Массаж при нарушении мозгового кровообращения. Кинезотерапия и массаж в реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения

Характеризуется синдромом паралича мышц конечности и туловища противоположной очагу поражения, вначале вялый паралич, через 12-15 дней спастический паралич, который на пораженной конечности нарастает и переходит в контрактуру в течении 1-ых 1,5-2 недели назначают полный покой, при улучшении состояния избирательный М пораженной конечности.

Цель: снижение тонуса спазмированных мышц, улучшение мышечных антагонистов, профилактика развития контрактур, профилактика трофических нарушений в мышцах, быстрое восстановление пораженной конечности.

При гемипарезе (с одной стороны рука и нога) на ВК спазмированны сгибатели пальцев, длинных сгибателей пальцев, мышца сгибающая и приводящая кисть, сгибательная предплечья и плеча. Раку приведена, согнута в локтевом суставе, согнуты пыльцы, кисть, пронированна, на ногах спастический паралич сгибателей стопы и супинатора стопы. Разгибатели голени, приводящие мышцы бедра, конечность разогнута, стопа согнута, нарушена ротация бедра- поза Вернике-Манна. Мышцы антагонисты разогнуты, расслабленны, растянуты. Если больной на постельном режиме М в постели. Начинаем со спазмированной мышцы, на мышцах антагонистах затем. Сначала НК, передняя группа мышца бедра, медиальная группа мышц, М расслабленный, приемы П и РС, М голени, П, РС, РЗ легкое, тыл стопы. Массаж большой грудной мышцы – легкое П, РС. Массаж надплечий и трапециевидной мышцы – П,РС, легкое РЗ. Массаж ВК – вначале передняя поверхность плеча. Приёмы: П, легкое РС, при наличии болей в плечевом суставе- массаж плечевого сустава. Затем заднюю группу мышц плеча массаж более глубокий и энергичный. Массаж предплечий – передняя поверхность – П, легкое РС, на задней поверхности – интенсивное РЗ. На ладони – щадящий, легкий. На тыле энергичный. Больного переворачиваем, начинаем массировать заднюю поверхность НК, сначала пояснично- крестцовую область, на бедре – массаж более интенсивный, особенно РЗ мышц, Если больной ходит, массируем конечности, но предварительно массаж области сегментов спинного мозга. Перед массажом НК массируем нижний шейный, верхний грудной, поясничный избирательный с учетом спазмированных и растянутых.

МАССАЖ ПРИ АРАХНОИДИТЕ

Серозное воспаление паутинной оболочки головного и спинного мозга.

Причины: инфекции, травмы, осложнения после воспаления придаточных пазух носа. Симптомы: гол. Боли, головокружение, тошнота, рвота, при нарушениях спинного мозга нарушаются двигательные и чувствительные функции нервов, м/б парезы, параличи, контрактуры. Массаж начинается после острого периода, курс 10-15 процедур, массаж дистальных (нижних) отделов конечностей с активной проработкой всех участков кисти и стоп. При головных болях- массаж головы и воротниковой зоны, осторожно, т.к можно резко снизить АД. Массаж ритмично, монотонно, медленно. Массаж передней поверхности воротниковой зоны – ППП от подбородка до уровня второго ребра, попеременное РС ладонями, П и РС большой грудной мышцы, СПР. Боковая поверхность шеи- обхватывающее П, СПР-4, ППП. Поглаживание лба и передней поверхности шеи, Массаж волосистой части головы с приемами П и РС, не надавливать и не применять В, обхватывающее П шеи и надплечий, СПР-4, щипцеобразное РС и РМ трапециевидной мышцы, обхватывающее п, ППП легкое.

МАССАЖ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ

Классификация по степени тяжести двигательной активности:

1. Степень – наличие легких остаточных явлений пареза

2. Степень – остаточные явления пареза выражены средне

3. Степень – парез

4. Степень – глубокий парез

5. Степень – паралич, плегия.

Главный симптом С.П – мышечный гипертонус – это неравномерное сокращение различных мышц конечности.

Содружество движений – синкинезия – одновременное сокращение нескольких групп мышц.

Дискоординация движений – массаж в строгом соответствии с клиникой заболевания и учетом тонуса мышц. Цель: снять гипертонус сокращенных мышц, укрепить мышцы-антагонисты. Первые массажные процедуры в основном П и РС. При парапарезах массаж начинать с менее пораженной конечности, проводят по методике отсасывающего массажа с учетом спазмированности и растянутости. На спазмированные мышцы- легкие приемы П и РС, на растянутые или расслабленные – более энергичные, РМ.

Сегментарный массаж в области сегментов спинного мозга. Продолжительность сначала 5-10 минут, доводят до 15-20 процедур.

ВЯЛЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ

После заболеваний НС, после травм тонус мышц снижается или отсутствует. Движения суставов свободные и разболтанные.

Отсутствие силы мышц по бальной системе:

0 баллов – сила мышц отсутствует, пальпаторно определяются единичные мышечные сокращения.

1 балл – мышечные сокращения есть, можно переходить в движение при активном усилии пациента.

2 балла – сокращения есть, переходят в движения, но только в облегченном условии (например в воде).

3 балла – движения в полном объеме, но без отягощения, слабость мышц средней степени.

4 балла – движения в полном объеме, возможно с отягощением, но хуже чем здоровая.

5 баллов - сила мышц пораженной конечности = силе мышц здоровой.

Цель: улучшить трофику мышц, сократительную способность мышц. Назначается глубокий ежедневный массаж с использованием всех приемов, особенно РЗ и В + активные движения в суставах. Слишком энергичный массаж вначале курса может вызвать обратный эффект – спазм мышцы. Перед массажем тепловые процедуры, Курс 20-25 процедур, 15-20 минут, повтор через 1-1,5 месяца.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МИЕЛИТ

Воспаление серого, белого вещества спинного мозга.

1-ый, 2-ый, чаще после инф. заболеваний, симптом поражения зависит от уровня поражения спинного мозга.

На уровне поражения спинного мозга развиваются вялые параличи и нарушение чувствительности. Массаж после стихания острых явлений. Цель: профилактика мышечной атрофии, профилактика и уменьшение вялых и спастических парезов, параличей, улучшение проводимости нервных стволов, профилактика контрактур. Наибольший эффект в 1-ые 2 года от начала заболевания. Для профилактики пролежней – массаж участков возможного образования пролежней. Массаж с учетом спазмированных и растянутых мышц. В начале продолжительность от 3-5 минут 2 раза в день, постепенно увеличиваем. Применяется механическая В в течении 1-1,5 месяцев по ходу нервов.

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Причины: травмы, может быть центрального и периферического происхождения. При центральном происхождении поражается только нижняя ветвь.

При неврите лицо ассиметричное, сглажение носогубного треугольника, опущение углов рта на пораженной стороне. В 1-ю неделю на пораженной стороне лечение положением. Массаж воротниковой зоны на здоровой половине, массаж здоровой половины лица. Цель: улучшить лимфо-кровообращение, повысить тонус растянутых мышц и расслабить сокращенные мышцы, восстановить функцию мышц лица, профилактика контрактур и синкинезии.

На 1-ых процедурах советы по лечению положением: спать на пораженном боку, жевать на пораженной стороне, сидеть с опорой на больной стороне, подвязывать платком челюсть. По рекомендациям Дунаева: необходим комплекс упражнений на мышцы шеи, наклоны головы, круговые движения, надувать щеки, шарики, издавать шипящие звуки.

Область массажа: задняя поверхность шеи и надплечий, область затылка и сосцевидного отростка, переднебоковая поверхность шеи, массаж воротниковой зоны.

Массаж лица как при гипертонической болезни. На лице массаж начинаем на здоровой половине для снятия тонуса мышц. Приемы: ППП (от середины лба к вискам, от середины н.челюсти к углам, от основания носа к наружному углу), СПР-4 в этом же направлении, массаж пораженной половины лица (П, СПР-4, перемежающее надавливание, пощипывание с подергиванием, полуокружное РЗ, пунктирование, П, заключительное П в 3 тура), обязательно тепловые процедуры, М и ЛФК. Вначале 5-7 минут, доводят до 15 минут, 12-18 процедур, никакие смазывающие средства не использовать, можно использовать пластырные повязки.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Является следствием вирусной инфекции, проявляется приступом сильных болей в 1 половине лица, которые могут быть длительными и кратковременными, иррадиируют в верхнюю и нижнюю челюсть (зубы), при пальпации – болезненность в местах выхода тройничного нерва. Назначают массаж переднебоковой поверхности шеи и лица. Приемы: П, РС, механическая В в местах выхода нерва. Цель: уменьшение и ликвидирование боли, профилактика атрофии жевательной мускулатуры, начинают с подготовительного массажа задней и передней поверхности шеи, затем массаж лица. На лице: П лба, Рс лба на пораженной стороне, СПР-4, в области выхода нерва – круговое, стабильное П, РС подушечками пальца. Те же приемы на средней части лица и в области нижней челюсти. После массажа избегать переохлаждения, можно проводить механическую В в месте выхода нерва. Начинаем с 1-2 минут до 5 минут. Общая продолжительность 15-20 минут. Курс 15-20, повтор через 1-1,5 месяца. По мере уменьшения болей интенсивность может возрастать.

НЕВРАЛГИЯ ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА

Причины: инфекции, интоксикации, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника: сильные приступообразные боли в затылке, невозможно поворачивать голову в бок и в сторону, вынужденное положение головы, иррадиация в лопатку, может быть 2-х стороннее поражение.

Цель: уменьшить и ликвидировать боль, снять гипертонус мышц затылка.

1 Массаж задней поверхности шеи и надплечий. (обхватывающее П, попеременное РС, СПР-4, 1 , интенсивное легкое РЗ)

2 Массаж паравертебральной зоны (шейной) – отглаживание вилочкой, СПР-1

3 Обработка трапециевидной мышцы (П, РС, щипцеобразное РС и РЗ, поперечное РЗ, легкое похлопывание, ГПП, ППП)

4 Массаж области затылка (П, СПР-4, сдвигание, надавливание, СПР-1, механическая В резиновой плоской насадкой, обходя всю область затылка, задерживаясь в болезненных точках)

5 Массаж точки выхода нерва (середина между сосцевидным отростком и 1-ым шейным позвонком) – плоскостное, круговое П, РС, надавливание, механическая В В мечтах выхода нерва.

6 П затылка и задней поверхности шеи.

Продолжительность 10-15 минут, курс 10-12 процедур, повтор через 1-1,5 месяца. Избегать энергичных движений, т.к. может быть головокружение, головная боль, тошнота.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ

Причины: инфекции, травмы, остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, болезнь Бехтерева. Клиника: чаще слева, приступообразные боли по паравертебральной зоне, в области аксилярной линии (подмышечной), спереди по краю грудины. Массаж проводится лежа на здоровом боку. Приемы: Граблеобразное П, РС, СПР-1. Продолжительность 5-10 минут, 5-10 процедур, можно механическую В в болезненных точках выхода межреберных нервов.

ПЛЕЧЕВОЙ ПЛЕКСИТ

Поражение корешков с 5, с 8 (cervical is)

При вывихах, переломах, шейном остеохондрозе, начиная с парестезии и болей в области шеи с резким нарушением чувствительности, нарушением вегетативных и двигательных расстройств.

Различают верхний и нижний плексит.

При верхнем поражаются мышцы плечевого пояса, часто нарушается супинация, изгибание в локте, нарушение чувствительности на передней и наружной поверхности плеча и предплечья. При нижнем поражаются ветви с 7-8. Поражаются мелкие мышцы кисти и часть сгибателей плеча и предплечья, нарушается чувствительность на внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти. Массаж при стихании острых явлений.

Цель: уменьшить и ликвидировать боль, снизить гипертонус мышц ВК, улучшить лимфо-кровообращение, улучшить проводимость нервных стволов, восстановить функцию пораженной мышцы и в целом конечности. Методика массажа: область – шея, надплечье, область лопаток, над подключичная ямка, рука. 1-ые процедуры по щадящей методике П, РС, непрерывная В. По мере стихания болей интенсивность увеличивается, применяют более глубокое РС, РЗ, вначале легкое, затем более глубокое. Особое внимание месту прикрепления дельтовидной мышцы, в области борозды (между передним и задним пучком дельты). Массаж ВК проводится избирательно и сходной методике, как при вялых параличах, обращают внимание растянутым мышцам – РЗ, В. Массаж нервных стволов: П, РС, В. Продолжительность 15-20 минут, курс 15-20, повтор через 3-4 недели.

НЕВРИТ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Характеризуется слабостью разгибателей предплечий и пальцев кисти, атрофия 3-гл мышцы плеча, мышц разгибателей кисти и пальцев. Кисть отвисает, пальцы полусогнуты. Область массажа: воротниковая зона, избирательный массаж ВК, в области воротниковой зоны массаж проводится как при плексите (см выше). На ВК особое внимание 3-гл мышце плеча и разгибателей кисти пальцев. Обхватывающее непрерывное П, поперечное РС, СПР-4, щипцеобразное и полуокружное, РЗ, поперечное РЗ, механическая В, общее НОП. Перед массажем задней поверхности легкий массаж с применением П и РС на передней поверхности. Курс 12-15 процедур, продолжительность 15-20 минут, повтор через 1-1,5 месяца. Сочетать с лечебной гимнастикой, по ходу лучевого нерва механическая В. В конце – пассивные и активные движения по всей конечности.

НЕВРИТ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Причины: травмы, инфекции, резкая боль в области локтевого края кисти, нарушение сгибания основных фаланг пальцев и концевых фаланг 4,5 пальцев, затруднение приведение пальцев, выражен гипертонус межкостных мышц кисти (костистая кисть), нарушена чувствительность на ладони, половины 4 и всего 5 пальцев и 2,5 пальцев на тыле, кожа истончена, цианоз, гипергидроз. Цель: уменьшить боль, отек, восстановить нервную проводимость и функцию кисти. Область массажа – шейно-грудной отдел позвоночника, предварительный массаж всей конечности широкими штрихами. Приемы: П, РС, РЗ. Тщательная обработка участков с учетом болевого синдрома, при стихании боли – интенсивность массажа увеличивается. На передней поверхности предплечья, область гипотенера, межкостных мышц кисти. Механическая В по ходу локтевого нерва (по локтевому краю предплечья от медиального края надмыщелка), Продолжительность 15-20 минут, курс 15-20, повтор через 3-4 недели. Массируют до полного восстановления функции ВК.

НЕВРИТ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Боли в области поясницы, задней поверхности бедра и голени, усиливающиеся при движении в суставах пораженной конечности, болезненность по ходу седалищного нерва, гипотрофия икроножной мышцы. Цель – уменьшение ликвидации боли, профилактика развития мышечной гипотрофии, улучшение проводимости седалищного нерва. Массаж пояснично-крестцовой области, ягодичной области, задней поверхности НК, на стороне поражения. Массаж области ягодиц- плоскостное, круговое поглаживание, поперечное растирание ладонями, пиление, СПР-4, полуокружные РМ, сотрясение или механическая вибрация. При выраженном болевом синдроме РС глубокое и РЗ исключается. Массаж задней поверхности пораженной конечности- общее легкое обхватывающее непрерывистое П, попеременное РС ладонями, легкое СПР-4, плоскостное раздельное последовательное П, СПР-1 по ходу нерва, разглаживание большим пальцем, сотрясение и механическая вибрация. Продолжительность 10-15 минут, на курс 15-20 процедур, повтор через 1-2 месяца.

НЕВРИТ БЕДРЕННОГО НЕРВА

Причина ушибы, вывих, перелом тазобедренного сустава, воспалительное заболевания органов малого таза. Клиника – боль на передней и внутренней поверхности бедра и голени, болезненность в области бедренного нерва. Ограничение разгибания в коленном суставе, сгибания тазобедренного сустава. Резко снижается функция четырехглавой мышцы бедра. Массаж поясничной области, передней и внутренней поверхности бедра и голени, на поясничную область все приёмы. Массаж бедра и голени, приёмы – обхватывающее непрерывистое П от голеностопного сустава к паховым складкам, попеременное РС, глажение, СПР-4, обхватывающие непрерывистые П, по ходу нерва отглаживание большим пальцем, СПР-1, сотрясение, механическая вибрация, общее обхватывающее П всей конечности. Продолжительность 15 минут, курс 12-15 процедур, повтор через 1-1,5 месяца.

5317 0

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) следует рассматривать как распространённое заболевание, вследствие которого многие больные становятся инвалидами.

Отсутствие специализированных реабилитационных центров для данной категории больных приводит к тому, что практически во всех неврологических и терапевтических стационарах можно встретить больных с последствиями инсульта.

Мозговой инсульт

Рост числа сердечно-сосудистых заболеваний, а также сосудистых поражений головного мозга, делают проблему церебро-васкулярной патологии одной из самых актуальных неврологических, общемедицинских и социальных проблем (Н. В. Верещагин, 1996).

Мозговой инсульт - одна из главных причин инвалидизации и смертности людей.

Ежегодно 3 человека из 1000 поражаются мозговым инсультом. Только в Западной Европе мозговой инсульт каждый год встречается у 1 млн. человек. При этом 25% больных с острым нарушением мозгового кровообращения гибнут в первые сутки, 40% - в течение двух-трех недель. Около 50% выживших умирает в последующие 4 -5 лет. Лишь около 18% после выздоровления продолжают работу (А.М. Гурленя, Г.Е. Багель, 1989).

В странах СНГ мозговые инсульты составляют более двух случаев на 1000 здорового населения. Смертность от них - 12% в общей структуре смертности. Отмечается тенденция к значительному “омолаживанию” мозгового инсульта. Так, у одной трети лиц он возникает в возрасте до 50 лет. 70% выживших становятся инвалидами (Л. А. Шевченко с соавт., 1996). В последние годы в Республике Беларусь сохраняется рост заболеваемости мозговым инсультом. Согласно статистическим данным, в 1995 году заболеваемость по данной нозологии в республике была на уровне 261,9, а в 1996 году - 302,9. Не менее 30% больных в острой стадии инсульта погибает (Е. И. Гусев и соавт., 1996).

В последние годы в Беларуси наблюдается увеличение смертности от нарушений мозгового кровообращения: в 1995 году показатель смертности был равен 171, а в 1996 году увеличился до 174,5. В структуре смертности больные с мозговым инсультом занимают третье место в республике. Среди выживших больных большая часть не может вернуться к работе и нуждается в постоянном уходе (Е.И. Гусев и соавт., 1995). Инвалидность от нарушений мозгового кровообращения в Беларуси в 1995 году составила 4, 32 на 10000 населения (Л. С. Гиткина, 1995).

Ишемический инсульт - наиболее распространенная форма острых стойких нарушений мозгового кровообращения, составляющая от 60% до 90% всех инсультов (В. Е. Смирнов, 1991).

Исходя из выше изложенного, необходимо уделить особое внимание реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт.

Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, предусматривает предупреждение развития контрактур, проведение активной и пассивной гимнастики, назначение КТ в сочетании с мышечными релаксантами и антихолинэстеразными препаратами с последующей трудотерапией, логопедическими занятиями, психологической и физической подготовкой больных к дальнейшему образу жизни (А. Е. Семак, Е. Н. Пономарева и соавт., 1993).

В результате острого нарушения мозгового кровообращения, вызванного кровоизлиянием, тромбозом мозговых артерий или эмболией мозговых сосудов, на первый план выступают тяжёлые двигательные расстройства: гемипарезы или гемиплегии, мышечный гипертонус со стороны поражения или мышечные атонии, повышенный уровень сухожильных рефлексов; могут отмечаться расстройство речи или пространственной ориентации, лабильность психики и др.

В реабилитации больных с последствиями мозгового инсульта важное место принадлежит КТ. Процедуры лечебной гимнастики, помимо восстановления функции пирамидного пути и непосредственного воздействия на паретичные конечности, оказывают общеоздоровительное влияние, укрепляют сердечно-сосудистую систему и дыхательный аппарат, предупреждают легочные осложнения, связанные с длительным постельным режимом.

Специальные физические упражнения при постинсультных гемипарезах направлены, в первую очередь, на сохранение двигательных актов здоровой стороны, снижение патологического тонуса мышц пораженных конечностей, увеличение мышечной силы, тренировку сочетанной работы синергистов и антагонистов, устранение порочных содружественных движений, расширение адаптации к мышечным нагрузкам, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков, необходимых в повседневной деятельности.

КТ в реабилитации больных ОНМК назначается в остром периоде с целью профилактики осложнений, связанных с гипокинезией или акинезией конечностей поражённой половины тела. К наиболее серьёзным осложнениям в этом периоде относятся: тромбозы периферических сосудов и эмболии, расстройства со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой систем, гипостатические пневмонии, атонии кишечника и мочевого пузыря, пролежни, контрактуры суставов.

Лечение положением

Важное профилактическое значение в первые дни ОНМК имеет лечение положением. Для этого используются валики, свёрнутые одеяла, подушки.

В положении лёжа на спине применяются укладки с отведением поражённой верхней конечности до угла 45 - 90°. Изменяя положения руки, необходимо попеременно укладывать её в положение наружной и внутренней ротации. Локтевой сустав периодически сгибают под углом 90°, кисть при этом фиксируется к мячу - положение “большой кулак, 1-й палец должен быть в оппозиции и противопоставлен остальным”. Нижняя конечность укладывается в среднем положении сгибания в тазобедренном суставе и небольшом отведении (5°), при этом важно не допускать наружной ротации ноги. Стопа должна находиться в положении разгибания (тыльное сгибание), это достигается подставлением ящичка между стопой и спинкой кровати.

В положении лёжа на боку голову укладывают на высокую подушку параллельно кровати, верхнюю здоровую конечность располагают так, чтобы обеспечить равновесие лёжа на здоровом боку, верхняя поражённая конечность слегка согнута в локтевом суставе, кисть - в положении “большого кулака”. Нижняя здоровая конечность согнута под углом 90°. Не рекомендуется при гемиплегии, особенно в бессознательном состоянии или с ограниченным сознанием, положение на поражённом боку, т. к. это существенно ухудшает кровообращение, а механическое давление массы тела способствует развитию пролежней.

При выраженной контрактуре нужно фиксировать конечности в корригирующем положении (с помощью специальных шин или легких лангет) круглосуточно.

В раннем периоде, наряду с лечением положением, применяются пассивные упражнения для поражённых конечностей из исходного положения лёжа на спине и здоровом боку, а также статические дыхательные упражнения грудного и диафрагмального типа для предупреждения гипостатической пневмонии из того же положения. Следует рекомендовать больным, чтобы они повторяли пассивные упражнения по несколько раз в день.

Когда общемозговые явления сглаживаются и на первый план выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса, назначаются активные гимнастические упражнения для здоровых конечностей в сочетании с пассивными упражнениями для паретических конечностей, лечебными укладками и дыхательными упражнениями. В этот период очень важно начинать вертикальную установку больного путём активного перехода в положение сидя, свесив ноги. Переход в положение сидя осуществляется из положения лёжа на здоровом боку, опираясь рукой о постель. Далее двигательный режим расширяется путём включения в процедуру лечебной гимнастики упражнений из исходного положения сидя на кровати, а затем на стуле. В положении сидя оцениваются функциональные возможности нижних конечностей, способность опираться на поражённую конечность и выполнять опорную функцию.

Если больной не может нагружать поражённую ногу, то прежде, чем перевести больного в положение стоя, рекомендуется фиксировать коленный и голеностопный сустав. Это улучшает проприоцептивное проторение и способствует правильному стереотипу ходьбы. Следующие этапы связаны с обучением ходьбе, восстановлением функции верхней конечности, улучшением общего состояния и освоением бытовых навыков по достижению независимости. Для обучения самостоятельному передвижению используются вспомогательные средства: костыли, ходунки, трость. Цель обучения перемещению - сделать больного максимально независимым (в туалете, в ванной).

В позднем восстановительном периоде наряду со специальными физическими упражнениями, направленными на восстановление двигательных функций, используются общеукрепляющие упражнения, от самых простых до более сложных и нагрузочных, включаются игры, некоторые виды повседневной деятельности (подъем по ступенькам, перенос различных вещей, перестановка книг на высоких полках), упражнения с эластичными лентами и изометрические упражнения.

Очень важно обучить членов семьи, как помогать больному в выполнении упражнений, так как в течение длительного периода после выписки из стационара ему необходимо заниматься лечебной гимнастикой.

Общеукрепляющие упражнения должны максимально охватить все мышечные группы верхних конечностей, туловища, нижних конечностей.

Длительное время для постинсультных больных применялся общепринятый комплекс лечебной гимнастики, исключающий сколько-нибудь значительные физические нагрузки. В то же время хорошо известна общность патогенетических механизмов, приводящих к поражению сердца и мозга, взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики, особенно при нарушениях физиологических механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

В целом, наиболее благоприятным в плане тренирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему и активизацию мозговой гемодинамики для постинсультных больных являются нагрузки с участием крупных мышечных групп нижних конечностей. Давность развития инсульта в пределах восстановительного и резидуального периодов непосредственного влияния на толерантность к физичской нагрузке не оказывает; решающими факторами оказываются выраженность двигательных расстройств и сопутствующая патология сердца (А. Н. Белова, С. А. Афошин, 1993).

Одним из наиболее эффективных методов двигательной реабилитации больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в настоящее время считается метод нейромоторного переобучения, разработанный К. и В. Bobat. Метод направлен на активизацию нормальных нейрофизиологических механизмов двигательных актов и на угнетение патологических механизмов, возникших в результате инсульта (в первую очередь это растормаживание тонических рефлексов ствола головного мозга).

Основные принципы нейромоторного переобучения (Bobat)

Первый принцип - постуральная адаптация. Нормальное произвольное движение можно сформировать только на основе нормального мышечного тонуса, который создает благоприятные предпосылки для развития целенаправленных активных движений. Для подавления повышенного тонуса и патологических двигательных стереотипов используются рефлекторно-ингибирующие позы. Как правило, это положение, противоположное тому, которое стремиться занять больной. Больного приучают самостоятельно принимать эти позы и поддерживать их достаточно длительное время.

Второй принцип - на основе рефлекторно-ингибирующих поз поэтапное восстановление сначала нормальных автоматических, затем изолированных волевых движений.

При этом переобучение произвольным движениям должно проводиться в соответствии с онтогенетической последовательностью двигательного развития человека:

• в кранио-каудальном направлении;
• от центра к периферии (от проксимальных отделов к дистальным);
• сгибание и приведение восстанавливается до разгибания и отведения;
• сначала восстанавливают движения в крупных суставах (грубая моторика), а затем в мелких (тонкая моторика);
• восстановление рефлекторных движений предшествует восстановлению произвольных.

Выработка устойчивого двигательного стереотипа достигается путем многократных повторений произвольных движений. Необходимо помнить, что стремление наслоить нормальное движение на патологическое приведет к формированию патологического двигательного стереотипа. Следует избегать движений, усиливающих патологическую рефлекторную активность, т. к. они повышают мышечный тонус.

Третий принцип - связывание произвольных изолированных движений с нормальным сенсорным восприятием. Восстановление двигательной активности идет параллельно с восстановлением чувствительности и во многом от нее зависит. Для более быстрого и полноценного восстановления двигательных навыков больному необходимо научиться чувствовать свои конечности, их положение по отношению к туловищу, направленность движений и т. д. Это достигается при помощи тактильной стимуляции, давления, движений, направленных против гравитации, использования ключевых точек.

Метод нейромоторного переобучения используется при всех видах центральных парезов и параличей, однако выбор конкретных упражнений зависит от имеющихся у каждого больного двигательных, чувствительных, интеллектуальных расстройств. Следует включать в комплекс упражнения на равновесие, т. к. это постепенно снижает роль рефлекторно-ингибирующих поз, позволяя больному самостоятельно контролировать мышечный тонус и корректировать равновесие. Не нужно добиваться полного восстановления одной двигательной функции прежде, чем перейти к тренировке последующей.

Методика нейромоторного переобучения (Бобат-терапия) наиболее эффективна при, так называемом, 24-часовом активизирующем уходе, когда работа всех специалистов (врачей, медсестер, инструкторов по физической реабилитации, массажистов и др.) построена на единых принципах и подходах.

Лечение положением по Бобат

Как можно раньше больной должен быть уложен в правильное положение. Это необходимо сделать до появления первых признаков повышения мышечного тонуса.

В положении лежа используют 3 основных вида укладок: на пораженной стороне, на здоровой стороне, на спине. Положение изменяется каждые 2 часа.

1. Положение лежа на пораженной стороне:

• спина больного параллельна краю кровати и опирается на подушку, чтобы исключить перекатывание на спину;
• голова располагается на подушке в нейтральном положении (избегать излишнего сгибания вперед);
• лопатка на пораженной стороне выдвинута вперед;
• больное плечо отведено на 90 градусов (т. к. меньший угол способствует развитию спастики);
• больная рука в положении супинации;
• кисть должна лежать на кровати (или подставке), незначительное свисание супинированной кисти стимулирует разгибание лучезапястного сустава;
• таз немного повернут вперед;
• пораженное бедро выпрямлено;
• больное колено слегка согнуто;
• здоровая нога согнута на 135 градусов в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах и лежит на свернутом одеяле или подушке.

2. Положение лежа на спине:

• голова поддерживается подушками по средней линии (симметрично);
• туловище укладывается симметрично, чтобы в будущем предотвратить укорочение пораженной стороны;
• под больное плечо подкладывается подушка, чтобы плечи находились на одном уровне;
• больная рука лежит на кровати или слегка приподнята на подушке, локоть разогнут, предплечье супинировано;
• небольшая подушечка или свернутое полотенце, подложенное под ягодицу на больной стороне, предотвращает поворот ноги наружу;
• не подкладывать подушку (валик) под колени и упор под стопы, т. к. это приводит к сгибательной контрактуре в коленном суставе и способствует формированию разгибательной синергии в нижней конечности.

3. Положение лежа на здоровой стороне:

• спина параллельна краю кровати;
• голова на подушке по средней линии слегка согнута вперед;
• лопатка на больной стороне выдвинута вперед;
• пораженная рука приподнята и выпрямлена на подушке;
• больное плечо находится под углом 90 градусов к туловищу;
• пораженная кисть поддерживается (для избежания сгибания в лучезапястном суставе);
• пораженная нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах (на 135 градусов), лежит на подушке (или свернутом одеяле);
• стопа находится на подушке в нейтральном положении, чтобы избежать ее неправильной установки (инверсии).

4. В положении сидя больной перемещается, если он находится в сознании и способен поддерживать эту позу.

Необходимо следить, чтобы туловище было симметричным и имело достаточную опору сзади (до уровня плеч). В положении сидя на кровати - тазобедренные суставы согнуты, коленные разогнуты, сложенное полотенце или подушка укладывается с внешней стороны больного колена, чтобы предотвратить поворот ноги наружу. Перед больным помещается столик, на который опираются руки. В положении сидя на стуле - руки выдвинуты вперед, приведены к средней линии и опираются на стол от уровня локтевых суставов. Тазобедренные, коленные и голеностопные суставы согнуты под углом 90 градусов. Стопы симметрично опираются на пол или другую опору.

Двигательная реабилитация постинсультных больных в соответствии с принципами Бобат-терапии последовательно проходит ряд стадий.

1. Двигательная активность (мобильность) в пределах постели включает обучение технике подъема головы и таза (“мост” и “полумост”) и поворотов на больную и здоровую сторону. Такая тренировка тормозит влияние шейных тонических рефлексов, стабилизирует опорную функцию туловища и облегчает приведение рук к средней линии.

2. Активный переход в положение сидя из положения лежа. В начале тренируют переход в положение сидя через поворот на бок в больную сторону. Садиться больной должен следующим образом:

• исходное положение - лежа на спине, больная сторона обращена к свободному краю постели;
• поднять больную ногу и опустить ее за край кровати;
• поднять голову и здоровое плечо;
• здоровое плечо повернуть в пораженную сторону, одновременно вынести здоровую руку вперед наискосок туловища и опереться на ладонь перед собой;
• спустить здоровую ногу с кровати и сесть, опираясь на ладонь здоровой руки.

Сначала больному помогают, постепенно он обучается садиться самостоятельно, не опираясь на здоровую руку. Аналогично тренируется переход в положение сидя через здоровую сторону. Затем больного можно обучать садиться прямо из положения на спине, без поворотов на бок.

1. Переход в положение стоя из положения сидя. Стояние - это сложная поза, для ее осуществления необходимо взаимодействие брюшной мускулатуры, ягодичных мышц и разгибателей бедер. Поочередно тренируют опору на левую и правую стопы, равномерное распределение веса тела на обе ноги, изолированное сгибание и разгибание во всех суставах конечностей, контроль вертикального положения туловища. Особое внимание следует уделить тренировке реакций равновесия, без которых невозможна свободная ходьба.

2. Обучение (или переобучение) функционально правильной ходьбе. Начинают с ходьбы с поддержкой (параллельные брусья, костыли, шесты, ходунки, руки инструктора). Нормальная ходьба симметрична во времени и пространстве, поэтому время опоры на каждую ногу должно быть одинаковым, как и длина шага. Тренировка ходьбы включает направление движения (вперед, назад, в стороны), длину шага, ритм, скорость передвижения, ходьбу вверх и вниз по ступенькам. Дополнительную стабильность пораженной стороне можно придать с помощью специальной обуви, эластичного бинта или перонеальной шины.

Реабилитация больных афазией базируется на общих принципах медицинской реабилитации, но имеет специфические особенности:

1. Раннее начало, как только позволит состояние пациента.

2. Комплексность - в процессе реабилитации устанавливается единая медицинская, психологическая и логопедическая цепь, речетерапия является составной частью программы реабилитации и проводится только в комплексе с другими методами.

3. Фазность - выделяют острую фазу афазии, фазу стабилизации и хроническую фазу афазии, программа реабилитации в разные фазы включает разные подходы и методы.

4. Индивидуальность - с учетом вида, степени тяжести речевых нарушений, наличия других последствий инсульта.

5. Длительность - от нескольких месяцев до 2-х лет, в среднем 6 месяцев (отсутствие эффекта после ежедневных занятий на протяжении 6 мес. является показанием к прекращению речетерапии).

В настоящее время предложен новый оригинальный и высокоэффективный метод реабилитации этой группы больных с использованием лечебного костюма “Адели-92”, созданного на основе нагрузочного костюма “Пингвин”, предохраняющего космонавтов от неблагоприятного воздействия невесомости. За счет системы вмонтированных эластических тяг он позволяет влиять на осуществление локомоторных актов, создавать новые моторные стереотипы (С. Б. Шварков и др., 1996).

Несмотря на большое количество методов реабилитации больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения, основными методами остаются кинезотерапия и массаж.

Целью массажа у данных больных является нормализация тонуса мышц пораженных конечностей, улучшение движений на координацию и равновесие, уменьшение синкинезий, предупреждение развития контрактур, общее укрепление организма (А. Е. Штеренгерц, Н. А. Белая, 1994).

Задачи массажа: содействовать восстановлению нарушенных соотношений возбудительных и тормозных процессов в коре больших полушарий; снять или уменьшить боли; улучшить питание тканей; стимулировать репаративные процессы; восстановить нервную проводимость и функцию нервно-мышечного аппарата; предупредить атрофии и контрактуры; положительно воздействовать на психоэмоциональную деятельность.

Противопоказания для применения массажа при парезах и параличах: тяжелое и крайне тяжелое состояние больного, требующее интенсивной терапии или реанимационных мероприятий; бессознательное, коматозное состояние больного; острые психические расстройства; сильные самопроизвольные боли; высокая температура тела (выше 38° С); нагноительные (сопутствующие) заболевания: фурункулез, карбункул, флегмона, абсцесс; кожные заболевания; тромбоз сосудов.

План массажа

Процедуру целесообразно начинать с массажа паравертебральных спинномозговых сегментов: для воздействия на верхнюю конечность массируют сегменты С 3 — D 6 , на нижнюю —S 5 —D 10 , используя приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Затем выполняется массаж соответствующей конечности.

Методика массажа при парезах и параличах зависит от состояния мышечного тонуса. Центральные параличи, как правило, спастические, а периферические парезы и параличи — вялые.

Первоначально массируют укороченные, спазмированные мышцы, чтобы снять их повышенный тонус (расслабление и растяжение). Для этого применяют приемы легкого, поверхностного поглаживания и растирания в медленном темпе. Массаж верхней конечности начинают со сгибателей, нижней — с разгибателей.

Следующим этапом является массаж растянутых мышц (на руке — разгибателей, на ноге — сгибателей). Для этого используют более глубокие и энергичные приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации.

После массажа проводится лечебная гимнастика и лечение положением.

При центральном спастическом гемипарезе проводят сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон С 3 -D 6 ; массаж сгибателей руки, разгибателей и суставов; сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон S 5 - D 10 ; массаж разгибателей ноги, сгибателей и суставов. Продолжительность массажа должна постепенно увеличиваться (от 7-10 мин до 15-20 мин), количество процедур на курс от 20 до 30, повторять курсы можно через 10-12 дней.

Вялые парезы и параличи требуют ежедневного, регулярного более глубокого массажа по сравнению со спастическими парезами.

Задачи массажа: стимулировать проведение импульсов по. нервно-мышечным волокнам (путем активизации медиаторной функции ацетилхолина); улучшить сократительную функцию мышц; восстановить тонус мышц и сухожильные рефлексы; стимулировать крово- и лимфообращение, трофические и обменные процессы в нервной и мышечной ткани; предупредить атрофию мышц.

Наибольший эффект от действия процедуры достигается, если перед массажем конечности массируют соответствующие паравертебральные сегменты.

По методике классического массажа выполняют приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации на мышцах-сгибателях, а затем на разгибателях. Приемы выполняют довольно глубоко и в более быстром темпе.

Однако чрезмерно сильный и продолжительный массаж может вызвать переутомление и следовательно отрицательную динамику в клинике. Продолжительность массажа в первые 5-7 дней 7-10 мин, а затем 15-20 мин. Количество процедур на курс - 20. Курс повторяют через 1,5-2 месяца.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.

Причиной нарушения кровообращения в сосудах головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, обусловленные ревматизмом, узелковым периартериитом, облитерирующим тромбангиитом; аневризмы, интоксикации, травмы, опухоли мозга, болезни крови.

Клинически различают и динамические (преходящие) расстройства кровообращения.

Острый период динамического расстройства кровообращения проявляется симптомами общемозгового криза и признаками очаговых нарушений соответственно области пораженного сосуда. Чаще всего страдают ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. При этом возникают преходящие парезы и параличи конечностей, парестезии, афазия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Эти явления быстро исчезают (через несколькo минут, часов), реже сохраняются в течение нескольких дней.

Течение инсульта длительное и разделяется на несколько стадий (фаз), переходящих одна в другую.

Л. Л. Гусева (1962) в соответствии с клиническими и пато-физиологическими особенностями этих стадий, периодов (по С. H. Давиденкову и H. В. Коновалову) разработала показания и сроки начала применения массажа, лечения положением и лечебной гимнастикой.

Оценка эффективности лечения

В. Я. Порохова (1955) разработала систему пятибалльной оценки двигательных нарушений при спастических парезах с учетом наличия синкинезий и повышенного тонуса мьппц.

Основным принципом этой системы является проверка целостных двигательных актов, навыков самообслуживания. Наш опыт подтвердил целесообразность использования этой схемы для оценки результатов лечения при спастических гемипарезах.

Сочетание массажа при нарушениях мозгового кровообращения с физио- и бальнеотерапией: по индивидуальным показаниям физические факторы назначают через 1-1½ месяца или спустя 3-10 месяцев после инсульта (З. С. Мельницкая, 1971).

В один и тот же день с массажем можно сочетать электрофорез различных лекарственных веществ, аэронизацию, сероводородные, йодобромные, кислородные ванны. Массаж можно назначать как до, так и после указанных процедур: за 30 минут и более до физио- и бальнеотерапии или через 1-1½ часа и более после нее.

Дарсонвализация паретичных конечностей и диадинамические токи на плечевой сустав (при болях в суставе) чередуют с массажем по дням.

Противопоказания к назначению массажа

1. Активный ревматический процесс.
2. Абсцесс головного мозга.
3. Наличие опухоли центральной нервной системы с прогрессированием симптоматики (после операции массаж показан).

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения

Задачи массажа. Улучшить крово– и лимфообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшить содружественные движения, а также трофические нарушения в конечностях, способствовать общему оздоровлению, укреплению организма, уменьшить болезненность.

Методика. Проводят классический массаж. Рациональнее начинать массаж в положении больного на спине (под коленом – валик, если необходимо, то на стопу – фиксирующий мешочек с песком при появлении синкинезий на немассируемой конечности). Начинают с поглаживаний, легких растираний и вибрации лабильной непрерывной на передней поверхности бедра (для релаксации), затем такие же приемы на расслабление на внутренней поверхности бедра. На задней поверхности бедра приемы можно делать более энергично, с разминаниями, надавливаниями, растираниями спиралевидными.

Массаж пораженной нижней конечности осуществляется от проксимального отдела к дистальным частям, т. е., промассировав бедро, далее массируют область голени, на задней поверхности ее используют все щадящие приемы: поглаживание, растирание, вибрации непрерывистые лабильные, на передней поверхности все приемы можно проводить более энергично (поглаживание гребнеобразное, растирание спиралевидное, гребнеобразное, разминание щипцеобразное, надавливание, вибрация, штрихование, строгание). При массаже стопы на ее тыльной стороне все приемы можно выполнять более энергично, чем на подошве, где необходимы легкие поглаживания, растирание, надавливание, лабильная вибрация непрерывистая. Осторожно массировать пяточное сухожилие. Не допускать вызывания симптома Бабинского (резкое тыльное разгибание I пальца стопы).

После массажа нижней конечности переходят к массажу верхней конечности на стороне поражения. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы; чаще всего тонус ее повышен, поэтому все приемы осуществляют по щадящей методике – легкие поглаживания, растирания, вибрация расслабляющего действия. Затем делают массаж области надплечья, спины, трапециевидных мышц, дельтовидной – здесь тонус невысок, и манипуляции можно проводить более энергично, с использованием поглаживания, гребнеобразных растираний спиралевидных, разминаний щипцеобразных, надавливаний, вибрации с применением штрихования, чередуя их с другими разновидностями приемов. После этого переходят к массажу плеча, на передней поверхности которого все приемы используют щадящим способом, а на задней поверхности можно прибегнуть к более энергичным воздействиям. Начинают массаж с задней поверхности плеча – поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Специально воздействуют на плечевой сустав. Затем осуществляют массаж предплечья, где щадяще влияют на внутреннюю поверхность, а на наружной стороне предплечья и на кисти все приемы можно проводить более энергично.

При массаже кисти следует выявить болезненные точки (чаще на ладонной поверхности), стремясь воздействовать на них расслабляюще, релаксирующе. Когда у больного появится возможность лечь на бок или на живот, то массируют область спины, поясничный отдел, таз. Все приемы проводят щадяще.

Методические указания

В каждой процедуре приемы массажа повторять по 3–4 раза.

На 1-2-й процедурах область воздействия незначительная (только проксимальные отделы конечностей, не поворачивать больного на спину).

С 4-5-й процедуры при хорошей ответной реакции больного на манипуляции расширить область воздействия до дистальных отделов конечностей, грудной клетки, с поворотом на здоровый бок – массаж спины, воротниковой области.

С 6-8-й процедуры полностью массируют спину, поясничную область (больной лежит на животе). Сочетать массаж с другими видами воздействия

(лечение положением, бальнеотерапией, электропроцедурами, аэроионизацией и др.). Массаж можно назначать как до, так и после данных процедур, консультируясь с лечащим врачом.

Своевременно начатое лечение с применением различных терапевтических методов оказывает благоприятное воздействие на состояние больного. Различают 3 этапа лечения: ранний восстановительный (до 3 мес.), поздний восстановительный (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).

Наиболее благотворное влияние оказывает лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем.

Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.

Исходное положение больного при проведении точечного массажа – лежа на спине. Массаж всегда начинают с верхних конечностей, желательно в сочетании с пассивными движениями в соответствующих суставах массируемой конечности.

Методика, последовательность воздействия (рис. 131, 132). Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса воздействуют на точки:

Цзянь-цзин – на линии, соответствующей середине надплечий, в центре надостной ямки;

Цзянь-юй – на плече между акромионом и большим бугром плечевой кости (книзу и кпереди от акромиона);

Чжоу-жун – во втором межреберье, по 3-й линии грудной клетки, на большой грудной мышце;

Нао-шу – кзади от ямки плечевого сустава на вертикальной линии с подмышечной впадиной (при поднимании руки хорошо определяется);

Фу-фэнь – между II и III грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего верхнего края лопатки (Th 2 _ 3/2);

Гао-хуан – на уровне между IV и V грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего края лопатки (Th^^);

Би-нао – на наружной стороне плечевой кости у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча;

Цзи-цюань – на плече на уровне подмышечной складки, непосредственно у нижнего края большой грудной мышцы;

Цзянь-чжэнь – книзу и сзади от плечевого сустава по задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой.

Для расслабления сгибателей и пронаторов верхней конечности воздействуют на точки:

Цюй-чи – в области локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании в локтевом суставе, на стороне I пальца;

Чи-цзе – в складке локтевого сгиба у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча;

Рис. 131. Точки воздействия при реабилитации постинсультных больных

Шао-хай – спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости во впадине; здесь при глубоком надавливании пальпируется локтевой нерв;

Нэй-гуань – на 2 цуня выше середины лучезапястной складки в сторону локтевого сустава;

Да-лин – в центре между лучезапястными складками на внутренней поверхности лучезапястного сустава;

Лао-гун – в середине ладони, при сгибании пальцев кисти между III и IV пальцами (концевыми фалангами);

Ши-сюань – кончики всех 10 пальцев (их дистальных фаланг);

Шоу-сань-ли – на тыльной стороне предплечья на 2 цуня ниже локтевой складки, в сторону I пальца;

Хэ-гу – на вершине холмика, образованного при сжимании между собой I и II пальцев кисти, на тыле ее.

Для стимуляции отводящих и других мышц руки воздействуют на точки:

Сяо-лэ – на середине задней поверхности трехглавой мышцы плеча, на 5 цуней выше локтевого сустава, в направлении плечевого сустава;

Ян-чин – на тыльной поверхности лучезапястного сустава, в центре лучезапястной складки;

Вай-гуань – на 2 цуня выше точки ян-чи, между сухожилием общего разгибателя пальцев и разгибателя V пальца;

Е-мэнь – на тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев, в основании их;

Ши-сюань – на кончиках всех 10 пальцев кисти;

Ян-си – между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, в анатомической табакерке;

Ян-гу – во впадине между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью запястья;

Тянь-цзин – над локтевым отростком, во впадине локтевой ямки.

Для расслабления мышц, разгибающих бедро и голень, воздействуют на точки:

Би-гуань – на передней поверхности бедра, в середине паховой складки ниже ее на 1 цунь в сторону коленного сустава;

Хуань-тяо – во впадине посередине ягодичной мышцы; при сгибании ноги в коленном суставе пятка прижимается к области точки;

Фу-ту – на передней поверхности бедра на 6 цуней выше верхнего края надколенника;

Ду-би – во впадине кнаружи от надколенника, на уровне нижнего края его;

Хэ-дин – в середине верхнего края надколенника, где отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе ноге;

Чэн-цзинь – ниже середины подколенной ямки, складки на 5 цуней, между брюшками икроножной мышцы;

Чэн-шань – на 3 цуня ниже точки чэн-цзинь, или в центре задней поверхности голени, во впадине, в месте соединения обоих брюшков икроножной мышцы;

Рис. 132. Точки воздействия при реабилитации постинсультных больных

Кунь-лунь – сзади и снизу между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием.

Для стимуляции активных сокращений сгибателей голени воздействуют на точки:

Чэн-фу – в центре подъягодичной складки;

Инь-мэнь – на середине задней поверхности бедра между двуглавой и полусухожильной мышцами, ниже подъягодичной складки на 6 цуней.

Для стимуляции (а чаще для расслабления в зависимости от состояния больного) на внутренней поверхности бедра воздействуют на точки:

Инь-бао – на середине боковой поверхности бедра, внутренней стороны его, на 5 цуней выше коленного сустава;

Цзи-мэнь – на внутренней поверхности бедра, во впадине у внутреннего края четырехглавой мышцы, на середине расстояния, выше верхнего края надколенника на 6 цуней.

Для стимуляции мышц, разгибающих стопу и пальцы, воздействуют на точки:

Инь-лин-цюань – на внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости;

Ян-лин-цюань – у переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань, по сторонам коленного сустава;

Цзу-сань-ли (точка долголетия) на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на 1 цунь наружу от средней линии голени, под суставом малоберцовой и большеберцовой кости;

Цзе-си – в середине тыльной поверхности голеностопного сустава, в центре ямки, образующейся при сгибании стопы на себя;

Шань-сюй – на внутренней поверхности стопы, спереди и снизу от внутренней лодыжки;

Цю-сюй – на тыльной поверхности стопы спереди и снизу на наружной стороне лодыжки;

Пу-шэнь – ряд точек (5–6) по наружному краю стопы, начинать от пальцев;

Юн-цюань – в центре подошвенной поверхности между II и III пальцами стопы при сжатии пальцев на подошве образуется складка, в центре которой расположена точка.

Методические указания. Исходное положение больного – лежа на спине. Массажист находится всегда со стороны паретичных конечностей. Из предложенных точек на данной области выбирать наиболее эффективные для этой процедуры. Стремиться достигать желаемого эффекта (расслабления или стимуляции), применяя соответствующую технику точечного массажа: при стимуляции – тонизирующую, при расслаблении – успокаивающую, расслабляющую. Использовать сочетания некоторых точек для повышения эффективности воздействия: на плечевом суставе – нао-шу и чжоу-жун, на локтевом – шао-хай и цюй-чи, на лучезапястном – хэ-гу и лао-гун или ян-чи и да-лин, ян-си и ян-гу, вай-гуань и нэй-гуань, на нижних конечностях – кунь-лунь и цзе-си, ян-лин-цюань и инь-лин-цюань. В сочетании с пассивными движениями эффективность точечного массажа значительно выше; сроки реабилитации сокращаются.

При некоторых состояниях рациональнее начинать массаж не с классических приемов, а с точечных воздействий и пассивных движений. Методика точечного массажа выгодно отличается тем, что этот метод на практике при правильном исполнении не имеет противопоказаний.

Точечный массаж может конкурировать с иглотерапией по быстроте релаксации, что дает ему преимущество во время проведения различных гимнастических упражнений.

Следует помнить о том, что не всегда в первой процедуре можно достичь полного расслабления, особенно у больных со сравнительно большой давностью инсульта, поэтому не следует увеличивать интенсивность воздействия и особенно часто менять избранные точки. Один курс состоит из 20 процедур по 25–30 мин. Курсы повторяют с перерывами 15–30 дней и более.