или иногда части тела человека, животных и др. Подчас это могут быть целые сцены (поле боя, ад с множеством бегающих, кривляющихся, дерущихся чертей). В некоторых случаях больной может видеть себя, свой собственный образ (галлюцинации двойника, или аутоскопические).

Обонятельные галлюцинации чаще всего представляют собой мнимое восприятие неприятных запахов (больной ощущает запах гниющего мяса, гари, тления, яда, пищи), реже – совсем незнакомый запах, еще реже – запах чего-то приятного. Нередко больные с обонятельными галлюцинациями отказываются от еды, ибо уверены, что «в пищу им подсыпают ядовитые вещества» или «кормят гнилым человеческим мясом».

Тактильные галлюцинации выражаются в ощущении прикосновения к телу, жжения или холода (термические галлюцинации), в ощущении хватания (гаптические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические галлюцинации), ползания по телу насекомых. Больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают.

Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, животных, червей («в животе лягушка сидит», «в мочевом пузыре головастики расплодились», «в сердце клин вбит»).

Для иллюстрации приведем выдержку из истории больного С., 32 лет, перенесшего психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций . Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бой-ся», «бой-ся», – а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «Не жди пощады», «пощады не жди». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать – нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убьют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, несмотря на мороз, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе – не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный глаз».

Гипнагогические галлюцинации – зрительные обманы восприятия, появляющиеся обычно вечером, перед засыпанием, при закрытых глазах (отсюда и их название; гр. hур- nоs – сон), что делает их более родственными псевдогаллюцинациям, чем истинным галлюцинациям (нет связи с реальной обстановкой). Эти галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, иногда калейдоскопическими («у меня в глазах какой-то калейдоскоп», «у меня теперь собственный телевизор»), больной видит какие-то рожи, гримасничающие, показывающие ему язык, подмигивающие, чудовищ, причудливые растения. Значительно реже такое галлюцинирование может возникать во время другого переходного состояния – при пробуждении. Подобные галлюцинации, также возникающие при закрытых глазах, носят названия гипнопомпических.

Внушенные и вызванные галлюцинации . Галлюцинаторные обманы чувств можно внушить во время сеанса гипноза, когда человек будет чувствовать, например, запах розы, сбрасывать с себя «обвивающую» его веревку. При известной готовности к галлюцинированию возможно вызвать появление галлюцинаций и тогда, когда спонтанно эти обманы чувств уже не появляются (например, если человек только что перенес делирий, особенно алкогольный). Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного, иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение. Симптом Рейхардта (симптом чистого листа) – больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит. Симптом Ашаффенбурга – больному предлагают поговорить по выключенному телефону; таким образом проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций. При проверке последних двух симптомов также можно прибегнуть к внушению, сказав, допустим: «Посмотрите, какого вы мнения об этом рисунке?», «Как вам нравится эта собака?», «Что вам сообщает по телефону этот женский голос?»

Дереализация (лат. dе – приставка, означающая снижение, отдаление, удаление, отмену, движение вниз) – расстройство перцепции окружающей реальной действительности, при котором восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством измененности их, чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг, именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы»: «дома какие-то далекие, далекие», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «чувствую, что все как-то изменилось, но не могу ни с чем сравнить, не могу понятно описать».

Для типичных дереализационных нарушений обычно характерно критическое отношение, понимание необычности, неестественности своих переживаний. Этим, как правило, присутствующим сравнением новых переживаний с данными прошлого опыта, этой диссоциацией между ранее приобретенными знаниями и новыми ощущениями дереализационные расстройства отличаются от иллюзий и галлюцинаций. Окружающее, несмотря на чувство измененности его, воспринимается больным адекватно (в отличие от иллюзий), без каких-либо мнимых восприятий (как при галлюцинациях).

Чувство дереализации может касаться как нескольких органов чувств одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых впечатлений), так и какого-то одного из них. Например, больной не может на ощупь определить, до какого предмета он дотрагивается – деревянного или железного, другому всякая пища кажется одинаково безвкусной – «все как трава». Однако чаще всего встречаются изменения перцепции, связанные преимущественно с двумя анализаторами – зрительным и слуховым.

