Семейная клиника пмс. Диагностика и лечение пмс Предменструальный синдром клиника
– циклически повторяющийся симптомокомплекс, наблюдающийся во второй половине менструального цикла (за 3 -12 дней до менструации). Имеет индивидуальное течение, может характеризоваться головной болью, резкой раздражительностью или депрессией, плаксивостью, тошнотой, рвотой, кожным зудом, отеками, болями в животе и в области сердца, приступами сердцебиения и т. д. Нередко наблюдаются отеки, кожные высыпания, метеоризм, болезненное нагрубание молочных желез. В тяжелых случаях может развиться невроз.
Общие сведения
Предменструальным синдромом , или ПМС, называются возникающие во время менструального цикла (чаще во второй фазе) вегето-сосудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные расстройства. Синонимами данного состояния, встречающимися в литературе, являются понятия «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклическая болезнь». С предменструальным синдром не понаслышке знакома каждая вторая женщина в возрасте после 30 лет, у женщин до 30 лет это состояние встречается несколько реже - в 20% случаев. Кроме того, проявления предменструального синдрома обычно являются спутниками эмоционально-неустойчивых, худощавых, астенического типа телосложения женщин, чаще занимающихся интеллектуальной сферой деятельности.
Причины предменструального синдрома
Течение кризовой формы предменструального синдрома проявляется симпато-адреналовыми кризами, характеризующимися приступами подъема артериального давления, тахикардии , сердечных болей без отклонений на ЭКГ , панического страха. Окончание криза, как правило, сопровождает обильное мочеотделение. Нередко приступы провоцируются стрессами и переутомлениями. Кризовая форма предменструального синдрома может развиваться из нелеченных цефалгической, нейропсихической или отечной форм и обычно проявляется после 40 лет. Фоном для протекания кризовой формы предменструального синдрома служат заболевания сердца, сосудов, почек, пищеварительного тракта.
К циклическим проявлениям атипичных форм предменструального синдрома относят: повышение температуры тела (во второй фазе цикла до 37,5 °С), гиперсомнию (сонливость), офтальмоплегическую мигрень (головные боли с глазодвигательными нарушениями), аллергические реакции (язвенный стоматит и язвенный гингивит , астмоидный синдром, неукротимая рвота, иридоциклит , отек Квинке и др.).
При определении тяжести течения предменструального синдрома исходят из количества симптоматических проявлений, выделяя легкую и тяжелую форму предменструального синдрома. Легкая форма предменструального синдрома проявляется 3-4 характерными симптомами, появляющимися за 2-10 дней до начала менструации, либо наличием 1-2 значительно выраженных симптомов. При тяжелой форме предменструального синдрома количество симптомов увеличивается до 5-12, они появляются за 3-14 дней до начала менструации. При этом все они или несколько симптомов выражены значительно.
Кроме того, показателем тяжелой формы течения предменструального синдрома всегда является нарушение трудоспособности, вне зависимости от выраженности и количества других проявлений. Снижение трудоспособности обычно отмечается при нейропсихической форме предменструального синдрома.
Принято выделять три стадии в развитии предменструального синдрома:
- стадию компенсации – симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла и проходят с началом менструации; течение предменструального синдрома с годами не прогрессирует
- стадию субкомпенсации – количество симптомов увеличивается, тяжесть их усугубляется, проявления ПМС сопровождают всю менструацию; с возрастом течение предменструального синдрома утяжеляется
- стадию декомпенсации – раннее начало и позднее прекращение симптомов предменструального синдрома с незначительными «светлыми» промежутками, тяжелое течение ПМС.
Диагностика предменструального синдрома
Основным диагностическим критерием предменструального синдрома является цикличность, периодический характер возникающих накануне менструации жалоб и их исчезновение после менструации.
Диагноз «предменструальный синдром» может быть поставлен на основании следующих признаков:
- Состояние агрессии или депрессии.
- Эмоциональная неуравновешенность: перепады настроения, плаксивость, раздражительность, конфликтность.
- Плохое настроение, чувство тоски и безысходности.
- Состояние тревоги и страха.
- Снижение эмоционального тонуса и интереса к происходящим событиям.
- Повышенная утомляемость и слабость.
- Понижение внимания, ухудшение памяти.
- Изменение аппетита и вкусовых пристрастий, признаки булимии, увеличение веса.
- Бессонница или сонливость.
- Болезненное напряжение молочных желез, отеки
- Головные, мышечные или суставные боли.
- Ухудшение течения хронической экстрагенитальной патологии.
Проявление пяти из вышеперечисленных признаков при обязательном наличии хотя бы одного из четырех первых позволяет с уверенностью говорить о предменструальном синдроме. Важным звеном диагностики является ведение пациенткой дневника самонаблюдения, в котором она на протяжении 2-3 циклов должна отмечать все нарушения в своем самочувствии.
Исследование в крови гормонов (эстрадиола, прогестерона и пролактина) позволяет установить форму предменструального синдрома. Известно, что отечная форма сопровождается уменьшением уровня прогестерона во второй половине менструального цикла. Цефалгическая, нейропсихическая и кризовая формы предменструального синдрома характеризуются повышением в крови уровня пролактина. Назначение дополнительных методов диагностики диктуется формой предменструального синдрома и ведущими жалобами.
Выраженное проявление церебральных симптомов (головные боли, обмороки , головокружение) является показанием для проведения МРТ или КТ головного мозга для исключения его очаговых поражений. Показательными при нейропсихической, отечной, цефалгической и кризовой формах предменструального цикла являются результаты ЭЭГ . В диагностике отечной формы предменструального синдрома большую роль играет измерение суточного диуреза, учет количества выпитой жидкости, проведение проб для исследования выделительной функции почек (например, проба Зимницкого, проба Реберга). При болезненном нагрубании молочных желез необходимо проведение УЗИ молочных желез или маммографии для исключения органической патологии.
Обследование женщин, страдающих той или иной формой предменструального синдрома, проводится с участием врачей различных специальностей: невролога , терапевта , кардиолога , эндокринолога , психиатра и т. д. Назначаемое симптоматическое лечение, как правило, приводит к улучшению самочувствия во второй половине менструального цикла.
Лечение предменструального синдрома
В лечении предменструального синдрома применяются медикаментозные и немедикаментозные методы. Немедикаментозная терапия включает в себя психотерапевтическое лечение , соблюдение режима труда и полноценного отдыха, лечебную физкультуру , физиотерапию. Важным моментом является соблюдение сбалансированного рациона питания с употреблением достаточного количества растительного и животного белка, растительной клетчатки, витаминов. Во второй половине менструального цикла следует ограничить употребление углеводов, животных жиров, сахара, соли, кофеина, шоколада, спиртных напитков.
Медикаментозное лечение назначается врачом-специалистом с учетом ведущих проявлений предменструального синдрома. Поскольку нейропсихические проявления выражены при всех формах предменструального синдрома, то практически всем пациенткам показан прием седативных (успокоительных) препаратов за несколько дней до предполагаемого появления симптомов. Симптоматическое лечение предменструального синдрома предполагает применение болеутоляющих, мочегонных, противоаллергических препаратов.
Ведущее место в медикаментозном лечении предменструального синдрома занимает специфическая гормональная терапия препаратами-аналогами прогестерона. Следует помнить, что лечение предменструального синдрома – это длительный, иногда продолжающийся на протяжении всего репродуктивного периода процесс, требующий от женщины внутренней дисциплины и неуклонного выполнения всех предписаний врача.
Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клиничес-ких проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифес-тацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отме-тить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периоди-чески и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наи-более широко употребим термин "предменструальный синдром ".
В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интен-сивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы:
. легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед на-чалом регул при значительной выраженности 1-2 из них;
. тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до на-чала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.
Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС.
Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС:
Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращают-ся.
Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со вре-менем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением ме-сячных.
Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации.
В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы:
Психоэмоциональные расстройства:
Эмоциональная лабильность
Раздражительность
Возбуждение
Депрессия
Плаксивость
Апатия
Ухудшение памяти
Нарушение сосредотачиваемости
Утомляемость
Слабость
Нарушения формулы сна (бессонница/летаргия)
Чувство страха
Ощущение тоски
Суицидальные мысли
Нарушения либидо
Гиперчувствительность к звукам и запахам
Обонятельные и слуховые галлюцинации. Неврологические симптомы:
Головная боль (мигрень)
Головокружение
Нарушения координации движений
Гиперестезии
Учащение или появление приступов эпилепсии
Кардиалгия или приступы аритмии
Учащение или появление приступов астмы
Явления вазомоторного ринита. Нарушения водно-электролитного баланса:
Периферические отеки
Увеличение массы тела
Нагрубание молочных желез/масталгия
Вздутие живота
Изменение удельного веса мочи
Нарушение диуреза. Гастроинтестиналъные симптомы:
Изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии
Изменение вкусовых пристрастий
Тошнота, рвота
Метеоризм. Кожные проявления:
Вульгарные угри
Изменения жирности кожи
Повышенная потливость
Крапивница
Зуд
Гиперпигментация.
Костно-мышечные проявления:
Боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия
Снижение мышечной силы.
В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов по классификации В.П. Сметник (1987) выделяют 4 формы ПМС:
. нейропсихическая;
. отечная;
. цефалгическая;
. кризовая.
Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для ка-кой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений.
В клинической картине нейропсихической формы превалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состоя-ние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр.
По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клиниче-ских форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цик-ле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрас-те она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позд-нем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999).
Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения.
Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отяго-щенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспали-тельного процесса и формированием патологической доминанты в коре голо-вного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными измене-ниями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги.
Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению (абсолютную или относительную), гиперпролактинемию, а также повышение сывороточного уровня АКТГ, кортизола, альдостерона, гистамина и серотонина (Сметник В.П., 1990; Genter С, 1997). С другой стороны, среди исследований, отвергающих наличие гормональных изменений при ПМС, большинство работ касается именно данной категории больных ( Rroit Т.Е., 1997;KhmyF., 1998).
В клинической картине отечной формы ПМС доминируют симптомы, связанные с задержкой и/или перераспределением жидкости в организме: пе-риферические отеки, отечность лица, вздутие живота, нарушения дефекации, потливость, зуд, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела в предменструальные дни, артралгии (вследствие накопления жидкости в суставной сумке).
Имеющиеся при этой форме психоневрологические симптомы также в определенной степени обусловлены повышением гидрофильности ткани головного мозга — это, прежде всего, головная боль, головокружения, раздражительность, ступорозное состояние, нарушение сна, слабость, тошнота, рвота.
У подавляющего большинства пациенток (до 75,0%) при отечной форме ПМС во II фазе МЦ отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости (Smith G.K., 1999). У некоторых больных, несмотря на видимые отеки, диурез не изменяется, что объясняется перераспределением жидкости в организме. (
Анализ возрастных особенностей клинического течения ПМС свидетель-ствует, что отечная форма наиболее распространена среди женщин раннего репродуктивного возраста (46,4%), а наименее склонны к ней пациентки активного репродуктивного возраста (6,3%). В среднем же, она встречается у 20,0%) больных с ПМС женщин, т.е. по распространенности занимает третье место после нейропсихической и цефалгической форм (Сметник В.П., 1998; Smith G.K., 1999).
Гормональными маркерами отечной формы ПМС являются: повышение содержания альдостерона, кортизола, тестостерона, серотонина и гистамина на фоне гестагенной недостаточности в лютеиновой фазе МЦ.
Развитие этой формы провоцируют стрессовые ситуации или фоновая психоневрологическая патология (в т.ч. синдром хронической усталости), артифициальные и самопроизвольные аборты, роды у юных женщин и неко-торые нейроэндокринные заболевания (ожирение, нейрообменный синдром, синдром поликистозных яичников и др.).
Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клини-ческой картине.неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматики. Основным её проявлением закономерно является головная боль разного характера — больные жалуются на чувство "сжатия", "распирания", "пуль-сации" или приступы мигрени (односторонняя пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области). Некоторые пациентки отмечают наличиепредвестников цефалгии в виде беспокойства, страха, раздражительности, слуховых или обонятельных галлюцинаций. Эпизоды головной боли часто со-провождаются разнообразными вегетативными реакциями: тошнотой, рво-той, поносами (типичные признаки гиперпростагландинемии), головокруже- нием, сердцебиением, кардиалгией, онемением конечностей, побелением кожи лица, повышенной чувствительностью к звукам и запахам.
Цефалгической форме обычно присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. В анамнезе у таких пациенток часто отмечаются нейроинфек-ции, черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов. Семейный анамнез у данного кон-тингента больных в 40,0% случаев отягощен сердечно-сосудистыми заболева-ниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ у одного из родителей.
Гормональное обследование пациенток с цефалгической формой ПМС вы-явило гиполютеинизм, повышение содержания гистамина и серотонина во II фазе МЦ. Отмечается также наличие гиперпростагландинемии (что особенно характерно для мигренеподобной головной боли), а также изменения актив-ности эндогенных опиатных нейропептидов (Сметник В.П., 1998; Frederickson H., 1997).
Кроме того, в генезе цефалгии важную роль играет кровоснабжение голо-вного мозга, нарушения которого зависят от состояния вертебральных арте-рий.
Этот факт подтверждает сочетание цефалгической формы ПМС с диагно-стированным остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, встреча-ющееся по нашим данным у каждой второй женщины старшего репродуктив-ного возраста. Y. Lee и соавт. (1999) отмечают, что у женщин с ПМС в анамнезе существует относительный риск наличия нераспознанного остеопо-роза позвонков.
По распространенности цефалгическая форма занимает второе место — она встречается в среднем у 21,1% женщин с ПМС. Удельный вес этой фор-мы в общей структуре ПМС наибольший в раннем репродуктивном (32,2%) и в позднем репродуктивном (20,0%) возрасте (Серова Т.А., 2000; Сметник В.П., 1998; DeusterP.A., 1999).
Клиническая картина кризовой формы ПМС характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников, сопровож-дающимися головной болью, пароксизмальным повышением АД, сердцебие-нием, кардиалгией (без существенных изменений на ЭКГ), потливостью, немотивированным ощущением страха смерти. При этом повышение АД мо-жет быть достаточно незначительным — на 10-20 мм рт. ст. Кризы обычно за-канчиваются так же остро, как и начинаются, их окончанию предшествует вы-деление большого объема светлой мочи низкой плотности. У некоторых больных кризы могут носить так называемый абортивный характер, т.е. иметь нетипичную для диэнцефальных кризов форму, когда отмечается наличие только части симптомов, описанных выше.
В отличие от других форм, эти пациентки в межкризовой период не чувст-вуют себя полностью здоровыми и отмечают некоторые из упомянутых ранее симптомов ПМС — это, прежде всего, головные боли, раздражительность, по- вышение АД. Состояние таких больных часто расценивается как вегето-сосу-дистая дистония (ВСД), и пациентки, соответственно, направляются на лече- ние в неврологические стационары.
Кризовая форма является наиболее тяжелым проявлением ПМС. Подобное течение заболевания зачастую является следствием не леченных ранее других форм на стадии декомпенсации или развивается на фоне других экстрагени-тальных заболеваний — сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, гипертонической болезни; патологии почек и ЖКТ, сахарного диабета и др. При этом проведение традиционной терапии ВСД и диэнцефальных кризов, зачастую, не приводит к ожидаемым клиническим результатам. Пусковым моментом для манифестации симптоматики ПМС могут быть стрессовые си-туации, вирусные инфекции (особенно нейроинфекции), обострения фоново-го заболевания на фоне длительных эмоциональных и физических перегру-зок.
Кризовая форма ПМС обычно — удел возрастных женщин, и ее частота имеет достоверную возрастную зависимость: в раннем фертильном возрасте женщины с кризовой формой составляют только 3,8% всех болеющих; в ак-тивном репродуктивном — 12,5%; а в позднем фертильном возрасте практи-чески каждая пятая пациентка с ПМС (до 20,0% случаев) страдает кризовой формой (Серова ТА., 2000; Сметник В.П., 1998; Deuster P.A., 1999).
Исследование гормонального статуса у данной категории больных выяви-ло у них достоверно более высокий уровень пролактина в сравнении с соот-ветствующими показателями у здоровых женщин и у больных с другими фор-мами ПМС такого же возраста. Хотя при этом показатели содержания пролактина в сыворотке крови зачастую не выходили за пределы возрастных норм. В некоторых случаях отмечалась относительная гиперэстрогения или снижение содержания и гестагенов, и эстрогенов в сыворотке крови.
Помимо четырех основных форм ПМС, существуют так называемые ати-пические формы, к которым относятся:
. вегето-дизовариальная миокардиодистрофия,
. гипертермическая офтальмоплегическая мигрень,
. гиперсомническая форма,
. циклические "аллергические" реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит).
Исходя из доказанной взаимосвязи развития ПМС с изменением содержа-ния стероидных гормонов, естественно, что его проявления нивелируются с выключением гормонопродуцирующей функции яичников, т.е. с началом ме-нопаузы.
Однако во время перименопаузальной гормональной перестройки, пред-шествующей наступлению гипогонадного состояния, в организме происходят изменения, выражающиеся в абсолютной и/или относительной гиперэстроге- нии, гиполютеинизме на фоне ановуляции и флуктуирующих (больших) вы- бросов гонадотропинов. В это время под воздействием гормонального дисба-ланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые по- лучили название трансформированного предменструального синдрома.
Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих заболеваний у пациенток с ПМС. Как по нашим наблюдениям, так и по данным других ав-торов (Манухин И.Б., 2001; Серова Т.А., 2000; Серов В.Н., 1995) изолирован-но ПМС встречается только у 10,5% женщин (при этом в основном отмечает-ся легкая степень тяжести и компенсированное течение нейропсихической, клинически наиболее благополучной его формы).
В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток молодого и среднего возраста превалирует патология ЖКТ, с возрастом на первый план выходят эндокринопатии и нарушения обмена веществ. Кроме того, среди фо-новых процессов при ПМС имеет место значительная распространенность воспалительных процессов различной локализации. Так, хронический аднек-сит встречается у 48,8% женщин с ПМС, пиелонефрит — у 11,1%, цистит — у 14,4%, что достоверно превышает аналогичные показатели у соответствую-щей возрастной категории женщин без ПМС.
Существенен также удельный вес сопутствующих гинекологических забо-леваний, которые сопровождаются нарушениями гормонального гомеостаза (синдром поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.). При бесплодии неясной этиологии частота ПМС со-ставляет 34,0%, а при трубном бесплодии — достигает 40,0%.
В этом контексте особо следует остановиться на распространенности в среде пациенток с ПМС генитального кандидоза, который был отмечен более чем в 50,0% случаев. Такая связь не случайна, ведь, согласно современным представлениям, в генезе нейроэндокринной патологии кандидоз рассматри-вается не только как фоновый процесс, а как существенный патогенетический фактор.
Данный факт объясняется, с одной стороны, особенностями антигенной специфичности клеточной стенки грибов рода Candida , несущей на себе эст-рогенсвязывающие протеины, и с другой — значительным влиянием их на иммунную систему организма-хозяина. Последнее обусловлено дефектом клеточного иммунитета в результате СаяйИа-специфической индукции Т-лимфоцитов-супрессоров и последующим блокированием генерации имму-ноглобулинов макрофагами. Подобное комплексное влияние возбудителя ге-нитального кандидоза может провоцировать развитие аутоиммунных заболе-ваний и альтерации гормонов в частности, что более подробно изложено в разделе "Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система женщины".
Следует отметить, что ПМС не только тяжелее протекает на фоне гинеко- логической и экстрагенитальной патологии, но и ухудшает течение ряда дру- гих заболеваний. Так, на последние 4 дня МЦ у женщин приходится 33,0% случаев острого аппендицита, 31,1% — острой респираторной вирусной инфекции, 30,0% — острых воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
Принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПМС, при его диагностике нужно исходить, в первую очередь, не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифес-тации этой симптоматики.
В 1983 году Национальный институт психического здоровья (США) реко-мендовал расценивать как ПМС патологическое состояние, сопровождаемое 30-процентным приростом симптоматики в лютеиновую фазу цикла по срав-нению с фолликулярной.
Для оптимизации диагностики ПМС предложено множество диагностиче-ских алгоритмов и клинических опросников. Модифицируя предложенные И.Б. Манухиным и соавт. (2001) принципы работы с пациентками с ПМС, мы считаем целесообразным использовать следующие этапы диагностического поиска: ^
Исключить наличие органической патологии ЦНС;
Исключить наличие психических заболеваний (при тяжелом течении нейропсихической формы иметь заключение психиатра);
Установить четкую взаимосвязь симптоматики с фазами МЦ — появле-ние клинических проявлений за 7-14 дней перед месячными и исчезновение их к концу цикла;
Использовать соответствующие опросники, дабы максимально полно выявить особенности клинической симптоматики.
Первыми специалистами, к которым обращаются больные с ПМС, доволь-но часто являются психиатры, невропатологи и, даже, психологи. Симптома-тическая терапия, проводимая в таких случаях, вероятно, дает облегчение, в особенности в I фазу цикла, когда наступает закономерная ремиссия заболе-вания. Поэтому при анализе анамнеза заболевания иногда достаточно трудно выявить основную черту ПМС — цикличность его проявлений и связь с фаза-ми МЦ.
В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно рекомендовать паци-ентке ведение дневника в течение не менее 2-3 МЦ, где женщина сама отме-чает свои жалобы и интенсивность их проявления.
Классическим на сегодня является Менструальный дистресс-опросник (МДО) Рудольфа Муса (Menstrual distress Questionnaire — MDQ), представля-ющий собой 8-компонентную шкалу, которая включает 47 симптомов (Rudolf Н. Moos, 1969):
1. Болевые проявления: 5. Задержка жидкости:
Мышечное напряжение. увеличение массы тела
Головная боль. кожные проявления
Спазмы и судороги. масталгия
Люмбалгия. отечность
Усталость 6. Негативная аффектация:
Генерализованные боли. плаксивость
2. Нарушение концентрации: . чувство одиночества
Бессонница. беспокойство, тревога
Забывчивость. невозможность расслабиться
Смущение. раздражительность
Заторможенность. перемены настроения
Затруднение концентрации. депрессия
Рассеянность. напряженность
Снижение координации движений 7. Дееспособность:
Травматизм. заботливость
3. Изменения поведения: . аккуратность
Снижение активности во время. возбуждение
учебы и на работе: . хорошее самочувствие
Сонливость. энергичность, активность
Утрата трудоспособности 8. Контроль:
Снижение социальной активности. ощущение удушья
Снижение эффективности. торакалгия
4. Вегетативные реакции: . слезотечение
Головокружения, потеря сознания. сердцебиение
Холодный пот. онемения, парестезии
Тошнота, рвота. нарушение зрения
Приливы жара
Степень проявления вышеуказанных симптомов определяется по балльной системе:
1 балл — отсутствие патологических проявлений;
2 балла — еле заметные проявления;
3 балла — явные, слабые;
4 балла — явные, средней интенсивности;
5 баллов — явные, выраженные;
6 баллов — острые, лишающие трудоспособности.
Для объективного и динамического исследования автор предлагает запол-нять календарь симптомов в предменструальный, менструальный и межмен-струальный периоды. Это даже в сложных случаях позволяет выявить цик-личность, оценить тяжесть течения, провести анализ изменений симптоматики в динамике и, соответственно, определить эффективность про-водимой терапии.
Излагая вопросы диагностики, следует отметить, что в ряде зарубежных источников, особенно психиатрической школы, наряду с понятием ПМС, употребляется термин предменструальные дисфорические расстройства — ПМДР (Premenstrual dysphoric disorder — PMDD ), который предложен в IV издании Diagnostic andStatistic Manual of Mental Disorders (Loch E., 2000; GoldJ.H., 1997).
К данному симптомокомплексу относят тяжелое течение нейропсихичес-кой формы ПМС, которое не может купироваться пациентками с помощью обычных средств (изменением образа жизни — рациональным питанием, физической активностью и т.д.) и заставляет больных прибегать к помощи врачей и принимать медикаменты. Частота этого состояния в общей структуре ПМС колеблется в пределах 3,0-9,0%, причем, наиболее характерным ее про-явлением является глубокое депрессивное состояние, которое встречается в 40,0-70,0% случаев тяжелых нейропсихических форм ПМС и является доста-точно опасным в отношении непрогнозируемого поведения пациентки.
Критериями ПМДР являются наличие 5-ти из 11-ти следующих симпомов, которые встречаются на протяжении большинства МЦ в течение последнего года, при этом они должны включать хотя бы одну из первых 4-х позиций:
1. Депрессивное состояние.
2. Беспокойство, напряженность.
3. Лабильность настроения.
4. Агрессивность, раздражительность.
5. Снижение интереса к обычному образу жизни.
6. Затруднения концентрации внимания.
7. Быстрая утомляемость, слабость.
8. Изменения аппетита.
9. Нарушения сна (бессонница/сонливость).
10. Нарушение самоконтроля.
11. Физические симптомы: масталгия, суставная боль, отеки, увеличение массы тела.
В иностранной литературе встречается также понятие DACH -синдром. Так, совокупность различных симптомов ПМС, согласно рекомендациям G.E.Abraham(1983) и С. Kupper (1996), была подразделена на четыре подгруппы: депрессия (Depression ); беспокойство, тревога (Anxiety ); измене-ние пристрастий (Craving ); гипергидратация (Hyperhydratation ). По первым буквам названий подгрупп в английском языке был предложен термин DACH-синдром.
Подобное восприятие клинической симптоматики дает возможность выделить у конкретной пациентки группу превалирующих симптомов ПМС и рационально разработать план лечебно-диагностических мероприятий.
Таким образом, нельзя не отметить, что, учитывая наиболее высокую частоту нейропсихической формы в общей структуре проявлений ПМС, эта патология представляет значительный интерес для психиатров. Однако при этом зачастую проводится преимущественно симптоматическое лечение без проведения гормонального обследования и, соответственно, без выявления
причины и механизмов развития заболевания.
Сегодня большое значение в диагностике ПМС уделяется методам опреде-ления гормонального статуса.
Гормональные исследования включают определение сывороточных кон-центраций гонадотропинов, пролактина, женских (эстрадиола, прогестерона) и мужских (тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата — ДГЭА-С) стероидов или дериватов последних в моче (17-КС).
Для получения полного представления о гормональном статусе пациентки и определения индивидуальных колебаний уровней гормонов (даже в преде-лах возрастной нормы) по фазам МЦ подобное исследование имеет смысл проводить несколько раз на протяжении цикла — в фолликулярную, овуля-торную и лютеиновую фазы. При невозможности выполнения полного объе-ма гормонального обследования его целесообразно проводить во II фазу цик-ла или на момент манифестации клинической симптоматики (при нерегулярных месячных или аменорее).
Возможна также оценка гормонального статуса по тестам функциональ-ной диагностики.
Состояние гормонопродуцирующей функции яичников опосредованно изучается при ультразвуковом исследовании гениталий на основании опре-деления их морфологических характеристик (биометрии, качества и соотно-шения стромы и фолликулярного аппарата, состояния фолликулогенеза), а также состояния матки (толщины и особенностей эндометрия, структуры миометрия). Соответствующее подробное УЗИ лучше проводить комбини-рованным методом (трансабдоминально и трансвагинально) несколько раз в динамике МЦ для получения адекватной информации о структурно-функциональном состоянии гениталий.
Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС и преимущественных клинических проявлений.
При наличии церебральной симптоматики целесообразна расширенная КТ и/или МРТ головы для исключения структурных изменений мозга, а также ЭЭГ — для определения функционального состояния ЦНС.
Для дифференциальной диагностики кардиалгии при ПМС и кардиальной патологии проводится ЭКГ. Так, дифференциальным признаком кардиалгии при ПМС, в отличие от другой сердечно-сосудистой патологии, является от-сутствие существенных изменений на ЭКГ.
При отечной форме ПМС используют методы выявления ретенции или перераспределения жидкости в организме: измерение диуреза, исследование экскреторной функции почек, определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), который высчитывается по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м).
При ПМС антропометрические исследования также целесообразно прово- дить в динамике фаз МЦ.При болезненности и нагрубании молочных желез используется УЗИ и/или маммография для дифференциальной диагностики мастодинии при ПМС с дисгормональными заболеваниями молочной железы, сопровождаемыми ма-сталгией.
При необходимости к обследованию привлекают смежных специалис-тов — терапевта, невропатолога, психиатра, эндокринолога, маммолога. Это обусловлено, как уже упоминалось, частым утяжелением течения фоновых экстрагенитальных заболеваний в период манифестации симптоматики ПМС.
В.Е. БАЛАН
д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, Москва
Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС) циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за 2-3 и более дней до менструации, нарушает привычный образ жизни и работоспособность и чередуется с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7-12 дней. Впервые ПМС был описан R.T.Frank в 1931 г. Частота заболевания несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12% .
Частота ПМС несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12%.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени дискуссионным остается вопрос является ли предменструальный синдром (ПМС) психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением.
Гипотеза, согласно которой ПМС? это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) в настоящее время не находит поддержки у большинства исследователей. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Доказано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время беременности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, симптомы предменструальньного синдрома (ПМС), как правило, купируются.
Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебания их содержания в течение менструального цикла.Считается, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон .
Полагают, чтопредменструальный синдром (ПМС) ассоциируется с действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в ЦНС. Наиболее важными из них являются 3--гидрокси-5-дегидропрогестерон (аллопрегненолон-3-OHDHP) и 3-5-тетрагидродеоксикортикостерон (3-THDOC). Данные субстанции оказывают анксиолитический, аналгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с GABA-рецепторами, которые, как считается, являются основными рецепторами, ингибирующими нервную передачу. С другой стороны, предшественник прогестерона - прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина (NMDA), участвующий во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на GABA-рецепторы. Изменение концентрации этих нейростероидов, как было доказано, играет роль в развитии симптомов ПМС .
Показано, что при ПМС нарушена функция серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-ергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться в результате активации или, наоборот, ингибирования той или иной системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана.
Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, эндорфином, ГАМК) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов» .
Перечислим основные факторы риска возникновения предменструального синдрома (ПМС):
- наследственность;
- психо-вегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (послеродовая депрессия) периоде;
- вирусные инфекции;
- частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»);
- стрессовые ситуации;
- ожирение;
- инсулинорезистентность;
- прием алкоголя;
- дефицит кальция, магния;
- дефицит витамина В6;
- погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе) .
Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейростероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время поздней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является фактором риска для развития симптомов ПМС .
Клиническая картина предменструального синдрома
Выделяют психовегетативную, отечную, цефалгическую или кризовую («синдром панических атак») формы заболевания . Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Более того, в настоящее время, согласно Международной классификации психических болезней (МКБ-10) от 1994 г., пароксизмальные расстройства (панические атаки) относят к классу «тревожных расстройств». В связи с чем кризовую форму ПМС скорее можно отнести к психовегетативной форме заболевания, и разница заключается только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов.
Симптомы ПМС весьма многочисленны.
Представляется не совсем правильным относить головные боли к «физическим» симптомам, т.к. пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеиновую фазу цикла, полностью соответствуют критериям DSM-IV для постановки диагноза ПМС. В этих случаях крайне важно провести дифференциальную диагностику между «цефалгической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. При «цефалгической» форме ПМС чаще отмечается головная боль напряжения: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавливающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок, редко сопровождается психовегетативными симптомами. «Менструальная» мигрень, согласно классификации Международного общества по головной боли, - это мигрень без ауры («простая»), 70% атак которой приходится на период от 2 дней до начала менструации и до ее окончания, при условии, что в другие дни цикла головной боли нет. Простая мигрень характеризуется приступами пульсирующей (обычно односторонней) головной боли, чаще в лобно-височно-глазничной области, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, непереносимостью света, шума и др. Очевидно, что патогенетические механизмы этих нарушений различны: при ПМС триггерным механизмом служит повышение уровня половых стероидов в среднюю лютеиновую фазу, а для менструальной мигрени характерно резкое снижение их уровня (особенно эстрогенов), в позднюю лютеиновую фазу и менструальные дни .
У некоторых женщин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые пристрастия (появляется тяга к сладкому или соленому), повышается аппетит, развивается булимия .
Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся :
- гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38°С при отсутствии признаков воспалительных процессов в организме);
- гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
- циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
- язвенный гингивит и стоматит;
- циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).
Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и на вазомоторные и обменно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у пациенток с ПМС носят чрезмерный или патологический характер .
В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС выделяют легкую и тяжелую степень заболевания. При легком течении за 2-10 дней до начала менструации появляется 3-4 из вышеперечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3-14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 симптомов, причем 2-5 из них резко выражены .
Принимая во внимание главные характеристики ПМС, его симптомы должны прекратиться с наступлением менопаузы, однако нередко при тяжелом течении заболевания выраженность симптомов может несколько ослабнуть, но они не исчезают полностью и продолжают носить циклический характер даже при отсутствии менструаций (т.н. «трансформированный предменструльный синдром»). Тяжелая клиническая картина, как правило, наблюдается у пациенток с хирургической менопаузой (синдром постовариэктомии), у которых нередко формируется астенический психовегетативный синдром при отсутствии цикличности симптомов .
Диагностика
Прежде всего, при обследовании пациенток с предменструальнм синдромом (ПМС) нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.
Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференцировать со следующими хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла :
- психические заболевания (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия);
- хронические заболевания почек;
- классическая мигрень;
- опухоли головного мозга;
- арахноидит;
- пролактин-секретирующая аденома гипофиза;
- кризовая форма гипертонической болезни;
- феохромоцитома;
- заболевания щитовидной железы.
Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов.
Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки. Специальная карта-опросник может быть подготовлена самой пациенткой, где она перечисляет (по вертикальной оси) все симптомы, которые обычно наблюдаются в течение менструального цикла, а по горизонтальной оси их выраженность по 4-балльной системе (0 баллов «нет симптома», 1 «слабо выражен», 2 «умеренно выражен», 3 «сильно выражен», вызывает резкий дискомфорт и/или негативно влияет на повседневную жизнь) в каждый из дней цикла. Согласно общепринятым критериям, диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее пяти из перечисленных в DSM-IV симптомов, из которых хотя бы одним является депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нарушали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатрических расстройств.
В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать:
- измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы цикла;
- маммографию в I фазу менструального цикла (до 8-го дня);
- оценку выделительной функции почек (определение уровня азота, мочевины, креатинина и др. в сыворотке крови);
- эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, МРТ или КТ головного мозга;
- оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения;
- рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
- консультацию невропатолога, психиатра, окулиста;
- определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
- измерение уровня артериального давления;
- исследование функции щитовидной железы;
- определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также УЗИ или МРТ надпочечников с целью исключения феохромоцитомы.
Лечение
Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов.
Общие принципы терапии ПМС:
Доказать цикличность заболевания;
- выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом:
-- отеки;
-- головные боли;
-- панические атаки;
-- психо-вегетативные изменения.
Принципы поведенческой терапии:
- подробное информирование пациентки относительно характера ее заболевания и необходимости вести ежедневный дневник симптомов;
- изменение стиля жизни (соблюдение режима труда и отдыха, умеренные регулярные физические упражнения, умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями, сбалансированное питание, ограничение соли, шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя во II фазе цикла).
Медикаментозная терапия
Основные требования к медикаментозной терапии заключаются в следующем:
Препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию;
- препараты должны быть эффективны в отношении наиболее беспокоящих симптомов (отечности, масталгии/мастодинии), головных болей, депрессии, панических атак и др.) .
В медикаментозной терапии нуждаются 5% женщин с тяжелой формой ПМС .
К симптоматическим методам терапии можно отнести назначение витамина В6 (пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг в сутки, который также используется в течение длительного времени. Ежедневный прием магния в виде MgO по 200 мг. Удобно применение комплексного препарата магне-В6 (до 6 таблеток в сутки в 2-3 приема). Установлено, что под влиянием магния уменьшаются симптомы депрессии, гидратации и повышается диурез.
Для купирования циклической масталгии применяют комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон , основным действующим компонентом которого является Agnus castus (прутняк), оказывающий дофаминергическое действие и снижающий секрецию пролактина. Его назначают по 30 капель 2 раза в день в течение не менее 3 мес. Agnus castus входит в состав препарата циклодинон, который также применяют для лечения масталгии по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день по утрам в течение 3 мес. . Результаты экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней. В ряде работ было отмечено, что женщины с масталгией имеют низкие концентрации метаболита одной из незаменимых ненасыщенных жирных кислот - линолевой кислоты, а именно, гамма-линолевой кислоты. Масло вечерней примулы содержит это вещество в высокой концентрации. Его назначают по 2 капсулы (500 мг) 3 раза в день, т.е. по 3 г в сутки в течение 2-3 мес.
Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГн-РГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГн-РГ). В нашей стране зарегистрированы следующие аГн-РГ: трипторелин (диферелин, декапептил депо), гозерелин (золадекс), лейпрорелин (люкрин), нафарелин и бусерелин, которые выпускаются в следующих формах: растворы для ежедневных подкожных инъекций и депо-суспензии, подкожные имплантаты и эндоназальные спреи. Агонисты гонадолиберина достаточно быстро и эффективно воздействуют на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось на самом высоком уровне ее регуляции. Например, трипторелин (диферилин), который обладает в 100 раз большей по сравнению с нативным гонадолиберином активностью, назначают по 3,75 мг с 1-5-го или 20-23-го дня цикла внутримышечно каждые 28 дней в течение 3-6 мес. Подавление менструальной функции у всех больных происходит на 2-м месяце лечения, субъективное улучшение - уменьшение болей, дисменореи - уже к концу 1-го месяца лечения. Действие препарата полностью обратимо, менструальная функция восстанавливается у 100% пациентов через 1-2 мес. после окончания курса лечения.
При проведения возвратной («add-back») терапии для профилактики снижения минеральной плотности костной ткани и вегетативных симптомов используют фитогормоны (климадинон), а в тяжелых случаях назначают препараты для ЗГТ непрерывного режима, а также препараты, содержащие кальций и активные метаболиты витамина D.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) достаточно успешно применяются для лечения ПМС, однако следует использовать только монофазные препараты (ярина, жаннин, фемоден, логест и др.). Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон. Дроспиренон - уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона - блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечена стабилизация и даже некоторое снижение веса, что, возможно, связано не только с их влиянием на водный баланс, но и с уменьшением аппетита, что отмечено во многих работах. Снижение таких симптомов, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин.
Одним из современных перспективных методов лечения, особенно в том случае, когда женщине необходима контрацепция, является введение внутриматочной гормональной системы мирена, выделяющей всего 20 мкг левоноргестрела (ЛНГ) в сутки непосредственно в матку (локальная терапия). Мирена разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащей эстрогенов, но вскоре было отмечено, что она обладает лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в т.ч. при ПМС. Так как доза ЛНГ в крови гораздо ниже, чем при оральном применении прогестагенов, и выделяется она равномерно (без пиков и снижений), то вероятность появления или выраженность симптомов ПМС значительно снижается. Препарат особенно показан тем женщинам, у которых ПМС сочетается с дисменореей и/или меноррагией. Примерно у 20% женщин через год после введения мирены наступает обратимая аменорея.
В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти препараты успешно купируют как перманентные, так и пароксизмальные психовегетативные симптомы у 65-70% женщин с ПМС. Учитывая современные представления о патогенезе депрессии и аффективных расстройств, к ним относят препараты различной химической структуры. Известно, что назначение ингибиторов обратного захвата серотонина улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают массу тела .
Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетина (прозака, профлузака) - 20 мг; сертралина (золофта) - 50 мг; пароксетина (паксила) - 20 мг; флувоксамина (феварина) - 50 мг; циталопрама (ципрамила) - 20 мг. Несмотря на то что все эти препараты относятся к одной группе, они обладают т.н. «вторичными» эффектами: стимулирующим (флуоксетин, золофт) или седативным (паксил, феварин), что нужно учитывать при подборе терапии. К наиболее селективным относят циталопрам, поскольку он практически не влияет на катехоламинергические нейротрансмиттерные системы. Принимая во внимание, что ПМС - это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Вышеуказанные препараты назначаются в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1-2 таблеток в сутки (клинически подбирается минимально-эффективная доза). Чаще всего у пациенток с ПМС достаточной дозой является 1 таблетка препарата, при этом прием осуществляется циклически: в первую фазу доза несколько снижается, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2-4 мес. Курс лечения составляет 4-6 мес., проведение поддерживающей терапии - до 12 мес.
При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к т.н. «норадренергическим» антидепрессантам: селективному блокатору обратного захвата норадреналина - миансерину (леривону) - 15 мг; норадренергическому серотонинергическому антидепрессанту - миртазапину (ремерону) - 30 мг, которые также назначают по одной таблетке ежедневно перед сном. Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы ПМС, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения.
Предменструальный синдром (ПМС) - это сложный комплекс соматических и психических нарушений, которые появляются за 2-14 дней до менструации и, как правило, полностью исчезают после ее начала. Таким образом, ПМС развивается во второй, лютеиновой фазе менструального цикла. Можно встретить и другие названия этого состояния: синдром предменструального напряжения, циклический синдром, предменструальная болезнь.
ПМС в той или иной форме наблюдается у 3 из 4 менструирующих женщин в возрасте от 15 до 49 лет.
Особенно часто ПМС появляется в конце 3-й, начале 4-й декады лет. Обычно симптомы ПМС характеризуются периодичностью: они более выражены в одни месяцы и могут исчезать в другие.
Симптомы предменструального синдрома традиционно делят на две группы:
Эмоциональные и поведенческие: напряженность и тревожность; перепады настроения, раздражительность, приступы гнева или плача; подавленное настроение, изменения аппетита (от полного отсутствия до резко выраженного чувства голода), нарушения сна (бессонница) и концентрации внимания, стремление отгородиться от окружающих, повышенная чувствительность к звукам и запахам.
Общесоматические: головная боль, чувство распирания в глазных яблоках, боль в области сердца, общая слабость, прибавка массы тела за счет задержки жидкости, вздутие живота, тошнота, нагрубание молочных желез, боль в суставах и мышцах, онемение рук, жидкий стул или запоры.
Симптомы ПМС могут проявляться в различных сочетаниях и характеризоваться различной интенсивностью, в связи с чем различают легкую (3–4 симптома) и тяжелую (5–12 проявлений) форму ПМС. Иногда эмоциональные и поведенческие расстройства ПМС лишают женщину трудоспособности; в таких случаях говорят о предменструальной дисфории. По другой классификации выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии ПМС. В первом случае заболевание не прогрессирует, во втором - тяжесть симптомов с годами нарастает и в третьем - после прекращения менструации проявления ПМС сохраняются на протяжении все более и более длительного времени.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов ПМС делят на четыре формы: нервно-психическую (превалируют эмоциональные и поведенческие симптомы - см. выше), отечную (на первый план выходят отечность лица, голеней, пальцев, нагрубание молочных желез), цефалгическую (выражены головная боль, тошнота, рвота, головокружение) и кризовую (в виде приступов преобладают сердцебиение, чувство страха смерти, повышение артериального давления, онемение конечностей). Деление ПМС на эти формы позволяет подобрать наиболее эффективное лечение.
Точные причины ПМС неизвестны, однако определены факторы, способствующие развитию этого состояния. Франк, описавший этот синдром в 1931 г., полагал, что его причиной служит избыток эстрогенов. Позже было высказано мнение о снижении прогестерона во вторую фазу менструального цикла. Нет сомнений, что проявления ПМС зависят от циклических колебаний гормонов. Об этом свидетельствует исчезновение синдрома при беременности и наступлении менопаузы. Колебания серотонина (нейромедиатора) в головном мозге отвечают за изменения настроения человека. Полагают, что недостаточное его количество может способствовать развитию предменструальной депрессии, нарушениям сна, изменению аппетита, общей слабости. Сторонники теории «водной интоксикации» указывают на изменения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон, которая играет важную роль при развитии гипертонической болезни. Многие исследователи считают первичными нейро-гормональные нарушения в области двух очень важных структур головного мозга - гипоталамуса (рассматривают ПМС как проявление гипоталамического синдрома) и гипофиза (ведущую роль отводят меланостимулирующему гормону и его взаимодействию с эндорфинами).
Тяжелые роды, аборты, стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, особенно нейроинфекции, переутомление служат пусковыми факторами в развитии ПМС. Чаще этот синдром возникает у женщин с уже имеющимися заболеваниями внутренних органов. Замечено, что недостаток в пище витаминов и микроэлементов на фоне повышенного употребления соленых продуктов, кофе и алкоголя также способствуют развитию ПМС. Заболевание чаще наблюдается у представительниц умственного труда. Прослеживается наследственный характер заболевания.
Диагностика предменструального синдрома
Симптомы ПМС многочисленны. Поэтому часто больные обращаются к терапевту и невропатологу. Лечение представляется успешным. Это объясняется тем, что после менструации симптомы заболевания исчезают. Потом приходит разочарование в связи с возобновлением симптоматики. Цикличность проявлений наводит на мысль о ПМС и служит поводом для направления больной к гинекологу. Многие специалисты признают следующие критерии для постановки диагноза ПМС: цикличность (повторяемость) симптомов, возникающих в лютеиновой (второй) фазе (за 2-14 дней до менструации) и отсутствие их на протяжении не менее 7 дней фолликулярной (первой) фазы; симптомы должны нарушать качество повседневной жизни.
Врач-гинеколог обязательно выполняет влагалищное и ректальное исследование малого таза, тщательно изучает жалобы больной с учетом ее образа жизни, предшествующих заболеваний. Существенную пользу может оказать дневник больной (календарь), в котором отмечены даты появления и исчезновения симптомов, а также даты менструаций. При необходимости определяют концентрацию гормонов в крови, причем содержание прогестерона определяют в обе фазы менструального цикла. Показаны рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография, электрокардиография, маммография (в первую фазу цикла), консультация окулиста (состояние глазного дна), невропатолога, в некоторых случаях психиатра. Дополнительные обследования помогают исключить другие гинекологические заболевания и выбрать наиболее рациональную терапию.
Лечение предменструального синдрома начинают с нормализации питания и изменения образа жизни. Чтобы избавиться от метеоризма и чувства переполнения желудка, необходимо принимать пищу часто и небольшими порциями. Ограничение соленых продуктов снижает задержку жидкости. Наиболее полезны углеводы, содержащиеся во фруктах, овощах и цельных зернах. Потребность в кальции лучше покрывать за счет молочных продуктов, но не пищевых добавок. Не следует употреблять напитки, содержащие алкоголь и кофеин. Соблюдение диеты особенно важно во вторую фазу менструального цикла. Имеются данные о существенном снижении риска появления ПМС при употреблении повышенного количества витаминов группы В, но только из пищевых источников. Необходимы физические упражнения, посещения тренажерного зала. Полезны быстрая ходьба на свежем воздухе, плавание, катание на лыжах и др. Занятия физической культурой и спортом должны проходить регулярно. Показаны массаж и занятия йогой, которые научат расслаблять мышцы, глубоко и правильно дышать. Для сна необходимо отводить достаточное количество времени.
Пероральные контрацептивы тормозят овуляцию, стабилизируют концентрации половых гормонов в крови и, таким образом, облегчают симптомы ПМС. В связи с гиперэстрогенией (эстрогены способствуют задержки жидкости) показано назначение прогестагенов (группа гормонов, производных прогестерона), например, дюфастона, утрожестана, которые назначают в течение 10 дней с 16-го дня менструального цикла. Последнее время для устранения симптомов ПМС применяется новый уникальный прогестаген дроспиренон, являющийся производным спиролактона (мочегонного средства). Поэтому он препятствует задержке натрия и воды в организме и предотвращает такие эффекты, вызванные эстрогенами, как увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. Дроспиренон особенно эффективен при отечной форме ПМС.
Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) - флуоксетин (прозак, сарафем), пароксетин (паксил), сертралин (золофт) и другие - очень эффективны в устранении эмоциональных и поведенческих расстройств ПМС и особенно в случаях предменструальной дисфории. Эти препараты можно назначать за две недели до наступления менструации. С этой целью назначают также транквилизаторы (рудотель) и нейролептики (сонапакс). При цефалгической и других формах ПМС оправдано назначение препаратов, улучшающих обменные процессы в головном мозге, например, ноотропила и аминалона.
Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и др.) облегчают такие симптомы, как нагрубание молочных желез, головную боль.
Из мочегонных средств предпочтение отдают верошпирону (антагонисту альдостерона), который назначают за 4 дня до появления симптомов (дату помогает определить дневник больной), прием продолжают до менструации.
Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.
Помните, что с проявлениями ПМС нельзя мириться, потому что нередко они ухудшают качество жизни и ведут к потере трудоспособности. Изменение образа жизни и медикаментозная терапия эффективны при лечении данного заболевания.
29. Предменструальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение
Предменструальный синдром - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота ПМС увеличивается с возрастом.
Этиопатогенез:
1) теория водной интоксикации : ведущая роль отводится гиперэстрогении и связанной с этим задержкой натрия и воды в тканях, особенно в ЦНС
2) гормональная теория : ПМС связан с гиперпростагландинемией и гиперпролактинемией
3) аллергическая теория : ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону
4) теория психосоматических нарушений : психические нарушения развиваются на фоне соматических и уже сформировавшихся биохимических и гормональных расстройств
Классификация ПМС:
а) по степени тяжести:
1. легкая форма - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов
2. тяжелая форма - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации при значительной выраженности 2-5 (или всех) симптомов
б) по стадии процесса:
1. компенсированная - отсутствие прогрессирования симптомов, появление симптомов во 2-ой фазе цикла и прекращение их с наступлением менструации
2. субкомпенсированная - симптомы заболевания с годами усиливаются, тяжесть прогрессирует как по количеству, так и по интенсивности симптомов; симптомы появляются с середины цикла и заканчиваются после прекращения менструаций
3. декомпенсировання - симптомы продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем светлые промежутки постепенно сокращаются
в) клинические формы ПМС:
1. нервно-психическая форма - преобладают раздражительность, депрессия (чаще у молодых), слабость, плаксивость, агрессивность (в переходном возрасте), менее выражены повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез
2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность, слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл.
3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД.
Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ, РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника, УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов.
Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется:
1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха
2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока
3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная электроанальгезия
4. Гормональная терапия:
а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин
б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагеннымипрепаратамы: нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме
в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х
5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален
6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин)
7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон.
8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин
9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы
30. Посткастрационный синдром. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.
Патогенез : связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Клиника : симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3 мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психо-эмоциональное расстройство сохраняется длительное время.
Клинические симптомы:
1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки
2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области
3) гипертензия
4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональнаякардиопатия
5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия
6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово
7) гепатохолецистит и др.
8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти
9) пародонтоз
10) атрофический кольпит
11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.
Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.
Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства, направлено на нормализацию функции головного мозга
1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицеваяионогальванизация с раствором брома
2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.
3) медикаментозная гормональная терапия:
а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами
