Истмико корпоральное кесарево сечение. Кесарево сечение: когда показано, виды и техника проведения, послеоперационный период. Подготовка к плановой операции
Брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом длиной 16-20 см.
Раньше применяли разрез выше и ниже пупка на равном расстоянии от него, обходя пупок слева, и выводили матку в брюшную рану. В настоящее время разрез начинают от лона и проводят до пупка или на 3-4 см выше него, обходя пупок слева. Исключение представляет разрез брюшной стенки у беременных с тяжелым нарушением кровообращения, если операцию производят при масочном наркозе или местной анестезии; в этом случае большая часть разреза будет выше пупка.
В настоящее время матку не выводят из брюшной полости и после вскрытия ее тщательно защищают от затекания крови и околоплодных вод большими марлевыми салфетками или мягкими полотенцами. Концы марлевых салфеток должны свисать из брюшной раны. Их прикрепляют зажимами к простыне, а перед зашиванием брюшной полости операционная сестра сосчитывает инструменты и большие салфетки, число которых всегда должно быть постоянным.
Разрез длиной 12-14 см производят посередине передней стенки тела матки (рис. 165, а). Беременная матка повернута по своей оси слева направо и левое ребро расположено у края брюшной раны. Поэтому необходимо предусмотреть такую особенность и провести разрез по средней линии передней стенки, а не у левого ребра матки, что сопровождается усилением кровотечения. Разрез начинают скальпелем, а затем производят добавочно рассечение прямыми ножницами, так как часть тканей по намеченной скальпелем линии остается сохраненной. В образовавшейся в матке отверстие мы обычно вводим два пальца и, слегка приподнимая переднюю стенку матки, рассекаем ткани ножницами, так как при разрезе только скальпелем можно поранить плод особенно при отошедших водах. Обычно в разрезе появляются околоплодные оболочки, которые разрывают рукой; ею же захватывают ножку и извлекают плод. Пуповину перерезают между 2 зажимами и ребенка передают акушерке. В толщу маточной стенки вводят 1 мл питуитрина или окситоцина и приступают к капельному вливанию окситоцина, которое при склонности к гипотонии матки (отслойка и предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др.) продолжают и после операции. У верхнего и нижнего углов разреза накладывают по узловатому кетгутовому шву и используют их как держалки, растягивая рану. Послед удаляют тем же приемом, что и при перешеечном кесаревом сечении, или производят ручное его отделение. Рукой обследуют полость матки и ее стенки. При гипотонии матки ее массируют и начинают зашивать разрез кетгутовыми швами в три этажа (рис. 165, б, в, г): на глубокие слои мышечной стенки накладывают узловатые швы, захватывающие слизистую оболочку с узлами, обращенными в полость матки и расположенные на расстоянии 1 см один от другого; второй этаж узловатых швов накладывают на верхние слои мышцы и серозную оболочку матки между швами первого этажа; заканчивают зашивание разреза тела матки наложением непрерывного петлистого шва, соединяющего две складки поверхностного серозно-мышечного слоя матки. Из брюшной полости удаляют салфетки и рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
Рис. 165. Корпоральное кесарево сечение: а - узким подъемником или пальцем, введенным в верхний угол разреза растягивают рану матки, что способствует уменьшению кровотечения и лучшему наложению швов- б - накладывают первый этаж глубоких узловатых швов, проходящих через слизистую и мышечную оболочки; в - накладывают второй этаж кетгутовых швов на разрез маточной стенки (второй этаж); г - непрерывный петлистый шов из кетгута, соединяющий две складки поверхностного слоя матки (третий этаж).
Siegel (1952), анализируя сборную статистику, установил, что после корпорального кесарева сечения разрыв матки наблюдался в 4%, а после операции с рассечением нижнего сегмента-0,25% .случаев. По сообщению Dewhurest, разрыв матки по рубцу после классического кесарева сечения произошел у 2,2% женщин из 762, а из 1530 женщин, которым была произведена операция в области нижнего сегмента, разрыв матки наблюдался у 0,5% (по сборной статистике).
По данным А. С. Слепых (1963), среди 545 беременных и рожениц после корпорального кесарева сечения разрывы матки произошли у 11,2%, а из 15019 женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным рассечением нижнего сегмента,- у 1,78%. Интерес представляют и следующие данные, приводимые Д. С. Слепых: из 511 женщин, у которых произошел разрыв матки, после корпорального кесарева сечения он наблюдался в 83,8%, а после перешеечного - в 15,2% случаев.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода.
Кесарево сечение - наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева сечения за последние 10 лет выросла примерно в 3 раза (с 3,3 % в 1985 г. до 13,0 % в 1997 г.) и продолжает расти.
Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следующие:
Уменьшение паритета (большинство первородящих);
Увеличение числа пожилых первородящих;
Мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвио-метрия;
Кесарево сечение в анамнезе;
Стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.
Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезиологического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем зачастую операцией выбора.
Показания. К операции кесарева сечения показания могут быть со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья, и со стороны плода, когда для него родовой акт является нагрузкой, которая может привести к гипоксии, родовой травме, рождению в асфиксии. Часто показания бывают со стороны как матери, так и плода и их четко разделить не представляется возможным.
В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т.е. такие патологические состояния, при которых невозможно извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. С конца XIX столетия акушеры начали производить кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям, т.е. когда возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода. Термин "относительные показания" является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.
Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:
Полное предлежание плаценты;
Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;
Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;
Анатомически узкий таз II-IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;
Пороки развития матки и влагалища;
Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;
Крупный плод в сочетании с другой патологией;
Выраженный симфизит;
Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;
Тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;
Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);
Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
Состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;
Рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;
Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
Поперечное положение плода;
Сросшаяся двойня;
Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;
Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;
Возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;
Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;
Гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;
Сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;
Переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;
Обострение генитального герпеса.
Показания к операции кесарева сечения в родах:
Клинически узкий таз;
Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
Острая гипоксия плода;
Отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
Угрожающий или начинающийся разрыв матки;
Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;
Неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);
Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям. Эти показания называют также комбинированными. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, сужение таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.
Кесарево сечение при беременности обычно выполняют в плановом порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстрагенитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.
Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстрагенитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.
Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта операция полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно повреждение недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмирован во время рассечения матки.
Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.
Противопоказания. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).
Условием для выполнения кесарева сечения служит наличие живого и жизнеспособного плода.
В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизнеспособном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины, т.е. экстраперитонеально.
Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на операцию, что отражается в истории родов.
Предоперационная подготовка и обезболивание. У беременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготовки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:
Достижение психического покоя и устранение страха;
Предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;
Профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);
Опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);
Профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.
В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.
При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхо-спазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время и после операции.
При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях - местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной операции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаляционный наркоз.
За 15-20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина сульфата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7-10 мин. После извлечения плода методика нейролептаналге-зии не отличается от таковой при хирургических операциях.
При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно использовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить катетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.
Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.
Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.
Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:
1. Интраперитонеальное кесарево сечение:
Корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;
Истмико-корпоральное.
2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.
3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога.
Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с кор-поральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по направлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.
Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузном маточном кровотечении); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.
Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом на матке.
У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.
Во время кесарева сечения независимо от методики возможны осложнения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно своевременно выявить осложнения, чтобы их устранить.
Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел-Кохена. При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анамнезе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапаротомии, то при повторной операции применяется тот же доступ.
При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.
Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем ножницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.
Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.
В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.
Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое относительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увеличению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.
Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel-Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем диняющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.
Техника корпорального кесарева сечения. В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.
Рис. 25.38..
А, б - рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г - апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц
Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки служат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3-4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.
Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.
Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.
После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толщу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно - 5 ЕД окситоцина.
На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.
Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала.родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.
Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.
Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).
Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.
После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, проных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.
После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе производят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.
Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.
Продолжительность операции в среднем равна 40-60 мин.
Во время операции кесарева сечения производится переливание изотонического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям - свежезамороженной плазмы и реже - эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза и повышенной кровоточивости раны.
Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10-12 см (рис. 25.39).
При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5-3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной величины.
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.
Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного выведения плода из матки являются недостаточный разрез на матке или передней брюшной стенке, крупные размеры плода, сросшаяся двойня и др. При недостаточном разрезе передней брюшной стенки следует увеличить разрез, при недостаточном разрезе на матке - сделать разрез на матке в виде перевернутой буквы Т.
Пуповину рассекают между зажимами и ребенка отдают акушерке. После пересечения пуповины для профилактической цели матери внутривенно вводят один из антибиотиков широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед. В любом случае, отделилась плацента самостоятельно или была отделена рукой, необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
Рис. 25.39.
А - вскрытие пузырно-маточной складки; б - надрез стенки нижнего сегмента матки; в - разведение краев раны тупым путем.
Рис. 25.40..
Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.
Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд - слизисто-мышечный, второй ряд - мышечно-мышечный (рис. 25.41). При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.
При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.
После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.
Осложнения. Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зеркалом) во время операции и др.
М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel-Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез). Между швами края раны на 5-10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.
Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.
Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки. В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости. Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5-1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2-3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, - вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4-5 см. Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки - с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом. Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3-4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, те. создают двойную Перитонизацию операционной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу. К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики.
Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение. Операцию экстрапери-тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2-3 см ниже переходной складки брюшины. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.
Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери; исключение попадания околоплодных вод и мекония в брюшную полость; отсутствие опасности ранения кишечника, возможности образования спаек в брюшной полости; профилактика перитонита; меньшая выраженность болевого синдрома; возможность раннего вставания после операции (через 8-10 ч); уменьшение частоты паретического состояния кишечника. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки имеется легкий доступ для опорожнения.
По сравнению с интраперитонеальным кесаревым сечением операция, выполняемая внебрюшинным доступом, является технически более сложной и поэтому может быть рекомендована специалистам, хорошо владеющим оперативной техникой.
При выполнении данной операции возможны ранение мочевого пузыря, вскрытие брюшной полости, иногда возникают затруднения при выведении головки плода.
Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению:
Разрывы матки и несостоятельность послеоперационного рубца на матке;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Предлежание плаценты,
Наличие симптомов острого живота;
Выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;
Опухоли матки и придатков,
Аномалии развития матки;
Необходимость проведения стерилизации.
Послеоперационное течение и уход. После кесарева сечения роженицу переводят в палату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5-2 ч.
В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.
После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500-2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты.
Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до операции, уровнем гемоглобина и гема-токритного числа, величиной кровопотери во время операции, частотой пульса, величиной АД и другими факторами. Не следует переливать цельную кровь. При необходимости переливают компоненты крови - эритроцитную массу, свежезамороженную плазму.
Для профилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения, кроме случаев аллергии к антибиотикам, во время операции (после пересечения пуповины) всем женщинам вводят внутривенно один из антибиотиков широкого спектра действия (клафоран, цезолин и др.) и продолжают их введение через 12 и 24 ч после операции. Если женщина не принадлежит к группе высокого риска развития инфекции и температура тела у нее нормальная, то на этом введение антибиотиков обычно прекращают, а в остальных случаях антибиотикотерапию проводят в течение 5-7 дней.
В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование стенок послеродовой матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапарото-мия с экстирпацией матки.
На 2-е сутки проводят инфузионную терапию и коррекцию электролитного баланса, применяют прозерин, ставят очистительную клизму, проводят дыхательную гимнастику.
На 6-7-е сутки снимают швы с брюшной стенки.
На 8-10-е сутки после операции родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи), на 5-6-е сутки рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет судить о размерах матки, величине и содержимом ее полости, состоянии швов на матке, наличии гематом и т.д. Такое ведение послеоперационного периода применяется у практически здоровых женщин, перенесших неосложненное оперативное вмешательство, с гладким послеоперационным течением. Если же у пациентки во время и после операции наблюдаются осложнения (шок, коллапс, постгеморрагическая анемия, гестоз, воспалительные процессы и т.д.), то указанные мероприятия дополняют комплексом мер, направленных на устранение этих осложнений и их последствий.
Кесарево сечение - операция, которая сама по себе приводит к условиям, способствующим подавлению множества защитных механизмов, изменению иммунологических показателей, ухудшению местного кровоснабжения вследствие травмирования сосудистой сети, механической травме матки в процессе операции, образованию местных гематом, сером, иногда значительной кровопотере.
В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субинволюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.
Наиболее тяжелым и опасным осложнением является перитонит, частота которого остается довольно высокой (0,5 %).
Кесаревым сечением называется операция , при которой хирургическим путем вскрывают беременную матку и из нее извлекается плод со всеми его эмбриональными образованиями. Эта операция известна еще с древнейших времен. В Римской империи (конец VII века до н. Э) запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем кесарева сечения.
Первый исторически достоверный факт кесаревого сечения на живой женщине был выполнен 21 апреля 1610 хирургом Траутман с Виттенбурге. В России первая операция кесарева сечения с благоприятным исходом для матери и плода выполнена Г. Ф. Эразмус в 1756 году.
В 1780 году Даниил Самойлович защитил первую диссертацию, посвященную кесаревому сечению.
Введение правил асептики и антисептики не улучшили последствия операции по той причине, что смертность была обусловлена кровотечением или инфекционными осложнениями, связанными с тем, что кесарево сечение заканчивалось без ушивания раны матки.
В 1876 году Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Порро предложили метод извлечения ребенка с последующей ампутацией матки.
С 1881 года, после того как F. Kehrer зашил разрез матки трехэтажным швом, начинается новый этап становления операции кесарева сечения. Ее стали выполнять не только по абсолютным, но и по относительным показаниям. Начались поиски рациональной техники операции, что и привело к методике интраперитониального ретровезикального кесарева сечения, что является основным в настоящее время.
Виды кесаревого сечения
Различают абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis) и влагалищное кесарево сечение (sectio caesarea vaginalis). Последний в современных условиях почти не выполняется. Выделяют также малое кесарево сечение, которое выполняется при сроке беременности до 28 недель.
Абдоминальное кесарево сечение может проводиться двумя методами:
внутрибрюшинное и вне брюшное.
Внутрибрюшной метод кесарева сечения по виду разреза на матке разделяют на:
1. Кесарево сечение в нижнем сегменте:
а) поперечное сечение;
б) продольным сечением (истмикокорпоральний кесарево сечение).
2. Кесарево сечение классическое(корпоральный) с разрезом тела матки.
3. Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро).
Показания к кесаревому сечению
Показания к кесаревому сечению делятся на абсолютные, относительные, объединенные и те, что редко встречаются. Абсолютными показаниями считаются те осложнения беременности и родов, при которых применение других методов родоразрешения представляет угрозу для жизни женщины. Кесарево сечение при таких условиях проводится без учета всех необходимых условий и противопоказаний.
При клинической ситуации, когда не исключена возможность проведения родов через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатальной смертности, говорят о относительных показаних к операции.
Соединенные показания объединяют совокупность нескольких патологических состояний, каждое из которых в отдельности не является поводом к оперативному вмешательству. К таким показаниям, которые встречаются очень редко относится кесарево сечение на умирающий женщине. Кроме того, выделяют показания к кесаревому сечению с документами матери и плода.
I. Показания со стороны матери:
— Анатомически узкий таз III и IV степени звужености (с. vera <7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Клинически узкий таз;
— Центральное предлежание плаценты;
— Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Разрыв матки, что чревато или начался;
— Два или более рубцов на матке;
— Несостоятельность рубца на матке;
— Рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— Рубцовые изменения в шейке матки и влагалища;
— Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медицинские коррекции
— Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;
— Пороки развития матки и влагалища;
— Состояние после разрыва промежности III степени и пластических операций на промежности;
— Состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишковостатевих свищей;
— Опухоли органов малого таза, которые мешают рождению ребенка;
— Рак шейки матки;
— Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и невозможность срочного родоразрешения;
— Травматические повреждения таза и позвоночника;
— Экстрагенитальная патология при наличии записи соответствующего специалисту о необходимости исключения второго периода родов согласно методических рекомендаций;
II. Показания со стороны плода:
— Гипоксия плода подтверждена объективными методами исследования при отсутствии условий для
срочного родоразрешения per vias naturalis;
— Тазовое предлежание плода при массе его тела более 3700г при сочетании с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска;
— Выпадение пульсирующих петель пуповины
— Неправильное положение плода после излития околоплодных вод;
— Высокое прямое стояние стреловидного шва;
— Разгибательные вставление головки плода (лобное, передний вид лицевого)
— Леченные бесплодия при высоком риске перинатальной патологии;
— Оплодотворение «in vitro»;
— Состояние агонии или клиническая смерть матери при живом плоде;
— Многоплодная беременность при тазовом предлежании и плода.
Противопоказания к родоразрешению путем кесарева сечения:
— Экстрагенитальная и генитальная инфекции;
— Продолжительность родов более 12 часов;
— Продолжительность безводного периода более 6 часов;
— Влагалищные обследования (более 3-х);
— Внутриутробная гибель плода.
Условия для проведения операции:
— Живой плод;
— Отсутствие инфекции;
— Согласие матери на операцию.
Подготовка к операции зависит от того, в плановом порядке до начала родовой деятельности, или в родах она проводится. Нужно отметить, что в родах нижний сегмент матки хорошо выражен, что облегчает выполнение операции.
Если операция проводится в плановом порядке, то предварительно следует подготовить все необходимое для переливания крови женщине и для реанимации ребенка, что может родиться в . Накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), вечером сладкий чай. Очистительную клизму делают вечером и утром в день операции (за 2 часа до операции). Амниотомия проводят за 1,5-2 часа до операции. Накануне операции на ночь дают снотворное (люминал, фенобарбитал (0,65), пипольфен или димедрол по 0,03-0,05 г).
В случае проведения операции кесарева сечения в экстренном порядке перед операцией при полном желудке его опорожнюють через зонд и ставится клизма (при отсутствии противопоказаний: кровотечение, эклампсия, разрыв тела матки и др.).. В этих случаях анестезиологи всегда должны помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Мочу выводят катетером на операционном столе.
Целесообразным методом обезболивания является ендотрахиальний наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.
В современном акушерстве часто применяют кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, поскольку этот метод дает наименьшее количество осложнений. При проведении кесарева сечения по такому методу наблюдается меньшая кровопотеря, легче спиввставиты края раны и сшить их. Но это оказывается не всегда оправданным, особенно при наличии плода больших размеров, когда удалить его трудно и становится переход краев разреза на ребра матки и травмирования маточных артерий.
Техника операции в нижнем сегменте поперечным сечением.
Разрез передней брюшной стенки можно проводить путем нижней срединной или верхней срединной лапаротомии или по Пфанненштилю. Первые два вскрытия рекомендованы в ургентных случаях. При проведении запланированного кесарева сечения возможен доступ по Пфанненштилю.
Беременную матку выводят в операционную рану. В брюшную полость вводят несколько стерильных салфеток, наружный конец которых прикрепляют зажимами внешней белья. Маточно-пузырно складку рассекают на 2см выше дна мочевого пузыря и тупо отсепаровывают вверх и вниз. На передней стенке матки скальпелем делают продольный разрез длиной 1-2см, а потом тупо или с помощью ножниц продолжают его до 12см. Через рану разрывают амниотические оболочки, и рукой, проведенной за нижний полюс головки извлекают плод. Пуповину разрезают между двумя зажимами. Ребенка передают акушерке. Если послед самостоятельно не отделился, выполняют ручное отделение и удаление последа. После этого проводят контрольную ревизию полости матки кюреткой и накладывают швы, начиная с краев раны послойно:
1) мышечно-мышечные швы количеством 10-12 на дистанции 0,5-0,6 см друг от друга;
2) мышечно-серозные с погружением в них швов первого ряда;
3) кетгутовый пезперевний серозно-серозный шов, соединяющий оба края брюшины.
Из брюшной полости забирают все инструменты, салфетки, после этого послойно зашивают стенку
живота.
Основные этапы операции:
1. Вскрытие передней брюшной стенки и брюшины.
2. Вскрытие нижнего сегмента матки на 2см ниже пузырно-маточной складки.
3. Удаление плода из полости матки.
4. Удаление помета рукой и ревизия полости матки кюреткой.
5. Наложение швов на матку.
6. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
7. Ревизия брюшной полости.
8. Зашивание передней брюшной стенки.
Техника классического (корпорального) кесарева сечения.
При недоношенной беременности, с целью бережного изъятия недоношенного плода рекомендуется истмико-корпоральное кесарево сечение, при котором после поперечного рассечения, видсепаровування и отвода с помощью зеркал пузырно-маточной складки матка розтиняеться в нижнем сегменте продольным разрезом, который затем продолжается до 10-12см. Дальнейшие действия хирурга и метод сшивания раны матки аналогичные предварительно приведенной операции.
Корпоральный кесарев разрез в современном акушерстве используется реже. Его выполняют при отсутствии доступа к нижнему сегменту, или тогда, когда нижний сегмент еще не сформирован, при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента, при предлежании, низком прикреплении или полном отслойке нормально расположенной плаценты, а также при наличии рубца на матке после ранее проведенного корпорального кесарева сечения.
Переднюю брюшную стенку рассекают по белой линии живота послойно. Разрез начинают выше лобка, ведут к пупку. Переднюю поверхность матки отгораживают от брюшной полости салфетками, чтобы в нее не попали околоплодные воды. На передней стенке матки делают продольный разрез длиной около 12см и через него извлекают плод за ножку или головку, которые захватывают рукой.
Пуповину рассекают между двумя зажимами. Ребенка передают акушерке. После этого извлекают помет, проверяют полость матки рукой или кюреткой, послойно зашивают стенку матки (мышечно-мышечным, серозно-мышечным и серозно-серозным швами). Удаляют все инструменты и салфетки и зашивают послойно стенку живота.
При излитии околоплодных вод (более 10-12 часов), после многочисленных влагалищных исследований и при угрозе инфекции или имеющихся ее проявлениях желательно провести екстраперитониальний кесарево сечение по методике Морозова или кесарево сечение с временным ограничением брюшной полости по Смитту.
Техника операции по Смитту.
Вскрытие передней брюшной стенки проводят по Пфанненштилю (поперечный разрез) или выполняют нижнюю срединную лапаратомия. Брюшина розтиняеться на 2см выше дна мочевого пузыря. Пузырно-маточная складка рассекается на 1-2см выше мочевого пузыря, ее листья отделяют вниз и вверх, что был уволен нижний сегмент матки (на высоте 5-6см). Края пузырно-маточной складки подшиваются к париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины оттягивается вниз. Полулунным разрезом производят вскрытие полости матки. Далее операция выполняется как обычный кесарево сечение.
Техника операции позаочеревинного кесарева сечения.
Лапаратомия по методике Пфаненштиля разрезом 14-15см. Далее расслаивают прямые мышцы живота, а пирамидальные рассекают ножницами. Мышцы (особенно привел) раздвигают сторону и отделяют от передочеревнои клетчатки, обнажают треугольник: снаружи — правый бок матки, изнутри — боковая пузырно складка, сверху — складка париетальной брюшины. Далее отслаивают клетчатку в области треугольника, отделяются и отодвигаются вправо мочевой пузырь до обнажения нижнего сегмента матки. В нижнем сегменте делается поперечный разрез длиной 3-4см, тупо расширяется до размеров головки. Плод извлекают за головку или за ножки при тазовом предлежании. Выделяют помет, проверяют целость мочевого пузыря, мочеточников, зашивают стенки матки, послойно ушивают рану передней брюшной стенки.
Операция по Рейно-Порро — это кесарево сечение с надвлагалищная ампутация матки. В 1876 году Г.Е.Рейн экспериментально обосновал, а Е.Порро выполнил кесарево сечение в сочетании с удалением матки (операция имела предупредить развитие послеродового инфекционного заболевания). В настоящее время эту операцию выполняют очень редко.
Показаниями для ее проведения служат:
— Инфицирование полости матки;
— Полная атрезия полового аппарата (невозможность стекания лохий)
— Случаи рака матки;
— Атонические кровотечения, которые нельзя остановить обычными методами;
— Истинное приращение плаценты;
— Миома матки.
Ведение послеоперационного периода:
По окончании операции сразу же применяют холод и вес на низ живота на 2 часа;
С целью профилактики гипотонического кровотечения в раннем после операционном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 0,02% — 1мл метилэргометрин на 400мл 5% раствора глюкозы в течение 30-40 минут;
в послеоперационном периоде тщательно следят за функцией мочевого пузыря и кишечника (катетеризация через каждые 6 часов, нормализация уровня калия, прозерин)
с целью профилактики тромбоэмболических осложнений показано бинтование нижних конечностей и применение антикоагулянтов по показаниям;
подниматься больному разрешается в конце первых суток, ходить на вторые сутки; кормление грудью при отсутствии противопоказаний через несколько часов; выписка из родильного отделения проводится на 11-12 сутки после операции;
после выписки из стационара все женщины с рубцом на матке должны находиться на диспансерном учете в женской консультации;
в течение первого года с момента операции обязательна контрацепция: при неосложненном течении операции и послеоперационного периода, и в условиях нормального менструального цикла показано применение внутриматочных контрацептивов, в других случаях предпочтение должно отдаваться синтетическим прогестинам;
время наступления последующей беременности решается с учетом оценки послеоперационного маточного рубца, но не ранее 2 лет с момента операции;
УЗИ при нормальном течении последующей беременности необходимо проводить не менее 3-х раз (при взятии на учет, в сроке 24-28 недель беременности и сроке 34-37 недель);
плановая госпитализация для подготовки к родоразрешению показана в сроке 36-37 недель ; родоразрешения женщин с оперированной маткой целесообразно выполнять в 38-39 недель беременности;
Кесарево сечение - хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки.
Кесарево сечение - одна из самых распространенных операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.
В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. Кесарево сечение, как любое оперативное вмешательство, может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать.
Кесарево сечение может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. Кесарево сечение не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Несмотря на возможные осложнения кесарево сечения, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота кесарево сечения в 2001 г. составила 15,0%, в 2012 г. - 23,4%, а в г. Москве эти показатели были соответственно равны 15,5% и 24,2%.Увеличение частоты кесарево сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной сметрности: в России в 2001 г. она была равна 12,8%, а в 2012 г.
9,98% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 10,8 до 8,4%). Подобная формула: снижение перинатальной смертности по мере увеличения количества кесарево сечений, может служить единственным оправданием неуклонного роста частоты этой операции. Безусловно, показатель перинатальной смертности определяется не только частотой оперативного родоразрешения, но и оптимизацией ведения осложненной беременности и родов, реанимацией и выхаживанием недоношенных новорожденных (особенно с экстремально низкой массой тела), а также результатами лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Высокий процент кесарево сечения в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками ЭКО, кесарево сечение в анамнезе, рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к кесарево сечению в интересах плода.
В определенной мере способствует увеличению частоты кесарево сечения гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиметрия).
Классификация
Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен за-брюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) может быть осуществлен как брюшностеночный разрез, так и влагалищный. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа, кесарево сечение, произведенное в сроке от 17 до 22 нед, называют малым кесарево сечением. Малое кесарево сечение выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
- корпоральное (классическое) кесарево сечение - разрез по средней линии в теле матки;
- истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
- донное кесарево сечение - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенке на заднюю;
- в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;-
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.
Наиболее рациональным методом кесарева сечения во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
Показания
Для стандартизации показаний к кесарево сечению целесообразно деление их на 3 основные группы:
- показания к плановому кесарево сечению во время беременности;
- показания к экстренному кесарево сечению во время беременности;
- показания к кесарево сечению во время родов.
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
- предлежание плаценты;
- врастание плаценты;
- несостоятельность рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
- рубец на матке после трех и более операций кесарева сечения;
- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
- выраженный симфизит;
- предполагаемая масса плода 4500 и выше;
- выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и
- при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
- монохориальная, моноамниотическая двойня;
- злокачественное новообразование;
- множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
- устойчивое поперечное положение плода;
- тяжелые формы гестоза, неподдающиеся терапии, преэклампсия и эклампсия;
- задержка роста плода III степени, неподдающаяся терапии;
- миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
- пересадка почки в анамнезе;
- гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
- неоднократные попытки ЭКО при наличии дополнительных осложнений.
Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
- редлежание плаценты, кровотечение;
- врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
- острая гипоксия плода;
- экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Показания к экстренному кесареву сечению во время родов. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения кесарево сечения при следующих осложнениях родов:
- нарушения сократительной деятельности матки, неподдающиеся коррекции (слабость, дискоординация);
- клинически узкий таз;
- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
- ножное предлежание.
Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к кесарево сечению провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
При наличии показаний к кесарево сечению во время беременности, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода. Кроме того, нарушение хирургической техники проведения кесарево сечения (недостаточный разрез на матке и др.) может привести к травматизации плода в процессе его извлечения.
Кесарево сечение может также выполняется по совокупности показаний, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для здоровья плода в случае родов через естественные родовые пути. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.
В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения кесарево сечения по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменений анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем кесарево сечения по желанию женщины. При наличии относительных показаний, которые могут, с какой-то долей вероятности, привести к неблагоприятному исходу в процессе естественных родов, врачу приходится соглашаться на проведение кесарево сечения. Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения.
Противопоказания:
Внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью.
Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка.
При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания учитывать не следует.
Условия для проведения кесарева сечения:
Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.
Подготовка к операции
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции производится очистительная клизма. При проведении кесарева сечения в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. При производстве кесарево сечение следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные «кольчужные» перчатки.
Методы обезболивания
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная, либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию. Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия. При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.
Техника кесарева сечения
Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции должен присутствовать неонатолог, в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности - детский реаниматолог. Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).
Для производства кесарево сечения могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки:
- нижнесрединный разрез;
- нижнесрединный разрез с обходом пупка;
- разрез по Пфанненштилю;
- разрез по Джоэл-Кохену.
При выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарево сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или сафил.Вариант вскрытия передней брюшной стенки не всегда зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако для проведения донного кесарева сечения необходимо производить нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка. В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.
Корпоральное кесарево сечение
Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям:
- врастание предлежащей плаценты;
- выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки;
- выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;
- необходимость последующего удаления матки;
- недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки;
- сросшаяся двойня;
- запущенное поперечное положение плода;
- наличие живого плода у умирающей женщины;
- отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка. Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник.При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиною не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Возможно, по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением. Поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукою, введенной в полость матки, извлекается предлежащая часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После извлечения ребенка для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно пациентке следует ввести антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 1 г или клафоран 1 г).
Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ревизию стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний. При плановом кесарево сечением и неподготовленности родовых путей целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку). Затем приступают к зашиванию разреза на матки. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности матки обязательно следует осмотреть придатки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
Истмико-корпоральное кесарево сечение
При истмико-корпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении. Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов в продольном направлении (сверху вниз). Затем отдельные швы на прямые мышцы живота. Апоневроз предпочтительно ушивать отдельными швами через 1,0-1,5 см. На подкожную клетчатку накладываются отдельные швы. На разрез кожи отдельные швы (викрил, сафил, нуралон).
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи. Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз отводят в сторону лобка и пука. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и, особенно, в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым и острым путем отсепарируют мочевой пузырь, смещают книзу и удерживают зеркалом.На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят поперечный разрез нижнего сегмента матки длиной 2 см, который затем расширяют указательными пальцами обеих рук до 10-12 см.
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают ее затылком кпереди и извлекают. Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании, плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре. Дальнейшие действия врача, предшествующие зашиванию разреза на матке, аналогичны тем, которые производят при описанном выше корпоральном кесаревом сечении.
После этого необходимо приступить к зашиванию разреза на матке. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности стенки матки производят ревизию брюшной полости. При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывается непрерывный шов «сверху вниз»; на прямые мышцы живота отдельные швы. На поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный по Ревердену. На разрез кожи - либо скобки, либо - внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка), при этом варианте кесарево сечения брюшную стенку рассекают по методу Джоэл-Кохена (Joel-Cohen). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке, надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении. При этом угроза травмирования мочевого пузыря не возникает. По сравнению с разрезом по Пфанненштилю данный метод обладает преимуществами: скорость выполнения, снижение травматичности и величины кровопотери. Разрез на матке производят над пузырно-маточной складкой длиной до 12 см. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Техника зашивания разреза на маткеизложена ниже. Перитонизация и зашивание брюшины и мышц не производятся. На апоневроз накладываются 3-4 отдельных шва, на разрез кожи - скобки или подкожный косметический шов. Повторное кесарево сечение производится по старому рубцу на матке с иссечением его. Исключением является врастание плаценты, при котором методом выбора является донное кесарево сечение.
Донное кесарево сечение
Основным показанием к проведению донного кесарева сечения является врастание предлежащей или расположенной на передней стенке матки в области рубца плаценты. Этот метод целесообразно использовать при выраженном спаечном процессе в малом тазу, множественной миоме матки при наличии доступа только к дну матки. Для проведения донного кесарева сечения необходимо произвести нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Техника нижнесрединной лапаротомии описана выше (см. корпоральное кесарево сечение).
При донном кесарево сечение по передней стенке матки максимально близко к дну (обязательно выше края плаценты) производят продольный разрез длиной 2 см. Хирург и первый ассистент с помощью указательных пальцев, введенных в разрез, подтягивают дно матки в рану. Хирург увеличивает разрез до 10 см, рассекая прямыми ножницами стенку дна матки в направлении спереди назад. Скальпелем вскрывают плодный пузырь. Рукой, введенной в полость матки, захватывают крупную часть плода и извлекают его. Пересекают пуповину между зажимами, лигируют пуповинный остаток, прикрепленный к плаценте, погружают его в полость матки. Разрез на матке ушивают. Техника изложена ниже.
Вскрывают пузырно-маточную складку, производя постепенно тщательный гемостаз, коагулируя или перевязывая сосуды, богатая сеть которых локализована на передней стенке матки при врастании плаценты. Мочевой пузырь постепенно тупым и острым путем отсепарируют и спускают книзу до обнаружения неизмененного миометрия. Сосуды, расположенные на задней стенке мочевого пузыря, коагулируют или лигируют.В нижнем маточном сегменте по верхнему краю измененного миометрия скальпелем производят поперечный разрез длиной 2 см, на края разреза накладывают зажимы Микулича. Иссекают участок нижнего маточного сегмента с измененным миометрием в пределах здоровых тканей, последовательно накладывая зажимы Микулича на края раны. Удаляют послед и производят ручное обследование матки. Отдельными или восьмиобразными швами прошиваются сосуды в области плацентарной площадки. Аналогичными швами обшивается область внутреннего зева. Зажимы Микулича снимают последовательно при зашивании разреза на матке, начиная с правого угла раны. Техника зашивания разреза на матке изложена ниже.
Производят осмотр придатков матки, туалет брюшной полости. Зашивание передней брюшной стенке при нижнесрединной лапаротомии осуществляется послойно (см. проведение корпорального кесарева сечения). Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода. Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах. Используются двухрядные или однорядный мышечные швы.
Одним из самых распространенных двухрядных швов является шов по Ельцо-ву-Стрелкову. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Отдельные швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой матки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалывают иглу в полость матки с захватом эндометрия. При завязывании нити узлы остаются в полости матки. Второй ряд накладывают отдельные мышечно-мышечные швы.Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловыми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы. Многие акушеры считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену. При проведении кесарева сечения по Штарку используется обычный непрерывный мышечно-мышечный шов. Существует обоснованное мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому целесообразно использовать отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
В последние годы В.И. Краснопольский и соавт., изучая состоятельность рубца на матке, предложили альтернативный двухрядный шов: первый ряд - отдельные мышечно-мышечные швы, второй - непрерывный шов на собственную фасцию матки. Эти швы используют для зашивания разреза в нижнем маточном сегменте. Для зашивания раны после корпорального, истмико-корпорального или донного кесарева сечения целесообразно использовать другую модификацию двухрядного шва. Первый ряд - это слизисто-мышечный шов, при этом захватывают только часть мышечного слоя. Для удобства наложения швов на разрез матки один из них накладывается поочередно снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся «держалками», хорошо видна рана на матке, далее накладывают второй ряд - серозно-мышечные швы. Допустимо при зашивании верхнего слоя использовать непрерывный шов. Для создания оптимальных условий формирования шва, а в дальнейшем рубца, на матке применяют викрил, сафил и другие рассасывающегося нити.
Осложнения
Осложнения возможны на всех этапах операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Образование гематом: в подкожно-жировой клетчатке, под апоневрозом, в параметрии, в предпузырной клетчатке.
Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
Кровотечение. Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий
Развитие гнойно-септических осложнений: эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит.
Ведение послеоперационного периода
Если операция производится с использованием регионарной анестезии, то ребенка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 часа. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 812 ч после операции). Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце первых - начале вторых суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, то кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции.Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1-2 суток после операции. С целью контроля за сократительной способностью матки, в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано ультразвуковое исследование. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5-6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
Кесарево сечение (sectio caesarea) - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное кесарево сечение , производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют малым кесаревым сечением . Влагалищное кесарево сечение (влагалищная гистеротомия) является одним из методов прерывания беременности сроком 16-28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.
Абдоминальное кесарево сечение как родоразрешающая операция . Показания к операции определяются состоянием беременной (роженицы) и плода. Абсолютными показаниями являются патологические состояния, исключающие возможность родоразрешения через естественные родовые пути, а также осложнения беременности, родов и заболевания женщины, при которых иной способ родоразрешения более опасен для нее. К абсолютным показаниям относят анатомически узкий таз III-IV степени сужения; опухоли костей таза, шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища; пластические операции на шейке матки и влагалище в анамнезе; кровотечение при полном и неполном предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в случае неподготовленности родовых путей; неполноценный послеоперационный рубец на матке: угрожающий или начинающийся разрыв матки; несоответствие размеров таза женщины и головки плода; неправильные вставления и предлежание головки плода (асинклитическое вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва, лобное и передний вид лицевого предлежания); острая гипоксия плода; некоторые экстрагенитальные заболевания беременной (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающиеся терапии, отслойка сетчатки) и др.
Относительные показания к абдоминальному кесареву сечению - акушерские ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка с помощью других способов родоразрешения сомнительно или рискованно для матери К. ним относят анатомически узкий таз I и II степени сужения в сочетании с такими отягощающимися обстоятельствами, как возраст женщины более 28 лет, тазовое предлежащие плода либо мертворождение или бесплодие в анамнезе; пороки развития матки; тазовые предлежания плода, масса которого превышает 3600 г ; поперечное положение плода; тяжелые формы позднего токсикоза беременных при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; начавшаяся гипоксия плода при неподготовленных родовых путях; переношенная беременность в сочетании с другими отягощающими обстоятельствами; предлежание и выпадение пуповины; наличие у беременной миопии высокой степени, туберкулез различных органов беременной.
При выполнении абдоминального кесарева сечения по относительным показаниям следует учитывать, что операция противопоказана при инфекционных болезнях, воспалительных процессах любой локализации, внутриутробной гибели плода, а также при гипоксии плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение и др.).
Абдоминальное кесарево сечение выполняют в плановом порядке до начала родовой деятельности, так и во время родов. При плановом кесаревом сечении накануне вечером и утром за 2 ч до операции ставят очистительную клизму. На ночь перед операцией назначают 0,05 г фенобарбитала внутрь. При экстренном вмешательстве перед операцией промывают желудок, ставят очистительную клизму (если нет угрозы разрыва матки, кровотечения или других противопоказаний), выводят мочу катетером. Оптимальным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с введением нейролептических и анальгетических средств. Период от начала наркоза до извлечения ребенка не должен превышать 7-10 мин. При классическом (корпоральном) кесаревом сечении брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, затем продольным разрезом рассекают переднюю стенку матки. Эту операцию осуществляют при необходимости быстрого родоразрешения (например, при профузном маточном кровотечении, варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки); в случаях, когда после кесарева сечения планируется экстирпация матки (удаление тела и шейки матки). Чаще абдоминальное кесарево сечение производят путем вскрытия брюшной полости надлобковым или нижнесрединным разрезом с последующим поперечным разрезом нижнего сегмента матки (интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки).
При подозрении на развитие инфекционного процесса для предотвращения послеоперационного перитонита выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение : брюшную стенку рассекают поперечным надлобковым разрезом, матку вскрывают в области нижнего сегмента, ниже складки брюшины, чтобы разрез оказался вне брюшной полости. Эта операция значительно сложнее, чем интраперитонеальное кесарево сечение; при ее выполнении возможно ранение мочевого пузыря, мочеточников, вскрытие брюшной полости, иногда возникает затруднение при выведении головки плода.
Если акушер не владеет техникой экстраперитонеального кесарева сечения и приходится выполнять интраперитонеальное кесарево сечение при длительном безводном промежутке, следует изолировать брюшную полость во время операции, подшив края брюшины к краям раны, или тщательно промыть матку и обеспечить хорошее дренирование брюшной полости.
После вскрытия полости матки (независимо от способа вскрытия) рассекают плодный пузырь, извлекают ребенка и передают его акушерке; на матку накладывают кетгутовые швы; швы перитонизируют, брюшную стенку зашивают наглухо.
в послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием женщины, тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики. В течение первых 2 сут. показана инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, а также на улучшение функций сердца, легких, почек. Вводят обезболивающие средства и препараты, усиливающие сокращения матки.
В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят инструментальное обследование полости матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. В послеоперационном периоде может развиваться тромбоэмболия . Нередко наблюдаются осложнения, связанные с развитием инфекционного процесса, - эндометрита (см. Эндомиометрит ). К наиболее тяжелым и опасным осложнениям относится перитонит , частота которого остается довольно высокой. Возбудителями перитонита после кесарева сечения в большинстве случаев являются кишечная палочка, стафилококк или смешанная грамотрицательная флора. Перитонит после кесарева сечения характеризуется слабо выраженной реактивной стадией и быстрым развитием токсической стадии. Патогномоничные симптомы перитонита (боли в животе, рвота, симптом мышечной защиты и симптом Блюмберга - Щеткина) часто не выражены и возникают поздно. В зависимости от патогенеза выделяют три формы перитонита при кесаревом сечении. Ранний перитонит развивается на 1-2-е сутки после операции и является следствием инфицирования брюшины во время кесарева сечения , произведенного на фоне воспаления плодных оболочек - хориоамнионита. Перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом развивается на 3-4-й день после операции. Перитонит, обусловленный несостоятельностью швов на матке, начинается на 4-9-е сутки после операции.
При постановке диагноза перитонита большое значение имеет оценка динамики состояния больной на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии: при перитоните, несмотря на лечение, оно быстро ухудшается, нарастает интоксикация.
Лечение перитонита после кесарева сечения должно быть комплексным: оперативное лечение сочетают с консервативной терапией. Оперативное вмешательство заключается в экстирпации матки с маточными трубами, дренировании брюшной положи. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационную терапию, антигистаминные средства, проводят мероприятия, направленные на нормализацию кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена, вводят ингибиторы протеаз, витамины. Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, рекомендуются введение назогастрального зонда, гипертонические клизмы. По показаниям назначают глюкокортикоиды, гепарин, оказывающий положительное влияние на процессы микроциркуляции. Проводят профилактику и лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. При нарастающей дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких. Необходимо обеспечить тщательный уход за больной. При длительном и тяжелом течении заболевания больная должна получать в сутки не менее 3000 ккал в виде легкоусвояемых продуктов. Прогноз при ранней диагностике и терапии перитонита благоприятный. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.
Профилактика перитонита включает санацию влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции. При выполнении кесарева сечения предпочтительнее вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, хорошая ее перитонизация, отказ от сопутствующих операций, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков (по показаниям) за несколько дней до плановой операции кесарева сечения. В случае абсолютной необходимости абдоминального кесарева сечения при заведомо существующем инфицировании (длительный безводный промежуток, эндометрит в родах) следует выполнять экстраперитонеальное кесарево сечение . В послеоперационном периоде необходимы адекватное возмещение кровопотери; раннее назначение (сразу после операции) антибиотиков, метронидазола; проведение активной стимуляции кишечника не позже чем через 20-24 ч после операции; динамическое наблюдение за больной.
За новорожденным, извлеченным при кесаревом сечении , устанавливают интенсивное наблюдение акушерки и педиатра. Адаптационные возможности новорожденного, как правило, снижены, возможны нарушения дыхания (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных ), внутричерепная родовая травма (см. Родовая травма новорожденных ).
При неосложненном течении послеоперационного периода через несколько часов после кесарева сечения женщине рекомендуется поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить, на 8-9-е сутки снимают швы. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери прикладывать ребенка к груди разрешают на 2-3-й сутки после операции, на 11-12-е сутки мать и ребенка выписывают из стационара.
В отдаленном периоде после кесарева сечения возможны нарушения менструального цикла (гипо- или гиперменорея, альгоменорея), хронические воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.
Беременность в течение 2 лет после перенесенного кесарева сечения нежелательна. Прогноз последующих беременностей во многом зависит от состояния послеоперационного рубца на матке. При несостоятельном (неполноценном) рубце возможен его разрыв во время родов. Клиническая картина разрыва матки в этом случае стертая (рубец как бы расползается). Несостоятельность рубца можно предположить при осложненном течении послеоперационного периода. Вне беременности состояние рубца определяют с помощью метросальпингографии , гистероскопии и ультразвуковых методов (см. Ультразвуковая диагностика ).
Беременные, перенесшие в прошлом кесарево сечение , должны находиться под особенно тщательным наблюдением врача женской консультации. Признаками несостоятельности рубца на матке во время беременности являются болезненность при движении плода и пальпации, втяжение передней стенки матки. При подозрении на несостоятельность рубца беременную независимо от срока беременности необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. Если признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщину наблюдают амбулаторно, а при сроке беременности 37-38 нед. госпитализируют в акушерский стационар.
Истончение стенки матки в области рубца, выявленное при ультразвуковом исследовании, служит показанием для родоразрешения путем повторного кесарева сечения . Повторное кесарево сечение проводят также и при состоятельном (полноценном рубце в случае наличия другой акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание плода и др.). Вести роды через естественные родовые пути допустимо только при состоятельном рубце на матке и отсутствии другой акушерской патологии. Причем роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь.
Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности (малое кесарево сечение ) производят при сроке беременности 16-28 недель, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелых болезнях крови). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения , производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.
Библиогр.: Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. Кесарево сечение, М., 1985; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Слепых А.С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968.