Родственными дереализационным явлениям считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что обычно на короткий момент хорошо знакомая, давно привычная обстановка вдруг кажется какой-то новой, никогда не виданной, чужой или, наоборот, новая ситуация, новая обстановка на какое-то мгновение кажется хорошо знакомой, виденной, испытанной, а все, что сейчас с человеком происходит , – уже когда-то пережитым. Указанные симптомы довольно часто встречаются в норме, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением.

Переживание чувства дереализации может появляться и у здоровых людей (при тех же условиях и также кратковременно), хотя нередко встречается и при психических заболеваниях. Из дереализационных расстройств у здоровых чаще всего отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180°.

Расстройство «схемы тела» выражается в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука – «стала просто пудовой», сам он «становится маленьким» или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов», его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились, и их стало не меньше четырех», «голова отделилась от тела» и т. д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства «схемы тела» нередко сопровождаются метаморфопсиями – искаженным восприятием формы окружающих предметов (гр. meta – после, за, через; обозначает также переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe – форма). Например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия, макропсия), увеличиваются в числе (полиопсия), перемещаются (оптическая аллестезия), валятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря).

Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.

Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия. Больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии . От галлюцинаций они отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие в период восприятия вещи.

Литература

а) основная:

1. 
   Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 554 с.
2. 
   Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 1995.– 608 с.

1. 
   Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. - Киев: Здоров"я, 1986.
2. 
   Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 502 с.
3. 
   Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных. - М.: Медицина, 1973. - 296 с.
4. 
   Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. - 1997. - Т.97, №7. - С.4-7.
5. 
   Зейгарник Б.В. Патопсихология. - 2-е изд. - М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.
6. 
   Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.. Медицина, 1983. - 312 с.
7. 
   Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. - М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.
8. 
   Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. - Рига: Зинатне, 1984. - 190 с.
9. 
   Коркина М.В., Цивилько М.А., Мартов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии: Учеб. пособие. - М.: Изд-во УДН, 1985. - 181 с.
10. 
    Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская. Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
11. 
    Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов. – М.: ТОО «Техлит», «Медицина», 1997. – 496 с.
12. 
    О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ. - М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.
13. 
    Р.П. Золотницкая и др. / Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.
14. 
    Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. - РСФСР, Государственное изд-во, Берлин, 1923.
15. 
    Руководство по психиатрии: Под ред. А.С. Тиганова: В 2-х т. – М.: Медицина, 1999. - Т.1.
16. 
    Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. - М.: Практика, 1997. - 1056 с.
17. 
    Bleuler E . Руководство по психиатрии: Пер. с нем. - Репринтное издание, 1993.

Теоретический материал.

Психиатрия - отрасль медицины, которая изучает этиологию и патогенез психических расстройств, их клинические проявления, осуществляет лечение и профилактику.

^ Общая психиатрия изучает общие закономерности формирования симптомов и синдромов, их динамику, патогенетические механизмы. Она включает психопатологию и отчасти патопсихологию, особенно когда речь идет об оценке когнитивных (познавательных) нарушений.

^ Частная психиатрия описывает эти­ологию, патогенез, клинику отдельных заболеваний, лечение больных с соответствующими психическими расстройствами.

Поскольку большое влияние на возникновение, клинику и прогноз психических расстройств оказывает возраст, в психиатрии выделяют такие области, как детская, подростко­вая психиатрия и геронтопсихиатрия (психиатрия позднего возраста).

Психиатрия также призвана исполнять целый ряд социальных функций, среди которых одна из наиболее важных - проведение экспертиз (трудовой, военной и судебной). Трудовая экспертиза устанавливает степень потери трудоспособности у психически больных; военная экспертиза определяет воз­можность пребывания призываемого в Вооруженных силах и выполнения им военных обязанностей; судебно-психиатрическая экспертиза оценивает способность испытуемых, психически больных осуществлять гражданские права и пользоваться ими в полной мере, а в случаях совершения правонарушений нести предусмотренную законом ответственность.

^ Организация психиатрической помощи в Российской Федерации.

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей в силу особенностей контингента психических больных. Следует учитывать не только медицинские, но и правовые аспекты оказания медицинской помощи, поскольку общество тоже нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно ими предприняты. Поэтому психиатрическая служба вынуждена иногда предпринимать недобровольную (без согласия пациента) госпитализацию.

По закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:

• 
  оказание неотложной психиатрической помощи
• 
  осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях
• 
  проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности
• 
  оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями
• 
  участие в решении вопросов опеки указанных лиц
• 
  проведение консультаций по правовым вопросам
• 
  осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами
• 
  оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах

Особенностями психиатрической помощи в РФ являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.

Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного) обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости - его семье.

Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).

^ Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. По данным экспертов ВОЗ достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1-1,5 койки на 1000 человек. В РФ эта цифра составляет 1,2 койки, или 10% всего коечного фонда. В последнее время определилась четкая тенденция к сокращению числа стационарных психиатрических коек.

Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента «знают» в больнице.

В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Кроме того, как правило, в каждой ПБ есть лечебно-трудовые мастерские.

Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.

Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.

Согласие на лечение должно быть информированным. Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1. ^ Ограничительное наблюдение . Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2. ^ Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3. ^ Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Осуществляется преемственность работы стационара и диспансера.

^ Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД – динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.

Таким образом, амбулаторная помощь осуществляется в виде консультативной помощи и диспансерного наблюдения.

^ Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД. Такие больные в дальнейшем не наблюдаются врачами ПНД («не состоят на учете»).

^ Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение обычно устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

^ Группы динамического наблюдения:

1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.

2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.

3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.

4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.

5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.

6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.

7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.

Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание. Показаниями для лечения в дневном стационаре являются: недостаточно устойчивое состояние при выписке из ПБ, необходимость коррекции поддерживающей терапии, профилактика начинающегося рецидива. Широко используется психотерапия.

ПНД осуществляет социальную помощь больным: проводит МСЭК, оформление инвалидности, решает вопросы трудоустройства (при ПНД существуют лечебно-трудовые мастерские, где могут работать инвалиды 2 группы).

Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.

^ ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

В процессе оказания психиатрической помощи возникают отношения, нуждающиеся в правовом регулировании. Это связано с тем, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению. Поэтому психиатрическая помощь может быть связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением недобровольных мер.

Вместе с тем лица, страдающие психическими расстройствами нуждаются в защите своих прав, предоставлении им привилегий и льгот.

Сотрудники психиатрических учреждений тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также в мерах защиты, связанных с опасными условиями работы.

Для решения этих целей 1 января 1993г был введен в действие ^ Закон РФ о психиатрической помощи и о гарантиях прав граждан при ее оказании.

Основной целью Закона является стремление сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной и сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.

^ Закон направлен на решение следующих основных задач :

1. 
   Защита прав и интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь.
2. 
   Защиту лиц, страдающих психическими расстройствами от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза
3. 
   Защиту общества от возможных опасных действий больных
4. 
   Защиту врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.

В законе специально оговариваются права лиц, страдающих психическими расстройствами .

• 
  право пациента на информацию относительно своего психического расстройства в доступной для него форме и информацию о применяемых к нему методах лечения
• 
  содержание в стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения
• 
  уважительное и гуманное отношение
• 
  право на отказ от использования себя в качестве объекта для испытаний новых медицинских средств или в учебном процессе.
• 
  право на услуги адвоката.

Особо оговаривается Законом запрещение сообщения сведений о состоянии психического здоровья пациента и о сохранении врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Сведения о наличии психического расстройства, факты обращения за психиатрической помощью и лечение в психиатрических учреждениях являются врачебной тайной.

Никто не в праве требовать от человека справки о его психическом здоровье при приеме на работу, поступлении в учебное заведение, приобретении и распоряжении имуществом, запрашивать сведения о его состоянии здоровья или подвергать его психиатрическому освидетельствованию.

В законе оговариваются случаи, когда допускается нарушение врачебной тайны. Сведения о больном могут предоставляться по письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда, по запросам других медицинских учреждений.

Лечение пациентов проводится только после получения от них письменного согласия. Согласие на лечение должно быть информированным. Врач должен объяснить в доступной для пациента форме о методах лечения, которые будут применяться, о возможной продолжительности лечения, о возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Лечение несовершеннолетних и недееспособных лиц проводится с согласия их опекунов.

Пациенты имеют право отказаться от предложенного лечения или прекратить. Отказ от лечения оформляется в медицинской документации специальной записью.

