Какой наркоз делают при операции болезнь крона. Хирургическое лечение болезни крона. Этиология и патогенез

В настоящее время хирургическое вмешательство при осложнениях болезни Крона не считается “предсмертным” средством терапии. При помощи операции врач может избавить больного от, скажем так, “побочных эффектов” самой БК. Иногда у пациентов возникают такие ситуации, когда последствия болезни Крона становятся гораздо опаснее “традиционных” ее симптомов.

Вот что вам нужно знать, если ваш врач предлагает операцию в качестве очередного этапа лечения БК .

Введение в суть проблемы

Хирургическое вмешательство при болезни Крона может быть предложено только тогда, когда все остальные способы лечения не привели к должному результату.

Врачи, которые отправляют людей с БК на операцию, понимают, что одними “таблетками да уколами” здесь уже не обойтись. Однако, нужно понимать, что операцию при БК необходимо проводить только тогда, когда есть уверенность в резистентности пациента к консервативному лечению. Каждый раз, когда ко мне приходят пациенты с болезнью Крона, я стараюсь объяснить им всю серьезность этого заболевания.

Своим мнением относительно терапии БК поделился доктор Miguel Regueiro.

К счастью, с появлением новых лекарств, призванных снизить активность болезни Крона, необходимость хирургического вмешательства была значительно снижена. Тем не менее, операции при БК по-прежнему очень распространены: по статистике, от 2/3 до 3/4 всех людей с болезнью Крона рано или поздно приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Несмотря на то, что операция не избавит вас от БК, она поможет на длительное время облегчить симптоматику заболевания.

• Перфорация кишечника.
• Непроходимость или сужение просвета кишечника.
• Свищ.
• Абсцесс.

Из-за этих осложнений может потребоваться срочная хирургическая операция. Помимо того, оно может быть рекомендована с целью снизить , который повышается при частых рецидивах болезни Крона

Какие бывают операции при БК

Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, хотя в большинстве случаев, как правило, страдают толстый и тонкий кишечник. Существуют различные типы хирургических процедур, применяемых при БК, в зависимости от вашего самочувствия, поврежденного участка и общего течения заболевания.

Стриктуропластика

Со временем, хроническое воспаление от болезни Крона может создать в вашем кишечнике шрамы. Рубцы от шрамов могут привести к непроходимости или сужению просвета в кишечнике. Если сужение или непроходимость возникает в одном из нижних отделов тонкого кишечника (тощей или подвздошной кишке), врач может рекомендовать стриктуропластику – операцию, которая подразумевает под собой разрез суженного сегмента кишечника и последующее его расширение. Никакая часть кишечника при этом не удаляется, что впоследствии позволяет человеку быстро восстановиться.

Рассечение свища

По статистике, примерно у 50% всех людей с БК повышен риск развития свища – канала, соединяющего полости тела (в том числе патологические) с внешней средой или между собой. Если антибиотики не в силах ликвидировать свищ, может понадобиться рассечение его канала.

Резекция кишечника

Этот вид операции предполагает удаление поврежденного участка кишечника с последующим “сшиванием” здоровых его частей. Резекция кишечника используется для лечения сужения и перфорации кишечника.

Колэктомия и проктоколэктомия

Колэктомия – удаление ободочной кишки. Проктоколэктомия – удаление прямой и ободочной кишки. Операцией выбора является колэктомия с наложе­нием илеостомы и сохранением культи прямой киш­ки. Проктоколэктомия выполняют в неотложных ситуациях.

Малоинвазивная хирургия при БК

На сегодняшний день многие хирурги способны выполнять хирургические процедуры при болезни Крона с использованием минимально инвазивных методов, что уменьшает послеоперационный дискомфорт пациента и риск осложнений, а также способствует более быстрому восстановлению.

Раньше у людей с болезнью Крона, вынужденных пройти через операцию, на животе оставался большой шрам. С помощью лапароскопии надрезы стали намного меньше и внешне выглядят гораздо аккуратнее.

Raymond Cross, доктор медицинских наук, директор Программы Воспалительных Заболеваний Кишечника медицинского факультета в Мэрилендском университете

Лапароскопия лучше всего подходит для людей с БК, которые не страдают ожирением и у которых раньше не было операций в брюшной полости. Однако, если операция неотложна, врач может не суметь обойтись малоинвазивными методами..

Риски хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство при болезни Крона, как правило, безопасно и эффективно, и практика подтверждает эти слова. Операция может значительно уменьшить симптомы заболевания, которые так или иначе ограничивают ваши возможности и снижают качество жизни.

Тем не менее, каждая хирургическая процедура имеет определенные риски, в т.ч. связанные с анестезией, кровотечением и инфекциями. Стриктуропластика, например, иногда приводит к серьезной патологии, называемой синдром короткой кишки , что предотвращает всасывание воды, и других питательных веществ из пищи, которую вы едите. Легко догадаться, что это может привести к организма, значительной потере веса и т.п. Синдром короткой кишки можно лечить с помощью и лекарств, однако, в некоторых случаях может потребоваться трансплантация кишечника.

Людям, которые проходят через резекцию кишечника, часто требуются дополнительные операции.

В течение пяти лет около 50% людей, перенесших резекцию кишечника, возвращаются к нам с возобновившимися симптомами тяжелого воспаления. Мы не можем объяснить, почему так происходит. Вся причина кроется в непредсказуемости течения БК. Как правило, людям, перенесшим резекцию, требуются еще 2-3 аналогичных операции.

Однако, знание этой информации не должно мешать людям с болезнью Крона, нуждающимся в хирургии, отказываться от нее. Если ваша болезнь зашла уже слишком далеко, обговорите с вашим врачом иные варианты терапии. Доказано, что лекарства, применяемые для лечения БК (особенно ), способны замедлить скорость возобновления рецидивов после операции. Ваш врач должен разработать послеоперационную схему лечения, которая именно в вашем случае будет эффективна.

Miguel Regueiro, доктор медицинских наук, содиректор и руководитель Центра ВЗК при Медицинском центре в Питсбурге

Если ваш врач, дабы избавить вас от осложнений, вызванных болезнью Крона, порекомендовал вам хирургическое вмешательство – обсудите с ним все возможные риски и перспективы послеоперационной жизни.

Подготовка к операции

Обычно подготовка начинается за пару дней до операции и может включать следующие моменты:

1. Многие лекарства, используемые для лечения болезни Крона, такие как стероиды и биологические препараты, могут замедлить процесс заживления и оставить вас восприимчивыми к развитию инфекции. Ваш врач определит, прием каких медикаментов необходимо прекратить до начала операции.
2. Перед операцией вам может быть назначен ряд определенных тестов, которые позволят определить, какой тип операции лучше всего подходит конкретно в вашем случае.
3. Скорректируйте свое питание в сторону повышенного потребления белковой пищи. Белки способствуют росту мышц и заживлению ран.
4. Проведите очистку вашего кишечника, воспользовавшись специальными препаратами (

Изъязвление, прободение стенки кишки, частичную и полную непроходимость, формирование свищей в соседние органы, в тяжелых случаях трансформацию очага в злокачественную опухоль дает болезнь Крона. Хирургия в процессе лечения помогает противостоять разрушениям при беспомощности консервативных методов. Операция не может излечить заболевание, но способна сохранить защитные механизмы, продлить период ремиссии.

Не существует одного общего вида хирургического вмешательства. Врачи обосновывают выбор тактики конкретной ситуацией, локализацией поражения тонкого или толстого кишечника. Ассоциацией гастроэнтерологов и хирургов-проктологов разработаны рекомендации по ведению пациентов. Но в каждом случае только полное обследование показывает форму патологии и диктует соответствующие действия докторов.

В хирургии принято делить показания к операции на абсолютные, которые определяют возможность сохранения жизни человека, и относительные (могут откладываться, но необходимы в процессе лечения). Пациент с болезнью Крона ставится в известность по поводу клинических рекомендаций. Мнение врача подтверждается комиссионно с заведующим отделением. Взрослые расписываются в согласии, за детей это делают родители.

Бывают случаи, когда вслед за отказом от планового оперативного вмешательства формируются опасные последствия, и приходится оперировать по экстренным показаниям. Риск при этом значительно возрастает, поскольку организм больного слабеет с каждым днем.

Среди абсолютных показаний к лечению болезни Крона хирургическим путем:

• перфорация кишки - аутоиммунное заболевание, распространяясь вглубь, захватывает мышечный слой и настолько истончает стенку кишки, что любое незначительное напряжение вызывает разрыв;
• перитонит - после перфорации содержимое кишечника попадает в брюшную полость и инфицирует покрывающие ее листки, устранить каловый перитонит медикаментозными средствами невозможно;
• токсическое расширение (дилатация) вышележащего участка образуется из-за отека и сужения в месте воспаления, уменьшение просвета проявляется застоем каловых масс, интоксикацией;
• кровотечение - вызывается повреждением сосудов, вовлечением в воспалительный процесс стенок;
• обтурационная кишечная непроходимость - формируется рубцами, перетягивающими кишечник;
• образование свищей - проникновение язв в соседние органы с границей из соединительной ткани способствует переходу содержимого кишечника в мочевой пузырь, у женщин — в матку и влагалище, на кожу;
• гнойный абсцесс - гранулематозная местная реакция в ограниченном пространстве вызывает присоединение бактериальной инфекции, нагноение.

Относительными показаниями служат:

• отсутствие эффекта на консервативную терапию;
• непостоянная частичная непроходимость кишечника с запорами, вызванная стриктурами (перетяжками);
• поражения, локализованные в коже, глазах, суставах требуют оперативного вмешательства специалистов по профилю;
• высокий риск трансформации в колоректальный рак.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

В хирургической помощи нуждаются по разным сведениям 60-80% пациентов. Название оперативной техники ни о чем не говорит читателям, далеким от медицины. Поэтому мы поясним латинскую терминологию, наиболее приемлемые показания и содержание применяемых видов хирургического вмешательства. Ошибочно предполагать, что обязательно требуется удаление части кишечника.

Главные цели методики:

• с помощью хирургии затронут только участок поражения, не причиняя вреда соседним сегментам;
• образование минимума анастомозов (вынужденных соединений) между петлями кишок;
• исправление участков сужения за счет стриктур или рубцового стеноза путем пластики за счет здоровых тканей (стриктуропластика).

Хирурги сознают, что использование общего наркоза при выделении пораженного участка и мер по восстановлению нормальной структуры кишки — тяжелый стресс для ослабленного пациента. Если есть время и возможность, больного готовят к операции. В подготовительные мероприятия входит:

• отмена некоторых препаратов (стероидных гормонов, иммунодепрессантов), подавляющих гиперреакцию, но препятствующих заживлению ран;
• усиленное потребление белковой пищи, добавление внутривенного введения питательных веществ, отвечающих за пластическое построение тканей и процесс восстановления;
• щадящее мягкое очищение кишечника с помощью препаратов слабительного действия (Фортранс, Пикопрел), чтобы исключить вероятность инфицирования каловыми массами.

Значительно лучше переносят вмешательство люди, у которых родные и близкие организуют эмоциональную поддержку. Много значит положительный настрой на результат. Пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии для плановой операции за несколько дней до предполагаемого срока. В экстренных случаях врачи действуют, вне зависимости от времени суток. Жизнь больного спасают часы и минуты.

Лечение хирургическим путем

Создание и совершенствование современного эндоскопического оборудования позволило специалистам использовать минимальные разрезы. Это означает резкое сокращение травмирующих факторов, послеоперационных осложнений и более легкое восстановление.

Доступ к зоне операции через лапароскопическое отверстие на коже живота возможен для пациентов, не имеющих предшествующих вмешательств, без толстого жирового слоя. При неотложном вмешательстве малоинвазивные методики не подходят.

Самый частый вид вмешательства требуется при изолированном поражении в области конечного сегмента тонкой кишки и начального - слепой. Производится резекция (удаление) нежизнеспособных тканей. В пограничной области накладывают швы для соединения концов. Резекция кишечного сегмента выполняется, если в нем расположено перфорирующее отверстие, или рубцовые изменения задерживают прохождение содержимого и приводят к непроходимости.

Половину операций проводят пациентам с болезнью Крона в связи с формированием свищевых ходов (каналов, соединяющих кишку с полыми внутренними органами). Патологический канал необходимо перекрыть с помощью рассечения свища. Это предотвращает ненужные сообщения кишечной петли.

В план операции некоторых пациентов входит временное формирование колостомии (конец кишки выводят на переднюю стенку живота), создание режима «функционального покоя». Обычно к такой тактике прибегают, если в предыдущих операциях почти полностью удалена толстая кишка. В дальнейшем ее закрывают повторной реконструктивной операцией через 2-6 месяцев.

Колэктомией именуется удаление толстой кишки (чаще ободочного отдела), проктоколэктомией - прямой и ободочной. Если в таких случаях выводят на кожу илеостому, то верхний конец прямой кишки зашивают и формируют культю.

Операция при рубцовом стенозе

Стенозирование (сужение) чаще наблюдается при расположении изолированного воспаления в тонкой кишке. От плотных рубцов не удается избавиться лекарственными методами, они окружены воспалительным валом. Вышележащий кишечник расширяется, что видно при рентгеновском обследовании. Формируется местный перитонит (переход воспаления на брюшину). Создается угроза кишечной непроходимости.

Обычно проводят резецирование пораженного участка тонкой кишки, но при распространенности процесса до илеоцекального клапана (пограничный сегмент с толстым кишечником) нужно удалять сегмент вплоть до начальных отделов слепой кишки. Граница разреза должна располагаться как минимум на 2 см ниже и выше воспаленного сегмента. Концы стараются соединить по способу «конец в конец».

Другой вариант - формирование обходного анастомоза, минуя воспаленный отдел. Врач исследует состояние тканей, учитывает успешность проведенного консервативного лечения. Если пациент получал препараты, подавляющие иммунную реакцию, то не ожидается хорошая регенерация тканей в послеоперационном периоде. Метод не годится. В настоящее время операция применяется только при болезни Крона двенадцатиперстной кишки.

Если стойкое рубцовое сужение находится в толстой кишке, оперирующий хирург обязательно берет ткани на биопсию, чтобы провести анализ и исключить колоректальный рак.

Стриктуропластика

Операция стриктуропластики при болезни Крона заключается в надрезе рубцов в суженном сегменте кишечника и последующем расширении. Сегменты кишечника не удаляются, восстановление происходит быстрыми темпами.

Если рубцы ограничены по протяженности 3-4 см, нет необходимости вскрытия кишки. Рассечение должно доходить до слизистой оболочки, врачи используют продольное направление. Ушивание образованного отверстия делают поперечно. При значительных по протяженности рубцах проводится рассечение всех слоев с последующим наложением двухрядного шва.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Оправдало себя создание региональных центров для лечения и наблюдения за больными с болезнью Крона. Оптимальный вариант - проведение хирургического вмешательства хирургом-колопроктологом. При отсутствии узкого специалиста оперируют врачи, подготовленные по абдоминальной хирургии.

Для дальнейшего ведения больной передается гастроэнтерологам.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты должны получать противорецидивную терапию. Для определения схемы назначений используется деление на группы в зависимости от степени риска рецидива:

1. Если риск оценивается как низкий, назначается один из препаратов салицилового ряда (Месалазин или Сульфасалазин).
2. При средней степени - Азатиоприн или 6-меркаптопурин.
3. Больным с высоким риском назначают биологические препараты (Инфликсимаб, Ведолизумаб, Адалимумаб) до контрольной эндоскопии.

Прием препаратов начинают через 14 дней после операции. Спустя 6-12 месяцев, обязательно контрольное обследование. Назначают колоноскопию, рентгенографию с контрастом, компьютерную томографию, анализы на С-реактивный белок, кальпротектин.

Реабилитация

В домашних условиях на реабилитацию требуется в среднем 6 недель. Сроки определяются индивидуально для каждого пациента. Основная задача - обеспечение заживления и предупреждение осложнений.

Больные получают препараты-иммуносупрессоры и кортикостероиды, которые подавляют гиперреакцию иммунной системы. Это создает опасность присоединения бактериальной инфекции, поэтому гормонотерапия в периоде послеоперационной поддержки запрещена.

Больные старше 50 лет рискуют активизацией сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ишемии головного мозга, алкогольного поражения печени). Согласно рекомендациям международных организаций гастроэнтерологов, им необходима вакцинопрофилактика.

В настоящее время применяются следующие виды инактивированных вакцин:

• поливалентная пневмококковая;
• трехвалентная противогриппозная;
• рекомбинантная против гепатита В.

Вынужденная операция у женщин в период беременности требует особо внимательного отношения к назначаемым препаратам. Они способны повлиять на плод и здоровье будущей матери. Используются Метотрексат, Асакол, Талидомид. Возможно применение генно-инженерных препаратов.

Если в ходе операции установлена временная стома, то рекомендуется наблюдение за течением у специалистов по стомированию.

Статистика полного выздоровления после хирургического вмешательства при болезни Крона

Особенность патологии не позволяет врачам обещать исцеление даже при полном удалении измененных сегментов кишечника. Длительные наблюдения показывают:

• возникновение рецидивов у 28-45% прооперированных больных в течение ближайших 5 лет;
• за 10 лет - в 36-61% случаев.

На риск рецидива влияют:

• отказ пациента от прекращения курения;
• число перенесенных операций;
• удаление тонкого кишечника протяженностью более 50 см;
• склонность к пенетрации стенки.

Негативные последствия и осложнения после операции

С помощью наблюдения за прооперированными больными и полноценного противорецидивного лечения удалось снизить число осложнений больше, чем в 2 раза (с 34 до 13%). Летальность уменьшилась с 18 до 2%.

В послеоперационном периоде врачи должны следить за возникновением осложнений. К ним относятся:

• несостоятельность швов;
• новые стриктуры в месте анастомоза;
• абсцессы и флегмоны, сепсис.

Прогрессирование заболевания может сопровождаться признаками:

• образования синдрома укороченной тонкой кишки - резко уменьшается всасывание воды и питательных веществ, пациенты обезвожены, худеют, в некоторых случаях требуется трансплантация кишки;
• усиления выведения желчных кислот;
• дефицита кальция с переломами, болями в костях;
• потери витаминов В12, фолиевой кислоты (анемия);
• лишнего роста бактерий в тонком кишечнике.

Хирургическое лечение такого непредсказуемого заболевания, как болезнь Крона требует от врача нестандартных решений. Тактика операций часто требует нескольких этапов, медикаментозной поддержки между вмешательствами. Имеет значение положительный настрой пациента на выздоровление, поддержка семьи.

До поры-до времени её удаётся сдерживать препаратами и специальным режимом питания, но однажды она, как правило, всё же начинает давать осложнения.

Для того, чтобы приостановить выходящий из-под контроля патологический процесс, приходится прибегнуть к радикальному хирургическому вмешательству.

Показания для операции при болезни Крона

Показания для резекции кишки или её определённой части при БК подразделяют на две группы — относительные и абсолютные .

• долговременное отсутствие заметного результата от комплексной консервативной терапии;
• развитие хронической частичной непроходимости кишечника;
• стремительное прогрессирование ассоциированных с БК системных заболеваний (например, дерматологических патологий, поражений глаз и опорно-двигательного аппарата).

Эти осложнения достаточно серьёзны, однако они не всегда требуют экстренной коррекции. Больной может сам решить, готов ли он к операции. У него есть шанс выждать какой-то срок, успокоиться, настроиться.

Абсолютную необходимость хирургического лечения, в свою очередь, предопределяют:

• токсический мегаколон с перфорацией кишки и развивающимся воспалением брюшины;
• острая кишечная непроходимость;
• инфильтрат брюшной полости;
• развитие абсцессов и свищей;
• интенсивное кровотечение.

В перечисленных случаях у пациента, по сути, нет выбора — если он не решится на операцию, ему грозит смерть.

Подчеркнём, что болезнь Крона вдвое-втрое чаще заставляет больного ложиться на стол хирурга-колопроктолога, чем другое , неспецифический .

Какого результата можно ожидать?

Не следует думать, будто удаление повреждённого сегмента кишки позволяет распрощаться со злосчастным недугом навсегда. К сожалению, в 40% случаев гранулематозное воспаление рецидивирует после выполненной резекции. Однако операция значительно продлевает жизнь и хотя бы в некоторой мере повышает её качество .

Есть ли риски? Да, есть, как и при любой хирургической процедуре — к примеру, не все люди хорошо переносят общий наркоз; у некоторых пациентов развиваются послеоперационные инфекции и т.п.

Вылечить заболевания кишечника посредством хирургического лечения болезни Крона нельзя, тем не менее 80 процентов пациентов, страдающих этим заболеванием, вынужденны идти на операцию. Однако далеко не каждая операция при данном заболевании заканчивается удалением части кишечника. В этой статье речь идёт о том, когда стоит делать операцию данной болезни и когда она необходима, и о том, какие способы хирургического лечения болезни Крона существуют на данный момент.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Хирургическим лечением болезни Крона занимаются висцеральные хирурги или специалисты в области общей хирургии.

Что такое болезнь Крона и как она лечится?

Болезнь Крона относится к воспалительным заболеваниям кишечника и может поражать все его отделы. В 80 процентах случаев эта болезнь возникает в последнем разделе тонкой кишки (подвздошной кишке). К частым симптомам болезни Крона относятся: болезненный понос (диарея) на протяжении более 6 недель, боли в животе, понижение работоспособности, повышение температуры тела, потеря веса и, у детей, замедление роста и развития. В течение продолжительного воспалительного процесса в кишечнике образуются рубцы, а также возможно сужение кишечника (стриктура). Есть угроза непроходимости кишечника. Кроме всего прочего, болезнь Крона способствует появления свищей, абсцессов и трещин.

Гастроэнтерологи лечат пациентов с болезнью Крона в основном консервативно - посредством лекарственных и / или иммуномодулирующих препаратов (5-амино-салицилатов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов, антибиотиков и др.). При этом диетотерапия также оказывает благоприятное воздействие на процесс лечения.

Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона на протяжении нескольких лет, нуждаются в операции, прежде всего когда речь идёт о чрезвычайных ситуациях, как, например, угроза непроходимости кишечника, перфорация кишечника, септицемия вызванная абсессами или о таких осложнениях, как свищ и стриктура кишечника (сужение).

Целью операции является не излечение заболевания кишечника (болезнь Крона не лечится), а устранение проблем, связанных с этой болезнью.
В особенности стриктуры лечатся не только хирургическим путём, но и путём эндоскопического расширения.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

Одного единственного вида операции при болезни Крона не существует. В чрезвычайных ситуациях, как - (угроза) непроходимости кишечника, перфорация и кровотечения - хирургия не располагает альтернативой. Возникающие вследствие длительной болезни Крона свищи и абсцессы, часто нуждаются в особом хирургическом вмешательстве. Удаление (резекция) отдельных особо активных сегментов кишечника возможна, но часто влечёт за собой осложнения.

Основная задача хирургии болезни Крона - операция лишь того сегмента кишечника, который является причиной болей. Те сегменты кишечника, которые не вызывают боли у пациента, не затрагиваются. К тому же хирурги ставят перед собой цель: как можно меньше анастомозов (соединений с другими сегментами кишечника).

При сужении кишечника, как стриктура или стеноз, удаление (резекция) поражённого участка не всегда является необходимостью. Сужение можно исправить, например, путём стриктуропластики.

В случаях, когда болезнь затрагивает только последний сегмент тонкой кишки либо слепую кишку (изолированное подвздошно-слепокишечное заражение) стоит подумать об операции в качестве альтернативы медикаментозному лечению. Резекция подвздошно-слепокишечного сегмента относится к самым частым хирургическим вмешательствам при болезни Крона. В ходе этой операции удаляется переход из тонкой кишки в толстую и на месте соединения накладывается шов. В некоторых случаях возможно применение минимально инвазивного метода лечения и таким образом необходимо произвести лишь несколько мелких надрезов и один поперечный надрез в нижней части живота.

Очень часто обширные свищи не поддаются медикаментозному лечению и в связи с этим необходимо хирургическое лечение (удаление). В некоторых случаях для лечения свища необходимо временно прибегнуть к колостомии (выведении открытого конца ободочной кишки на переднюю брюшную стенку).

В большинстве случаев установления постоянной колостомы можно избежать. Необходимым это является лишь тогда, когда вследствие тяжёлых воспалительных изменений была полностью удалена толстая кишка.

Послеоперационный период

В связи с тенденциями настоящего времени - минимально необходимое удаление сегментов кишечника - количество пациентов с синдромом укороченной кишки по причине болезни Крона уменьшилось.

Как известно, болезнь Крона не излечивается, и после хирургического лечения данной болезни возможно повторное воспаление сегментов кишечника (рецидив).

9335 0

Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть выше (3-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК (2 г).

Лечение осложнений.
Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.

При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:
- аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
- преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо включить антибиотики последних поколений.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения при болезни Крона - борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

Перфорация кишечника или подозрение на неё - показание к экстренному хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).

Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого.

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику . Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.

Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки - терминальный илеит , который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального клапана - резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом случае - плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические осложнения.

Другое показание к операции - формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.

При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным лечением.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую операцию.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции - адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз