Медиальная поверхность яичника. Яичники, их топография строение, отношение к брюшине; кровоснабжение, иннервация. Возрастные особенности яичника. Мультифолликулярное строение яичников

1. Lig. suspensorium ovarii s. Infuixiibulopelvlcum - подвешивающая связка яичника - представляет собой складку брюшины, зависящую от прохождения здесь сосудов - vasa ovarica . Связка эта тянется от вершины описанной сосудистой вилки, направляется вниз и достигает extremitas tubaria яичника, а также ostium abdominale tubae (отсюда и второе название -- lig. infundibulopelvicum ).

2. Lig. ovarii proprium - собственная связка яичника - плотная округлой формы связка, состоящая из фиброзной ткани с гладкими мышечными волокнами. Связка эта тянется от angulus lateralis uteri к extremitas uterina ovarii и расположена дугообразно: близ матки она идет горизонтально, близ яичника -- вертикально. Связка эта весьма варьирует по своей длине. В случае развития короткой lig. ovarii proprium яичник может касаться боковой поверхности матки.

3. Lig. appendiculoovaricum - непостоянная и, по-видимому, довольно часто встречающаяся связка, описанная Клядо. Тянется в виде складки брюшины от области червеобразного отростка к правому яичнику. Содержа волокнистую соединительную ткань, мышечные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, связка эта, по мнению некоторых авторов, обусловливает взаимозаинтересованность между правым яичником и червеобразным отростком при возникающих в них воспалительных процессах.

Кровоснабжение яичника

Артериальное снабжение.

- a. ovarica и за счет ramus ovarii a. uterinae . Яичниковая артерия берет начало в поясничной области от брюшной аорты, ниже отхождения почечных артерий, нисходя в малый таз в описанной связке брюшины - lig. suspensorium ovarii , и проникает из параметрия к margo mesovaricus , где анастомозирует с ramus ovarii a. uterinae . Такой незаметный переход одного сосуда в другой носит название inosculatio. От этих слившихся двух сосудов направляются к hilus ovarii под прямым углом несколько ветвей, проникающих через margo mesovaricus в сторону яичника.

- Ramus ovarii a. uterinae . Первая ветвь - ramus vaginalis направляется вниз, вторая ветвь - ramus ovarii идет по нижнему краю lig. ovarii proprium к margo mesovaricus яичника и третья ветвь -- ramus tubarius направляется по нижнему краю маточной трубы к области воронки.

Венозный отток от яичника осуществляется прежде всего в plexus venosus ovaricus , который располагается у hilus ovarii.

Отсюда отток крови направляется по двум системам: по v. Ovarica - кверху и вниз в мощное сплетение -- plexus uterovaginalls.

Яичниковые вены справа и слева впадают различно: v. ovarica dextra впадает в v. cava inferior непосредственно, a v. ovarica sinistra - v. renalis sinistra . Часть крови яичника направляется книзу в систему маточных вен, которые уже впадают в v. hypogastrica.

Лимфооттоки от яичников направляются по ходу v. ovarica в околоаортальные лимфатические узлы, расположенные в поясничной области по бокам от аорты. Эти узлы являются, таким образом, регионарными узлами яичника. Один из таких регионарных узлов яичника в поясничной области принимает лимфу и из желудка, чем и объясняется так называемая крукенберговская форма рака, при которой наблюдается одновременное поражение раком как правого яичника, так и желудка.

Иннервация

Осуществляется яичниковым сплетением - plexus ovaricus, которое по ходу одноименных сосудов достигает яичника, получает симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностного нервов - nn. Spanchnici minor et imus.

Пороки развития яичников довольно разнообразны. Наиболее часто встречается полное отсутствие обоих яичников, aplasia ovariorum. Чаще встречается врожденное одностороннее отсутствие яичника. Не говоря уже о полном отсутствии обоих яичников, даже и при односторонней aplasia ovarii наблюдаются резкие расстройства физического и психического развития этих субъектов. В некоторых случаях наблюдаются различные неправильности положения яичников. При неполном опущении яичников в малый таз, descensus ovariorum, как правило, наблюдается инфантилизм половой системы.

При короткой lig. rotundum uteri матка значительно наклонена кпереди и при короткой lig. ovarii proprium тянет за собой кпереди и яичник, подводя его к anu-lus inguinalis internus. Этим объясняются нередко возникающие яичниковые паховые грыжи, hernia inguinalis ovarica.

При врожденной слабости венозных сосудов нередко возникают варикозные расширения яичниковых вен, varices venarum ovaricae, дающие во многих случаях ряд расстройств: маточное кровотечение, боли

Патология яичников, детально разбираемая в курсах гинекологии, весьма многообразна. Весьма частые воспалительные процессы яичников и труб легко объясняются специфическими анатомическими условиями: женская брюшная полость является незамкнутой и сообщается отверстиями маточных труб с полостью матки resp., говоря строго, с окружающей средой.

Вот почему при малейшем ослаблении барьерной системы (слизистая пробка шейки матки, специфическая среда секрета влагалища и ряд других) инфекция восходящим путем по влагалищу, матке и трубам без труда достигает яичников, где и локализуется. Этими же анатомическими условиями объясняются также нередко возникающие"пельвиоперитониты.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ РАЗДЕЛ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Яичники и маточные трубы

В яичниках происходит созревание яйцеклеток, после оплодотворения которых образуется эмбрион. Маточные (фаллопиевы) трубы обеспечивают перемещение яйцеклетки из яичников в матку.

Яичники - это парные железы, располагающиеся в полости малого таза по бокам от матки. Положение яичников может меняться, особенно после родов, когда происходит растяжение поддерживающих связок.

Каждый яичник состоит из:

■ белочной оболочки - защитного слоя фиброзной ткани;

■ мозгового вещества - это центральная часть железы, содержащая кровеносные сосуды и нервы;

■ коркового вещества, в котором происходит созревание

яйцеклеток;

■ наружного слоя, который до наступления пубертатного периода остается гладким,

а в репродуктивном возрасте покрывается ямками.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровь поступает к яичникам по яичниковым артериям, ветвям брюшной аорты. После того как эта сосуды отдают ветви к маточным трубам, они образуют ана-сюмозы с маточными аргериями. Кровь из яичников опекает в сеть небольших вен-лозоввдное сплетение, располагающееся в толще широкой связки матки. Затем она попадает" в правую и левую яичниковые вены. Правая яичниковая вена впадает в ниж-

I пою полую вену, а левая - в левую почечную вену.

На продольном срезе яичника видны фолликулы, располагающиеся в мозговом слое. Фолликулы содержат яйцеклетки на разных стадиях развития.

Поддерживающие связки

Стабильное положение яичника в полости малого таза по отношению к матке и маточным трубам обеспечивают связки.

ОСНОВНЫЕ СВЯЗКИ К основным связкам, поддерживающим яичник, относятся:

■ широкая связка матки -складка тазовой брюшины, свисающая по сторонам

А Стабильное положение яичников обеспечивает связочный аппарат.: Однако их положение может меняться, особенно после растяжения связок.

от матки. К пей крепятся маточные трубы и яичники;

■ связка, подвешивающая яичник, - часть широкой связки матки, которая фиксирует яичник к боковой стенке полости малого таза и содержит яичниковые кровеносные и лимфатические сосуды;

■ брыжейка яичника - часть широкой связки матки, к которой крепится яичник;

■ собственная связка яичника фиксирует яичник к матке и лежит в толще широкой связки матки.

За время беременности эти связки обычно растягиваются, поэтому после родов положение яичников может меняться.

Граафов пузырек (зрелый -

фолликул)

Каждый менструальный цикл сопровождается созреванием одного фолликула и выходом одной яйцеклетки во овуляции.

Пустой фолликул

Остается после выхода яйцеклетки.

Мозговое вещество

Центральная часть яичника; располагается под корковым веществом, содержит кровеносные сосуды и нервы.

Поверхность - яичника

С наступлением репродуктивного возраста наминает покрываться ямками, что связано с выходом яйцеклеток во время овуляции.

Корковое вещество

Составляет большую часть яичника; содержит кровеносные сосуды и яйцеклетки на разных стадиях развития,

Желтое тело

После овуляции из клеток фолликула образуется желтое те

ло, которое затем подвергается рубцовой дегенерации.

Яичник (продольный срез)

Собственная

связка яичника

Яичниковые вена и артерия

Белочная оболочка

Плотный поверхностный слой, состоящий из клеток цилиндриче-- Созревающий жго эпителия,

фолликул

Ооцит (незрелая яйцеклетка)

Поверхностный эпителий

Является продолжением тазовой брюшины, выстилающей стенки и органы полости малого таза.

Первичный фолликул

Во время менструального цикла развивается несколько первичных фолликулов, но созре-,вает только один,

Желтое тело в стадии рубцовой дегенерации

Собственная связка яичника

Яичник Связка,

подвешивающая яичник

Яичник - парная женская половая железа (гонада), расположенная в малом тазу по обеим сторонам матки; является органом, где образуются и созревают яйцеклетки и вырабатываются половые гормоны.

Сравнительная анатомия

У беспозвоночных (губок, низших кишечнополостных и бескишечных, ресничных червей) яичники представляют собой лишь временное скопление половых клеток, у более высокоразвитых животных они становятся обособленными органами. У низших червей, иглокожих, членистоногих, моллюсков, бесчерепных яичники мешкообразные, яйца образуются во внутренней эпителиальной выстилке органа, по мере созревания они попадают в полость яичника и выводятся наружу по его выводным каналам. У всех позвоночных созревшие яйца попадают через прорыв стенки яичника в общую (вторичную) полость тела, откуда затем выводятся через яйцеводы. У высших животных яичники являются и железами внутренней секреции, выделяющими в кровь половые гормоны.

В яичниках позвоночных фолликулы содержат одну крупную яйцеклетку, окруженную мелкими фолликулярными клетками, которые служат для питания яйцеклетки и участвуют в образовании яйцевой оболочки. У низших позвоночных новообразование яйцеклеток происходит в течение всей жизни, у высших - только в эмбриональном периоде или в первое время после рождения.

У млекопитающих в яичниках внутри фолликула образуется полость, содержащая серозную жидкость. При созревании яйцеклетки стенка фолликула разрывается, и яйцеклетка попадает в полость тела. На месте такого фолликула формируется гормонопродуцирующая структура - так называемое желтое тело.

Эмбриология

Закладка яичника у зародыша человека в виде полового валика происходит на вентромедиальной стороне первичной почки (мезонефроса). Половые валики различимы уже у эмбрионов на 31-32-й день развития. В состав закладки входят: целомический эпителий, из которого в дальнейшем образуются покровный и фолликулярный эпителий яичника; мезенхима, из которой формируются соединительнотканные, интерстициальные и мышечные элементы яичника; первичные половые клетки (оогонии) - будущие яйцеклетки. В последние годы в ряде работ утверждается, что в формировании интерстициальных и фолликулярных элементов ведущая роль принадлежит клеткам, мигрирующим в яичник из его сети (рудимента первичной почки). Оогонии, независимо от будущего пола, различимы уже у трехслойного зародыша человека (см. Зародыш). Доказано внегонадное происхождение оогоний (большая часть сосредоточена в энтодерме - ограниченной области желточного мешка, располагающейся рядом с аллантоисом). На 3-4-й неделе развития зародыша оогонии активно пролиферируют и затем мигрируют в область половых валиков.

У зародыша 6 недель развития яичник приобретает морфологические признаки половой дифференцировки: врастающие в мезенхиму оогонии располагаются островками среди клеток мезенхимы и эпителиальных клеток развивающегося коркового слоя по всей его толщине. Оогонии активно размножаются, число их достигает нескольких миллионов. Вступившие в профазу I мейоза оогонии - ооциты окружаются фолликулярными клетками, при этом формируются примордиальные фолликулы. Вступление оогоний в профазу происходит асинхронно, поэтому на разных этапах эмбрионального развития яичника имеются определенные соотношения активно размножающихся оогоний и ооцитов в разных стадиях профазы мейоза. Под влиянием гормонов матери и гормонов плаценты в яичнике плода во второй половине беременности обнаруживаются фолликулы, находящиеся на последующих стадиях развития. Интерстициальные гормонпродуцирующие клетки появляются на 28-й неделе развития плода.

Соединительнотканная основа яичника развивается из мезенхимы: формируются соединительнотканные тяжи, направленные от центра яичника, от области Контакта мезенхимы с мезонефросом (то есть области будущих ворот яичника) в сторону поверхностного эпителия. К 7-й неделе эмбрионального развития яичник отделяется от мезонефроза, постепенно углубляющимися бороздами выпячивается в полость тела и начинают формироваться ворота яичника. Через последние в яичник проникают кровеносные и лимфатические сосуды, в дальнейшем - нервные волокна. Краниальная часть протока первичной почки и связанные с ней канальцы мезонефроза образуют сеть яичника. К концу II триместра беременности (26-27 недель) элементы соединительнотканных тяжей полностью прорастают в корковый слой и начинает формироваться белочная оболочка яичника.

Анатомия

Яичники расположены в полости малого таза у боковых его стенок, между терминальной и нижнелонной параллельными плоскостями. Величина и размеры яичника значительно меняются в зависимости от возраста и функциональной активности ткани яичника. Средние размеры яичника женщины зрелого возраста: длина 3-4 см, ширина 2-2,5 см, толщина 1-1,5 см. Консистенция яичника плотноватая, вес его 6-8 г. Правый яичник обычно бывает несколько больше левого. Поверхность яичника в зависимости от функционального состояния и возраста женщины может быть гладкой или шероховатой. Цвет яичника белесовато-розовый, матовый. Различают маточный и трубный полюсы (концы) яичника. Внутренняя поверхность яичника обращена к средней линии таза, наружная (латеральная) поверхность прилегает к боковой стенке таза, располагаясь в имеющемся здесь углублении. Внутренний свободный край яичника обращен в брюшную полость (цветн. рис. 18); трубный конец приподнят кверху и обращен к воронке маточной (фаллопиевой) трубы; брыжеечный край при помощи брыжейки яичника фиксируется к заднему листку маточной связки. В брыжеечном крае яичника проходят артерии, вены, лимфатические сосуды, нервы (см. ниже).

Яичник с одной стороны подвижно соединен с маткой собственной связкой (lig. ovarii proprium), состоящей из фиброзных пучков и гладких мышечных клеток и проходящей от дна матки кзади и ниже места соединения маточной трубы с маткой. С другой стороны яичник прикреплен к боковой стенке таза посредством воронкотазовой (подвешивающей) связки (lig. suspensorium ovarii), к-рая представляет собой часть широкой маточной связки. Трубнояичниковые связки (ligg. tuboovarica) - складки брюшины, являющиеся частью широкой маточной связки; они тянутся от брюшного отверстия правой и левой маточных труб до трубного полюса соответствующего яичника. На трубно-яичниковых связках лежат большие яичниковые фимбрии. Яичник прилежит к широкой маточной связке не вплотную; он помещается в углублении брюшины (fossa оvarica), свободно и подвижно укреплен связками. Подвешенный таким образом яичник может перемещаться вперед и назад (движения связаны с экскурсиями матки) и до известной степени вверх и вниз. На положение яичника оказывают влияние его размеры и растяжимость собственной связки, а также давление со стороны других органов малого таза (матка, кишечник).

Кровоснабжение и лимфоотток

Яичник кровоснабжается из яичниковой артерии (a. ova-rica), которая отходит от брюшной части аорты и спускается по воронкотазовой связке, и о varicus, которая является ветвью маточной артерии (a. uterina) и отходит в латеральном направлении по верхнему краю широкой связки матки. Артерии сопровождают одноименные вены: правая яичниковая вена (v. ovarica dext.) впадает в нижнюю полую вену, левая яичниковая вена (v. ovarica sin.) - в левую почечную вену. Лимфа от яичников отводится в поясничные и крестцовые лимфатические узлы (см. рис. 3 к ст. Матка). Внутриорганное кровеносное и лимфатическое русло яичника характеризуется сложным переплетением сосудов, анастомозирующих как в пределах своего слоя, так и между корковым и мозговым слоями, что обеспечивает возможность адекватного местного изменения кровоснабжения. По мере угасания функции половых желез часть лимфатических сосудов редуцируется, и одновременно уменьшается число капилляров. Запустевание капилляров и лимфатических сосудов вначале происходит в корковом слое.

Иннервация

Основными источниками чувствительной иннервации яичника являются спинномозговые узлы ThI3c - Lin сегментов, а основными путями, по которым афферентные волокна направляются к яичнику, служат соответствующие спинномозговые нервы, поясничный отдел симпатического ствола, большие чревные нервы и чревные сплетения. Чувствительные проводники, достигают яичника главным образом в составе яичникового сплетения (plexus ovaricus). Основными источниками симпатической адренергической иннервации яичников являются узлы чревного сплетения и пояснично-крестцового отдела симпатического ствола. От нижнего брыжеечного и подчревных сплетений к яичнику также отходят симпатические волокна, но число их ограничено. Парасимпатические холинергические нервные волокна направляются к яичнику от узлов подчревных сплетений. В формировании внутриорганного парасимпатического нервного сплетения яичника участвуют яичниковые микроганглии и блуждающий нерв. Более сложна и обильна иннервация развивающихся фолликулов, активных в функциональном отношении атретических фолликулов и области внутренней оболочки фолликулов. Нервный аппарат яичника полностью формируется к периоду полового созревания.

Возрастные изменения

Яичники новорожденной имеют удлиненную и уплощенную форму, вес от 150 до 500 мг. Поверхность яичников гладкая. Им присуща анатомическая асимметрия (как правило, превалирование размеров правого яичника над левым). Количество половых клеток варьирует от 100 тысяч до 400 тысяч, подавляющее большинство их заключено в примордиальные фолликулы. Могут быть также фолликулы последующих стадий развития, что объясняется действием гормонов матери. В период полового созревания яичники увеличиваются в размерах; консистенция их становится более плотной, вес достигает 5-6 г; в корковом слое появляются фолликулы на различных стадиях развития. В репродуктивном возрасте в течение менструального цикла происходит созревание нескольких фолликулов, но стадии большого зрелого фолликула чаще достигает только один, остальные подвергаются атретическим изменениям.

С возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество половых клеток (к 36-40 годам до 30- 40 тысяч); исчезает часть гормонпро-дуцирующих структур яичника, что сопровождается прогрессирующим фиброзом стромы яичника.

Гистология

Яичники покрыты поверхностным эпителием, под которым находится белочная оболочка, состоящая из плотной соединительной ткани. В расположенном под ней корковом слое находятся многочисленные примордиальные фолликулы, фолликулы последующих стадий развития, фолликулы в стадии атрезии, желтые тела на разных этапах развития. Их окружает строма, в которой располагается интерстициальная гормонпро-дуцирующая ткань. Мозговой слой яичника состоит из рыхлой соединительной ткани с многочисленными сосудами. Он переходит в ворота яичника, где находится сеть яичника, образованная эпителиальными тяжами, представленными светлыми полигональными клетками, хилусные, иногда нервные клетки (цветн. рис. 19),

Фолликул яичника представляет собой яйцеклетку (ооцит), окруженную фолликулярным эпителием. По степени зрелости различают примордиальные, первичные, вторичные (пузырчатые, граафовы) и преовуля-торные фолликулы. В примордиальном фолликуле ооцит окружают плоские фолликулярные клетки, лежащие на базальной мембране. Ооцит находится в пролонгированной диктиотене первого мейотического деления (см. Мейоз), которая активно поддерживается ингибирующим влиянием фолликулярных клеток на созревание ооцита. Фолликулярные клетки увеличиваются в размерах, приобретают кубическую форму, в них обнаруживаются многочисленные митозы, обусловленные действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Постепенно фолликулярный эпителий становится многослойным, и образуется первичный фолликул. В первичных фолликулах ооцит резко увеличивается в размерах. В следующей стадии развития нарастает многослойность фолликулярного эпителия и образуется вторичный фолликул (цветн. рис. 20). Вокруг яйцеклетки появляется прозрачная зона (zona pellucida), представляющая собой слой гликозаминогликанов (см. Мукополисахариды). В прозрачную зону проникают отростки фолликулярных клеток и микровыросты цитоплазмы ооцита. Фолликулярные клетки продуцируют жидкость, при слиянии отдельных капель которой образуется полость фолликула. По мере увеличения количества жидкости в полости фолликула он приобретает вид пузырьковидной структуры, в которой ооцит, окруженный фолликулярными клетками в виде лучистого венца (corona radiata), постепенно занимает эксцентрическое положение и оказывается сдвинутым к одному краю фолликула - образуется яйценосный бугорок. Фолликулярные клетки остальной части фолликула формируют гранулезный (зернистый) слой, или грану лезу (zona granulosa). Ооциты во вторичных фолликулах увеличиваются в объеме в меньшей степени. В преовуляторном фолликуле полость достигает большого объема, в слое фолликулярного эпителия различаются два типа клеток - темные и более многочисленные светлые. Вокруг растущего фолликула и особенно вокруг преовуляторного фолликула отчетливо видны соединительнотканные оболочки: theca int., богато васкуляризованная, содержащая большое количество гормонпродуцирующих клеток, и theca ext., представленная волокнистой соединительной тканью. Диаметр сформированного преовуляторного фолликула составляет в среднем 10-18 мм. Фолликулы, достигая своего максимального размера, образуют выпячивания на поверхности яичника. По мере приближения овуляции (см.) клетки яйценосного бугорка разрыхляются (цветн. рис. 22) и ооцит переходит в метафазу мейоза (см. Мейоз). На вершине преовуляторного фолликула формируется небольшая бессосудистая область - стигма. Отмечаются два механизма овуляции: быстрое течение (1-2 секунды) со стремительным, одномоментным выделением фолликулярной жидкости вместе с кровью и яйцеклеткой из полости фолликула; медленное выделение фолликулярной жидкости с последующим замедленным выходом яйцеклетки (спустя несколько минут и даже десятка минут). Яйцеклетка попадает на фимбрии маточной трубы, ее оплодотворение и дальнейшее развитие происходит в маточных трубах (см.) и матке (см.).

Приблизительно 1 из 100 развивающихся фолликулов достигает полного развития, остальные подвергаются атрезии (обратному развитию). На их месте разрастается богато васкуляризированная гормонпродуцирующая ткань, исходящая из theca int., и образуется активно функционирующее атретическое тело (цветн. рис. 21), к-рое затем подвергается инволюции.

Гормонпродуцирующими элементами в яичниках являются желтое тело, интерстициальная ткань, которые продуцируют прогестерон и эстрогены.

Желтые тела, развивающиеся в яичнике из фолликулярных клеток зернистого слоя на месте разорвавшегося фолликула, проходят несколько стадий развития (подробно см. Желтое тело). Интерстициальная ткань включает интерстициальные клетки, свободно лежащие в строме в непосредственной близости от капилляров, клетки theca int., расположенные в несколько слоев и ориентированные вокруг фолликула, и гормон-продуцирующие клетки атретических тел. Количество перечисленных клеток варьирует в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла.

Физиология

Различают две тесно взаимосвязанные основные функции яичников: секрецит стероидных гормонов, в том числе эстрогенов (см.) и прогестерона (eta.), обусловливающих появление и формирование вторичных половых признаков, наступление менструации, а также выработку способных к оплодотворению яйцеклеток, обеспечивающих репродуктивную функцию. По данным В. Б. Розена, в процессе онтогенеза нормальное функционирование яичников зависит от полноты дифференцировки яичников, а после рождения ребенка - от интегрирующей деятельности эндокринной системы в целом.

Яичники плода обладают функциональной активностью с первых недель внутриутробного развития. Так, в яичниках 10-12-недельного плода эстрогены обнаруживаются в чрезвычайно малых количествах; на 8- 13-й неделе внутриутробного развития определяются признаки функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы плода, которая в процессе дальнейшего внутриутробного развития претерпевает изменения соответственно гестационному возрасту плода. Таким образом, к моменту рождения плод имеет потенциально способную к координированной деятельности систему гипоталамус - гипофиз-яичники, которая функционирует в это время на ином качественном и количественном уровнях по сравнению с другими возрастными периодами жизни женщины.

Яичники новорожденной девочки, испытывающие влияние материнских эстрогенов, содержат большое количество примордиальных фолликулов, число их в последующем прогрессивно уменьшается; у девочек 8-9 лет в яичниках преобладают первичные фолликулы, в которых образуется небольшое количество эстрогенов. В клетках зернистого слоя этих фолликулов находятся рецепторы фолликулостимулирующего гормона - ФСГ и отсутствуют рецепторы лютеинизирующего гормона - Л Г (см. Рецепторы, клеточные рецепторы).

У девочек до 8-9 лет выявлена корреляция между продукцией ФСГ, ростом фолликулов в яичниках и концентрацией эстрогенов в крови. С возрастом отмечается постепенное увеличение функциональной активности яичников, сопровождающейся повышением секреции эстрогенов, однако физиол. признаки эстрогенизации у девочек препубертатного возраста выражены слабо. По данным Фореста (М. G. Forest, 1979), это связано с недостаточным развитием рецепторов к эстрогенам в органах-мишенях (матка, влагалище, молочные железы). К 8-9 годам возрастает секреция рилизинг-гормонов (РГ), гонадотропинов (ГТ), повышается чувствительность гипофиза к РГ, а яичников - к ГТ. В возрасте 11-12 лет наблюдается увеличение секреции ФСГГ под влиянием которого ускоряется рост фолликулов до стадии пузырчатых, секретирую-щих эстрогены в количестве, достаточном для развития матки и вторичных половых признаков, а также формирования тела по женскому типу. Секреция эстрогенов к 12 годам возрастает в 10-15 раз, причем, если у девочек 8-10 лет уровень эстрона в сыворотке крови превышает уровень эстрадиола, то к 12 годам содержание эстрадиола начинает преобладать над содержанием эстрона. С наступлением первой менструации уровень ФСГ снижается, и характер секреции этого гормона приближается к таковому у взрослых. Секреция ЛГ повышается несколько позже и к 15-16 годам приближается к уровню его секреции у взрослых. Первые 1-2 года после наступления менструаций преобладают ановуляторные циклы (см. Ановуляторный цикл), к-рые постепенно сменяются овуляторными циклами (см. Овуляция). Окончательное формирование системы гипоталамус - гипофиз - яичники завершается к 17-18 годам, и основной характеристикой происходящих в яичнике у женщин репродуктивного возраста процессов являются циклические изменения - развитие фолликула, созревание яйцеклетки, овуляции и образование желтого тела, что обеспечивает репродуктивную функцию.

В пременопаузе секреция прогестерона, а затем и эстрогенов постепенно снижается; овуляторные циклы, сопровождающиеся повышением уровня ФСГ при неизменном содержании Л Г, сменяются ановулятор-ными с существенным снижением секреции эстрогенов. Менструации становятся нерегулярными. Периоды задержки менструаций с низким выделением эстрогенов сменяются периодами восстановления циклической деятельности яичника, но овуля-торный пик эстрогенов при этом выражен в меньшей степени.

В первые два года постменопаузы на фоне сниженной секреции эстрогенов периодически отмечаются кратковременные подъемы их уровня, что объясняется функционированием в яичниках единичных фолликулов. К 3-5-му году постменопаузы наблюдается выраженное снижение уровня эстрогенов, который в дальнейшем остается стабильно низким. Так же, как и перед наступлением менструаций в периоде полового созревания основным эстрогенным гормоном, образующимся в яичниках в периоде постменопаузы, становится эстрон. По данным Джадда (H. L. Judd) и сотр. (1982), основное количество эстрона в постменопаузе образуется за счет экстрагландулярного периферического превращения анд-ростендиона в эстрон. Секреция прогестерона с прекращением овуляции существенно снижается: к 3-5-му году постменопаузы уровень его в 2 раза ниже, чем у молодых женщин в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла, причем основным источником прогестерона в этот период являются надпочечники. В постменопаузе яичники секретируют в основном андрогены (тестостерон и андр остендион).

В настоящее время накоплены многочисленные экспериментальные и клинические данные о регуляции функции яичников, физиологии и патологии роста и созревания фолликулов, овуляции и формировании желтого тела (см. Гонадотропные гормоны, Желтое тело, Овуляция). Ведущая роль в стимуляции и запуске всей сложной системы регуляции функции яичников отводится половым гормонам, особенно эстрогенам. Гипоталамус и гипофиз содержат рецепторы к половым гормонам. Экспериментально установлена преимущественная локализация рецепторов к эстрогенам в преоптической и аркуатной областях гипоталамуса, что подтверждает непосредственное участие эстро-генрецепторной системы в регуляции секреции гонадотропинов гипофизом. Отсутствие рецепторов в ткани органов-мишеней исключает возможность реализации биологического эффекта соответствующих гормонов (на тканевом уровне), что наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях.

В растущих фолликулах яичников под влиянием ФСГ и эстрадиола увеличивается способность клеток зернистого слоя фолликулов связывать гонадотропины за счет увеличения числа рецепторов сначала к ФСГ, затем к ЛГипролактину. Это подтверждается при обнаружении гонадотропинов в фолликулярной жидкости, причем концентрация ФСГ возрастает в поздней фолликулиновой фазе, а концентрация ЛГ и пролактина - в лютеиновой фазе менструального цикла (см. Менструальный цикл). Количество рецепторов к гонадотропинам в оболочках фолликула определяет так называемые доминантные фолликулы для овуляции. Таким образом, секреция гормонов яичников находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы (см. Нейрогуморальная регуляция), под влиянием которой происходят циклические изменения как в самих яичниках, так и в органах-мишенях (матке, влагалище, молочных железах). Половые гормоны оказывают сложное биологическое действие на организм в целом, участвуя в поддержании гомеостаза (см.). Андрогены и эстрогены принимают участие в регуляции белкового обмена (анаболическое действие), остеогенеза; прогестерон снижает тонус матки, способствует секреторной трансформации эндометрия, развитию (совместно с эстрогенами) молочных желез.

Патологическая анатомия

Изменения липидного, белкового, углеводного и минерального обмена в яичниках часто являются не дистрофическими, а гистофизиологическими, что связано с их гормональной и репродуктивной функциями. Эти изменения отражают структурнофункциональные особенности яичника в разные возрастные периоды, а также при менструации и беременности. Наряду с циклически повторяющимися процессами созревания фолликулов в яичниках наблюдаются процессы кистозной и облитерационной атрезии фолликулов. В результате физиол. облитерационной атрезии фолликулов (атретические тела) и обратного развития желтого тела в яичниках (белое тело) наступает гиалиноз (см.). Физиологический склероз кровеносных сосудов (овуляционный и послеродовой) с гиалинозом их стенок появляется еще у молодых женщин; он особенно резко выражен в крупных сосудах мозгового слоя яичников. С возрастом склеротические изменения сосудистых стенок прогрессируют. В климактерическом периоде преимущественно в мозговом слое яичников обнаруживают тесно расположенные сосуды с гиалинизированными стенками и облитерированными просветами. В старческом возрасте стенки облитерированных сосудов яичников могут подвергаться обызвествлению. В процессе кистозной атрезии фолликулов дистрофическим изменениям подвергаются яйцеклетки (с последующей их гибелью) и зернистый слой. У больных с синдромом Штейна - Левенталя (см. Штейна - Левенталя синдром) процессы гиалиновой дистрофии в яичниках более распространены.

Очаги обызвествления и псаммозные тельца (см.) иногда встречаются в яичниках при аднексите и поверхностных инклюзионных кистах, в поверхностной папилломе, папиллярной кистоме и папиллярном раке яичников (см. ниже раздел Опухоли). Амилоидоз яичников наблюдается при генерализованном амилоидозе (см.).

Артериальное полнокровие theca int. и желтого тела может отмечаться при аднексите и тазовом перитоните, при острых инфекционных болезнях (сепсисе, гриппе, брюшном и сыпном тифе, скарлатине, дифтерии, эпидемическом паротите, холере), отравлениях фосфором, сулемой и аутоинтоксикациях (ожоги), при лейкозе, цинге. Венозное полнокровие яичников может быть обусловлено сердечно-сосудистой недостаточностью с застойным полнокровием органов малого таза, сдавлением вен яичника большой опухолью органов малого таза, перекручиванием связок или ножки опухоли яичника.

Кровоизлияние в ткань яичника возможно во время овуляции, при артериальном или венозном его полнокровии, вследствие разрыва стенок резко расширенных капилляров theca int. (см. Апоплексия яичника).

Массивный отек яичника встречается редко (в мировой литературе описано около 20 случаев), возникает у девочек или молодых женщин, в ряде случаев сопровождается признаками Вирилизма (см. Вирилизация). Механизм возникновения массивного отека яичиика полностью не изучен, в большинстве наблюдений развитие отека обусловлено частичным перекрутом мезовария с закупоркой венозных и лимфатических сосудов. Диффузный отек стромы охватывает мозговой и корковый слои чаще одного или обоих яичников. Лимфатические сосуды и вены мозгового слоя расширены, в ткани яичника встречаются кровоизлияния и отложения гемосидерина.

Воспалительный процесс в яичниках чаще возникает вторично вследствие распространения возбудителей инфекции из прилегающих к яичникам органов и тканей (главным образом при сальпингите и тазовом перитоните, реже гематогенным путем). При остром воспалении (остром оофорите) макроскопически отмечают отек и полнокровие яичника, на его поверхности обнаруживается тонкий слой фибрина (острый фибринозный периоофорит). Микроскопически в редких случаях выявляют лейкоцитарную инфильтрацию ткани яичника.

При хроническом воспалении яичники окружены рыхлыми или плотными спайками, которые иногда богато васкуляризированы; на разрезе в толще спаек могут обнаруживаться кровоизлияния. Воспалительные инфильтраты в ткани яичника при этом отсутствуют, поэтому распространенный термин «хронический сальпингоофорит» в большинстве случаев означает сочетание хронического сальпингита с цриоофоритом. Склеротические изменения в ткани яичника как результат хронического воспаления трудно отличить от склероза (см.), являющегося следствием атрофического процесса.

Абсцесс яичника может сформироваться при остром и хроническом воспалении также за счет внедрения микроорганизмов в фолликул, лопнувший во время овуляции, или в желтое тело. Слияние множественных абсцессов яичника приводит к полному расплавлению его ткани- пиоварию (см. Аднексит).

Туберкулез яичника встречается значительно реще туберкулеза маточных труб и эндометрия. При туберкулезном сальпингите происходит вторищое инфицирование яичников. Поражается преимущественно корковый слой, в котором обнаруживают туберкулеаные бугорки (см. Туберкулез внелегочный), реже - обширные участки казеозного некроза.

Сифилис яичника наблюдается в третичном периоде заболевания. В строме яичника при этом выявляют типичные гуммы (см. Сифилис).

Эхинококк, попавший на поверхность яичника из эхинококковых пузырей брюшной полости или занесенный гематогенным либо лимфогенным путем из отдаленных органов, осумковывается, образуя кисту (см. Эхинококкоз). Киста обычно имеет дочерние пузыри, вокруг нее развиваются плотные воспалительные сращения с брюшиной и органами малого таза.

Шистосоматоз яичников чаще вызывают Schistosoma haematobium, что обусловлено наличием богатой сети венозных анастомозов между мочевым пузырем и половыми органами. Яичник увеличен в размере, на его поверхности определяются мелкие белые узелки - шистосомные гранулемы (см. Шистосоматозы).

Атрофия яичника как физиол. явление наблюдается в старческом возрасте. Как патологическое явление атрофия яичников может возникнуть в репродуктивном возрасте при длительном кормлении ребенка (лактационная атрофия), длительном голодании и связанном с ним истощении, при тиреотоксикозе, сахарном диабете, тяжелых хронических воспалительных процессах, особенно гнойных, при хронической интоксикации (напр., фосфором, мышьяком, свинцом), хроническом алкоголизме, а также в результате лучевой терапии. Викарная гипертрофия яичника развивается после односторонней овариэктомии.

Среди гиперпластических процессов яичника различают стромальную гиперплазию (в том числе ее вариант - текоматоз), гипертекоз, нодулярную текалютеиновую гиперплазию яичников, хилусно-клеточную гиперплазию. Стромальная гиперплазия яичника (стромальная пролиферация, текоз) наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Патогенез полностью не выяснен. Предполагают, что она развивается вследствие гипофизарной стимуляции, о чем свидетельствует повышенный уровень экскреции гонадотропных гормонов аденогипофиза. Поражается преимущественно корковый слой яичника. Макроскопически яичник при этом не увеличен, на разрезе ткань его имеет неравномерную желтую окраску. Микроскопически выявляют участки, богатые веретенообразными клетками со слабо различимой цитоплазмой, которая местами содержит мелкие капли липидов и характеризуется высокой активностью окислительных ферментов. Те же гистохимические особенности выявляются в клетках эпителиоидного вида при текоматозе, который в отличие от текомы (см.) нередко бывает двусторонним. В ряде случаев при стромальной гиперцлазии и текоматозе яичников могут - наблюдаться явления гиперэстрогении и как следствие гиперплазия и рак эндометрия.

Гипертекоз яичника встречается редко, преимущественно в репродуктивном возрасте. При этом размеры яичников не изменены либо незначительно увеличены (почти всегда увеличен один из яичников). На разрезе ткань яичников имеет неравномерную желтую или желто-оранжевую окраску. Микроскопически выявляют очаговую гиперплазию и лютеинизацию стромы преимущественно в центральных отделах яичника. Лютеинизированные клетки - крупные, со светлой цитоплазмой, содержащей липиды. При гипертекозе отмечаются нарушения менструального цикла, гирсутизм (см.) или чаще вирилизм. Ожирение, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, встречающиеся при гипертекозе, позволяют предполагать вовлечение в процесс надпочечников. Гипертекоз может сочетаться с гиперплазией сетчатой зоны коры надпочечников.

Нодулярная текалютеиновая гиперплазия яичников возникает в последнем триместре беременности, обнаруживается чаще всего случайно во время кесарева сечения. В международной гистологической классификации опухолей яичников (1973) для обозначения данной патологии принят термин «лютеома беременности», которая отнесена к опухолевидным процессам. Описанные в литературе более 110 случаев лютеом беременности не отражают истинную их частоту, так как во время беременности лютеома может быть не обнаружена, а после родов она, как правило, подвергается регрессивным изменениям. В большинстве случаев лютеома беременности гормонально не активна, но иногда сопровождается вирилизмом, постепенно исчезающим в послеродовом периоде. Суждения о происхождении лютеомы беременности противоречивы. В настоящее время полностью отвергается ее отношение к желтому телу, к зернистому слою зреющих и кистозно-атрезирующихся фолликулов. Существует мнение, что лютеома беременности возникает из клеток theca int. зреющих и атрезирующихся фолликулов, из очагового текоматоза, из текалютеиновых кист. По-видимому, наиболее вероятным источником развития лютеомы беременности является интерстициальная железа яичника. Почти в половине наблюдений лютеома беременности обнаруживается в обоих яичниках. При этом яичники бывают увеличены в размерах, иногда до 15-20 см. На разрезе видны узелковые образования мягкой или рыхлой консистенции, желтого или оранжево-желтого цвета, иногда с очагами кровоизлияний и некроза. Микроскопически лютеома беременности состоит из крупных клеток полигональной формы, располагающихся в виде тяжей или узелков, в которых изредка можно обнаружить мелкие псевдополости, обусловленные, по-видимому, лизисом клеток. Цитоплазма клеток эозинофильная, содержит очень малое количество липидов. Ядра клеток крупные, с ясно выступающими ядрышками. На отдельных участках обнаруживаются многочисленные митозы. Строма скудная, богата капиллярами.

Хилусно-клеточная гиперплазия встречается редко. Она обычно возникает в воротах яичника, где и в норме содержатся хилусные клетки (гистологически и функционально они эквивалентны клеткам Лейдига яичка). Макроскопически, как правило, в обоих яичниках видны мелкие красновато-коричневые узелки, не сдавливающие окружающую их ткань. Хилусно-клеточная гиперплазия яичника является одним из основных источников развития опухоли из клеток Лейдига (см. ниже раздел Опухоли).

Методы обследования

Исследование состояния яичников и их функции включает сбор анамнеза, осмотр, гинекологическое, кольпоцитологическое, гормональные, функциональные (включая функциональные пробы) исследования, рентгенологические и ультразвуковые методы, лапароскопию (в частности, кульдоскопию), а также методы морфологического исследования.

Косвенное представление о гормональной функции яичников дают данные (общего и гинекологического) анамнеза, осмотра (внешний вид, выраженность вторичных половых признаков, показатели физического развития и телосложения), гинекологический осмотр (особенности строения наружных и внутренних половых органов).

При гинекологическом (влагалищном или ректоабдоминальном) исследовании (см. Гинекологическое исследование) неизмененные (нормальные) яичники чаще определяются в виде небольших продолговатых образований, мягковатой консистенции с гладкой поверхностью, чувствительных при пальпации, достаточно подвижных, расположенных справа и слева от матки. Яичники отчетливее пальпируются в период ближе к середине менструального цикла, когда созревает граафов пузырек, а также во второй половине менструального цикла и в ранние сроки беременности (функционирующее желтое тело). Иногда яичники не пальпируются. Представление о величине, форме и особенностях поверхности яичников можно получить также при рентгенологическом исследовании (см. Пелъвиг рафия) и эхографическом исследовании (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии), а также при лапароскопии и кульдоскопии (см. Перитонеоскопия, в гинекологии). При лапароскопии можно также произвести аспирацию перитонеальной жидкости для цитологического исследования и биопсию яичника при подозрении на опухоль. Однако с помощью лапароскопии не всегда можно установить стадию рака яичников, так как при этом не выявляются скрытые метастазы.

При изучении функционального состояния яичников определяют базальную температуру, выявляют феномены зрачка и папоротника, проводят гистологическое исследование соскоба эндометрия (см. Менструальный цикл), а также цитологическое исследование влагалищных мазков (см. Влагалище, методы исследования).

Для диагностики опухолей яичников, наряду с описанными выше методами, в последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию методов ультразвуковой диагностики. В связи с возможностью исследования внутренней структуры опухоли метод рекомендуется для выявления ранних стадий рака яичников. Накапливаются фактические данные по использованию в целях диагностики опухолей яичников, в том числе рака, компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) и ядерного магнитного резонанса (см.). Компьютерная томография является ценным методом раннего распознавания асцита и метастазов, в том числе в лимфатических узлах. Она может применяться для определения объема оставшейся после операции опухолевой ткани и выявления рецидивов. Однако метод не позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей яичника с доброкачественными, поэтому он не может быть использован для ранней диагностики рака. Первые попытки по определению диагностических возможностей метода ядерного магнитного резонанса показывают, что с его помощью можно выявить рецидив рака яичника и степень разрастания опухолевой ткани, чего нельзя получить с помощью других методов сканирования.

Возможным биохимическим маркером прогрессирования злокачественных опухолей яичника может быть определение уровня сывороточного альбумина, С-реактивного белка, -кислого гликопротеина и фосфогексозизомеразы. Однако с помощью этих методов выявить опухоль небольших размеров обычно невозможно. Р-Микроглобулин может иметь значение маркера только у ограниченного числа больных, у которых развитие рака сопровождается повышением его уровня.

Патология

Пороки развития

К ним относятся дисгенезия гонад, добавочные яичники, отшнурование частей яичника, раздвоенные яичники.

Дисгенезия гонад - врожденный дефект развития половых желез, встречается относительно редко и имеет довольно широкий спектр клин, проявлений. Различают типичную, чистую и смешанную формы дисгенезии гонад. При типичной форме дисгенезии гонад (синдром Шерешевского - Тернера) наблюдаются низкорослость, укорочение шеи с крыловидными складками кожи на ней, бочкообразная грудная клетка и другие симптомы (подробно патогенез, клинику, лечение и прогноз больных с этим синдромом - см. Тернера синдром). Для женщин с чистой формой дисгенезии гонад характерны высокий рост и евнухоидное телосложение, наружные половые органы развиты по женскому типу. Заболевание диагностируется в пубертатном возрасте (15- 16 лет), когда больные обращаются к гинекологу в связи с отсутствием или задержкой полового развития. Для этой формы характерно повышение уровней ФСГ и ЛГ в крови. Лечение (особенно при высоком росте больной) надо начинать с больших доз эстрогенов для закрытия зон роста костей и ускорения их оссификации. Терапию следует проводить под постоянным наблюдением гинеколога, так как некоторые исследователи высказывают опасения в связи с возможным развитием при этом гиперпластических процессов в гормоно-зависимых органах - матке и молочных железах. При несоответствии фенотипа кариотипу возникает опасность малигнизации дисгенетических гонад, в таких случаях больной с чистой формой дисгенезии гонад показана овариэктомия с последующей заместительной гормональной терапией, проводимой так же, как и при синдроме Шерешевского - Тернера. Заместительную гормонотерапию при типичной и чистой формах дисгенезии гонад применяют в течение всего периода полового созревания, так как именно в эти сроки достигается максимальный феминизирующий эффект. В дальнейшем вопрос о целесообразности лечения решается строго индивидуально с учетом реакции органов-мишеней и нервно-психического статуса больной. Прогноз для жизни больных с типичной и чистой формами дисгенезии гонад благоприятный, прогноз в отношении восстановления менструальной и детородной функций неблагоприятный.

При смешанной форме дисгенезии гонад в организме сочетаются элементы яичника и яичка. Эти элементы (семенные канальцы и фолликулы) могут быть представлены в одной гонаде (ovotestis) или имеются одновременно разнополые гонады.

У истинных гермафродитов обычно имеются матка, маточные трубы, влагалище. Вторичные половые признаки имеют элементы обоих полов (смешанный тип фигуры, в той или иной степени развиты молочные железы, оволосение по мужскому типу, низкий тембр голоса). Подробно патогенез, клиническую картину, лечение этой патологии - см. Гермафродитизм .

Добавочные яичники (ovarium ас-cessorium), как правило, располагаются рядом с нормальными, имеют общее с ними кровоснабжение и аналогичные функции. Разновидностью добавочных яичников, по-видимому, следует считать также отшнурование от полюсов нормальных яичников мелких участков яичника размером 1-2 см. Раздвоенный яичник (ovarium disjunctium) - аномалия развития, при которой яичник разделен на две части, связанные между собой толстым тяжем (перемычкой). Добавочные яичники и раздвоенный яичник клинически могут не проявляться и лечения не требуют.

Повреждения

Изолированные повреждения яичников встречаются крайне редко. Обычно повреждения яичников сочетаются с повреждениями таза (см.).

Нарушения гормональной функции

Дисфункция яичников связана преимущественно с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Основными формами дисфункции являются гипоэстрогенизм (при недостаточности фолликулярной фазы яичникового цикла см. Аменорея , Бесплодие , Гипогонадизм , Инфантилизм), гиперэстрогенизм (при чрезмерной продукции эстрогенов в фолликулярной фазе цикла - см. Дисфункциональные маточные кровотечения), гиполютеинизм (при недостаточности желтого тела, преждевременном его созревании и раннем увядании - см. Желтое тело, Прогестерон), гиперлю-теинизм (при персистенции желтого тела - см. Желтое тело, Пролактин), гиперандрогения (при склерокистозных яичниках - см. Штейна - Левенталя синдром), ановуляция (см. Ановуляторный цикл). Дисфункция яичников наблюдается при некоторых гормонально-активных опухолях яичника (гранулезоклеточных, текомах, арренобластомах, опухолях из интерстиция яичников, липоидно-клеточных опухолях), патологии других органов внутренней секреции (см. Железы внутренней секреции), а также при становлении и угасании функции яичников (см. Климактерический период, Климактерический синдром). Оперативное выключение функции яичников (кастрация) приводит к значительным гормональным изменениям в организме (см. Посткастрационный синдром).

Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерное усиление функции яичников вследствие гормональных воздействий; чаще наблюдается при лечении гонадотропинами и кломифеном. Морфологически проявляется ускорением созревания фолликулов и желтых тел, гиперлютеинизацией, образованием в яичнике лютеиновых кист с последующим возможным их разрывом и кровотечением в брюшную полость. Клинически определяется быстрое увеличение размеров яичников (преимущественно за счет гиперлютеинизации), приливы, боли в животе, метеоризм, меноррагия. При возникновении этих симптомов следует отменить препарат. При разрывах лютеиновых кист нередко наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения, требующие оперативного вмешательства (см. Апоплексия яичника).

Синдром истощения яичников - состояние, к-рое раньше описывалось под названием «раннего климакса». При этом уровни ФСГ и Л Г в крови повышены, но яичники не отвечают на гонадотропную стимуляцию, т. к. фолликулярный аппарат иссяк (см. Климактерический период). Характерны нарушение ритма и продолжительности менструального цикла, а в последующем удлинение интервала между менструациями. Реже изменения менструальной функции сопровождаются появлением нерегулярных, обильных и длительных менструальноподобных кровотечений. При возникновении этого состояния до возраста естественной менопаузы (около 45 лет) показана заместительная гормональная терапия микродозами комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Это лечение проводится с целью профилактики преждевременного старения организма, возникновения вегетативных реакций и сердечно-сосудистых заболеваний, а не для восстановления менструальной функции. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления менструальной и генеративной функций - неблагоприятный.

Синдром рефрактерных (резистентных) яичников - заболевание, при котором в яичниках отсутствуют рецепторы к гонадотропинам или наблюдаются нарушения функции этих рецепторов. Причины заболевания до наст, времени не известны. Уровень гонадотропинов повышен. Клинически проявляется первичной или вторичной аменореей и некоторым недоразвитием вторичных половых признаков. Внутренние половые органы развиты по женскому типу, половой хроматин женский, кариотип 46, XX. Макроскопически и микроскопически яичники, как правило, не изменены. В связи с тем, что этиология заболевания еще не ясна, общепринятой схемы лечения нет. Ряд гинекологов рекомендуют проводить гормональное лечение в циклическом режиме или лечение гонадотропинами по общепринятой схеме. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления менструальной и генеративной функции - относительно благоприятный. Описаны редкие случаи наступления беременности у этих больных после проведенного лечения.

Воспалительные заболевания яичников (оофориты) могут быть неспецифическими (вызываются стафилококками, стрептококками и др.) и специфическими. Последние встречаются редко, наблюдаются при туберкулезе (см. Туберкулез внелегочный) и сифилисе (см.). Воспалительные заболевания яичников обычно развиваются вторично и связаны с воспалительными процессами в маточных трубах, поэтому чаще всего пользуются термином «воспаление придатков матки», или аднексит (см.). Значительно реже патогенные микроорганизмы заносятся в яичники током крови и лимфы. Подробно патогенез, клинику и лечение оофорита - см. Аднексит .

Кисты яичников

Кисты яичников представляют собой ретенционные образования. Различают эндометриоидные кисты (см. Эндометриоз), фолликулярные кисты, кисты желтого тела, текалютеиновые и инклюзионные кисты.

Фолликулярная киста встречается наиболее часто у женщин репродуктивного возраста и в пременопаузе. У девочек до 15 лет фолликулярные кисты составляют не менее 1/3 всех кист и опухолей яичников, встречающихся в этой возрастной группе. Фолликулярные кисты могут обнаруживаться в яичниках плода и новорожденного. Макроскопически фолликулярная киста представляет собой полостное, как правило, тонкостенное и однокамерное образование. Киста чаще располагается в одном из яичников, величина ее от 2 до 7 см в диаметре, редко - больше.

Клиническая картина фолликулярных кист во многом определяется степенью их гормональной активности и наличием сопутствующих гинекол. заболеваний (миома матки, эндометриоз, воспалительные процессы). В тех случаях, когда фолликулярная киста проявляет гормональную активность, наблюдаются гиперплазия эндометрия, маточные кровотечения, у девочек отмечается преждевременное половое созревание. При кистах больших размеров больные могут жаловаться на боли в низу живота.

Наиболее частым осложнением фолликулярных кист яичников, особенно у детей, является перекрут ножки кисты, который может вызвать разрыв ее стенки, сопровождается нагноением содержимого кисты и развитием перитонита. Остро, чаще после физической нагрузки или при резкой перемене положения тела, появлютея резкие боли в низу живота, иррадиирующие в промежность, бедро, поясничную область, нередко отмечаются тошнота, рвота. Температура тела в первые часы обычно остается нормальной. Иногда боли быстро стихают, и совершившийся перекрут ножки кисты не отражается на общем состоянии больной. Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты с другими патологическими состояниями и заболеваниями, вызывающими симптомокомплекс острого живота (см. Острый живот, таблица). Встречаются и так наз. бессимптомные фолликулярные кисты, которые могут быть обнаружены при профилактических осмотрах.

При выявлении у больной фолликулярной кисты небольших размеров показано динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев и проведение консервативного лечения, в частности электрофореза с йодистым калием или гестагенами. При увеличении размеров кисты, чрезмерной ее подвижности, неэффективности лечения или возникновении осложнений показано оперативное вмешательство.

Киста желтого тела встречается значительно реже, чем фолликулярная. Наблюдается, как правило, у женщин репродуктивного возраста и может возникнуть как в менструальном желтом теле, так и в желтом теле беременности. Полагают, что образование кисты желтого тела связано с дефектами лимфатической и кровеносной системы желтого тела, в результате чего может накапливаться жидкость в его центральной части. Размеры кисты желтого тела варьируют от 2 до 7 см в диаметре. Кисту менее 3 см в диаметре иногда называют кистозным желтым телом. Внутренняя поверхность такой кисты нередко бывает желтого цвета, содержимое - светлое, а при кровоизлияниях - геморрагическое. При длительном существовании кистозного желтого тела у больной отмечаются менометроррагии, а в ряде случаев симптомы, позволяющие заподозрить трубную беременность. Кисты желтого тела большого размера гормонально не активны. При разрыве кисты может наступить профузное кровотечение с симптомами острого живота (см.). В стадии регрессии кисты содержимое ее рассасывается, стенки полости спадаются и на месте слоя гранулезолютеиновых клеток образуется белое тело; в редких случаях полость кисты сохраняется - киста белого тела.

Текалютеиновые кисты (цветн. рис. 23) чаще бывают двусторонними и множественными. Величина их различная, в ряде случаев текалютеиновые кисты имеют большие размеры - до 15-20 см в диаметре. В просвете их содержится светлая или бледно-желтого цвета жидкость. Внутренняя поверхность кист желтого цвета, выстлана слоем текалютеиновых клеток, над которыми нередко располагается гранулеза без признаков лютеинизации. Возникновение текалютеиновых кист связывают с действием хорионического гонадотропина (см.), содержание которого резко увеличивается при пузырном заносе (см.), хорионэпителиоме и ряде других заболеваний, объединяемых названием трофобластическая болезнь (см.). Реже текалютеиновые кисты наблюдаются при многоплодной беременности, протекающей на фоне сахарного диабета, при преэклампсии, эклампсии и эритробластозе. При этом клинические проявления могут отсутствовать, лишь иногда отмечаются признаки вирилизма, постепенно исчезающие в послеродовом периоде. Односторонние, одиночные и однокамерные текалютеиновые кисты могут возникать и вне беременности, в частности при применении кломифена, хорионического гонадотропина и других лекарственных препаратов с целью индукции овуляции. В этих случаях наблюдается быстрое увеличение размера яичника, боли в животе, метеоризм, меноррагия. При разрыве кисты наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Текалютеиновые кисты могут быть обнаружены также в яичниках плода и новорожденного. У новорожденных они иногда достигают 8-12 см в диаметре и приводят к развитию кишечной непроходимости.

Текалютеиновые кисты специального лечения не требуют, так как им свойственна тенденция к спонтанной регрессии и превращению в фиброзные тела. Изредка регрессия может наступить вследствие самопроизвольного или травматического разрыва.

Поверхностные инклюзионные кисты яичника (поверхностные эпителиальные кисты, зародышевые кисты) бывают как множественными, так и одиночными, Они представляют собой мелкие замкнутые полости, обычно микроскопического размера, выстланные кубическим или цилиндрическим эпителием. Инклюзионные кисты могут являться предшественниками некоторых кистозных эпителиальных опухолей.

Диагноз. Поскольку кисты яичников нередко развиваются бессимптомно или малосимптомно, обследование необходимо начинать с тщательного сбора анамнеза. При этом удается выявить некоторые симптомы: боли в нижних отделах живота различной степени выраженности и характера, те или иные расстройства менструальной функции (кровотечение, аменорея), нарушение репродуктивной функции (бесплодие, выкидыши). Решающее значение в диагностике кист яичников имеет бимануальное гинекологическое исследование, при котором можно определить размеры образования, его подвижность, характер поверхности, консистенцию, расположение по отношению к органам малого таза. Уточнению диагноза способствуют результаты, полученные с помощью дополнительных методов исследования (см. выше).

Лечение кист яичников преимущественно оперативное (см. ниже Операции). При единичных кистах у женщин репродуктивного возраста производят органосохраняющие оперативные вмешательства, например, резекцию пораженного участка.

Опухоли яичников

Существуют различные классификации опухолей яичников. Их разнообразие определяется принципами, которых придерживались составители: разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные, макроскопическая характеристика (кистозные и солидные) и др. В одних классификациях все опухоли яичников разделяют на эпителиальные, соединительнотканные и тератоидные. Другие классификации, например, предложенная М. Ф. Глазуновым (1961), были составлены по онконозологическому принципу, то есть учитывались как особенности клиники и патогенеза определенной формы опухоли, так и ее морфология и гистогенез. Имеются также классификации, в основу которых положен либо формально-морфологический принцип без учета функциональных особенностей опухолей, либо, наоборот, их функциональные особенности (биохимические данные и клин, проявления) без учета морфол. данных. Известна также попытка создания классификации опухолей яичников, основанная на их гистохимических особенностях. Несмотря на существование многочисленных классификаций опухолей яичников, ни одна из них не удовлетворяет полностью запросы практических врачей различного профиля и других специалистов.

Создание полноценной во всех отношениях классификации опухолей яичников во многом зависит от решения проблемы их гистогенеза и патогенеза. Гистогенез опухолей относится к числу сложных и еще не полностью изученных проблем, чем и объясняются существующие разногласия во мнениях об источнике происхождения той или иной опухоли.

Попытки создания классификации опухолей яичников были предприняты на симпозиуме Международной федерации гинекологов и акушеров в Стокгольме (1961) и на конгрессе ВОЗ в Ленинграде (1967). В 1973 году была опубликована Международная гистологическая классификация опухолей яичников «Histological typing of ovarian tumors», основанная на микроскопической характеристике новообразований. Она была создана при участии Международного справочного центра (Ленинград) и 12 сотрудничавших с ним центров различных стран. Однако и эта классификация не является всеобъемлющей и в связи с накоплением новых данных требует внесения ряда уточнений.

В клинической практике различают эпителиальные опухоли (кистомы, или цистаденомы), опухоли стромы полового тяжа (или гормон-продуцирующие опухоли) и герминогенные опухоли. Кроме того, все эпителиальные опухоли яичников разделяют на доброкачественные, пролиферирующие, злокачественные и метастатические (вторичные).

Одну из основных групп новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, среди которых выделяют серозные (цилиоэпители-альные), муцинозные, эндометриоидные и светлоклеточные опухоли, опухоль Бреннера (см. Бреннера опухоль), смешанные эпителиальные опухоли (различные сочетания составных компонентов предыдущих опухолей), недифференцированную карциному, неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

Среди доброкачественных и пролиферирующих опухолей яичника выделяют серозную кистому (цилиоэпителиальную цистаденому) и папиллярную кистому (папиллярную цистаденому), поверхностную папиллому, аденофиброму и цистаденофиброму (кистаденофиброму). Среди злокачественных опухолей различают аденокарциному, папиллярную аденокарциному, папиллярную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественные аденофиброму и циста денофиброму.

Пролиферирующие опухоли яичника занимают промежуточное место между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В пояснительных замечаниях к международной гистологической классификации указывается, что к пролиферирующим относятся опухоли, имеющие лишь некоторые морфологические признаки злокачественной опухоли (стратификацию эпителиальных клеток, митотическую активность, изменения в ядрах и др.) и не обладающие инфильтративным ростом. При пролиферирующих опухолях могут наблюдаться имплантаты на брюшине, которые иногда отличаются инфильтративным ростом, изредка встречаются отдаленные метастазы. Однако прогноз при этих опухолях более благоприятный, чем при злокачественных, даже при наличии имплантатов на брюшине. Некоторые исследователи называют пролиферирующие опухоли «потенциально злокачественными» или «пограничными». Однако по мнению Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова (1982) и ряда других исследователей, эти термины имеют крайне неопределенный смысл.

Доброкачественные опухоли. Доброкачественные эпителиальные опухоли составляют более половины всех новообразований яичников. Среди них наиболее часто встречаются серозные и муцинозные опухоли, при этом серозные опухоли возникают чаще муцинозных. Среди серозных опухолей наиболее часто встречаются серозная кистома (цилиоэпителиальная цистаденома) и папиллярная кистома (папиллярная цистаденома).

Цилиоэпителиальная цистаденома чаще бывает односторонней, однокамерной и, как правило, гладкостенной. Размеры ее от 2-3 до 30 см в диаметре; больших размеров эта опухоль достигает лишь в отдельных случаях. Содержимое опухоли - обычно прозрачная серозная жидкость соломенного цвета, в которой могут быть обнаружены мерцающие кристаллы. Выстилающий стенку кистомы эпителий однорядный, чаще кубический или уплощенный, реже цилиндрический. Мерцательный эпителий обнаруживается лишь на отдельных участках. Капсула опухоли в основном плотноволокнистая.

Папиллярная цистаденома, как правило, имеет небольшие размеры и лишь в редких случаях достигает в диаметре 20 см и более. В основном эти опухоли многокамерные, с характерными сосочковыми разрастаниями, чаще на внутренней поверхности (цветн. рис. 28). Эти разрастания могут заполнять большую часть одной или многих камер опухоли, напоминают по виду цветную капусту; в других наблюдениях обнаруживается лишь незначительное количество бородавчатых разрастаний. При отложении солей кальция папиллярные разрастания приобретают значительную плотность. Папиллярные цистаденомы нередко бывают двусторонними. Содержимое папиллярных цистаденом обычно жидкое, иногда тягучее, желтоватого или коричневого цвета. Многочисленные сосочки в папиллярных цистаденомах имеют сравнительно тонкую, богатую клетками и кровеносными сосудами соединительнотканную основу, которая содержит значительное количество кислых гликозаминогликанов. В строме сосочков нередко встречаются псаммозные тельца. Эпителиальный покров сосочков однорядный, отличается особенно большим сходством с трубным эпителием, и при определенных условиях в нем также можно различить 4 основных вида клеток (см. Маточные трубы), которым свойственны структурно-функциональные изменения, аналогичные наблюдающимся в трубном эпителии в различные фазы менструального цикла, во время беременности и лактации, а также в постменопаузе.

Одной из форм папиллярной цистаденомы яичника является грубососочковая кистома. Характерной ее особенностью являются обнаруживаемые на внутренней поверхности плотные сосочковые образования и бляшки, массивная плотная соединительнотканная основа которых нередко находится в состоянии отека или гиалиноза.

Поверхностная папиллома встречается редко. Макроскопически она представляет собой опухоль папиллярного строения, обычно значительного размера, расположенную на поверхности яичника и иногда полностью окутывающую его. Поражение яичников этой опухолью чаще бывает двусторонним. Гистологически поверхностная папиллома характеризуется теми же особенностями строения, что и цистаденома.

Поверхностную папиллому яичника необходимо дифференцировать с микропапиллозом (папиллярной гипертрофией коры яичника, бородавчатым яичником), который встречается чаще у женщин пожилого возраста. При микропапиллозе яичника сосочки обычно очень мелкие, неразличимые макроскопически, неветвящиеся, располагаются на поверхности органа, преимущественно в виде небольших очаговых скоплений. Микропапиллоз яичника протекает без клинических проявлений.

Серозные аденофиброма и цистаденофиброма относятся к сравнительно редким опухолям яичника. Макроскопически они иногда выглядят как фиброматозно измененный яичник (величиной от 3,5 до 4,5 см в диаметре), с многочисленными мелкими кистами на разрезе (аденофиброма); редко подобные опухоли, располагающиеся в корковом слое, имеют диаметр 0,1-0,3 см. В отдельных наблюдениях эти небольшие опухоли соединены с поверхностью яичника толстой ножкой. Однако чаще аденофиброма сочетается с цист-аденомой (серозная цистаденофиброма); такие опухоли также имеют небольшую величину. В редких случаях подобная опухоль может достигать 20 см в диаметре. Плотная часть серозной циста денофибромы построена по типу фибромы, в которой встречаются железистые включения.

Среди муцинозных опухолей можно выделить три основные группы: муцинозные цистаденомы, подавляющее большинство которых возникает из мюллерова эпителия; муцинозные цистаденомы, к-рые сочетаются с опухолями Бреннера; тератомы (см.), источником развития которых является энтодермальный эпителий кишечного типа. Наиболее часто встречается простая (сецернирующая) муцинозная кистома. Поражение преимущественно одностороннее (двусторонняя локализация этой опухоли наблюдается примерно в 10% случаев). Как правило, размеры опухоли - от 15 до 30 см в диаметре, но в ряде случаев она может достигать 50 см в диаметре. Форма опухоли округлая или овоидная. В подавляющем большинстве случаев эта опухоль является многокамерным образованием. Содержимое ее камер, имеющих различную величину, обычно желеобразное, но в крупных камерах и больших однокамерных опухолях оно может быть более жидким. Стенка муцинозных кистом и перегородки их камер относительно толстые. Внутренняя поверхность камер гладкая.

Папиллярные муцинозные кистомы более чем в половине случаев бывают двусторонними. На внутренней поверхности камер кистомы обнаруживаются сосочковые разрастания, иногда напоминающие по виду цветную капусту. Эпителиальный покров сосочков муцинозных кистом однорядный. Высота и форма клеток могут варьировать: наряду с высоким цилиндрическим эпителием выявляются кубические и бокаловидные клетки, могут также встречаться высокие клетки с вытянутыми ядрами и узким ободком цитоплазмы. Иногда отмечаются нарушения в процессе слизеобразования: некоторые клетки теряют способность продуцировать слизь, цитоплазма других клеток переполнена капельками муцина. Митозы наблюдаются редко.

К редким формам муцинозных опухолей яичника относятся аденофиброма и цистаденофиброма. Му-цинозная аденофиброма, как и серозная аденофиброма, состоит из двух компонентов - ткани типа фибромы и железистых включений или мелких кист. Мелкие кисты обычно выстланы высоким цилиндрическим эпителием, из них могут развиваться крупные полостные образования, выстланные тем же эпителием, муцинозные циста денофибромы.

Эндометриоидные новообразования яичника - опухоли, имеющие сходство в морфологическом отношении с опухолями эндометрия (цветн. рис. 25). Термин «эндометриоидная опухоль» не означает, что источником развития обязательно является эндометриоидная ткань или эндометриоидная киста (см. Эндометриоз). Лишь в небольшом числе случаев можно обнаружить доказательства происхождения эндометриоидной опухоли из эндометриоза. Описано около 20 наблюдений истинных доброкачественных эндометриоидных новообразований. Микроскопически в доброкачественных эндометриоидных опухолях выявляют однорядный низкий цилиндрический или кубический эндометриального типа эпителий, в том числе в железистых включениях и кистах, располагающихся в соединительной ткани аденофибромы. Строма, окружающая железистые включения, может иметь слабо выраженный цитогенный характер.

Доброкачественные светлоклеточные опухоли встречаются исключительно редко. Они могут иметь форму аденофибромы и цистаденофиб-ромы, достигать больших размеров. Светлоклеточными эти опухоли называют в связи с тем, что образующие их трубочки и мелкие кисты выстланы главным образом однорядным эпителием из светлых клеток, содержащих гликоген, и (или) клеток, напоминающих по форме обойный гвоздь. Эпителий папиллярных структур, обнаруживаемый иногда на отдельных участках опухоли, имеет аналогичное строение. В участках опухоли, состоящей из многочисленных мелких кист, строма скудная в отличие от стромы остальной ее части, в которой она имеет характер фибромы.

Клин, проявления серозных и муцинозных опухолей яичника имеют много общего. Поэтому сведения о клин, картине заболевания целесообразно привести не раздельно для каждой из названных категорий новообразования, а вместе, выделяя те клинические данные, которые в меньшей или большей степени свойственны серозным или муцинозным опухолям либо отдельным их видам.

Эти опухоли встречаются в любом возрасте, в том числе у девочек и девушек. Серозные опухоли чаще обнаруживаются у женщин в возрасте 30-50 лет, а муцинозные - в 40-60 лет.

Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно. В процессе медленного роста опухолей в зависимости от их величины, расположения и особенностей роста появляются соответствующие жалобы. Наиболее часто больные жалуются на боли внизу живота, а также в поясничной области, иногда в паховой области. Чаще боли тупые, ноющего характера. Острые боли появляются при перекруте ножки опухоли, чему способствуют значительная длина ножки, резкие движения и изменения положения тела, физическое напряжение. Нередко перекрут ножки опухоли наступает во время беременности и в послеродовом периоде. Полный перекрут ножки опухоли проявляется картиной острого живота, при этом кровоснабжение опухоли резко нарушается, что ведет к кровоизлияниям, некробиозу и некрозу отдельных ее участков. В дальнейшем за счет вторичной инфекции возможно нагноение и развитие ограниченного перитонита, а в некоторых случаях разлитого перитонита (см.). При папиллярных цист-аденомах боли могут возникать несколько раньше, чем при других формах опухолей, что, возможно, обусловлено двусторонней их локализацией (в 50-75% случаев) и меж-связочным расположением со сдавлением и смещением соседних органов. Появление болей связано отчасти и с характером роста сосочковых образований. Так, при росте сосочковых образований на наружной поверхности опухоли боли возникают чаще; нередко при этом обнаруживается асцит (см.). Развитие папиллярных разрастаний на наружной поверхности опухоли в результате прорастания сосочков через ее стенку может сопровождаться имплантацией сосочков по брюшине. Асцит и обсеменение брюшины наблюдаются и при типичной поверхностной папилломе яичника. Имплантаты опухоли на поверхности матки, маточных труб и сальника, выявляемые в ходе оперативного вмешательства, не всегда указывают на злокачественность процесса. В ряде случаев имплантаты могут рассасываться после удаления основной опухоли. Растущая опухоль яичника может обусловить нарушение функции кишечника, расстройства мочеиспускания и др. Серьезным, хотя и редким, осложнением муцинозных опухолей яичников является псевдо-миксома (см.), один из механизмов развития которой - пропитывание слизью стенки муцинозной кистомы с последующим ее некрозом и разрывом кисты. Излияние в брюшную полость желеобразного содержимого кистомы вместе с опухолевыми элементами сопровождается их имплантацией на брюшине.

Клиническая картина доброкачественных эндометриальных и светлоклеточных опухолей яичника описана недостаточно из-за редкости этих новообразований. Клинические проявления опухоли Бреннера - см. Бреннера опухоль.

Лечение доброкачественных опухолей яичника оперативное (см. ниже). Больная, у которой установлена опухоль яичника, должна быть подвергнута оперативному вмешательству независимо от ее возраста и величины новообразования. Подобная тактика определяется не только необходимостью избежать осложнений, обусловленных наличием опухоли, но и невозможностью исключить малигнизацию доброкачественных эпителиальных опухолей. Прогноз при ранней диагностике и своевременном лечении благоприятный.

Пролиферирующие опухоли. Пролиферирующие серозные опухоли составляют примерно 15% от общего числа доброкачественных и злокачественных серозных опухолей яичников. Макроскопически пролиферирующие серозные опухоли яичника имеют те же особенности, что и непролиферирующие; несколько чаще они бывают двусторонними.

Основные признаки этих опухолей обнаруживаются при гистологическом исследовании. Отмечается выраженная пролиферация эпителия, которая про является истинной многорядностью, образованием эпителиальных (лишенных стромы) сосочков, появлением митозов. В некоторых полях зрения можно наблюдать отчетливое обособление мелких групп и островков клеток без признаков дистрофии, активных в функциональном отношении, что подтверждается с помощью гистохимического и электронно-микроскопического исследований. В отдельных участках опухоли обнаруживаются различные аномалии ядер, не наблюдающиеся в эпителии непролиферирующих опухолей. Однако выраженный атипизм клеток и инфильтративный рост, наблюдаемые при раке яичника, в пролиферирующих опухолях отсутствуют.

Перечисленные признаки пролиферирующих серозных опухолей могут быть обнаружены в различных сочетаниях, и для установления морфологического диагноза не обязательно наличие всех приведенных признаков. ,

Пролиферирующие муцинозные опухоли составляют 10-14% от общего числа доброкачественных и злокачественных муцинозных новообразований яичников. Макроскопически пролиферирующие муцинозные опухоли мало отличаются от их доброкачественных вариантов. Примерно в половине наблюдений на внутренней поверхности кистомы выявляются сосочковые разрастания. Частота двусторонней пролиферирующей муцинозной кистомы не превышает частоты двустороннего поражения яичников при локализации в них простых муцинозных кистом; в половине наблюдений пролиферирующих муцинозных кистом во втором яичнике обычно располагается доброкачественная муцинозная опухоль.

Пролиферирующая муцинозная опухоль характеризуется интенсивной пролиферацией эпителия с утратой на нек-рых участках специфической дифференцировки и функции клеток, появлением многорядного эпителия (не более 2-3 рядов), умеренного атипизма, гиперхроматоза увеличенных ядрышек и единичных митозов. В отличие от злокачественных муцинозных опухолей выраженный атипизм клеток, многочисленные митозы и инфильтрирующий рост при пролиферирующем варианте этих новообразований отсутствуют. Клинически пролиферирующие муцинозные опухоли протекают обычно так же, как и непролиферирующие опухоли (см. выше). Прогноз для подавляющего большинства больных с пролиферирующими муцинозными опухолями благоприятный, поэтому при лечении лиц молодого возраста (в случае отсутствия сопутствующих изменений в матке) при поражении одного яичника следует ограничиваться односторонней сальпингоовариэктомией. С диагностической целью в этих случаях показана также клиновидная резекция второго малоизмененного яичника. Длительное диспансерное наблюдение подобных больных является обязательным.

Злокачественные опухоли

Среди них чаще встречается рак яичников. На основе эпидемиологических исследований описаны факторы риска, имеющие значение в возникновении рака яичников: гормональные, генетические, возрастные, особенности менструальной и детородной функции, менопауза, вирусные инфекции, химические онкогены ионизирующее излучение и др. В частности, Крамер (D. W. Cramer) и др. (1983) указывают, что вирус эпидемического паротита обладает определенной тропностью к ткани яичников и, вызывая уменьшение количества ооцитов, увеличивает риск возникновения рака. Имеются данные, что в патогенезе рака яичников может играть роль возрастное повышение продукции гонадотропинов. Однако эти факторы риска не являются бесспорными и требуют дальнейшего изучения.

Рак яичников может развиться в любом возрасте, но чаще он встречается в возрасте, близком к менопаузе, и в постменопаузе.

Злокачественные серозные опухоли (цветн. рис. 29) встречаются наиболее часто, составляя примерно 40% всех первичных злокачественных опухолей яичников. Рак яичника, развивающийся из серозной опухоли, более чем в 50% наблюдений бывает двусторонним. В ряде случаев возможно метастазирование из одного яичника в другой. Опухоль характеризуется быстрым ростом и инфильтрацией в соседние органы. Среди злокачественных серозных опухолей выделяют аденокарциному, папиллярную аденокарциному и папиллярную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, а также злокачественную аденофиброму и цистаденофиброму.

Злокачественные муцинозные опухоли встречаются реже. Злокачественная опухоль, развившаяся из доброкачественной муцинозной опухоли, чаще бывает односторонней, двусторонняя локализация процесса отмечается примерно в 1/3 всех наблюдений. Опухоль бывает многокамерной, может достигать 50 см в диаметре. В одной или нескольких камерах встречаются участки солидного строения, в некоторых случаях вся опухоль имеет солидный вид.

Злокачественные эндометриоидные опухоли (эндометриоидные карциномы) макроскопически имеют вид кистозной опухоли от 2 до 35 см в диаметре. Поражение в большинстве случаев одностороннее. В опухоли обнаруживаются мелкие участки солидного вида, встречаются также зоны папиллярного строения. Эндо-метриоидная карцинома яичника лишь в 5-10% случаев возникает из эндометриоидной ткани, поэтому нецелесообразно относить к эндомет-риоидным карциномам только те новообразования, происхождение которых связано с эндометриозом. Более того, возможно, что эндометриоидная карцинома яичника чаще возникает из доброкачественных эндометриоидных опухолей. Эндометриоидная карцинома яичника более чем в 20% наблюдений сочетается с первичной высокодифференцированной аденокарциномой тела матки (примерно в 2/3 случаев ограниченной эндометрием) и выраженной атипической гиперплазией эндометрия.

Злокачественная эндометриоидная аденофиброма и цистаденофиброма чаще встречаются в сочетании с доброкачественным и (или) пролиферирующим вариантом указанных опухолей. Исключительно редко обнаруживаются эндометриоидная стромальная саркома и смешанные мезо-дермальные (мюллеровы) опухоли, гомологичные и гетерологичные (см. Матка).

Злокачественные светлоклеточные опухоли в отличие от доброкачественного их варианта встречаются сравнительно часто (составляют до 11% случаев всех первичных карцином яичника). Опухоль чаще бывает односторонней, от 2 до 30 см в диаметре, в большинстве случаев частично кистозная. Солидные ее участки имеют белый, серый, иногда желтоватый цвет, в опухоли нередко отмечаются очаги кровоизлияний и некроза.

Недифференцированная карцинома относится к злокачественным эпителиальным опухолям без характерной дифференцировки (см. Рак)ч встречается в 5-15% всех случаев рака яичников. Иногда не дифференцированную карциному при гистологическом исследовании ошибочно принимают за гранулезоклеточную опухоль.

Хорионэпителиома (хориокарцинома) состоит из элементов цито-трофобласта и синцития, встречается редко как часть более сложной герминогенной опухоли (см. Тератома). Кроме того, хорионэпителиома яичника может возникнуть при яичниковой беременности и как метастаз из другого органа (см. Трофобластическая болезнь).

Гемангиоэндотелиома яичника выявляется редко - в литературе имеется лишь шесть наблюдений. Опухоль обладает выраженной злокачественностью.

К исключительно редким злокачественным опухолям негерминогенного происхождения относятся лейо-миосаркома и рабдомиосаркома (см. Саркома). Лейомиосаркома яичника встречается у больных в возрасте старше 60 лет, рабдомиосаркома - в любом возрасте.

Фибросаркома яичников наблюдается у женщин 45-70 лет, имеет сходство с фибромой (см.), однако в ней чаще выявляются очаговые кровоизлияния и некротические изменения, более выражены полиморфизм клеток и митотическая активность.

Недифференцированная стромальная саркома яичника - редкая, не имеющая специфической дифференцировки опухоль, встречается чаще у девушек до 20 лет и реже у женщин старше 30 лет. Опухоль обычно имеет большие размеры, плотную или мягкую консистенцию, характеризуется разной степенью полиморфизма и митотической активности.

Злокачественные опухоли яичников не вызывают специфических клинических проявлений, а в ранней стадии развития эти опухоли клинически нельзя отличить от доброкачественных опухолей. При переходе патологического процесса за пределы пораженного органа появляются жалобы не только на тяжесть и постоянные боли внизу живота, но и на боли при акте дефекации, запоры и (или) поносы, ухудшение общего состояния, увеличение живота и похудание. Достаточно характерным является асцит, который нарастает при прогрессировании заболевания. Однако асцит может наблюдаться и при доброкачественных, и при пролиферирующих опухолях, в частности при папиллярных кистомах и поверхностной папилломе. В этот же период заболевания наряду с асцитом может возникнуть гидроторакс (см.). Необходимо учитывать, что асцит в сочетании с гидротораксом может наблюдаться и при фиброме яичника (см. Мейгса синдром).

Степень выраженности клинических проявлений и результаты объективного обследования больных зависят от распространенности опухолевого процесса. В наст, время применяют классификацию первичного рака яичников по системе TNM, предложенную Международным противораковым союзом (1966), и классификацию первичного рака яичников по стадиям, предложенную Международной федерацией гинекологов и акушеров (1971).

Классификация первичного рака яичников по системе TNM: Т- первичная опухоль; T1- опухоль, поражающая один яичник (подвижная); Т2- опухоль, вовлекающая оба яичника (подвижные); Т3- опухоль, распространяющаяся на матку и (или) маточные трубы; Т4- опухоль, распространяющаяся на другие окружащие анатомические структуры.

N - регионарные лимф, узлы; при дополнении данными гистологического исследования используют обозначения: Nx_- метастазы в регионарные лимф, узлы отсутствуют; Nx+ - имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы; Nx - состояние лимфатических узлов неизвестно; N0- регионарные лимфатические узлы на лимфограмме не изменены; Nx- регионарные лимфатические узлы на лимфограмме изменены.

М - отдаленные метастазы; М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М1- имеются имплантационные или другие метастазы; М1а-метастазы только в малом тазу; М- метастазы только в пределах брюшной полости; М1С- метастазы за пределами брюшной полости и малого таза.

G- степень дифференцировки клеток опухоли: Gx- опухоль потенциально низкой злокачественности; G2- опухоль явно злокачественная.

Пользуясь этой классификацией можно кратко и достаточно подробно отразить с помощью указанных символов соответствующую стадию опухолевого процесса. Например, подвижная опухоль одного яичника с метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленными метастазами за пределами брюшной полости и малого таза обозначается следующим образом - T1NX+M1C.

Классификация первичного рака яичников по стадиям: I стадия - опухоль ограничена яичниками; 1а стадия - опухоль ограничена одним яичником, аецита нет (1Й1 - на наружной поверхности капсулы опухоли нет, капсула интактна; 1а2 - опухоль имеется на наружной поверхности капсулы и (или) обнаруживается разрыв капсулы); 1*, стадия - опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет (1* - на наружной поверхности капсул опухоли нет, капсулы интактны; 1Ь - опухоль имеется на наружной поверхности и (или) обнаруживается разрыв капсул); 1с стадия - опухоль либо стадии 1а, либо стадии но с асцитом или положительным перитонеальным смывом (при цитологическом исследовании обнаруживаются опухолевые клетки); II стадия - в процесс вовлечены один или оба яичника с распространением на область таза; Па стадия - метастазы в матку и (или) маточные трубы; llj, стадия - распространение на другие ткани малого таза; Ис стадия - опухоль либо стадии На, либо стадии lib, но с асцитом или положительным перитонеальным смывом; III стадия - в процесс вовлечен один или оба яичника с внутрибрюшинными и (или) забрюшинными метастазами, опухоль ограничена малым тазом с гистологически доказанным распространением на тонкую кишку или сальник; IV стадия - в процесс вовлечены один или оба яичника, имеются отдаленные метастазы, в плевральной жидкости выявляются опухолевые клетки.

В классификации первичного рака яичников по стадиям (1971) учитываются данные не только клин, обследования больных и лапаротомии, но и результаты гистологического исследования материала, полученного после операции, и цитологические исследования асцитической и плевральной жидкости, а также перитонеального смыва.

Уже при 1с стадии рака яичников у больной наблюдается асцит, а при IV стадии - гидроторакс, что является основанием для проведения цитологического исследования мазков, полученных из асцитической или плевральной жидкости с целью выявления оцухолевых клеток. При

II стадии распространения процесса первичная опухоль может стать малоподвижной или неподвижной, что выявляется при влагалищном исследовании. При III стадии рака яичников живот больной нередко увеличен, слегка вздут, болезнен при глубокой пальпации.

Расстройства менструальной функции отмечаются чаще у больных с первичной эндометриоидной карциномой яичника, что обусловлено наличием почти у 1/3 таких больных первичной аденокарциномы эндометрия или его выраженной атипической гиперплазии.

Рак яичников в большинстве случаев (около 80%) отличается быстрым распространением в первую очередь по брюшине и в сальник (чаще наблюдается имплантационный путь метастазирования), а также на соседние органы. В результате лимфогенного и гематогенного метастази-рования возможно поражение матки, маточных труб, параортальных, тазовых и других лимфатических узлов, забрюшинной клетчатки. Очень редко встречаются метастазы во влагалище. Метастазы в легкие и печень, а также в другие отдаленные органы для рака яичников не характерны, а встречаются в основном при саркомах и злокачественных герминогенных опухолях яичников.

Лечение больных со злокачественными опухолями яичников комбинированное: оперативное вмешательство с последующей лучевой терапией (см.) и (или) химиотерапией (см. Химиотерапия опухолей).

Оперативное вмешательство при раке яичников I и II стадий заключается в экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с придатками (см. Экстирпация матки), удалении доступных метастазов и большого сальника. Радикальную операцию следует производить во всех случаях, если невозможно исключить злокачественный процесс; при подозрении на рак яичника необходимо во время операции прибегать к срочному гистол. исследованию. Химиотерапия может быть начата еще во время операции путем внутрибрюшинного введения противоопухолевых средств и должна продолжаться после оперативного вмешательства. Используют различные противоопухолевые средства (см.) - тиофосфамид, циклофосфан, фторурацил и ряд других. При химиорезистентных формах злокачественных опухолей яичников предложен метод лечения гипертермией с применением бактериальных иммуностимуляторов.

Гормональная терапия злокачественных опухолей, в частности с использованием андрогенных препаратов, может проводиться в сочетании с другими методами лечения; в ряде случаев гормональная терапия оказывает благотворное влияние на самочувствие больной, способствует исчезновению болей. Наблюдения отдельных исследователей показывают, что в лечении злокачественных опухолей яичников могут оказаться эффективными гестагены. Имеются сведения, что исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолях яичников можно использовать для контроля за эффективностью гормональной и цитотоксической терапии.

Лучевая терапия применяется в различных сочетаниях с хирургическим, лекарственным и гормональным методами лечения. Однако использование ее в настоящее время несколько ограничено в связи с появлением новых противоопухолевых препаратов. Показания к лучевой терапии зависят от стадии заболевания и гистол. строения опухоли. Как компонент или этап комплексного лечения лучевая терапия предпочтительна при герминогенных и гормонально-зависимых формах опухолей, а также в перерывах между курсами химиотерапии при железистом раке яичника. Она применяется в начальных стадиях заболевания после радикальных операций, при запущенной опухоли после нерадикальной операции, а также в случаях рецидивов и метастазов опухолей яичников.

Используют дистанционное облучение на гамма-терапевтических аппаратах (см. Гамма-терапия), линейных ускорителях и бетатронах, а также внутриполостное облучение жидкими короткоживущими радиоактивными изотопами (198Аи или 90Y), редко закрытыми линейными источниками излучения кобальта (60Со). Дистанционная лучевая терапия проводится с учетом закономерностей распространения опухолей яичников и должна охватывать всю брюшную полость, в том числе поддиаф-рагмальные отделы. С этой целью в настоящее время применяют методику смещающихся полей фигурной формы с экранированием печени. Область живота от лонного сочленения до мечевидного отростка спереди и от уровня XII грудного позвонка до крестцово-копчикового сочленения сзади облучают полями размером 2-4 х 20-22 см с ежедневным изменением локализации объема облучения перемещением полей облучения вверх и вниз (лестничная методика). Суммарная, поглощенная доза составляет 3000-4000 рад (30-40 Гр). Последовательное облучение всей брюшной полости обеспечивает, с одной стороны, удовлетворительный эффект радиационного воздействия на опухоль,а с другой стороны, снижает риск лучевого повреждения кишечника.

Одной из перспективных методик лучевой терапии при раке яичников является использование радиоактивного золота (шАи) в виде коллоидных растворов, вводимых в брюшную полость. Применение радиоактивного золота в комплексном лечении целесообразно как при ранних стадиях заболевания с целью профилактики диссеминации опухоли по брюшине, так и при распространенном процессе с целью замедления накопления асцитической жидкости.

Лучевую терапию используют при одиночных метастазах или рецидивах опухолей яичников в малом тазу. При этом с паллиативной целью проводят дистанционное статическое или подвижное облучение. Суммарная поглощенная доза составляет обычно 4000 рад (40 Гр). При метастазах опухоли яичника в шейку матки или влагалище может быть проведена внутриполостная гамма-терапия источниками излучения 60Со.

Прогноз при злокачественных опухолях яичников неблагоприятный, зависит от стадии распространения процесса, объема оставшейся после операции опухоли при II и III стадиях, гистологического типа злокачественной опухоли. По литературным данным,5-летняя выживаемость больных со злокачественными опухолями яичников составляет в среднем при I стадии - 69,6%, при II стадии - 45,9%, при III стадии - 20%, при IV стадии - 3,9%.

Редко встречающиеся опухоли яичников. К этой группе относятся опухоли различного гистогенеза, которые могут быть доброкачественными, пролиферирующими и злокачественными.

Опухоли стромы полового тяжа состоят из клеток, которые возникли из полового тяжа эмбриональных гонад - гранулезных клеток, тека- клеток, коллагенпродуцирующих клеток, клеток Сертоли и клеток Лейдига, а также клеток, напоминающих их эмбриональных предшественников. Среди опухолей стромы полового тяжа выделяют грану-лезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточную, грану лезотека-клеточную, текаклеточную), андробластомы, гинандробластому и неклассифицируемые опухоли. Новообразования данной группы в основном относятся к гормональноактивным.

Гранулезоклеточная, гранулезо-текаклеточная и текаклеточная опухоли (см. Текома) принадлежат к феминизирующим эстрогенпродуцирующим опухолям (цветн. рис. 24). Опухоли, содержащие клетки Сертоли и клетки Лейдига различной степени зрелости, а в нек-рых случаях - индифферентные гонадные клетки эмбрионального вида, относятся к андробластомам, или опухолям из клеток Сертоли - Лейдига (см. Арренобластома). Термин «арренобластома» применительно к этой группе опухолей широко используется и в настоящее время, особенно клиницистами. Однако применяют также термин «андробластома», который подчеркивает структурное и гистогенетическое единство андробластом яичника и яичка, указывает, что опухоль в ее различных формах повторяет отдельные фазы развития мужской гонады. Хотя большинство из рассматриваемых опухолей и является вирилизирующими, некоторые из них оказываются инактивными, а другие - феминизирующими.

Гинандробластома, или опухоль стромы полового тяжа, относится к опухолям смешанного типа. Термин «гинандробластома» введен Р. Мейером (1930), описавшим случай андробластомы, отдельные участки которой имели сходство с гранулезоклеточной опухолью. Гинандробластома встречается у женщин любого возраста. Опухоль чаще односторонняя, относительно небольшой величины (1,4-6 см в диаметре), чаще желтого цвета, иногда коричневого или белого. Морфологически среди участков типичной высокодифференцированной грану-лезоклеточной опухоли выявляются трубки, выстланные дифференцированными клетками Сертоли.

Клинические проявления гинандробластомы разнообразны. У больных наблюдаются явления вирилизации и (или) дефеминизации. В некоторых случаях выявлены признаки, указывающие только на эстрогенную активность опухоли, например, гипер-пластические процессы эндометрия, сопровождающиеся ациклическими маточными кровотечениями. В отдельных наблюдениях признаки вирилизма у больных с гинандроб-ластомой комбинируются с гиперэстрогенией. У молодых женщин после удаления яичника, пораженного опухолью (опухоль во всех описанных в литературе наблюдениях была доброкачественной), может восстановиться менструальная функция. Неклассифицируемые опухоли составляют ок. 10% всех опухолей стромы полового тяжа. В 1970 году Скалли (R. Е. Scully) описал доброкачественные опухоли полового тяжа с кольцевидными трубочками. В литературе известно 14 таких наблюдений. Эти опухоли имеют солидное строение, мягкую или плотную консистенцию, иногда бывают двусторонними; величина их варьирует от микроскопического размера до 17 см в диаметре. Гистологически опухоль часто бывает многоочаговой, характеризуется наличием округлых гнезд эпителиальных клеток с обильной, часто вакуолизиро-ванной цитоплазмой, содержащей крупные капли жира. В гнездах эпителиальных клеток обнаруживаются ацидофильные гиалиновые тельца. Опухоль наблюдается часто у больных с синдромом Пейтца - Егерса (см. Пейтца - Егерса синдром). В половине из описанных наблюдений в клин, картине доминировали симптомы, обусловленные синдромом Пейтца - Егерса, в 4 случаях из 14 отмечены признаки эстрогенной активности, проявлявшиеся маточными кровотечениями и гиперплазией эндометрия, у 2 больных наблюдались нерегулярные кровотечения, но изменения со стороны эндометрия не были выявлены. Только у одной больной отмечены признаки, указывающие на андрогенную активность (гирсутизм и олигоменорею).

В группу липидоклеточных опухолей (см.) включены опухоли, состоящие из клеточных элементов, напоминающих клетки Лейдига, лютеиновые клетки и клетки коры надпочечника. В эту группу включены также опухолевидные процессы, к которым, в частности, относится лютеома беременности (нодулярная текалютеиновая гиперплазия беременности - см. выше).

Герминогенные опухоли составляют одну из наиболее обширных категорий опухолей, включая недифференцированные формы. К числу опухолей этой группы относятся тератомы (см.), дисгерминома (см.), опухоль эндодермального синуса, полиэмбриома и эмбриональная карцинома (см. Эмбриональный рак), хорионэпителиома (см. Трофоблас-тическая болезнь).

Гонадобластома (гоноцитома, дисгенетическая гонада, опухоль дистенетических гонад, опухоль Скалли) впервые описана в 1953 году. Опухоль встречается редко - описано более 100 ее случаев. У больных старше 15 лет они встречаются в 2 раза чаще. В 33-50% случаев тонадобластома сочетается с дисгерминомой. Примерно в 10% случаев возможно сочетание гонадо-бластом с другими герминогенными опухолями (эмбриональной карциномой, опухолью эндодермального синуса, тератомами, в том числе зрелыми и незрелыми солидными тератомами, включая хорионэпителиому). Гонадобластома состоит из двух основных типов клеток: больших зародышевых, сходных с клетками дисгерминомы (см.) или семиномы (см.), и более мелких, напоминающих незрелую гранулезу и клетки Сертоли. Строма может содержать клетки, напоминающие лютеиновые и клетки Лейдига. До настоящего времени происхождение и природа гонадобластомы полностью не выяснены.

Размеры гонадобластомы варьируют от микроскопических до 10 см и более в диаметре (цветн. рис. 26, 27), двусторонняя локализация отмечается примерно в 1/3 всех случаев. Опухоль обычно бывает округлой формы, чаще имеет гладкую поверхность, плотноэластическую, мягкую или очень твердую консистенцию (при обызвествлении). На разрезе ткань опухоли имеет характерный серо-розовый цвет, иногда с участками желтоватого или оранжевого цвета. При обширном обызвествлении поверхность разреза имеет зернистый вид. Макроскопически петрификаты обнаруживаются примерно в 45%, а при рентгенологическом исследовании - в 20% случаев. В некоторых наблюдениях гонадобластома представлена лишь небольшими фокусами в опухоли, имеющей характер дисгерминомы. В гонадобластомемитозы можно обнаружить лишь в зародышевых клетках. Клеточные гнезда, имеющие толстую базальную мембрану, отграничены стромой, в которой могут наблюдаться эозинофильные клетки типа лютеиновых или клетки Лейдига.

Примерно в половине наблюдений гонадобластома возникает в половых железах, тип которых (яичник или семенник) определить невозможно большей частью из-за полного замещения половых желез опухолью. У больных гонадобластома возникает в штрих-гонадах (гонада представлена соединительнотканным тяжем), а у остальных в незрелых, атрофических или диегенетических семенниках.

Клинические проявления при гонадобластоме определяются прежде всего нарушениями в развитии гонад. Симптомы зависят в определенной мере от величины опухоли и наличия или отсутствия гормональной активности. Возраст больных с гонадобластомой варьирует от 6 до 28 лет, большинство ко времени установления диагноза имеет возраст 16-25 лет. Примерно 85% всех больных гонадобластомой имеют женский фе нотип. При отсутствии проявлений вирилизма наружные половые органы обычно имеют признаки инфантилизма, молочные железы нормально или слабо развиты. У лиц старше 15 лет, как правило, отмечается первичная аменорея; лишь у части пациенток наблюдаются вторичная аменорея или олигоменорея; синдром Шерешевского - Тернера (см. Тернера синдром) обнаруживается редко. В ряде случаев, преимущественно у девочек, отмечаются жалобы на боли внизу живота. Опухоль обычно выявляется лишь во время операции. При этом матка, как правило, инфантильная, эндометрий атрофичен, хотя маточные трубы нередко имеют нормальный вид. Двустороннее развитие гонадобластомы обнаруживается примерно у V3 больных. При односторонней локализации опухоли противоположная половая железа также представляет собой штрих-гонаду. Признаки вирилизма обнаруживаются более чем у половины больных гонадобластомой с женским фенотипом. Возраст подавляющего большинства этих больных - 15 и более лет. Наблюдается также первичная аменорея. Молочные железы обычно развиты слабо, отмечается тенденция к инфантилизму наружных половых органов и гипертрофии клитора. У большинства больных наблюдается гирсутизм различной степени (см. Гирсутизм). Жалобы на боли в животе отсутствуют, матка почти всегда инфантильная. Тип половых желез, у которых возникает гонадобластома, либо не определяется, либо половые железы представлены штрих-гонадами, а также незрелыми семенниками. В случае одностороннего поражения опухолью противоположная половая железа обычно также имеет характер штрих-гонады.

Больные с гонадобластомой и мужским фенотипом составляют около 15% всех больных гонадобластомой. По данным Фокса и Ленгли (Н. Fox, F. A. Langley, 1976), практически у всех больных этой группы наблюдаются аномалии наружных половых органов. У большинства больных матка и маточные трубы недоразвиты. Тип гонады, в которой возникла опухоль, либо не определяется, либо представляет собой штрих-гонаду или незрелую тестикулярную ткань. Противоположная гонада, в которой не обнаруживается опухоль, является незрелым семенником.

Гонадобластома обычно рассматривается как доброкачественная опухоль. Иногда гонадобластомы расцениваются как потенциально злокачественные, что проявляется в митотической активности и (или) локальной инвазии зародышевых клеток. При доброкачественном характере зародышевых клеток эффективным методом лечения является удаление опухоли вместе с гонадой. Когда морфологические признаки малигнизации зародышевых клеток несомненны, но зародышевые клетки не распространяются за пределы опухоли, можно ограничиться гонад-эктомией, так как послеоперационная лучевая терапия бывает малоэффективной. В случаях дисгенезии противоположной, не пораженной опухолью гонады двусторонняя гонад-эктомия является наиболее эффективным методом лечения. Подобный подход к лечению связан с тем, что в дисгенетической гонаде может локализоваться микроскопическая гонадобластома, которая в последующем может стать источником дисгерминомы и других злокачественных герминогенных опухолей. По мнению Шелльхаса (H. Schellhas, 1974), к более радикальному оперативному вмешательству (удаление не только противоположной гонады, но и матки) следует прибегать в связи с риском развития рака эндометрия после применения с целью заместительной терапии эстрогенов.

При сочетании гонадобластомы с дисгерминомой прогноз более благоприятный, чем при дисгерминоме в отсутствие гонадобластомы; при сочетании гонадобластомы и дисгер-миномы метастазы появляются позднее и реже. При сочетании гонадобластомы с эмбриональной карциномой, опухолью эндодермального синуса и другими герминогенными опухолями срок жизни больных, как правило, не превышает 18 месяцев после операции.

Кроме описанных выше, очень редко в яичниках встречаются опухоли, возникающие из элементов мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов и др.

Лейомиома яичника развивается обычно в одном яичнике, имеет диаметр от 1 до 24 см. Мелкие лейомиомы локализуются в воротах яичника. Предполагают, что причиной их быстрого роста могут быть стероидные контрацептивы, однако убедительные доказательства этого отсутствуют. Симптоматика заболевания в этих случаях определяется наличием миомы матки.

Гемангиома яичника различной величины описана более чем у 20 больных в возрасте от 4 месяцев до 63 лет; чаще поражается один яичник, у 4 больных описана двусторонняя локализация опухоли. Примерно в 2/3 описанных случаев гемангиома была бессимптомной. У 4 больных наблюдался перекрут опухоли, у 3- асцит.

Лимфангиома яичника встречается редко (описана менее чем у 10 больных), имеет одностороннюю локализацию, величиной до 6 см, редко крупнее. Нейрофиброма, неврилеммома и ганглионеврома яичника также обнаруживаются редко.

Лечение опухолей, включенных в эту группу, оперативное (см. ниже). Объем оперативного вмешательства и последующая тактика лечения, в частности применение противоопухолевых средств и методов лучевой терапии, определяются результатами морфологического исследования.

Прогноз зависит от степени зрелости опухоли.

Клиническая профилактика опухолей яичников основывается главным образом на своевременном выявлении и лечении предопухолевых заболеваний. Большую роль в этом играют ежегодные профилактические осмотры. Женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (стойкие нарушения менструальной функции, ановуляция) составляют группу риска: при подозрении на кисту или опухоль яичника они подлежат диспансерному наблюдению.

Метастатические опухоли яичников. Яичники довольно часто являются зоной гематогенных, лимфогенных и имплантационных метастазов первичного рака других органов. Наиболее часто в яичнике встречаются метастазы рака эндометрия, рака молочной железы и органов желудочно-кишечного тракта.

Среди метастатических опухолей яичников наибольшее значение имеет опухоль Крукенберга. Она описана в 1896 году Крукенбергом (F. E. Krukenberg) как своеобразная первичная опухоль яичника. В 1910 году К. П. Улезко-Строганова одной из первых указала на метастатический характер этой опухоли, хотя и не исключала возможности первичного ее возникновения в яичнике. Большинство исследователей считают, что опухоль Крукенберга представляет собой метастаз в яичник рака желудка, кишечника, молочной железы или другого органа, в котором возможно развитие слизистого рака. Однако в последнее время вновь возник вопрос о возможности первичного развития в яичнике опухоли Крукенберга.

Опухоль Крукенберга в 70-90% случаев бывает двусторонней и может достигать больших размеров. При небольших размерах этих опухолей пораженные яичники макроскопически иногда могут напоминать склерокистозные яичники (см. Штейна- Левенталя синдром). Поверхность опухоли нередко бугристая, на разрезе ткань опухоли может быть похожа на фиброму. В опухоли нередко наблюдаются небольшие полости, заполненные преимущественно слизистым содержимым. Характерной гистологической особенностью опухоли Крукенберга являются перстневидные клетки, цитоплазма которых содержит слизь. В некоторых опухолях обнаруживаются обширные скопления слизи. Реже наблюдаются тяжи, трубочки, построенные из опухолевых клеток. Затруднения в гистологической диагностике возникают при наличии в опухоли лишь единичных перстневидных клеток, которые могут оставаться незамеченными при исследовании гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, тем более что клин, проявления первичного рака могут отсутствовать. Поэтому при подозрении на метастатический рак необходимо применение окраски на слизь муцикармином или альциановым синим.

Метастатические опухоли яичников типа опухоли Крукенберга растут быстро и, как правило, во много раз превосходят по величине первичный очаг рака, который клинически (до гистологического исследования удаленных опухолей яичника) иногда остается нераспознанным. Симптомы метастатического рака не типичны. Лишь быстрый рост опухолей яичника, увеличение живота в связи с присоединившимся асцитом и тяжесть внизу живота заставляют больную обратиться к врачу. Нарушения менструальной функции чаще всего отсутствуют. Несмотря на наличие больших двусторонних опухолей, в сохранившейся ткани яичника могут определяться как зреющие фолликулы, так и желтое тело. Наблюдающиеся иногда у больных с опухолью Крукенберга нарушения менструальной функции могут быть обусловлены ее гормональной активностью, связанной с наличием в опухоли лютеинизированных стромальных клеток. Эстрогенные влияния клинически характеризуются маточными кровотечениями, гиперплазией эндометрия, андрогенные - гирсутизмом, увеличением клитора и др. Клинические проявления могут быть обусловлены очаговой стромальной или хилусно-клеточной гиперплазией непораженной ткани яичников. У молодых женщин генеративная функция может быть сохранена. В литературе описано несколько наблюдений, когда при наличии опухоли Крукенберга у беременных отмечались признаки гиперандрогении.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что метастатические опухоли яичника более подвижны, чем первичный рак этого органа. Для исключения метастатического характера опухоли яичника до операции проводят обследование органов, опухоли которых чаще дают метастазы в яичники. С этой целью в первую очередь осуществляют рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта и молочной железы.

Лечение больных с метастатическими опухолями яичников представляет трудную задачу, поскольку радикальное оперативное вмешательство на первичном опухолевом узле и метастазах не обеспечивает удаления всех элементов опухоли. Однако в отдельных наблюдениях после радикального удаления первичной опухоли и метастатических опухолевых узлов (опухолей Крукенберга) отмечен длительный благоприятный эффект.

Операции

Различают радикальные операции (овариэктомия - удаление всего яичника) и сберегающие (резекция яичника, вылущение его опухоли, овариотомия - рассечение ткани яичника). Предоперационная подготовка такая же, как и при любой полостной операции (см. Предоперационный период). Если оперативное вмешательство проводится у беременной женщины, то необходимо принять меры к сохранению беременности: перед операцией и после нее больной вводят прогестерон или его аналоги, метацин, бетаад реномиметики (партусистен, ретодрин), ингибиторы кальция, витамин Е, седативные препараты. Оперативные доступы - преимущественно продольный нижний срединный разрез (см. Лапаротомия) и реже поперечный разрез (см. Пфанненштиля разрез). Влагалищный доступ при операциях на яичниках нецелесообразен, так как не позволяет в достаточной мере ориентироваться в брюшной полости и расширить при необходимости объем операции. Последний устанавливают после вскрытия брюшной полости, определения характера опухоли и ее взаимоотношения с окружающими органами. Пораженный яичник выводят в операционную рану, не нарушая целостности капсулы опухоли. Иногда с целью облегчения выведения из брюшной полости большого патологического образования его предварительно пунктируют. После отграничения салфетками от брюшной полости (для предупреждения случайного попадания в нее содержимого патологического образования) с помощью троакара, на который насажена резиновая трубка для отведения жидкости, прокалывают стенку патологического образования и выпускают жидкость до необходимого уменьшения его размеров. После спадения стенок кисты или кистомы на отверстие накладывают зажим Кохера или окончатый зажим и патол. образование выводят из брюшной полости. При подозрении на злокачественную опухоль яичника, спаечном процессе в малом тазу или интралигаментарном расположении опухоли пунктировать ее не следует. Если практически весь яичник вовлечен в патологический процесс, то производят овариэктомию. При частичном поражении яичника и уверенности в доброкачественности процесса допустимо вылущение опухоли или резекция яичника. Перекрученную ножку кистомы не раскручивают, так как в этих случаях имеется опасность тромбоэмболии. Зажимы накладывают на ножку кистомы ниже места перекрута. На широкую ножку кистомы накладывают зажимы и перевязывают ее поэтапно. Перитонизацию культи ножки опухоли производят за счет круглой связки матки или листков широкой связки. Удаленную опухоль вскрывают (вне операционного поля), осматривают ее содержимое и внутреннюю поверхность, проводят срочное гистологическое исследование. В тех случаях, когда результаты проведенного исследования свидетельствуют о злокачественности процесса, операцию продолжают - удаляют матку с придатками и прилегающую часть большого сальника. При наличии доброкачественной опухоли осматривают придатки противоположной стороны и в случае необходимости проводят биопсию второго яичника, по возможности сохраняя его как функционирующий орган.

Сберегающие операции на яичниках имеют целью максимальное сохранение его ткани. К их числу относятся вылущение доброкачественной опухоли в пределах здоровой ткани без нарушения капсулы опухоли и клиновидная резекция яичника, при которой также в пределах здоровой ткани иссекают патологически измененный участок яичника с восстановлением его целостности рассасывающимся шовным материалом (см. Шовный материал).

Послеоперационный уход не отличается от общепринятого после операций на органах брюшной полости (см. Послеоперационный период).

Пересадка яичниковой ткани показана при лечении яичниковой недостаточности и посткастрационного синдрома в случаях неэффективности консервативной терапии и непереносимости гормональных препаратов. Противопоказания: инфекционные, воспалительные заболевания и опухоли любой локализации. Материал для трансплантации (см.) получают от донора во время оперативного вмешательства по поводу доброкачественной опухоли матки, например, миомы. В этих случаях яичники, как правило, кистозно изменены, в связи с чем производится их резекция в пределах здоровой ткани, кусочки которой и служат материалом для свободной пересадки (без сохранения сосудистых связей). Трансплантацию производят в подкожную клетчатку, прямую мышцу живота, предбрюшинную клетчатку, которые богаты кровеносными сосудами. Этот метод не позволяет получить длительный клинический эффект в связи с отторжением трансплантата (см. Иммунитет трансплантационный). С целью подавления иммунного конфликта при пересадке яичниковой ткани используют иммунодепрессанты (см. Иммунодепрессивные вещества). Эффективным является применение биологических полупроницаемых диффузионных камер, в которых питание трансплантата (см.) осуществляется за счет диффузии питательных веществ и метаболитов из тканевых жидкостей организма реципиента через полупроницаемую мембрану, окутывающую донорскую ткань яичника. Иммунокомпетентные клетки (см.) реципиента не проникают внутрь диффузионной камеры, что в значительной степени ослабляет реакцию отторжения трансплантата и увеличивает продолжительность его функционирования. В то же время гормоны из трансплантата поступают к реципиенту. В 1971-1972 годы разработана и применена в клинике для лечения тяжелых форм яичниковой недостаточности пересадка ткани яичника, при которой в качестве диффузионной камеры использована амниотическая оболочка.

Библиогр.: Бабичев В. Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла, М., 1984; БакшеевН. С. и Бакшеева А. А. Лечение рака яичников, Киев, 1969, библиогр.; БлохинН. Н. Состояние и перспективы развития онкологии, Вестн. АМН СССР, № 12, с. 17, 1982; Бочков Н. П. Генетика человека, М., 1978; Волкова О. В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы, М., 1983; Глазунов М. Ф. Опухоли яичников, Л., 1961, библиогр.; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, Л., 1975; Демидкин П. Н. и ШнирельманА. И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии, М., 1980; Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников, под ред. В. И. Чиссова и др., М., 1984; Железнов Б. И. Спорные и неясные вопросы терминологии, морфологии, диагностики и лечения склерокистозных яичников, Акуш. и гинек., № 2, с. 10, 1982; Железнов Б. И. и СтрижаковА. Н. Генитальный эндометриоз, М., 1985; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 490, М., 1979; Ковалева Э. А. Пересадка консервированной ткани яичника при недостаточной функции яичников, в кн.: Восстановительная хир., под ред. П. П. Коваленко, с. 237, Ростов н/Д., 1967; КраевскаяИ. С. Рак яичника, М., 1978; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 462, 574, М., 1964; Нечаева И. Д. Опухоли яичников, JI., 1966, библиогр.; она же, Лечение опухолей яичников, Л., 1972, Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., М., 1982; Розен В. Б. Основы эндокринологии, М., 1984; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, Л., 1977; Савицкий Г. А. Хирургическое лечение врожденных аномалий полового развития, М., 1975; Селезнева Н. Д. иЖелезновБ. И. Доброкачественные опухоли яичников, М., 1982, библиогр.; Серов С. Ф. иСкалдиР. Е. Гистологическая классификация опухолей яичников, М., 1977; Травин А. А. и Андреев И. Д. К вопросу о пересадке яичника на артерио-венозной ножке, Акуш. и гинек., № 7, с. 69, 1971; Фанченко Н. Д. Современные представления о механизме действия стероидных гормонов, там же, № 1, с. 6, 1978; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г. М. Савельевой, М., 1983; Эпидемиология рака в СССР и США, под ред. H. Н. Блохина и М. А. Шнейдермана, М., 1979; Anteby S. О., Yosef S. М. a. S с h e n k е г J. G. Ovarian cancer, Arch. Gynec., v. 234, p. 137, 1983; Classification and staging of malignant tumours in the female pelvis, Acta obstet, gynec. scand., v. 50, p. 1, 1971; Fox H. a. Langley F. A. Tumours of the ovary, L., 1976; Gestational trophoblastic diseases, Wld Hlth Org. techn. Rep. Ser. № 692 1983; Gompel C. a. Silverberg S. G. Pathology in gynecology and obstetrics, Philadelphia - Toronto, 1977; Gynecologic endocrinology, ed. by J. R. Givens, Chicago - L.# 1977; Janovski N. A. a. Paramanandhan T. L. Ovarian tumors, Stuttgart, 1973; Judd H. L. а. о. Origin of serum estradiol in postmenopausal women, Obstet, and Gynec., v. 59, p. 680, 1982; K a u p p i 1 a A. a. o. Clinical significance of estrogen and progestin receptors in ovarian cancer, ibid., v. 61, p. 320, 1983; Novak E. R. a. W o-odruff J. D. Novak’s gynecologic and obstetric pathology with clinical and endocrine relations, Philadelphia, 1979; Ovarian follicular development and function, ed. by A. R. Midgley a. W. A. Sadler, N. Y., 1979; Parsons L. a. Sommers S. C. Gynecology, Philadelphia a. o., 1978; Pathology of the female genital tract, ed. by A. Biaustein, N. Y. a. o., 1982; Schindler A. E. Endocrine und morphologische Veranderungen wahrend Pubertat und Adole-szenz, Gynakologie, Bd 16, S. 2, 1983; S e i d 1 S. Praktische Karzinom-Fruhdi-agnostik in der Gynakologie, Stuttgart, 1974; WillcocksD. a. o. Estrogen and progesterone receptors in human ovarian tumors, Gynec. Oncol., v. 16, p. 246, 1983; Yen S. S. a. J a f f e R. B. Reproductive endocrinology, Philadelphia, 1978.

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет аа. et vv. ovaricae et uterinae. Обе яичниковые артерии (аа. ovaricae dextra et sinistra) отходят от передней поверхности аорты чуть ниже почечных артерий, правая чаще берет начало от аорты, а левая - от почечной артерии. Направляясь вниз и латерально по передней поверхности большой поясничной мышцы, каждая яичниковая артерия пересекает спереди мочеточник (отдавая ему веточки), наружные подвздошные сосуды, пограничную линию и вступает в полость таза, располагаясь здесь в подвешивающей связке яичника. Следуя в медиальном направлении, яичниковая артерия проходит между листками широкой связки матки под маточной трубой, отдавая ей ветви, и далее - в брыжейку яичника; вступает в ворота яичника.

Ветви яичниковой артерии широко анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Венозный отток из яичников осуществляется прежде всего в яичниковое венозное сплетение, располагающееся в области ворот яичника. Отсюда отток крови проходит по двум направлениям: через маточные и яичниковые вены. Правая яичниковая вена имеет клапаны и впадает в нижнюю полую вену. Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, причем клапаны в ней отсутствуют.

Лимфоотток от яичников происходит через лимфатические сосуды, особенно обильно в области ворот органа, где выделяют подъяичниковое лимфатическое сплетение. Затем лимфа отводится по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам.

Иннервация яичников

Симпатическая - обеспечивается постганглионарными волокнами из чревного (солнечного), верхнебрыжеечного и подчревного сплетений; парасимпатическая - за счет внутренностных крестцовых нервов.

Строение яичника

Поверхность яичника покрыта однослойным зародышевым эпителием. Под ним залегает плотная соединительнотканная белочная оболочка (tunica albuginea). Соединительная ткань яичника образует его строму (stroma ovarii), богатую эластическими волокнами. Вещество яичника, его паренхиму, делят на наружный и внутренний слои. Внутренний слой, лежащий в центре яичника, ближе к его воротам, называют мозговым веществом (medulla ovarii). В этом слое в рыхлой соединительной ткани располагаются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Наружный слой яичника - корковое вещество (cortex ovarii) более плотный. В нем много соединительной ткани, в которой располагаются созревающие первичные фолликулы яичника (folliculi ovarici primarii), вторичные (пузырчатые) фолликулы (folliculi ovarici secundarii, s.vesiculosi), a также зрелые фолликулы, граафовы пузырьки (folliculi ovarici maturis), а также желтые и атретические тела.

В каждом фолликуле находится женская половая яйцеклетка, или овоцит (ovocytus). Яйцеклетка диаметром до 150 мкм, округлая, содержит ядро, большое количество цитоплазмы, в которой, помимо клеточных органелл, имеются белково-липидные включения (желток), гликоген, необходимые для питания яйцеклетки. Свой запас питательных веществ яйцеклетка обычно расходует в течение 12-24 ч после овуляции. Если оплодотворение не наступает, яйцеклетка погибает.

Яйцеклетка человека имеет две покрывающие ее оболочки. Кнутри находится цитолемма, которая является цитоплазматической мембраной яйцеклетки. Снаружи от цитолеммы располагается слой так называемых фолликулярных клеток, защищающих яйцеклетку и выполняющих гормонообразующую функцию - выделяют эстрогены.

Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим аппаратами, Объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку. Подвешивающий аппарат представлен парными образованиями, в него входят круглые и широкие связки матки, собственные связки и подвешивающие связки яичников. Широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников удерживают матку в срединном положении. Круглые связки притягивают дно матки кпереди и обеспечивают ее физиологический наклон.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат обеспечивает положение шатки в центре малого таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Но поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны наклонения матки в различные стороны. К фиксирующему аппарату относятся связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от нижнего отдела матки к боковым, передней и задней стенкам таза: крестцово-магочные, кардинальные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки.

Кроме mesovarium, различают следующие связки яичников:

• подвешивающая связка яичника, раньше обозначавшаяся как воронкотазовая. Она представляет собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными (a. et v. ovarica) и лимфатическими сосудами и нервами яичника, натянутую между боковой стенкой таза, поясничной фасцией (в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю) и верхним (трубным) концом яичника;
• собственная связка яичника проходит между листками широкой маточной связки, ближе к заднему листку, и соединяет нижний конец яичника с боковым краем матки. К матке собственная связка яичника прикрепляется между началом маточной трубы и круглой связки, кзади и кверху от последней. В толще связки проходят rr. ovarii, являющиеся концевыми ветвями маточной артерии;
• аппендикулярно-яичниковая связка Кладо тянется о г брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику или широкой связке матки в виде складки брюшины. Связка непостоянна и наблюдается у 1/2 - 1/3 женщин.

Поддерживающий аппарат представлен мышцами и фасциями тазового дна, разделенными на нижний, средний и верхний (внутренний) слои.

Наиболее мощным является верхний (внутренний) мышечный слой, представленный парной мышцей, поднимающей задний проход. Она состоит из мышечных пучков, которые расходятся веером от копчика к костям таза в трех направлениях (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы). Этот слой мышц называют также диафрагмой таза.

Средний слой мышц располагается между симфизом, лобковыми и седалищными костями. Средний слой мышц - мочеполовая диафрагма - занимает переднюю половину выхода таза, через него проходит мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе между ее листками находятся мышечные пучки, образующие наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении, - глубокая поперечная мышца промежности.

Нижний (наружный) слой мышц тазового дна состоит из поверхностных мышц, форма расположения которых напоминает цифру 8. К ним относятся луковично-пещеристая, седалищно-кавернозная, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности.

Онтогенез яичников

Процесс роста и атрезии фолликулов начинается с 20 недель беременности, и к моменту родов в яичниках девочки остается до 2 млн ооцитов. К моменту менархе их количество уменьшается до 300 тыс. За весь период репродуктивной жизни достигает зрелости и овулирует не более 500 фолликулов. Начальный рост фолликулов не зависит от стимуляции ФСГ, ограничен, и быстро наступает атрезия. Полагают, что вместо стероидных гормонов основным регулятором роста и атрезии первичных фолликулов являются местные аутокринно/паракринные пептиды. Полагают, что процесс роста и атрезии фолликулов не прерывается никакими физиологическими процессами. Этот процесс продолжается во всех возрастах, включая внутриутробный период и менопаузу, непрерывается беременностью, овуляцией и ановуляцией. Механизм, который запускает рост фолликулов и их количество в каждом конкретном цикле, пока не ясен.

В своем развитии фолликул претерпевает несколько стадий развития. Примордиальные зародышевые клетки происходят из эндодермы желточного мешка, аллантоиса и мигрируют в генитальную область эмбриона на 5-6 неделе беременности. В результате быстрого митотического деления, которое продолжается от 6-8недель до 16-20недель беременности, в яичниках эмбриона образуется до 6-7 млн ооцитов, окруженных тонким слоем гранулезных клеток.

Преантральный фолликул - ооцит окружен мембраной (Zona pellucida). Гранулезные клетки, окружающие ооцит, начинают пролиферировать, их рост зависит от гонадотропинов и коррелирует с уровнем эстрогенов. Гранулезные клетки являются мишенью Для ФСГ. На стадии преантрального фолликула гранулезные клетки способны синтезировать три класса стероидов: преимущественно индуцирует активность ароматазы, основного фермента, превращающего андрогены в эстрадиол. Полагают, что эстрадиол способен увеличивать число собственных рецепторов, оказывая прямой митогенный эффект на гранулезные клетки независимый от ФСГ. Его рассматривают как паракринный фактор, усиливающий эффекты ФСГ, включая активизацию процессов ароматизации.

Рецепторы ФСГ появляются на мембранах гранулезных клеток сразу же как начинается рост фолликула. Снижение или увеличение ФСГ ведет к изменению числа его рецепторов. Это действие ФСГ модулируется ростовыми факторами. ФСГ действует через G-протеин, аденилат-циклазную систему хотя стероидогенез в фолликуле в основном регулируется ФСГ, в этот процесс вовлечены многие факторы: ионные каналы, рецепторы тирозин-киназы фосфолипазная система вторичных мессенжеров.

Роль андрогенов в раннем развитии фолликула сложна. На гранулезных клетках есть рецепторы андрогенов. Они являются не только субстратом для ФСГ-вызванной ароматизации в эстрогены, но могут в низких концентрациях усиливать процесс ароматизации. Когда уровень андрогенов увеличивается, преантральные гранулезные клетки преимущественно выбирают не путь ароматизации в эстрогены а более простой путь превращения в андрогены через 5а-редуктазу превращаясь в андроген, который не может быть превращен в эстроген, и таким путем ингибируется ароматазная активность. Этот процесс также ингибирует ФСГ и образование рецепторов ЛГ, таким образом, останавливая развитие фолликула.

Процесс ароматизации, фолликул с высоким уровнем андрогенов подвергается процессам атрезии. Рост и развитие фолликула зависит от его способности превращать андрогены в эстрогены.

В присутствии ФСГ доминантной субстанцией фолликулярной жидкости будут эстрогены. При отсутствии ФСГ - андрогены. ЛГ в норме в фолликулярной жидкости отсутствует до середины цикла. Как только увеличивается уровень ЛГ митотическая активность гранулезных клеток снижается, появляются дегенеративные изменения и увеличивается уровень андрогенов в фолликуле Уровень стероидов в фолликулярной жидкости выше, чем в плазме и отражает функциональную активность клеток яичников: гранулезных и тека-клеток. Если единственной мишенью для ФСГ являются гранулезные клетки, то у ЛГ имеется много мишеней - это тека-клетки, стромальные и лютеиновые клетки и гранулезные клетки. Способностью к стероидогенезу обладают и гранулезные и тека-клетки, но ароматазная активность преобладает в клетках гранулезы.

В ответ на ЛГ тека-клетки продуцируют андрогены, которые затем, через ФСГ - вызванную ароматизацию, превращаются гранулезными клетками в эстрогены.

По мере роста фолликула тека-клетки начинают экспрессировать гены для ЛГ-рецепторов, Р450 sec и 3бета-гидроксистероид-дегидрогеназу, инсулиноподобный фактор роста (IGF-1) синергично с ЛГ увеличивает экспрессию гена, однако не стимулируют стероидогенез.

Яичниковый стероидогенез всегда ЛГ-зависим. По мере роста фолликула тека-клетки экспрессируют Р450с17-энзим, который образует из холестерола андроген. Гранулезные клетки не имеют этого энзима и зависимы от тека-клеток в продукции эстрогенов из андрогенов. В отличие от стероидогенеза - фолликулогенез зависит от ФСГ. По мере роста фолликула и увеличения уровня эстрогенов приходит в действие механизм обратной связи - тормозится продукция ФСГ, что, в свою очередь, ведет к снижению ароматазной активности фолликула и, в конечном результате, к атрезии фолликула через апоптоз (программированную гибель клетки).

Механизм обратной связи эстрогенов и ФСГ ингибирует развитие начавших рост фолликулов, но не доминантного фолликула. Доминантный фолликул содержит больше рецепторов к ФСГ, которые поддерживают пролиферацию гранулезных клеток и ароматизацию андрогенов в эстрогены. Кроме этого действует паракринный и аутокринный путь, как важный координатор развития антрального фолликула.

Составной частью аутокринно/паракринного регулятора являются пептиды (ингибин, активин, фоллистатин), которые синтезируются гранулезными клетками в ответ на действие ФСГ и поступают в фолликулярную жидкость. Ингибин снижает ФСГ секрецию; активин стимулирует высвобождение ФСГ из гипофиза и усиливает действие ФСГ в яичнике; фоллистатин подавляет ФСГ активность, возможно за счет связывания активина. После овуляции и развития желтого тела ингибин находится под контролем ЛГ.

Рост и дифференциация овариальных клеток находится под влиянием инсулино-подобных факторов роста (IGE). IGF-1 воздействует на гранулезные клетки, вызывая увеличение циклического аденозин-монофосфата (цАМФ), прогестерона, окситоцина, протеогликана и ингибина.

IGF-1 действует на тека-клетки, вызывая увеличение продукции андрогенов. Тека-клетки, в свою очередь, продуцируют фактор некроза опухоли (tumor necrosis factor TNF) и эпидермальный фактор роста (EGF), которые также регулируются ФСГ.

EGF стимулирует пролиферацию гранулезных клеток. IGF-2 - основной фактор роста фолликулярной жидкости, в ней также обнаружены IGF-1, TNF-a, TNF-3 и EGF.

Нарушение паракринного и/или аутокринного регулирования овариальной функции, по-видимому, играет роль в нарушениях процессов овуляции и в формировании поликистозных яичников.

По мере роста антрального фолликула увеличивается содержание эстрогенов в фолликулярной жидкости. На пике их увеличения на гранулезных клетках появляются рецепторы к ЛГ, происходит лютеинизация гранулезных клеток и усиливается продукция прогестерона. Таким образом, в преовуляторный период увеличение продукции эстрогенов вызывает появление рецепторов ЛГ, ЛГ, в свою очередь, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток и продукцию прогестерона. Увеличение прогестерона снижает уровень эстрогенов, что, по-видимому, вызывает второй пик ФСГ в середине цикла.

Полагают, что овуляция наступает через 10-12 часов после пика ЛГ и 24-36 часов после пика эстрадиола. Считается, что ЛГ стимулирует редукционное деление ооцита, лютеинизацию гранулезных клеток, синтез прогестерона и простагландина в фолликуле.

Прогестерон усиливает активность протеолитических энзимов, вместе с простагландином участвующих в разрыве стенки фолликула. Прогестероном вызванный пик ФСГ, позволяет выходу ооцита из фолликула путем превращения плазминогена в протеолитический энзим - плазмин, обеспечивает достаточное количество рецепторов ЛГ для нормального развития лютеиновой фазы.

В течение 3-х дней после овуляции гранулезные клетки увеличиваются, в них появляются характерные вакуоли, наполненные пигментом, - лютеином. Тека-лютеиновые клетки дифференцируются из теки и стромы и становятся частью желтого тела. Очень быстро под влиянием факторов ангиогенеза идет развитие капилляров, пронизывающих желтое тело, а с улучшением васкуляризации увеличивается продукция прогестерона и эстрогенов. Активность стероидогенеза и длительность жизни желтого тела определяется уровнем ЛГ. Желтое тело не является гомогенным клеточным образованием. Помимо 2-х типов лютеальных клеток в нем есть эндотелиальные клетки, макрофаги, фибробласты и др. Большие лютеальные клетки продуцируют пептиды (релаксин, окситоцин) и более активны в стероидогенезе с большей ароматазной активностью и большим синтезом прогестерона, чем малые клетки.

Пик прогестерона наблюдается на 8-й день после пика ЛГ. Отмечено, что прогестерон и эстрадиол в лютеиновую фазу секретируются эпизодически в корреляции с пульсовым выходом ЛГ. С образованием желтого тела контроль над продукцией ингибина переходит от ФСГ к ЛГ. Ингибин увеличивается вместе с увеличением эстрадиола до пика ЛГ и продолжает увеличиваться после пика ЛГ, хотя уровень эстрогенов снижается. Хотя ингибин и эстрадиол секретируются гранулезными клетками, они регулируются разными путями. Снижение ингибина в конце лютеиновой фазы вносит свой вклад в увеличение ФСГ для следующего цикла.

Желтое тело очень быстро - на 9-11 день после овуляции уменьшается.

Механизм дегенерации не ясен и не связан с лютеолитической ролью эстрогенов или с рецепторно-связанным механизмом, как это наблюдается в эндометрии. Есть другое объяснение роли эстрогенов, продуцируемых желтым телом. Известно, что для синтеза рецепторов прогестерона в эндометрии требуются эстрогены. Эстрогены лютеиновой фазы возможно необходимы для прогестерон-связанных изменений в эндометрии после овуляции. Неадекватное развитие рецепторов прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, является, возможно, дополнительным механизмом бесплодия и ранних потерь беременности, другой формой неполноценности лютеиновой фазы. Полагают, что длительность жизни желтого тела устанавливается в момент овуляции. И оно непременно будет подвергнуто регрессии, если не будет поддержано хорионического гонадотропина в связи с беременностью. Таким образом, регрессия желтого тела ведет к снижению уровней эстрадиола, прогестерона и ингибина. Снижение ингибина снимает его подавляющее влияние на ФСГ; снижение эстрадиола и прогестерона позволяет очень быстро восстановить секрецию ГнРГ и снять механизм обратной связи с гипофиза. Снижение ингибина и эстрадиола, совместно с увеличением ГнРГ дает превалирование ФСГ над ЛГ. Увеличение ФСГ приводит к росту фолликулов с последующим выбором доминантного фолликула, и начинается новый цикл, в том случае если не наступила беременность. Стероидные гормоны играют ведущую роль в репродуктивной биологии и в общей физиологии. Они определяют фенотип человека, влияют на сердечно-сосудистую систему, метаболизм костей, кожи, общее самочувствие организма и играют ключевую роль при беременности. Действие стероидных гормонов отражает внутриклеточные и генетические механизмы, которые необходимы для передачи внеклеточного сигнала к ядру клетки, чтобы вызвать физиологический ответ.

Эстрогены диффузно проникают через клеточную мембрану и связываются с рецепторами, расположенными в ядре клетки. Комплекс рецептор-стероид затем связывается с ДНК. В клетках мишенях эти взаимодействия приводят к экспрессии генов, синтезу протеинов, к определенной функции клеток и тканей.