Лечение без согласия пациента может осуществляться только при применении к нему медицинских мер принудительного характера или при недобровольной госпитализации.

Случаи оказания психиатрической помощи без согласия пациента.

• 
  принудительные меры медицинского характера
• 
  психиатрическое освидетельствование лица без его согласия
• 
  недобровольная госпитализация

Кабардино-Балкарский государственный университет

ПРАКТИКУМ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

(для студентов лечебного и стоматологического

факультетов).

НАЛЬЧИК, 2012 г.

УДК

Рецензент

Составители: Д.Ч.Теммоев, Л.М.Таукенова

Практикум по психиатрии и наркологии (для студентов лечебного и стоматологического факультетов). 2-е переработанное издание.

Учебное издание рассчитано на то, чтобы оказать студентам помощь в изучении дисциплин психиатрия и наркология, оптимизировать процесс самостоятельной подготовки, более эффективно использовать отведенное для практических занятий время.

В практикуме дается план графологические схемы контрольные вопросы и ответы к ним, необходимая специальная литература к каждому практическому занятию, краткий терминологический словарь, а также схема клинической истории болезни тематических больных.

В В Е Д Е Н И Е

Основные задачи которые ставятся перед студентами при прохождения дисциплин психиатрии и наркологии определены рабочей программой составленной на основании современных государственных стандартов высшего образования. В процессе прохождения занятий студенты должны овладеть комплексном знаний и навыков, необходимых врачам по указанным выше специальностям. Эти знания и навыки должны охватить вопросы , как организационного, так и клинического характера. Каждый врач в своей практике неизбежно сталкивается с больными, у которых имеются те или иные психические расстройства. Выявление этих расстройств на ранних этапах любой болезни важно и в то же время может представлять известные трудности. У больных могут быть выявлены психические нарушения различного характера, соответственно этому нужны разные лечебно-профилактические мероприятия.

В одних случаях например, при непсихотических расстройствах у больных с соматическими заболеваниями психические расстройства должны быть учтены при проведении терапии врачами общемедицинской практики. В других случаях, при более глубоких нарушениях психики, требуется своевременное и квалифицированное направление больных в соответствующие психиатрические и наркологические стационары, диспансеры, психоневрологические кабинеты и др.

В настоящее время к оказанию психиатрической помощи широко привлекаются врачи общей практики прежде всего в районных больницах и поликлиниках, где могут и не быть психиатры. Наконец, часть студентов лечебных факультетов в дальнейшем готовятся стать врачами-психиатрами. Для последних подготовка, полученная на кафедре психиатрии и наркологии станет базовой для дальнейшего углубленного изучения психиатрии и наркологии.
П Л А Н

практических занятий по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета

практических занятий по психиатрии для студентов

4 курса стоматологического отделения

ЗАНЯТИЕ 1.

ТЕМА: Введение в психиатрию, организация психиатрической и наркологической

помощи населению.

Цель занятия: Ознакомление студентов с предметом и задачами клинической психиатрии, организацией психиатрической, наркологической и психотерапевтической помощию

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Предметы и задачи психиатрии.

2.Структура и организация внебольничной психиатрической и наркологической помощи населению.

3.Закон об оказании психиатрической помощи.

4.Основные функции и назначения психоневрологического и наркологического диспансеров, дневного стационара и лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ, ЛТП).Структура, формы и функции психиатрического и наркологического стационаров.

5.Формы экспертной работы.Формы реабилитационных мероприятий.Психические расстройства, психические заболевания и современные классификации.Связь психиатрии с другими медицинскими дисциплинами , философией, психологией и социологией.

6.Основные теории и концепции психиатрии.Психоз, невроз, слабоумие, как клинические понятия, терминология и дефиниция.Особенности законов общей патологии в психиатрии и наркологии.

7.Особенности работы в психиатрическом и наркологическом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ).
Краткое пояснение вопросов занятия .

На многие вопросы определения и ответы можно найти непосредственно в терминологическом словаре данного практикума.

Психиатрия наука об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях психических расстройств и заболеваний, лечении, профилактики и социально-трудовой реабилитации.

Особенности психиатрии – она как медицинская наука тесно соприкасается с социальной психологией. В основном, критерии оценки психического здоровья и психической болезни вытекают из уровня социально-психологической адаптации человека. Во многом барьер механизмов психической защиты человека определяют быть психическим расстройствам или нет, от них зависит формирование стрессогенных и психогенных заболеваний, в частности невротических расстройств. Возникновение же таких заболеваний, как шизофрения, алкоголизм, наркомания во многом предопределяется биологической наследственной предрасположенностью. Однако, их манифестация бывает обусловленной стрессогенными факторами и несовершенной личностной адаптацией.

Под психическими расстройствами понимается парциальная «поломка», неполадки в пределах ограниченных психических функций или свойств личности (пример, иллюзия, галлюцинация или навязчивые состояния, чрезмерная ранимость, мнительность, склонность к подозрительности и др.).

Психические заболевания – это более стойкие, стабильные психопатологические состояния, в основе которых лежат сложные патологические функционально-структурные (нейрообменные, нейромедиаторные, дистрофические, диструктивные) процессы как в центральной нервной системе, так и во всем организме.

Психиатрия в первую очередь тесна связана с общей медицинской психологией , социологией, социальной психологией, философией и педагогикой. Психиатрия также связана с юридическими науками и политикой. Поэтому в разное время как за рубежом, так и в нашей стране разгорались страсти в прессе по вопросам определения места психиатрии в жизни человека и в обществе. Выдвинулась даже крайняя концепция «антипсихиатрия» , которая отрицает психиатрию, как медицинскую науку и видела в ней «политический инструмент» для изоляции от общества инакомыслящих и других «неудобных» людей в обществе. Несомненно такой подход приносил и приносит непоправимый вред больным, их родственникам, здоровым людям и обществу в целом. Психические болезни и психические расстройства – это не только клиническая, но и объективная реальность предопределяемая объективными закономерностями (законы изменчивости, наследственности, многообразия типов адаптации, болезни и смертности рода человеческого и др.теории медицины). Основными теория и концепциями психиатрии являются теория нервизма И.П.Павлова и его школы, психоаналитическая теория З.Фрейда, антипсихиатрия, концепция общих функциональных систем П.К.Анохина, экзистенциализма, психосоматической медицины и др. Особенности законов общей патологии психиатрии в психиатрии – это нозологичность психической болезни может быть определена не только специфичностью установленной причины, но и стереотипом течения и исходом, как например, при шизофрении. Как и соматические болезни психические заболевания имеют начало развития и исход. Начало может быть незаметным , постепенным или бурным т.е. острым. Типы течения бывают непрерывными, волнообразными и периодическими (эпизодическими). По степени тяжести малопрогредиентными, прогредиентными и злокачественными. Исходы бывают с выздоровлением, существенными изменениями личности (дефектами) и нарушениями интеллекта – слабоумием, а также в некоторых случаях, как и при других болезнях может закончится смертью больного.

СХЕМА СТРУКТУРЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

СХЕМА СТРУКТУРЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Л И Т Е Р А Т У Р А

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учебное пособие для вузов. М. 1989 г.

Руководство по психиатрии. Под редакцией Г.В.Морозова в 2-х т. М. 1988 г.

Майкл Гейдер, Денис Гет, Ричард Мейо. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х т. 2002 г.,

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург, 1994 г.

ЗАНЯТИЕ 2.

ТЕМА: «Расстройства восприятия и мышления».

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомление студентов с психологической и нейрофизиологической основой ощущений, восприятии и мышления.

Патология этих психических функций. Научить студента выявлять описа-

тельно симптомы и синдромы психических расстройств восприятия и мышления.

Вопросы по теме занятия:

описание сенестопатии, гипостезии, гиперстезии;

клиническое описание иллюзии;

признаки псевдогаллюцинаций;

описание галлюцинаций по другим анализаторам;

диагностическое значение различных видов галлюцинаций и иллюзий;

признаки дереализации и деперсонализации;

нарушение мышления по темпу и целенаправленности;

описание болезненных сверх ценных идей, их нозологическая принадлежность;

классификация бреда по структуре и содержанию;

описание паранояльного синдрома и его диагностическое значение;

признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, где встречается этот синдром ;

парафренный синдром, его клиника и предпочтительная встречаемость.