КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

Заведующий кафедрой профессор

Сроки курации - с 21.04.2004 по 23.04.2004.

Куратор -N гр.N.

Преподавател ь-N

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мать считает что ребенок заболел с середины марта, после контакта с простудившимся отцом. Первыми признаками заболевания были: насморк, кашель. Насморк возник 20 марта,по рекомендации врача вызванного на дом лечился називином и протарголом без особых результатов. Кашель был сухой, без мокроты лечился бромгексином-без особых результатов.

Последнее обострение заболевания случилось 13.04.2004 , началось остро-у ребенка пропал аппетит, кашель стал влажным, отрывистым с редкими приступами после плача и крика. Температура тела повысилась до 39,4

Вызванный 13.04.2004 врач поставил диагноз ОРВИ и острый бронхит, прописал уколы антибиотиков (каких мать ребенка не помнит), и направил ребенка на лечение в 3-ю больницу Василеостровского района, но мать отказалась от госпитализации мотивируя это плохими условиями в палате. Лечение дома оказалось безрезультатным и вновь вызванный 16.04.2004 врач-направил ребенка в детскую инфекционную больницу № 5

Куда он был доставлен 17.04.2004 по неотложной помощи.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Акушерско-гинекологический анамнез матери

Сведения о течении и исходе предшествующих беременностей: 3 беременности, 2 выкидыша мать связывает с ангиной и гарднереллезом,1-настоящие роды.

Течение этой беременности:беременнность протекала тяжело, с токсикозами в первой и второй половине. Во время первой половины отмечалась частая рвота до 5 раз в день, во второй половине-боли в поясничной области. Проводимую терапию не помнит.

Питание-оценивает как хорошее как во время беременности так и после родов.

Характер ра­боты во время беременности-работала кондитером до 8 недели беременности, свою работу оценивает как физически тяжелую.

Психические и физические травмы-отрицает.

Пере­несенные заболевания-ОРВИ или грипп на 14 неделе беременности, признаки заболевания прошли за 2 недели. Проводимую терапию не помнит.

Прибавка веса беременной-равномерная, за всю беременность 11 кг.

Разгрузоч­ные дни-не проводились

Анемия-постоянная как до так и во время беременности-профилактика не проводилась.

Повышение или понижение АД-отрицает, нормальное давление 110/90.

В женской консультации наблюдалась с 8 недели беременности, по поводу ранней угрозы прерывания беременности. Исследование УЗИ матери проводились 2-4 раза, было диагностировано многоводие, обвитие вокруг шеи пуповины.

Декретный отпускс 8 недели беременности.

Профилактика рахита-проводилась витамином D дозировку и препараты не помнит.

Профилактику анемии, стафилококковой инфекции-отрицает.

Срок наступления родов-42 недели, длительность безводного периода-5 часов, Длительность самих родов 13 часов.

Пособие в родах не оказывалось.

Масса тела и рост новорожденного 3400/ 52 см.

Оценка по Ан­гар-8/9 баллов.

Время первого крика новорожденного-закричал сразу.

Прило­жили к груди-сразу.

Пуповннный остаток-время отпадения мать не помнит

Состояние пупочной ранки-заживала по словам матери долго.

Желтуха новорожденного-по словам матери не было.

Перенесенные заболевания в род­доме-отрицает.

Срок выписки ребенка и мате­ри из роддома на 4-й день в больницу по поводу дакрилоцистита, проводимую терапию не помнит.

После выписки из роддома вес был 3800.

Длительность кормления грудным молоком-до 4-х месяцев, после чего молоко кончилось, далее кормление осуществлялось искусственными смесями на свободном режиме вскармливания

Соки, фрукты, прикорм-введены с 5 месяцев. Прикорм-овощи, каша, мясной фарш, фруктовое пюре, соки, яичный желток и творог.

Реакции на новый вид пищи-отрицает.

Аллергии на прикорм-отрицает.

Динамика прибавки массы тела и роста ребенка-по словам матери прибавка веса слабая, в среднем по 400 грамм в месяц, в настоящее время при возрасте 6 месяцев вес составляет 7 кг, рост 67 см

Динами­ка физического и психического развития ребенка.

Когда ребенок начал держать голову-не помнит.

Самостоятельно ребенок на данный момент еще на садится.

Первые зубы-начали прорезываться в феврале, во время прорезывания у ребенка поднималась температура до 39. На данный момент у ребенка 3 зуба.

Гуление,улыбка, реакция на свет и звук, узнавание матери, интерес к игрушкам в 1,5 месяца.

Реакция радостного оживления при контакте с близкими людьми в 1,5 месяца. Первые слова-2 месяца.

Отношение к незна­комым людям-доброжелательное, реакция живая, улыбка. Засыпает легко, спит хорошо, без причины не пробуждается.

Впервые ребенок заболел в роддоме-дакрилоциститом-был вылечен в больнице, далее-настоящее заболевание. У ребенка отмечались аллергические высыпания после внутривенного введения пенициллина.

Профилактические прививки – 2 прививки на гепатит (3-я планируется после выздоровления), вакцинация BCG

Реакции на прививки-не было.

Контакты с инфекционными больными-отец простудившийся в середине марта 2003 года.

Сведения о родителях.

Возраст матери-22 года, профссия-кондитер.

Материальное положение семьи-мать оценивает как хорошие, вредные привычки-и мать и отец курят. Алкоголем не злоупотребляют.

Состояние здоровья родителей-считают себя здоровыми, хронические заболевания мать отрицает.

Факты наследственной предрасположенности в отношении иммунопатологических состояний, онкозаболеваний, эндокринопатий, нейродистрофических заболеваний-мать ребенка отрицает

Данные о составе семьи мать, муж, ребенок и свекровь.

Живут мать, ребенок, муж и свекровь в отдельной 3-х комнатной квартире, ребенок, мать и отец в одной комнате-в комнате сухо, тепло, освещенность-нормальная, частота проветривания 3 раза в день.

Дом каменный.

Наличие в квартире жи­вотных-2 большие собаки породы ротвейлер.

Большого количества книг-нету, ковры убраны, домашних растений в ком­нате где спит ребенок-нет, характер постельных принадлежностей-байковое одеяло из верблюжьей шерсти, постельное белье из синтетических материалов.

Наличие промышленных пред­приятий в районе проживания ребенка-напротив дома пекарня.

У ребенка отдельная кроватка. Отдельное белье, посуда.

Прогулки: 1-2 раза в день, продолжительность 3-4 часа, утром и вечером.

время их проведения, одежда у ребенка теплая.

Проведение воздушных ванн-проводятся дома, массаж-в поликлинике.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния больного-сознание ясное,реакция на окружающих-живая, радостная.

П оложение в постели-активное

Состояние ребенка-средней степени тяжести

Определение телосложения.Телосложение правильное, пропорциональное. По конституции гипостеник, вес тела 7 кг рост 67 см. Наблюдается дефицит веса.

Оценка состояния кожи: цвет -бледный, сыпь-на ягодицах, с везикулами от памперсов.

Влаж­ность кожи-умеренная.

Температура кожи-нормальная,без локальных изменений.

Похолодание конечностей есть небольшое похолодание стоп.

Эластичность-в норме.

Состояние волос-рост волос нормальный, ломкости нет,есть участки облысения в области затылка.

Состояние ногтей – ломкости нет, форма-правильная, исчерченности-нет. Исследование дер­мографизма-дерматографизм красный, стойкий.

Состояние ушных раковин –розовый цвет, нормальная форма, симметричны.Изме­нений кожи, выделений, болезненности при надавливании в области ко­зелков-нет.

Обследование слизистых ротовой полости-розового

Обследование слизистых носа-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.

Обследование слизистых конъюнкти­вы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.

Обследование слизистых вульвы-розового цвета, влажные, высыпаний и выделений нет.

6. Подкожно-жировой слой- отложение жира снижено,равномерно сниженное распределение подкожно-жирового слоя. Клетчатка на груди собирается в складку-1 см, 0,5 см на предплечье, на животе 1 см.

Отеков –нет.

7. Лимфатическая система.

Лимфоузлы-затылочные,заднешейные и переднешейные, подчелюстные, надключичные и подключичные,подмьшечные, межреберные, паховые-не пальпируются.

Состояние миндалин – не увеличены, поверхность гладкая, нале­та и гиперемии-нет.

8. Костно-мышечная система.

Мышцы развиты нормально, симметрично, тонус снижен-есть ярко выраженный симптом «складного ножа» , лягушачьего живота.

Форма головы-нормальная, ли­цевая и черепная части головы-симметричны, швы не выражены,большой родничок размером 0,5 см.

Участки размягчения костной ткани в области затылочной и теменной костей-есть слабо выраженная скошенность затылка.

Костный скелет грудной клетки: форма нормальная.

На верхних и нижних конечностях искривлений нет. Плоскостопия-нет. Форма ногтей, ногтевых фаланг-правильная.

Окруж­ность головы 41 см, грудной клетки-40 см, суставы симметричны

9. Обследование сердечно-сосудистой системы.

Осмотр:одышки, цианоза, бледности, отеков, пульсации сонных артерий, набухания яремных вен, наличия сердечного горба, верхушеч­ного и сердечного толчка, эпигастральной пульсации-нет. Слегка выражен сосудистый рисунок на голове.

Пальпация: пульс на лучевой артерии частота 108, ритмичный,нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, обычной формы.

Свойства верху­шечного толчка: ограниченный-площадь 1см 2 , высота –не изменен, умеренной силы.

Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется.

Аускулътация сердца-на верхушке сердца первый тон громче второго. Второй тон акцентирован на легочной артерии. Патологические шумы не выслушиваются.

Органы дыхания.

Частота дыхания в 1 минуту-40

Дышит ребенок ртом, имеются обильные выделения из носа.

Цвет лица бледноватые, цианоза не наблюдается.

Определяют отношение числа дыханий к пульсу 0,37

Пальпация грудной клетки: без болезненных участков,выбухания или напряжения межреберных промежутков-нет, похрустывания подкожной клетчатки-нет, голосовое дрожание при крике-не изменено, симметрично.

Перкуссия грудной клетки-ясный легочный звук.

Тип дыхания: везикулярное. Хрипов,шума трения плевры-нет.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и

гинекологии №1

Заведующая кафедрой: д.м.н.,

профессор Фадеева Н.И.

Преподаватель: Бельницкая О.А.

Куратор: студентка лечебного

факультета, 402 группы

Тяпова К.А.

История беременности

Клинический диагноз: Беременность 37- 38 недель. Продольное

положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения. Истмико-цервикальная недостаточность. Диффузно узловой зоб II степени.

Барнаул 2013г

Паспортная часть

ФИО: Ж.Т.Н.

Возраст: 31 г.

Место работы: зам/директора ЧП

Проф. вредности: отсутствуют

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: с.Топчиха

Дата и время поступления: 10.02.2013

Жалобы:

На момент поступления: небольшие отеки на руках и ногах.

На момент курации: Отсутствуют

Anamnesis vitae

Родилась 10 июля 1981 г. (вес 3500 гр., рост 47 см.), развивалась и росла в удовлетворительных социальных и бытовых условиях. Наследственность не отягощена. В физическом развитии не отставала от сверстников. Гемотрансфузии не проводились. Диффузно узловой зоб II степени.

Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.

Операции: исправление искривления носовой перегородки (со слов беременной в детстве), кесарева сечение 2009 год.

Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) отрицает.

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.

Группа крови II(А0), Rh +.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция

Менструации с 14 лет, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 28 дней, продолжительность 4-5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками, установились сразу. Изменений менструальной функции с началом половой жизни, после родов и аборта не наблюдала.

Половая функция

Регулярную половую жизнь ведет с 18 лет. В брак вступила с 18 лет, брак третий, зарегистрированный. Использовала гормональные контрацептивы «Регулон» 2 года с перерывами в 1 месяц. Наличие у супруга инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и наследственных заболеваний отрицает. Кровь мужа III(В0), Rh «+».

Детородная функция

2003 год – первая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель.

2004 год – вторая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель с последующим выскабливанием.

2006 год – третья беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 17 недель.

2009 год - четвертая беременность, преждевременные роды путем кесарева сечения на сроке 33 недели, плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см, послеродовый период без осложнений, состояние новорожденного без осложнений.

2012 год - настоящая беременность.

Секреторная функция

Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. Во время беременности имеются слизистые выделения.

Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение

В 2009 году преждевременные роды путем кесарева сечения на 33 недели беременности, поперечное расположение плода.

В 2012 году наложение шва на шейку матки по поводу ИЦН.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: менархе с 14 лет, по 7-8 дней через 28-40 дней, нерегулярные, обильные, бывают боли. последняя менструация 11.04.05.

Половая функция: с 18 лет живет половой жизнью; первый брак по счету, менструальный цикл не изменился,; медикаментозные средства контрацепции не применяла.

Гинекологические заболевания: заболеваниями гинекологического характера не болела.

Венерологический анамнез: заболеваниями венерологического характера не болела.

Репродуктивная функция:

I Беременность в 2001г, выкидыш на 13 неделе, без осложнений.

II 2005г. - настоящая беременность.

Течение настоящей беременности: 1-ая половина - мажущие, кровянистые выделения в 4 и 8 недели. 2-ая половина - при сроке 29-30 неделя ОРВИ с увеличением температуры тела до 37 градусов, с 30 недели отёки, увеличение AD до 140/80 мм рт ст. 35-36 неделя лечение в обл. роддоме по поводу гестоза лёгкой степени. Прибавка в весе 24кг удовлетворительная.

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное;

Сознание ясное;

Положение активное;

Характер питания - удовлетворительный;

Рост- 175см.

Вес - 90 кг.

Кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки без патологических изменений, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.

Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены в размерах, безболезненны.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена в размерах.

Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненны, соски чистые.

Мышечная система развита умеренно.

Костно-суставной аппарат не деформирован., движение в суставах сохранено в полном объеме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, миндалины не увеличены в размерах, форма грудной клетки - цилиндрическая, асимметричность не прослеживается; в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует, в акте дыхания обе половины грудной клетки одинаково одновременно участвуют в акте дыхания.

ЧД 19 раз в минуту.

При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме;

сравнительная перкуссия: во всех точках легочный перкуторный звук;

Аускультативно: над всеми полями легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.

При объективном исследовании системы органов дыхания патологических изменений не выявлено.

Система кровообращения.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок на 1,5 см. кнутри от левой срединоключичной линии, в пятом межреберье, локализованный, средней силы, средней высоты и резистентности.

Перкуторно границы сердца соответствуют норме.

Аускультативно: нормокардия - ритм сердца правильный, тоны громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту.

АД - 130/90 - на левой руке

120/80 - на правой руке.

При объективном исследовании системы кровообращения патологических изменений не выявлено.

Система органов пищеварения.

Язык обычных размеров, чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Зубы здоровые. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, без изменений.

Обе половины живота симметричны.

Размеры печени по Курлрву: 9*8*7 см.

Размеры селезенки: длинник - 6см.

поперечник - 4 см.

При объективном исследовании системы органов пищеварения патологических изменений не выявлено

Нейро-эндокринная система.

В позе Ромберга устойчива; психо-эмоциональная сфера не нарушена.

Паспортная часть

беременность роды гинекологический акушерский

Возраст - 24 года.

Место работы - МБОУ «СОШ № 50» г.Барнаула.

Специальность - педагог

Домашний адрес

Дата и время поступления -26.01.15 в 11.30.

Заключительный диагноз: Беременность 39 недель, продольное положение, головное предлежание, задний вид, первая позиция. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.

Жалобы

На момент поступления.

На момент поступления пациентка Х, предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей и давление 150/100 мм. рт.ст.,усталость, головные боли.

На момент курации

На момент курации предъявляла жалобы на отеки нижней трети голеней.

Анамнез жизни

Родилась в 1991 году (вес 2700г) в Салтонском районе Алтайского края, в полной семье. В детсад не ходила, из детских болезней коклюшем и ветрянкой не болела. Окончила школу в 17 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит и ЗППП отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Оперативные вмешательства, травмы и гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено.Стаж курения 5 лет, с началом беременности прекратила. Алкоголь и наркотики отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция.

Менструации с 13 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, умеренные. По 5 дней, через 28 день. С началом половой жизни характер, интенсивность и продолжительность менструаций не изменился.

Половая функция

Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Половая жизнь регулярная. Предохранялась барьерными (презервативы) методами контрацепции.

Муж здоров, туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает.

Детородная функция

Беременность первая настоящая, планированная, наступила на 8 году половой жизни.

Секреторная функция.

Секреторные выделения из половых путей скудные, слизистые. Появляются регулярно, соответственно менструальному циклу.

Гинекологические заболевания в анамнезе

Нарушение менструальной функции, онкологические заболевания половой системы, ЗППП оперативные вмешательства на органах половой системы отрицает.

Течение настоящей беременности до начала курации

Первый день последней менструации - 26 апреля 2015, последний день - 1мая. Срок беременности - 39 недель. Предполагаемая дата родов 26 апреля - 3 месяца + 7 дней= 3 февраля 2015.

Дата первой явки в женскую консультацию 14 июля. Срок беременности 10-11 недель. Посещение женской консультации регулярное, в соответствии с назначением приемов и обследований врачом.

Течение первого триместра беременности: Первый скрининг УЗИ проведен в 12 недель, выявлено низкое прикрепление плаценты. Угроз прерывания, анемии, острых или обострений хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Лабораторные показатели в норме. Принимала терапию в виде препаратов пустырника.

Течение второго триместра беременности: Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Второй скрининг УЗИ, проведенный в 21 неделю, показал нормальное прикрепление плаценты. Лабораторные показатели без отклонений. Патологий со стороны плода не выявлено. Терапия - препараты пустырника.

Течение третьего триместра беременности: в 38-39 неделю беременности диагностирован гестоз средней степени тяжести, госпитализация в роддом №2.Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, не возникало. Третий скрининг УЗИ, проведенный в 33 недели, показал нормальное прикрепление плаценты.

Физиопсихопрофилактика не проводилась.

Дородовый отпуск получила в 30 недель.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная имеет ожирение 1ст. Походка без особенностей. Отеки на нижней трети голеней.

Рост 160 см, вес тела 90 кг ИМТ =35 ожирение I степенни

Пульс 77 уд/мин

АД D 120/80 мм рт. ст.

АД S 130/90 мм рт. ст.

Температура тела 36,6 C

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, влажные.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание- везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 уд/мин.

Печень- безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.

Стул в норме, мочеиспускани безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.