क्या कोरोनरी हृदय रोग के लिए सर्जरी आवश्यक है? आईबीएस - सर्जिकल उपचार के लिए संकेत। पुनरुद्धार के अप्रत्यक्ष तरीके

कोरोनरी हृदय रोग का सर्जिकल उपचार विकास के कई चरणों से गुजरा है। उनमें से पहला चालू है सहानुभूति विभाग तंत्रिका तंत्र, जिसका उद्देश्य दर्द के मार्गों को बाधित करना और कोरोनरी वाहिकाओं की ऐंठन को खत्म करना है। यह फार्माकोथेरेपी की सर्जिकल निरंतरता है।

रेट्रोस्टर्नल नोवोकेन नाकाबंदी, तारकीय नाड़ीग्रन्थि (C8 और T1) को हटाना - स्टेलेक्टोमी।

कोरोनरी हृदय रोग के सर्जिकल उपचार के विकास में अगला चरण पेरीकार्डियम (थॉम्पसन), कंकाल चूहों (बेक), और ओमेंटम (ओ'शॉघनेसी) के टांके का उपयोग करके मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के अप्रत्यक्ष तरीकों द्वारा दर्शाया गया है। ये ऑपरेशन भी अप्रभावी हैं, क्योंकि संवहनी चरण (लाल निशान) के बाद अंगों के बीच कोई भी सिकाट्रिकियल आसंजन अवास्कुलर (सफेद निशान) बन जाता है।

1958 में फेवलोरो द्वारा पहला ऑपरेशन करने के बाद सर्जिकल उपचार कोरोनरी हृदय रोग के खिलाफ लड़ाई में सबसे आगे आया। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (CABG), जिससे कोरोनरी वाहिकाओं पर प्रत्यक्ष पुनर्निर्माण कार्यों का चरण शुरू होता है। इस पद्धति का विकास एक जटिल शोध पद्धति - चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी के अभ्यास में आने से पहले हुआ था, जो कोरोनरी धमनियों के संकुचन के स्थानों को निर्धारित करना संभव बनाता है। कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए धन्यवाद, यह स्थापित किया गया कि इन वाहिकाओं को नुकसान फैलाना नहीं है, बल्कि प्रकृति में खंडीय है, और इसलिए उन्हें बाईपास किया जा सकता है।

सीएबीजी का सिद्धांत सरल है: आरोही महाधमनी और संकुचन स्थल से दूर कोरोनरी वाहिका के बीच एक शंट लगाया जाता है। शंट ऑटोवेनस या ऑटोआर्टरी हो सकता है। ज़ेनोग्राफ़्ट, प्रत्यारोपण। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग को वर्तमान में एक आपातकालीन ऑपरेशन माना जाता है तीव्र हृदयाघातमायोकार्डियम। समय पर ऑपरेशन मायोकार्डियल नेक्रोसिस के क्षेत्र को रोक सकता है या काफी कम कर सकता है। यदि आवश्यक हो, तो एकाधिक शंट लगाए जा सकते हैं।

थोरैकोकोरोनरी बाईपास सर्जरी. सेंट पीटर्सबर्ग की मिलिट्री मेडिकल अकादमी के प्रोफेसर कोलेसोव ने एक वैकल्पिक सीएबीजी ऑपरेशन का प्रस्ताव रखा - एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस, जो आंतरिक स्तन धमनी और कोरोनरी वाहिका के बीच रखा जाता है। ऑपरेशन कम प्रभावी है, लेकिन इसके फायदे हैं। सबसे पहले, दो के बजाय एक एनास्टोमोसिस किया जाता है। दूसरे, महाधमनी के रिफ्लेक्सोजेनिक क्षेत्र पर सर्जरी के खतरनाक चरण से बचना संभव है। तीसरा, सर्जरी शंट के घाव को रोकती है क्योंकि यह शरीर से जुड़ा होता है।

हृदय ताल विकारों का शल्य चिकित्सा उपचार. हृदय चालन प्रणाली के भाग के रूप में, उम्र के साथ आवेगों को संचारित करने वाले तंतुओं की संख्या कम हो जाती है। और प्रतिशत बढ़ जाता है संयोजी ऊतक. यदि हृदय की संचालन प्रणाली के तत्व स्वयं को प्रतिकूल परिस्थितियों (कोरोनरी धमनी रोग, दिल का दौरा) में पाते हैं, तो यह प्रक्रिया तेज हो जाती है और हृदय ताल में गड़बड़ी हो जाती है। अनुप्रस्थ और अनुदैर्ध्य एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक हैं। अनुप्रस्थ नाकाबंदी के साथ, चालन प्रणाली के साइनस-एट्रियल और एट्रियोवेंट्रिकुलर भागों के बीच संबंध बाधित हो जाता है। अपूर्ण नाकाबंदी संभव है, जब वेंट्रिकुलर संकुचन निश्चित अंतराल (एडम्स-स्टोक्स सिंड्रोम) पर होते हैं, और पूर्ण नाकाबंदी (अनुप्रस्थ नाकाबंदी) होती है। अनुप्रस्थ नाकाबंदी के साथ, अटरिया एक सामान्य लय में सिकुड़ता है - 65-80 संकुचन प्रति 1 मिनट (साइनस लय), और निलय - दूसरे क्रम के पेसमेकर के कारण 40-50 प्रति 1 मिनट की आवृत्ति पर।

सवाल:नमस्ते!

मेरी दादी 86 वर्ष की हैं, अच्छे स्वास्थ्य में हैं, प्रसन्नचित्त हैं, लेकिन एक साल पहले उन्हें कोरोनरी धमनी रोग का पता चला था। उसके पास वंक्षण हर्निया, पहले जिन सर्जनों ने उसे देखा था उन्होंने कहा था कि "धैर्य रखें, कुछ न करें, या अपने जोखिम पर" - उसकी उम्र और हृदय के कारण। लेकिन हर्निया बढ़ रहा है... मुझे इंटरनेट से "दूसरी राय" चाहिए: क्या सब कुछ ठीक है, सर्जरी असंभव है? और गला घोंटने वाली हर्निया की गंभीर स्थिति में, क्या करें?

आपके उत्तर के लिए अग्रिम धन्यवाद.

उत्तर:शुभ दोपहर। कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) एक काफी सामान्य बीमारी है; आंकड़ों के अनुसार, यह रूसी संघ की लगभग 14% आबादी को प्रभावित करता है, और आयु वर्ग 70 वर्ष से अधिक आयु वालों का कुल योग अधिक है - लगभग 50%। आईएचडी के इतने अधिक प्रसार का एक परिणाम इस बीमारी की विभिन्न प्रकार की समस्याओं (जटिलताओं) के इलाज के लिए डॉक्टरों की निरंतर तत्परता है। यानी आईएचडी ही नहीं है बड़ी समस्याडॉक्टरों के लिए, साथ ही सर्जरी और एनेस्थीसिया के लिए एक निषेध। इस बीमारी का विशिष्ट रूप महत्वपूर्ण है, इसलिए यदि आपकी दादी को उच्च कार्यात्मक वर्ग (एफसी 3-4) का एनजाइना है तो वैकल्पिक सर्जरी वर्जित होगी।

बुजुर्ग और वृद्धावस्था निश्चित रूप से शल्य चिकित्सा उपचार के लिए वर्जित नहीं हैं; उदाहरण के लिए, यूरोप में, इस उम्र के मरीज़ अपवाद के बजाय नियम हैं। इस प्रकार, सबसे अधिक संभावना है, कार्यान्वयन में कोई वस्तुनिष्ठ बाधाएँ नहीं हैं आवश्यक संचालन(बशर्ते कि दादी को कोई अन्य बीमारी न हो जिसके बारे में आप बताना भूल गए हों)।

क्या करें? यदि आपके अस्पताल के डॉक्टर ऑपरेशन और एनेस्थीसिया के अंतिम परिणाम पर संदेह करते हैं, तो मैं ऐसी जगह पर ऑपरेशन नहीं करूंगा, क्योंकि, सबसे अधिक संभावना है, डॉक्टरों का संदेह गंभीरता के बजाय उनके कम पेशेवर स्तर का संकेतक है। आपकी दादी की स्वास्थ्य स्थिति. इसलिए, किसी उच्च स्तरीय क्लिनिक से सलाह लेने का प्रयास करें।

जहाँ तक जोखिमों की बात है, वे हमेशा मौजूद रहते हैं, चाहे एक युवा बिल्कुल स्वस्थ व्यक्ति में या एक बुजुर्ग बीमार रोगी में। केवल पहले मामले में वे छोटे हैं, दूसरे में - बड़े, लेकिन वे अभी भी दोनों में मौजूद हैं। आपके द्वारा दिए गए विवरण ("स्वास्थ्य खराब नहीं है, प्रसन्नचित्त...") के आधार पर, ऐसा लगता है कि आपकी दादी का स्वास्थ्य वास्तव में उतना खराब नहीं है, इसलिए, उन्हें औसत सांख्यिकीय जोखिम है। शुभकामनाएं!

सवाल:प्रिय डॉक्टर, आपके विस्तृत और त्वरित उत्तर के लिए बहुत-बहुत धन्यवाद! हमारी समस्याओं को नज़रअंदाज़ न करने और बहुमूल्य सलाह देकर मदद करने के लिए धन्यवाद! यदि आपको याद हो तो मैंने आपको सांस की तकलीफ के बारे में लिखा था (मैं राइनोप्लास्टी की तैयारी कर रहा हूं)। मैंने लिखा कि मुझे बार-बार सिरदर्द होता है। जैसा कि बाद में पता चला, यह निम्न रक्तचाप था। यह हमेशा 90/60 था और इससे मुझे कोई परेशानी नहीं हुई, लेकिन जाहिर तौर पर, उम्र के साथ, शरीर के लिए सामान्य दबाव भी बदल जाता है... जब दबाव कम हो जाता है, तो बाईं ओर के क्षेत्र में एक भयानक छेदन दर्द शुरू हो जाता है मंदिर और निचले हिस्से को ढकता है, मैं कॉफी पीता हूं - यह तुरंत दूर हो जाता है। 100/70, मुझे पहले से ही अच्छा लग रहा है। यह पता चलने के बाद कि सिरदर्द का कारण निम्न रक्तचाप है - मैं हर सुबह काम पर कॉफी पीता हूं, अन्यथा यह फिर से शुरू हो जाता है... डॉक्टर, कृपया मुझे बताएं, इस मामले में, क्या मैं ऑपरेशन कर सकता हूं और एनेस्थीसिया दे सकता हूं? बहुत डरावना। इसके अलावा, आप खाली पेट सर्जरी के लिए जाते हैं, और मुझे कॉफी के बिना सिरदर्द नहीं होता है। क्या एनेस्थीसिया के दौरान रक्तचाप काफी कम हो सकता है? क्या यह सब नियंत्रित है? मैं बहुत डरा हुआ हूं, मुझे लगता है कि मैं मरने वाला हूं :(

उत्तर:फिर से हैलो। सामान्यतः कम धमनी दबावसर्जरी के लिए विपरीत संकेत नहीं है. कोई भी एनेस्थीसिया वास्तव में दबाव में कमी का कारण बन सकता है, हालांकि, जब ऐसी प्रवृत्ति प्रकट होती है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट तुरंत अंतःशिरा प्रशासन करता है विशेष औषधियाँ, हृदय प्रणाली के कामकाज को तुरंत बढ़ाना और स्थिर करना। इसलिए आपको भी इस बात की चिंता नहीं करनी चाहिए. जिज्ञासावश, मैंने बाह्य रोगियों (ज्यादातर युवा महिलाओं) के अपने डेटाबेस को देखा, और यह पता चला कि उनमें से 5.5% का सिस्टोलिक ("ऊपरी") रक्तचाप 90-95 मिमी एचजी से अधिक नहीं था। कला। सामान्य तौर पर, निम्न रक्तचाप ऐसी दुर्लभ स्थिति नहीं है। शुभकामनाएं।

सवाल:शुभ दोपहर, प्रिय डॉक्टर! कृपया सलाह दें: क्या मेरी मां पर कोलेसिस्टेक्टोमी करना संभव है, वह 63 वर्ष की हैं, अल्ट्रासाउंड और एमआरआई के परिणामों के अनुसार यह काम नहीं करता है पित्ताशय की थैली, पूरी तरह से पथरीला, बिना गैप के, सहवर्ती रोग: इस्केमिक हृदय रोग, अतालता प्रकार, निरंतर नॉर्मो-टैचीसिस्टोलिक फॉर्म के प्रकार का एनआरएस, अलिंद फिब्रिलेशन, सीएचएफ 1 एफसी 2. माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता 1-2 चरण, आईडीसी 1-2 चरण। टेलबोन पर एक सिस्ट भी होता है, यानी। वह ज्यादा देर तक अपनी पीठ के बल लेटी नहीं रह सकती। काय करते??? एक सर्जरी करो? क्या उसका दिल एनेस्थीसिया झेल पाएगा और ऑपरेशन के बाद उसे कैसा महसूस होगा? क्या एनेस्थीसिया स्वास्थ्य की स्थिति और विशेष रूप से झिलमिलाहट को प्रभावित करेगा, यह कैसे काम करेगा?

उत्तर:नमस्ते। आपके द्वारा वर्णित सहवर्ती बीमारियाँ एनेस्थीसिया और सर्जरी के लिए मतभेद नहीं हैं, एकमात्र अपवाद एट्रियल फ़िब्रिलेशन है, या बल्कि इसका रूप है। 100 प्रति मिनट से कम की हृदय गति पर, यानी अतालता के नॉर्मोसिस्टोलिक रूप के साथ, एक नियोजित ऑपरेशन करना सुरक्षित है। नॉर्मो-टैचीसिस्टोलिक रूप इंगित करता है कि नाड़ी समय-समय पर 100 बीट प्रति मिनट की सीमा से अधिक होने की दिशा में बदलती रहती है। यानी, सर्जरी के लिए जाने से पहले, आपको अतालता का अच्छी तरह से इलाज करने की ज़रूरत है - सामान्य हृदय गति (नॉर्मोसिस्टोलिक फॉर्म) प्राप्त करने के लिए। इस समस्या का समाधान आपके स्थानीय चिकित्सक या हृदय रोग विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए।

हृदय रोग की पृष्ठभूमि में एनेस्थीसिया देना निस्संदेह एक निश्चित जोखिम है। हृदय जोखिम सूचकांक के अनुसार, आपकी माँ दूसरी श्रेणी की है, जिसका अर्थ है कि जीवन-घातक जटिलताओं के विकसित होने की संभावना लगभग 2.5% है। यह क्या है संभावित जटिलताएँ? तीव्र हृदय विफलता, गंभीर अतालता, रोधगलन। 2.5% - संभावना बहुत अच्छी नहीं लगती, लेकिन यह काफी वास्तविक है। इस जोखिम से बचने के लिए क्या करना होगा? सबसे पहले, ऑपरेशन के लिए पर्याप्त रूप से तैयारी करें (यहां मुख्य भूमिका हृदय रोग विशेषज्ञ की होनी चाहिए, यानी आपको एक अच्छा विशेषज्ञ खोजने का प्रयास करने की आवश्यकता है)। और, दूसरी बात, एनेस्थीसिया करने वाला एनेस्थेसियोलॉजिस्ट वास्तव में एक अनुभवी और पेशेवर डॉक्टर होना चाहिए (वह यह सुनिश्चित करने के लिए हर संभव प्रयास करेगा कि हृदय नियोजित ऑपरेशन को सहन कर सके)।

जहां तक ​​सिस्ट का सवाल है, आपको सर्जनों से परामर्श लेने की जरूरत है। यह किसी भी तरह से एनेस्थीसिया को प्रभावित नहीं करेगा, लेकिन यह पश्चात की अवधि को प्रभावित कर सकता है। यह जानना महत्वपूर्ण है कि क्या ऑपरेशन के बाद माँ अपने पक्ष में रह पाएगी: क्या नियोजित ऑपरेशन के बाद यह संभव है; क्या इससे दर्द होगा; यदि गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित करने की आवश्यकता है, जहां सभी मरीज़ अपनी पीठ के बल लेटे हुए हैं, तो ये सभी प्रश्न सर्जन से पूछे जाने चाहिए। यदि कुछ संभव न हो तो सिस्ट को खत्म करने के लिए सर्जरी पर विचार करना चाहिए।

शुभकामनाएं!

सवाल:क्या एनेस्थीसिया शक्ति को प्रभावित करता है?

उत्तर: शुभ रात्रि. नहीं, एनेस्थीसिया किसी भी तरह से पोटेंसी को प्रभावित नहीं करता है; पश्चिम में इस विषय पर दर्जनों अध्ययन समर्पित किए गए हैं, जिनमें से किसी ने भी पोटेंसी पर सामान्य एनेस्थीसिया के किसी भी नकारात्मक पहलू का खुलासा नहीं किया है। जहां तक ​​क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीकों (विशेष रूप से) का सवाल है, हां, एक राय है कि इसे करने के बाद पुरुषों को यौन क्षेत्र में कुछ समस्याओं का अनुभव हो सकता है।

शुभकामनाएं!

सवाल:नमस्ते! मैं अपने प्रश्न का उत्तर पाना चाहूँगा। मेरी मां गांठदार गण्डमाला (4 सेमी) को हटाने के लिए ऑपरेशन कराने जा रही है, क्या इसके तहत ऑपरेशन करना संभव है? स्थानीय संज्ञाहरण? क्योंकि एक महीने पहले कोरोनरी एंजियोग्राफी के कारण उनकी नैदानिक ​​मृत्यु हो गई थी; जब कंट्रास्ट दिया गया तो उन्हें लगातार असिस्टोल की समस्या थी। पुनर्जीवन के बाद की अवधि में, 5 फ्रैक्चर की उपस्थिति का पता चला: पुनर्जीवन उपायों के लिए 4 रिब फ्रैक्चर, 1 स्टर्नम फ्रैक्चर, निमोनिया, सबक्लेवियन से घुसपैठ, कंधे के जोड़ की चोट से बर्साइटिस। मनोवैज्ञानिक रूप से, वह सामान्य एनेस्थीसिया से गुजरने से डरती है। कृपया मुझे बताएं कि संकेतों को देखते हुए, मैं अगले ऑपरेशन के लिए कब जा सकता हूं, और किस एनेस्थीसिया का संकेत दिया गया है?

उत्तर:शुभ संध्या। आम तौर पर गांठदार गण्डमालाके अंतर्गत कार्य करें जेनरल अनेस्थेसिया, हालाँकि कुछ सर्जन स्थानीय एनेस्थीसिया का भी उपयोग करते हैं। मूल रूप से, एनेस्थीसिया विधि का चुनाव तीन चीजों पर निर्भर करता है: अस्पताल में स्वीकृत मानक (दूसरे शब्दों में, परंपराएं), सर्जन का अनुभव (हर सर्जन उच्च गुणवत्ता वाला स्थानीय एनेस्थीसिया नहीं कर सकता), और गण्डमाला की शारीरिक रचना (आकार, आस-पास के ऊतकों और अंगों के साथ संबंध)। इसलिए, केवल वही सर्जन जो आपकी मां का ऑपरेशन करेगा, आपको बता सकता है कि लोकल एनेस्थीसिया के तहत ऑपरेशन करना संभव है या नहीं।

जहाँ तक संभव संज्ञाहरण का प्रश्न है। कंट्रास्ट के प्रशासन के कारण एसिस्टोल एक दुर्लभ स्थिति नहीं है, और यह कोरोनरी एंजियोग्राफी की ज्ञात और हमेशा अपेक्षित जटिलताओं में से एक है, यानी, यह कोरोनरी एंजियोग्राफी की जटिलता है, न कि एनेस्थीसिया की। इसलिए, इसके विपरीत, जो ऐसिस्टोल हुआ है, वह किसी भी तरह से आगामी एनेस्थीसिया के साथ संभावित कठिनाइयों के बराबर नहीं है। पसलियों और उरोस्थि के फ्रैक्चर, निमोनिया भी एनेस्थीसिया के लिए एक विरोधाभास नहीं है, केवल एक चीज यह है कि नियमित एनेस्थीसिया केवल फ्रैक्चर ठीक होने के बाद ही संभव होगा और निमोनिया से पूरी तरह ठीक होने के 1 महीने से पहले नहीं। सबक्लेवियन कैथेटर की स्थापना के बाद "घुसपैठ" और कंधे के जोड़ का बर्साइटिस एनेस्थीसिया के लिए विपरीत संकेत नहीं हैं।

एनेस्थीसिया में अब भी क्या बाधाएँ हो सकती हैं? सबसे पहले, यह वह स्थिति है जिसके लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी की गई थी और, सख्ती से कहें तो, इस अध्ययन के परिणाम। आपने इस बारे में कुछ नहीं कहा, लेकिन ये जानकारी बहुत महत्वपूर्ण है. इस प्रकार, हाल ही में दिल का दौरा (6 महीने से कम), अस्थिर एनजाइना, कार्यात्मक वर्ग 3-4 का स्थिर एनजाइना वैकल्पिक सर्जरी के लिए और तदनुसार, एनेस्थीसिया के लिए एक विपरीत संकेत होगा। दूसरे, यह जानना जरूरी है कि आखिर स्टेंटिंग की गई थी या नहीं। हृदय धमनियांया नहीं (यदि स्टेंट स्थापित है, तो स्टेंट के प्रकार के आधार पर, 3-12 महीने से पहले नियोजित ऑपरेशन करना संभव नहीं होगा)।

किस एनेस्थीसिया का संकेत दिया जाएगा? एनेस्थिसियोलॉजी की दर्जनों पाठ्यपुस्तकें कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों के लिए एनेस्थीसिया की विशिष्टताओं के लिए समर्पित हैं, इसलिए "प्रश्न और उत्तर" अनुभाग के भीतर उनके सार को एकाधिक में प्रस्तुत करना संभव नहीं है। हालाँकि, आपके प्रश्न का उत्तर देना अभी भी संभव है: आपकी माँ को पेशेवर रूप से निष्पादित एनेस्थीसिया दिखाया जाएगा (यह "यह क्या है?" लेख में पर्याप्त विवरण में वर्णित है)।

मैं ईमानदारी से आपकी माँ के स्वास्थ्य, सुरक्षित एनेस्थीसिया और सर्जरी की कामना करता हूँ!

कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के लिए ड्रग थेरेपी हमेशा परिणाम नहीं देती है। यदि ऐसा होता है, तो वे सर्जरी के माध्यम से कोरोनरी हृदय रोग का इलाज करने का निर्णय लेते हैं। कामकाजी उम्र के लोगों के लिए कोरोनरी धमनी रोग का सर्जिकल उपचार सबसे अच्छा विकल्प है, क्योंकि इस तरह के उपचार से समस्या से जल्दी छुटकारा मिलता है। इसका मतलब यह है कि कोरोनरी धमनी रोग से पीड़ित व्यक्ति कम समय में कार्यक्षमता बहाल करने में सक्षम होगा।

एंजियोप्लास्टी - एक गुब्बारा प्लाक को दबाता है

किन मामलों में सर्जरी जरूरी है?

यदि कोरोनरी हृदय रोग के विकास का कारण एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े हैं, तो उन्हें दवाओं से हटाना असंभव है, ऐसी स्थिति में कोरोनरी हृदय रोग के सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जाती है, लेकिन यह एकमात्र कारण नहीं है। ऐसी चिकित्सा को अंजाम देने के लिए, कई शर्तों को पूरा करना होगा:

1. एनजाइना पेक्टोरिस की गंभीरता, इसका प्रतिरोध। एनजाइना पेक्टोरिस उन दवाओं से प्रभावित नहीं होता है जो पहले इस्तेमाल की गई थीं। इसका मतलब यह है कि उच्चारण अवश्य होना चाहिए नैदानिक ​​तस्वीरइस्कीमिया।
2. चोट के संबंध में शारीरिक जानकारी की उपलब्धता कोरोनरी बिस्तर. उपस्थित चिकित्सक को क्षति की डिग्री, रक्त आपूर्ति के प्रकार और क्षतिग्रस्त वाहिकाओं की संख्या के बारे में जानकारी होनी चाहिए।
3. सर्जिकल उपचार के लिए संकेत रोगी की उम्र हो सकती है।
4. हृदय का संकुचनशील कार्य।

टिप्पणी! रोग के उपचार की विधि का निर्धारण अंतिम तीन कारकों पर आधारित है। वे आपको सर्जरी के जोखिम और ठीक होने के पूर्वानुमान को समझने में मदद करेंगे।

शल्य चिकित्सा उपचार के लिए संकेत:

• कोरोनरी धमनियों में अनेक चोटें।
• स्टेम धमनियों में स्टेनोसिस की उपस्थिति।
• कोरोनरी धमनियों के मुंह का सिकुड़ना - दायीं या बायीं ओर।

मतभेद

आईएचडी का इलाज करते समय, निम्नलिखित मामलों में सर्जरी का उपयोग नहीं किया जाता है:

1. यदि मायोकार्डियल रोधगलन को 4 महीने से कम समय बीत चुका हो।
2. यदि हृदय की गंभीर विफलता के कारण मायोकार्डियम कमजोर हो गया हो।
3. जब हृदय की सिकुड़न क्रिया कम हो जाती है।
4. ऐसे मामलों में जहां परिधीय हृदय धमनियों में कई फैले हुए घाव होते हैं।

उपचार के तरीके

ऐसी बीमारी को आमूल-चूल पद्धति से ठीक करने के कई तरीके हैं, जिनमें शामिल हैं:

• एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग।
• शंटिंग.
• बाहरी प्रतिस्पंदन और कार्डियक शॉक वेव थेरेपी गैर-आक्रामक तकनीकें हैं जो दवा उपचार का विकल्प बन सकती हैं।

प्रत्येक तकनीक की अपनी विशिष्टताएँ और प्रभावशीलता होती है; हर चीज़ पर विस्तार से विचार किया जाना चाहिए।

एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग

बहुत पहले नहीं, यह विधि लोकप्रिय थी और अक्सर उपयोग की जाती थी। यह न्यूनतम आक्रामक तकनीक आज अपनी प्रासंगिकता खोती जा रही है। कारण काफी वस्तुनिष्ठ हैं - परिणाम लंबे समय तक नहीं रहता है।

लेकिन आधुनिक तकनीकें स्टेंटिंग तकनीक के कारण प्रभाव को लंबे समय तक बनाए रखना संभव बनाती हैं। यह तकनीक बैलून एंजियोप्लास्टी के समान है, लेकिन इसमें एक महत्वपूर्ण अंतर है - गुब्बारे के अंत में, जिसे रोगी की वाहिका में डाला जाता है, एक फ्रेम होता है जो रूपांतरित करने की क्षमता रखता है। यह एक धातु की जाली से बना होता है, जो फुलाए जाने पर बर्तन को विस्तारित अवस्था में रखता है। दोनों प्रक्रियाएं पारंपरिक हैं, छाती को खोले बिना या ओपन हार्ट सर्जरी के बिना वाहिकाओं के माध्यम से की जाती हैं।

सर्जरी के लिए संकेत:

1. गलशोथ।
2. एथेरोस्क्लोरोटिक संवहनी घाव।
3. तीव्र सहित रोधगलन।
4. कैरोटिड धमनियों की विकृति।

संचालन क्रम:

1. मरीज को दिया जाता है सीडेटिवया लोकल एनेस्थीसिया दिया जाता है।
2. जांघ की नस के माध्यम से संकुचन वाली जगह पर एक कैथेटर डाला जाता है, जिसके माध्यम से लक्ष्य क्षेत्र में कंट्रास्ट पहुंचाया जाता है, जिसे एक्स-रे और एक स्टेंट द्वारा देखा जा सकता है।
3. ऑपरेशन एक्स-रे नियंत्रण के तहत किया जाता है।
4. जब कैथेटर लक्ष्य पोत तक पहुंचता है, तो स्टेंट को गुब्बारे का उपयोग करके तब तक विस्तारित किया जाता है जब तक कि यह पोत के आकार तक नहीं पहुंच जाता। नतीजतन, संरचना दीवारों के खिलाफ टिकी हुई है और उन्हें सामान्य स्थिति में ठीक करती है।

प्रभावकारिता और जटिलताएँ

प्रभाव को बढ़ाने के लिए, विभिन्न सामग्रियों से बने फ़्रेमों के डिज़ाइन में लगातार सुधार किया जा रहा है। स्टेनलेस स्टील और मिश्र धातु का अक्सर उपयोग किया जाता है। आज ऐसे स्टेंट उपलब्ध हैं जिनकी आवश्यकता नहीं होती गुब्बारा विस्तार- अपने आप खुल जाएं. उपचार कार्य वाले स्टेंट होते हैं, क्योंकि उनमें एक पॉलिमर शेल होता है जो एक पुनर्स्थापनात्मक दवा की एक निश्चित खुराक जारी करता है। नवीनतम विकास जैविक रूप से घुलनशील स्टेंट है, जो 2 वर्षों के बाद घुल जाता है।

संभावित जटिलताएँ:

• खून बह रहा है।
• वाहिका विच्छेदन.
• गुर्दे की विकृति।
• पंचर स्थलों पर हेमटॉमस।
• हृद्पेशीय रोधगलन।
• घनास्त्रता या रेस्टेनोसिस।
• 0.5% से भी कम मामलों में मृत्यु।

बायपास सर्जरी

यदि अन्य हों तो यह तकनीक एक वास्तविक मोक्ष है शल्य चिकित्सा पद्धतियाँउपयोग नहीं किया जा सकता। सबसे आम स्थिति तब होती है जब हृदय धमनी का स्टेनोसिस बहुत गंभीर होता है। इस तकनीक पर दशकों और डॉक्टरों की कई पीढ़ियों द्वारा काम किया गया है।

ऑपरेशन इसमें योगदान देता है:

• पैथोलॉजी के लक्षणों को कम करना या कम करना।
• हृदय में रक्त संचार को बहाल करना।
• जीवन की गुणवत्ता में सुधार.

संकेत:

1. एनजाइना का तीव्र चरण, यदि दवा से इलाज न किया जाए।
2. दिल का दौरा।
3. तीव्र हृदय विफलता.
4. हृदय की धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस।
5. लुमेन का 50% से अधिक सिकुड़ना।

शंटिंग तकनीक के लिए इस पल- रक्त परिसंचरण को बहाल करने का सबसे कट्टरपंथी तरीका। क्षतिग्रस्त धमनी पर रक्त के लिए एक अतिरिक्त मार्ग बनाया जाता है। इसके अलावा, ऐसी सड़क कृत्रिम सामग्रियों से नहीं, बल्कि रोगी की अपनी नसों या धमनियों से बनाई जाती है। सामग्री ऊरु, रेडियल शिरा और अग्रबाहु की महाधमनी से ली गई है।

बाईपास के निम्नलिखित प्रकार हैं:

1. रोगी का हृदय रुक जाता है और उससे कृत्रिम रक्त संचार जोड़ दिया जाता है।
2. कार्यशील हृदय पर. यह विधि आपको तेजी से ठीक होने और जटिलताओं को कम करने की अनुमति देगी। लेकिन इसे संचालित करने के लिए भारी मात्रा में सर्जन अनुभव की आवश्यकता होती है।
3. एक न्यूनतम आक्रामक तकनीक जिसका उपयोग धड़कते और रुके हुए हृदय पर किया जाता है। इस मामले में, कम रक्त हानि प्राप्त करना, विभिन्न प्रकार की जटिलताओं को कम करना और पुनर्वास अवधि को कम करना संभव है।

कोरोनरी धमनी रोग के उपचार में यह तकनीक सर्वोत्तम मानी जाती है। अधिकांश रोगियों में ऑपरेशन का सकारात्मक परिणाम देखा गया है। जटिलताएँ दुर्लभ हैं, लेकिन वे निम्नलिखित रूप में संभव हैं:

• गहरी नस घनास्रता।
• खून बह रहा है।
• अतालता, दिल का दौरा.
• सेरेब्रोवास्कुलर विकार.
• घाव संक्रमण।
• चीरे वाली जगह पर लगातार दर्द होना।

कौन सा अधिक प्रभावी है?

स्पष्ट रूप से उत्तर देना असंभव है; इस या उस तकनीक का उपयोग किया जा सकता है यदि इसके लिए स्पष्ट संकेत हों और कोई मतभेद न हों। बाईपास सर्जरी कम जटिलताओं के साथ सर्वोत्तम परिणाम प्रदान करती है, लेकिन यह एक सार्वभौमिक समाधान नहीं है। मरीज की स्वास्थ्य स्थिति के बारे में डेटा के आधार पर डॉक्टर एक या दूसरा तरीका चुनता है।

निष्कर्ष

सर्जिकल उपचार को सामान्य हृदय क्रिया को बहाल करने का एक क्रांतिकारी तरीका माना जाता है। दो प्रभावी तरीकों ने खुद को सकारात्मक साबित किया है, लेकिन उनका उपयोग केवल तभी किया जाता है जब दवा उपचार परिणाम नहीं देता है।

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हृदय सर्जरी के प्रकार और विशेषताएं पुनर्वास अवधिउनके बाद

शल्य चिकित्सा विधिव्यापक हो गया है और कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों के जटिल उपचार में उपकरणों के शस्त्रागार में मजबूती से स्थापित हो गया है। एथेरोस्क्लेरोसिस से प्रभावित और संकुचित क्षेत्र को दरकिनार करते हुए, महाधमनी और कोरोनरी वाहिका के बीच एक बाईपास शंट बनाने का विचार, 1962 में डेविड सबिस्टन द्वारा चिकित्सकीय रूप से लागू किया गया था। संवहनी कृत्रिम अंगमहाधमनी और कोरोनरी धमनी के बीच एक शंट लगाकर बड़ी सफ़िनस नस। 1964 में, लेनिनग्राद सर्जन वी.आई. कोलेसोव आंतरिक स्तन धमनी और बाईं कोरोनरी धमनी के बीच एनास्टोमोसिस बनाने वाले पहले व्यक्ति थे। एनजाइना पेक्टोरिस को खत्म करने के उद्देश्य से पहले प्रस्तावित कई ऑपरेशन अब ऐतिहासिक रुचि के हैं (सहानुभूति नोड्स को हटाना, पृष्ठीय जड़ों का प्रतिच्छेदन) मेरुदंड, कोरोनरी धमनियों की पेरीआर्टेरियल सिम्पैथेक्टोमी, सर्वाइकल सिम्पैथेक्टोमी के साथ संयोजन में थायरॉयडेक्टॉमी, एपिकार्डियम का स्केरिफिकेशन, कार्डियोपेरिकार्डियोपेक्सी, एपिकार्डियम में एक पेडिकल ओमेंटल फ्लैप को टांके लगाना, आंतरिक वक्ष धमनियों का बंधाव)। कोरोनरी सर्जरी में, निदान चरण में संपूर्ण शस्त्रागार का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है निदान के तरीके, पारंपरिक रूप से कार्डियोलॉजिकल अभ्यास में उपयोग किया जाता है (ईसीजी, जिसमें व्यायाम परीक्षण और दवा परीक्षण शामिल हैं; रेडियोलॉजिकल तरीके: छाती का एक्स-रे; रेडियोन्यूक्लाइड तरीके; इकोकार्डियोग्राफी, तनाव इकोकार्डियोग्राफी)। बाएं हृदय कैथीटेराइजेशन से बाएं वेंट्रिकल में अंत-डायस्टोलिक दबाव को मापने की अनुमति मिलती है, जो इसकी कार्यात्मक क्षमता का आकलन करने के लिए महत्वपूर्ण है, खासकर अगर इस अध्ययन को कार्डियक आउटपुट के माप के साथ जोड़ा जाता है। बाएं वेंट्रिकुलोग्राफी आपको दीवारों की गति और उनकी गतिकी का अध्ययन करने के साथ-साथ बाएं वेंट्रिकल की दीवारों की मात्रा और मोटाई की गणना करने, संकुचन समारोह का मूल्यांकन करने और इजेक्शन अंश की गणना करने की अनुमति देती है। चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी, विकसित और कार्यान्वित क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिस 1959 में एफ. सोंस, कोरोनरी धमनियों और मुख्य शाखाओं के वस्तुनिष्ठ दृश्य, उनकी शारीरिक और कार्यात्मक स्थिति, एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया द्वारा क्षति की डिग्री और प्रकृति, प्रतिपूरक संपार्श्विक परिसंचरण, कोरोनरी धमनियों के दूरस्थ बिस्तर आदि का अध्ययन करने के उद्देश्य से था। 90 के दशक में चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी- 95% मामले वस्तुनिष्ठ और सटीक रूप से कोरोनरी बिस्तर की शारीरिक स्थिति को दर्शाते हैं। कोरोनरी एंजियोग्राफी और बाएं वेंट्रिकुलोग्राफी के लिए संकेत:

1. गैर-आक्रामक निदान विधियों का उपयोग करके मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाया गया
2. किसी भी प्रकार के एनजाइना की उपस्थिति, गैर-आक्रामक अनुसंधान विधियों द्वारा पुष्टि की गई (आराम के समय ईसीजी में परिवर्तन, खुराक वाली शारीरिक गतिविधि के साथ एक परीक्षण, दैनिक निगरानीईसीजी)
3. रोधगलन के बाद रोधगलन एनजाइना का इतिहास
4. किसी भी चरण में रोधगलन
5. प्रत्यारोपित हृदय के कोरोनरी बिस्तर की स्थिति की नियमित निगरानी
6. वाल्व रोगों से पीड़ित 40 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में कोरोनरी धमनी का प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन।

1. रोग की नैदानिक ​​तस्वीर, यानी एनजाइना पेक्टोरिस की गंभीरता, दवा चिकित्सा के प्रति इसका प्रतिरोध।
2. कोरोनरी घावों की शारीरिक रचना: कोरोनरी धमनी घावों की डिग्री और स्थान, प्रभावित वाहिकाओं की संख्या, कोरोनरी रक्त आपूर्ति का प्रकार।
3. मायोकार्डियल सिकुड़ा कार्य की स्थिति।

• कोरोनरी धमनियों के एकाधिक घाव;
• बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक स्टेनोसिस की उपस्थिति;
• बाएँ या दाएँ कोरोनरी धमनी के ओस्टियल स्टेनोज़ की उपस्थिति;
• जब एंजियोप्लास्टी करना असंभव हो तो पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर धमनी का स्टेनोसिस।

• परिधीय कोरोनरी धमनियों के फैले हुए कई घाव;
• मायोकार्डियल संकुचन कार्य में कमी (इजेक्शन अंश 0.3 से कम)
• गंभीर हृदय विफलता की उपस्थिति (चरण II बी-III)
• मायोकार्डियल रोधगलन के बाद प्रारंभिक अवधि (4 महीने तक)।

• हृदय-फेफड़े की मशीन को जोड़ने, कार्डियक अरेस्ट और कोरोनरी बेड के पुनरीक्षण के बाद, कोरोनरी धमनी के साथ एक डिस्टल एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस लगाया जाता है (चित्र 1, 2);
• हृदय गतिविधि की बहाली के बाद, महाधमनी की दीवार के पार्श्व संपीड़न का उपयोग करके महाधमनी के साथ शंट का समीपस्थ सम्मिलन किया जाता है।

कोरोनरी हृदय रोग का सर्जिकल उपचार - इतिहास और आधुनिकता

हृदय रोगों से होने वाली मृत्यु का कारण अधिकांश है सामान्य प्रणालीदुनिया में मृत्यु दर. हमारे देश में इस सूचक में उत्तरोत्तर वृद्धि हो रही है। कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के प्रभावी उपचार की समस्या की तात्कालिकता बहुत अधिक है और यह सर्जन और चिकित्सक दोनों द्वारा अध्ययन का विषय है। शल्य चिकित्सा उपचार पद्धति - तथाकथित प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन - दवा के विकल्प के रूप में तेजी से लोकप्रिय हो रही है। बड़े अध्ययनों से पता चला है कि सबसे गंभीर रोगियों, अर्थात् गंभीर बहु-वाहिका कोरोनरी घावों, बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक की भागीदारी, और बाएं वेंट्रिकल के सिकुड़ा कार्य में कमी वाले रोगियों के इलाज के लिए एक विधि चुनते समय यह विधि बेहतर होती है। दिल। इन मामलों में, सर्जरी से न केवल जीवित रहने की दर में सुधार होता है, बल्कि रोगियों के जीवन की गुणवत्ता और शारीरिक गतिविधि में भी सुधार होता है।

ऐतिहासिक मील के पत्थर

कोरोनरी धमनी रोग सर्जरी का युग एलेक्सिस कैरेल (1872 - 1944) के समय का है, जिन्होंने एनजाइना पेक्टोरिस की घटना और कोरोनरी धमनियों के स्टेनोसिस के बीच संबंध की पहचान की थी।

पहली राय कि सर्जिकल हस्तक्षेप से कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोटिक घावों में कोरोनरी रक्त प्रवाह में सुधार हो सकता है, 1899 में पेरिस विश्वविद्यालय के फिजियोलॉजी के प्रोफेसर फ्रेंकोइस फ्रैंक द्वारा व्यक्त किया गया था। उनका मानना ​​था कि गर्भाशय ग्रीवा सहानुभूति जाल के उच्छेदन से एनजाइना से राहत मिलेगी। इस ऑपरेशन का वर्णन और कार्यान्वयन हमनाम पी.डी.व्हाइट और जे.बी.व्हाइट द्वारा किया गया था। ऑपरेशन के बाद, रोगियों को गंभीर इस्किमिया की विशेषता वाली संवेदनाओं का अनुभव नहीं हुआ, लेकिन अक्सर इस्केमिक वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन और कार्डियक अरेस्ट से उनकी मृत्यु हो गई।

समय के साथ, हृदय के स्थानीय निषेध के प्रयास किए गए - प्रीओर्टिक प्लेक्सस का उच्छेदन (फौटेक्स एट अल।, 1946), जिसने भी वांछित परिणाम नहीं दिया। उपरोक्त सभी प्रक्रियाओं का एक मुख्य नुकसान अत्यंत था भारी जोखिमरूपात्मक सब्सट्रेट के उन्मूलन की अनुपस्थिति में सर्जिकल हस्तक्षेप और अप्रत्यक्ष रूप से मायोकार्डियल रक्त प्रवाह में वास्तविक वृद्धि।

20 के दशक के मध्य में, हृदय के बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम पर भार को कम करने के लिए एनजाइना पेक्टोरिस के उपचार में सर्जनों की भागीदारी थायरॉयडेक्टॉमी (बोआस एट अल।, 1926) तक सीमित थी।

निम्नलिखित ऑपरेशनों का उद्देश्य कोरोनरी और मीडियास्टिनल धमनियों के बीच संपार्श्विक परिसंचरण को बढ़ाकर मायोकार्डियल रक्त प्रवाह को बढ़ाना था (बेक एट अल., 1935)। इन ऑपरेशनों का विचार हृदय के निलय के मायोकार्डियम और मीडियास्टिनम के बीच स्पष्ट आसंजन बनाना था। इस उद्देश्य के लिए, पेरीकार्डियम को हटाने के बाद, उच्च सूजन गतिविधि (टैल्क, रेत, एस्बेस्टस, फिनोल, हाइपरटोनिक सोडियम सैलिसिलेट समाधान और इवलॉन स्पंज) वाली सामग्री को मीडियास्टिनल गुहा में पेश किया गया था। इन प्रक्रियाओं को करते समय, मायोकार्डियल रक्त प्रवाह में वृद्धि महत्वपूर्ण नहीं थी। इसके अलावा, कई ऑटोग्राफ़्ट को छाती गुहा में ले जाने के प्रयास - बड़े और छोटे - भी प्रभावी नहीं थे। पेक्टोरल मांसपेशियाँ, पेट, यकृत, प्लीहा, मीडियास्टीनल वसा, अधिक ओमेंटम (संवहनी पेडिकल पर या एक मुक्त ग्राफ्ट के रूप में), फेफड़े, छोटी आंत, सहवर्ती पेरीकार्डिएक्टोमी के साथ या उसके बिना।

उपरोक्त सभी ऑपरेशन वांछित परिणाम नहीं लाए। आंतरिक स्तन धमनी (आईएमए) को मायोकार्डियम (विनबर्ग का ऑपरेशन, 1945) में प्रत्यारोपित करके एक अतिरिक्त संपार्श्विक बिस्तर बनाने का विचार सफल नहीं रहा, हालांकि यह प्रयोगात्मक रूप से साबित हुआ था कि जब एक कंट्रास्ट एजेंट को आईएमए में पेश किया जाता है, तो बाद वाला कोरोनरी धमनियों को भर देता है।

1957 में, एस. बेली ने कोरोनरी धमनी से एंडाटेरेक्टोमी का वर्णन किया। उसी वर्ष इसका उपयोग डब्ल्यू. लॉन्गमायर द्वारा भी किया गया था। ये प्रत्यक्ष कोरोनरी हस्तक्षेप के पहले प्रयास थे।

पहली बार, आंतरिक स्तन धमनी का उपयोग करके सबक्लेवियन कोरोनरी बाईपास सर्जरी प्रयोगात्मक रूप से रूसी सर्जन वी.पी. द्वारा की गई थी। 1953 में डेमीखोव और 1964 में वी.आई. कोलेसोव ने पहली बार सफलतापूर्वक प्रदर्शन किया और मैमरोकोरोनरी एनास्टोमोसिस को नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया।

एक नाली के रूप में आंतरिक स्तन धमनी के महत्व को समझना बाद में आया। वी.आई. कोलेसोव, 60 के दशक में संस्थान में कार्यरत थे। लेनिनग्राद में आई.पी. पावलोवा ने उन रोगियों के एक समूह का वर्णन किया जिनमें सीपीबी के बिना कोरोनरी पुनरोद्धार के लिए आईएए का उपयोग किया गया था। फ्रैंक स्पेंसर ने कुत्तों में कोरोनरी परिसंचरण को बहाल करने के लिए एचएवी का उपयोग करके प्रयोगों की एक गहन श्रृंखला आयोजित की। 1965 में पशु प्रयोगों और सामग्री की सूक्ष्म जांच को पूरा करने के बाद, जॉर्ज ग्रीन ने इस तकनीक को नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया। फ्लोयड लूप और क्लीवलैंड क्लिनिक के सहयोगियों ने रोगियों के एक बड़े समूह में कोरोनरी धमनी सर्जरी में आईएवी का उपयोग किया और रोगी के जीवित रहने पर स्तन पूर्वकाल अवरोही धमनी (एडीए) बाईपास के महत्वपूर्ण लाभकारी प्रभाव पर मौलिक काम प्रकाशित किया। असफल होने के बाद 1964 में डेबेकी और एडवर्ड गैरेट पूर्वकाल अवरोही धमनी में एओर्टोकोरोनरी वेनस बाईपास से एंडाटेरेक्टॉमी का उपयोग किया गया था। मरीज बच गया, और 8 वर्षों के बाद अनुवर्ती जांच में शंट पेटेंट बना रहा। इस प्रकरण को पहला सफल मामला माना जाता है नैदानिक ​​आवेदनकोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी)। वी.आई. कोलेसोव के समानांतर, कृत्रिम परिसंचरण के उपयोग के बिना एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस तकनीक का उपयोग करने वाले पहले सीएबीजी में से एक डेविड सबिस्टन द्वारा 4 अप्रैल, 1962 को किया गया था। दुर्भाग्य से, शुरुआत में पश्चात की अवधिएक घातक जटिलता विकसित हो गई।

1967 में, आर. फेवोलोरो ने कोरोनरी सर्जरी में एक नई दिशा का प्रस्ताव रखा - ऑटोवेनस कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग। यह ऑटोवेनस सीएबीजी का ऑपरेशन था जो लंबे समय तक सर्जिकल की मुख्य विधि थी इस्केमिक हृदय रोग का उपचार. इस प्रकार, ए.एस.गेहा और ए.ई.बाई के अनुसार, 1974 में, 6% से अधिक सर्जनों ने कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए IHA का उपयोग नहीं किया था, और 5 वर्षों के बाद उनकी संख्या 13% से अधिक नहीं थी। इसका कारण यह था कि प्रारंभिक परिणामऑटोवेनस सामग्री का उपयोग करके प्रत्यक्ष मायोकार्डियल पुनरोद्धार संतोषजनक था, और तकनीकी रूप से ऑटोवेनस बाईपास ऑटोआर्टेरियल बाईपास की तुलना में सरल है। इस बीच, कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार में अनुभव के संचय के साथ, यह स्पष्ट हो गया कि ऑटोवेनस शंटिंग के दीर्घकालिक परिणाम आदर्श से बहुत दूर हैं। सर्जरी के बाद 1 वर्ष के भीतर 20% तक ऑटोवेनस शंट बंद हो जाते हैं; 10 वर्षों तक, लगभग 50% शंट पेटेंट रहते हैं, और उनमें से आधे से अधिक में महत्वपूर्ण स्टेनोज़ होते हैं। इससे ऑटोवेनस शंट के अवरोध के कारण बार-बार होने वाले एनजाइना वाले रोगियों का एक बड़ा समूह सामने आया, जिसके लिए कोरोनरी धमनी रोग के बार-बार सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है।

वहीं, सर्जरी के 10 साल बाद आईएचए शंट की सफलता दर औसतन 93% है। ऑटोवेनस सामग्री पर आईएवी का उपयोग करने के निर्विवाद लाभ कई मामलों में प्राप्त हुए हैं, जिनमें सर्जरी के बाद रोगियों की जीवन प्रत्याशा, देर से रोधगलन की घटना, की घटना शामिल है। बार-बार संचालनऔर बार-बार होने वाले एनजाइना से जुड़े अस्पताल में भर्ती होना।

सीएबीजी के लिए ग्राफ्ट का चुनाव बेहद महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह काफी हद तक शंट की तत्काल और दीर्घकालिक सहनशीलता को निर्धारित करता है और तदनुसार, हृदय की रुग्णता और मृत्यु दर को निर्धारित करता है। पिछले 15 वर्षों से, मानक ग्राफ्ट सीटू और ग्रेट में आंतरिक स्तन धमनी रहा है सेफीनस नस(बीपीवी)। 1980 के दशक की शुरुआत में, यह साबित हो गया था कि नस ग्राफ्ट इंटिमल हाइपरप्लासिया और एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तनों के प्रति संवेदनशील होते हैं। 1985 में, एन. बार्नर और अन्य, 1000 रोगियों के 12 साल के अवलोकन के आधार पर, स्तन शंट के लाभ के बारे में निष्कर्ष पर पहुंचे। हस्तक्षेप के 1 वर्ष बाद, 95% स्तन बाईपास और 93% शिरापरक बाईपास की सहनशीलता बनाए रखी गई थी। 5 और 10 वर्षों के बाद, स्तन बाईपास की धैर्यता क्रमशः 88 और 83% थी, और शिरापरक बाईपास की धैर्यता केवल 74 और 41% थी।

पहली बार, कोरोनरी पुनरुद्धार के लिए दोनों स्तन धमनियों के उपयोग के परिणाम एन. बार्नर द्वारा 1974 में रिपोर्ट किए गए थे। तत्काल और दीर्घकालिक धैर्य में शिरापरक धमनियों की तुलना में स्तन बाईपास के स्पष्ट लाभ के बावजूद, द्विपक्षीय स्तन कोरोनरी धमनी के लिए प्रारंभिक उत्साह बाईपास ग्राफ्टिंग (बीएमसीबीजी) पृष्ठभूमि के मुकाबले कुछ हद तक फीका पड़ गया बड़ी संख्या मेंपोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ, जिनमें पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव, मीडियास्टिनिटिस शामिल हैं, लंबे समय तक बनी रहती हैं कृत्रिम वेंटिलेशनफेफड़े। हालाँकि, बाद के कई बड़े अध्ययनों ने पेरिऑपरेटिव अवधि और लंबी अवधि में BiMCBG की प्रभावशीलता और सुरक्षा का प्रदर्शन किया है। आज BiMCB की एकमात्र अनसुलझी समस्या मीडियास्टिनिटिस का बढ़ता जोखिम है। आंकड़ों के मुताबिक, मधुमेह के रोगियों, मोटापे से ग्रस्त रोगियों और लंबे समय तक मैकेनिकल वेंटिलेशन के बाद यह जोखिम होने की संभावना अधिक होती है। दूर की तुलना नैदानिक ​​परिणामद्वि-एमसीबी और एकतरफा एमसीएस में पहले के निम्नलिखित फायदे देखे जा सकते हैं: बार-बार होने वाले एनजाइना का कम जोखिम, बार-बार होने वाला रोधगलन और बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता, साथ ही जीवित रहने की क्षमता बढ़ाने की प्रवृत्ति। कारपेंटियर एट अल। 1973 में, पहली बार कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए रेडियल धमनी का उपयोग करने का प्रस्ताव रखा गया था। हालाँकि, इस तकनीक को व्यापक समर्थन नहीं मिला है, ऐसे शंटों की 30% अवरोधन दर की रिपोर्ट के साथ। इसके उपयोग में दिलचस्पी 1989 में नवीनीकृत हुई, जब 13 से 18 साल पहले ऑपरेशन किए गए रोगियों में पेटेंट रेडियल शंट की खोज की गई थी। रेडियल धमनी मोटी दीवार वाली एक मांसपेशी प्रकार की धमनी है, जिसका औसत आंतरिक व्यास 2.5 मिमी है, और लंबाई लगभग 20 सेमी है। यांत्रिक उत्तेजना पर इसमें ऐंठन होती है; सर्जरी के दौरान इस जटिलता को रोकने के लिए आमतौर पर कैल्शियम प्रतिपक्षी का उपयोग किया जाता है . ऐसा लगता है कि आसपास की नसों और वसा ऊतक के संयोजन में रेडियल धमनी के सबसे कोमल हेरफेर और अलगाव से बेहतर परिणाम मिल सकते हैं। आर. ब्रोडमैन एट अल द्वारा एक अध्ययन में। इसमें 175 मरीज़ शामिल थे जिन्हें 229 रेडियल शंट (54 मामलों में द्विपक्षीय रेडियल शंट सहित) से गुजरना पड़ा। शंट की 12-सप्ताह की धैर्यता 95% थी। पेरिऑपरेटिव एमआई की संख्या और मृत्यु दर के संदर्भ में, परिणाम मानक सीएबीजी से भिन्न नहीं थे। ऊपरी अंग की कोई गंभीर जटिलताएँ नहीं थीं: इस्केमिया, हेमटॉमस या घाव संक्रमण। 2.6% मामलों में, अग्रबाहु का क्षणिक पेरेस्टेसिया 1 दिन से 4 सप्ताह तक देखा गया। एस. असग एट अल. हाल ही में 100 रोगियों के 5-वर्षीय अनुवर्ती के परिणाम प्रकाशित किए गए जिनमें सीएबीजी के दौरान रेडियल धमनी का उपयोग किया गया था। शंटों की धैर्यशीलता 84% थी। रोगियों के एक तुलनीय समूह में, स्तन शंट की 5-वर्षीय धैर्यता 90% थी। इस प्रकार, ऊपर प्रस्तुत अवलोकन हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देते हैं कि रेडियल धमनी कोरोनरी पुनरोद्धार के लिए एक सुरक्षित और विश्वसनीय नाली है।

1987 के बाद से, कोरोनरी सर्जरी में दाहिनी गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी (आरजीई) के सफल उपयोग की बड़ी संख्या में रिपोर्टें आई हैं। शोध के अनुसार, इस धमनी के एथेरोस्क्लोरोटिक घाव दुर्लभ हैं, ज्यादातर मामलों में इसका व्यास कोरोनरी सर्जरी के लिए पर्याप्त है, और संभावित पेडिकल ग्राफ्ट की लंबाई कोरोनरी धमनियों की लगभग सभी शाखाओं को बायपास करने की अनुमति देती है। नाभि तक मध्य स्टर्नोटॉमी चीरे का विस्तार करके और पेट की अधिक वक्रता से शुरू होने वाली धमनी को अलग करके पहुंच प्रदान की जाती है। लंबाई ए. गैक्ट्रोएपिप्लोइका डेक्स्ट। डंठल पर, गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी के मुंह से शुरू होकर, 25 सेमी या उससे अधिक तक पहुंचता है। वृद्धि के साथ नैदानिक ​​अनुभवयह सिद्ध हो चुका है कि पीवीएसए के उपयोग से सर्जिकल हस्तक्षेप का जोखिम नहीं बढ़ता है और इसके उपयोग के शुरुआती परिणाम आशाजनक हैं (शंट की प्रारंभिक धैर्य 90% है)।

फ्री शंट के रूप में अवर अधिजठर धमनी (ए.एपिगैक्ट्रिका अवर) का उपयोग 1990 से सीएबीजी के लिए किया जा रहा है। इस धमनी को अलग करने के लिए, एक पैरामेडियन दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, जिसके बाद रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी का प्रत्यावर्तन होता है। इलियाक धमनी के मुंह से शुरू करके 16 सेमी तक लंबा एक मुफ्त शंट प्राप्त किया जा सकता है। प्रारंभिक पश्चात की अवधि में शंट की सहनशीलता 98% थी। हालाँकि, इस ग्राफ्ट के साथ बहुत कम अनुभव है और दीर्घकालिक परिणामों की कमी है। इस संबंध में, इस ग्राफ्ट को "रिजर्व" माना जाता है, और यदि उपरोक्त ऑटोआर्टरीज़ का उपयोग करना असंभव है तो इसके उपयोग का सहारा लेने की सलाह दी जाती है।

डब्ल्यू से समजात शिरापरक शंट का उपयोग कोरोनरी सर्जरी में भी किया जाता था। सफ़ेना, गहरे जमे हुए संरक्षित, और ग्लूटाराल्डिहाइड के साथ इलाज किए गए समजात गर्भनाल शिरा ग्राफ्ट। चूँकि 3-13 महीनों के भीतर ऐसे शंटों की धैर्यता 50% से अधिक नहीं होती है, इसलिए यदि अन्य ग्राफ्ट का उपयोग संभव है तो उनका उपयोग उचित नहीं है। वर्ष के दौरान समान धैर्य दर (लगभग 50%) गोजातीय आईएवी का उपयोग करके प्राप्त की गई थी। CABG के लिए सिंथेटिक शंट हैं: यस-क्राउन और पॉलीटेट्राफ्लुओरोएथिलीन। डैक्रॉन शंट के सफल उपयोग की कई रिपोर्टें हैं। वर्णित सभी मामलों में, समीपस्थ एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया गया था असेंडिंग एओर्टा, और डिस्टल - बायपास धमनी के समीपस्थ भाग तक। पॉलीटेट्राफ्लुओरोएथिलीन शंट की धैर्यशीलता 1 वर्ष के भीतर 60% से अधिक नहीं होती है।

इस प्रकार, 20वीं सदी के 90 के दशक तक, कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार में एक नई दिशा उभरी थी - ऑटोआर्टेरियल कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग।

समस्या की वर्तमान स्थिति

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के संकेत लक्षणों की गंभीरता और कोरोनरी बेड और बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन को नुकसान की डिग्री पर आधारित होते हैं। बाईं कोरोनरी धमनी (एलएमसीए) के मुख्य ट्रंक के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण घाव (50% से अधिक) की उपस्थिति, या ट्रंक घाव के बराबर, सभी तीन वाहिकाओं के समीपस्थ घाव (70% से अधिक) या अन्य घावों की उपस्थिति LAD का समीपस्थ भाग,

सर्जरी की समस्या का समाधान करने की मांग की. यह सांख्यिकीय रूप से सिद्ध हो चुका है कि कब ये घावहल्के लक्षणों वाले मरीजों में भी सर्जिकल उपचार की तुलना में काफी बेहतर संभावनाएं होती हैं दवा से इलाज. गंभीर स्थिर एनजाइना दुर्दम्य वाले रोगियों में दवाई से उपचारव्यवहार्य मायोकार्डियम की एक महत्वपूर्ण मात्रा, सकारात्मक तनाव परीक्षण और कम मायोकार्डियल सिकुड़ा कार्य की उपस्थिति में एलएडी के महत्वपूर्ण समीपस्थ स्टेनोसिस के बिना एक या दो-वाहिका रोग के लिए सर्जरी का भी संकेत दिया जाता है।

पूरी लाइनजीवन को प्रभावित करने वाले रोग महत्वपूर्ण कार्य, अंतिम चरण में सर्जरी के लिए मतभेद पैदा हो सकता है। दूसरी ओर, उदाहरण के लिए, रोगियों में इस्केमिक हृदय रोग के सफल शल्य चिकित्सा उपचार के बारे में हाल के वर्षों में रिपोर्टें आई हैं वृक्कीय विफलता, ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रियाएं, गंभीर मधुमेह मेलेटस, प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में सावधानीपूर्वक वजन करने के लिए मजबूर होते हैं संभावित जोखिमऔर परिचालन दक्षता. बढ़ती उम्र अपने आप में सर्जरी के लिए कोई बाधा नहीं है। प्रत्यक्ष पुनरोद्धार सर्जरी के लिए आदर्श उम्मीदवार 70 वर्ष से कम आयु का रोगी है, जिसमें सहवर्ती रोग नहीं हैं, जिसमें कोरोनरी हृदय रोग के गंभीर लक्षण हैं, जो उसकी जीवन गतिविधि को महत्वपूर्ण रूप से सीमित करते हैं और दवा चिकित्सा से पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जा सकता है, जो अधिक सक्रिय जीवन शैली जीना चाहता है, जो कई कोरोनरी धमनियों में गंभीर स्टेनोसिस और मायोकार्डियल इस्किमिया के वस्तुनिष्ठ लक्षण हैं। ऐसे मरीजों में सर्जरी के बाद स्थिति में उल्लेखनीय सुधार की उम्मीद की जा सकती है।

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (सीपीबी) और मायोकार्डियल सुरक्षा के विभिन्न तरीकों के विकास और सुधार ने एक गतिशील और प्रभावी विकासइस्केमिक हृदय रोग का शल्य चिकित्सा उपचार। हालाँकि, इन सफलताओं ने तुरंत गंभीर रोगियों की एक बहुत बड़ी श्रेणी को आकर्षित किया सहवर्ती रोग, एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के विभिन्न संयोजन। साथ ही, ऐसे रोगियों के उपचार के परिणाम मानक के अनुरूप तर्कसंगत दृष्टिकोण से बहुत अधिक प्रभावित नहीं होते हैं। सर्जिकल रणनीतिऔर मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की तकनीक, मायोकार्डियम की रक्षा करने की विधि, मायोकार्डियल प्रीकंडीशनिंग की उपस्थिति या अनुपस्थिति, कृत्रिम और सहायक परिसंचरण, दोधारी एंटीकोआगुलेंट थेरेपी और कई अन्य कारक। यही कारण है कि सभी पक्षों की जटिलताओं से बचने के प्रयासों के कारण इसका विकास हुआ पिछले साल काकृत्रिम परिसंचरण के उपयोग के बिना कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग तकनीक। इस मामले में, पारंपरिक मीडियन स्टर्नोटॉमी और विभिन्न मिनी-एक्सेस दोनों का उपयोग किया जाता है। वर्तमान में, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन सर्जरी के निम्नलिखित मुख्य प्रकारों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है।

मानक कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी हृदय को रोकने के दौरान इन्फ्रारेड थेरेपी का उपयोग करके मीडियन स्टर्नोटॉमी से की जाती है। इस तकनीक के फायदों में सटीक एनास्टोमोसिस की संभावना शामिल है, खासकर जब महत्वपूर्ण ऑप्टिकल आवर्धन का उपयोग किया जाता है, और सभी प्रभावित कोरोनरी धमनियों के पूर्ण पुनरोद्धार की संभावना शामिल है। एक नियम के रूप में, यह "शास्त्रीय" तकनीक सर्जन के लिए सबसे आरामदायक है और उसे अच्छे दीर्घकालिक परिणाम में आश्वस्त होने की अनुमति देती है। नकारात्मक पहलुओं में मायोकार्डियम पर कार्डियोप्लेजिया का नकारात्मक प्रभाव शामिल है, जो शुरुआत में कम होने वाले रोगियों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है सिकुड़नामायोकार्डियम, साथ ही यकृत, गुर्दे, फेफड़े और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के कार्य पर कृत्रिम परिसंचरण के प्रतिकूल प्रभाव, जो विशेष रूप से बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में महत्वपूर्ण है।

रोगी आबादी की बढ़ती गंभीरता और मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के संकेतों के विस्तार, विशेष रूप से सहवर्ती विकृति विज्ञान, हृदय विफलता और व्यापक एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में, इस तथ्य को जन्म दिया है कि, सर्जिकल तकनीकों और एनेस्थेसियोलॉजिकल देखभाल में सुधार के बावजूद, की आवृत्ति पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ, जिनमें से प्रमुख हैं हृदय की विफलता और फुफ्फुसीय विफलता, सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाएँ, गुर्दे की विकृति, कोगुलोपैथी और रक्तस्राव, हाल के वर्षों में स्थिर स्तर पर बनी हुई है, अर्थात। कृत्रिम परिसंचरण स्वयं धीरे-धीरे कोरोनरी सर्जरी के विकास में बाधा डालने वाले कारक में बदल रहा है। कोरोनरी हार्ट सर्जरी बाईपास सर्जरी

आईआर से जुड़ी जटिलताओं से बचने के प्रयासों ने हाल के वर्षों में ओपीसीएबी (ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास) तकनीक के विकास को जन्म दिया है - कृत्रिम परिसंचरण के उपयोग के बिना कोरोनरी बाईपास सर्जरी।

कोरोनरी धमनी के साथ बाईपास के एनास्टोमोसिस को पर्याप्त रूप से निष्पादित करने के लिए, एनास्टोमोसिस के स्थल पर मायोकार्डियम का स्थिरीकरण आवश्यक है। धड़कते हृदय पर यह पिछले 5-8 वर्षों में ही संभव हो सका, जब इनका विकास हुआ विभिन्न प्रणालियाँएनास्टोमोसिस के क्षेत्र में मायोकार्डियम के स्थिरीकरण के लिए, साथ ही धड़कते दिल के घूमने के तरीकों के लिए।

ओपीसीएबी ऑपरेशन शुरू में कम कार्डियक इजेक्शन अंश, फेफड़ों, गुर्दे की गंभीर विकृति वाले रोगियों और 75-80 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में उपयोग के लिए था। ऐसे मामलों में जहां कृत्रिम परिसंचरण से जुड़ी जटिलताओं का जोखिम सबसे अधिक था।

इस बीच, जैसे-जैसे नैदानिक ​​​​अनुभव जमा हुआ, इस तरह के हस्तक्षेप को करने के संकेत इस हद तक विस्तारित हुए कि कुछ सर्जनों ने व्यावहारिक रूप से अपनी गतिविधियों में कार्डियक अरेस्ट ऑपरेशन को छोड़ दिया।

ओपीसीएवी ऑपरेशन एक मानक मीडियन स्टर्नोटॉमी से किया जाता है। ऑटोवेनस ग्राफ्ट तैयार करने और ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट को अलग करने के बाद, विभिन्न मायोकार्डियल इमोबिलाइजेशन सिस्टम को रिट्रैक्टर (वर्तमान में उपयोग किया जाता है) पर स्थापित किया जाता है विदेशी प्रणालियाँजैसे कि "ऑक्टोपस" या घरेलू - "कॉस्मेया", जो निर्मित वैक्यूम के कारण, मायोकार्डियम को लटका देता है, जिससे यह गतिहीन हो जाता है, या सिस्टम जो मायोकार्डियम को विभिन्न डिज़ाइनों के कांटे के आकार के धारक के साथ दबाकर स्थिर कर देता है। ). हृदय को इस तरह से स्थित किया जाता है कि जिस धमनी को बायपास किया जाना चाहिए वह पहुंच योग्य हो जाती है, जिसके बाद मायोकार्डियम आगामी एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में स्थिर हो जाता है। एनास्टोमोसिस के समीपस्थ और दूरस्थ, कोरोनरी धमनी को टूर्निकेट के साथ बंद कर दिया जाता है। इन सभी चरणों में, हेमोडायनामिक्स की प्रभावशीलता की सावधानीपूर्वक निगरानी की जाती है। मायोकार्डियम के स्थिर होने के बाद, धमनी को खोला जाता है और एनास्टोमोसिस किया जाता है। सभी प्रभावित धमनियों को क्रमिक रूप से शंट किया जाता है, और शंट के समीपस्थ एनास्टोमोसेस को महाधमनी के साथ बनाया जाता है।

इस तकनीक के प्रतीत होने वाले स्पष्ट लाभों के बावजूद, इसके फायदों को देखते हुए विभिन्न समूहदीर्घकालिक बहुकेंद्रीय यादृच्छिक अध्ययन के बाद ही रोगियों का पता लगाना संभव होगा। हालाँकि, पहले नतीजे काफी उत्साहवर्धक हैं। यह तकनीक एकाधिक (5 कोरोनरी धमनियों तक) बाईपास सर्जरी की अनुमति देती है, जिसमें सभी ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट का उपयोग भी शामिल है। आईआर के साथ मानक सर्जरी की तुलना में मायोकार्डियल कोशिकाओं को थोड़ा कम नुकसान पाया गया, रक्त उत्पादों की आवश्यकता कम हो गई है, और वार्ड में रहने की अवधि कम हो गई है गहन देखभाल, उपचार की कुल अवधि और लागत। गुर्दे और श्वसन संबंधी जटिलताओं की संख्या के साथ-साथ पोस्टऑपरेटिव स्ट्रोक की संख्या और समग्र मृत्यु दर पर ओपीसीएबी सर्जरी के सकारात्मक प्रभाव पर परस्पर विरोधी आंकड़े हैं।

.मिनिमली इनवेसिव कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (एमआईसीएबीजी) एक नियम के रूप में, धड़कते दिल पर, आईआर के उपयोग के बिना, बाएं ऐटेरोलेटरल थोरैकोटॉमी से किया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस हस्तक्षेप के संकेत, तकनीक और विशेषताएं घरेलू वैज्ञानिकों वी. पी. डेमीखोव और वी. आई. कोलेसोव द्वारा 1953 और 1964 में विकसित किए गए थे। तदनुसार, उन्हें अवांछनीय रूप से लंबे समय तक भुला दिया जाता है। लगभग 10 सेमी लंबी थोरैकोटॉमी चौथे में की जाती है, कम अक्सर पांचवें या तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस में। बाएं आईएमए को प्रत्यक्ष दृश्य नियंत्रण के तहत या थोरैकोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करके उजागर किया जाता है। तकनीक के फायदों में आईआर के नकारात्मक परिणामों की अनुपस्थिति, न्यूनतम आक्रामक पहुंच और पुनर्प्राप्ति अवधि में कमी शामिल है। तकनीक का नुकसान एकाधिक पुनरोद्धार करने की असंभवता और एनास्टोमोसिस की गुणवत्ता के बारे में ज्ञात संदेह हैं। एमआईसीबीजी के दौरान एलवीसीए-कोरोनरी एनास्टोमोसिस और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के स्टेनोसिस की सांख्यिकीय रूप से उच्च घटनाओं के बारे में रिपोर्ट का उभरना चिंताजनक है। यह विरोधाभासी है, लेकिन, हमारी राय में, हस्तक्षेप की न्यूनतम आक्रामक प्रकृति को सौंदर्य प्रसाधनों के संदर्भ में तकनीक के फायदे और ऑपरेशन के दौरान जटिलताओं के मामले में रोगी की सुरक्षा के दृष्टिकोण से नुकसान दोनों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। .

कोरोनरी धमनियों की एमआईसीएस और एंजियोप्लास्टी ("हाइब्रिड रिवास्कुलराइजेशन") आमतौर पर 2-वाहिका कोरोनरी घावों के लिए की जाती है। एमआईसीएस के 1-7 दिन बाद, दूसरी प्रभावित धमनी की एंजियोप्लास्टी की जाती है; रिवर्स संयोजन का भी वर्णन किया गया है। तकनीक घटक हस्तक्षेप के फायदे और नुकसान को जोड़ती है। दीर्घकालिक परिणामों का अभी तक अध्ययन नहीं किया गया है।

कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग "विंडोड" एक्सेस (अंग्रेजी साहित्य में "पोर्ट-एक्सेस" कहा जाता है) के साथ एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत कई छोटे चीरों के माध्यम से, ऊरु वाहिकाओं के माध्यम से कृत्रिम परिसंचरण के साथ और कार्डियोप्लेजिया की स्थितियों में किया जाता है। एक कैथेटर प्रणाली का उपयोग कार्डियोप्लेजिक समाधान, महाधमनी रोड़ा और बाएं वेंट्रिकुलर डीकंप्रेसन देने के लिए किया जाता है। को सकारात्मक पहलुओंइस तकनीक में पूर्ण पुनरोद्धार की संभावना, स्थिर हृदय पर एनास्टोमोसेस करना, मीडियन स्टर्नोटॉमी करने से इनकार करना, हस्तक्षेप की आक्रामकता को कम करना और पुनर्प्राप्ति अवधि को छोटा करना शामिल है। तकनीक के नुकसान में संबंधित जटिलताओं के साथ जांघ पर अतिरिक्त चीरों के माध्यम से परिधीय कैनुलेशन की आवश्यकता, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के अन्य विकल्पों की तुलना में ऑपरेशन के समय का लंबा होना, कार्डियक अरेस्ट और मायोकार्डियल इस्किमिया और प्रक्रिया की उच्च लागत शामिल हैं। इस तकनीक की सुरक्षा और प्रभावशीलता के आगे के अध्ययन और दीर्घकालिक परिणामों के मूल्यांकन की आवश्यकता है।

एक शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन

पर्याप्त पुनरोद्धार की अवधारणा पूरी तरह से बाईपास और डिस्टल एनास्टोमोसेस की संख्या से निर्धारित नहीं होती है। कई कारक परिचालन के परिणामों को प्रभावित करते हैं। उनमें से, सबसे महत्वपूर्ण है कोरोनरी धमनियों के घाव की प्रकृति, जिसमें प्रक्रिया की व्यापकता, बाईपास की जाने वाली वाहिकाओं का व्यास, उनके स्टेनोसिस की डिग्री और एक स्वस्थ डिस्टल बेड की उपस्थिति शामिल है। व्यक्तिगत विशेषताएंकोरोनरी रक्त की आपूर्ति, एथेरोस्क्लोरोटिक घावों के परिणामस्वरूप, साथ ही उपयोग किए गए संवहनी ग्राफ्ट के गुण। वर्तमान में, बाईपास के लिए जहाजों की पसंद और एनास्टोमोसेस का अनुमानित स्थानीयकरण पर्याप्त रूप से मानकीकृत है। एलएडी के लिए, पेडिकल पर बाएं आईएचए का उपयोग इष्टतम माना जाता है, विशिष्ट स्थानएलएडी के मध्य के स्तर पर एनास्टोमोसिस, विकर्ण शाखाओं की उत्पत्ति के बाहर। इस स्थान पर, धमनी, एक नियम के रूप में, सबपिकार्डियल रूप से चलती है और वसायुक्त ऊतक और मांसपेशी पुलों द्वारा छिपी नहीं होती है। विकर्ण शाखाएँ अक्सर शंटिंग के अधीन होती हैं। जैसा कि हमारे अध्ययनों से पता चला है, निर्दिष्ट बेसिन के लिए, ऑटोवेनस और ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट दोनों अच्छे धैर्य परिणाम प्रदर्शित करते हैं। कम से कमहस्तक्षेप के एक वर्ष बाद. दाहिनी कोरोनरी धमनी के लिए, एनास्टोमोसिस के लिए सबसे अच्छी जगह "क्रॉस" से थोड़ा समीपस्थ है - वह क्षेत्र जहां धमनी पश्च इंटरवेंट्रिकुलर और पार्श्व शाखाओं (पीएलवी) में विभाजित होती है। इस क्षेत्र में धमनी क्षति के मामले में, वे आमतौर पर मध्य तीसरे में सेरेब्रल नस को बायपास करने तक सीमित होते हैं, या, दुर्लभ मामलों में, जब दाहिनी कोरोनरी धमनी प्रमुख होती है, जब उत्तरार्द्ध बाईं ओर एक शक्तिशाली पोस्टेरोलेटरल शाखा छोड़ देता है वेंट्रिकल, दोनों टर्मिनल शाखाओं को दरकिनार करते हुए या "क्रॉस" क्षेत्र से एंडाटेरेक्टोमी की जाती है। हमारे डेटा के अनुसार, सर्जरी के एक साल बाद समीपस्थ भागों में ऑटोवेनस और ऑटोआर्टेरियल शंट में अच्छी सहनशीलता होती है। शंट की संगति दूरस्थ अनुभागआरसीए, अर्थात् पश्च इंटरवेंट्रिकुलर शाखा, ऑटोवेनस (75%) और ऑटोआर्टेरियल (85%) शंट के लिए बदतर है। हालाँकि, विभिन्न ग्राफ्टों के बीच वार्षिक पेटेंट में अंतर अविश्वसनीय है। सर्कम्फ्लेक्स धमनी और उसकी शाखाओं के संबंध में, अनुभवी सर्जनों की राय हमेशा सहमत नहीं होती है। अन्य धमनियों (61-67%, क्रॉस्बी एट अल., 1981 द्वारा रिपोर्ट की गई) की तुलना में सर्कमफ्लेक्स धमनी (सीए) में बाईपास की खराब स्थिति की रिपोर्ट पर विचार करते हुए, कुछ लेखक मोटे किनारे और टर्मिनल शाखा की केवल एक बड़ी शाखा को बाईपास करने की सलाह देते हैं। OA की, यह मानते हुए कि OA की छोटी शाखाओं में शंट सर्जरी के जोखिम को बढ़ाते हैं और दीर्घकालिक परिणामों में सुधार नहीं करते हैं। दूसरा भाग सभी प्रभावित जहाजों की बहाली का आह्वान करता है। OA बेसिन के लिए ग्राफ्ट की पसंद के संबंध में, एक अलग दृष्टिकोण भी संभव है, क्योंकि OA बेसिन के पुनरोद्धार के असंतोषजनक परिणामों की रिपोर्टें हैं और ऑटोआर्टेरियल बाईपास के कुछ विकल्प हैं, जिनमें कई अनुक्रमिक बाईपास या सही ITA का सम्मिलन शामिल है। अनुप्रस्थ पेरीकार्डियल साइनस के माध्यम से पेडिकल। असंतोषजनक परिणामों के संभावित कारणों में अक्सर अनुक्रमिक बाईपास ग्राफ्टिंग के दौरान ग्राफ्ट का प्रतिकूल कोणीय विस्थापन और प्राप्तकर्ता कोरोनरी धमनियों का छोटा व्यास होता है। इस संबंध में, आवर्तक एनजाइना के संभावित पुनर्संचालन के लिए ऑटोआर्टेरियल प्लास्टिक सामग्री को संरक्षित करने के लिए इस स्थिति में ऑटोवेनस शंट का उपयोग करने का प्रस्ताव तर्कसंगत लगता है। हालाँकि, हमारी टिप्पणियों में, हमने एक पेडिकल पर दाहिनी गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी के प्रत्यारोपण और दोनों आंतरिक स्तन धमनियों से जटिल वाई-आकार की संरचनाओं का उपयोग करके या रेडियल धमनी का उपयोग करके पीछे के डायाफ्रामिक क्षेत्र की कोरोनरी धमनियों का पुनरोद्धार किया। अध्ययन ने ऑटोवेनस की तुलना में मायोकार्डियम के पीछे के डायाफ्रामिक क्षेत्र के ऑटोआर्टेरियल बाईपास के लिए इन विकल्पों का लाभ दिखाया। इस प्रकार, सर्जरी के एक वर्ष बाद ओए में डिस्टल एनास्टोमोसेस की सहनशीलता ऑटोवेनस ग्राफ्ट के लिए 74% और ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट के लिए 92% थी।

ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप, माइक्रोसर्जिकल उपकरण का उपयोग, पेडुंकुलेटेड आईएवी का उपयोग और पसंद के ऑपरेशन के रूप में आईएवी से मुक्त ग्राफ्ट, साथ ही पूर्ण मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन करने के लिए सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और ऑटोवेनस शंट लगभग सभी तकनीकी मुद्दों को हल करना संभव बनाते हैं और अब मायोकार्डियम के कार्यात्मक रूप से लाभकारी ऑटोआर्टेरियल पुनरोद्धार की ओर बढ़ें। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाईं आंतरिक स्तन धमनी अभी भी कोरोनरी धमनी रोग के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए "स्वर्ण मानक" बनी हुई है। दाहिनी आंतरिक स्तन, रेडियल और दाहिनी गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनियां भी प्रत्यक्ष मायोकार्डियल पुनरोद्धार के लिए विश्वसनीय ग्राफ्ट साबित हुई हैं। हालाँकि, उनका दैनिक उपयोग मधुमेह मेलेटस, मोटापा, अपेक्षित लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन (सही आईएवी के लिए), गैस्ट्रिक अल्सर, ऊपरी पेट की गुहा में पिछले ऑपरेशन (पीवीए के लिए), उपस्थिति जैसे कारकों से कुछ हद तक सीमित है। एथेरोस्क्लेरोसिस के लक्षण या सकारात्मक परीक्षणएलन (रेडियल धमनी के लिए)। कई ऑटोआर्टरी के उपयोग के साथ सर्जिकल हस्तक्षेप को जबरन लंबा करना भी यहां एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। इस प्रकार, एकाधिक ऑटोधमनी कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए एलवीजीए के बाद निम्नलिखित ऑटोधमनी ग्राफ्ट का चयन प्रत्येक विशिष्ट मामले में उनके उपयोग के लिए मतभेदों को ध्यान में रखते हुए निर्धारित किया जाना चाहिए।

साहित्य

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