Гиперлипопротеинемия 1. Гиперлипопротеинемии. К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперлипопротеинемия I типа

Гиперлипопротеинемия I типа - аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. Гиперлипопротеинемия I типа очень редка.

Что провоцирует / Причины Гиперлипопротеинемии I типа

I тип гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липемия; обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы, обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез (что происходит?) во время Гиперлипопротеинемии I типа

Характеризуется высоким содержанием в плазме хиломикронов и триглицеридов. уровень холестерина может быть нормальным или слегка повышенным (гиперхолестеринемия). Коэффициент холестерин: триглицериды менее 0,2. При стоянии крови больного в холодильнике через 1224 ч над прозрачной плазмой образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов.

Симптомы Гиперлипопротеинемии I типа

Гиперлипидемия резко усиливается после приема жира и снижается после строгого его ограничения. В анамнезе (иногда с детства) - абдоминальные боли, рецидивирующий панкреатит.

Клинические проявления возникают в возрасте до 10 лет; характерны отложения липидов в коже в виде эруптивных ксантом, а также в печени и селезенке, что проявляется гепатоспленомегалией. Часто наблюдаются боли в животе, панкреатит. Развитие атеросклероза не характерно.

Диагностика Гиперлипопротеинемии I типа

Для распознавания имеющегося типа липопротеинемий обычно достаточно простого определения уровня липидов в плазме в сочетании с данными клинического обследования.

Лечение Гиперлипопротеинемии I типа

Лечение сводится к патогенетической коррекции метаболических и клинических синдромов.

Для больных с первичными и вторичными гиперлипопротеинемиями и нормальной массой тела рекомендуется 4-кратный прием пищи, при ожирении 5-6-кратный, т. к. редкие приемы пищи способствуют нарастанию массы тела, снижению толерантности к глюкозе, возникновению гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Основная калорийность рациона должна приходиться на первую половину дня. например, при 5-разовом питании 1-й завтрак должен составлять 25% суточный калорийности, 2-й завтрак, обед, полдник и ужин соответственно 15, 35, 10 и 15%. Проводится также общеукрепляющая терапия, при ожирении необходима достаточная физическая нагрузка.

При I типе гиперлипопротеинемии гепарин и другие средства гиполипидемического действия не оказывают эффекта. В педиатрической практике предпочтительнее применять препараты более мягкого действия: холестирамин, клофибрат и др. В ряде случаев для более легкой адаптации больного к диете на короткий срок назначают анорексигенные средства.

Эффективные методы лечения алипопротеинемий и гиполипопротеинемий не разработаны.

Примечания: АР - аутосомно-рецессивный; АД – аутосомно-доминантный тип наследования

III (дисбеталипопротеи-немия; «флотирующая β-липопротеинемия»). Аутосомно-доминантная, (довольно распространённая).

Дисбаланс в липопротеинах следующий: увеличение уровня ЛПОНП, имеющих высокую концентрацию ХС и электрофоретическую подвижность, характерную для β-ЛП, поэтому их называют как «флотирующие β-ЛП».

При данной патологии накапливаются промежуточные ЛП или ремнанты ХМ и ЛПОНП (табл. 7), что может быть обусловлено: 1) ускоренным синтезом апопротеина Е, и как следствие, - ЛПОНП, что сказывается на их преобразовании в ЛПНП; 2) повреждением нормального течения реакций катаболизма ЛПОНП без усиленного генеза апоЕ, или синтез его изоформы апоЕ-II, которая не взаимодействует с рецепторами.

Ведущей особенностью данного типа ГЛП служит высокая степень развития атеросклероза в сосудах при появлении первых симптомов заболевания после 20 лет. Начальные признаки характеризуются поражением сердечно-сосудистой системы и ксантоматозом. Довольно часто страдают периферические сосуды, в том числе и нижних конечностей. Это связано, в первую очередь, со способностью частично катаболизированных ремнантных ЛП, обогащённых апоЕ и ЭХС, более лёгкого проникновения в эндотелиальные и гладкомышечные клетки артерий. Характерны для этого типа и плоские ксантомы : оранжевые или жёлтые отложения в складках ладоней у 23-74% пациентов. Кроме того, у них нарушена толерантность к углеводам, а также наблюдается высокий риск развития ожирения и сахарного диабета.

В популяциях практически здоровых лиц и больных ИБС ГЛП тип III встречается крайне редко и преимущественно у взрослых.

Диагностические лабораторные критерии типа III :

Плазма крови при стоянии обычно мутная, часто образуется незначительный сливкообразный слой ХМ.

Повышены цифры ХС и ТАГ в плазме крови; молярное отношение ХС/ТАГ равно или превышает 0,45.

При электрофорезе наблюдается широкая полоса, располагающаяся от β- до пре-β-ЛП; фракция α-ЛП имеет слабую интенсивность.

При ультрацентрифугировании превалирует подкласс ЛП, флотирующий в диапазоне плотности 1,006-1,019 г/мл.

Терапия не разработана.

Первичная гиперлипопротеинемия типа IV (гиперпребеталипо-протеинемия, семейная эссенциальная гиперлипемия). Генетически гетерогенная (распространённая).

Ключевые вариации в содержании ЛП крови: рост цифр ЛПОНП при нормальных или сниженных величинах ЛПНП и отсутствии ХМ. Из-за гетерогенности заболевания у одних пациентов повышается образование ТАГ и ЛПОНП в печени без изменения их катаболизма; у других – нарушается распад ЛПОНП из-за модификации апопротеинов в них (табл. 7).

Клиника не является строго специфичной. Возможно поражение как коронарных, так и периферических сосудов. Причём повреждение последних регистрируется чаще, чем при типе II ГЛП. В целом при данной патологии атеросклероз развивается медленнее, чем при типах II и III, и его клиника, как правило, появляется у взрослых и пожилых людей. Иногда при значительном росте уровня ТАГ до 22,0 ммоль/л у пациентов возможны абдоминальные колики или панкреатит. Кожные симптомы встречаются гораздо реже, чем при типе II. Пациенты могут иметь характерное лицо Луи-Филиппа.

типа IV :

Прозрачная или равномерно мутная плазма крови без всплывания ХМ при стоянии.

Увеличенная концентрация ТАГ (не меньше, чем 2,25 ммоль/л) в плазме крови при нормальном или умеренно повышенном уровне общего ХС.

С помощью электрофореза выявляется интенсивная полоса пре-β-ЛП; фракция β-ЛП нормальной величины или уменьшена; α-ЛП могут иметь обычную выраженность, но часто ослаблены.

Ультрацентрифугирование свидетельствует о росте значений ЛПОНП; цифры ЛПНП и ЛПВП в пределах нормы или понижены.

Применяется только симптоматическое лечение.

Первичная гиперлипопротеинемия типа V (гиперхиломикрон-емия и гиперпреβ-липопротеинемия, семейная триацилглицеролемия). Генетически гетерогенная (довольно распространённая) (табл. 7).

Основные изменения в спектре ЛП крови: наличие в «голодной» плазме ХМ и повышение концентрации ЛПОНП. Развитие данного типа ГЛП, с одной стороны, обусловлено синтезом богатых ТАГ липопротеиновых частиц, а с другой, - угнетением их катаболизма в связи с подавленной активностью ЛПЛ плазмы крови и неблагоприятными сдвигами в составе ХМ и ЛПОНП, снижающими сродство последних к этому энзиму из-за генетического дефекта апо С-II (табл. 7). Установлено, что нарушение продукции инсулина и/или устойчивость клеток периферических тканей к его действию (инсулинорезистентность ), приводящая к возникновению гиперинсулинизма, играют важную роль в происхождении V типа ГЛП. Это обусловливает уменьшение толерантности к глюкозе.

Клинические симптомы ГЛП типа V сходны с таковыми при типе I и IV. Регистрируются гепатоспленомегалия, внезапные приступы абдоминальной колики, особенно на фоне жирового рациона, признаки панкреатита. Все вышеуказанные явления характерны преимущественно для взрослых. При значительном росте цифр ТАГ крови наблюдается возникновение эруптивных ксантом без определённой локализации.

Диагностические лабораторные критерии типа V :

При стоянии плазмы образуется верхний сливкообразный слой, остальная часть – остаётся мутной.

Резкое увеличение значений ТАГ и умеренное – уровня ХС в плазме крови; молярное отношение ХС/ТАГ колеблется от 0,09 до 0,15.

При электрофорезе наблюдается рост полосы пре-β-ЛП с тенденцией распространения её в сторону старта, где усилена фракция ХМ.

Ультрацентрифугирование регистрирует подъём величин ХМ и ЛПОНП, цифры ЛПНП снижены.

Среди дислипопротеинемий выделяют гиполипопротеинемии , алипопротеинемии и комбинированные расстройства. Данные заболевания не вошли в классификацию ГЛП, принятую ВОЗ.

Абета-липопротеинемия (синдром Бассейна-Корнцвейга, syndrom е Bassen - Kornzweig , акантоцитоз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Наиболее характерной особенностью заболевания является практически полное отсутствие тех классов ЛП, которые включают в свой состав апопротеин В: ЛПНП, ЛПОНП и ХМ. Они не выявляются даже после концентрирования сыворотки крови в 5 – 10 раз.

Подобная аномалия обусловлена мутацией гена, ответственного за образование апопротеина В клетками слизистой оболочки кишечника и печени, что нарушает всасывание и транспорт нейтральных жиров экзогенного и эндогенного происхождения от мест синтеза к клеткам, их утилизирующим. При этих обстоятельствах у пациентов угнетается также сорбция продуктов гидролиза ТАГ (стеаторея ) и липовитаминов.

Клиника заболевания весьма разнообразна. Прежде всего появляются нервно-мышечные расстройства, атаксия, возможны судороги, потеря сухожильных рефлексов на нижних конечностях. По мере прогрессирования патологического процесса присоединяются ослабление проприоцептивной чувствительности в верхних конечностях, а также нистагм, дизартрия, полинейропатия. Перечисленные симптомы позволяют считать, что происходят дегенеративные поражения в заднем и латеральном трактах спинного мозга, пирамидальном пути, а иногда и в нервных стволах. Иногда возникают деструктивные изменения и в сетчатке глаза. В крови регистрируется акантоцитоз (50 – 100% эритроцитов у отдельных больных имеют изменённую форму вследствие пониженного содержания ХС в мембранах этих клеток), что провоцирует анемию. В редких случаях наблюдается задержка умственного развития.

Плазма крови прозрачная.

Цифры ХС и ТАГ в плазме крови резко уменьшены.

Величины ХС в ЛПНП очень низкие, иногда равны нулю.

При электрофорезе во всех средах часто отсутствуют преβ-ЛП, β-ЛП и ХМ.

При аналитическом ультрацентрифугировании вышеуказанные ЛП не фиксируются.

Терапия носит симптоматический характер.

Гипобета-липопротеинемия - наследственная патология, в основе которой также лежит нарушение продукции ЛПНП за счёт блока синтеза апопротеина В . Процессы переваривания и сорбции липидов и жирорастворимых витаминов страдают, но в меньшей степени, поэтому уровень ТАГ уменьшен, но не так как при синдроме Бассейна-Корнцвейга. При приёме жирной пищи у этой группы пациентов увеличивается содержание ТАГ в крови и появляется небольшое количество ХМ. Указанные клинико-лабораторные показатели характерны для лиц с гетерозиготной и спорадической формами заболевания. Гомозиготы имеют более выраженные сдвиги в обмене ЛП, которые практически не отличаются от классической абета-липопротеинемии.

Клиника разнообразна и вариабельна. Наиболее серьёзные проявления связаны с повреждением головного и спинного мозга.

Диагностические лабораторные критерии:

Плазма крови прозрачная.

Цифры ХС и ТАГ в плазме крови уменьшены.

Величина ХС в ЛПНП не превышает нижнюю границу нормы.

При электрофорезе полоса β-ЛП значительно ослаблена, полоса α-ЛП

нормальной интенсивности, пре-β-ЛП могут быть снижены, ХМ отсут-

Ультрацентрифугирование помогает обнаружить обеднение плазмы

уменьшено.

Терапия не разработана.

Что такое гиперлипопротеинемия I типа

Гиперлипопротеинемия I типа - аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. Гиперлипопротеинемия I типа очень редка.

Причины (этиология) гиперлипопротеинемии I типа

I тип гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липемия; обусловлен недостаточностью фермента липопротеинлипазы, обычно наследуемой по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез (что происходит?) во время гиперлипопротеинемии I типа

Характеризуется высоким содержанием в плазме хиломикронов и триглицеридов. уровень холестерина может быть нормальным или слегка повышенным (гиперхолестеринемия). Коэффициент холестерин: триглицериды менее 0,2. При стоянии крови больного в холодильнике через 1224 ч над прозрачной плазмой образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов.

Симптомы (клиническая картина) гиперлипопротеинемии I типа

Гиперлипидемия резко усиливается после приема жира и снижается после строгого его ограничения. В анамнезе (иногда с детства) - абдоминальные боли, рецидивирующий панкреатит.

Клинические проявления возникают в возрасте до 10 лет; характерны отложения липидов в коже в виде эруптивных ксантом, а также в печени и селезенке, что проявляется гепатоспленомегалией. Часто наблюдаются боли в животе, панкреатит. Развитие атеросклероза не характерно.

Диагностика гиперлипопротеинемии I типа

Для распознавания имеющегося типа липопротеинемий обычно достаточно простого определения уровня липидов в плазме в сочетании с данными клинического обследования.

Лечение гиперлипопротеинемии I типа

Лечение сводится к патогенетической коррекции метаболических и клинических синдромов.

Для больных с первичными и вторичными гиперлипопротеинемиями и нормальной массой тела рекомендуется 4-кратный прием пищи, при ожирении 5-6-кратный, т. к. редкие приемы пищи способствуют нарастанию массы тела, снижению толерантности к глюкозе, возникновению гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Основная калорийность рациона должна приходиться на первую половину дня. например, при 5-разовом питании 1-й завтрак должен составлять 25% суточный калорийности, 2-й завтрак, обед, полдник и ужин соответственно 15, 35, 10 и 15%. Проводится также общеукрепляющая терапия, при ожирении необходима достаточная физическая нагрузка.

При I типе гиперлипопротеинемии гепарин и другие средства гиполипидемического действия не оказывают эффекта. В педиатрической практике предпочтительнее применять препараты более мягкого действия: холестирамин, клофибрат и др. В ряде случаев для более легкой адаптации больного к диете на короткий срок назначают анорексигенные средства.

Эффективные методы лечения алипопротеинемий и гиполипопротеинемий не разработаны.

К каким докторам следует обращаться если у вас гиперлипопротеинемия I типа

Терапевт

Майкл Е. Браун, Джозеф Л. Гольдштейн ( Michael S . Brown , Joseph L . Goldstein )

Гиперлипидемия множественного типа . Эта частая патология, называемая также семейной комбинированной гиперлипидемией, наследуется как аутосомный доминантный признак. У больных из одной семьи обнаруживают, как правило, один из трех разных типов липопротеинемий: гиперхоле-стеринемию (тип 2а), гипертриглицеридемию (тип 4) или и то и другое одновременно (тип 2б).

Клинические проявления. В детстве гиперлипидемия отсутствует. Повышение уровня холестерина и/или триглицеридов в плазме обнаруживается в пубертатном возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни больного. Обычно степень повышения уровня липидов невелика и непостоянна, так что у больных при одном обследовании может быть выявлено лишь некоторое увеличение количества холестерина, а при другом - на этом фоне лишь повышение уровня триглицеридов. Ксантомы не образуются. Однако развивается преждевременный атеросклероз, а частота инфаркта миокарда в среднем возрасте увеличивается независимо от пола больного.

В семейном анамнезе часто есть указания на раннее заболевание коронарных артерий. Гиперлипидемию смешанного типа обнаруживают примерно у 10 % всех больных с инфарктом миокарда. Частота ожирения, гиперурикемии и нарушения толерантности к глюкозе повышена, особенно у больных с гипертриглицеридемией. Однако эта связь не столь выражена, как при семейной гипертриглицеридемии.

Патогенез. Заболевание наследуется как аутосомный доминантный признак, что означает мутацию одиночного гена. При семейных обследованиях обнаруживают гиперлипидемию примерно у половины родственников больного первой степени родства. Однако уровень липидов в крови у разных больных из одной и той же семьи варьирует так же, как и у одного и того же больного в разное время. Примерно у 1/3 родственников, страдающих гиперлипидемией, выявляют гиперхолестеринемию (липопротеинемия, тип 2а), у 1/3-гипертриглицеридемию (тип 4) и у 1/3- гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию одновременно (тип 2б). У большинства больных родственников уровень липидов в плазме чуть выше 95-й перцентили от уровня в общей популяции и периодически оказывается в пределах нормы.

Несмотря на то что степень генетической гетерогенности (если она есть) и природа первичного биохимического нарушения остаются неизвестными, у больных повышена скорость секреции ЛПОНП печенью. В зависимости от взаимодействия факторов, регулирующих эффективность превращения ЛПОНП в ЛПНП и катаболизма ЛПНП, гиперпродукция лПонП может проявляться повышением уровня либо самих ЛПОНП (гипертриглицеридемия), либо ЛПНП (гиперхолестеринемия), либо тех и других. Диабет, алкоголизм и гипотиреоз усиливают выраженность гиперлипидемии.

Диагностика. Не существует ни клинических, ни лабораторных методов, которые позволили бы с уверенностью диагностировать гиперлипидемию множественного типа у больного с гиперлипидемией. Любая из липопротеинемий может сопровождать другие состояния. Однако гиперлипидемию множественного типа следует подозревать у каждого больного с легкой степенью гиперлипопротеинемии, тип которой меняется во времени. Диагноз подтверждается при обнаружении разных липопротеинемий у родственников больного. Сухожильные ксантомы у больного или его родственников или гиперхолестеринемия у его родственников в возрасте до 10 лет позволяют исключить этот диагноз.

Лечение. Лечение должно быть направлено на снижение уровня преимущественно повышенного в момент обследования типа липидов. Показаны обычные мероприятия, такие как уменьшение массы тела, ограничение насыщенного жира и холестерина в диете и исключение алкоголя и пероральных контрацептивов. Повышенный уровень триглицеридов может снижаться под действием никотиновой кислоты или гемфиброзила. При изолированном повышении уровня холестерина следует назначить смолы, связывающие желчные кислоты. Однако у некоторых больных снижение уровня холестерина вследствие этих мероприятий сопровождается повышением уровня триглицеридов.

Первичные гиперлипопротеинемии неизвестной этиологии

Полигенная гиперхолестеринемия. По определению, у 5 % лиц в популяции уровень холестерина ЛПНП превышает 95-й перцентиль, поэтому у них диагностируют гиперхолестеринемию (липопротеинемия типа 2а или 2б). В среднем из каждых 20 один страдает гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии и два - гиперлипидемией множественного типа. У остальных 17 гиперхолестеринемия бывает полигенной, обусловленной не одиночным мутантным геном, а сложным взаимодействием многочисленных генетических факторов и факторов окружающей среды.

Большинство факторов остается неизвестным. Вероятно, существуют тонкие генетические различия, касающиеся многих процессов регуляции холестеринового обмена. Например, у здоровых может существовать генетический полиморфизм белков, регулирующих скорости всасывания холестерина в кишечнике, синтеза желчных кислот и холестерина и синтеза или разрушения ЛПНП. Какие-то неблагоприятные сочетания этих несколько модифицированных белков с факторами внешней среды, такими как диета с высоким уровнем холестерина или насыщенного жира, могли бы обусловливать повышение уровня холестерина в плазме.

Клинически полигенную гиперхолестеринемию отличают от семейной и от гиперлипидемии множественного типа путем: 1) обследования членов семьи больного (при полигенной гиперхолестеринемии гиперлипидемию обнаруживают не более чем у 10 % родственников первой степени родства, а при двух других заболеваниях - у 50 % из них) и 2) выявления сухожильных ксантом (отсутствуют при полигенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии множественного типа, но определяются примерно у 75 % взрослых гетерозигот с семейной гиперхолестеринемией) .

У некоторых больных с полигенной гиперхолестеринемией снижения уровня холестерина удается добиться путем ограничения количества насыщенного жира и холестерина в диете. В других случаях требуется медикаментозное лечение. У больных последней группы иногда бывает эффективным пробукол. Можно назначить также холестирамин с никотиновой кислотой или без нее.

Спорадическая гипертриглицеридемия. Кроме некоторых форм первичной гипертриглицеридемии, иногда у лиц, у родственников которых не выявлена гиперлипидемия, определяют эндогенную гипертриглицеридемию с гиперхиломикронемией или без нее. Это состояние назвали спорадической гипертриглицеридемией. Больные представляют собой гетерогенную группу. Некоторые из них можно было бы наверняка отнести к одной из упоминавшихся групп генетических нарушений, если бы удалось определить уровень липидов у достаточно большого числа родственников. Кроме как по отсутствию родственников с гиперлипидемией, лиц со спорадической гипертриглицеридемией невозможно отличить по клиническим признакам от больных с теми формами первичной гипертриглицеридемии, которые обусловлены мутацией одиночных генов. Поскольку больные со спорадической гипертриглицеридемией могут страдать гиперхиломикронемией и панкреатитом, их следует лечить диетой и лекарственными препаратами так же, как при семейной форме болезни.

Семейная гиперальфалипопротеинемия. Это состояние характеризуется повышенным уровнем в плазме ЛПВП, которые называют также альфа-липопротеинами. Содержание в плазме ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов остается в пределах нормы. Повышение уровня ЛПВП сопровождается небольшим увеличением количества общего холестерина в плазме. Несмотря на изолированное повышение уровня холестерина ЛПВП в плазме у некоторых лиц, подвергшихся действию хлорированных углеводородных пестицидов, у больных алкоголизмом или у леченных эстрогенами, в большинстве случаев гиперальфалипопротеинемия имеет генетическую основу. В некоторых семьях она наследуется как аутосомный доминантный признак, тогда как в других можно предполагать мульти-факториальную или полигенную основу заболевания. У некоторых лиц с семейной гиперальфалипо-протеинемией отчетливые клинические проявления отсутствуют.

Гиперальфалипопротеинемия ассоциируется с некоторым увеличением продолжительности жизни и явным снижением частоты инфаркта миокарда. Механизм повышения уровня ЛПВП в плазме при этом заболевании не расшифрован.

Вторичные гиперлипопротеинемии

Вторичные гиперлипопротеинемии сопровождают разнообразные клинические состояния. Чаще всего встречающиеся формы вторичной гиперлипопротеинемии сопровождают сахарный диабет, она развивается при злоупотреблении алкоголем и приеме пероральных контрацептивов.

Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом выявляют три типа гипертриглицеридемии. Классическая диабетическая гиперлипемия заключается в резком повышении уровня триглицеридов в плазме при недостаточности инсулина или инсулинорезистентности на протяжении многих недель или месяцев. При дефиците инсулина в плазме прогрессивно увеличивается концентрация ЛПОНП, а в дальнейшем и хиломикронов. Уровень триглицеридов может достигать 250 г/л. В этом случае появляются эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и гепатомегалия. Часто имеет место кетоз, но выраженный ацидоз нехарактерен. Эта форма гиперлипемии сопровождает только частичную недостаточность инсулина. Ее удается обычно купировать с помощью обезжиренной диеты и инсулина, хотя уровень триглицеридов при этом не всегда нормализуется полностью.

Второй тип гипертриглицеридемии при диабете сопровождается острым кетоацидозом. У больного обычно появляется легкая степень гиперлипидемии на фоне повышения уровня ЛПОНП, но не хиломикронов. Иногда, однако, определяют заметное повышение уровня триглицеридов с развитием липемии сетчатки. В этих случаях в сыворотке присутствуют как ЛПОНП, так и хиломикроны.

При третьем типе гипертриглицеридемии незначительно или умеренно повышается уровень ЛПОНП в плазме, не корригируемым даже адекватной компенсацией диабета. Обычно это происходит у тучных больных. Поскольку в большинстве случаев компенсированного диабета уровень триглицеридов в плазме находится в пределах нормы, у некоторых больных с устойчивой гипертриглицеридемией, по всей вероятности, имеется одна из форм семейной гиперлипопротеинемии. Действительно, при обследовании членов семьи больного выявляют, что многие из них являются носителями врожденного дефекта, характерного для семейной гипертриглицеридемии, который наследуется независимо от сахарного диабета.

Недостаточность инсулина или инсулинорезистентность при диабете обусловливают повышение уровня ЛПОНП двумя механизмами. При остром дефиците инсулина секреция ЛПОНП печенью усиливается как вторичная реакция на повышенную мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани. По мере увеличения продолжительности гипоинсулинемии снижается и скорость удаления ЛПОНП и хиломикронов из крови вследствие снижения активности липопротеидлипазы.

Злоупотребление алкоголем. У многих лиц ежедневное потребление больших количеств этанола может вызывать бессимптомное повышение уровня триглицеридов в плазме вследствие увеличения в ней концентрации ЛПОНП. Однако иногда потребление этанола сопровождается резкой и клинически проявляющейся гиперлипидемией с повышением в плазме уровней как ЛПОНП, так и хиломикронов (липопротеинемия типа 5). В большинстве случаев после выхода этих больных из состояния тяжелой алкогольной гиперлипидемии уровень ЛПОНП остается несколько повышенным (липопротеинемия типа 4), что свидетельствует об одной из форм семейной гипертриглицеридемии или гиперлипидемии множественного типа, которые усиливаются и переходят в тип 5 под влиянием этанола.

Этанол повышает уровень триглицеридов в плазме прежде всего потому, что ингибирует окисление жирных кислот и увеличивает их синтез в печени. Избыточное количество жирных кислот эстерифицируется в триглицериды. Какая-то часть избытка триглицеридов накапливается в печени, что обусловливает ее типичное увеличение и перегрузку жиром («печень алкоголика»). Остальная часть образующихся триглицеридов высвобождается в плазму, в результате чего усиливается секреция ЛПОНП. При развитии выраженной алкогольной гиперлипидемии, вероятно, частично нарушается катаболизм этих частиц. По мере увеличения концентрации ЛПОНП они начинают конкурировать с хиломикронами за гидролиз липопротеинлипазой, поэтому концентрация хиломикронов в плазме также увеличивается.

При резкой алкогольной гиперлипидемии часто появляются эруптивные ксантомы и развивается липемия сетчатки. Самое тяжелое осложнение (панкреатит) иногда трудно диагностировать потому, что повышенный уровень триглицеридов мешает определению амилазы в сыворотке. Нет свидетельств того, что гиперлипидемия может быть обусловлена панкреатитом. Скорее всего, наоборот, она служит причиной этого тяжелого осложнения.

Плазма больных с алкогольной гиперлипидемией имеет смета нообразный вид. Если пробу крови берут в присутствии Са-ЭДТА и плазму помещают на ночь в холодильник, то хиломикроны всплывают на поверхность, а слой под ними остается мутным из-за одновременно повышенного уровня ЛПОНП и хиломикронов (тип 5).

Пероральные контрацептивы. Прием эстрогенсодержащих противозачаточных средств сопровождается увеличением скорости секреции ЛПОНП печенью. У большинства женщин повышается и катаболизм ЛПОНП, поэтому уровень триглицеридов в плазме повышается умеренно. Однако у женщин с исходным генетическим нарушением (семейная гипертриглицеридемия или гиперлипидемия множественного типа) содержание триглицеридов ЛПОНП в плазме может увеличиваться очень значительно, и при приеме эстрогенсодержащих препаратов развивается гиперхиломикронемия. У них легкая степень гипертриглицеридемии обычно определяется еще до начала приема пероральных контрацептивов и, вероятно, не активируется катаболизм ЛПОНП в ответ на оптимизацию продукции этих частиц. Повышение уровня ЛПОНП препятствует нормальному разрушению хиломикронов липопротеинлипазой, поэтому развивается вторичная гиперхиломикронемия. В этих случаях может развиться тяжелая форма панкреатита.

Прием пероральных контрацептивов может служить фактором риска тромбоэмболической болезни у молодых женщин, особенно при предсуществующей гиперхолестеринемии. В связи с этим перед началом приема противозачаточных средств необходимо определить уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Гиперлипидемия служит противопоказанием для их приема.

Редкие нарушения липидного обмена

При двух из них (абеталипо-протеинемия и танжерская болезнь) основа нарушения заключается в снижении уровня липидов в плазме. При двух других (церебро-сухожильный ксантоматоз и ситостеролемия) врожденный дефект обусловливает накопление в тканях необычных стеролов. При недостаточности лецитинхолесте-ринацилтрансферазы (ЛХАТ) исходная мутация провоцирует нарушение структуры липопротеинов плазмы и накопление в тканях неэстерифицированного холестерина.

Редко встречающиеся аутосомно-рецессивные нарушения липидного обмена

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского